Caso educativo

Patología académica: Volumen 7 DOI:

10.1177 / 2374289520935587

Caso educativo: pruebas en el lugar de atención journalnals.sagepub.com/home/apc

ª El autor (es) 2020

Isaac E. McCool, MLS (ASCP) CM, MT (AMT), MD 1,

Jeannie M. Muir, MD 1, y Barbara EC Knollmann-Ritschel, MD 2

El siguiente caso ficticio pretende ser una herramienta de aprendizaje dentro de las Competencias en Patología para la Educación Médica (PCME), un conjunto de estándares
nacionales para la enseñanza de la patología. Estas se dividen en tres competencias básicas: Mecanismos y procesos de enfermedad, Patología de sistemas orgánicos y Medicina
diagnóstica y patología terapéutica. Para obtener información adicional y una lista completa de los objetivos de aprendizaje de las tres competencias, consulte
http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2374289517715040. 1

Palabras clave

competencias en patología, medicina diagnóstica, principios generales, pruebas en el punto de atención, sensibilidad, especificidad, errores preanalíticos, errores posanalíticos

Recibido el 30 de enero de 2020. Recibido revisado el 27 de abril de 2020. Aceptado para su publicación el 15 de mayo de 2020.

Objetivo GP1.2: Sensibilidad y especificidad. Evaluar la calidad de un

Objetivo primario
ensayo para diferenciar estados patológicos de los no patológicos, incluida la
Objetivo GP1.8: Pruebas en el lugar de atención. Explicar cómo las pruebas de "punto de presentación e interpretación gráficas de los datos. Determine la relación entre
atención" (POC) en el consultorio médico, la clínica de especialidades múltiples y el hospital sensibilidad y especificidad para este ensayo.
pueden permitir una mejor gestión de la población y el paciente de las enfermedades agudas y

crónicas y por qué los valores generados con los métodos de POC podrían diferir de los valores Competencia 3: Medicina diagnóstica y patología terapéutica; Tema GP:
generados en un alto rendimiento. laboratorio. Principios generales; Objetivo de aprendizaje 1: Pruebas de laboratorio.

Competencia 3: Medicina diagnóstica y patología terapéutica; Tema GP:

Principios generales; Objetivo de aprendizaje 1: Pruebas de laboratorio.

Presentación del paciente

A pesar de recibir sus vacunas anuales contra la influenza en noviembre en la

farmacia local, sus padres llevan a 2 niños adolescentes a su clínica
Objetivos secundarios ambulatoria local en febrero con
Objetivo GP1.1: Errores pre y posanalíticos. Dé ejemplos de fuentes comunes de
errores preanalíticos y posanalíticos y categorice los errores cuando los siguientes
1 Departamento de Patología, Centro Médico Militar Nacional Walter Reed, Bethesda, MD, EE. UU.
procedimientos no se sigan correctamente: emparejar la identificación del paciente /
muestra con los formularios de solicitud, usar recipientes / tubos de muestra correctos 2 Departamento de Patología, Universidad de Servicios Uniformados de Ciencias de la Salud, Bethesda,

para pruebas específicas y el momento de la recolección, transporte y MD, EE. UU.

almacenamiento.
Autor correspondiente:
Jeannie M. Muir, Departamento de Patología, Centro Médico Militar Nacional Walter Reed, Edificio 9,
Competencia 3: Medicina diagnóstica y patología terapéutica; Tema GP:
Sala 0724, 8901 Wisconsin Ave, Bethesda, MD
Principios generales; Objetivo de aprendizaje 1: Pruebas de laboratorio. 20889, Estados Unidos.

Correo electrónico: [email protected]

Creative Commons Non Commercial No Derivs CC BY-NC-ND: este artículo se distribuye bajo los términos de la licencia Creative Commons AttributionNonCommercial-NoDerivs 4.0
(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/) que permite el uso, reproducción y distribución no comercial del trabajo tal como se publicó sin adaptación o alteración, sin más permiso siempre que el
trabajo original se atribuya como se especifica en las páginas SAGE y Open Access (https://us.sagepub.com/en- us / nam / open-access-at-sage).
2 Patología académica

Tabla 1. Información sobre pruebas de laboratorio de diagnóstico.

Prueba en el lugar de atención Prueba de laboratorio de referencia

Nombre Kit * Influenza A þ B Influenza rápida Analizador * Influenza A þ Ensayo B

Prueba de diagnóstico

Método Antígeno nucleoproteico viral de influenza Cadena de polimerasa de transcripción inversa multiplex cualitativa en tiempo real
Detección mediante inmunoensayo de flujo lateral Eximido reacción
CLIA y complejidad Alto
Tipo de ejemplo Hisopo nasofaríngeo Hisopo nasofaríngeo
Tiempo de respuesta 15 minutos 75 minutos þ embalaje de muestras, recogida por mensajería, transporte y muestras
recepción en la instalación, procesamiento y almacenamiento, análisis de lotes una vez al día, certificación de

resultados y transmisión de resultados a la instalación de tratamiento médico solicitante

Costo $ 22.25 $ 273.81

* Los nombres se asignan arbitrariamente y no representan plataformas de prueba reales.

y CLIA ¼ Enmiendas de mejora del laboratorio clínico de 1988.

síntomas similares a la gripe. El paciente A es un varón hispano de 14 años Tabla 2. Comparaciones de sensibilidad y especificidad de hisopos nasofaríngeos por
que se queja de 3 días de fiebre, escalofríos, diarrea no sanguinolenta, dolor metodología.

de cabeza punzante, fatiga y dolores corporales. La temperatura del paciente

Retroceso en tiempo real
A tomada en la clínica fue de 101,2 F (38,4 C). Al paciente se le administraron
transcripción
325 mg de acetaminofén oral, lo que redujo su temperatura a 99.5 F / 37.4 C. polimerasa
Se recolectaron dos hisopos nasofaríngeos (NP). El primer hisopo de NP se Inmunoensayo >/¼/< reacción en cadena

probó en la clínica y arrojó un resultado negativo para influenza A o B. El

Sensibilidad a la influenza A 83% < 100%
segundo hisopo de NP se envió a un laboratorio de referencia para su
Especificidad de la influenza A 89% < 98,7%
caracterización adicional. Finalmente, el paciente A fue dado de alta con
Sensibilidad a la influenza B 62% < 98,4%
instrucciones para cuidados de apoyo de hidratación y acetaminofén según Especificidad de la influenza B 98% > 95,5%
sea necesario para la fiebre y los dolores. Cuatro días después, después del
fin de semana festivo,

Hallazgos diagnósticos
La información de las pruebas de laboratorio de diagnóstico se proporciona en la Tabla 1. 2-4

La paciente B es una mujer nativa americana de 16 años con antecedentes La comparación de las sensibilidades y especificidades de las pruebas para muestras de hisopos
NP se muestra en la Tabla 2. 2-4
médicos significativos de asma que se queja de un día y medio de fiebre, dolor de
garganta, dolor de cabeza, dolores musculares, deshidratación, mareos al ponerse
de pie y náuseas con 3 episodios de vómitos sin sangre a principios de esta mañana.
La temperatura de la paciente B en la clínica era de 100,6 F (38,1 C), era hipertensa Preguntas / puntos de discusión
para su edad a 132/83 mm Hg, taquipneica a 18 respiraciones por minuto y
¿Qué tipo de virus es el virus de la influenza y
taquicárdica a 128 lpm. El paciente B recibió 650 mg de acetaminofén oral, 8 mg de
ondansetrón en tabletas de disolución oral y 1 L de solución salina normal ¿Cómo suele presentarse la infección?
intravenosa; Los signos vitales repetidos 1 hora después fueron temperatura de 98,9 La influenza es una enfermedad viral causada por un virus de ARN de sentido negativo
F (37,2 C), presión arterial de 116/73 mm Hg, frecuencia respiratoria de 14 monocatenario altamente contagioso envuelto en una bicapa lipídica. De los 3 tipos (A, B y
respiraciones por minuto y frecuencia cardíaca de 86 lpm. Se recolectaron dos C), la influenza A es responsable de las epidemias relacionadas con la deriva antigénica
hisopos de NP; utilizando una prueba de detección rápida de antígenos en el lugar estacional (cambios en el antígeno de la proteína viral por mutaciones espontáneas) y las

de atención, el primer hisopo NP arrojó un resultado positivo para influenza A; el pandemias relacionadas con la variación antigénica (recombinación del ARN viral debido a

segundo hisopo NP se envió a un laboratorio de referencia para su análisis. El múltiples tipos de influenza que infectan la misma célula) y es capaz de infectar a humanos,

paciente B recibió un ciclo de 5 días de oseltamivir 75 mg por vía oral dos veces al cerdos, caballos y aves. 5

día, instrucciones de cuidados de apoyo y fue enviado a casa. Cuatro días después,
después del fin de semana del Día del Presidente, la enfermera de familia de la Los síntomas de presentación frecuentes incluyen cefalea repentina, mialgia, malestar y
Paciente B llama a sus padres para hacer un seguimiento y notificarle que el fiebre 1 a 4 días después de la infección. El curso de la enfermedad suele ser benigno y solo
resultado de la prueba de laboratorio de referencia fue positivo tanto para la requiere cuidados de apoyo, pero puede causar complicaciones graves o incluso mortales en

influenza A como para la influenza B. pacientes inmunodeprimidos, ancianos y jóvenes; para los pacientes con ciertos factores de
riesgo (p. ej., diabetes mellitus, ascendencia nativa americana, enfermedad pulmonar, etc.),
los medicamentos antivirales a menudo se prescriben al comienzo del curso de la enfermedad
(dentro de las 48 horas). 5
McCool y col. 3

¿Qué son las pruebas en el lugar de atención y cuáles son las Tabla 3. Determinación de la sensibilidad y la especificidad.

ventajas de este tipo de pruebas? Diagnóstico predeterminado

Las pruebas en el punto de atención (POCT) son una categoría descriptiva de las pruebas que
Resultado de la prueba Enfermedad Sin enfermedad
se pueden realizar y obtener resultados fuera de un entorno de laboratorio, como al lado de la

cama de un paciente / en una sala de tratamiento de pacientes / entorno clínico. La Positivo Verdadero positivo (TP) Falso positivo (FP)
complejidad de la prueba será baja / eximida (bajo riesgo de obtener un resultado incorrecto) Negativo Falso negativo (FN) Verdadero negativo (TN)

(Sensibilidad) (Especificidad)
según las normas CLIA (Enmiendas de mejora de laboratorio clínico de 1988), lo que significa
TP Tennesse
que el personal que no sean técnicos de laboratorio puede capacitarse para ejecutar la prueba
TP þ FN Tennesse þ FP
e interpretar los resultados de manera efectiva. 6 Con los avances en la tecnología, las

plataformas de prueba más complejas están disponibles para los no colaboradores, como el

popular analizador iSTAT, por ejemplo. Algunos analitos comunes de POCT incluyen glucosa,
(valores falsamente positivos, falsamente negativos, erróneamente aumentados o
gases en sangre, estreptococo rápido e influenza.
disminuidos). Los errores preanalíticos pueden deberse a sustancias que interfieren;
por ejemplo, si la sangre de una muestra está muy hemolizada (los glóbulos rojos se
lisan, derramando su contenido en el plasma / suero), ciertas pruebas no serán
Las pruebas en el lugar de atención son ventajosas porque el personal que no es de laboratorio precisas, como el potasio, por ejemplo, y aumentará significativamente, mientras que
(como los técnicos médicos que trabajan en la clínica) puede recibir capacitación para ejecutar las otros analitos, como la troponina T cardíaca, disminuirán significativamente. Otros
pruebas de laboratorio de diagnóstico en el lugar, incluso al lado de la cama / en la sala de tratamiento posibles errores preanalíticos pueden incluir el uso de un método de recolección
del paciente, lo que reduce el tiempo requerido para obtener un resultado fiable y tenerlo en cuenta en incorrecto, como un hisopo de algodón en lugar de un hisopo de Dacron al recolectar
la toma de decisiones médicas. Esto equivale a que el paciente reciba atención específica mientras muestras para pruebas de influenza, etiquetar incorrectamente la muestra con el
está en la clínica en lugar de posiblemente tener que ser llamado para regresar debido a importantes nombre de otro paciente o usar kits después de su fecha de vencimiento. 9
hallazgos de la enfermedad detectados en las pruebas de diagnóstico de laboratorio.

Los errores posanalíticos ocurren después del análisis de una muestra. Pueden ocurrir
errores administrativos si los resultados se transcriben manualmente; el operador de la prueba
podría anotar el resultado incorrecto o enumerar el resultado bajo el paciente incorrecto, por
¿Por qué el resultado de la prueba en el lugar de atención no coincide con el
ejemplo. 9
resultado del laboratorio de referencia?

La plataforma del laboratorio de referencia y el POCT utilizan diferentes métodos para

analizar muestras de pacientes. El kit POCT utiliza inmunoensayo, una técnica común en
¿Qué son la sensibilidad y la especificidad?
POCT, como en las pruebas de embarazo. Un conjunto de anticuerpos monoclonales
sensibles específicos para las nucleoproteínas virales se fija en la tira reactiva; se unen a La probabilidad de que una prueba de diagnóstico dé un valor positivo de un paciente con la
cualquier nucleoproteína de la influenza viral presente. Los reactivos reaccionan con los enfermedad se conoce como sensibilidad. Matemáticamente, la sensibilidad es el
fragmentos virales unidos, produciendo un cambio de color visual que indica un resultado
porcentaje de valores positivos verdaderos en comparación con todos los pacientes
positivo. 4
evaluados con la enfermedad (ver Tabla 3). 9 A la inversa, cuanto mayor sea la sensibilidad,
más preciso será un valor negativo. Por tanto, una prueba de mayor sensibilidad es más
El laboratorio de referencia, por otro lado, utiliza un método mucho más complejo: la eficaz para descartar una enfermedad.
reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa en tiempo real. A través
de varias reacciones complejas en diferentes rangos de temperatura, los ácidos La especificidad, por otro lado, es el porcentaje de valores negativos verdaderos en
nucleicos virales se extraen, se dirigen, se unen mediante cebadores oligonucleotídicos comparación con todos los pacientes evaluados sin la enfermedad en cuestión (Tabla 3). En
y se crea ADN complementario (ADNc) mediante transcriptasa inversa. Dicho cDNA se otras palabras, la probabilidad de que una prueba dé un valor negativo en un paciente sin la
amplifica exponencialmente y las sondas que se unen al cDNA se escinden generando enfermedad es la especificidad. Cuanto más específica es una prueba, más confiable es un
una señal fluorescente al ser excitadas por luz transmitida a una determinada longitud
valor positivo; una prueba con una alta especificidad es mejor para descartar una enfermedad.
de onda, generando una señal y un resultado positivo. 2,3,7,8
Un valor positivo es más probablemente un verdadero positivo. Esta es la base del mnemónico

SPIN / SNOUT (reglas de especificidad DENTRO, reglas de sensibilidad FUERA).

En comparación, las 2 metodologías tienen sus propias sensibilidades y

especificidades respectivas, como se ve en la Tabla 2. 9
Estos valores son característicos de la prueba en cuestión, no de la población; La
Por lo tanto, las distintas metodologías de análisis de pruebas son una fuente probable de los prevalencia de la enfermedad de una población no alterará la capacidad de la prueba para
obtener con precisión un valor positivo o negativo. 9
diferentes resultados. Otras posibles razones por las que los resultados de la prueba no coinciden

incluyen un error preanalítico o posanalítico. Tras una revisión más detallada de los resultados de la paciente B, la prueba POC le dio un

valor negativo para la influenza B, pero la sensibilidad del "kit" POCT para hisopos NP es solo

del 62%, lo que significa que la prueba tiene un mayor potencial para dar un resultado falso.
¿Qué son el error preanalítico y el error posanalítico?
valor negativo en comparación con las pruebas con sensibilidades más altas, como el ensayo

Los errores preanalíticos y posanalíticos son fuentes de error antes o después de "analizador" (ver Tabla 2). No se seleccionó la infección por influenza B del paciente B

ejecutar una prueba que conducen a resultados falsos.

4 Patología académica

Cuadro 4. Kit de prueba rápida de sensibilidades y especificidades para la influenza A y la influenza B por tipo de muestra. Tipo de muestra

Sensibilidad a la influenza A Especificidad de la influenza A Sensibilidad a la influenza B Especificidad de la influenza B

Hisopo nasal 94% 90% 70% 97%

Hisopo nasofaríngeo 83% 89% 62% 98%
Aspirado nasal / lavado nasal 77% 99% 82% 99%
Enjuague nasal congelado 86% 95% No evaluado No evaluado

por el POCT, lo que lo convierte en un falso negativo, pero fue identificado por la prueba de
Cuadro 5. Información del sitio web del laboratorio de referencia.
laboratorio de referencia.

Para generar la sensibilidad o especificidad de una prueba, el fabricante debe Prueba: ARN de influenza tipo A y B, cualitativo, inverso en tiempo real
comparar los resultados de su prueba con un método probado para obtener un Reacción en cadena de la polimerasa con transcriptasa (PCR) Muestra (s)

diagnóstico "verdadero" (por ejemplo, un procedimiento invasivo costoso como una preferida (s):

broncoscopia con biopsia de pulmón teñida con inmunohistoquímica, o incluso una Frotis de garganta o frotis nasal / nasofaríngeo en 3,5 ml de transporte viral
medio
prueba actual aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos para la
Instrucciones de recogida:
misma enfermedad). Este método suele ser el "estándar de oro" actual para descartar
Utilice viales estériles que contengan 3,5 ml de medio estéril. Usar solo estéril
la enfermedad en cuestión. Hisopos de dacrón o rayón con ejes de plástico o alambre. No utilice hisopos de alginato de
calcio, ya que pueden contener sustancias que inhiben la prueba de PCR. Romper los palos del
Tenga en cuenta que los diferentes métodos de recolección de muestras pueden tener diferentes aplicador cerca de la punta para permitir apretar la tapa.
perfiles de sensibilidad y especificidad (consulte la Tabla 4). 4

Tras la revisión de la Tabla 4 para el POCT, el aspirado / lavado nasal tiene una mayor Temperatura de transporte:
Refrigerada (1-8 C; use compresas frías) Estabilidad de
sensibilidad y especificidad para evaluar la influenza.
la muestra:
B. Se correlaciona con los hallazgos clínicos, aunque la influenza A es responsable de
Temperatura ambiente (20 C-25 C): 48 horas; refrigerado (1 C -8 C):
pandemias y epidemias más devastadoras que la influenza B y la sensibilidad y especificidad
7 días; congelado (por debajo de 0 C): 30 días
de las pruebas son peores para los lavados / aspirados nasales. Una mejor decisión podría Metodología:
ser actualizar los procedimientos operativos estándar para recolectar hisopos nasales en Programa de configuración de PCR con transcriptasa inversa

lugar de hisopos NP. Al observar la Tabla 4, los hisopos nasales cuentan con sensibilidades en tiempo real:

significativamente más efectivas para la influenza A y B (94% frente a 83% y 70% frente a De lunes a viernes; informe (s) disponible: siguiente día hábil

62%), con una especificidad ligeramente mejor para la influenza A (90% frente a 89%) y
ligeramente peor especificidad para la influenza B (97% vs 98%).
muestra, podría enviarse a una sección de inmunología / serología o a una sección de virología

dentro del departamento de microbiología del laboratorio de referencia). Para maximizar la

eficiencia y reducir los costos (p. Ej., El costo de los reactivos que necesita el analizador para

ejecutar las pruebas), se agrupan algunas pruebas de laboratorio esotéricas poco comunes

¿Cuáles son los beneficios de las pruebas en el lugar de atención frente a las (consulte el programa de configuración de la Tabla 5). Esto significa que la prueba se puede

pruebas de laboratorio de diagnóstico? ejecutar solo una vez al día, o incluso una vez a la semana, lo que agrega más demoras al tiempo

de respuesta de la prueba.
Las pruebas en el lugar de atención pueden brindar a los proveedores un resultado

relativamente confiable en minutos a una fracción del costo (ver Tabla 1). Aun así, los ensayos
Una vez que se ejecuta la prueba, los resultados deben ser revisados y
de pruebas de laboratorio de diagnóstico de laboratorios de referencia tienden a tener mejores
certificados por un técnico de laboratorio médico con un nivel adecuado de
sensibilidades y especificidades en comparación con POCT.
conocimientos / competencia médica. Dependiendo de la complejidad de la prueba, la
certificación puede requerir un revisor adicional, como el supervisor técnico de sección,
Las pruebas de laboratorio de referencia pueden tardar de días a semanas e incluso
un puesto que ocupa un técnico de laboratorio médico. Una vez certificados, los
meses en obtener un resultado. Se debe tener en cuenta el tiempo para el etiquetado
resultados de las pruebas deben enviarse de regreso al centro de tratamiento médico
adecuado de las muestras, el empaquetado de la temperatura y el almacenamiento mientras
que los solicitó; según la interoperabilidad del laboratorio, los resultados pueden
se espera un mensajero; es posible que algunos solo vengan una vez al día, lo que significa
transferirse digitalmente (en minutos), llamados telefónicamente (como para valores
que la muestra podría demorarse en el envío hasta el día siguiente o incluso hasta después de
críticos que deben abordarse por el bien de vida, extremidad o vista) o por fax.
un fin de semana festivo. Cuando el mensajero lleva la muestra a un laboratorio de referencia,

el laboratorio receptor debe verificar que la muestra esté etiquetada con precisión y que se

haya recibido dentro de los requisitos de procesamiento de la muestra (consulte la Tabla 5). 2,3,10

Si no se cumplen estos criterios, el laboratorio receptor rechazará la muestra.

¿Pueden los laboratorios hospitalarios funcionar de forma más sensible / específica?

¿Pruebas de plataformas que POCT?

Si la muestra está correctamente etiquetada, procesada y dentro de los
requisitos de temperatura adecuados, la muestra se transferirá a la sección Sí, los laboratorios de los hospitales ejecutan plataformas de prueba que son más sensibles /

adecuada para su análisis (para casos de influenza específicas que las pruebas POCT ofrecidas. Molecular rápido
McCool y col. 5

ensayos, por ejemplo, se han abierto camino en el laboratorio del hospital. Servicios de la Universidad de Ciencias de la Salud (USUHS), el Departamento
torios y generalmente se realizan cuando los pacientes cumplen con los criterios clínicos de la Defensa (DOD), el Ejército / Marina / Fuerza Aérea de EE. UU. o los criterios de EE. UU. (generalmente
establecidos por el servicio de enfermedades infecciosas al Gobierno.

evite el uso excesivo o inadecuado de estos ensayos). Para examen-

Por ejemplo, dentro de 47 a 67 minutos, 300 metro L (0,3 ml) de muestra se puede Declaración de intereses en conflicto
analizaron y detectaron de manera confiable la presencia de 17 a 18 diferentes Los autores declararon no tener conflictos de intereses potenciales con respecto a

patógenos virales (incluida la influenza A) y de 3 a 4 diferentes de la investigación, autoría y / o publicación de este artículo.
patógenos bacterianos al mismo tiempo. 11 Estos ensayos moleculares detectan ARN / ácidos
nucleicos virales con excelente sensibilidad y especificidad, pero no distinguen viables o
replicables. Fondos

virus de la presencia de ARN viral / ácidos nucleicos. 7 Los autores no recibieron apoyo financiero para la investigación, autoría y / o publicación
de este artículo.

Puntos de enseñanza ORCID iD

Las pruebas en el punto de atención son una herramienta invaluable utilizada fuera del Isaac E. McCool https://orcid.org/0000-0001-8335-9526

laboratorio en un entorno de atención al paciente por parte del personal que no es del Barbara EC Knollmann-Ritschel https://orcid.org/0000-0003
- 4571-2143
laboratorio para proporcionar a los proveedores de atención médica los resultados de las

pruebas de manera oportuna para ayudar en la toma de decisiones médicas.

Referencias
Las pruebas de laboratorio de referencia pueden dar resultados de pruebas más
1. Knollmann-Ritschel BEC, Regula DP, Borowitz MJ, Conran R, Prystowsky MB.
específicos y es posible que deban solicitarse incluso cuando se realiza POCT.
Competencias patológicas para la educación médica y casos educativos. Acad
Pathol. 2017: 4. doi: 10.1177 / 2374289517715040
Los errores preanalíticos, junto con los errores posanalíticos, pueden alterar

significativamente los resultados de las pruebas. En caso de duda, la prueba se

2. ARN de influenza A y B, PCR cualitativa en tiempo real. Sitio web de Quest Diagnostics.
puede repetir con la misma muestra o con una muestra redibujada.
Consultado el 29 de marzo de 2020. https: // testdirec
tory.questdiagnostics.com/test/test-detail/16086/?cc ¼ MAESTRO
Los errores preanalíticos comunes incluyen muestras hemolizadas, método de
3. Lyra ® Influenza A þ Ensayo B Lyra Influenza A þ Ensayo B web-
recolección incorrecto, muestras mal etiquetadas o el uso de kits de prueba
sitio. Corporación Quidel. Consultado el 29 de marzo de 2020. https: // www.
vencidos.
quidel.com/molecular-diagnostics/testing-influenza/lyra-influ enza-ab-ensayo
Los errores posanalíticos comunes incluyen anotar el resultado incorrecto o
enumerar el resultado en el paciente incorrecto. La sensibilidad de una prueba
4. QuickVue ® Influenza A þ Prueba B. QuickVue Influenza A þ Prueba B
se refiere a la probabilidad de que una prueba de diagnóstico dé un valor
sitio web. Corporación Quidel. Consultado el 29 de marzo de 2020. https: //
positivo de un paciente con la enfermedad, mientras que la especificidad de una
www.quidel.com/immunoassays/rapid-influenza-tests/quickvue
prueba se refiere a la posibilidad de que una prueba dé un valor negativo de un
- prueba de influenza.
paciente sin la enfermedad.
5. Husain AN. El pulmón. En: Kumar V, Abbas AK, Aster JC, eds.
Base patológica de la enfermedad de Robbins y Cotran. 9ª ed. Elsevier; 2015: 669-726.
Prácticamente ninguna plataforma de prueba es 100% precisa. Las sensibilidades y

especificidades calculadas para una plataforma de prueba utilizando un determinado tipo

6. Enmiendas de mejora del laboratorio clínico. Sitio web de enmiendas de mejora de
de muestra pueden ayudar a los proveedores a determinar qué método es mejor para
laboratorio clínico (CLIA). Centros de Control y Prevención de Enfermedades.
utilizar en su entorno de atención.
Consultado el 29 de marzo de 2020. https: // www.cdc.gov/clia/test-complexities.html

Tanto las pruebas de laboratorio POCT como las convencionales tienen sus
7. Información sobre ensayos moleculares rápidos, RT-PCR y otros ensayos moleculares para
ventajas y desventajas en cuanto a precisión, tiempo y costo, que deben
el diagnóstico de la infección por el virus de la influenza. Sitio web de Influenza (Flu).
tenerse en cuenta antes de solicitarlas y utilizarlas.
Centros de Control y Prevención de Enfermedades. Consultado el 29 de marzo de 2020.

http://www.cdc.gov/flu/profes sionals / diagnosis / molecular-testss.htm

No trate el valor de laboratorio, trate al paciente. Las pruebas de laboratorio de
diagnóstico son una herramienta, no un absoluto. Trate a los pacientes basándose
8. Aprobada una nueva prueba de laboratorio de diagnóstico desarrollada por los CDC para la influenza. Sala de
en toda la información: historial, examen físico, imágenes y hallazgos de
prensa de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Publicado el 2 de septiembre de
laboratorio, todos factores para tomar una decisión informada para el mejor plan
2011. Consultado el 29 de marzo de 2020. http://www.cdc.gov/ media / releases / 2011 /
de atención.
p0902_diag_lab.html? S_cid ¼ 2011_p0902_ diag_lab.htm

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Nota del autor Machin D, Walters SJ. Estadísticas médicas: un libro de texto para las ciencias de la

Las opiniones expresadas en este documento son las de los autores y no son salud. 4ª ed. John Wiley & Sons; 2007: 49-51.
necesariamente representativas de la política oficial de Uniformed
6 Patología académica

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Prevención de Enfermedades. Consultado el 29 de marzo de Sitio web del panel respiratorio MARRAY. bioMérieux Diagnostics. Consultado el 29 de
2020. https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/table-testing-methods.htm marzo de 2020. https: //www.biomerieux-diagnostics. com / filmarrayr-respiratorio-panel
 Reporte de un caso

PSEUDOHIPOFOSFATEMIA EN UN
PACIENTE CON MIELOMA MÚLTIPLE

Dr. Lawrence Wen Wu 1; Tak-Shun Choi, MD 2; Monica Barbosa, MD 3;

Hyemi Chong, MD 3; Ashley Garland Wallace Wu, MD 4; Kyaw K. Soe, MD 5

RESUMEN
Abreviatura:
Objetivo: Discutir el diagnóstico y el tratamiento de la interferencia MM = mieloma múltiple
de las paraproteínas en el contexto del mieloma múltiple (MM).

Métodos: Discutimos la evaluación de la hipofosfatemia en un INTRODUCCIÓN

paciente con MM y presentamos una revisión de la literatura relevante.
La hipofosfatemia es un desequilibrio electrolítico poco común en la
Resultados: Se encontró que nuestro paciente, que tenía población general. Se estima que la prevalencia de hipofosfatemia entre los
antecedentes de MM, tenía fosfato sérico persistentemente indetectable que pacientes hospitalizados es del 0,2 al 2,2% (1). La hipofosfatemia grave es
no respondía a la sustitución agresiva de fosfato. Su estado clínico no era clínicamente importante ya que puede provocar rabdomiólisis, arritmias,
compatible con una depleción grave de fosfato y, por tanto, se sospechó una insuficiencia respiratoria, encefalopatía, hemólisis y acidosis metabólica (2).
interferencia de paraproteínas secundaria al MM. El nuevo análisis de las Los 3 mecanismos principales de la hipofosfatemia son la redistribución
muestras en una máquina diferente mostró niveles normales de fosfato interna, la disminución de la absorción intestinal y el aumento de la
inorgánico en suero. excreción urinaria (1).

Conclusión: La interferencia de las paraproteínas del MM que causa En el contexto del mieloma múltiple (MM), los pacientes pueden tener
pseudohipofosfatemia puede pasarse por alto y dar lugar a un tratamiento innecesario. hipofosfatemia o hiperfosfatemia. La verdadera hipofosfatemia puede deberse
El reconocimiento de este fenómeno es importante para todos los médicos, a una pérdida renal de fosfato secundaria a una tubulopatía proximal, también
conocida como síndrome de Fanconi (1). La hiperfosfatemia se puede
especialmente a la luz de las posibles complicaciones de un tratamiento innecesario. ( Representante

de casos clínicos de la AACE 2020; 6: e334-e337) observar comúnmente en pacientes con insuficiencia renal avanzada debido a
MM. Presentamos un caso que destaca una pseudohipofosfatemia profunda
por interferencia de paraproteínas por MM y la subsecuente hipocalcemia
iatrogénica inducida por repleción agresiva de fosfato.
Enviado para su publicación el 11 de junio de 2020 Aceptado para su publicación el 25 de julio de
2020 Del 1 Departamento de Medicina, Hospital Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, 2 Departamento
de Patología y 3 División de Medicina Interna General, University of Texas Southwestern Medical
Center y VA North Texas Health Care System, Dallas, Texas, 4 Departamento de Pediatría,
Hospital Johns Hopkins, Baltimore, Maryland y 5 División de Endocrinología, Departamento de REPORTE DE UN CASO
Medicina, Centro Médico de la Universidad de Texas Southwestern y VANorth Texas Health Care
System, Dallas, Texas.
Varón de 72 años con antecedente de hipertensión, hiperlipidemia y
MM de reciente diagnóstico que presentó dolor lumbar y abdominal
Envíe la correspondencia al Dr. Kyaw K. Soe, División de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo de
agudo. Se quejó de dolor lumbar localizado en la parte inferior izquierda
los lípidos, Departamento de Medicina, Centro Médico VAM de Dallas, 4500 South Lancaster Road,
Dallas, TX 75216. que afectaba su actividad diaria y dolor abdominal generalizado asociado
Correo electrónico: [email protected]. con estreñimiento durante varios días. Un día antes del ingreso, el
DOI: 10.4158 / ACCR-2020-0389
paciente había recibido su primer ciclo de quimioterapia que consistía en
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journal-reprints-copyrights-permissions. dexametasona, lenalidomida, bortezomib y
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e334 INFORMES DE CASOS CLÍNICOS DE AACE Vol.6 No. 6 Noviembre / Diciembre 2020 Copyright © 2020 AACE
Copyright © 2020 AACE Pseudohipofosfatemia en MM, Representante de casos clínicos de la AACE 2020; 6 (núm. 6) e335

infusión intravenosa de ácido zoledrónico. Los medicamentos caseros 18 a 72 pg / mL) y hormona paratiroidea alta de 421 pg / mL (rango de
incluían aciclovir, amlodipina, aspirina, ciclobenzaprina, hidrocodona / referencia es de 12 a 88 pg / mL) sin valores de referencia para comparar.
acetaminofén, omeprazol, simvastatina,
tamsulosina y tiamina. La historia social fue pertinente para el alcoholismo En el contexto del MM y la falta de sospecha clínica de depleción de
crónico en el pasado, pero la abstinencia durante los últimos 6 meses. Los fosfato por pérdida gastrointestinal, se consideró el síndrome de Fanconi
antecedentes familiares no contribuyeron. El paciente no tenía antecedentes de adquirido como diagnóstico inicial. La muestra de orina de veinticuatro horas
resección intestinal, malabsorción o diarrea crónica. mostró niveles altos de fosfato en orina de 2,15 g / día (rango de referencia
es de 0,40 a 1,30 g / día), calcio y glucosa urinarios indetectables y ácido
Los signos vitales al ingreso fueron normales con temperatura de 98,8 ° F, úrico urinario normal 510 mg / día (rango de referencia es 250 a 750 mg /
frecuencia cardíaca de 90 latidos / minuto, frecuencia respiratoria de 18 respiraciones / día). No fue posible calcular la excreción fraccionada de fosfato debido al
minuto, presión arterial de 153/74 mm Hg y saturación de oxígeno del 97% en el aire fosfato sérico indetectable.
ambiente. El examen físico mostró un varón bien alimentado, alerta pero con malestar.

A la palpación profunda, había puntos de dolor leve a la palpación a lo largo de la parte Durante la hospitalización, el paciente permaneció alerta, despierto y
inferior lateral izquierda de la espalda y en los cuadrantes inferiores bilaterales del mantuvo un buen apetito. El estudio adicional de anemia y dificultad
abdomen. respiratoria reveló anemia por enfermedad crónica y atelectasia pulmonar
significativa por dolor y reposo en cama. La hiponatremia leve se atribuyó al
El panel metabólico completo al ingreso fue significativo para síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética debido al dolor
hiponatremia (sodio 127 mmol / l), hipercalcemia (calcio total 10,3 mg / dl, y se corrigió con restricción de líquidos.
albúmina 2,3 g / dl, calcio corregido por albúmina 11,7 mg / dl) y globulina
alta 10 g. / dL. Otros electrolitos (potasio 3,6 mmol / L, cloruro 93 mmol / Dentro de los 5 días de la hospitalización, el fosfato sérico permaneció
L, bicarbonato 23,9 mmol / L, magnesio 1,6 mEq / L), nitrógeno ureico indetectable persistentemente a pesar de un reemplazo agresivo (una dosis
(10 mg / dL) y creatinina sérica (0,87 mg / dL) fueron todos normal. El total de fosfato de 9,750 mg; oral
hemograma completo mostró anemia (una caída significativa de la 9.000 mg y 750 mg por vía intravenosa). Si bien no hubo mejoría en la
hemoglobina desde el valor inicial de 11 a 12 mg / dl a 8,9 mg / dl), hipofosfatemia a pesar de la reposición agresiva de fosfato, el calcio
glóbulos blancos normales (6,2 × 10 3 células/ µ L) y plaquetas normales sérico disminuyó constantemente de
(168 × 10 3 células/ µ L). 10,3 mg / dL a 6,7 mg / dL (Fig. 1). Como la condición clínica no se
correspondía con la hipofosfatomia refractaria profunda, se sospechó una
interferencia de las paraproteínas con el análisis de fosfato sérico.
La tomografía computarizada del abdomen y la pelvis fue significativa
para el engrosamiento leve de la pared del ciego y el íleon terminal distendido Las muestras de suero iniciales mostraron hipofosfatemia persistente
sugestivo de colitis. El paciente fue ingresado por sospecha de colitis y utilizando el UniCel DxC 800 Synchron Clinical System (Beckman Coulter, Inc.,
estudio por dolor de espalda agudo. El estreñimiento y el dolor abdominal se Brea, CA) que se enviaron para un nuevo análisis en el laboratorio de
atribuyeron al estreñimiento inducido por opioides y al íleo inducido por diagnóstico Quest utilizando la Olympus AU5800 (Beckman Coulter). Estas
bortezomib. El dolor abdominal y el estreñimiento mejoraron con un régimen pruebas mostraron valores normales de fosfato sérico de 3,1 mg / dL y 2,8 mg /
intestinal de múltiples dosis de sen, lactulosa y polvo de polietilenglicol. La
resonancia magnética de la columna torácica mostró una compresión estable dL. La dilución en serie de la muestra de suero en el día 5 de admisión mostró
de T10 y una nueva lesión de 7 mm en T8 y otra lesión de 19 mm en T12; por una hiperfosfatemia verdadera (6 mg / dL con dilución 10 veces y 5.6 mg / dL con
lo tanto, el dolor de espalda agudo se atribuyó a fracturas y nuevas lesiones dilución 4 veces), correlacionándose bien con el nivel de fosfato sérico de 6.1 mg
de MM en la columna torácica. / dL del laboratorio de diagnóstico Quest .

Una vez que se sospechó pseudohipofosfatemia debida a

El día 2 de ingreso, se encontró que el paciente tenía un nivel de interferencia de paraproteínas, se interrumpieron todos los reemplazos de
fosfato sérico indetectable de <0,5 mg / dl, el valor reportable más bajo en fosfato y se suplementaron juiciosamente con carbonato de calcio y
nuestra institución. Se inició la repleción agresiva de fosfato, tanto oral como calcitriol. El calcio sérico mejoró a lo normal (9,2 mg / dl) en los 2 días
intravenosa. El día 3, hubo una nueva caída de la hemoglobina de 9,8 g / dl posteriores a la interrupción del reemplazo de fosfato (Fig. 1). El paciente
a 6,8 g / dl, y el paciente tuvo dificultad respiratoria que requirió 4 litros de fue dado de alta tras mejorar su estado clínico. El laboratorio advirtió que
oxígeno a través de una cánula nasal, por lo que se refería a una las futuras mediciones de fosfato para este paciente deben enviarse o
hipofosfatemia grave sintomática. analizarse con dilución de la muestra.

Después de 2 días de reemplazo de fosfato, los resultados de las pruebas de

laboratorio mostraron hipocalcemia con calcio sérico de DISCUSIÓN
7.1 mg / dL y calcio ionizado de 0.90 mmol / L (rango de referencia es 1.15 a
1.29 mmol / L), 25-hidroxivitamina D baja de 20 ng / mL (rango de referencia La hipofosfatemia puede ser aguda o crónica. Se puede observar
es 30 a 100 ng / mL), normal hipofosfatemia aguda con depleción de fosfato entre pacientes críticamente
1,25-dihidroxivitamina D a 34 pg / mL (el rango de referencia es enfermos y puede conducir a importantes
e336 Pseudohipofosfatemia en MM, Representante de casos clínicos de la AACE 2020; 6 (Nº 6) Copyright © 2020 AACE

Figura 1. Valores reales de fosfato y calcio séricos del paciente durante toda la hospitalización. El fosfato sérico
disminuyó falsamente debido a la interferencia de las paraproteínas. Dada la reposición agresiva de fosfato en los
días 1 a 5, el paciente desarrolló hipocalcemia debido a la unión de fosfato. El fosfato y el calcio del paciente se
normalizaron después de interrumpir la reposición de fosfato.

complicaciones como anemia, debilidad generalizada, insuficiencia respiratoria, mecanismo bien definido. Algunos mecanismos postulados para la
convulsiones y encefalopatía. Debido a la hipofosfatemia y la fosfaturia, se interferencia de paraproteínas incluyen la interferencia de IgG con la
consideró la pérdida de fosfato renal por una tubulopatía renal proximal como el formación o estabilización de fosfomolibdato en autoanalizadores
síndrome de Fanconi adquirido. La ausencia de pérdida de glucosa y ácido úrico automáticos, o una mayor unión de fosfato inorgánico (3). La interferencia de
en la orina hizo que el síndrome de Fanconi fuera poco probable. El las paraproteínas en el MM puede causar no solo pseudohipofosfatemia sino
empeoramiento agudo de la anemia y la dificultad respiratoria nos indujo a error también pseudohiperfosfatemia (7-10).
inicialmente para considerar como una verdadera hipofosfatemia grave
sintomática. Otras discrasias de células plasmáticas y neoplasias linforreticulares
asociadas con la síntesis anormal de inmunoglobulinas como la
Sin embargo, los valores de fosfato sérico persistentemente macroglobulinemia de Waldenstrom también se han identificado en la
indetectables a pesar de la repleción agresiva no se correlacionaron con el interferencia de paraproteínas (11). Las paraproteínas también pueden interferir
cuadro clínico de nuestro paciente que estaba bien nutrido, tenía una ingesta con las mediciones de lípidos, bilirrubina, calcio y sodio (12,13). Cuando se
oral normal y no había evidencia de pérdida de fosfato. El fosfato urinario sospecha de interferencia de paraproteínas, las muestras de sangre deben
levemente elevado puede explicarse por la respuesta homeostática de la desproteinizarse, ultrafiltrarse o diluirse antes del análisis o deben procesarse
excreción renal de fosfato al reemplazo excesivo de fosfato. La hipocalcemia en un ensayo automatizado diferente que se sepa que tiene menos interferencia
puede deberse a la unión del fosfato inorgánico con el calcio sérico de paraproteínas.
secundaria a la sustitución agresiva del fosfato y también al efecto de la
infusión de ácido zoledrónico que se administró justo antes de la admisión. La
hormona paratiroidea alta puede explicarse por hiperparatiroidismo CONCLUSIÓN
secundario debido a hipocalcemia y deficiencia de vitamina D.
El diagnóstico diferencial de la hipofosfatemia es amplio y las
tubulopatías renales con pérdida de fosfato, como el síndrome de Fanconi
En las pruebas realizadas en el analizador DxC 800, las paraproteínas adquirido en el MM, es un posible diagnóstico diferencial. Sin embargo,
pueden provocar la precipitación de la muestra cuando se mezclan con el reactivo, también es posible la pseudohipofosfatemia debido a la interferencia de las
lo que da como resultado valores de fosfato sérico indetectables. Se puede lograr paraproteínas con los análisis de laboratorio. Aunque tal fenómeno no ocurre
un resultado preciso diluyéndolo con una solución salina normal o usando un de forma rutinaria en todos los pacientes con MM, esto debe tenerse en cuenta
filtrado sin proteínas preparado con ácido tricloroacético. El uso de surfactante en siempre que el cuadro clínico no se correlacione con el resultado de
el analizador AU5800 elimina la necesidad de preparar un filtrado sin proteínas y laboratorio. La sustitución innecesaria de fosfato en estos pacientes puede
minimiza la interferencia de paraproteínas. Por lo tanto, el analizador AU5800 pudo resultar en complicaciones, como la hipocalcemia observada en nuestro
proporcionar los valores correctos de fosfato sérico. Se descartó la posibilidad de paciente. Deben realizarse más estudios mecanicistas para caracterizar la
un mal funcionamiento del analizador al tener medidas de control de calidad interferencia de las paraproteínas.
normales en los días de la prueba y no se informaron valores de fosfato sérico tan
bajos en las muestras de todos los demás pacientes.

DIVULGAR
En nuestro caso, la hipofosfatemia fue una medición falsa debido a la
interferencia de las paraproteínas. Este hallazgo se ha informado en otros Los autores tienen una multiplicidad de interés para divulgar.
informes de casos (3-6). No hay
Copyright © 2020 AACE Pseudohipofosfatemia en MM, Representante de casos clínicos de la AACE 2020; 6 (núm. 6) e337

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 Reporte de un caso

UN CASO ÚNICO DE INDUCCIÓN ATEZOLIZUMAB

DIABETES AUTOINMUNES

Mimi Wong, MBBS 1,2; Nirjhar Nandi, FRACP 1; Ashim Sinha, MD, FRACP, CARA 1,3

RESUMEN Conclusión: Hay pocos informes de casos de diabetes autoinmune

inducida por atezolizum-ab. Presentamos el primer caso asociado con
Objetivo: La inmunoterapia es un tratamiento novedoso que puede causar anticuerpos transportadores de zinc-8, y un caso único de diabetes autoinmune
diabetes autoinmune en casos raros. Se producen más casos después del uso del en un paciente de origen aborigen australiano. ( Representante de casos
inhibidor de la proteína de muerte celular programada 1 en lugar del inhibidor de la clínicos de la AACE 2020; 6: e30-e32)
muerte celular programada ligando 1.

Métodos: Divulgamos un caso único de diabetes autoinmune después Abreviaturas:

del uso de atezolizumab. DM = diabetes mellitus; GAD = descarboxilasa del ácido glutámico; IA2 = tirosina
Resultados: Una mujer aborigen australiana de 55 años sin fosfatasa-2 de los islotes; PD-1 =
antecedentes de diabetes comenzó a recibir atezolizumab por carcinoma muerte celular programada-1; PD-L1 = ligando 1 de muerte celular programada; ZnT8
de pulmón de células escamosas recurrente. Dos meses después de su = transportador de zinc-8
inicio, se presentó fatiga, poliuria, polidipsia y nueva hiperglucemia.
Posteriormente, se encontró que tenía un nivel de péptido C en el límite
bajo de 0,6 nmol / L (el rango de referencia es de 0,5 a 1,0 nmol / L) y INTRODUCCIÓN
anticuerpos positivos para el transportador de zinc 8. Tras el diagnóstico
de diabetes autoinmune, se inició la administración de 5 unidades de La inmunoterapia es una forma novedosa de tratar los cánceres hematológicos
insulina glargina que mantuvo la euglucemia y resolvió sus síntomas de y de órganos sólidos. Las células neoplásicas pueden expresar el ligando 1 de
hiperglucemia. muerte celular programada (PD-L1), que cuando interactúa con la muerte celular
programada 1 (PD-1) en las células T, genera una señal inhibidora de las células T y
permite que las células neoplásicas eludan el reconocimiento inmunológico. Se han
desarrollado terapias dirigidas a PD-1 y PD-L1 para ayudar a prevenir el escape
inmunológico de las células neoplásicas. El atezolizumab es un anticuerpo
monoclonal inmunoglobulina G1 que se dirige a PD-L1 y puede usarse para tratar el
cáncer de pulmón de células no pequeñas y el carcinoma urotelial (1,2).

Debido al aumento de la actividad inmune con la inmunoterapia, su uso se

Enviado para su publicación el 15 de mayo de 2019 Aceptado para su publicación el 15 de septiembre
asocia con autoinmunidad. Por lo general, la autoinmunidad ocurre en las primeras
de 2019 Del 1 Departamento de Diabetes y Endocrinología, Hospital de Cairns, Queensland, Australia, 2
Departamento de Medicina de la Universidad de Queensland, Queensland, Australia y 3 Departamento semanas o meses después del comienzo de la terapia y puede afectar cualquier
de Medicina, Universidad James Cook, Queensland, Australia. sistema de órganos (1). El riesgo de diabetes mellitus (DM) autoinmune es
bastante bajo, y se presenta solo en el 0,2 al 1,0% de los pacientes (3-5). Además,

Dirigir correspondencia al Dr. Mimi Wong, Departamento de Medicina, Hospital de Cairns, 165 la mayoría de los casos de DM autoinmune ocurren después de la inhibición de
Esplanade, Cairns North QLD 4870, Australia. PD-1 en lugar de la inhibición de PD-L1 (6). A continuación, presentamos un caso
Correo electrónico: [email protected].
único de DM autoinmune tras el uso del inhibidor de PD-L1 con atezolizumab.
DOI: 10.4158 / ACCR-2019-0227
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e30 INFORMES DE CASOS CLÍNICOS DE AACE Vol.6 No. 1 Enero / Febrero 2020 Copyright © 2020 AACE
Copyright © 2020 AACE Diabetes inducida por atezolizumab, Representante de casos clínicos de la AACE 2020; 6 (No 1) e31

REPORTE DE UN CASO DM. Dos meses después del inicio del tratamiento con atezolizumab, el paciente
experimentó la aparición de fatiga, poliuria, polidipsia e hiperglucemia. Su bajo
Una mujer aborigen australiana de 55 años con antecedentes notables requerimiento de insulina basal, su nivel de péptido C en el límite bajo y los
en el tabaquismo, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipertensión anticuerpos ZnT8 positivos están en consonancia con la DM autoinmune.
desarrolló un carcinoma pulmonar de células escamosas recurrente. Antes de
comenzar con 1,200 mg de atezolizumab cada 3 semanas a partir de junio de Basándonos en nuestra revisión de la literatura sobre DM autoinmune
2018, no tenía antecedentes de DM, enfermedades autoinmunes o enfermedad inducida por atezolizumab, encontramos solo 5 casos reportados previamente
de la tiroides. La hemoglobina A1c antes del inicio del tratamiento con (Tabla 1) (4,7-10). Dos casos se asociaron con anticuerpos GAD (8,9). Lanzolla
atezolizumab era del 5,1% (32 mmol / mol), con niveles aleatorios de azúcar en et al (7) informaron de un caso en el contexto del síndrome poliglandular tipo 2
sangre que oscilaban entre 4,8 y 7,9 mmol / L. inducido por atezolizumab, aunque tanto los anticuerpos IA2 como los GAD
fueron negativos. Otros dos informes presentaron casos de cetoacidosis
diabética después del uso de atezolizumab, con ausencia de anticuerpos (4,10).
Después del comienzo de la terapia con atezolizumab, en agosto de 2018 Nuestro caso es único, ya que es el primer reporte de DM autoinmune inducida
desarrolló síntomas de fatiga, poliuria, polidipsia e hiperglucemia de nueva por atezolizumab con anticuerpos ZnT8.
aparición, con niveles aleatorios de azúcar en sangre que alcanzaron un máximo
de 10,9 mmol / L. Las investigaciones mostraron un nivel de péptido C limítrofe
bajo de 0,6 nmol / L (el rango de referencia es de 0,5 a 1,0 nmol / L), los Los niveles de anticuerpos ZnT8 (especialmente la variante de arginina),
anticuerpos del transportador de zinc-8 (ZnT8) fueron de 30 U / mL (el rango de en contraste con los anticuerpos GAD e IA2, se asocian positivamente con los
referencia es <15 U / mL), y los anticuerpos de descarboxilasa de ácido glutámico niveles de péptido C y B- función celular (11,12), lo cual es consistente con
(GAD) y tirosina fosfatasa-2 de islotes (IA2) eran indetectables. nuestro caso donde se observó una leve hiperglucemia. Es posible que los
casos previos no se hayan reconocido y, por lo tanto, sugerimos realizar
pruebas de anticuerpos ZnT8 si existe una sospecha clínica de DM autoinmune
Tras un diagnóstico de DM autoinmune, se iniciaron 5 U diarias de y los anticuerpos GAD e IA2 son negativos.
insulina glargina que mantuvo los niveles de azúcar en sangre en ayunas
entre 5 y 7 mmol / L y resolvió su hiperglucemia. Aunque se pensó que Se ha demostrado que la evaluación de anticuerpos ZnT8 mejora la
atezolizumab había conducido al desarrollo de su DM autoinmune, el sensibilidad para B- autoinmunidad celular del 67 al 76% (13), y se ha
tratamiento se continuó inicialmente con un estrecho seguimiento detectado en el 60 al 80% de los pacientes caucásicos con DM tipo 1 (14).
oncológico y endocrinológico. Sin embargo, después de recibir 11 ciclos de Como los anticuerpos ZnT8 pueden aparecer años antes del diagnóstico
tratamiento con atezolizumab, desarrolló una enfermedad progresiva y, por clínico de DM, su medición puede mejorar la precisión de la predicción del
lo tanto, se interrumpió el tratamiento con atezolizumab. riesgo de enfermedad (15,16). También puede haber informes limitados de
DM autoinmune inducida por atezolizumab debido a la aplicación clínica de
atezolizumab, ya que está indicado en pacientes con cáncer de pulmón y
urotelial metastásico que han recibido quimioterapia previa (2,10).
DISCUSIÓN

Hemos descrito un caso de DM autoinmune tras el uso de Además, este caso también es único porque ocurrió en un
atezolizumab en un paciente sin antecedentes de paciente aborigen australiano. Wright et al (3) retro-

tabla 1
Informes de casos previos de diabetes mellitus autoinmune después del uso de atezolizumab

Año de Edad en años, Primario

publicación sexo diagnóstico Presentación Autoanticuerpos

GAD negativo,
Lanzolla et al (7) Patti 2019 60, hombre NSCLC Hiperglucemia
IA2 negativo

Diabético
et al (4) 2018 70, mujer NSCLC GAD negativo
cetoacidosis

Edad desconocida, Urotelial

Way y col. (8) 2017 Hiperglucemia GAD positivo
masculino carcinoma

Urotelial Diabético
Kapke y col. (9) 2017 63, mujer GAD positivo
carcinoma cetoacidosis

GAD negativo,
Urotelial
Hickmott y col. (10) 2017 57, hombre Hiperglucemia anticuerpo de células de los islotes
carcinoma
negativo

Abreviaturas: GAD = descarboxilasa del ácido glutámico; IA2 = tirosina fosfatasa-2 de los islotes; NSCLC = carcinoma de pulmón de células no pequeñas.
e32 Diabetes inducida por atezolizumab, Representante de casos clínicos de la AACE 2020; 6 (Nº 1) Copyright © 2020 AACE

investigaron específicamente casos de DM que se habían informado después del uso 2. Blair HA. Atezolizumab: una revisión en cáncer de pulmón de células no pequeñas avanzado
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 Reporte de un caso

DIABETES AUTOINMUNES EN UN PACIENTE CON VIRUS DE

INMUNODEFICIENCIA HUMANA SOBRE ANTIRETROVIRALES
TERAPIA CON REVISIÓN DE LITERATURA

Kyrstin L. Lane, MD 1,2; Tannaz Moin, MD, MBA, MSHS 1-3

RESUMEN Conclusión: En este caso, la diabetes autoinmune se atribuyó a la

reconstitución inmune después de que la terapia antirretroviral condujera a la
Objetivo: La diabetes que se desarrolla en individuos infectados por el virus recuperación de un recuento de CD4 significativamente bajo. Si bien este fenómeno se
de la inmunodeficiencia humana se clasifica típicamente como diabetes mellitus tipo ha descrito en informes de casos anteriores, nuestro caso fue único en el sentido de
2. Aunque se informa con menos frecuencia, se ha demostrado que la diabetes que la diabetes autoinmune afectó a un hombre afroamericano de edad avanzada, un
autoinmune también puede desarrollarse en esta población. grupo demográfico diferente al que se informó anteriormente. Aunque se desconoce el
verdadero mecanismo de esta asociación, el reconocimiento de la diabetes
Métodos: Presentamos el caso de un paciente con diabetes autoinmune es crucial ya que tiene un gran impacto en el manejo de la diabetes. ( Representante
autoinmune tras el inicio de la terapia antirretroviral. de casos clínicos de la AACE 2020; 6: e201-e206)

Resultados: Un hombre afroamericano de 68 años con el virus de la

inmunodeficiencia humana tenía un recuento mínimo de CD4 de 2 células / μ L,
que mejoró con la terapia antirretroviral. Posteriormente se le diagnosticó Abreviaturas:
diabetes mellitus tipo 2, pero desarrolló un empeoramiento del control SIDA = síndrome de inmunodeficiencia adquirida; ARTE
glucémico. Investigaciones posteriores demostraron un nivel elevado de = terapia antirretroviral; IMC = índice de masa corporal;
anticuerpo descarboxilasa del ácido glutámico> 250 UI / ml y un nivel de CAD = cetoacidosis diabética; GAD = descarboxilasa del ácido glutámico; VIH
péptido C decreciente de 1,82 ng / ml a 0,56 ng / ml. Finalmente, se le = virus de inmunodeficiencia humana;
diagnosticó diabetes autoinmune que fue tratada con insulina glargina e IDDM = diabetes mellitus insulinodependiente; IRIS =
insulina aspart con mejoría en su control glucémico. síndrome inflamatorio de reconstitución inmune; LADA
= diabetes autoinmune latente en el adulto; T1DM = diabetes mellitus
tipo 1; T2DM = Diabetes mellitus tipo 2

INTRODUCCIÓN

La diabetes se presenta en aproximadamente del 2 al 14% de las personas con

Enviado para publicación 31 de enero de 2020 Aceptado para publicación 8 de abril de 2020 De
la 1 División de Endocrinología, Facultad de Medicina David Geffen de UCLA, Universidad de el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (1). El riesgo es 2 veces mayor en los
California, Los Ángeles, California, 2 VA Greater Los Angeles Healthcare System, Los Ángeles, adultos de 50 a 64 años y 3 veces mayor en los de 65 años o más (2). El fenotipo es a
California y 3 Investigación y Desarrollo de Servicios de Salud, Centro para el Estudio de
menudo similar al de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) con muchos de los factores de
Innovación, Implementación y Políticas de Salud, Los Ángeles, California.
riesgo tradicionales como la edad, la predisposición genética y el índice de masa
corporal (IMC) elevado. Los factores de riesgo adicionales incluyen la terapia
Dirija la correspondencia al Dr. Kyrstin L. Lane, División de Endocrinología, Escuela de
antirretroviral (ART), en particular los inhibidores de la proteasa y los inhibidores de la
Medicina David Geffen en UCLA, 200 UCLAMedical Plaza, Suite
530, Los Ángeles, CA 90095. Correo electrónico: transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, que pueden inducir resistencia a la
[email protected]. insulina y contribuir a la lipodistrofia, reduciendo aún más la sensibilidad a la insulina
DOI: 10.4158 / ACCR-2019-0480
(3). La coinfección por hepatitis C también puede contribuir a la diabetes.
Para comprar reimpresiones de este artículo, visite: https://www.aace.com/ publications /
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Copyright © 2020 AACE.

Copyright © 2020 AACE INFORMES DE CASOS CLÍNICOS DE AACE Vol.6 No. 5 Septiembre / Octubre 2020 e201
e202 Diabetes autoinmune y VIH, Representante de casos clínicos de la AACE 2020; 6 (Nº 5) Copyright © 2020 AACE

tes (1,3). La diabetes autoinmune puede afectar a pacientes con VIH, pero es una El anticuerpo GAD elevado fue compatible con diabetes autoinmune. La
etiología de la diabetes que se informa con menos frecuencia. Aunque se desconoce reconstitución inmune se consideró como la etiología potencial dado el
el mecanismo exacto, el inicio del TAR y, en última instancia, la reconstitución recuento nadir de CD4 significativamente bajo, que mejoró con el tiempo. Se
inmunitaria pueden desempeñar un papel (4). La siguiente presentación de caso continuó la administración de insulina glargina, se agregó insulina aspart
describe a un paciente con VIH en TAR que desarrolló diabetes autoinmune. (dosis diaria total de 28 unidades) y se suspendió la saxagliptina. Cinco meses
después, su péptido C se redujo a 0,56 ng / ml con glucosa sérica simultánea
de 133 mg / dL (Fig. 1). A pesar de la insulina en bolo basal, su hemoglobina A
REPORTE DE UN CASO aumentó al 12% (108 mmol / mol) debido a la falta de insulina aspa. 1 r C t dosis,
pero mejoró a
Un hombre afroamericano de 68 años fue diagnosticado con VIH 30
años antes de presentarse a la clínica con diabetes. Su historia se complicó 10,4% con modificaciones y finalmente mejoró a 6,6% (49 mmol /
por retinitis por citomegalovirus y su recuento mínimo de CD4 fue de 2 células mol).
/ μ L (el rango de referencia es de 297 a 1551 celdas / μ L), que mejoró con el
tiempo a 772 células / μ L sobre ART (Tabla 1). DISCUSIÓN

Menos de 10 años después de comenzar el TAR, se diagnosticó DM2. Su Divulgamos un caso de un hombre afroamericano con VIH que
padre tenía diabetes de etiología desconocida. Su IMC fue de 22,4 kg / m 2 y no desarrolló diabetes autoinmune, atribuida a la reconstitución inmune.
había antecedentes de pancreatitis. Los medicamentos glucémicos orales se Se realizó una revisión de la literatura para identificar informes de
iniciaron en el momento del diagnóstico y se agregó insulina a su régimen 13
casos anteriores. Se realizaron búsquedas en PubMed utilizando los
años después de su diagnóstico inicial. Fue trasladado a monoterapia con
siguientes términos: diabetes tipo 1 con VIH; Diabetes tipo 1 del SIDA;
insulina debido a una disfunción renal. Su hemoglobina A era del 9,0% (75
mmol / mol) y la diabetes era complicada. 1 D C diabetes tipo 1 antirretroviral; diabetes autoinmune antirretroviral;
Diabetes autoinmune del VIH; Diabetes autoinmune del SIDA. Para ser
elegible, los estudios tenían que ser informes de casos de diabetes
por nefropatía con una creatinina de 3,04 mg / dL (rango de referencia es de 0,66 autoinmune o diabetes mellitus insulinodependiente (IDDM) o
a 1,28 mg / dL). cetoacidosis diabética (CAD) en humanos con VIH o síndrome de
Dieciocho años después de su diagnóstico inicial de diabetes, fue derivado inmunodeficiencia adquirida (SIDA), publicados hasta el 19 de julio de
a una clínica de diabetes mientras tomaba 10 unidades de insulina glargina todas 2019. en Inglés. Ambos autores revisaron de forma independiente los
las mañanas y 20 unidades cada noche (dosis diaria total de 30 unidades). Se estudios para confirmar su elegibilidad. Los datos se extrajeron sin
añadió saxagliptina a su régimen sin mejoría en el control glucémico. Dado que enmascarar la lista de autores o la revista.
informó el cumplimiento de los medicamentos para la diabetes y el control de su
dieta y niveles de actividad, se llevó a cabo un estudio adicional. Esta evaluación
reveló un nivel elevado de anticuerpos de descarboxilasa del ácido glutámico
(GAD)> 250 UI / mL (rango de referencia es <5 UI / mL) y péptido C de 1,82 ng / De 316 artículos encontrados, 313 fueron excluidos porque no eran
mL (rango de referencia es de 0,80 a 3,85 ng / mL) con suero simultáneo glucosa informes de casos de diabetes autoinmune, IDDM o CAD diagnosticados después
de 181 mg / dL (el rango de referencia es de 70 a 110 mg / dL). del inicio del TAR. Identificamos 6 casos de diabetes autoinmune con anticuerpos
positivos (4,5,7,8) y 7 casos de DMID o CAD (6,9-14) (Tablas 2 y 3). De los 6
casos de diabetes autoinmune con anticuerpos positivos (4, 5, 7, 8), 4 fueron

tabla 1
Caso actual

Historia del VIH En el momento del diagnóstico de DM autoinmune

GAD Nadir de CD4 CD4

Edad; FH (UI / mL); VIH (células/ μ L); (células/ μμ L); ARTE;
sexo; IMC de Péptido C duración concurrir μ nt VL VL duración
etnia (kg / m 2) DM (ng / mL) (años) (copias / mL) (copias / mL) de uso Comorbilidades

lamivudina
68; abacavir
> 250; 2; 772; Retinitis por CMV,
METRO; 22,4 + 30 dolutegravir;
0,56 desconocido indetectable ERC, HTA
Automóvil club británico 22 años
intermitentemente

Abreviaturas: + = positivo; AA = afroamericano; ART = antirretroviral; IMC = índice de masa corporal; ERC = enfermedad renal crónica; M = hombre; VL = carga viral.
CMV = citomegalovirus; DM = diabetes mellitus; FH = antecedentes familiares; GAD = descarboxilasa del ácido glutámico; HTN = hipertensión;
Copyright © 2020 AACE Diabetes autoinmune y VIH, Representante de casos clínicos de la AACE 2020; 6 (núm. 5) e203

Figura 1. El cambio de hemoglobina del paciente. A 1c y péptido C a lo largo del tiempo.

potencialmente relacionado con la reconstitución inmune (4,7). Dos estaban El título de anticuerpos GAD y un mayor número de autoanticuerpos son más

potencialmente relacionados con otros factores, ya que Bergman et al (8) informaron el predictivos de la disfunción de las células beta (15).

VIH adquirido perinatalmente con un recuento de CD4 consistentemente normal y El síndrome metabólico ocurre con menos frecuencia con LADA que con
Hughes et al (5) informaron diabetes autoinmune después del tratamiento con T2DM, otra característica distintiva (15). Nuestro paciente tenía hipercolesterolemia
nivolumab. En otros informes, los individuos japoneses se vieron potencialmente con masa corporal magra. El péptido C, un marcador de la función de las células beta,
afectados por la reconstitución inmunitaria con un nadir de CD4 bajo de 12 a 19 células / μ también puede ser útil para identificar la diabetes autoinmune. Sin embargo, el
L en un informe (4) y <400 celdas / μ L en otro informe (7). En ambos casos, los péptido C requiere una interpretación cuidadosa. En un estudio, el 78% de los casos
recuentos de CD4 habían aumentado por encima de 100 células / μ L en el diagnóstico de T1DM de inicio en el adulto tenían péptido C detectable de 3 a 5 años después del
de diabetes autoinmune. diagnóstico y el 16% tenía péptido C detectable

De manera similar, el recuento mínimo de CD4 de nuestro paciente fue de 2 > 40 años después del diagnóstico, lo que indica que la función residual de las células
células / μ L que aumentó a 772 células / μ L cuando se diagnosticó diabetes beta es posible incluso en DM1 (16). La presencia de péptido C detectable en nuestro
paciente no excluye la posibilidad de diabetes autoinmune y, lo que es más importante,
autoinmune. Nuestro caso único involucró a un afroamericano, mientras que los
su péptido C disminuyó con el tiempo en consonancia con la pérdida de la función de
pacientes reportados anteriormente eran japoneses (4,7). Por último, la etiología
las células beta (Fig. 1).
de IDDM o DKA (6,9-14) no estaba clara dada la GAD negativa, el péptido C
informado de manera inconsistente y la capacidad de suspender la insulina en 3
casos (10,12,14). El rango de recuento de CD4 para estos 3 casos fue de 26 a La reconstitución inmune puede explicar el desarrollo de diabetes autoinmune en
337 células / μ L en el diagnóstico de IDDM o DKA. Dadas las implicaciones del este caso. El síndrome inflamatorio por reconstitución inmunitaria (SIRI) se presenta en
manejo de la diabetes autoinmune y dependiente de insulina, estos casos aproximadamente el 16,1% (entre el 11,1 y el 22,9%) de las personas con VIH que
demuestran la importancia de considerar estos diagnósticos. reciben TAR (17). Después de la recuperación del recuento de CD4, el IRIS puede
presentarse como una enfermedad infecciosa o no infecciosa (p. Ej., Autoinmune)
nueva o que empeora (18). Se desconoce el mecanismo del SIRI, pero los factores de
La diabetes autoinmune de inicio en el adulto se subclasifica como diabetes riesgo son infecciones oportunistas diseminadas y recuento de CD4 <50 células / μ L en
mellitus tipo 1 de inicio en el adulto (T1DM), diabetes autoinmune latente en el adulto el momento del inicio del TAR (17,18). Específicamente, la enfermedad de Graves es
(LADA) o T2DM con anticuerpos positivos en un paciente obeso (15). La LADA se una enfermedad autoinmune reportada en más de 40 pacientes después del TAR (19).
diagnostica en pacientes ≥ 30 años con anticuerpos positivos que requieren insulina La enfermedad de Graves se desarrolló casi 21 meses después del inicio del TAR en
más de 6 meses después del diagnóstico, una característica que distingue a la DM1 pacientes con una mediana de recuentos de CD4 antes del tratamiento de 10 células / μ L
de inicio en la edad adulta (15). Nuestro paciente cumplió con los criterios de LADA. (19). El mecanismo propuesto de la enfermedad de Graves en este contexto es la
La progresión a la disfunción de las células beta es variable entre los pacientes con pérdida de T periférico
LADA. Sin embargo, mayor
e204 Diabetes autoinmune y VIH, Representante de casos clínicos de la AACE 2020; 6 (Nº 5) Copyright © 2020 AACE

Tabla 2
Casos reportados de diabetes autoinmune confirmada

En DM autoinmune
Historia del VIH diagnóstico

GAD Nadir CD4 CD4

Edad; FH (UI / mL); (células/ μ L); (células /μL); ARTE;
Referencia sexo; IMC de Péptido C VIH concurrir μ nt VL VL μ duración
número etnia (kg / m 2) DM (ng / mL) (años) (copias / mL) (copias / mL) de uso Comorbilidades

Hodgkin
48;
80,9; NR; 500; NR; linfoma
5 METRO; NR NR 6
0,2 NR UD NR (en nivolumab
NR
durante 8 meses)

lamivudina
40;
34,8; <400; > 1.000; abacavir
7 METRO; <30 - NR NR
0,6 > 1200 UD raltegravir;
JA
29 meses

lamivudina
30; tenofovir
4 606,0; 12; > 100; hepatitis C
METRO; 24,2 + 11 lopinavir
(caso 1) 1.0 NR UD tirotoxicosis
JA ritonavir;
18 meses

lamivudina
31; sanilvudine
4 26.000,0; 14; > 100;
METRO; 20,0 - 17 lopinavir hepatitis C
(caso 2) 0,7 NR UD
JA ritonavir;
10 meses

lamivudina
etravirina
68;
4 1.023,0; 19; ~ 200; ritonavir
F; 19,1 - 5 La enfermedad de Graves
(caso 3) 0.4 > 10,000 UD darunavir
JA
raltegravir;
55 meses

estavudina
8;
4,4; "normal"; "normal"; lamivudina anti-célula parietal
8 F; NR - 8
1.3 UD UD abacavir; anticuerpo (+)
LAT
6 años

Abreviaturas: + = positivo; - = negativo; AA = afroamericano; ART = antirretroviral; IMC = índice de masa corporal; ERC = hipertensión crónica; JA = japonés; LAT
enfermedad del riñon; CMV = citomegalovirus; DM = diabetes mellitus; FH = antecedentes familiares; GAD = descarboxilasa del ácido glutámico; HTN =
= latino; M = hombre; NR = no informado; UD = indetectable; VL = carga viral.

tolerancia celular, lo que finalmente afecta la tolerancia al tejido tiroideo (19). Se Se ha evaluado el mecanismo de disfunción de las células beta en el
necesitan más estudios para confirmar el verdadero mecanismo. VIH. Un estudio investigó a personas con VIH que no tomaban estavudina o
didanosina y sin un diagnóstico de diabetes (para evitar los factores de
De manera similar, se ha informado diabetes autoinmune en personas con VIH confusión de toxicidad por glucosa, lipodistrofia y resistencia a la insulina) (20).
que reciben TAR. Una serie de casos describió 3 pacientes diagnosticados con Se evaluaron cuatro grupos de individuos: ( 1) VIH positivo con CD4 ≥ 350
diabetes autoinmune después del inicio del TAR, que inicialmente requirieron células / μ Deje el TAR por 6 meses, ( 2) VIH positivo con CD4 <350 células / μ Deje
medicación oral o no medicación antihiperglucémica (4). Después del uso constante el TAR por 6 meses, ( 3) VIH positivo con carga viral suprimida en TAR, y ( 4) VIH
de ART, sus recuentos de CD4 mejoraron y el control glucémico empeoró de 9 a 55 negativo. La función de las células beta medida por HOMA% B no fue diferente
meses después, lo que requirió el inicio de la insulina. En el análisis de laboratorio en los individuos VIH negativos que en los individuos VIH positivos sin TAR, lo
retrospectivo, el anticuerpo GAD fue inicialmente negativo pero se volvió detectable que sugiere que el VIH en sí mismo puede no estar asociado con la disfunción
después de la recuperación del recuento de CD4. Los anticuerpos GAD elevados de las células beta. Sin embargo, la función de las células beta medida por
apoyaron el diagnóstico de diabetes autoinmune; la relación temporal entre el HOMA% B fue menor en individuos VIH positivos con CD4 <350 células / μ L
desarrollo de anticuerpos GAD y la recuperación del recuento de CD4 sugirió que la que los individuos con VIH, lo que sugiere potencialmente una asociación
reconstitución inmunitaria podría desempeñar un papel (4).
Copyright © 2020 AACE Diabetes autoinmune y VIH, Representante de casos clínicos de la AACE 2020; 6 (núm. 5) e205

entre el TAR y la disfunción de las células beta. Es necesario realizar más CONCLUSIÓN
investigaciones para determinar el mecanismo exacto de la disfunción de las
células beta en esta población. Los estudios futuros pueden considerar una Nuestro informe de caso describe a un paciente diagnosticado con diabetes

evaluación longitudinal de pacientes con inclusión de cambios en el recuento de después del inicio del TAR para el VIH. Aunque inicialmente se clasificó erróneamente

CD4, la presencia o ausencia de autoanticuerpos, y deben utilizar la presencia de como T2DM, la presencia de anticuerpos GAD confirmó posteriormente la diabetes

diabetes como resultado clínico. autoinmune. Según la gravedad de la inmunodeficiencia antes del TAR, la

reconstitución inmunitaria

Tabla 3
Casos notificados de cetoacidosis diabética y diabetes insulinodependiente de etiología poco clara

Historia del VIH En el momento del diagnóstico

Nadir CD4
GAD (células/ μ L); CD4
Edad; FH (UI / mL); concurrir μ alquiler (células/ μ L); ARTE;
Referencia sexo; IMC de Péptido C VIH VL VL μ duración de
número etnia (kg / m 2) DM (ng / mL) (años) (copias / mL) (copias / mL) usar Comorbilidades

CMV y PCP
neumonía, suprarrenal
40; insuficiencia,
<5; nuevo 28; 28;
6 METRO; NR NR ninguno Klebsiella
0,03 diagnóstico NR NR
JA neumonía y
Estafilococo
aureus bacteriemia

IDDM / DKA
(aunque eugilcémico
4 meses despues
sin insulina
negativo; requisito),
zidovudina
30; 1.9 sobre cerebral
26; 26; lamivudina
10 F; 21,0 - 4 meses 3 años toxoplasmosis,
881.000 881.000 abacavir;
Automóvil club británico después Relacionado con el VIH
3 años
diagnóstico neuropatía,
Mycobacterium
avium infección,
Gastritis por CMV,
Retinitis por CMV

indinavir nuevo DM / DKA

49; 0;
NR; 80; lamivudina (presunto DM2
11 METRO; NR - 2 años 400.000
NR <50 estavudina; de proteasa
California
2 años inhibidor)

Kaposi cutáneo
54; sarcoma (tratado
NR; 337; 337; zidovudina;
12 METRO; NR - 3 años con IFN 10 días antes),
"normal" NR NR 5 meses
NR insulina después
interrumpido

37;
NR; 72; 180; zidovudina; IDDM / DKA,
13 METRO; NR + NR
NR NR NR 3 meses Neumonía por PCP
California

Péptido C más tarde

24;
NR; <200; <200; zidovudina; normalizado
14 METRO; NR - 5 años
0,6 NR NR 2 años e insulina
California
interrumpido

29;
NR; NR; CD4 20%; NR;
9 METRO; NR NR 6 meses NR
0,9 NR NR NR
NR

Abreviaturas: + = positivo; AA = afroamericano; ART = antirretroviral; IMC = índice de masa corporal; CA = Caucásico; ERC =
enfermedad renal crónica; CMV = citomegalovirus; CAD = cetoacidosis diabética; DM = diabetes mellitus; FH = antecedentes familiares; GAD =
descarboxilasa del ácido glutámico; HTN = hipertensión; IDDM = diabetes mellitus insulinodependiente; IFN = interferón; JA = japonés; M = hombre; NR = no informado; PCP
= neumonía por pneumocystis; T2DM = diabetes mellitus tipo 2; VL = carga viral.
e206 Diabetes autoinmune y VIH, Representante de casos clínicos de la AACE 2020; 6 (Nº 5) Copyright © 2020 AACE

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ª El autor (es) 2020

Emily Breeding, BA 1 y Richard M. Conran, MD, PhD, JD 1

El siguiente caso ficticio pretende ser una herramienta de aprendizaje dentro de las Competencias en Patología para la Educación Médica (PCME), un conjunto de estándares
nacionales para la enseñanza de la patología. Estas se dividen en tres competencias básicas: Mecanismos y procesos de enfermedad, Patología de sistemas orgánicos y Medicina
diagnóstica y patología terapéutica. Para obtener información adicional y una lista completa de los objetivos de aprendizaje de las tres competencias, consulte
http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2374289517715040. 1

Palabras clave

competencias en patología, patología del sistema de órganos, tracto gastrointestinal, trastornos mecánicos, apéndice, apendicitis, dolor abdominal

Recibido el 6 de diciembre de 2019. Recibido revisado el 19 de febrero de 2020. Aceptado para su publicación el 11 de abril de 2020.

Objetivo primario condiciones y trastornos sistémicos. Las condiciones abdominales comunes que
deben excluirse antes de hacer un diagnóstico incluyen obstrucción intestinal
Objetivo GT8.4: Apendicitis. Describir las características clínico-patológicas de la
aguda, pancreatitis aguda, colitis isquémica, invaginación intestinal o vólvulo y
apendicitis aguda y discutir el diagnóstico diferencial clínico y las posibles
peritonitis general. La malignidad y los trastornos renales, por ejemplo, urolitiasis y
complicaciones de este trastorno.
pielonefritis, son otras consideraciones. Las alteraciones abdominales, como
Competencia 2: Patología del sistema de órganos; Tema GT: Tracto gastrointestinal;
gastritis aguda, gastroenteritis y hepatitis infecciosa, también deben incluirse en el
Objetivo de aprendizaje 8: Trastornos mecánicos del intestino.
diferencial. El divertículo de Meckel y una exacerbación aguda de la enfermedad de
Crohn también pueden simular una apendicitis aguda. Ambos procesos patológicos
se localizan típicamente en el cuadrante inferior derecho. El divertículo de Meckel
Presentación del paciente es una anomalía congénita debida a la persistencia del conducto vitelino y se

Mujer de 25 años sin antecedentes médicos que acude al servicio de encuentra típicamente a 2 pies de la válvula ileocecal. La ubicación más común de

urgencias por dolor abdominal, anorexia, náuseas y vómitos. El dolor comenzó la enfermedad de Crohn es el íleon terminal. Otras enfermedades inflamatorias del

hace 8 horas en la región periumbilical y ahora se localiza en el cuadrante intestino, como la colitis ulcerosa, pueden extenderse al colon ascendente (del lado

inferior derecho. Negó hematemesis, diarrea, hematoquecia y melena. derecho) y también deben incluirse en el diferencial. Las afecciones sistémicas que
pueden presentarse con síntomas similares incluyen

Hallazgos diagnósticos, parte 1

La exploración física reveló febrícula de 101 F y enza, pleuresía diafragmática, enterocolitis infecciosa y dolor y sensibilidad a la palpación del cuadrante inferior
derecho. porfiria aguda. El diagnóstico diferencial del dolor abdominal

Preguntas / Puntos de Discusión, Parte I

1 Escuela de Medicina de Eastern Virginia, Norfolk, VA, EE. UU.

Según la presentación clínica, ¿qué trastornos se encuentran en el diagnóstico diferencial del dolor en el
cuadrante inferior derecho? Autor correspondiente:
Richard M. Conran, Patología y Anatomía, Eastern Virginia Medical School, 700 West Olney Road,
El diagnóstico diferencial del dolor en el cuadrante inferior derecho incluye alteraciones Norfolk, VA 23507, EE. UU.
abdominales, abdominales / retroperitoneales comunes. Correo electrónico: [email protected]

Creative Commons Non Commercial No Derivs CC BY-NC-ND: este artículo se distribuye bajo los términos de la licencia Creative Commons AttributionNonCommercial-NoDerivs 4.0
(https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/) que permite el uso, reproducción y distribución no comercial del trabajo tal como se publicó sin adaptación o alteración, sin más permiso siempre que el
trabajo original se atribuya como se especifica en las páginas SAGE y Open Access (https://us.sagepub.com/en- us / nam / open-access-at-sage).
2 Patología académica

Tabla 1. Resultados de las pruebas de laboratorio. Prueba

de laboratorio Paciente Rango de referencia

Hemograma completo
Hemoglobina (g / dl) 13,2 12-16
Hematocrito (%) 40,1 36-46
Recuento de leucocitos (células / mm 3) 12,700 4500-11,000
Recuento de plaquetas (células / mm 3) 300.000 150.000-400.000
Diferencial de leucocitos

Neutrófilos segmentados (%) 70 54-62

Neutrófilos en banda (%) 8 3-5
Linfocitos (%) 18 25-33
Monocitos (%) 3 3-7
Eosinófilos (%) 1 1-3
Basófilos (%) 0 0-1
Figura 1. Apendicitis aguda. El apéndice inflamado está enrojecido, hinchado y muestra
PCR (mg / L) 34,0 <3
un exudado purulento y fibrinoso amarillo en la superficie serosa.
B- hCG Negativo

Abreviaturas: CRP, proteína C reactiva; B- hCG, gonadotropina coriónica humana beta; WBC, glóbulo
blanco.

en una mujer adulta también incluye cólico uterino, quiste ovárico, gestación
ectópica, fibromas, hidrosalpinx torcido, salpingitis y ruptura de un
endometrioma. 2

Según la presentación clínica, ¿qué estudios adicionales

solicitaría?
Hemograma completo (CBC), proteína C reactiva (PCR), prueba de embarazo
(gonadotropina coriónica humana beta [ B- hCG]) y tomografía computarizada
(TC) del abdomen.

Hallazgos diagnósticos, parte 2

Figura 2. La pared apendicular está engrosada. Hay un apendicolito en la luz
Pruebas de laboratorio apendicular (hematoxilina y eosina [H&E], bajo aumento).

Los resultados del CBC, la medición de PCR y la prueba de embarazo se enumeran en

la Tabla 1.
¿Cuál sería el siguiente paso basado en los hallazgos de laboratorio y de
imágenes?
Imagen
El siguiente paso es la cirugía laparoscópica para eliminar el tejido inflamado.
Una tomografía computarizada abdominal demostró engrosamiento concéntrico del apéndice. Se administró metronidazol intravenoso antes de la cirugía.
la pared apendicular con nebulosidad del conglomerado de grasa circundante para la cobertura de bacterias Gram-negativas. sistente con un
apéndice inflamado. El lumen apendicular fue
distendido con un apendicolito.

Hallazgos diagnósticos, parte 3

Preguntas / puntos de discusión, parte 2 Describa los hallazgos observados en el apéndice resecado

Morfología macroscópica. El apéndice está enrojecido, hinchado, con un exudado fibrinoso

¿Cuál es la interpretación de los resultados de laboratorio?
purulento en la superficie serosa (Figura 1).
Los hallazgos de laboratorio mostraron leucocitosis neutrofílica con aumento de bandas y PCR elevada. Estos resultados son sugeridos Histología. Hay inflamación
transmural aguda con mucosa gestual de un proceso inflamatorio agudo. Un negativo B- La necrosis y hemorragia de hCG que se extiende a la grasa serosa
soluciona las complicaciones del embarazo (p. ej., embarazo ectópico) acompañadas de un apendicolito en la luz del apéndice. Fibrina la causa del dolor del
paciente.
hay depósito en la superficie serosa (Figuras 2-4).
Crianza y Conran 3

inflamación. 3 A medida que avanza la enfermedad, el proceso inflamatorio se propaga

a través de todas las capas de la pared apendicular. La necrosis y la inflamación
pueden conducir a la gangrena del apéndice y finalmente a la perforación, que a
menudo se asocia con la formación de abscesos. 4,5

Aproximadamente 50 a 80% de los casos se asocian con obstrucción

luminal directa, comúnmente por apendicolito (fecalito), hiperplasia linfoide o
heces retenidas. 4,6 Otras causas menos comunes de obstrucción incluyen
cálculos biliares, tumor o parásito. 4 El parásito más común que se encuentra en
el apéndice es
Enterobius vermicularis ( oxiuros), aunque su papel en el desarrollo de la
apendicitis no está claro. Las infecciones virales del apéndice conducen a una
hiperplasia linfoide que causa obstrucción e inflamación. El adenovirus es la
causa viral de apendicitis descrita con más frecuencia, especialmente en niños.
Otras asociaciones virales incluyen citomegalovirus y sarampión. 7

Dentro del apéndice enfermo, se produce un crecimiento excesivo de bacterias y

Figura 3. El apéndice muestra una pared engrosada acompañada de necrosis de la la invasión de la pared apendicular. Esto propaga aún más la migración de
mucosa, inflamación transmural y hemorragia que se extiende hacia la grasa serosa neutrófilos, lo que conduce a una reacción purulenta en la superficie serosa y provoca
cubierta por una capa fibrinosa (L: lumen, Mu: mucosa, M: muscularis, S: serosa;
irritación del peritoneo parietal circundante. 3 En las primeras etapas del proceso de la
hematoxilina y eosina [H&E] , baja potencia).
enfermedad predominan los organismos aeróbicos, mientras que las infecciones
mixtas son más frecuentes en la apendicitis tardía. 8 Escherichia coli,
Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis, y Pseudomonas las especies predominan
con apendicitis gangrenosa y perforada. 9

¿En qué orden aparecen los síntomas de la apendicitis aguda?

En la mayoría de los casos de apendicitis, el dolor se refiere primero a la región

epigástrica o umbilical porque el agrandamiento del apéndice conduce a la
estimulación de las fibras nerviosas viscerales aferentes en el nivel de la médula
espinal T8 a T10. 10 Dado que este dolor es de origen visceral más que somático, se
trata de un dolor referido que está mal localizado. Otros síntomas que ocurren en las
primeras etapas de la apendicitis aguda incluyen vómitos, náuseas y anorexia. El
dolor local a la palpación sobre el apéndice a menudo se produce después de que ha
remitido el dolor abdominal generalizado. El dolor a la palpación se detecta con mayor
frecuencia en dos tercios de la distancia desde el ombligo hasta la espina ilíaca
anterosuperior derecha, que corresponde a la base del apéndice (punto de
McBurney). La sensibilidad que se produce a la palpación del cuadrante inferior
Figura 4. Apéndice inflamado que muestra abundantes neutrófilos en la capa muscular derecho indica irritación del peritoneo parietal, que estimula los nervios somáticos y
del apéndice (hematoxilina y eosina [H&E], potencia intermedia).
causa dolor en el lugar de la irritación. 2

Preguntas / puntos de discusión, parte 3

Según los hallazgos patológicos, ¿cuál es el diagnóstico? ¿Cómo influye la posición anatómica del apéndice?

Según la patología, el diagnóstico es apendicitis aguda, que requiere ¿Se relacionan con la presentación clínica?
documentación de inflamación aguda transmural. 3
El apéndice se encuentra más comúnmente detrás de la unión ileocecal con la punta
apuntando hacia el bazo (retrocecal). Debido a las diferencias en la rotación
embriológica del intestino medio, el apéndice puede encontrarse técnicamente en
¿Cuál es la patogenia subyacente de la apendicitis
cualquier posición. La segunda posición más común del apéndice es dentro de la
aguda?
pelvis verdadera, sobre el borde pélvico derecho. Los signos y síntomas de la
Se cree que el desarrollo de apendicitis aguda se debe a procesos que apendicitis varían según la posición anatómica del apéndice. El dolor a la palpación
aumentan la presión intraluminal y comprometen el flujo de salida venoso, lo local suele estar presente cuando el apéndice se coloca por
que resulta en necrosis de la mucosa y
4 Patología académica

el lado del colon ascendente (paracecal) o dentro de la fosa ilíaca. Si el apéndice náuseas, vómitos, fiebre baja y recuento de glóbulos blancos
está en posición retrocecal, el intestino que se encuentra sobre el apéndice puede levemente elevado.
enmascarar el proceso inflamatorio. El vómito es menos frecuente con un apéndice El hallazgo clásico de la exploración física asociado con la apendicitis es el
retrocecal y la rigidez muscular es menos prominente. Un examen rectal a menudo signo de McBurney, que es un dolor profundo a la palpación del cuadrante
producirá dolor en el caso de un apéndice situado dentro de la pelvis. Además, los inferior derecho, ubicado específicamente a dos tercios de la distancia desde
signos de localización variarán según la ubicación del apéndice después de la el ombligo a la espina ilíaca anterosuperior derecha. Las pruebas de
perforación. 2
laboratorio utilizadas para evaluar la sospecha de apendicitis incluyen un
hemograma completo con diferencial, PCR y prueba de embarazo en suero
en mujeres en edad fértil.

¿Qué condiciones pueden simular la apendicitis aguda?

La tomografía computarizada es la modalidad de imagen recomendada para
El diagnóstico de apendicitis aguda a menudo puede ser difícil de confirmar debido ayudar a hacer un diagnóstico de apendicitis aguda. La ecografía y la
a la ausencia de hallazgos físicos clásicos como el signo de McBurney. Las resonancia magnética se pueden utilizar en poblaciones sensibles a la
condiciones que pueden imitar los signos y síntomas clínicos de la apendicitis radiación, como mujeres embarazadas o niños.
aguda incluyen linfadenitis mesentérica, salpingitis aguda, embarazo ectópico,
mittelschmerz (dolor debido a hemorragia pélvica durante la ovulación) y divertículo Para hacer un diagnóstico formal de apendicitis aguda, se requiere
de Meckel. 3 Las modalidades de imágenes como la ecografía abdominal y la TC una infiltración neutrofílica transmural del apéndice en la histología.
son importantes para establecer la causa de la apendicitis antes de la operación
para estas afecciones. El embarazo ectópico se puede excluir con un resultado Las complicaciones incluyen perforación, pileflebitis, trombosis venosa
negativo. B- Valor de hCG. 11 La linfadenitis mesentérica es el diagnóstico alternativo portal, absceso hepático y bacteriemia.
más común para pacientes con sospecha de apendicitis aguda, especialmente en
niños y adultos jóvenes. El diagnóstico de linfadenitis mesentérica se confirma por
la presencia de ganglios linfáticos mesentéricos múltiples, agrandados e Agradecimientos
hipoecogénicos en la ecografía. La causa de la linfadenitis mesentérica a menudo
Las imágenes se obtuvieron durante el alcance del empleo del Dr. Conran en el gobierno de EE.
se debe a una infección viral o zoonótica subyacente, como Yersinia enterocolitica o
UU.

Declaración de intereses en conflicto

Salmonela. 12 Los autores declararon no tener ningún conflicto de intereses potencial con respecto a la
investigación, autoría y / o publicación de este artículo.

¿Cuáles son las posibles complicaciones de la apendicitis?

Fondos
Si el apéndice no se reseca a tiempo, puede perforarse y poner al paciente en
El autor (es) no recibió apoyo financiero para la investigación, autor
mayor riesgo de muerte. Otras complicaciones asociadas con la apendicitis
envío y / o publicación de este artículo.
incluyen pileflebitis, trombosis venosa portal, absceso hepático y bacteriemia. 3 La
complicación más común asociada con la apendicectomía abierta y
ORCID iD
laparoscópica es la infección de la herida. Existe un mayor riesgo de infección
de la herida si el apéndice se ha perforado o si había pus. Otra complicación Richard M. Conran https://orcid.org/0000-0002-4053-1784
posquirúrgica es la formación de un absceso pélvico. En este caso, los
pacientes suelen presentarse varios días después del alta con fiebre, malestar,
Referencias
dolor abdominal y heces blandas. Dependiendo del tamaño del absceso, el
manejo incluye antibióticos y / o drenaje. Las complicaciones posquirúrgicas 1. Knollmann-Ritschel BEC, Regula DP, Borowitz MJ, Conran R, Prystowsky MB.

raras incluyen sangrado, fístula fecal y hernia incisional. 5 Competencias patológicas para la educación médica y casos educativos. Acad
Pathol. 2017: 4. doi: 10.1177 / 2374289517715040

2. Silen W, Cope Z. Diagnóstico precoz del abdomen agudo de Cope.

22ª ed. Revisado por William Silen. Prensa de la Universidad de Oxford; 2010: 67-104.

Puntos de enseñanza 3. Kumar V, Abbas AK, Aster JC, eds. Robbins y Cotran Patho-
Base lógica de la enfermedad. 9ª ed. Elsevier / Saunders; 2015; 751: 800-816.
La apendicitis aguda es más común en niños y adolescentes que en
adultos. 4. Kumar V, Abbas AK, Aster JC, Robbins SL, eds. Robbins básico
Se cree que la patogenia de la apendicitis se debe a procesos que Patología. 9ª ed. Elsevier / Saunders; 2013; 600-601.
aumentan la presión intraluminal y comprometen el flujo de salida 5. Froggatt P, Harmston C. Apendicitis aguda. Cirugía (Oxford).
venoso. 2011; 29: 372-376. doi: 10.1016 / j.mpsur.2011.05.016
Las características clínicas de la apendicitis incluyen dolor periumbilical temprano 6. Bhangu A, Søreide K, Di Saverio S, Assarsson JH, Drake FT. Apendicitis aguda:
que se localiza en el cuadrante inferior derecho, comprensión moderna de la patogenia,
Crianza y Conran 5

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gangrenosa y perforada: revisada. Ana Biomed Res Int. 2017; 2017: 1-4. doi: 10.1155 / 2017/9784565
 Reporte de un caso

EL USO DE MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA CONDUCE AL DIAGNÓSTICO

DEL RASGO DE HEMOGLOBINA C EN UN PACIENTE CON HEMOGLOBINA A1C
DISCREPENTE Y GLUCOSA EN SANGRE AUTO MONITORIZADA

Jordan J. Wright, MD, PhD 1; Jiun-Ruey Hu, MPH 2;

Zahra Shajani-Yi, Doctora en Filosofía 2,3; Shichun Bao, MD, PhD 1

RESUMEN Resultados: El paciente tenía un POC HbA1c elevado de

10,8% (95 mmol / mol) y un laboratorio central de HbA1c de
Objetivo: La hemoglobina A1c (HbA1c) es una herramienta útil para el 9,2% (77 mmol / mol). El medidor de glucosa del paciente midió una glucosa
diagnóstico y el tratamiento de la diabetes mellitus y, en general, un excelente promedio de 138 mg / dL. El CGM profesional Freestyle LibrePro se utilizó para
marcador del control glucémico general durante las 8 a 12 semanas anteriores; investigar la confiabilidad del SMBG del paciente y mostró un promedio de
sin embargo, la prueba no está exenta de dificultades. Una sospecha de HbA1c glucosa de 165 mg / dL. Una investigación sobre las posibles causas de una
falsamente alta o baja debe impulsar a los médicos a evaluar las posibles HbA1c falsamente elevada reveló un rasgo de HbC no diagnosticado
causas. A continuación, presentamos el uso novedoso de la monitorización previamente.
continua de la glucosa (MCG) en el caso de una mujer afroamericana de 49 años
con HbA1c discrepante y glucosa en sangre autocontrolada (AMG). Los datos de Conclusión: CGM es una herramienta valiosa para evaluar la discordancia de
MCG sugirieron que los valores de HbA1c estaban falsamente elevados y la HbA1c y SMBG y para guiar el manejo subsiguiente de la diabetes. Nuestros resultados

evaluación posterior condujo a un diagnóstico del rasgo de hemoglobina C sugieren que la HbA1c puede haber sido sobreestimada en nuestro paciente debido al

(HbC). rasgo de HbC; por lo tanto, los resultados deben interpretarse con cautela. ( Representante

de casos clínicos de la AACE 2019; 5: e31-e34)

Métodos: Se describe el caso identificado. Se midieron la HbA1c en el

punto de atención (POC) y en el laboratorio central en las plataformas de Abreviaturas:
cromatografía líquida de alto rendimiento de intercambio iónico Bayer DCA CGM = monitoreo continuo de glucosa; HbA1c =
2000 y Bio-Rad Variant II Turbo, respectivamente. hemoglobina a1c; HbC = hemoglobina C; HPLC = cromatografía líquida
de alta resolución; POC = punto de atención; SMBG = glucosa en sangre
autocontrolada

INTRODUCCIÓN

La hemoglobina A1c (HbA1c) es un pilar para el diagnóstico y el

tratamiento de la diabetes mellitus (1). Sin embargo, cuando los niveles de
HbA1c son inconsistentes con los niveles de glucosa en sangre, el médico
Enviado para su publicación el 17 de abril de 2018 Aceptado para su publicación el 30 de julio de 2018
se enfrenta al dilema de si el paciente mide e informa con precisión los
Del 1 División de Diabetes, Endocrinología y Metabolismo, Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt,
Nashville, Tennessee, 2 Facultad de Medicina de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, Tennessee, y 3 Patología, niveles de glucosa en sangre o si la HbA1c refleja verdaderamente la
Microbiología e Inmunología, Centro Médico de la Universidad de Vanderbilt, Nashville, Tennessee. Dirija glucosa del paciente. A continuación, presentamos a un paciente con HbA1c
la correspondencia al Dr. Jordan J. Wright, 1215 21st Avenue South, Medical Center East, South Tower,
discrepante y glucosa en sangre autocontrolada (SMBG), en quien los datos
Nashville, TN 37232-8148. Correo electrónico: [email protected].
de monitorización continua de glucosa (CGM) guiaron el manejo de la
diabetes y contribuyeron a la identificación de una variante de hemoglobina
no diagnosticada previamente.
DOI: 10.4158 / ACCR-2018-0149
Para comprar reimpresiones de este artículo, visite: www.aace.com/reprints. Copyright © 2019
AACE.

Copyright © 2019 AACE INFORMES DE CASOS CLÍNICOS DE AACE Vol.5 No. 1 Enero / Febrero 2019 e31
e32 MCG en discordancia SMBG-HbA1c, Representante de casos clínicos de la AACE 2019; 5 (Nº 1) Copyright © 2019 AACE

REPORTE DE UN CASO HbA1c estimada del 8% (64 mmol / mol) y una glucosa promedio de 180
mg / dL (2).
Una mujer afroamericana de 49 años con diabetes mellitus tipo 2, Dada esta discrepancia, colocamos un MCG profesional Freestyle LibrePro
hipertensión y dislipidemia acudió a la clínica endocrina para el manejo de en el paciente. Este sistema es el tercer CGM profesional disponible, después del
la diabetes. Refirió un control razonable de la glucosa con AMG de 100 mg CGM profesional Medtronic iPro y Dexcom G4. Es un sistema de monitorización
/ dL bajo a medio y que se sentía bien sin poliuria ni polidipsia. Le de glucosa flash, que no requiere calibración con punción digital. Las lecturas
diagnosticaron diabetes 12 años antes. No tenía conocimiento de las fueron cegadas al paciente durante el uso del sensor MCG de 14 días (3). Se le
complicaciones crónicas de la diabetes, excepto la retinopatía diabética no pidió a nuestra paciente que continuara usando su medidor de glucosa Freestyle
proliferativa, y no tenía antecedentes familiares conocidos de Lite en casa para realizar la AMG de 3 a 4 veces al día (antes de las comidas y
hemoglobinopatías. No consumía alcohol, tabaco ni drogas ilícitas. Negó el antes de acostarse) durante el período del sensor de 14 días. El perfil de glucosa
uso crónico de salicilato, vitamina C u opioides y no tenía antecedentes de ambulatoria MCG mostró una glucosa promedio de 165 mg / dL, 73% de las
asplenia. Su lista de medicamentos incluía dapagliflozina 10 mg al día, lecturas dentro del objetivo de 70 a 180 mg / dL y una HbA1c estimada de 7.4%
metformina 1000 mg dos veces al día y liraglutida en inyección subcutánea (Fig.1), correlacionándose razonablemente bien con la AMG del paciente.
1. 8 mg al día para la diabetes e irbesartán / hidroclorotiazida 300/25 mg al (promedio de 2.4 lecturas por día, glucosa promedio de 142 mg / dL, rango de
día para la hipertensión. Tenía signos vitales normales y un índice de masa 108 a 181 mg / dL).
corporal de 37,1 kg / m 2. El examen físico enfocado no fue notable. La
revisión de los datos del medidor de glucosa de su casa Freestyle Lite
mostró que estaba controlando la glucosa en promedio La confirmación de los datos de MCG nos llevó a comenzar una investigación
sobre la causa de su HbA1c elevada. Los niveles de hematocrito, hierro, ácido fólico
y vitamina B12 estaban todos dentro de los rangos de referencia. El panel
metabólico completo y el panel de lípidos en ayunas fueron normales, con la
0,5 veces al día, generalmente por la mañana o antes de la cena, con un promedio excepción de la lipoproteína de alta densidad levemente disminuida de 37 mg / dl
de glucosa de 3 meses de 138 mg / dL, que varía de 110 a 164 mg / dL. Su HbA1c (intervalo de referencia,> 50 mg / dl). Su análisis de variantes de hemoglobina
en el punto de atención (POC) fue del 10,8% (95 mmol / mol), lo que refleja un reveló una hemoglobina C (HbC) del 31%, consistente con el rasgo HbC. Se ha
promedio de glucosa considerablemente más alto de 263 mg / dL. Teniendo en informado que el rasgo de la HbC es una causa de una POC HbA1c
cuenta la discrepancia entre su POC HbA1c y las lecturas del medidor de glucosa, inadecuadamente elevada (4).
también se ordenó el laboratorio central de HbA1c y fructosamina. La HbA1c fue del
9.1% (77 mmol / mol), lo que se correlaciona con una glucosa media estimada de
217 mg / dL, aún significativamente más alta que la lectura promedio de su medidor DISCUSIÓN
de glucosa. Su fructosamina estaba ligeramente elevada a 340 µ mol / L (intervalo de
referencia, 170 a 285 µ mol / L), que debe correlacionarse con un La HbA1c está formada por el enlace no enzimático dependiente de la
concentración de la glucosa a la valina N-terminal de la cadena beta de la
hemoglobina (5). Es una excelente nota

Figura 1. El informe de patrones diarios de LibreView muestra el perfil de glucosa ambulatoria con una glucosa del sensor promedio de 165 mg / dL; El 73% de las lecturas estuvieron dentro del rango objetivo de 70 a 180
mg / dL, y la hemoglobina A1c estimada fue de 7.4%. Las sombras oscuras y claras muestran los percentiles 25 a 75 y 10 a 90, respectivamente.
Copyright © 2019 AACE MCG en discordancia SMBG-HbA1c, Representante de casos clínicos de la AACE 2019; 5 (núm. 1) e33

er del control glucémico general durante el período de vida de 120 días de un de 263 mg / dL, y la HbA1c del laboratorio central correspondió a una glucosa
eritrocito normal (2) y se utiliza de forma rutinaria tanto para el tratamiento como media de 217 mg / dL. Curiosamente, su concentración de fructosamina y los
para el diagnóstico de la diabetes mellitus. Se utilizan cuatro metodologías datos de MCG de 14 días correspondieron a una glucosa promedio de 180 y
básicas para la medición de HbA1c, estandarizadas por el Programa Nacional de 165 mg / dL, respectivamente. En este caso, la HbC podría estar provocando
Estandarización de Glicohemoglobina: inmunoensayo, cromatografía líquida de una interferencia con la medición de POC HbA1c, como se ha informado
alto rendimiento de intercambio iónico (HPLC), HPLC de afinidad por boronato y previamente (4). No está claro por qué la HbA1c de nuestro paciente por el
ensayos enzimáticos (6). Los valores de POC HbA1c, que generalmente se método Bio-Rad Variant II Turbo HPLC también se elevó en comparación con
basan en inmunoensayos, se usan comúnmente en el consultorio del proveedor los valores predichos por los datos de fructosamina y CGM. Una posible
para obtener resultados inmediatos y proporcionar retroalimentación para un explicación es que otro factor no identificado provocó una interferencia
ajuste oportuno en el régimen de tratamiento. Los valores de POC pueden tener fisiológica o analítica. Se necesitan más investigaciones para explorar la
pequeñas variaciones de la HbA1c del laboratorio central, atribuidas a las causalidad.
diferentes metodologías utilizadas (7).

En resumen, presentamos el uso novedoso de los datos de MCG a corto

Múltiples factores pueden interferir con los resultados de HbA1c de dos plazo para guiar el tratamiento de la diabetes en un paciente con HbA1c y SMBG
formas básicas: interferencia directa con la capacidad del ensayo para detectar con contrastantes. Una evaluación de laboratorio posterior condujo al diagnóstico del
precisión moléculas de hemoglobina glucosilada y factores fisiológicos que alteran rasgo HbC, que se sabe que causa una elevación en algunos ensayos de HbA1c,
la concentración de HbA1c en la sangre del paciente de tal manera que ya no incluido el ensayo POC utilizado en este paciente. Aunque el rasgo de HbC es
refleja con precisión Control Glicémico. Las variantes de hemoglobina, incluida la clínicamente silencioso, comprender el estado de la variante de hemoglobina de
hemoglobina S, C o F, se encuentran en aproximadamente el 7% de la población este paciente permitirá un seguimiento más preciso del control glucémico y evitará
mundial y alrededor del 10% de la población afroamericana (8) y pueden interferir un tratamiento excesivamente riguroso innecesario y un aumento concomitante del
directamente con la detección de hemoglobina glucosilada en algunos ensayos. El riesgo de hipoglucemia.
grado de interferencia depende del ensayo utilizado y se ha revisado ampliamente
en otros lugares (6). Por el contrario, cualquier afección que prolongue la
supervivencia de los eritrocitos, como la asplenia, o que disminuya el recambio de CONCLUSIÓN
eritrocitos, como la anemia por deficiencia de hierro, la deficiencia de B12, o
anemia por deficiencia de folato, puede causar una HbA1c falsamente elevada. La CGM es una herramienta valiosa para evaluar la discordancia de HbA1c y
uremia y la ingestión crónica de alcohol, salicilatos, opioides o envenenamiento por SMBG y guiar el manejo posterior de la diabetes. Los valores de HbA1c son
plomo también se han asociado con niveles elevados de HbA1c (2). Los resultados útiles en la mayoría de los casos, pero también pueden estar sujetos a
de laboratorio de nuestra paciente indicaron que ella no tenía ninguna de estas elevaciones o depresiones que no son indicativas del cuadro clínico del paciente
condiciones, con la excepción del rasgo HbC. y deben interpretarse teniendo en cuenta el contexto clínico. También se puede
utilizar un ensayo o analito alternativo para investigar la discrepancia. Con la
disponibilidad de MCG relativamente más fáciles de usar, de menor costo y de
mayor duración, los médicos deben considerar el uso de MCG para investigar la
precisión de la HbA1c y la confiabilidad de la AMG y explorar la causalidad de la
Una medida alternativa que se puede utilizar para monitorizar el control de la discrepancia de la HbA1c.
glucosa en pacientes con variantes de hemoglobina conocidas o sospechadas es la
fructosamina. La fructosamina se refiere al producto formado por la reacción no
enzimática de la glucosa y la albúmina y refleja un período mucho más corto de
control glucémico en comparación con la HbA1c (aproximadamente 20 días frente a DIVULGAR
120 días) debido a la vida media más corta de la albúmina (5). Desafortunadamente,
condiciones como el síndrome nefrótico y la cirrosis también pueden interferir con las Los autores tienen una multiplicidad de interés para divulgar.
mediciones de fructosamina (9) y también deben interpretarse teniendo en cuenta el
contexto clínico.
REFERENCIAS

El POC HbA1c de nuestro paciente se realizó en el consultorio del 1. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D, Heine
proveedor utilizando el sistema de inmunoensayo Bayer DCA 2000 con pruebas RJ. Traducir el ensayo de A1C en valores de glucosa promedio estimados. Cuidado de la
diabetes. 2008; 31: 1473-1478.
de aptitud periódicas. Su HbA1c se midió utilizando el sistema de HPLC de
2. RadinMS. Errores en la medición de la hemoglobina A1c: cuando los resultados
intercambio iónico Bio-Rad Variant II Turbo. Dos informes demostraron sesgos puede ser engañoso. J Gen Intern Med. 2014; 29: 388-394.
positivos moderados con el sistema DCA2000 en pacientes con rasgo HbC 3. Ólafsdóttir AF, Attvall S, Sandgren U, et al. Un ensayo clínico de
la precisión y la experiencia del tratamiento del monitor de glucosa flash freestyle libre
(4,7), mientras que otro informe no mostró interferencia (6). Hasta donde
en adultos con diabetes tipo 1. Diabetes Technol Ther. 2017; 19: 164-172.
sabemos, el Bio-Rad Variant II Turbo no tiene una interferencia reportada en
pacientes con rasgo de HbC (6). La POC HbA1c de nuestro paciente 4. Roberts WL, McCraw M, Cook CB. Efectos del rasgo de células falciformes y el rasgo de
hemoglobina C en las determinaciones de HbA1c por un método de inmunoensayo. Cuidado de la
correspondió a una glucosa media
diabetes. 1998; 21: 983-986.
e34 MCG en discordancia SMBG-HbA1c, Representante de casos clínicos de la AACE 2019; 5 (Nº 1) Copyright © 2019 AACE

5. Wright LA-C, Hirsch IB. El desafío del uso de biomarcadores glucémicos en diabetes: 8. Lorenzo-Medina M, De-La-Iglesia S, Ropero P, Nogueira- Salgueiro P,
reflexionando sobre la hemoglobina A1C, 1,5-anhidroglucitol y las proteínas Santana-Benitez J. Efectos de las variantes de hemoglobina sobre los valores de
glucosiladas fructosamina y albúmina glucosilada. Espectro de la diabetes. 2012; 25: hemoglobina a1c medidos mediante un método de cromatografía líquida de alta
141-148. resolución. J Diabetes Sci Technol. 2014; 8: 1168-1176.
6. Pequeño RR, Roberts WL. Una revisión de las variantes de hemoglobinas que interfieren con la
medición de la hemoglobina A1c. J Diabetes Sci Technol. 9. Sundaram RC, Selvaraj N, Vijayan G, Bobby Z, Hamide A, Rattina Dasse N. Aumento
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punto de atención no cumplen con los criterios de rendimiento analítico generalmente aceptados. Clin
Chem. 2014; 60: 1062-1072.
 Reporte de un caso

TRATAMIENTO CON METOTREXATO PARA

HIPERCALCEMIA INDUCIDA POR SARCOIDOSIS

Lior Baraf, MD 1; Mahmoud Abu-Shakra, MD 2

RESUMEN
Abreviaturas:
Objetivo: Presentar un paciente con hipercalcemia inducida por MTX = metotrexato; PTH = hormona paratiroidea;
sarcoidosis que respondió al metotrexato (MTX). TNF = factor de necrosis tumoral

Métodos: El caso descrito incluye informes clínicos y

bioquímicos. INTRODUCCIÓN
Resultados: Una mujer de 65 años consultó por linfadenopatía hiliar
bilateral y nódulos pulmonares. Sus niveles de calcio y fósforo fueron de 11,4 La sarcoidosis es una enfermedad inflamatoria sistémica de causa
mg / dL y 3,5 mg / dL, respectivamente. Los niveles sanguíneos de desconocida que afecta principalmente a personas en la tercera y cuarta
25-hidroxivitamina D y hormona paratiroidea fueron 68 nmol / L y 23 pg / dL, décadas de la vida. Se caracteriza por la formación de granulomas inmunes en
respectivamente. El diagnóstico de sarcoidosis se confirmó mediante una varios órganos, principalmente los pulmones y el sistema linfático (1). La
biopsia de ganglio linfático que reveló granulomas no caseificantes. La terapia sarcoidosis puede afectar cualquier órgano o sistema del cuerpo, incluido el
con prednisona fue eficaz para normalizar el nivel de calcio. Sin embargo, la sistema endocrino (2). La hipercalcemia no mediada por hormona paratiroidea
hipercalcemia reapareció cuando la dosis de prednisona se redujo a menos (PTH) es una presentación inicial en 4 a 11% de las personas con sarcoidosis
de 15 mg diarios. Tras el inicio de MTX a 15 mg / semana, los niveles de (3). Rara vez es grave (4).
prednisona se ajustaron con éxito a 3 mg al día. Después de una suspensión
temporal de la terapia con MTX, los niveles de calcio aumentaron Conversión extrarrenal de vitamina D (25-hidroxivitamina D) en
drásticamente a 17 mg / dL. su metabolito activo (1,25-dihidroxivitamina
D) a través de células de macrófagos en granulomas (5) eleva el nivel
de vitamina D activa. Esto, a su vez, aumenta la absorción intestinal de
Conclusión: El MTX se puede utilizar como tratamiento para la calcio y produce hipercalcemia. Otro posible mecanismo de niveles
hipercalcemia inducida por sarcoidosis. ( Rep. De caso clínico 2020; 6: altos de calcio es el aumento de la resorción ósea inducido por
e311-e0314) 1,25-dihidroxivitamina D.

Los factores de riesgo conocidos para el desarrollo de hipercalcemia

entre pacientes con sarcoidosis incluyen una mayor actividad de la
enfermedad, raza caucásica (6), alta exposición al sol (7), alto nivel de
Enviado para publicación 1 de marzo de 2020 Aceptado para publicación 13 de julio de 2020 De la 1 Unidad
vitamina D (8) y la capacidad del sistema renal para hacer frente con un alto
de Endocrinología y 2 Departamento de Medicina y Enfermedades Reumáticas, Centro Médico de la
Universidad Soroka y Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Ben-Gurion del Negev, Beer Sheva, flujo de calcio. Las complicaciones de la hipercalcemia de larga duración
Israel. incluyen nefrocalcinosis y nefrolitiasis mediadas por hipercalciuria, diabetes
insípida nefrogénica y calcificación de tejidos blandos.
Dirigir la correspondencia al Dr. Lior Baraf, Centro Médico de la Universidad Soroka, PO Box 151,
Beer Sheva 84103, Israel.
Correo electrónico: [email protected]. El tratamiento de la hipercalcemia leve consiste en una hidratación
DOI: 10.4158 / ACCR-2020-0120
adecuada, una dieta baja en calcio, reducción de la suplementación con vitamina
Para comprar reimpresiones de este artículo, visite: https://www.aace.com/ publications /
journal-reprints-copyrights-permissions. D y minimización de la exposición a la luz solar. La hipercalcemia más grave se
Copyright © 2020 AACE. trata farmacológicamente.

Copyright © 2020 AACE INFORMES DE CASOS CLÍNICOS DE AACE Vol.6 No. 6 Noviembre / Diciembre 2020 e311
e312 MTX para hipercalcemia, Representante de casos clínicos de AACE 2020; 6 (Nº 6) Copyright © 2020 AACE

La terapia con glucocorticoides en dosis moderadas (10 a 30 mg / día de prednisona) ganglio linfático con granulomas no caseificantes. Le diagnosticaron
se usa típicamente como tratamiento de primera línea. Esto reduce los niveles de sarcoidosis.
calcio mediante la inhibición de la producción activa de vitamina D en las células de Se inició tratamiento con hidroxicloroquina a dosis de 200 mg / día, que
macrófagos en granulomas, aunque también puede contribuir la inhibición de la se interrumpió al cabo de 1 mes por náuseas y anorexia intensas. Durante el
absorción intestinal de calcio y de la actividad de los osteoclastos. Las posibles corto plazo de la terapia con hidroxicloroquina, no se observaron cambios en
alternativas al uso prolongado de glucocorticoides incluyen ketoconazol (9) e el nivel de calcio. Se llevó a cabo una discusión sobre la siguiente opción de
hidroxicloroquina (10); sin embargo, estos fármacos tienen perfiles de efectos tratamiento. Preferimos no usar ketoconazol debido a su perfil de efectos
secundarios desfavorables. Reducen los niveles de calcio al inhibir directamente la secundarios desfavorable y porque el fármaco no está aprobado para la
enzima que produce vitamina activa. hipercalcemia no mediada por PTH. El bisfosfonato intravenoso fue una
opción de tratamiento. Sin embargo, dado que el paciente tenía una
min D, 25-hidroxivitamina D 3- 1 α- hidroxilasa. Tratamiento exitoso con densidad ósea normal y porque el fármaco no está aprobado para la
infliximab y factor de necrosis tumoral (TNF) hipercalcemia no mediada por PTH, no pudimos usarlo. Se inició prednisona
también se ha informado de inhibidores (11). Aquí describimos a un paciente con 20 mg diarios. Esto resultó en la normalización del nivel de calcio (Fig.
con hipercalcemia severa inducida por sarcoidosis que era dependiente de 1). La hipercalcemia reapareció cuando la dosis de prednisona se redujo por
esteroides y fue tratado exitosamente con metotrexato (MTX). debajo de 15 mg diarios.

REPORTE DE UN CASO Iniciamos la terapia con MTX en junio de 2017 debido a su eficacia
demostrada en el tratamiento de la enfermedad pulmonar y porque nuestra
Una mujer de 65 años se presentó con linfadenopatía hiliar paciente no tenía ninguna otra morbilidad significativa relacionada con su
bilateral y nódulos pulmonares. Negó síntomas respiratorios (tos o sarcoidosis. A una dosis de MTX de 15 mg / semana, los niveles de prednisona
disnea) o síntomas sistémicos (fiebre, pérdida de peso, erupción se ajustaron con éxito a 3 mg / día. Esto resultó en una pérdida de peso y
cutánea o problemas articulares). Su historial médico anterior incluyó un mejores niveles de glucosa. Una tomografía computarizada de tórax realizada 1
evento de nefrolitiasis que fue tratado con litotricia. año después del inicio de MTX mostró una resolución completa de la
enfermedad pulmonar intersticial que se documentó en la primera exploración.
Las pruebas de laboratorio mostraron anemia normocítica normocrómica
con hemoglobina de 11,4 g / dl. El recuento de glóbulos blancos fue de 7.300
células / L y las plaquetas de 280.000 células / L. La velocidad de sedimentación Después de 1 año de tratamiento con MTX, las enzimas hepáticas
de eritrocitos fue de 130 mm / hora. Los niveles sanguíneos de glucosa, nitrógeno hepatocelulares aumentaron al doble del límite superior de lo normal y se suspendió el
ureico en sangre, creatina, sodio y potasio eran todos normales. Los niveles de fármaco. Tres semanas después, los niveles de calcio aumentaron dramáticamente a
calcio y fósforo fueron de 11,4 mg / dL y 3,5 mg / dL, respectivamente. El nivel de 17 mg / dL. Se reforzó el tratamiento con prednisona en dosis altas.
calcio en orina de 24 horas fue de 302 mg / día (el rango normal es 250 mg / día).
Cuatro meses después, las enzimas hepáticas se normalizaron. El MTX se inició

con una dosis más baja de 7,5 mg. La prednisona podría ajustarse nuevamente, hasta 5

Otras pruebas de laboratorio revelaron un nivel de vitamina D de 25 mg. Las enzimas hepáticas se mantuvieron normales. Nuestra paciente está

hidroxivitamina de 68 nmol / L y un nivel de PTH de 23 pg / dL (el rango normal es actualmente en tratamiento con MTX a 7,5 mg y prednisona a 5 mg, y su último nivel de

de 14 a 72 pg / dL). Una biopsia de su hilar calcio fue de 10,2 mg / dL. tabla 1

Figura 1. Las curvas muestran la dosis de prednisona y el nivel de calcio durante 4 años. Se marca el período durante el cual el paciente
fue tratado con metotrexato.
Copyright © 2020 AACE MTX para hipercalcemia, Representante de casos clínicos de AACE 2020; 6 (núm. 6) e313

tabla 1
Niveles de calcio y dosis de tratamiento durante el seguimiento

Calcio Prednisona Metotrexato

(mg / dL) (mg) (mg)

Junio de 2014 11,4 20 0

Octubre de 2014 11,2 20 0

Diciembre de 2014 10,7 20 0

Febrero de 2015 10,3 20 0

Marzo de 2015 11,4 10 0

Mayo de 2015 11,4 10 0

Junio de 2015 14,6 0 0

Junio de 2015 15,3 30 0

Julio de 2015 11,0 30 0

Septiembre de 2015 10,8 15 0

Octubre de 2015 11,4 12,5 0

Noviembre de 2015 11,1 15 0

Enero de 2016 10,8 12,5 0

Abril de 2016 10,9 12,5 0

Mayo de 2016 11,8 10 0

Julio de 2016 11,0 12,5 0

Septiembre de 2016 11,1 12,5 0

Octubre de 2016 11,0 15 0

Enero de 2017 11,8 15 0

Marzo de 2017 10,7 15 0

Mayo de 2017 11,1 15 0

Junio de 2017 10,8 15 15

Julio de 2017 10,8 10 15

Ago. De 2017 10,8 10 15

Octubre de 2017 10,3 7.5 15

Diciembre de 2017 10,8 7.5 15

Enero de 2018 10,4 7 15

Febrero de 2018 10,5 6 15

Marzo de 2018 10,5 5 15

Abril de 2018 9,8 4 15

Mayo de 2018 10.1 3 15

Agosto de 2018 17.0 3 0

Septiembre de 2018 11,7 20 0

Noviembre de 2018 11,1 20 7.5

Diciembre de 2018 10,3 15 7.5

Febrero de 2019 10.0 10 7.5

Abril de 2019 9,9 5 7.5

Agosto de 2019 10.1 5 7.5

Diciembre de 2019 10,4 5 7.5

Marzo de 2020 10,2 5 7.5

e314 MTX para hipercalcemia, Representante de casos clínicos de AACE 2020; 6 (Nº 6) Copyright © 2020 AACE

presenta los niveles de calcio y las dosis de prednisona y MTX durante el CONCLUSIÓN
período de seguimiento.
Este informe de caso es el primero en sugerir que el MTX es eficaz
DISCUSIÓN en el manejo de los niveles de calcio en individuos con sarcoidosis. Esto
puede constituir la base para más estudios clínicos.
Este es el primer informe que sugiere que el MTX es eficaz en el
tratamiento de la hipercalcemia no mediada por PTH asociada a sarcoidosis, con
una capacidad de ahorro de esteroides. El objetivo del tratamiento de la DIVULGAR
sarcoidosis es inducir una remisión prolongada. Un número considerable de
pacientes no requiere tratamiento médico, ya que es común la remisión Los autores tienen una multiplicidad de interés para divulgar.
espontánea. Los glucocorticoides son la primera línea de tratamiento para
pacientes con enfermedad pulmonar significativa. Entre aquellos con respuesta
parcial a los glucocorticoides y aquellos que requieren más de 10 mg / día de REFERENCIAS

prednisona, están indicados los agentes inmunosupresores como MTX, 1. Valeyre D, Prasse A, Nunes H, Uzunhan Y, Brillet PY, Müller-
azatioprina, micofenolato de mofetilo y leflunomida. Los inhibidores anti-TNF, Quernheim J. Sarcoidosis Lanceta. 2014; 383: 1155-1167.
2. Bargagli E, Prasse A. Sarcoidosis: una revisión para el internista.
principalmente infliximab y adalimumab, se han utilizado como terapias de
Pasante Emerg Med. 2018; 13: 325-331.
tercera línea. Las manifestaciones extrapulmonares no graves de la sarcoidosis 3. Jamie S, Tyler CV Jr, Parambil JG. Sarcoidosis que se presenta como
no requieren tratamiento médico. Los agentes antipalúdicos son eficaces en el hipercalcemia sintomática en un octogenario. Clin Geriatr.
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tratamiento de las características cutáneas de la enfermedad. Los
4. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS. Sarcoidosis N Engl J
corticosteroides, los agentes inmunosupresores y los inhibidores del TNF se Medicina. 2007; 357: 2153-2165.
utilizan en la enfermedad extrapulmonar grave. 5. Conron M, Young C, Beynon HL. El metabolismo del calcio en
sarcoidosis y sus implicaciones clínicas. Reumatología (Oxford).
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2017; 5: 1127.
El MTX se usa ampliamente en el tratamiento de una variedad de
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enfermedades autoinmunes reumáticas e inflamatorias no reumáticas. El calcificación tisular debida a la sarcoidosis: la conexión entre el sol y la cola. J Bone
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pacientes con sarcoidosis no se comprende completamente. La reducción de la
paciente con sarcoidosis. Indian J Nephrol. 2013; 23: 375-377.
carga de enfermedad y la inhibición de la actividad de los osteoclastos asociada al 9. Bia MJ, Insogna K. El tratamiento de la hipertensión asociada a sarcoidosis
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Entre los pacientes con sarcoidosis, el MTX generalmente se considera 11. Huffstutter JG, Huffstutter JE. Hipercalcemia por sarcoide
en la enfermedad crónica o refractaria que ha sido tratada con corticosteroides osis tratado con éxito con infliximab. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2012;
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durante 1 a 2 años. El fármaco es muy eficaz para el tratamiento de la artritis y
12. Brown PM, Pratt AG, Isaacs JD. Mecanismo de acción de los métodos
las manifestaciones cutáneas, y también es eficaz en la sarcoidosis con trexato en la artritis reumatoide y la búsqueda de biomarcadores. Nat Rev Rheumatol. 2016;
afectación pulmonar, ocular y del sistema nervioso (14). 12: 731-742.
13. Perpétuo IP, Caetano-Lopes J, Rodrigues AM, et al.
El metotrexato y la prednisona en dosis bajas regulan a la baja la función de los
No se encontraron informes sobre el papel del MTX en el tratamiento de la osteoclastos al disminuir el activador del receptor de la expresión del factor nuclear en
hipercalcemia. El efecto del MTX sobre los niveles de calcio en nuestro paciente fue monocitos de pacientes con reumato temprano κ I β d artritis. RMD abierto. 2017; 3:
e000365.
de corta duración y reversible, lo que implica la necesidad de un tratamiento y
14. Baughman RP, EE. UU. Inferior. Enfoque clínico para el uso de metotrexato para la
seguimiento prolongados. sarcoidosis. Tórax. 1999; 54: 742-746.
 Reporte de un caso

PANCREATITIS INDUCIDA POR LINAGLIPTINA

Jorge Esteban Mosquera, MD 1,2; Nancy Torres, MD 1,2; Jorge Restrepo, MD 1,2;
Carlos Ruz-Pau, MD 1,2; Sowmya Suryanarayanan, MD 1

RESUMEN Se han publicado efectos secundarios pancreáticos, incluido un pequeño riesgo de

desarrollar pancreatitis aguda con inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 como
Objetivo: Informar un caso de pancreatitis aguda inducida por linagliptina y sitagliptina y saxagliptina. Hasta la fecha, solo ha habido un informe de caso que
recordar a los médicos los riesgos de los fármacos basados en incretinas. Los asocia la linagliptina con pancreatitis aguda en la literatura médica inglesa. El
pacientes con riesgo de pancreatitis deben cambiarse a otro tipo de tratamiento nuestro es el primer informe de caso en los Estados Unidos que asocia la
hipoglucémico. linagliptina con pancreatitis aguda. Vale la pena advertir tanto a los pacientes como
Métodos: Presentamos el caso de una latina de 74 años que acude al a los prescriptores sobre este grave efecto adverso, ya que podría afectar la
servicio de urgencias con inicio súbito de dolor epigástrico que se irradia a la elección del agente antiglucemiante. ( Representante de casos clínicos de la
espalda. La historia clínica, el examen físico, las pruebas de laboratorio y las AACE 2020; 6: e37-e39)
imágenes médicas fueron compatibles con pancreatitis aguda. Tras una
mayor investigación, se excluyeron las causas comunes de su patología. Diez
semanas antes de la presentación, había cambiado sus medicamentos para la Abreviaturas:
diabetes mellitus tipo 2 a linagliptina. DMT2 = diabetes mellitus tipo 2; DPP-4 = dipeptidil peptidasa-4; GLP-1
= péptido-1 similar al glucagón
Resultados: Utilizando el algoritmo de Naranjo de reacciones adversas a
medicamentos, llegamos a la conclusión de que la linagliptina era el culpable más

probable. INTRODUCCIÓN
Conclusión: Se ha demostrado que los fármacos basados en incretinas,
incluidos los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 y los agonistas del receptor del Ha pasado más de una década desde que los primeros medicamentos a base de
péptido 1 similar al glucagón, son relativamente seguros para el tratamiento de la incretina ingresaron al mercado de Estados Unidos. Estos incluyen agonistas del
diabetes mellitus tipo 2. Desde su introducción al mercado, los datos contradictorios péptido 1 similar al glucagón (GLP-1) e inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4).
sobre Sin embargo, su seguridad sigue siendo objeto de debate, especialmente en torno a
sus efectos secundarios pancreáticos. En 2012, un informe del Institute for Safe
Medication Practices publicado en el British Medical Journal informó de una posible
correlación entre los agonistas de GLP-1 y los inhibidores de DPP-4 con pancreatitis
aguda. Según el informe, después de ajustar las diferencias en las características de
los pacientes, las personas que usaban medicamentos a base de incretinas tenían
aproximadamente de 20 a 28 veces más probabilidades de desarrollar pancreatitis.
Enviado para publicación 16 de septiembre de 2019 Aceptado para publicación 5 de octubre de
Este informe también sugirió un aumento de las probabilidades de cáncer de páncreas
2019 De la 1 Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina de la Universidad de Florida
Central, Orlando, Florida, y 2 Centro Médico Regional Osceola, Kissimmee, Florida. (1).

Dirija la correspondencia a Sowmya Suryanarayanan, UCF College of Medicine, Medical

Education Building, 6850 Lake Nona Boulevard, Orlando, FL 32827. Otros estudios han intentado establecer una asociación entre la
pancreatitis aguda y los fármacos basados en incretinas, pero los resultados
Correo electrónico: [email protected].
hasta ahora han sido contradictorios (2). Estudios más recientes, como un
DOI: 10.4158 / ACCR-2019-0307
Para comprar reimpresiones de este artículo, visite: www.aace.com/reprints. Copyright © 2020 metanálisis realizado por Zheng et al (3) en 2018 que incluyó 236 ensayos con
AACE. 176,310 aleatorizados

Copyright © 2020 AACE INFORMES DE CASOS CLÍNICOS DE AACE Vol.6 No. 1 Enero / Febrero 2020 e37
e38 Pancreatitis inducida por linagliptina, Representante de casos clínicos de la AACE 2020; 6 (Nº 1) Copyright © 2020 AACE

los pacientes sugirieron un mayor riesgo de pancreatitis aguda en pacientes

tabla 1
con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) que usaban inhibidores de DPP-4, Resultados de laboratorio
mientras que no se estableció asociación en pacientes que tomaban agonistas
Resultados Rango normal
del receptor de GLP-1. Además, un análisis combinado de 3 grandes ensayos
Hemoglobina (mg / dl) 13,4 12.0-16.0
de intervención con inhibidores de la DPP-4 publicados en 2017 mostró un
aumento leve pero significativo en la incidencia de pancreatitis aguda (4). En Glóbulos blancos (1000 / µ L) Glucosa 10.1 4.0-12.0

la literatura médica inglesa ha habido informes de casos que asocian (mg / dL) 233 70-106
sitagliptina con pancreatitis aguda (5,6). En 2018 se publicó el primer informe Creatinina (mg / dL) 1.02 0.50-1.33
de caso que asocia la linagliptina con pancreatitis aguda (7).
Nitrógeno ureico en sangre (mg / dL) 14 7-18

Bicarbonato (mmol / L) 29 21-32

En general, se trata de fármacos bien tolerados que se sabe que son Cetonas (orina) negativo negativo
eficaces para reducir los niveles de glucosa. Sus principales beneficios provienen Fosfatasa alcalina (U / L) 100 40-150
de tener un bajo riesgo de hipoglucemia y aumento de peso en pacientes con
Lipasa (U / L) 1.311 73-393
DMT2 (8). Se propone que el mecanismo por el cual los fármacos basados en
Calcio corregido (mg / dL) 9.0 8.4-10.1
incretinas podrían afectar al páncreas es la estimulación del receptor de GLP-1 y la
prevención de su degradación. Esto puede conducir a un crecimiento excesivo de Triglicéridos (mg / dL) 167 <150

las células ductales que provocan oclusión, contrapresión e inflamación Aspartato transaminasa
32 10-37
pancreática aguda (9). La pancreatitis aguda es una afección con muchos grados (U / L)

de gravedad, que a menudo conduce a una hospitalización que requiere Alanina transaminasa (U / L) 37 12-78
intervenciones urgentes. Aproximadamente del 20 al 30% de los pacientes tendrán
Bilirrubina total (mg / dL) 0.4 0,2-1,5
episodios repetidos durante su vida (10).
Albúmina (g / dL) 3.3 3.4-5.0

La ecografía del cuadrante superior derecho mostró una ausencia

REPORTE DE UN CASO quirúrgica de la vesícula biliar y un colédoco de tamaño normal. La tomografía
axial computarizada de abdomen con contraste intravenoso no mostró
Una latina de 74 años acudió al servicio de urgencias con un historial de alteración aguda en el páncreas. El diagnóstico de pancreatitis aguda se
3 días de dolor epigástrico que empeoraba progresivamente y que se irradiaba realizó con base en la presentación clínica y un nivel de lipasa más de 3
a la espalda en forma de banda. Negó tener fiebre, escalofríos, hematemesis, veces el límite superior de la normalidad. El paciente fue tratado con líquidos
melena, pérdida de peso no intencionada, episodios similares en el pasado o por vía intravenosa y control del dolor, y se ordenó una dieta líquida completa
traumatismo abdominal. Su historial médico fue notable para DMT2 durante temprana con escalado adecuado. La linagliptina también se interrumpió en
más de 5 años, enfermedad de las arterias coronarias, hipertensión, este momento.
hipotiroidismo, neuropatía periférica, demencia de Alzheimer temprana y
colecistectomía. El dolor abdominal de la paciente se resolvió durante su
hospitalización y fue dada de alta el día 5 con un control adecuado de
Sus medicamentos para la diabetes incluían insulina glargina e insulina su presión arterial. Se le indicó que suspendiera la linagliptina.
lispro. Se añadió linagliptina 10 semanas antes de la presentación. Otros
medicamentos incluyeron lisinopril, clonidina, amlodipina, carvedilol, aspirina,
clopidogrel, atorvastatina, levotiroxina, gabapentina y donepezil. Negó el DISCUSIÓN
consumo de alcohol o drogas ilícitas y la última vez que fumó fue hace 13
años. No se identificaron otros factores de riesgo de pancreatitis aguda. Presentamos un caso de pancreatitis aguda en el que la linagliptina
parece ser el agente culpable. Se descartaron otras causas comunes como
cálculos biliares, alcohol o hipertrigliceridemia. El algoritmo de Naranjo para
El examen físico mostró una temperatura de reacciones adversas a medicamentos es el método más aceptado para evaluar
36,8 ° C, presión arterial de 225/105 mmHg, frecuencia cardíaca de 75 latidos la probabilidad de una reacción adversa a medicamentos. La puntuación de
por minuto, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto con 98% de este paciente fue 6, lo que significa que es probable que la linagliptina fuera la
saturación de oxígeno en el aire ambiente y un índice de masa corporal de 28,2 causa de la pancreatitis aguda en este paciente (11). Otros informes de casos
kg / m 2. La paciente estaba en angustia aguda debido al dolor, no tenía ictericia, de pancreatitis inducida por el inhibidor de DPP-4 han mencionado un período
erupción o xantelasma en la piel. El examen abdominal no reveló distensión, de tiempo entre 12 semanas y 8 meses desde la primera administración del
ruidos intestinales normales en los 4 cuadrantes, dolor a la palpación en el fármaco hasta la aparición de los síntomas (5,6). Estos hallazgos concuerdan
epigastrio sin rebote ni protección y sin visceromegalia. Los resultados de los con el marco temporal en el que nuestra paciente presentó sus síntomas.
exámenes de laboratorio se presentan en la Tabla 1.
Copyright © 2020 AACE Pancreatitis inducida por linagliptina, Representante de casos clínicos de la AACE 2020; 6 (No 1) e39

En los últimos años, la evidencia acumulada ha arrojado luz sobre la REFERENCIAS

posibilidad de que los inhibidores de DPP-4 puedan estar asociados con el

1. Cohen D. Los informes de pancreatitis son 20-30 veces más probables con
desarrollo de pancreatitis aguda. Se necesitan estudios mejor estructurados y Fármacos GLP-1, según el análisis. BMJ. 2013; 346: f2607.

enfocados para aclarar finalmente esta asociación, así como para comprender su 2. Azoulay L. Fármacos basados en incretinas y eventos pancreáticos adversos:
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medicamentos basados en incretinas que analizó datos de múltiples ensayos 3. Zheng SL, Roddick AJ, Aghar-Jaffar R, et al. Asociación
controlados aleatorizados, estudios observacionales y metanálisis sugirió que el entre el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2, agonistas del péptido 1
similar al glucagón e inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 con mortalidad por todas las
aumento absoluto del riesgo es igual a 1 o 2 casos adicionales de pancreatitis
causas en pacientes con diabetes tipo 2: revisión sistemática y metanálisis. JAMA. 2018;
aguda por cada 1000 pacientes. con DMT2 tratados durante 2 años con estos 319: 1580-1591.

fármacos (12). 4. Tkáč I, Raz I. El análisis combinado de tres grandes ensayos de intervención con
gliptinas indica una mayor incidencia de pancreatitis aguda en pacientes con diabetes
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DPP-4 y la pancreatitis aguda, existe una cantidad creciente de datos que sugieren necrotizante aguda grave después de la administración de sita-
gliptina. Representante de caso de Clin Med Insights. 2013; 6: 23-27.
que estos medicamentos pueden aumentar el riesgo de pancreatitis aguda en un
7. Sevencan NO, OzkanAE, Kayhan B. Pancreatitis relacionada con linagliptina en un
pequeño subconjunto de pacientes. Si bien es relativamente poco común, la paciente diabético con cálculo biliar: reporte de un caso.
pancreatitis aguda puede ser una afección muy grave. Por lo tanto, es importante Medicina (Baltimore). 2018; 97: e13284.
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tener en cuenta esta relación al prescribir medicamentos a base de incretinas y
superan con creces los riesgos potenciales. Cuidado de la diabetes. 2013; 36: 2126-2132.
revisar los medicamentos de los pacientes. Como en nuestro caso, si bien la
causalidad no pudo ser probada de manera inequívoca, a la paciente se le retiró la 9. Butler AE, Campbell-Thompson M, Gurlo T, Dawson DW, AtkinsonM, Butler
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linagliptina para eliminar los posibles efectos secundarios pancreáticos que pudieran
incretinas en humanos con aumento de la displasia exocrina del páncreas y la
haber contribuido a su presentación. posibilidad de tumores neuroendocrinos productores de glucagón. Diabetes. 2013;
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Esta investigación fue apoyada (en su totalidad o en parte) por Saf. 2018; 17: 387-405.

HCAHealthcare y / o una entidad afiliada a HCAHealthcare. Las opiniones

expresadas en esta publicación representan las de los autores y no
necesariamente representan las opiniones oficiales de HCAHealthcare o
cualquiera de sus entidades afiliadas.
 Reporte de un caso

HIPERTRIGLICERIDEMIA GRAVE EN EL EMBARAZO: REPORTE DE

CASO Y REVISIÓN DE LA BIBLIOGRAFÍA

Lauren Elizabeth Kleess, MD 1,2; Natasa Janicic, MD 1

RESUMEN las comorbilidades del paciente, el estado clínico y si existen

complicaciones asociadas.
Objetivo: La hipertrigliceridemia gestacional grave es una enfermedad Conclusión: El tratamiento de la hipertrigliceridemia gestacional grave
poco común y no existen pautas publicadas para ayudar al médico en el debe iniciarse de forma inmediata y agresiva para evitar riesgos para la madre y
tratamiento. Sin embargo, debido a las elevaciones de lípidos que ocurren el lactante, incluidos pancreatitis, síndrome de hiperviscosidad, preeclampsia,
durante el embarazo, esta condición se encuentra en la práctica clínica y muerte fetal y trabajo de parto prematuro. ( Representante de casos clínicos de
presenta un dilema terapéutico. Divulgamos el manejo y tratamiento exitosos la AACE 2019; 5: e99-e103)
de una paciente con hipertrigliceridemia gestacional severa y realizamos una
revisión de la literatura con respecto a las modalidades de tratamiento.
Abreviaturas:
HDL = lipoproteína de alta densidad; LPL = lipoproteína lipasa; TG = triglicéridos;
Métodos: Realizamos una búsqueda en PubMed de 1990 a 2018 VLDL = lipoproteínas de muy baja densidad
para los siguientes términos: "hipertrigliceridemia severa en el embarazo";
"Manejo de la hipertrigliceridemia durante el embarazo"; "Aféresis para la
hipertrigliceridemia gestacional grave"; "TPN para la hipertrigliceridemia
gestacional grave"; “Insulina para la hipertri- gliceridemia gestacional INTRODUCCIÓN
grave”; y "heparina para el tratamiento de la hipergliceridemia grave".
Luego revisamos la literatura. Durante el embarazo se producen cambios fisiológicos que provocan
alteraciones en los niveles de lípidos. Los pacientes con una afección
Resultados: Dados los riesgos para la madre y el feto de la preexistente, como resistencia a la insulina o hiperlipidemia combinada familiar
hipertrigliceridemia grave, se debe iniciar una terapia agresiva dentro de un que causa hipertrigliceridemia, pueden desarrollar hipertrigliceridemia grave
equipo multidisciplinario. Existen múltiples modalidades de tratamiento, que durante el embarazo. La hipertrigliceridemia grave se define como niveles de
incluyen una dieta restrictiva, varios medicamentos como niacina, fibratos, triglicéridos (TG)> 1000 mg / dL. Desafortunadamente, esta condición tiene
heparina intravenosa, insulina y aféresis. La elección del tratamiento muchos riesgos, que incluyen pancreatitis aguda, síndrome de hiperviscosidad
dependerá de y preeclampsia (1). A continuación, revisamos la fisiopatología y el tratamiento
de la hipertrigliceridemia gestacional grave.

Enviado para su publicación el 12 de abril de 2018 Aceptado para su publicación el 11 de septiembre de

2018 De 1 Medstar Georgetown University Hospital, Washington DC, y MÉTODOS

2 Centro hospitalario Medstar Washington, Washington DC.

Estrategia de búsqueda
Dirija la correspondencia a la Dra. Lauren Elizabeth Kleess, becaria de endocrinología, Medstar
Georgetown University Hospital y Washington Hospital Center, 3800 Reservoir Road NW, Realizamos una búsqueda en PubMed de los siguientes
Washington, DC 20007. términos: "hipertrigliceridemia severa en el embarazo"; "Fisiopatología
Correo electrónico: [email protected].
de la hipertrigliceridemia gestacional"; "Manejo de la
DOI: 10.4158 / ACCR-2018-0168
Para comprar reimpresiones de este artículo, visite: www.aace.com/reprints. Copyright © 2019 hipertrigliceridemia durante el embarazo"; "Aféresis para la
AACE. hipertrigliceridemia gestacional grave";

Copyright © 2019 AACE INFORMES DE CASOS CLÍNICOS DE AACE Vol.5 No. 2 Marzo / Abril 2019 e99
e100 Hipertrigliceridemia en el embarazo, Representante de casos clínicos de la AACE 2019; 5 (N.º 2) Copyright © 2019 AACE

"TPN para la hipertrigliceridemia gestacional grave"; “Insulina para la partículas de lipoproteínas (VLDL). Los quilomicrones son producidos en el
hipertrigliceridemia gestacional grave”; y "heparina para el tratamiento de intestino por los enterocitos y contienen apolipoproteína B48. Transportan los TG
la hipertrigliceridemia grave". y el colesterol de la dieta al hígado, los músculos y el tejido adiposo. Los ácidos
grasos libres se liberan de los quilomicrones en los capilares del tejido periférico
REPORTE DE UN CASO después de que la apoproteína (apo) C-II activa la lipoproteína lipasa (LPL). A
continuación, se forman restos de quilomicrones, ricos en colesterol.
Una mujer G1P0 de 38 años de gestación de 21 semanas con antecedentes de

prediabetes, síndrome de ovario poliquístico e hipertensión fue ingresada en el hospital

luego de una crisis hipertensiva, con una presión arterial de 180/104 mm Hg después Por el contrario, las partículas de VLDL se producen en el hígado;
del cerclaje por insuficiencia cervical. Los medicamentos caseros incluían nifedipina de transportan TG y colesterol a los tejidos periféricos. En pacientes con aumento
liberación prolongada 30 mg al día, metildopa 500 mg dos veces al día, labetalol 300 mg de ácidos grasos libres intrahepáticos, la síntesis de VLDL aumenta. Esto ocurre
tres veces al día y progesterona 200 mg por vagina antes de acostarse. Su historial en pacientes que consumen dietas altas en grasas y aquellos con obesidad.
familiar fue significativo de hiperlipidemia y accidente cerebrovascular en su madre a los

62 años y enfermedad de las arterias coronarias en su padre a los 70 años. Su historial En los pequeños capilares de los tejidos, la lipólisis de los TG está mediada por

social fue negativo para la ingesta de alcohol. Se observó que tenía los siguientes la LPL. Los ácidos grasos libres se liberan para su almacenamiento en el tejido adiposo

laboratorios en la sala de emergencias: niveles aleatorios de azúcar en sangre entre y para proporcionar energía al corazón y al músculo esquelético. La resistencia a la

200 y 300 mg / dL, hemoglobina A1c de 8.0% (64 mmol / mol), nitrógeno ureico en insulina aumenta la lipólisis de los TG en el tejido adiposo, lo que provoca un aumento

sangre / creatinina de 7 / 0.41 mg / dL, colesterol total 375 mg / dL, TG de 7.812 a 9.577 de los ácidos grasos libres en el hígado y una mayor síntesis de TG de VLDL.

mg / dL y lipoproteínas de alta densidad (HDL) de 51 mg / dL. Clínicamente, el paciente

se encontraba asintomático y el examen físico no reveló ningún estigma asociado con La hipertrigliceridemia puede surgir por sobreproducción hepática,
TG elevados. No tenía antecedentes de pancreatitis. El paciente ingresó en la unidad de disminución del aclaramiento hepático de quilomicrones y restos de VLDL, lipólisis
cuidados intensivos para el control de la presión arterial con un goteo de nicardipina. ineficaz o una combinación de estos. La dieta, los defectos genéticos, la resistencia
Para su diabetes e hipertrigliceridemia severa, comenzó con insulina glargina y lispro a la insulina y los medicamentos pueden influir (1-2). Consulte la Tabla 1 para
con un control intensivo de la glucosa en sangre en un esfuerzo por reducir los niveles obtener una lista de las causas comunes de hipertrigliceridemia.
de TG. También comenzó con una dieta baja en grasas (<20% de las calorías), baja en

carbohidratos y un nutricionista la educó. Un panel de lípidos 3 días después reveló TG

en ayunas de 3.215 mg / dL. El paciente fue dado de alta a su domicilio con 35 Fisiopatología de
unidades de glargina al día y 7 unidades de lispro con las comidas. El panel de lípidos Hipertrigliceridemia en el embarazo
en ayunas 2 semanas después y los análisis repetidos mostraron: colesterol total de Las alteraciones fisiológicas ocurren durante el embarazo para asegurar una
277 mg / dL, TG de 2.189 mg / dL y HDL de 14 mg / dL. A las 33 semanas de gestación, nutrición suficiente para el feto. Durante el embarazo, el estrógeno y el lactógeno
se encontró que la paciente tenía una presión arterial de 193/110 mm Hg con tres placentario humano aumentan a finales del segundo y tercer trimestre. Los niveles
agentes orales y fue enviada a la sala de emergencias. Fue inducida, pero después de elevados de estrógeno provocan un aumento de la lipogénesis y la síntesis de VLDL
una dilatación cervical inadecuada, se sometió a una cesárea. La paciente dio a luz a hepáticas y la supresión de la actividad de la lipasa hepática. Como resultado,
una niña sana de 4 libras 0 onzas. El paciente no cumplió con la dieta, el ejercicio y el aumentan los niveles de HDL y LDL ricos en TG. El lactógeno placentario humano
seguimiento. Siete meses después del parto, su índice de masa corporal fue de 30,6 kg elevado causa resistencia a la insulina, lo que conduce a una disminución de la
/ m La paciente dio a luz a una niña sana de 4 libras 0 onzas. El paciente no cumplió actividad de la LPL y aumenta la lipólisis en el tejido adiposo. Debido a un aumento de
con la dieta, el ejercicio y el seguimiento. Siete meses después del parto, su índice de los ácidos grasos libres en la circulación, ahora existe un mayor sustrato para la
masa corporal fue de 30,6 kg / m La paciente dio a luz a una niña sana de 4 libras 0 síntesis de TG hepáticos. Como resultado, hay un aumento en la producción de VLDL.
onzas. El paciente no cumplió con la dieta, el ejercicio y el seguimiento. Siete meses Los niveles de TG aumentan de 2 a 3 veces en el tercer trimestre, pero en general
después del parto, su índice de masa corporal fue de 30,6 kg / m 2, y sus laboratorios nunca superan los 300 mg / dL (3).
revelaron lo siguiente: hemoglobina A1c de 6.6% (49 mmol / mol), colesterol total 412

mg / dL, HDL 25 mg / dL, TG 5.334 mg /

Mutaciones en el APOA5, LPL, APOE, APOC2,

y GP1HBP1 todos los genes han estado implicados en la hipertrigliceridemia
gestacional grave (3,4). Nikolova et al (5) demostraron otro mecanismo en el que la
señalización alterada del receptor X del hígado desempeñaba un papel importante
en la lipogénesis precoz del embarazo en estudios con animales.
dL y las lipoproteínas de baja densidad (LDL) no se pudieron calcular ni
medir directamente.
Riesgos de severos

DISCUSIÓN Hipertrigliceridemia en el embarazo

La hipertrigliceridemia grave generalmente ocurre en el contexto de una
Introducción al metabolismo de los triglicéridos anomalía genética subyacente del metabolismo de los TG. Los factores
Los TG son una fuente importante de energía. Los TG plasmáticos son secundarios también pueden empeorar la hipertrigliceridemia del embarazo,
transportados por quilomicrones y de muy baja densidad. más comúnmente no
Copyright © 2019 AACE Hipertrigliceridemia en el embarazo, Representante de casos clínicos de la AACE 2019; 5 (No 2) e101

tabla 1
Causas comunes de hipertrigliceridemia a

Causas primarias de hipertrigliceridemia Etiología

Disminución de la actividad de LPL; sobreproducción de VLDL;

Hiperlipidemia familiar combinada
mutación en el grupo de genes APOA1 / C3 / A4 / A5 deficiencia de

Anclado a LPL, apo C-II, apo AV o glicosilfosfatidilinositol

Hipertrigliceridemia familiar
proteína de unión a lipoproteínas de alta densidad 1

Disbetalipoproteinemia familiar / eliminación de restos Deterioro del aclaramiento hepático;

enfermedad mutación en apo E (generalmente genotipo E2 / E2)

Defectos genéticos en apoA-I solo o en

Hipoalfalipoproteinemia familiar
combinación con apoC-III, apoA-IV

Causas secundarias de hipertrigliceridemia Consumo Etiología

Aumento de la síntesis de ácidos grasos hepáticos;

excesivo de alcohol
disminución de la oxidación de ácidos grasos; aumento de la secreción hepática de VLDL

Inducidas por fármacos (corticosteroides, estrógenos, inhibidores de proteasa

Varía
antirretrovirales, inmunosupresores, etc.)

Mayor producción de TG a partir de carbohidratos;

Diabetes tipo 2
disminución de la actividad de LPL

Aumento de la síntesis de VLDL hepáticas y reducción del

Lipodistrofia
aclaramiento de partículas de TG

Hipotiroidismo Reducción de la actividad del receptor de LDL

El síndrome nefrótico provoca un aumento de la producción hepática de VLDL; La enfermedad renal

Enfermedad renal
puede causar una reducción de la LPL y la actividad de la lipasa hepática.

Enfermedad del higado Mayor producción de VLDL

Hiperfagia que provoca un aumento de la producción de quilomicrones;

El embarazo
aumento de la síntesis de VLDL hepáticas; supresión de la actividad de la lipasa hepática

Mieloma múltiple, lupus eritematoso sistémico Autoanticuerpos contra LPL o apoC-II

Abreviaturas: LPL = lipoproteína lipasa; TG = triglicérido; VLDL = lipoproteína de muy baja densidad.
a Tabla adaptada de referencias (1,3,4).

diabetes mellitus controlada. La hipertri- gliceridemia gestacional grave se Es posible que los pacientes necesiten ser hospitalizados para recibir apoyo
define como TG plasmáticos> 1.000 mg / dl. Los riesgos de adicional y un seguimiento estricto. Puede emplearse la administración intravenosa
hipertrigliceridemia grave para la madre incluyen pancreatitis aguda, y en ayunas de dextrosa al 5% si la dieta es ineficaz para reducir los niveles de TG.
síndrome de hiperviscosidad y preeclampsia (3). Se puede considerar la nutrición parenteral (NP) para optimizar la nutrición. La NP
es eficaz porque la administración sistémica de lípidos pasa por alto el sistema
Jin et al (6) demostraron en un estudio poblacional con sede en China que portal, lo que permite el metabolismo periférico y el paso transplacentario de las
por cada aumento en los TG de 88,5 mg / dl en el tercer trimestre, había un grasas (7).
aumento asociado del riesgo de diabetes gestacional (razón de posibilidades
[OR], 1,37) y preeclamp. - sia (OR, 1,50). La dieta debe incluir un mínimo de 300 mg de ácido eicosapentaenoico
(EPA) y ácido docosahexaenoico (DHA) porque la deficiencia conlleva un
pequeño riesgo (<2%) de deterioro del cerebro fetal y del desarrollo visual. Los
Tratamiento ácidos grasos omega-3 son la piedra angular de la terapia. Contienen EPA y
Los pacientes deben ser tratados por un equipo multidisciplinario DHA, que regulan negativamente la lipogénesis hepática y estimulan la
que incluya obstetras, nutricionistas, endocrinólogos y lipiólogos. El oxidación de los ácidos grasos en el hígado y el músculo esquelético. Hay
tratamiento de las afecciones subyacentes, como la diabetes no informes de reducción de los niveles de TG en un 25 a 30% después del inicio
controlada, que puede exacerbar la hipertrigliceridemia, debe ser de esta terapia (3,8).
agresivo.

Suplementos dietéticos y nutricionales Terapias orales

El asesoramiento dietético debe iniciarse de inmediato. La dieta debe La niacina actúa de forma dependiente de la dosis y reduce los TG en más de un

ser isocalórica y baja en grasas, con <20% de calorías de grasa, lo que 40 a un 50% en la paciente no embarazada mediante la inhibición de la diacilglicerol

reduce los quilomicrones (3). aciltransferasa 2 de los hepatocitos (9).

e102 Hipertrigliceridemia en el embarazo, Representante de casos clínicos de la AACE 2019; 5 (N.º 2) Copyright © 2019 AACE

Figura 1. Niveles de triglicéridos durante el embarazo.

Las dosis farmacológicas de niacina necesarias para reducir los TG son de 2 a 3 g al el manejo de la hipertrigliceridemia gestacional debido a los riesgos
día. Sin embargo, estas dosis de niacina no se han estudiado durante el embarazo y es asociados (3,16).
un fármaco de categoría C durante el embarazo (3).

Insulina
Se puede considerar la iniciación de fibratos, que, en la paciente no La insulina es un activador rápido y potente de LPL. Por lo tanto, se
embarazada, reducen los TG entre un 20 y un 30% (10). Sin embargo, solo hay puede utilizar para tratar la hipertrigliceridemia grave porque aumenta la
unos pocos casos de uso de fibratos en el embarazo, por lo que su uso es eliminación de los TG del plasma. Sin embargo, existen datos limitados
controvertido dado el riesgo de teratogenicidad. No hay informes de casos sobre el uso en pacientes sin diabetes. Dados los riesgos de la
publicados en este momento que muestren teratogenicidad, y tanto el fenofibrato hipoglucemia, no recomendamos el tratamiento de la hipertrigliceridemia
como el gemfibrozil son medicamentos de categoría C para el embarazo (3,8,11- gestacional grave en pacientes no diabéticas (3, 8,16).

13). Recomendamos comenzar con gemfibrozil solo después del primer trimestre si la
paciente es refractaria a la modificación de la dieta y los ácidos grasos omega-3 CONCLUSIÓN
después de una discusión cuidadosa con la paciente sobre el riesgo de
teratogenicidad. Debido a cambios fisiológicos durante el embarazo, los TG aumentan y
típicamente aumentan de 2 a 3 veces en el tercer trimestre. En pacientes que
Aféresis tienen un defecto subyacente en el metabolismo de los TG o resistencia a la
La plasmaféresis, el recambio plasmático terapéutico y la aféresis insulina, se puede desarrollar hipertrigliceridemia severa. Esto aumenta el
lipídica de doble membrana reducen eficazmente los niveles de TG y pueden riesgo de preeclampsia, pancreatitis, síndrome de hiperviscosidad, trabajo de
utilizarse en la hipertrigliceridemia gestacional grave complicada por parto prematuro y muerte fetal. El tratamiento de la hipertrigliceridemia
pancreatitis o de forma profiláctica en pacientes con pancreatitis recurrente. gestacional grave debe iniciarse de forma inmediata y agresiva para evitar
La plasmaféresis puede disminuir los niveles séricos de TG hasta en un 66 a riesgos para la madre y el lactante. Debe gestionarse dentro de un equipo
70% (14). Se puede utilizar como medida temporal al iniciar otras terapias, ya multidisciplinario. La elección de la terapia dependerá del estado clínico de los
que el efecto de la plasmaféresis es transitorio y normalmente se emplea si la pacientes y otras comorbilidades. La terapia incluye una dieta restrictiva y varios
hipertrigliceridemia es grave y refractaria. A niveles de TG <1000 mg / dL, la medicamentos como niacina, fibratos, heparina intravenosa, insulina y aféresis.
aféresis tiene poco beneficio (9,14,15).

Heparina intravenosa RECONOCIMIENTO

La heparina intravenosa tiene una eficacia cuestionable en el tratamiento
de la hipertrigliceridemia. Disminuye de forma aguda los niveles de TG al liberar Becas y subvenciones que respaldan la redacción de esta
LPL del endotelio al plasma. Sin embargo, este efecto puede ser transitorio revisión: La beca de endocrinología del Medstar Georgetown
después de la depleción de los niveles de LPL, provocando una University Hospital y el Washington Hospital Center apoyó la
hipertrigliceridemia paradójica secundaria. La heparina también puede causar o redacción de este manuscrito. No hubo otras subvenciones que
exacerbar la pancreatitis hemorrágica. Desaconsejamos el uso de heparina en respalden la redacción de este manuscrito.
Copyright © 2019 AACE Hipertrigliceridemia en el embarazo, Representante de casos clínicos de la AACE 2019; 5 (núm. 2) e103

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basado en la evidencia del Comité de Aplicaciones de la Aféresis de la Sociedad
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Endocr Pract. 2005; 11: 325-330.
 Reporte de un caso

TIROIDITIS SUBAGUDA EN UN PACIENTE CON

ENFERMEDAD DEL CORONAVIRUS 2019

Mari Des J. San Juan, MD, MBA 1; María Reina V.Florencio, MD 1,2; Mark Henry Joven, MD 1,3,4

RESUMEN tiroxina de 1,68 pg / mL (rango de referencia es de 0,78 a 2,19 pg / mL) y

triyodotironina total de 1,4 ng / mL (rango de referencia es de 0,97 a 1,69 ng /
Objetivo: La tiroiditis subaguda (SAT) es un trastorno inflamatorio de mL). Los anticuerpos anti-peroxidasa tiroidea, anti-tiroglobulina y receptores
la glándula tiroides que causa tirotoxicosis destructiva y se atribuye a una de la hormona estimulante del tiroides fueron negativos. La ecografía de
respuesta viral o posvírica. El SARS-CoV-2 es un nuevo coronavirus que cuello mostró tejidos tiroideos heterogéneos con vascularidad normal. La
provocó una pandemia mundial en 2020. Presentamos un caso que sugiere reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa para el
que puede haber una relación entre el SAT y la enfermedad por SARS-CoV-2 utilizando hisopos nasofaríngeos y orofaríngeos fue positiva. El
coronavirus 2019 (COVID-19). paciente fue diagnosticado de SAT y fue tratado con ácido mefenámico, que
luego se cambió a celecoxib. Se inició la administración de ceftriaxona e
Métodos: Describimos los hallazgos clínicos, las pruebas de función tiroidea hidroxicloroquina para la neumonía COVID-19. La resolución completa de los
y la ecografía de cuello de un paciente que presenta dolor de cuello anterior. síntomas y el hipotiroidismo primario ocurrió después de 2 meses.

Resultados: Una mujer filipina de 47 años se presentó con dolor en la

parte anterior del cuello asociado con dolor en el cuello y bocio. No tenía fiebre
ni síntomas respiratorios, pero tenía neumonía del lóbulo inferior derecho en la Conclusión: El SAT puede ser un síntoma de presentación o una
radiografía de tórax. Las pruebas de función tiroidea fueron consistentes con secuela de COVID-19. Es posible que se requieran estudios histopatológicos
hipertiroidismo subclínico con hormona estimulante de la tiroides de 0.05 y documentación definitiva del virus en los tejidos tiroideos para confirmar la
relación entre SAT y COVID-19. ( Representante de casos clínicos de la
µ UI / ml (el rango de referencia es de 0,47 a 4,68 µ UI / mL), libre AACE 2020; 6: e361-e364)

Abreviaturas:
COVID-19 = enfermedad del coronavirus 2019; RT-PCR =
reacción en cadena de la polimerasa con transcripción inversa; SE SENTÓ

= tiroiditis subaguda; TSH = hormona estimulante de la tiroides

Enviado para publicación 28 de julio de 2020 Aceptado para publicación 21 de septiembre de
2020 De la 1 Sección de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo, The Medical City, Pasig City,
Filipinas, 2 Sección de Endocrinología, Diabetes y Metabolismo, St. Luke's Medical Center,
Quezon City, Filipinas, 3 Facultad de Medicina y Cirugía, Universidad de Santo Tomas, Manila,
Filipinas y 4 Centro de geriatría, St. Luke's Medical Center - Global City, Taguig City, Filipinas.
INTRODUCCIÓN

La tiroiditis subaguda (SAT) es un trastorno inflamatorio que remite

Dirija la correspondencia a la Dra. Mari Des J. San Juan, Centro de Endocrino, Diabetes y
espontáneamente debido a una respuesta post-viral (1). En 2020, la
Tiroides, The Medical City, Ortigas Avenue, Pasig City, Metro Manila, Filipinas.
enfermedad del nuevo coronavirus 2019 (COVID-
Correo electrónico: [email protected]. 19) causó una pandemia global que resultó en numerosas muertes (2). En
DOI: 10.4158 / ACCR-2020-0524
Filipinas, se informó por primera vez en enero
Para comprar reimpresiones de este artículo, visite: https://www.aace.com/ publications /
journal-reprints-copyrights-permissions. 30 de 2020 (3) con transmisión comunitaria confirmada el 7 de marzo de 2020 (4).
Copyright © 2020 AACE. COVID-19 se presenta con leve, similar a la gripe

Copyright © 2020 AACE INFORMES DE CASOS CLÍNICOS DE AACE Vol.6 No. 6 Noviembre / Diciembre 2020 e361
e362 SAT y COVID-19, Representante de casos clínicos de la AACE 2020; 6 (Nº 6) Copyright © 2020 AACE

síntomas de enfermedades a veces graves y mortales (5). Presentamos un caso roidismo. Las pruebas repetidas de función tiroidea mostraron hipotiroidismo
de SAT en un paciente con infección por COVID-19, lo que sugiere que SAT manifiesto (Tabla 1) y se inició la administración de suplementos de levotiroxina.
podría ser una presentación atípica de COVID-19.

DISCUSIÓN
REPORTE DE UN CASO

La incidencia de TAE es de 4,9 casos / 100.000 / año con una edad media
Una anestesióloga filipina de 47 años con asma ingresó en nuestra de 46 años y una relación mujer / hombre de 3,5: 1 (1). Se presenta como dolores
institución por dolores en la parte anterior del cuello. Siete semanas antes, notó de cuello unilaterales o bilaterales que irradian a la mandíbula o los oídos, y una
dolores e hinchazón en la parte anterior del cuello del lado izquierdo agravados tiroides extremadamente dolorosa y sensible (6). Su curso se puede dividir en
por la palpación y la hiperextensión del cuello. Negó tener fiebre, tos, resfriados o fases tirotóxica, hipotiroidea y eutiroidea. Las respuestas inflamatorias agudas en
ronquera. La ecografía en el punto de atención mostró agrandamiento del lóbulo la fase tirotóxica dan como resultado TSH suprimida con tiroglobulina y tiroxina
tiroideo derecho con parénquima heterogéneo. Tomó ácido mefenámico que elevadas, que pueden persistir hasta 6 semanas. Una vez que se agotan las
resolvió los síntomas. Dos semanas antes de la admisión, los dolores de cuello reservas de tiroides, la TSH se eleva a niveles hipotiroideos. El noventa por ciento
reaparecieron, ahora irradiando a la región submandibular derecha. Los hisopos de los pacientes recuperan la función tiroidea y se vuelven eutiroideos en un
orales y nasofaríngeos para el virus SARS-CoV-2 a través de la reacción en plazo de 6 a 12 meses (7). En este caso, el paciente estaba en la fase tirotóxica a
cadena de la polimerasa de transcripción inversa (RT-PCR) fueron positivos, por las 7 semanas del inicio de los dolores de cuello y pasó a un hipotiroidismo
lo que el ingreso. manifiesto 8 semanas después.

El paciente tenía signos vitales normales y no presentaba distrés La SAT se diferencia de otras causas de tiroiditis en función de la
cardiorrespiratorio. El lóbulo tiroideo derecho y el istmo estaban difusamente velocidad de sedimentación globular elevada, la tiro- globulina y la proteína C
agrandados y sensibles. No había adenopatías cervicales ni signos de reactiva, una captación de yodo radiactivo de 24 horas <5% durante la fase
tirotoxicosis. La proteína C reactiva fue de 5.09 mg / dL (rango de referencia es tóxica y tiroides hipoecogénica con baja a vascularidad normal en la
1.00 a 3.00 mg / dL) y la lactato deshidrogenasa fue 251 U / L (rango de ecografía (7). Los autoanticuerpos suelen ser negativos. Aunque la
referencia es 120 a 246 U / L), ambos elevados. El recuento sanguíneo completo, histopatología confirma el diagnóstico, a menudo es innecesario (8). La
la ferritina y la procalcitonina fueron normales. Las pruebas de función tiroidea proteína C reactiva elevada, la ausencia de autoanticuerpos tiroideos y los
fueron compatibles con hipertiroidismo subclínico (tabla 1). Los anticuerpos hallazgos característicos de la ecografía de cuello en el caso sugieren SAT.
anti-peroxidasa tiroidea, anti-tiroglobulina y receptores de la hormona estimulante
del tiroides (TSH) fueron negativos. La ecografía de cuello mostró un lóbulo
tiroideo derecho ligeramente agrandado, con hipoecogenicidad mal definida y Aunque no se ha identificado la causa específica de SAT, múltiples
vascularidad normal en ambos lóbulos (fig. 1). La captación de tiroides y la estudios han informado sobre la ocurrencia familiar (9) y una fuerte asociación
gammagrafía no se realizaron debido a la falta de disponibilidad del reactivo. La con el antígeno HLA-B35 (10,11). Se cree que las infecciones virales
radiografía de tórax mostró neumonía del lóbulo inferior derecho. desencadenan una respuesta inflamatoria, ya que el SAT suele presentarse con
pródromos virales con agrupamiento durante los brotes de virus (12). Durante la
fase aguda se han encontrado mayores títulos de anticuerpos para el virus de las
paperas (13), el virus de Epstein-Barr (14) y el virus de la influenza (15). Se
Se inició ácido mefenámico, pero luego se cambió a celecoxib debido a utilizaron muestras de frotis faríngeo y cargas virales para documentar la
dolores epigástricos. Se inició hidroxicloroquina oral y ceftriaxona intravenosa. Se le coexistencia con la influenza H1N1 (16) y la infección primaria con el virus de la
ofreció tratamiento con glucocorticoides, sin embargo el paciente optó por continuar inmunodeficiencia humana (17).
con la monitorización. Repita la prueba de RT-PCR para el SARS-CoV-2 10 días
después de que dio negativo y el paciente fue dado de alta. El paciente informó una
resolución completa de los síntomas un mes después. Ocho semanas después de la Los dominios de unión al receptor del SARS-CoV-2 son reconocidos por el
admisión, se sentía perezosa y tenía adelgazamiento del cabello, pero negó otros receptor de la enzima 2 convertidora de angiotensina humana (18). Aparte de los
síntomas de hipotiroidismo. pulmones, el perfil de expresión génica reveló una alta expresión de conversión
de angiotensina

tabla 1
Pruebas de función tiroidea

Al ingreso Después de 8 semanas Rango de referencia

Hormona estimulante de la tiroides ( µ UI / mL) 0,05 94.30 0,47-4,68

Tiroxina libre (pg / mL) 1,68 0,23 0,78-2,19

Triyodotironina total (ng / mL) 1,40 -- 0,97-1,69

Triyodotironina libre (pg / mL) -- 1,20 2,77-5,27

Copyright © 2020 AACE SAT y COVID-19, Representante de casos clínicos de la AACE 2020; 6 (No 6) e363

con SAT para identificar a los pacientes que pueden requerir aislamiento temprano para
A prevenir la transmisión del SARS-CoV-2.

CONCLUSIÓN

Hasta donde sabemos, este es uno de los primeros casos notificados de

SAT en un paciente con COVID-19 confirmado sin manifestaciones
respiratorias. Los síntomas, los hallazgos del examen físico y los resultados de
laboratorio parecen similares al curso habitual de la enfermedad. El SAT puede
ser una presentación o secuela de COVID-19. Se requieren estudios de
histopatología con documentación definitiva del virus en los tejidos tiroideos
para confirmar la relación.

RECONOCIMIENTO
B
Agradecemos al personal del Centro de Endocrino, Diabetes y
Tiroides, The Medical City, Pasig City, Filipinas por su apoyo.

DIVULGAR

Los autores tienen una multiplicidad de interés para divulgar.

REFERENCIAS

C 1. Fatourechi V, Aniszewski JP, Fatourechi GZE, Atkinson EJ,

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2019-nCoV; confirma la primera muerte por ARD por nCoV en PH. Disponible en:
https://www.doh.gov.ph/press-release/DOH-reveals-
Figura 1. ( A) La proyección transversal de la ecografía de cuello mostró un lóbulo tiroideo derecho
more-negative-2019-nCoV-cases-confirmams-first-nCoV-ARD-
ligeramente agrandado (4,72 × 1,78 × 2,11 cm) y un lóbulo tiroideo izquierdo de tamaño normal (3,18 ×
muerte en PH. Consultado el 8 de noviembre de 2020.
1,26 × 1,18 cm), con ecogenicidad heterogénea de ambos lóbulos. ( B) Vista sagital del lóbulo tiroideo
5. Ge H, Wang X, Yuan X y col. La epidemiología y clínica
derecho con estudios Doppler que revelan vascularidad normal. ( C) Vista sagital del lóbulo tiroideo
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receptores de enzima-2 en la tiroides y otros tejidos (19), lo que sugiere una
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posible infección de la tiroides por SARS-CoV-2. En la actualidad, no hay 8. Prajapati S, Hernandez-Prera JC. Poniendo todas las piezas juntas: características
estudios que documenten la presencia de SARS-CoV-2 en los tejidos clínicas, macroscópicas y microscópicas de la tiroiditis subaguda. Pathol Cabeza Cuello. 2019;
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tiroideos. Un informe reciente de Italia describió a una mujer de 18 años que
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presentó síntomas leves de las vías respiratorias superiores y tirotóxicos, asociada con el antígeno leucocitario humano B35. Presse Med. 2007; 36: 808-809.
marcadores inflamatorios elevados y hallazgos ecográficos compatibles con
10. Tamai H, Goto H, Uno H, et al. HLA en pacientes japoneses con tiroiditis subaguda
SAT 15 días después de un frotis orofaríngeo positivo por RT-PCR de
(de De Quervain). Antígenos tisulares. 1984; 24: 58-59.
SARS-CoV-2 (20) . Dado que se desconoce la relación entre COVID-19 y
SAT, puede ser necesario un alto índice de sospecha de COVID-19 en 11. KramerAB, Roozendaal C, Dullaart RP. Aparición familiar de tiroiditis subaguda
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PMCID: PMC7163259
PMID: 32322788

Precisión del volumen plaquetario medio (MPV) y del ancho

de distribución de glóbulos rojos (RDW) para el diagnóstico
de apendicitis aguda: evaluación de posibles nuevos
biomarcadores
Alireza Rastgoo Haghi , 1, * Parvin Pourmohammad , 2 y Mohammad Ali Seyf Rabiee 3

Información del autor Información sobre derechos de autor y licencia Renuncia de

responsabilidad

Resumen
Ir:

Introducción
La apendicitis aguda sigue siendo una de las causas más frecuentes de cirugías de
urgencia, con una mortalidad de alrededor del 3%, y en el caso de la perforación
alcanza alrededor del 6%. La probabilidad de apendicectomía en la vida de hombres y
mujeres es del 25% y del 12%, respectivamente. Aproximadamente, el 7% de la
población general se somete a apendicectomía durante su vida con diagnóstico de
apendicitis aguda ( 1 ). Ocurre principalmente en la segunda y cuarta décadas de la vida,
y su incidencia es mayor en hombres que en mujeres (1,2 a 1,3 a 1). A pesar del uso de
la ecografía y la tomografía computarizada en los últimos años, la tasa de detección de
errores sigue estando entre el 3 y el 15% ( 2). La tasa de diagnósticos erróneos en
mujeres es más alta que en hombres. Los casos de falsa apendicectomía en mujeres en
edad reproductiva rondan el 23,2%, la mayoría de las cuales también tienen entre 40 y
49 años. En general, las apendicectomías falsas más altas en mujeres se informan
durante 80 años (alrededor del 35%) ( 3 ). La apendicitis aguda sigue siendo la causa
más común de dolor abdominal y la afección quirúrgica abdominal crítica más
extendida. La tasa de mortalidad total es del 0,3%, que aumenta considerablemente en
casos de perforación (6,5%), ancianos (5,5%) o recién nacidos (80%). La peritonitis
bacteriana avanzada por perforación apendicular puede tener un alto grado de
mortalidad incluso hasta el 80% ( 4). La prevalencia de apendicitis y la alta tasa de falsa
apendicectomía entre el 9 y el 44 por ciento nos instaron a encontrar un nuevo método
de diagnóstico con alta sensibilidad y especificidad. A pesar de varias herramientas de
diagnóstico disponibles, el diagnóstico de la fase aguda todavía se basa en la historia
clínica y la exploración física ( 5 ). El recuento de plaquetas es parte del hemograma
completo estándar (CBC) y se realiza de forma rutinaria en los laboratorios. Tres
parámetros en el CBC están asociados con las plaquetas, incluido el índice de plaquetas
(PCT), el volumen medio de plaquetas (MPV) y el ancho de distribución de glóbulos
rojos (RDW). El MPV es un marcador de actividad y función de las plaquetas ( 6 ). El
nivel de MPV aumenta cuando aumenta la producción de trombocitos ( 7). Varios
estudios han demostrado niveles bajos de MPV en la apendicitis aguda. RDW muestra
la variedad de tamaños de eritrocitos. La inflamación puede resultar en un aumento de
RDW a través de la maduración incompleta de los glóbulos rojos debido al daño de la
membrana. Algunos estudios mostraron un mayor nivel de RDW en la apendicitis
aguda ( 8 ), mientras que algunos informaron una disminución ( 9 , 10 ). A pesar de la
importante prevalencia, la detección y el diagnóstico van acompañados de muchos
problemas en algunos casos ( 11). Teniendo en cuenta la alta prevalencia de apendicitis
aguda y la necesidad de un diagnóstico rápido, especialmente en algunos grupos de
edad, en el caso del uso de métodos y observaciones paraclínicos disponibles y
económicos, la tasa de casos falsos puede reducirse. Evitar procedimientos quirúrgicos
innecesarios, el costo y también las complicaciones asociadas son los problemas más
importantes que deben resolverse. Por lo tanto, en este estudio, se investigó la validez
de las pruebas de diagnóstico de MPV y RDW en la apendicitis aguda.
Ir:

Métodos

Diseño del estudio

El presente estudio se realizó durante el período comprendido entre octubre de 2015 y
marzo de 2015, en el departamento de emergencias del Hospital Besat de Hamadan,
Irán. El estudio fue aprobado como proyecto de investigación por el Comité de Ética de
la Universidad de Ciencias Médicas de Hamadan. En este estudio, no hubo intervención
y no se impartió el costo excedente del proceso de diagnóstico y tratamiento de rutina
para los pacientes. La lista de verificación se diseñó de forma anónima, por lo que se
siguieron consideraciones morales.

Población de estudio
Todos los pacientes que remitieron con dolor abdominal y diagnosticaron apendicitis en
base a la historia y las pruebas clínicas, o sugeridas como uno de los diagnósticos
diferenciales. Se excluyó del estudio a los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, enfermedades sistémicas, diabetes mellitus e infarto de miocardio.

Recopilación de datos
Los resultados de las pruebas de CBC, MPV y RDW del Laboratorio de Bioética del
Hospital Besat, y los resultados de las muestras patológicas del laboratorio de patología,
fueron extraídos y registrados en una lista de verificación elaborada por
investigadores. En este estudio, los resultados de las pruebas CBC, MPV y RDW se
consideraron una prueba de detección y el resultado de la patología como una prueba
Gold Standard. En el caso de RDW, los puntos de corte se determinaron en
aproximadamente 13, y los pacientes se dividieron en dos grupos de menos que el punto
de corte e igual o mayor que el punto de corte. Se aplicó la misma clasificación al VPM
con base en el punto de corte de 7,7, y los dos grupos de pacientes se evaluaron con
base en el punto de corte del VPM ( 5 ).

análisis estadístico
Primero verificamos la normalidad de la distribución mediante la prueba de
Kolmogorov-Smirnov. Se aplicó la prueba ANOVA de una vía para comparar la media
de RDW y también MPV, en términos de las diferentes patologías de la
apendicitis. Post hoc de TukeyTambién se utilizó la prueba para comparaciones por
pares. Al final, se calcularon por separado las características de los pacientes
presentadas en las tablas de 2 × 2, y la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de
cada prueba, según las fórmulas especificadas. Para trazar la curva de la característica
operativa del receptor (ROC), utilizando el software SPSS, se trazó la sensibilidad
como una función de la especificidad 1 y se calculó el área bajo la curva (AUC). Los
resultados en el intervalo de confianza del 95% y los valores de p de menos de 0,05 se
consideraron estadísticamente significativos. Se calculó el punto de corte para los
valores de MPV y RDW, y los índices de precisión (sensibilidad, especificidad y
valores predictivos) para los puntos de corte.
Ir:

Resultados
En este estudio participaron 428 pacientes con una edad media de 26,5 ± 13,9 años y
edades comprendidas entre 1 y 83 años. Aproximadamente el 55,5% eran hombres y el
44,4% mujeres. El diagnóstico final de apendicitis aguda fue confirmado por anatomía
patológica en 353 (82,5%) casos. Los valores medios de MPV en pacientes con
evolución patológica normal y aquellos con apendicitis aguda fueron significativamente
diferentes y la media de MPV en pacientes con apendicitis aguda fue menor, en
comparación con los sujetos con patología normal (9,52 ± 1,60 fL frente a 7,51 ± 1,22
fL; p <0,001). La media de ADE en pacientes con patología normal y apendicitis aguda
fue 13,42 ± 1,97 y 13,05 ± 1,09, respectivamente. Hubo una diferencia significativa
entre el ADW medio de los dos grupos (p = 0,009). El valor medio de RDW en
pacientes con apendicitis aguda fue menor,
El resultado del análisis de varianza (ANOVA) demostró que existe una diferencia
significativa entre el MPV medio y el RDW en diferentes grupos (p <0.05). El VPM
medio en pacientes con apendicitis supurativa aguda y apendicitis gangrenosa fue
menor que el resto. La media de RDW en el grupo de pacientes con apendicitis
supurativa aguda fue menor que en otros (tabla 1). Se observó una diferencia
significativa en el resultado de la prueba de seguimiento post hoc de Tukey para todos
los subgrupos del MPV. Sin embargo, en el caso de RDW, existió una diferencia
estadísticamente significativa solo entre el subgrupo de personas normales y los
pacientes con apendicitis supurativa aguda. De los 428 pacientes, diagnosticados de
apendicitis aguda en función del valor de VPM, el diagnóstico definitivo se confirmó en
353 pacientes (82,5%), tras la cirugía y realizando un examen patológico. Los
resultados del cribado de MPV para el diagnóstico de apendicitis aguda identificaron el
número de verdaderos positivos (211 casos), falsos positivos (1 caso), verdaderos
negativos (74 casos) y falsos negativos (142 casos). La sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) del VPM en la detección
de apendicitis aguda fueron 59,77, 98,66, 99.
Tabla 1:
Análisis de varianza (ANOVA) para comparación de la media de los valores RDW y
MPV en términos de subgrupos

Intervalo de confianza del

95%
Subgrupos de pruebas de Número Media ±
pag
laboratorio (%) DE
Límite Limite
inferior superior

9,52 ±
Normal 75 (17,5) 9.27 9,76
1,06

8,38 ±
Monovolumen Apendicitis aguda 154 (36,0) 8.23 8.53 <0,001
0,96

Apendicitis 7,23 ±
119 (27,8) 7.08 7.38
supurativa 0,85
 Intervalo de confianza del
95%
Subgrupos de pruebas de Número Media ±
pag
laboratorio (%) DE
Límite Limite
inferior superior

Apendicitis 6,24 ±
80 (18,7) 6.07 6,42
gangrenosa 0,78

7,86 ±
Total 428 (100,0) 7.73 7,99
1,42

13,41 ±
Normal 75 (17,5) 13.17 13,66
1,08

13,09 ±
Apendicitis aguda 154 (36,0) 12,93 13.25
0,09

RDW 0,037

Apendicitis 12,95 ±
119 (27,8) 12,74 13.15
supurativa 1,13

Apendicitis 13,13 ±
80 (18,7) 12,86 13.40
gangrenosa 1,22
 Intervalo de confianza del
95%
Subgrupos de pruebas de Número Media ±
pag
laboratorio (%) DE
Límite Limite
inferior superior

13,11 ±
Total 428 (100,0) 13.01 13.22
1,09

De los 428 pacientes, diagnosticados de apendicitis aguda en función del valor RDW, el
diagnóstico final de apendicitis se confirmó en 353 pacientes (47,82%), tras la cirugía y
realizando un examen patológico. Los resultados del cribado de MPV para el
diagnóstico de apendicitis aguda mostraron 204, 33, 42 y 149 casos de verdadero
positivo, falso positivo, verdadero negativo y falso negativo, respectivamente. La
sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo de RDW para el
diagnóstico de apendicitis aguda fueron 57.79, 56.00, 86.07 y 21.98 por ciento,
respectivamente.
En el análisis ROC, diseñado para definir la sensibilidad y especificidad de la prueba de
MPV, el AUC fue de 0,90; (Intervalo de confianza (IC) del 95%, 0,89; 0,93), el error
estándar fue 0,01, (p <0,001). Además, en el caso de la prueba RDW, el AUC fue de
0,61, con una desviación estándar (DE) de 0,37 (intervalo de confianza (IC) del 95%,
0,53; 0,68), respectivamente (p = 0,004). Las curvas ROC de MPV y RDW para
detectar apendicitis se muestran enfiguras 1 y y 22.
 Abrir en una ventana separada
Figura 1:
La curva ROC de MPV para detectar apendicitis
 Abrir en una ventana separada
Figura 2:
La curva ROC de RDW para detectar apendicitis
Ir:

Discusión
A pesar de los avances técnicos de los últimos años, la mejora en la sensibilidad y
precisión de las pruebas de diagnóstico para la apendicitis aguda no ha sido
notable. Entre los marcadores estudiados en esta materia se encuentran el CBC, la
proteína C reactiva (PCR), el MPV y el RDW, que se han utilizado durante mucho
tiempo, junto con los síntomas clínicos para el diagnóstico de apendicitis
( 8 , 10 , 21 - 24 , 26 - 30 ). Sin embargo, estas pruebas no son específicas en el
diagnóstico distintivo de apendicitis y también pueden aumentar en otras afecciones
inflamatorias.
En nuestro estudio, el valor medio de VPM en pacientes con apendicitis aguda fue
menor que en aquellos con resultados patológicos positivos. De los 428 pacientes
sometidos a apendicectomía con diagnóstico de apendicitis aguda, 353 pacientes
(82,47%) tuvieron resultados patológicos a favor de apendicitis aguda. Esto significa
que al 17,53% se les realizó una apendicectomía por error. Se encontró que la tasa de
marcadores de MPV era más baja de lo normal (7.7 fl), en el 77.79% de aquellos cuya
enfermedad se diagnosticó correctamente.
En Dinc et al. ( 9 ) y Aydogan et al. ( 11 ) estudios, y algunos otros estudios similares
( 13 , 14 , 23 , 24 ), se ha informado que el MPV tiene una tasa inferior a la normal en
pacientes con apendicitis aguda, en comparación con el grupo de control (sujetos
sanos). Nuestros hallazgos son consistentes con los resultados de los estudios
mencionados anteriormente.
Sin embargo, en el estudio de Uyanik et al. ( 12 ), no hubo diferencias significativas
entre el VPM medio de los pacientes con apendicitis aguda y el grupo de
control. Nuestros hallazgos no fueron consistentes con los resultados de este estudio, sin
embargo, el grupo objetivo fueron los niños en este estudio. Algunos estudios han
demostrado que aunque el paciente tiene síntomas clínicos a favor de la apendicitis
aguda, especialmente en niños menores de diez años ( 31 , 32 ), los resultados de sus
pruebas pueden ser normales, lo que sugiere que el valor diagnóstico de los
experimentos no es válido. ( 29 ).
En nuestro estudio, la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo
del VPM en la detección de apendicitis aguda fue del 59,77, 98,66, 99,5 y 34,26 por
ciento, respectivamente. Se reportan diferentes porcentajes y tasas de sensibilidad y
especificidad en varios estudios para el VPM, que varían entre 66 y 87 por ciento para
la sensibilidad, así como también se han reportado valores de atributo para el VPM
entre 35 a 75 por ciento ( 10 , 22 , 25). ). Los resultados de nuestro estudio mostraron
que la sensibilidad de MPV fue aproximadamente la misma que la de otros hallazgos
del estudio. Sin embargo, en comparación con los estudios anteriores, se encontró una
mayor especificidad en nuestro estudio. Esta diferencia se debió a una encuesta
transversal sin un grupo de control sano.
En nuestro estudio, la tasa media de ADE en los pacientes con apendicitis aguda fue
inferior a la de los pacientes con patología positiva, valor inferior al normal en el
57,89% de los sometidos a apendicectomía. En el estudio de Tanrikulu et al. ( 7 ), Narci
y col. ( 10 ) y Glucin et al ( 9 ), el RDW en sujetos con apendicitis confirmada fue
significativamente menor que en los del grupo de control. Los resultados de nuestro
estudio fueron consistentes con estos hallazgos.
Sin embargo, en el estudio de Dinc et al. ( 20 ), no hubo diferencias significativas entre
las tasas de ADE en pacientes con apendicitis aguda y en el grupo de control
( 9 ); nuestros hallazgos contradecían los resultados de su estudio. Los hallazgos del
presente estudio fueron similares a los del estudio de Tanrikulu para la sensibilidad y
especificidad RDW.
Aquí, en el presente estudio, mostramos que en la curva ROC trazada para la
sensibilidad y especificidad RDW, el AUC fue 0,61. En un estudio realizado por Narci
et al. el AUC fue inferior a 0,5. Si bien nuestro resultado fue mayor que el del estudio
de Narci, este valor en porcentaje no es un indicador específico para la toma de
decisiones. No obstante, el AUC fue de aproximadamente 0,90 en la curva ROC
diseñada para calcular la sensibilidad y especificidad de la prueba de MPV. Este valor
es muy significativo y esta variable podría ser un buen indicador para la distinción de la
fase aguda de la apendicitis.
Casi todos los estudios han confirmado la baja precisión de estas pruebas diagnósticas,
especialmente su baja especificidad. Algunos investigadores han sugerido que, para
aumentar su sensibilidad y especificidad, se deben considerar simultáneamente dos o
más variables en combinación. Entre ellos, Stefanutti et al. y Rozkark et al., han
informado de un aumento en la sensibilidad de la prueba del 96% al combinar los
resultados de PCR y glóbulos blancos (WBC) ( 32 , 33 ).
Se sugiere comparar los valores de MPV y RDW en pacientes con síntomas clínicos,
para discriminar la apendicitis aguda de la perforada, en comparación con un grupo
control sano en un estudio analítico. Los cirujanos pueden aumentar la sensibilidad y la
especificidad de las pruebas de diagnóstico combinando dos o más biomarcadores junto
con los signos clínicos, y teniendo en cuenta la edad y otras afecciones, para evitar una
apendicectomía innecesaria.

Limitaciones
La sincronización puede ser un factor eficaz importante que no midió su rol en el
estudio actual. Es posible que el intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y la
presentación de los pacientes al SU pueda afectar los valores de RDW y MPV, y cuanto
más tarde ingrese un paciente, más altos serán los marcadores y viceversa. Por lo tanto,
es muy recomendable evaluar este importante factor en futuros estudios sobre este tema.
Ir:

Conclusiones
Los índices de MPV y RDW tienen el potencial de ser utilizados por los cirujanos para
distinguir entre apendicitis aguda y perforada, especialmente en adultos, y reducir la
apendicectomía innecesaria; sin embargo, la validez de MPV en el cribado de
apendicitis aguda es mayor que la RDW, que puede considerarse como marcador de
diagnóstico junto con otros hallazgos clínicos y paraclínicos.
 Ir:

Agradecimientos
Ninguno.
Ir:

Notas al pie
Contribución de los autores

Todos los autores cumplieron con los estándares de autoría basados en las recomendaciones
del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas.

Conflicto de intereses

Ninguno declarado.

Fondos

Ninguno declarado.

Ir:

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Publicado en línea el 1 de febrero de 2021 doi: 10.14336 / AD.2020.0917
PMCID: PMC7801278
PMID: 33532124

Manifestaciones neurológicas de COVID-19:

¿causalidad o coincidencia?
Fangfang Zhao , 1 Han Ziping , 1, 2 Rongliang Wang , 1, 2, * y Yumin Luo 1, 2, 3, *

Información del autor Notas del artículo Información sobre derechos de autor y
licencia Renuncia de responsabilidad

Este artículo ha sido citado por otros artículos en PMC.

Resumen
En los últimos diez meses, COVID-19, anteriormente conocido como
nuevo coronavirus de 2019, se ha convertido en una grave amenaza para
la salud mundial. En marzo, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
aumentó la caracterización de epidemia a pandemia mundial. Más de
31,3 millones de personas en todo el mundo se ven afectadas actualmente
por la enfermedad, y más de 962.092 ya han muerto como resultado. Los
coronavirus (CoV) son un gran grupo de virus de ARN de cadena
positiva que infectan a los vertebrados en el mundo natural [ 1 ]. La cepa
de coronavirus responsable de causar COVID-19 pertenece al
género Betacoronavirus y puede transmitirse de persona a persona
[ 2 ]. Siete virus pertenecientes al género Betacoronavirusse sabe que
causan infección y transmisión del tracto respiratorio humano, causando
enfermedades como el síndrome respiratorio de Oriente Medio (MERS)
y el síndrome respiratorio agudo severo coronavirus (SARS-CoV)
[ 3 ]. Los científicos chinos aislaron por primera vez la cepa de
coronavirus circulante el 7 de enero de 2020, y poco después, el 11 de
febrero, la OMS nombró oficialmente la enfermedad asociada como
coronavirus 2019 (COVID-19) [ 4 ]. La novela CoV se denominó SARS-
CoV-2.
Está bien establecido que los CoV pueden tener manifestaciones
neurológicas resultantes de un daño neurológico directo o indirecto
[ 5 , 6].] además de los síntomas respiratorios. Sin embargo, ¿las
manifestaciones neurológicas del COVID-19 son coincidentes o
causales? Los efectos neurológicos incluyen síntomas específicos como
apoplejía y trastornos del olfato y del gusto, etc. Desde una perspectiva
neurológica, estos síntomas pueden ser el resultado de un daño
neurológico posterior a la infección por SARS-CoV-2, o pueden ser
coincidentes, como resultado de causas tales como complicaciones
sistémicas secundarias o efectos secundarios del tratamiento
farmacológico. Por lo tanto, con base en la literatura existente sobre
COVID-19, este artículo analiza más a fondo el mecanismo del daño
neurológico después de la infección por SARS-CoV-2 en relación con las
manifestaciones neurológicas que ocurren en pacientes infectados
(Figura 1). El objetivo es concienciar a los médicos sobre el desarrollo de
alteraciones neurológicas en pacientes infectados con SARS-CoV-2 en la
normativa actual de prevención y control.

Figura 1.
Manifestaciones neurológicas y posibles mecanismos de deterioro neurológico en
COVID-19.
 Ir:

Enfermedad cerebrovascular
El accidente cerebrovascular asociado con COVID-19 fue informado por
primera vez por Mao et al . (2020) en China [ 7 ]. Desde entonces, se han
informado cientos de casos de accidente cerebrovascular asociados con
COVID-19 en todo el mundo. La prevalencia de enfermedad
cerebrovascular en pacientes con COVID-19 es alta, con una incidencia
que oscila entre 0,7 y 5,1% (tabla 1). Merkler y col. (2020) encontraron
que aproximadamente el 1,5% de los pacientes con COVID-19 de
emergencia u hospitalizados experimentaron un accidente
cerebrovascular isquémico, una tasa 7,5 veces mayor que la observada en
pacientes con influenza [ 8 ]. En un estudio de 214 pacientes en Wuhan,
cinco fueron diagnosticados con ictus isquémico y uno fue diagnosticado
con ictus hemorrágico [ 7 ]. Además de esto, varios informes de casos
han descrito pacientes con COVID-19 que tenían un accidente
cerebrovascular como síntoma principal. De los pacientes reportados con
COVID-19 con enfermedad cerebrovascular, la mayoría tuvo accidentes
cerebrovasculares isquémicos [ 7 , 9 - 15 ] y una pequeña proporción
tuvo accidentes cerebrovasculares hemorrágicos [ 7 , 9 , 14]. Se presume
que una de las razones de la aparición de hemorragia cerebral en
pacientes con COVID-19 está relacionada con la trombocitopenia
[ 16 - 19 ]. Según los informes disponibles, la enfermedad
cerebrovascular se presenta con mayor frecuencia en pacientes con
infecciones graves. El estudio de Mao et al. (2020) mostró que el
accidente cerebrovascular se produjo en el 5,7% de los pacientes con
enfermedad grave y en el 0,8% de los pacientes con enfermedad leve
[ 7 ]. En los Países Bajos, el ictus isquémico se produjo en el 2,7% de los
pacientes críticos con COVID-19 en tres hospitales (5 de 184 pacientes)
[ 10 ]. Las razones de la aparición más común de enfermedad
cerebrovascular en pacientes críticamente enfermos pueden estar
relacionadas con lo siguiente: una mayor proporción de pacientes
ancianos con infecciones graves [ 13], niveles más altos de dímero D en
sangre [ 7 ], un estado de hipercoagulabilidad [ 20 ], la respuesta
inflamatoria [ 21 , 22 ] y, en algunos pacientes, anticuerpos anti-
cardiolipina elevados en sangre [ 18 ]. La infección por SARS-CoV-2
también puede causar daño a los vasos sanguíneos cerebrales
[ 14 , 23 - 27 ]. En resumen, los mecanismos sugeridos en la literatura
para la aparición de daño cerebrovascular en pacientes con COVID-19
son complejos y multifactoriales. El diagnóstico oportuno y el
tratamiento de la enfermedad cerebrovascular aguda, administrado junto
con el tratamiento de COVID-19, puede ser clave para reducir la
mortalidad de los pacientes.
tabla 1
Resumen de las complicaciones cerebrovasculares del COVID-19.

Tipo de ECV en pacientes con COVID-19

Autores Casos totales

ES - n (%) CH - n (%)

Mao y col. [ 7 ] 214 5 (2,3) 1 (0,5)

Helms y col. [ 12 ] 64 3 (4,7)

Klok y col . [ 10 ] 184 5 (2,7)

Li y col. [ 14 ] 219 10 (4,6) 1 (0,5)

Annie y col. [ 28 ] 9358 64 (0,7)

 Tipo de ECV en pacientes con COVID-19

Autores Casos totales

ES - n (%) CH - n (%)

Rothstein y col. [ 29 ] 844 20 (2,4) 8 (0,9)

Stéphane y col. [ 30 ] 64 17 (27)

Merkle y col. [ 8 ] 1916 31 (1,6)

Francisco y col. [ 31 ] 1683 17 (1,0) 5 (0,3)

ECV: enfermedad cerebrovascular, IS: ictus isquémico, CH: hemorragia cerebral.

A partir de la evidencia presentada anteriormente, parece posible que la
aparición de enfermedad cerebrovascular junto con COVID-19 sea pura
coincidencia. La alta prevalencia de enfermedad cerebrovascular entre
los pacientes con COVID-19 no prueba en sí misma que la incidencia de
enfermedad cerebrovascular en los pacientes con COVID-19 sea un
factor causal. Según los informes disponibles, la mayoría de los pacientes
con COVID-19 combinado con enfermedad cerebrovascular tienen
factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular, como hipertensión,
diabetes, enfermedad de las arterias coronarias, hiperlipidemia,
fibrilación auricular y tabaquismo. Esto se refleja en las proporciones de
la población con factores de riesgo de accidente cerebrovascular
isquémico y hemorrágico, que fueron ≥50% y ≥75%, respectivamente
(Tabla 2). Por tanto, el riesgo de accidente cerebrovascular puede
aumentar en un estado de infección e inflamación sistémica. Sin
embargo, no se puede descartar el daño directo al sistema
cerebrovascular causado por la infección por SARS-CoV-2 según la
literatura actual.
Tabla 2
Características de los pacientes con COVID-19 y accidente
cerebrovascular.

ES CH

Autores norte

Factores Factores
Hombre, Edad de Hombre, Edad de
Número Número
n (%) (años) riesgo n (%) (años) riesgo
(%) (%)

Rothstein y 64 ±
col. [ 29 ] 28 12 (60) 12 ≥95 20 4 (50) 57 ± 7 ≥75 8

Katz y
col. [ 33 ] 86 N/A N/A N/A 72 N/A N/A N/A 14

Francisco y 68,2 ± 62,6 ±

col. [ 31 ] 22 48 (72,7) 13 ≥58,8 17 4 (80) 7,2 ≥80 5
 ES CH

Autores norte

Factores Factores
Hombre, Edad de Hombre, Edad de
Número Número
n (%) (años) riesgo n (%) (años) riesgo
(%) (%)

Escalard y
col. [ 34 ] 10 8 (80) 59,5 ≥50 10 N/A N/A N/A N/A

Markler y
col. [ 32 ] 31 18 (58) 69 ≥97 31 N/A N/A N/A N/A

Siddhant y
col. [ 35 ] 33 N/A N/A N/A N/A 26 (78,8) 61,6 N/A 33

Ying y 63,4 ±
col. [ 36 ] 135 81 (62,3) 13,1 ≥64,5 135 N/A N/A N/A N/A

George y 108
col. [ 37 ] 174 (62,1) 71,2 ≥68,4 174 N/A N/A N/A N/A
 ES CH

Autores norte

Factores Factores
Hombre, Edad de Hombre, Edad de
Número Número
n (%) (años) riesgo n (%) (años) riesgo
(%) (%)

Li y
col. [ 14 ] 11 5 (50) 73 N/A 10 1 (100) 60 N/A 1

Oxley y
col. [ 13 ] 5 4 (80) 40,4 60 5 N/A N/A N/A N/A

Avula y
col. [ 11 ] 4 1 (25) 81 100 4 N/A N/A N/A N/A

Tunç y
col. [ 15 ] 4 2 (50) 65.25 100 4 N/A N/A N/A N/A

Nicole y
col. [ 38 ] 4 3 (75) 56 100 4 N/A N/A N/A N/A
 ES CH

Autores norte

Factores Factores
Hombre, Edad de Hombre, Edad de
Número Número
n (%) (años) riesgo n (%) (años) riesgo
(%) (%)

Mauro y
col. [ 39 ] 6 3 (75) 74,3 100 4 2 (100) 57 50 2

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IS: accidente cerebrovascular isquémico, CH: hemorragia cerebral

Lesiones desmielinizantes del sistema nervioso central

Durante la pandemia de COVID-19, ha habido relativamente pocos
informes de desmielinización del sistema nervioso central (SNC)
derivada de la infección por SARS-CoV-2. Se han notificado un total de
cinco casos, que se analizan a continuación. Reichard y col. (2020)
realizaron una autopsia a un paciente que murió de infección por SARS-
CoV-2, y el examen neuropatológico reveló lesiones hemorrágicas de la
sustancia blanca en todo el hemisferio cerebral, daño axonal periférico y
una apariencia similar a encefalomielitis diseminada aguda perivascular
(ADEM) [ 40 ]. Palao y col . (2020) informaron de un caso de esclerosis
múltiple en un paciente que se presentó en una resonancia magnética
craneal con inflamación del nervio óptico derecho y lesiones
desmielinizantes del SNC [ 41 ]. Zanin y col . (2020) [42 ] de Canadá
informaron de un caso de nuevas lesiones desmielinizantes alrededor de
la unión cervical periventricular y medular del bulbo raquídeo. Otros dos
pacientes presentaron mielitis aguda con cambios desmielinizantes en la
médula espinal [ 43 ] y encefalitis necrosante aguda que mostraba
necrosis hemorrágica en los lóbulos temporales mediales bilaterales y el
tálamo del cerebro [ 44 ]. La mayoría de estos casos ocurrieron poco
después de la infección por SARS-CoV-2. El breve intervalo de tiempo
nos llevó a considerar si existía una relación causal entre los dos.
El desarrollo de lesiones desmielinizantes después de la infección por
SARS-CoV-2 puede estar relacionado con la respuesta inmunitaria a la
infección viral. Estudios anteriores han sugerido que los CoV causan
desmielinización del SNC. Se ha demostrado que la infección viral está
asociada con la esclerosis múltiple [ 45 , 46 ], y en las autopsias de
pacientes con esclerosis múltiple había CoV humanos [ 47 ]. También se
han encontrado CoV humanos en el líquido cefalorraquídeo de niños con
encefalomielitis diseminada aguda. Por tanto, es posible que el SARS-
CoV-2 pueda ser una causa directa de lesiones desmielinizantes en el
SNC.

Encefalopatía y encefalitis
La encefalopatía y la encefalitis son manifestaciones graves del SNC de
la infección por SARS-CoV-2. Los pacientes con COVID-19 con
encefalopatía / encefalitis generalmente tienen un pronóstico más
precario. En su mayoría son pacientes de edad avanzada [ 48 ], que
pueden tener un gran número de enfermedades crónicas comórbidas
asociadas [ 49 ] o inmunodeficiencia. Las manifestaciones clínicas de
encefalopatía o encefalitis incluyen fiebre, dolor de cabeza, alteración de
la conciencia y epilepsia [ 7 , 50 , 51 ] y son visibles en la RM como
señales T2 / FLAIR corticales y subcorticales alteradas. Recientemente,
se detectó el virus del SARS-CoV-2 en el líquido cefalorraquídeo de dos
pacientes [ 52 , 53]; el primer caso fue en el Hospital Tiantan de Beijing
en China y el segundo en Japón. En este último caso, la resonancia
magnética craneal también mostró signos de encefalitis. Sin embargo, la
gran mayoría de los pacientes con encefalopatía o encefalitis relacionada
con COVID-19 tienen informes de líquido cefalorraquídeo normales. Si
bien es posible que la presencia de SARS-CoV-2 en el líquido
cefalorraquídeo se deba a que el virus rompió la barrera
hematoencefálica y entró en el SNC, también podría deberse a la
contaminación del líquido cefalorraquídeo. Por lo tanto, todavía hay una
falta de evidencia suficiente para demostrar que la infección por el virus
del SARS-CoV-2 invade directamente el SNC y luego causa
encefalopatía o encefalitis. Sin embargo, la posibilidad de una relación
causal no se puede descartar por completo.

Síndrome de Guillain-Barré (GBS)

Hasta la fecha, no hay evidencia de que la infección por SARS-CoV-2
pueda desencadenarse o esté asociada de manera incidental con el
GBS. Pero la posible participación de COVID-19 en el sistema nervioso
periférico ha atraído una atención considerable. Según los informes
disponibles, se han notificado aproximadamente 14 casos de COVID-19
combinado con SGB [ 54 - 64 ], incluidos dos casos de síndrome de
Miller-Fisher [ 57 ]. Todos los pacientes tenían fiebre y síntomas
respiratorios 5-10 días antes del inicio de los síntomas neurológicos y
desarrollaron insuficiencia respiratoria. No está claro si la insuficiencia
respiratoria se asocia con una disfunción neuromuscular debida a GBS o
con una infección respiratoria grave previa.
Por lo tanto, se deben realizar más investigaciones, incluidos ensayos
grandes y estudios de casos y controles, para aclarar los vínculos y las
posibles relaciones causales. Si bien sabemos que la simulación
molecular posterior a la infección juega un papel importante en el
desarrollo de GBS, este papel solo se ha confirmado en modelos
animales de infección por Campylobacter jejuni y no en modelos
animales de otras infecciones virales. Por lo tanto, puede que no sirva
como mecanismo para el SGB asociado al SARS-CoV-2.

Disomia y disgeusia
Las deficiencias de los sentidos del olfato y el gusto son dos de los
síntomas más frecuentes de la infección por SARS-CoV-2 durante las
epidemias de neumonía por el nuevo coronavirus. Aproximadamente el
70% de los pacientes parecen tener un sentido del olfato y del gusto
reducidos durante el curso de la enfermedad [ 65 , 66 ]. Los estudiosos
chinos han informado que de 214 personas con COVID-19, hubo 12
casos de deterioro del gusto, 11 casos de deterioro del olfato y 3 casos de
discapacidad visual [ 7 ]. En Europa, un estudio multicéntrico de 417
pacientes notificó 357 casos de deterioro olfativo, 342 casos de
disfunción del gusto y 11,8% de casos de disfunción olfativa que
precedieron a otros síntomas [ 65 ]. También se ha informado de algunos
pacientes con la aparición de una pérdida transitoria del olfato y el gusto
[64 ]. También se ha encontrado un fenómeno curioso en algunos
pacientes en el que, si un miembro de la familia tenía deterioro olfativo o
gustativo, otros miembros de la familia tenían síntomas similares durante
un período breve [ 67 ].
Si la relación entre la infección por SARS-CoV-2 y el daño neurológico
es causal, las alteraciones de los sentidos del olfato y el gusto son la
evidencia más sólida. La razón principal es que en un estudio de
disfunción olfativa en pacientes con infección viral, Suzuki et al. (2007)
demostraron que algunos pacientes tenían mediciones del reflejo acústico
nasal normales pero aún tenían déficits olfatorios [ 68 ]. Esto sugiere que
la inflamación y la obstrucción nasal no son las únicas causas de los
déficits olfatorios después de una infección viral [ 68], pero puede estar
relacionado con déficits en el nervio olfatorio o en el centro olfatorio. La
otra razón es que los virus pueden viajar retrógradamente a lo largo de
los nervios craneales hacia el cerebro y dañar los núcleos de los nervios
craneales. Por lo tanto, es razonable especular que el deterioro olfativo
puede ser un signo de daño del SNC después de la infección por SARS-
CoV-2, pero no está claro si existe una relación causal definitiva entre
los dos.

OTROS
Insuficiencia respiratoria

La insuficiencia respiratoria puede deberse a una patología respiratoria

central o una patología pulmonar. Por lo tanto, también vale la pena
considerar si la relación entre la infección por SARS-CoV-2 y el daño al
sistema nervioso es causal o coincidente. Muchos pacientes con
infección grave por SARS-CoV-2 desarrollan insuficiencia respiratoria
[ 53 , 69], que es una causa importante de muerte. Vale la pena señalar
que puede ocurrir insuficiencia respiratoria además de causas
pulmonares, así como daño al centro respiratorio del SNC. Surge la
pregunta de si el centro respiratorio del SNC participa en el desarrollo de
insuficiencia respiratoria en pacientes infectados con SARS-CoV-2. Se
ha postulado que el SARS-CoV-2 no solo infecta los pulmones, sino que
también tiene efectos graves sobre las neuronas, especialmente las del
bulbo raquídeo que regulan las funciones respiratoria, pulmonar y
cardíaca, lo que conduce a insuficiencia respiratoria [ 70]. Por lo tanto, es
posible que algunos pacientes con SARS-CoV-2 desarrollen
insuficiencia respiratoria a pesar de que no se observe un deterioro
significativo en los exámenes de imagen, y debemos considerar la
posibilidad de que el SARS-CoV-2 pueda haber invadido directamente el
centro respiratorio del sistema nervioso.
Dolores de cabeza, mareos y dolores musculares.

Los dolores de cabeza, mareos y dolores musculares pueden ser síntomas

de lesión neurológica, así como síntomas de lesiones inespecíficas
debidas a infecciones respiratorias y pulmonares. Estos síntomas suelen
aparecer como síntomas inespecíficos después de la infección por SARS-
CoV-2. Los síntomas inespecíficos pueden actuar como una advertencia
contra un posible daño neurológico durante la epidemia de COVID-
19. Los dolores de cabeza y los mareos son las manifestaciones más
comunes de la infección por SARS-CoV-2 y se han informado en
muchas publicaciones [ 7 , 71 , 72]. Sin embargo, no está claro si los
episodios de dolor de cabeza y mareos son síntomas inespecíficos de
infección o están asociados con daño neurológico de la infección por
SARS-CoV-2. Todavía no hay estudios sobre los mecanismos de daño
específicos del dolor de cabeza y mareos en pacientes con COVID-
19. Los dolores de cabeza se produjeron en el 15,0% de los 1012
pacientes del hospital de cabañas de Wuhan Square en la provincia de
Hubei [ 73 ] y en el 6,5% de 262 pacientes en Beijing [ 74 ], y en el 34%
de los pacientes de un estudio en Zhejiang [ 75 ]. En Shanghai, se
produjeron mareos y dolor de cabeza en el 11,2% de 249 pacientes
[ 76 ]. Por lo tanto, los neurólogos deben tener cuidado con los pacientes
que acuden a la clínica con dolores de cabeza y mareos. Algunos
pacientes se presentan con el inicio de un síncope [ 77]. Otros no
presentan síntomas neurológicos, pero tienen signos neurológicos
positivos de deterioro neurológico, como ataxia y signos del tracto
piramidal, en el examen neurológico [ 7 , 12 ]. El daño del músculo
esquelético también es un síntoma inespecífico de la infección por
SARS-CoV-2. Esto podría estar relacionado con un ataque viral directo
que conduce a la lisis del músculo esquelético y la respuesta inmune a la
infección viral. Todos los anteriores son síntomas inespecíficos del
sistema nervioso después de la infección por SARS-CoV-2. Si estos
síntomas inespecíficos son una manifestación de la infección por SARS-
CoV-2 del sistema nervioso requiere aclaración en estudios adicionales.

DISCUSIÓN
El SARS-CoV-2 y el coronavirus del SARS comparten secuencias
genómicas que son similares, particularmente el dominio de unión al
receptor. Ambos ingresan al cuerpo a través del receptor de la enzima
convertidora de angiotensina 2 (ACE2) [ 78 ]. Este receptor se expresa
en varios órganos y tejidos del cuerpo, incluido el sistema nervioso y el
músculo esquelético. Esto presenta la posibilidad de que el SARS-CoV-2
pueda causar daño neurológico a través de un mecanismo directo o
indirecto [ 79 ].
Las posibles vías de entrada del SARS-COV-2 al SNC incluyen la
invasión neuronal hematógena o directa [ 80 ]. El nervio trigémino
periférico, el nervio olfatorio o la retina pueden ser vías por las que el
virus ingresa al SNC [ 81 - 83 ]. Se ha sugerido que el SARS-CoV-2
puede infectar la mucosa intestinal, e incluso que el SARS-CoV-2 llega
al SNC a través del sistema nervioso entérico y sus neuronas aferentes
simpáticas [ 80 ]. Una vez en el SNC, el virus se puede propagar
rápidamente entre las neuronas, provocando inflamación, degeneración e
incluso muerte neuronal.
Si bien no se ha especificado el mecanismo exacto por el cual la
infección por SARS-CoV-2 causa daño al SNC, se han propuesto varias
posibilidades. Primero, la respuesta inflamatoria es una causa
importante. Unas horas después de la infección, los neutrófilos y los
monocitos se infiltran en el SNC, y los neutrófilos parecen ser una causa
importante de alteraciones de la barrera hematoencefálica (BHE)
[ 84 , 85 ]. A continuación, las células inmunitarias continúan
infiltrándose en el cerebro en gran número, lo que se asocia con edema y
degeneración neuronal [ 86 ]. Los macrófagos activados y la microglía
aparecen en la región desmielinizada y juegan un papel clave en la
destrucción de la mielina [ 85]. Una gran cantidad de mielina es
inmunogénica y reactiva los macrófagos después de la neuroinflamación,
lo que desencadena un círculo vicioso de inflamación. En segundo lugar,
el SARS-CoV-2 se infiltra directamente en el SNC al unirse a los
receptores ACE2 en las células gliales y neuronas, donde causa un alto
nivel de secreción de factores inflamatorios como TNF-α, IL-1, etc., que
a su vez dañan la sistema nervioso [ 87 - 89 ].
En resumen, si la relación entre la infección por SARS-CoV-2 y el daño
neurológico es causal o meramente coincidente, debe apoyarse en datos
de grandes estudios epidemiológicos y pruebas de seguimientos
clínicos. Aunque nuestra comprensión de los mecanismos por los que se
produce el daño neurológico en la infección por SARS-CoV-2 es
incompleta, estamos explorando activamente sus
posibilidades. Esperamos que nuestro informe sea útil para los
médicos. Para concluir, durante la epidemia de COVID-19, los
neurólogos siempre deben considerar primero la posibilidad de infección
por SARS-CoV-2 en pacientes con daño neurológico en el servicio de
urgencias para evitar un diagnóstico erróneo o la propagación de la
infección. En segundo lugar, los pacientes con infección por SARS-CoV-
2 pueden mostrar síntomas de daño neurológico, como enfermedad
cerebrovascular, encefalitis, epilepsia y lesiones desmielinizantes.
Ir:

Expresiones de gratitud
Este estudio fue apoyado por la Fundación de Ciencias Naturales en
China (81771413, 81641054), Fondos de Capital para Mejoramiento de
la Salud e Investigación (2020-2-1032) y Proyectos Generales del Plan
Científico y Tecnológico de la Comisión de Educación Municipal de
Beijing (KM201910025019).
Ir:

Notas al pie
Declaración de divulgación

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Ir:

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Centro de ApoyoCentro de Apoyo

Soy J Clin Pathol. 6 de noviembre de 2020: aqaa228.
Publicado en línea el 6 de noviembre de 2020. Doi: 10.1093 / ajcp / aqaa228
PMCID: PMC7665309
PMID: 33155015

El rendimiento variable en 6 ensayos comerciales de

anticuerpos contra el SARS-CoV-2 puede afectar el plasma
convaleciente y el cribado de seroprevalencia
Megan Zilla , MD, PhD, 1 Bradley J Wheeler , 2 Christian Keetch , 1 Gretchen Mitchell , 1 Jeffrey
McBreen , 1 Alan Wells , MD, DMS, 1, 3 Michael R Shurin , MD, PhD, 1, 4 Octavia Peck-Palmer ,
PhD, 1, 5 y Sarah E Wheeler , PhD 1, 6

Información del autor Información sobre derechos de autor y licencia Renuncia de

responsabilidad

Resumen
Puntos clave
• Ha faltado la validación independiente de los ensayos automatizados de
anticuerpos del coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio
agudo severo, y se necesita una correlación de los resultados
semicuantitativos entre los ensayos.
• Los ensayos de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 de alto rendimiento
demuestran la especificidad y sensibilidad esperadas para el uso clínico.
• La evaluación del estado de anticuerpos del SARS-CoV-2 a más de 30 días
varía entre los ensayos que pueden afectar significativamente los estudios de
seroprevalencia y plasma convaleciente.
El síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2) es un
betacoronavirus patógeno humano que es el agente causante de la enfermedad por
coronavirus 2019 (COVID-19). Esta enfermedad comenzó en Wuhan, China, pero se
extendió rápidamente por todo el mundo y finalmente fue declarada pandemia por la
Organización Mundial de la Salud el 11 de marzo de 2020. Al 28 de julio de 2020, ha
habido más de 16,3 millones de casos de COVID-19 con más de 650,000 muertes en
todo el mundo 1 y más de 4.2 millones de casos con más de 147,000 muertes en los
Estados Unidos. 2
Todavía estamos aprendiendo sobre la respuesta inmune a la infección por SARS-CoV-
2. Los estudios publicados hasta la fecha sugieren que la seroconversión de IgM e IgA
ocurre aproximadamente al mismo tiempo, en los días 5 a 14 después del inicio de los
síntomas, mientras que la seroconversión de IgG ocurre un poco más tarde, de 10 a 14
días después del inicio de los síntomas. 3-10 Además, se han encontrado en pacientes
anticuerpos neutralizantes tanto de las proteínas de la nucleocápside como de las
espigas virales. 5 , 10 , 11La longevidad de esta respuesta de anticuerpos también está
todavía bajo investigación. El trabajo preliminar encontró que las vidas medias de los
anticuerpos que reconocen la nucleocápside, la proteína de la punta y el dominio de
unión al receptor de la proteína de la punta son 52, 81 y 83 días, respectivamente, con
un tiempo estimado de negatividad del 50% de la población seropositiva de 195, 532 y
260 días, respectivamente. 12 Se necesita más trabajo para caracterizar aún más la
respuesta humoral a la infección por SARS-CoV-2.
Hay varias razones clínicas para medir los anticuerpos específicos del SARS-CoV-
2. Primero, el plasma convaleciente de COVID-19 se encuentra actualmente entre las
pocas opciones de tratamiento disponibles para COVID-19, 13 , 14y es necesario
caracterizar la respuesta de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 de estos individuos
antes de aceptarlos para la donación de plasma. Se pueden utilizar en casos
seleccionados para ayudar en el diagnóstico de pacientes que se presentan más tarde en
el curso de su enfermedad o cuando los métodos estándar de detección de ARN son
negativos pero la sospecha clínica es alta y se han descartado otras enfermedades. Los
ensayos serológicos del SARS-CoV-2 también se pueden utilizar en estudios
epidemiológicos para determinar la seroprevalencia anti-SARS CoV-2 de una población
y, de manera relacionada, para determinar la frecuencia de infecciones
asintomáticas. Finalmente, con un esfuerzo concertado ahora enfocado en el desarrollo
de una vacuna contra el SARS-CoV-2, la medición de las respuestas de anticuerpos será
un componente esencial para determinar la eficacia de la vacuna.
Para satisfacer estas necesidades de pruebas, es fundamental contar con pruebas sólidas
y estandarizadas para detectar y caracterizar la respuesta de anticuerpos contra el
SARS-CoV-2. La Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. Ha
otorgado una autorización de uso de emergencia (EUA) a muchas pruebas disponibles
comercialmente. Pocos estudios publicados han evaluado y comparado de forma
independiente las características de rendimiento de estos ensayos de alto rendimiento. 15-
17
Más estudios como estos serán esenciales para comparar y potencialmente agregar los
próximos resultados, especialmente de los estudios de seroprevalencia y vacunación.
Como un gran proveedor de atención médica, nuestro centro médico tiene múltiples
plataformas de instrumentación y, por lo tanto, es necesario para validar múltiples
pruebas serológicas SARS-CoV-2 EUA. Evaluamos Beckman Coulter SARS-CoV-2
IgG, Euroimmun Anti-SARS-CoV-2 IgA, Euroimmun Anti-SARS-CoV-2 IgG, Roche
Elecsys Anti-SARS-CoV-2 Total Antibody, Siemens Centaur SARS-CoV- 2 Pruebas de
Anticuerpo total y Anticuerpo total Siemens Vista SARS-CoV-2. Todos, excepto el
ensayo de Roche, se dirigen a los anticuerpos contra los epítopos de la proteína de
pico. Por el contrario, Roche se dirige a los anticuerpos contra la proteína de la
nucleocápsida. En este estudio, examinamos la especificidad de cada ensayo (incluida la
reactividad cruzada con coronavirus comunes) y la sensibilidad en una cohorte de 341
muestras de pacientes. Se realizó una revisión de la gráfica para permitir el consenso del
ensayo y la correlación clínica. Que sepamos,
Ir:

Materiales y métodos

Especímenes
Los sueros remanentes de las muestras y los datos recibidos en el laboratorio clínico del
Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (UPMC) para pruebas de rutina entre el
1 de enero de 2020 y el 31 de mayo de 2020, se utilizaron para el estudio bajo los
auspicios de la Garantía de Calidad de UPMC para Laboratorios Clínicos y el estudio
20040072 de la junta de revisión institucional de la Universidad de Pittsburgh, de
conformidad con la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial. Estos
sueros de conveniencia se utilizaron para realizar una validación retrospectiva de los
ensayos que se están considerando para las pruebas de pacientes dentro de la red de
hospitales de la UPMC. Se centrifugaron heparina de litio y muestras de suero con gel
separador y se almacenaron a 4 ° C durante un máximo de 2 semanas antes de
almacenarlas a -20 ° C. Las muestras se almacenaron a -20 ° C durante un máximo de 3
meses antes del análisis. Las muestras procedían de pacientes hospitalizados en estado
crítico, pacientes sometidos a detección prequirúrgica, donación de plasma
convaleciente o según el estándar de atención. La inclusión de muestras para la
especificidad se basó en la disponibilidad de muestras congeladas antes de que el
SARS-CoV-2 estuviera presente geográficamente en nuestra zona de captación. La
inclusión de la muestra para la seroconversión requirió una muestra que inicialmente
fue negativa para SARS-CoV-2 IgG o IgA y para la cual tuvimos al menos 2 muestras
posteriores y un resultado positivo conocido de reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) del SARS-CoV-2. Estas muestras se evaluaron mediante los ELISA Anti-SARS-
CoV-2 IgG y Anti-SARS-CoV-2IgA (Euroimmun IgG y Euroimmun IgA; PerkinElmer
Germany Diagnostics), que habíamos validado para su uso como ensayos prototipo. La
inclusión de muestras para determinar la sensibilidad se basó en la PCR conocida o el
estado clínico del SARS-CoV-2 y los niveles de IgG e IgA del SARS-CoV-2 evaluados
por el ensayo Euroimmun. Las muestras de seroconversión también se incluyeron en la
evaluación de sensibilidad.

Ensayos de SARS-CoV-2
Los ensayos de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 se realizaron en los laboratorios
clínicos de UPMC, que son laboratorios de alta complejidad certificados por las
Enmiendas de mejora de laboratorios clínicos. La cohorte de la muestra se desidentificó
y se dividió en alícuotas para su evaluación con los siguientes ensayos: Beckman
Coulter SARS-CoV-2 IgG (analizador AU5800; Beckman Coulter), Roche Elecsys
Anti-SARS-CoV-2 Total (analizador ecobas 400; Roche), Siemens SARS -CoV-2 Total
(analizador Centaur XP; Siemens-C), y Anticuerpo total Siemens SARS-CoV-2
(analizador Vista 1500; Siemens-V). Euroimmun Anti-SARS-CoV-2 IgA y Euroimmun
Anti-SARS-CoV-2 IgG se realizaron manualmente y se leyeron en el lector de
absorbancia de microplacas iMark de Bio-Rad Laboratories. Todos los ensayos se
realizaron de acuerdo con las instrucciones del fabricante. Todos los ensayos utilizan
unidades que se generan por comparación con un calibrador o estándar interno; cuando
nos referimos a los resultados del ensayo de forma colectiva, nos referimos a estas
unidades como valores de índice para simplificar. Beckman Coulter, Siemens-C y
Roche utilizan un índice superior a 1,0 para positividad; La positividad de Euroimmun
IgA e IgG utiliza un índice superior a 1,1; y la positividad de Siemens-V utiliza un
índice superior a 1.000.

Otras pruebas de laboratorio

La detección por PCR del ARN del SARS-CoV-2 se informó en las historias clínicas de
los pacientes como prueba clínica estándar de atención, tal como se detectó con
Cepheid GeneXpert o una prueba desarrollada en laboratorio basada en el protocolo de
los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). La medición de la
positividad para anticuerpos contra citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, VIH, virus
del herpes simple tipos 1 y 2, sífilis y toxoplasmosis se realizó en el BioPlex 2200 (Bio-
Rad). La determinación de anticuerpos contra los virus de la hepatitis B y de la hepatitis
C se realizó en el Centaur XP (Siemens). Los anticuerpos antinucleares se determinaron
mediante inmunofluorescencia indirecta en Helios (Grupo Aesku) y se evaluó la IgM de
varicela zóster mediante ELISA de Wompole (Abbott). Virus respiratorios, incluidos
los coronavirus endémicos (NL63, 229E, OC43,

Análisis estadístico
Las figuras y tablas se crearon en Prism Graph Pad (versión 8.0) y Excel
(Microsoft). Los cálculos de sensibilidad de diagnóstico se calcularon en la plataforma
Anaconda 3 utilizando la biblioteca pandas 1.0.3 dentro de Python 3.7.7.
Ir:

Resultados

Prueba de especificidad
Para evaluar la especificidad de los ensayos de anticuerpos contra el SARS-CoV-2,
primero analizamos las muestras con positividad molecular previa para el coronavirus
(NL63, 229E, OC43, HKU1) para una posible reactividad cruzada de anticuerpos
(CoV; tabla 1). De las 12 muestras de sangre analizadas, una se tomó el día después de
la prueba molecular; los 11 restantes se recogieron de 5 a 28 días después de la prueba
molecular, lo que permitió evaluar la reactividad cruzada en la ventana de
convalecencia. No se mostró reactividad cruzada excepto en 2 casos usando el ensayo
Euroimmun IgA. Luego evaluamos 33 muestras de pacientes con síntomas respiratorios
que justificaban un panel de patógenos respiratorios ePlex. Estas muestras se extrajeron
de 0 a 22 días después de las pruebas moleculares, lo que permitió evaluar las
reactividades cruzadas agudas y convalecientes (tabla 1). Una muestra mostró
reactividad cruzada en el ensayo Beckman Coulter y en ambos ensayos
Euroimmun. Este paciente estaba críticamente enfermo con fibrosis pulmonar idiopática
y trasplantes pulmonares seriados, además de lesión renal aguda en estadio III. Una
muestra de RVPE tenía un volumen insuficiente para medir en el ensayo de Roche, pero
se midió en todas las demás plataformas y no mostró reactividad cruzada.
tabla 1
Especificidad del ensayo

Descripción No. Beckman Siemens Siemens Roche Euroimmun EuroimmunIgA

de la muestra Coulter Centaur Vista Total IgA
IgG Total Total

ANA 18 0 0 0 0 2 0

CMV (IgG) 11 0 0 0 0 0 0

CoV 12 0 0 0 0 2 0

EBV 11 0 0 0 0 1 0

VHB 6 0 0 0 0 0 0

VHC 10 0 0 0/9 a 0 0 0
 Descripción No. Beckman Siemens Siemens Roche Euroimmun EuroimmunIgA
de la muestra Coulter Centaur Vista Total IgA
IgG Total Total

Voluntarios 24 0 0 0 0 1 0
sanos

VIH 19 0 1 0 0 1 0

HSV1 / 2 6 0 0 0 0 0 0

RPR / SYPH 21 0 0 0 0 2 0

Rubéola 1 0 0 0 0 0 0

RVPE 33 1 0 0 0/32 a 1 1

TOXG 4 0 0 0 0 0 0

VZV 8 0 0 0 0 0 1

Total 184 1 1 0 0 10 2
 Descripción No. Beckman Siemens Siemens Roche Euroimmun EuroimmunIgA
de la muestra Coulter Centaur Vista Total IgA
IgG Total Total

% 99,46 99,46 100,00 100,00 94,57 98,91

Especificidad

Abrir en una ventana separada

ANA, anticuerpos antinucleares; CMV, citomegalovirus; CoV, coronavirus; EBV, virus de Epstein-
Barr; VHB, virus de la hepatitis B; VHC, virus de la hepatitis C; HSV1 / 2, virus del herpes simple 1 o
2; RPR, reagina plasmática rápida; SYPH, sífilis; TOXG, toxoplasmosis; VZV, virus varicela zoster.
aUna muestra no tenía cantidad suficiente para este ensayo; El tamaño total de la muestra para estas
pruebas se indica en el denominador.

También evaluamos muestras positivas para otras serologías de enfermedades

infecciosas, marcadores de autoinmunidad y voluntarios sanos (tabla 1). El Euroimmun
IgA demostró varias reactividades cruzadas (10/184) en muestras que dieron positivo
para anticuerpos antinucleares, virus de Epstein-Barr, VIH, sífilis, coronavirus y
RVPE. El Euroimmun IgG mostró reactividad cruzada con una muestra reactiva a
varicela-zóster, y el Siemens-C tuvo una reacción cruzada en una muestra reactiva al
VIH. La especificidad fue superior al 99% para los ensayos de Beckman Coulter,
Roche, Siemens-C y Siemens-V. El ensayo Euroimmun IgG tuvo una especificidad del
98,9%; sin embargo, se observó reactividad cruzada para el ensayo Euroimmun IgA,
con una especificidad del 94,6%. No se demostró que ninguna muestra tuviera
reactividad cruzada en la mayoría de los ensayos.

Seroconversión
Las muestras de pacientes gravemente infectados y críticamente enfermos con SARS-
CoV-2 con muestras remanentes en serie que inicialmente dieron negativo para
anticuerpos IgG o IgA mediante el ELISA Euroimmun se analizaron mediante otros
métodos de prueba (n = 11). Estos eran pacientes secuenciales y representaban a todos
los pacientes que cumplían con estos criterios de inclusión en el momento de la
consolidación de la cohorte. El día del inicio de los síntomas se determinó mediante la
revisión de la historia clínica. Es notable que la aparición de los síntomas puede ser
vaga en las revisiones de las historias clínicas (p. Ej., Hace aproximadamente una
semana), pero descubrimos que la fecha de la positividad de la PCR era menos
confiable porque al comienzo de la pandemia, los pacientes a menudo no eran
evaluados hasta que estaban críticamente enfermos. Para estos 11 pacientes, el inicio de
los síntomas estaba bien definido en la historia clínica. La exposición viral conocida fue
a menudo significativamente antes de la aparición de los síntomas.
Los valores del índice se graficaron contra los días desde el inicio de los síntomas para
cada metodología para visualizar la seroconversión por método Figura 1. Los análisis
de Euroimmun estuvieron fuera de un rango de medición lineal en una proporción
superior a aproximadamente 10. El análisis de Siemens-C tiene un límite superior de
índice de 10,0, y las muestras mayores de 10 se grafican como 10,1. Examen del día
promedio para la seroconversión entre ensayosTabla 2demostraron que los ensayos de
Roche y Siemens-V detectaron las seroconversiones antes, seguidos por los ensayos de
Euroimmun IgA, Siemens-C, Beckman Coulter y Euroimmun IgG. En todos los
pacientes sin inmunosupresores exógenos, la seroconversión se produjo en menos de 2
semanas. Los ensayos tuvieron una diferencia en el día de seroconversión que varió de
1 a más de 5 días entre ensayos para cada paciente (Tabla 2).
Tabla 2
Día de la seroconversión

Paciente Beckman Siemens Siemens Roche Euroimmun Euroimmun

Coulter IgG Centaur Total Vista Total Total IgA IgG

1 7 7 5 7 7 7

2 8 8 7 > 12 8 8

3 10 10 10 13 10 11

4 9 9 9 9 7 9

5 15 15 15 > 20 15 15

6 dieciséis dieciséis 15 14 15 17
Paciente Beckman Siemens Siemens Roche Euroimmun Euroimmun
Coulter IgG Centaur Total Vista Total Total IgA IgG

7 8 7 6 6 6 9

8 9 9 8 8 9 10

9 10 10 8 7 9 10

10 4 4 4 2 4 4

11 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5 8.5

Promedio 9.5 9.4 8.7 > 9,7 9.0 9,9

 Abrir en una ventana separada
Figura 1
Seroconversión por ensayo. Se analizaron muestras seriadas remanentes de 11 pacientes
hospitalizados por infección por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo
severo para detectar la presencia de anticuerpos contra la proteína de pico del SARS-CoV-2
mediante los ensayos Euroimmun IgG e IgA. Los primeros 11 pacientes con una primera
muestra negativa para IgG o IgA y al menos 2 muestras posteriores se incluyeron en esta
cohorte. Los resultados de anticuerpos para estos pacientes separados por ensayo se representan
frente a los días desde el inicio de los síntomas. La línea de puntos representa el punto de corte
del ensayo para la positividad. Las unidades de medida varían según el ensayo y se indican en
sus respectivos ejes y.
Las diferencias entre los métodos son más evidentes cuando los valores del índice se
grafican por paciente en función de los días desde el inicio de los síntomas Figura
2. Los ensayos tienen diferentes rangos de medición y la medición truncada es visible
en los ensayos Euroimmun IgG e IgA y en el ensayo Siemens-C. Los pacientes 2 y 5 no
produjeron una respuesta de anticuerpos de la nucleocápsida detectable, y el paciente 3
parece tener una respuesta de anticuerpos atenuada al antígeno de la nucleocápside.
 Abrir en una ventana separada
Figura 2
Seroconversión por paciente. Se analizaron muestras seriadas remanentes de 11 pacientes
hospitalizados por infección por coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio agudo
severo para detectar la presencia de anticuerpos contra la proteína de pico del SARS-CoV-2
mediante los ensayos Euroimmun IgG e IgA. Los primeros 11 pacientes con una primera
muestra negativa para IgG o IgA y al menos 2 muestras posteriores se incluyeron en esta
cohorte. Los resultados de los anticuerpos para cada ensayo separados por paciente se
representan frente a los días desde el inicio de los síntomas. La línea punteada en 1.0 representa
el punto de corte del ensayo para positividad para Beckman Coulter, Siemens y Roche. El valor
de corte de Euroimmun es 1,1, que se aproxima mediante la línea de puntos. Las unidades Vista
QUAL se han colocado dentro del rango de otros ensayos dividiéndolas por 1000, con un valor
límite de ensayo resultante para la positividad de 1,0.

Sensibilidad del ensayo

La sensibilidad del ensayo serológico debe evaluarse, si es posible, examinando los
niveles de anticuerpos en función del tiempo transcurrido desde la infección. Las
muestras de las que disponemos no incluyeron muchas de pacientes sintomáticos, pero
confirmaron a los que resultaron negativos por PCR; por lo tanto, nuestra evaluación de
la sensibilidad del ensayo tiene sesgos inherentes. Todas las muestras utilizadas en la
evaluación de la seroconversión también se incluyeron en la evaluación de sensibilidad
(n = 69). También se incluyeron muestras adicionales a las que se les realizaron pruebas
de IgG e IgA de SARS-CoV-2 como parte de su atención clínica (n = 15), análisis de
sangre prequirúrgicos (n = 12) o para la donación de plasma convaleciente (n = 58) para
total de 154 muestras que se analizaron en todos los ensayos. Se realizó una revisión de
las tablas de todas las muestras para recuperar las pruebas moleculares de SARS-CoV-2
disponibles, días desde el inicio de los síntomas, y diagnóstico clínico de COVID-19 si
es posible. Si la información del cuadro no estaba disponible para los pacientes que
donaron plasma convaleciente, se les asignaron días desde el inicio de los síntomas de
más de 30 días (representados gráficamente como 30 días) porque este era un requisito
previo para inscribir pacientes para la detección. Se evaluó la concordancia porcentual
entre todas las muestras, las muestras que se confirmaron como positivas por PCR para
el SARS-CoV-2, las muestras que se presumieron positivas desde el punto de vista
molecular (pacientes que donaron plasma convaleciente) y las muestras en días
variables desde el inicio de los síntomas que fueron confirmadas y presuntamente por
PCR positivo. Se evaluó la concordancia para cada ensayo entre el ensayo y el consenso
de todos los ensayos, y la concordancia para cada ensayo se comparó con el diagnóstico
clínico. se les asignaron días desde el inicio de los síntomas de más de 30 días
(graficados como 30 días) porque este era un requisito previo para inscribir a los
pacientes para la detección. Se evaluó la concordancia porcentual entre todas las
muestras, las muestras que se confirmaron como positivas por PCR para el SARS-CoV-
2, las muestras que se presumieron positivas desde el punto de vista molecular
(pacientes que donaron plasma convaleciente) y las muestras en días variables desde el
inicio de los síntomas que fueron confirmadas y presuntamente por PCR positivo. Se
evaluó la concordancia para cada ensayo entre el ensayo y el consenso de todos los
ensayos, y la concordancia para cada ensayo se comparó con el diagnóstico clínico. se
les asignaron días desde el inicio de los síntomas de más de 30 días (graficados como
30 días) porque este era un requisito previo para inscribir a los pacientes para la
detección. Se evaluó la concordancia porcentual entre todas las muestras, las muestras
que se confirmaron como positivas por PCR para el SARS-CoV-2, las muestras que se
presumieron positivas desde el punto de vista molecular (pacientes que donaron plasma
convaleciente) y las muestras en días variables desde el inicio de los síntomas que
fueron confirmadas y presuntamente por PCR positivo. Se evaluó la concordancia para
cada ensayo entre el ensayo y el consenso de todos los ensayos, y la concordancia para
cada ensayo se comparó con el diagnóstico clínico. muestras que se presumieron
positivas desde el punto de vista molecular (pacientes que donaron plasma
convaleciente) y muestras en días variables desde el inicio de los síntomas que fueron
confirmadas por PCR y se presumieron positivas. Se evaluó la concordancia para cada
ensayo entre el ensayo y el consenso de todos los ensayos, y la concordancia para cada
ensayo se comparó con el diagnóstico clínico. muestras que se presumieron positivas
desde el punto de vista molecular (pacientes que donaron plasma convaleciente) y
muestras en días variables desde el inicio de los síntomas que fueron confirmadas por
PCR y se presumieron positivas. Se evaluó la concordancia para cada ensayo entre el
ensayo y el consenso de todos los ensayos, y la concordancia para cada ensayo se
comparó con el diagnóstico clínico.Tabla 3. Se asignó al consenso del ensayo la
división del valor cuando los ensayos se dividieron uniformemente y se consideró que
tanto los reactivos como los no reactivos estaban de acuerdo. El diagnóstico clínico se
determinó mediante la confirmación por PCR y la revisión de la historia clínica para el
diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 asignado o excluido por el médico. Si la
revisión de la historia no estaba clara, el diagnóstico clínico se evaluó como "equívoco"
y se consideró que R o NR estaban de acuerdo. Para las muestras con positividad
molecular para SARS-CoV-2 o diagnóstico clínico para la donación de plasma
convaleciente en más de 14 días después del inicio de los síntomas, la sensibilidad en
comparación con el estado clínico fue del 86%, 95%, 78%, 90%, 73% y 96% para
Beckman Coulter, Siemens-C, Siemens-V, Roche, Euroimmun IgA y Euroimmun IgG,
respectivamente. La concordancia entre los ensayos fue del 97%, 97%, 86%, 85%, 82%
y 99% para Beckman Coulter,
Tabla 3
Acuerdo positivo cualitativo entre ensayos (%)
 No. Beckman Siemens Siemens Roche Euroimmun EuroimmunIgG
Coulter Centauro Vista IgA

Ensayo vs
ensayo
consenso

Todos los 154 a 96 97 90 83 84 94

ejemplares

PCR 100 a 96 98 90 78 85 95
positivo

PCR y 132 a 96 98 89 81 86 95
presunto
positivo

> 7 días 114 a 97 97 89 81 86 96

> 14 días 74 a 97 97 86 85 82 99

> 21 días 57 96 96 84 93 77 98
 No. Beckman Siemens Siemens Roche Euroimmun EuroimmunIgG
Coulter Centauro Vista IgA

Ensayo vs
ensayo
consenso

Ensayo
frente a
estado clínico

Todos los 151 a 81 84 79 81 72 81

ejemplares

PCR 100 a 78 78 79 75 68 77
positivo

PCR y 132 a 80 83 78 80 70 81
presunto
positivo

> 7 días 114 a 87 91 83 84 75 89

> 14 días 74 a 86 95 78 90 73 96
 No. Beckman Siemens Siemens Roche Euroimmun EuroimmunIgG
Coulter Centauro Vista IgA

Ensayo vs
ensayo
consenso

> 21 días 57 84 95 72 98 67 96

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PCR, reacción en cadena de la polimerasa.
a Roche es n-1.

Para permitir una mejor visualización de los datos, los días desde el inicio de los
síntomas se graficaron contra el valor del índice logarítmico para comprender la
detección general de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 a lo largo del tiempo entre
ensayos, las 135 muestras con pruebas moleculares documentadas del SARS-CoV-2 y
el diagnóstico clínico donación de plasma convaleciente figura 3. Tanto en puntos de
tiempo anteriores como posteriores, la detección de anticuerpos varía entre ensayos. A
más de 30 días, los ensayos de Beckman Coulter, Euroimmun IgA y Siemens-V
detectaron menos infecciones previas (46, 48 y 44 de 76, respectivamente; 6 y 7
equívocos por Beckman Coulter y Euroimmun IgA, respectivamente) que el de Roche. ,
Siemens-C y Euroimmun IgG (60, 59 y 58 de 76 respectivamente; 11 equívocos por
Euroimmun IgG).
 Abrir en una ventana separada
figura 3
Reactividad de anticuerpos frente al coronavirus 2 (SARS-CoV-2) del síndrome respiratorio
agudo severo en comparación con el inicio de los síntomas. Se evaluaron las muestras
remanentes de pacientes hospitalizados por SARS-CoV-2, a los que se les realizó una prueba de
anticuerpos contra el SARS-CoV-2 como parte de su atención médica, o se les evaluó para la
donación de plasma convaleciente (n = 135). Se asignó un valor de 30 días después del inicio
de los síntomas a los pacientes sometidos a pruebas de detección para la donación de plasma
convaleciente sin anotaciones en el cuadro con información sobre el inicio de los síntomas o
información sobre las pruebas de reacción en cadena de la polimerasa, ya que este era el tiempo
mínimo requerido antes de la detección para la donación de plasma. Los pacientes se
clasificaron como hospitalizados por enfermedad por coronavirus (COVID), no hospitalizados
por COVID o estado desconocido según la revisión de la historia clínica. Los resultados de esta
cohorte se representan gráficamente separados por ensayo frente a días desde el inicio de los
síntomas.
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Discusión
La identificación serológica de la exposición pasada al SARS-CoV-2 es actualmente de
interés clínico y epidemiológico, con un interés futuro en evaluar la respuesta de
anticuerpos en ensayos de vacunas. 18 , 19 Se requieren ensayos específicos, sensibles y
confiables para satisfacer estas necesidades. Trabajando en un gran centro médico
académico, buscamos validar y comparar los nuevos ensayos que se implementarían en
nuestros sitios hospitalarios o que se habían evaluado inicialmente al comienzo de la
pandemia.
Las pruebas de especificidad indicaron, como se esperaba, que la detección de IgA anti-
SARS-CoV-2 carecía de suficiente especificidad como prueba de detección
independiente. Todas las demás pruebas demostraron una especificidad suficiente de
aproximadamente el 99% (tabla 1), aunque un paciente en estado crítico con fibrosis
pulmonar idiopática, trasplantes pulmonares seriados y lesión renal aguda en estadio III
demostró reactividad cruzada en las plataformas Beckman Coulter y Euroimmun IgG,
pero no en ninguna de las plataformas de anticuerpos totales. La cohorte de
especificidad se eligió para incluir tipos de muestras que se sabe tienen una mayor
reactividad cruzada con las pruebas serológicas que la población general. Debido a las
limitaciones de las pruebas de ARN al principio de la pandemia, hubo un número
insuficiente de muestras negativas analizadas molecularmente para proporcionar la base
para una evaluación de especificidad adecuada. Las muestras que usamos se
presumieron negativas, dada su recolección antes de la presencia conocida de SARS-
CoV-2 en nuestra área, y la concordancia de los ensayos parece confirmar ese
estado. Es una limitación que no se hayan realizado pruebas moleculares de SARS-
CoV-2 para confirmar la negatividad en estas muestras. Además, pudimos abordar las
preocupaciones sobre la reactividad cruzada con los coronavirus comunes mediante la
evaluación de muestras de pacientes de una infección convaleciente temprana que se
esperaría que tuvieran títulos de anticuerpos más altos, ya que estos títulos pueden
disminuir rápidamente. No encontramos evidencia de reactividad cruzada excepto en el
ensayo Euroimmun IgA.
Una limitación de nuestros estudios de especificidad es el pequeño tamaño del
estudio. Se necesitan más estudios, particularmente para el uso de estos ensayos en
encuestas serológicas a gran escala, en las que incluso las reactividades cruzadas
menores señaladas en este artículo conducirán a grandes imprecisiones en las
estimaciones de prevalencia debido a las bajas probabilidades previas a la prueba. En
consecuencia, para determinar los verdaderos positivos, se necesita un ensayo de
validación. Debido a que encontramos que los falsos positivos individuales (o
reactividades cruzadas) no se alinearon entre las plataformas, sugerimos que cualquiera
de las plataformas de IgG o de Ig total puede considerarse ortogonal y, por lo tanto,
usarse para confirmar la especificidad, de acuerdo con las pruebas provisionales
actuales de los CDC. directrices para las pruebas de anticuerpos contra el SARS-CoV-
2. 20
La evaluación inicial de la seroconversión fue marcadamente diferente entre los
pacientes según el tiempo informado desde el inicio de los síntomas, pero similar entre
los ensayos con solo pequeñas diferencias promedio en general (Tabla 2). El paciente
10 parece haber tenido una seroconversión temprana, pero este paciente fue trasladado
al hospital desde un centro de atención asistida con otros casos positivos de SARS-
CoV-2 donde los síntomas leves iniciales de este paciente también pueden haberse
pasado por alto ya que presentaban una hipoxia significativa (Figura 1, Tabla 2). Los
pacientes 5 y 6 tuvieron una seroconversión más tardía que otros pacientes (Figura
1, Tabla 2). El paciente 5 estaba inmunosuprimido con antecedentes de trasplante de
hígado y riñón, lo que probablemente explica una seroconversión tardía. El paciente 6
no tenía antecedentes de inmunosupresión, pero recientemente se le diagnosticó un
adenocarcinoma de colon, que puede haber contribuido a una inmunosupresión
secundaria o al inicio de síntomas poco claros debido a enfermedades comórbidas. Los
11 pacientes evolucionaron a una enfermedad crítica, lo que probablemente explica la
seroconversión de tendencia temprana en general y está en consonancia con otros
estudios que demuestran una seroconversión más temprana para la enfermedad grave
pero una seroconversión posterior para la enfermedad leve y asintomática. 3 , 21-23
Los ensayos generalmente demuestran niveles altos de índice de respuesta de
anticuerpos en estos pacientes críticamente enfermos, lo que concuerda con los
hallazgos actuales de que la enfermedad grave tiende a correlacionarse con títulos altos
de anticuerpos. 3 , 21-23 Aunque algunos ensayos tenían rangos superiores razonablemente
bajos para los niveles de índice de anticuerpos, los ensayos de Beckman Coulter,
Siemens-V y Roche demostraron que los títulos de anticuerpos de varios pacientes
continuaron aumentando durante el transcurso de su estancia hospitalaria. mientras que
otros pacientes parecieron estabilizarse (Figura 2). No encontramos ninguna correlación
con el curso de la enfermedad y el continuo aumento o meseta de anticuerpos, aunque el
número de pacientes fue pequeño y, por lo tanto, podría pasar por alto una correlación
pequeña pero significativa. Curiosamente, los pacientes críticamente enfermos no
parecían tener una respuesta uniforme de anticuerpos a la proteína de la nucleocápside,
como lo detectó el ensayo de Roche. Desafortunadamente, solo teníamos 1 ensayo de
anticuerpos contra la nucleocápsida; en consecuencia, no se pudieron realizar
comparaciones entre ensayos. Dos pacientes (pacientes 2 y 5) no lograron generar
anticuerpos de nucleocápside detectables a pesar de los anticuerpos robustos contra los
dominios de proteína de unión o espiga del receptor. El paciente 3 apenas produjo
anticuerpos nucleocápsidos detectables el día 14 después de la aparición de los
síntomas, a pesar de la seroconversión de anticuerpos contra la proteína de pico desde
alrededor del día 10 para la mayoría de los ensayos. Esto es curioso porque uno
esperaría que los pacientes que están gravemente enfermos tuvieran más replicación, lo
que llevaría a una mayor presentación de nucleocápsides. Se han observado respuestas
diferenciales de anticuerpos en pacientes infectados con SARS-CoV-2; sin embargo, las
respuestas de las células T al pico, N y M parecen ser codominantes.24 No está claro si
las diferencias entre las respuestas inmunitarias son temporales, intrapaciente o
dependientes del método, y se necesitan más estudios a mayor escala para desentrañar
estas diferencias.
Nuestra evaluación de la sensibilidad general del ensayo encontró diferencias
significativas, particularmente para muestras de más de 21 días desde el inicio de los
síntomas (Tabla 3, figura 3). La detección de Euroimmun IgA pareció comenzar a
disminuir en muchos pacientes después de 30 días, lo que no es inesperado y puede
ayudar a identificar una exposición viral más reciente. Esta identificación podría ser útil
a medida que avanzamos hacia las siguientes oleadas de brotes de SARS-CoV-2 y
puede tener una necesidad epidemiológica de diferenciar la exposición en brotes
anteriores frente a brotes actuales. El ensayo de antinucleocápsida de Roche pareció
continuar detectando de manera robusta una infección previa por SARS-CoV-2 en
momentos posteriores. Es probable que nuestros puntos de tiempo sean insuficientes
para detectar una disminución significativa del título en la nucleocápside, ya que se
estima que la vida media recientemente informada de estos títulos es de
aproximadamente 2 meses. 12 Para el subgrupo de más de 21 días, hubo heterogeneidad
entre los ensayos de proteínas anti-pico, a pesar de un estrecho acuerdo entre los
ensayos cuando se incluyeron puntos de tiempo anteriores (Tabla 3). Los ensayos
Euroimmun IgG y Siemens-C detectaron respuesta de anticuerpos en la mayoría de las
muestras a más de 21 días (96% y 95%, respectivamente), pero los ensayos Beckman
Coulter y Siemens-V omitieron un mayor porcentaje de casos (sensibilidad del 84% y
72%, respectivamente). Este resultado genera preocupaciones de que los estudios de
seroprevalencia pueden variar significativamente según el ensayo serológico utilizado,
incluso cuando los ensayos son de fabricantes confiables con metodologías probadas y
tienen objetivos similares y medidas iniciales de especificidad y sensibilidad. Los
ensayos Siemens-C y Siemens-V, a pesar de ser ensayos de anticuerpos totales contra el
SARS-CoV2 contra el mismo antígeno, proporcionaron respuestas diferentes en más de
21 días. Esta diferencia puede deberse a diferencias de método entre las plataformas y
destaca la necesidad de probar ensayos de manera sólida en la población adecuada para
el uso previsto. Es una limitación significativa que no tengamos pacientes que abarquen
el período de tiempo desde la seroconversión aguda hasta la convalecencia tardía o la
comparación por pares. Además, los pacientes con inicio de síntomas en menos de 21
días fueron hospitalizados predominantemente por COVID-19, mientras que los
pacientes con inicio de síntomas en más de 21 días fueron predominantemente no
hospitalizados con un curso leve de la enfermedad. Un curso leve de la enfermedad a
menudo produce una respuesta de anticuerpos de título más bajo que una enfermedad
grave por SARS-CoV-2, los pacientes con inicio de síntomas en menos de 21 días
fueron hospitalizados predominantemente por COVID-19, mientras que los pacientes
con inicio de síntomas en más de 21 días fueron predominantemente no hospitalizados
con un curso leve de la enfermedad. Un curso leve de la enfermedad a menudo produce
una respuesta de anticuerpos de título más bajo que una enfermedad grave por SARS-
CoV-2, los pacientes con inicio de síntomas en menos de 21 días fueron hospitalizados
predominantemente por COVID-19, mientras que los pacientes con inicio de síntomas
en más de 21 días fueron predominantemente no hospitalizados con un curso leve de la
enfermedad. Un curso leve de la enfermedad a menudo produce una respuesta de
anticuerpos de título más bajo que una enfermedad grave por SARS-CoV-2,12 , 23 y eso
puede sesgar estos datos.
En general, hemos demostrado que las pruebas de IgG o anti-SARS-CoV2 totales de
todos los fabricantes tienen una especificidad aceptable. La detección serológica de
anticuerpos de proteína de pico de SARS-CoV-2 en enfermedades críticas puede
detectarse en menos de dos semanas para pacientes sin complicaciones inmunes,
aunque los anticuerpos de nucleocápside pueden producirse de manera menos confiable
al comienzo de la enfermedad. La evaluación de donantes de plasma convalecientes a
más de 30 días desde el inicio de los síntomas debe realizarse en ensayos que se hayan
correlacionado con ensayos de neutralización de reducción de placa; No está claro si las
diferencias observadas en momentos posteriores de este estudio pueden reflejar la
pérdida de anticuerpos neutralizantes o las limitaciones de los ensayos. Los estudios de
seroprevalencia también deben garantizar que la sensibilidad del ensayo utilizado sea
conocida o calculada para el tiempo desde que se evalúa la infección en el estudio.
Ir:

Expresiones de gratitud
Los autores agradecen a los siguientes tecnólogos que participaron en el análisis de
muestras y que brindaron apoyo administrativo fundamental: Chad Chilleo, Darla
Lower, David Jordan, Diane DeGrave, Gina Pillage, Greg Acero, Jayne Rasmussen,
Jayne Zona, Jeff Tischler, Jim Bird, John Mahon, Katie Mulvey, Mary Jane Horenzy,
Mary Yost, Spiros Giannoutsos, Stephanie Phillips, Tammy Garret y Vicki Hoover.
Ir:

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AIDS Res Ther. 2020; 17: 46.
Publicado en línea el 23 de julio de 2020. doi: 10.1186 / s12981-020-00301-3
PMCID: PMC7376323
PMID: 32703286

Reporte de caso: un caso de enfermedad por coronavirus

2019 (COVID-19) en un paciente coinfectado por VIH con
recuento normal de linfocitos T CD4 +
Wu Menghua , # 1 Zheng Xin , 1 Liu Jianwei , 1 Zhang Yu , 1 y Yao Qinwei 2

Información del autor Notas del artículo Información sobre derechos de autor y
licencia Renuncia de responsabilidad

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Declaración de disponibilidad de datos

Resumen
Ir:

Fondo
COVID-19 es una nueva enfermedad viral con más de 7250.000 casos confirmados en
todo el mundo [ 1 ]. Y el conocimiento sobre epidemiología y presentación clínica ha
ido evolucionando gradualmente en los últimos meses desde la identificación inicial. En
la población general, la tasa de letalidad notificada osciló entre el 1,2 y el 11,9% en
diferentes países [ 2 , 3 ]. Xu y col. [ 4 ] describió que 113 pacientes tenían resultados
de PCR persistentemente positivos durante al menos 21 días. Y Lu et al. [ 5 ] también
informó un máximo de 20 días de período prolongado de eliminación viral.
Aquí informamos de un caso de coinfección por VIH y SARS-CoV-2 que tuvo una
duración prolongada de eliminación viral de aproximadamente 28 días.

Reporte de un caso
Una mujer de 49 años diagnosticada con infección por VIH hace 8 años bajo TAR
(terapia antirretroviral) regular acudió a nuestra clínica por fatiga (día 1 de la
enfermedad). Tuvo fiebre (día 4) con una temperatura máxima de 38 ℃, acompañada
de dolor faríngeo. El paciente presentó escalofríos el día 5. Teniendo en cuenta los
síntomas clínicos, se tomó la muestra de esputo para el ensayo de RT-PCR de SARS-
CoV-2 y se realizó la tomografía computarizada (TC) de tórax.
Los antecedentes médicos incluían sífilis, que se curó. El TAR es Efavirenz 600 mg,
Zidovudina 300 mg y Lamivudina 150 mg. Después de eso, continuó el TAR con
regularidad. Aunque el recuento mínimo de células T CD4 + fue 224, una prueba
reciente fue normal. La carga viral del VIH permaneció indetectable a partir de 2013
(Figs. 1, 2).

Figura 1
a Duración de la enfermedad COVID-19 del paciente; b el recuento de linfocitos ( 109 /
L); c Proteína C reactiva (mg / L)
Figura 2
a El recuento de células T CD4 + ; b la carga viral del VIH
El resultado de la TC mostró una sombra densa en vidrio esmerilado y una sombra del
cordón debajo de la pleura del segmento lateral del lóbulo medio y el segmento de la
base dorsal del lóbulo inferior del pulmón derecho (fig. 3). Mientras tanto, fue tratado
con cefuroxima y medicina tradicional china (solución oral de Lianqin y cápsula de
Lianhua Qingwen). En ese momento, el resultado de RT-PCR para SARS-CoV-2 fue
negativo. Pero los síntomas no se aliviaron. Se consideró la posibilidad de un falso
negativo del resultado de la RT-PCR [ 6 ]. Por lo tanto, volvimos a verificar la RT-PCR
para el SARS-CoV-2 el día 7. El resultado de la prueba en el día 7 se volvió positivo y
el paciente fue diagnosticado con COVID-19 (tipo moderado).

Fig. 3
La tomografía computarizada el día 5 ( a ) y el día 15 ( b )
De acuerdo con las pautas de tratamiento de COVID-19 de China en ese momento [ 7 ],
el día 8, cambiamos la cefuroxima y la medicina tradicional china por atomización de
interferón (5 millones dos veces al día), ribavirina (150 mg tres veces al día) y abidol
(200 mg tres veces al día) ) para tratamiento antiviral. Mientras tanto, se administró al
paciente moxifloxacina (400 mg QD) para prevenir la infección bacteriana.
El día 12, la temperatura del paciente volvió a la normalidad. Los síntomas de la
paciente se aliviaron por completo y el resultado de la TC del día 15 también volvió a la
normalidad (fig. 2). Probamos constantemente la RT-PCR para COVID-19 el día 19, el
día 25 y el día 31 al 34, pero todos los resultados siguieron siendo positivos. La RT-
PCR para COVID-19 resultó negativa por primera vez el día 35. Mientras tanto, el
anticuerpo IgM para el SARS-CoV-2 el día 35 fue positivo. Luego, probamos la RT-
PCR y la IgM para el SARS-CoV-2 cada 3 días. La RT-PCR para el SARS-CoV-2
permaneció negativa, mientras que el anticuerpo IgM para el SARS-CoV-2 se volvió
negativo el día 44. Confirmamos el aclaramiento viral y el paciente fue dado de alta el
día 47.
Ir:

Discusión
Hoy en día, el COVID-19 ha sido una enfermedad epidémica mundial. Como
enfermedad epidémica, la duración de la diseminación viral es la clave para el control
de la enfermedad. Algunos estudios encontraron personas asintomáticas que aún eran
portadoras del virus después del aislamiento durante 14 días [ 8 ].
Varios estudios han informado de la duración prolongada de la excreción viral en la
población general y la duración prolongada de la excreción viral varía de 21 a 45 días
[ 4 , 9 ].
Pero hay pocos estudios sobre la duración de la diseminación viral en pacientes
inmunodeprimidos sospechosos. En la actualidad, existen varios casos de pacientes en
estado inmunosupresor después de un trasplante de órganos. Huang informó sobre dos
pacientes con COVID-19 que se habían sometido a un trasplante, uno de los cuales
recibió un trasplante de médula ósea y el otro un trasplante de riñón. Estos dos
pacientes finalmente se transfirieron a SDRA (síndrome de dificultad respiratoria
aguda) y finalmente murieron después de [ 10 ]. Entre los pacientes inmunodeprimidos,
Zhang et al. [ 11 ] informó de un paciente con trasplante de riñón que tuvo una duración
prolongada de eliminación viral durante 63 días.
Este es el primer informe de un paciente coinfectado con VIH y SARS-CoV-2 que
mostró una duración prolongada de la diseminación viral. A pesar de que no todas las
personas que viven con el VIH están inmunodeprimidas, especialmente aquellas bajo
TAR con un recuento de CD4 viral indetectable y normal, estas personas aún pueden
ser vulnerables a la infección viral o la neumonía bacteriana posterior que la población
general. Para ello, se necesitan más estudios y recopilación de datos.
En nuestro caso, la paciente tenía antecedentes de fiebre y hallazgos en la TC de
neumonía viral. El COVID-19 fue diagnosticado por el resultado positivo de RT-
PCR. Y la duración de la eliminación viral duró aproximadamente 28 días.
Xu y col. [ 4 ] concluyeron los factores de riesgo de la eliminación prolongada de ARN
viral en pacientes con COVID-19: sexo masculino, ingreso tardío al hospital después
del inicio de la enfermedad y ventilación mecánica invasiva. Estos factores de riesgo no
pueden explicar la duración prolongada del paciente en nuestro informe.
Qin y col. [ 12 ] informó que el número total de células B, células T y células NK
disminuyó significativamente en pacientes con COVID-19. Y la suma de linfocitos del
grupo grave se redujo de forma más significativa que la del grupo moderado. Por lo
tanto, la infección por SARS-CoV-2 podría afectar dramáticamente a las personas que
viven con el VIH. Por un lado, el sistema inmunológico podría verse afectado después
de la infección del SARS-CoV-2 por el agotamiento de los linfocitos T [ 12 ]. Por otro
lado, durante la fase crónica de la infección por VIH, se produce una activación
inmunitaria generalizada y una depleción sistémica de
linfocitos T CD4 + . Afortunadamente, el CD4 +El recuento de células T de nuestro caso
fue normal desde 2016 hasta ahora, lo que podría ser la razón para no causar neumonía
grave. Pero la prolongada duración del desprendimiento viral.
La paradoja entre la duración prolongada de la diseminación viral y el curso clínico
moderado podría deberse al deterioro de la función celular a pesar del recuento normal
de células T CD4 + en personas que viven con el VIH [ 13 ].
Lu y col. [ 5 ] reveló que la eliminación prolongada de ARN viral en los niños se asoció
con infección sintomática, fiebre, neumonía y recuento de linfocitos inferior a 2,0 ×
10 9 / L. El recuento de linfocitos de nuestro caso también fue inferior a 2,0 × 10 9 / L, lo
que podría ser un cofactor de la duración prolongada de la diseminación viral.
Por fin, no existen medicamentos antivirales específicos para el SARS-CoV-2. Este
paciente fue tratado con ribavirina y abidol, que pueden no inhibir la replicación del
SARS-CoV-2 de manera efectiva.
Ir:

Conclusión
La duración de la diseminación viral puede prolongarse en personas que viven con el
VIH. La estrategia de aislamiento de 14 días podría no ser suficiente para ellos. El
aislamiento o el alta de estos pacientes necesita una mayor confirmación para prevenir
epidemias.
Ir:

Agradecimientos
Apreciamos a Li Li por revisar los errores gramaticales en el manuscrito.
Ir:

Contribuciones de los autores

Todos los autores analizaron e interpretaron los datos de los pacientes. WM, ZX fueron
los principales contribuyentes en la redacción del manuscrito. WM y ZX fueron los
primeros coautores. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Ir:

Fondos
No aplica.
Ir:

Disponibilidad de datos y materiales

Todos los datos generados o analizados durante este estudio se incluyen en este artículo
publicado.
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Aprobación ética y consentimiento de participar

En este caso se obtuvo el consentimiento informado y el comité de ética humana del
Hospital You'an de Beijing aprobó los protocolos.
Ir:

Consentimiento de publicación
No aplica.
Ir:

Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Ir:

Notas al pie
Nota del editor

Springer Nature permanece neutral con respecto a las reclamaciones jurisdiccionales en

mapas publicados y afiliaciones institucionales.

Wu Menghua y Zheng Xi contribuyeron igualmente a este trabajo.

Ir:
Información del colaborador
Zhang Yu, correo electrónico: moc.liamtoh@duygnahz .
Yao Qinwei, correo electrónico: moc.361@9791wqoay .
Ir:

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El impacto de la infección por el virus de la hepatitis C en el

riesgo cardiovascular
Roua A Iorga , 1, * Nicolae Bacalbasa , 2, 3, * Ovidiu G Bratu , 2, 4, 5 Florentina Ionita
Radu , 6 y Camelia C Diaconu 1, 2

Información del autor Notas del artículo Información sobre derechos de autor y
licencia Renuncia de responsabilidad

Resumen
Ir:

Introducción
En todo el mundo, aproximadamente el 1% de la población mundial estaba infectada
con el virus de la hepatitis C (VHC) en 2015, lo que enfatiza la importancia de las
estrategias nacionales para disminuir la prevalencia y la carga de enfermedad [ 1 ]. Más
del 50% de los pacientes infectados desarrollan hepatitis crónica, frecuentemente de
forma lentamente progresiva, que puede asociar manifestaciones extrahepáticas en la
piel, riñones, sistema hematopoyético, pero también en el sistema cardiovascular, lo que
lleva a un mayor riesgo de aterosclerosis, miocardiopatías, arteriopatía periférica. y
accidente cerebrovascular y, por tanto, aumentando la mortalidad [ 2 ].
La infección crónica por VHC se caracteriza por inflamación hepática y sistémica
debido a actividades virales directas e indirectas, con niveles elevados de citocinas y
quimiocinas proinflamatorias. La inflamación sistémica crónica representa un factor
proaterogénico bien conocido. La infección crónica por el VHC es reconocida como un
factor de riesgo independiente de enfermedades cardiovasculares, incriminado en la
aparición de disfunción endotelial, estrés oxidativo, inflamación crónica, resistencia a la
insulina, etc. Los pacientes infectados por el VHC también pueden presentar otros
factores de riesgo cardiovascular, como la edad, el sexo , tabaquismo, obesidad,
dislipidemia, diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedad renal crónica y
síndrome metabólico. En este caso, la infección por VHC representa un promotor de
estos factores, aumentando exponencialmente los efectos deletéreos cardiovasculares.
Los estudios y revisiones sistemáticas publicados en las últimas dos décadas
reconocieron el impacto de la infección crónica por VHC en el sistema
cardiovascular. Aunque inicialmente muchos estudios eran pequeños, el mayor interés
en los efectos extrahepáticos de la infección crónica por VHC determinó que los
investigadores continuaran encontrando evidencia a través de estudios observacionales,
estudios clínicos prospectivos y estudios de resultados sobre el impacto cardiovascular
de esta enfermedad. A la luz de hallazgos recientes, la infección crónica por VHC
representa un factor de riesgo cardiovascular independiente de enfermedad arterial
coronaria, insuficiencia cardíaca [ 3 , 4 ] y accidente cerebrovascular [ 5].], un
diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado de la infección por el VHC son cada vez
más importantes. Dado el hecho de que la infección por VHC se puede tratar con una
alta tasa de éxito y los beneficios de la erradicación viral son significativos en muchos
estudios, la infección crónica por VHC puede considerarse un importante factor de
riesgo cardiovascular modificable [ 6 , 7 ].
Ir:

VHC y su papel en la inflamación

El VHC es un virus de ARN monocatenario, miembro de la familia Flaviviridae. Su
genoma codifica una poliproteína de gran tamaño que formará las cuatro proteínas
estructurales del virus, pero también proteínas y enzimas no estructurales, como la ARN
polimerasa, responsable de la heterogeneidad del virus [ 8 ]. Una de las proteínas no
estructurales, NS5A, determina la sobreexpresión de la ciclooxigenasa-2, promoviendo
así la producción de prostaglandinas y tromboxano A2 y la liberación de
metaloproteinasas de matriz, conduciendo finalmente a inflamación, fibrosis y
carcinogénesis, independientemente de la carga viral. [ 9]. Estos efectos se perpetúan
mediante la activación de células inflamatorias hepáticas y extrahepáticas. Los
macrófagos hepáticos y las células estrelladas han aumentado la producción de
interleucina 1-beta y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) [ 8 ].
El aumento del estrés oxidativo promueve la inflamación crónica, con alteraciones de
los hepatocitos, las células endoteliales y los macrófagos del hígado, e induce fibrosis al
estimular las células estrelladas hepáticas. El desequilibrio entre especies reactivas de
oxígeno y antioxidantes favorece el daño del ADN e incluso mutaciones y alteraciones
del metabolismo intracelular. Un efecto importante está representado por la
peroxidación lipídica que conduce a la esteatosis hepática, que parece afectar a la mitad
de los pacientes infectados [ 8 ].
Las citocinas proinflamatorias elevadas, como el TNF-alfa, inhiben la señalización de la
insulina, con desregulación del metabolismo de glucosa y lípidos, lo que contribuye a la
esteatosis, aumentando el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 (DM2), que a su vez
favorece el estrés oxidativo y perpetúa la inflamación crónica, la fibrosis hepática
acelerada y el deterioro de la eficacia del tratamiento antiviral [ 10 ].
Ir:
VHC y aterosclerosis
Otro efecto de la persistencia de las citocinas inflamatorias es la regulación positiva de
las moléculas de adhesión en las células endoteliales, induciendo un estado aterogénico
inmunomediado [ 11 ]. Esta relación se evaluó en varios estudios que demostraron un
mayor riesgo de insuficiencia cardíaca y eventos cardiovasculares en pacientes
infectados por el VHC en comparación con la población normal. En una cohorte de
pacientes con enfermedad coronaria estable, se observó que los pacientes con VHC
tienen niveles más altos de TNF-alfa sérico (7,1 frente a 4,8; P <0,01), pero niveles más
bajos de proteína C reactiva (2,6 frente a 4,4; P <0,01) [ 12 ]. Además, los eventos
cardiovasculares y la insuficiencia cardíaca fueron significativamente más prevalentes
en pacientes con infección por VHC (HR = 2,13; IC del 95%: 1,19-3,80) [ 12 ].
Un estudio transversal investigó la aterosclerosis midiendo el grosor de la íntima-media
carotídea y demostró que los pacientes con infección crónica por VHC tienen una
mayor frecuencia de cambios ateroscleróticos en comparación con los individuos no
infectados [ 13 ]. Además, había hebras de ARN aisladas del VHC dentro de las placas
ateroscleróticas de las arterias carótidas, independientemente de la presencia viral en
suero, destacando el efecto directo del virus sobre la formación de placas de
aterosclerosis a través de la inflamación local [ 14 ].
Los mecanismos por los cuales el VHC está involucrado en la aterosclerosis no se
comprenden del todo. Se incriminaron los efectos directos e indirectos del virus, como
inflamación, alteraciones del metabolismo lipídico y de la glucosa, siendo todos estos
factores bien conocidos como responsables de la aterosclerosis [ 2 ]. Un hecho
interesante es que el tratamiento exitoso de los pacientes infectados por el VHC
determinó una disminución significativa del grosor de la íntima-media (de 0,94 mm a
0,81 mm, P <0,001) en comparación con los pacientes infectados y no tratados. Por otro
lado, la eliminación del VHC no tuvo ningún beneficio en las placas ya formadas, lo
que destaca el importante papel del tratamiento temprano [ 6 ].
Ir:

Patogénesis
La infección crónica por VHC induce un estado proinflamatorio debido a la
sobreexpresión enzimática de ciclooxigenasa-2, citocinas proinflamatorias, aumento del
estrés oxidativo y estimulación inmunitaria, lo que conduce a disfunción endotelial,
aterosclerosis y finalmente, enfermedad cardiovascular [ 15 ]. No obstante, la infección
por VHC afecta el metabolismo de la glucosa, aumentando la resistencia a la insulina y
la prevalencia de diabetes tipo 2. El mecanismo de resistencia a la insulina comienza
con la regulación a la baja del transportador de glucosa 2, que es responsable del
transporte de glucosa a los hepatocitos y aumenta las enzimas de gluconeogénesis, junto
con la degradación del receptor de insulina inducida por las proteínas del núcleo viral
[ 16 , 17].]. La disfunción endotelial representa el primer y más importante cambio
patogénico que conduce a enfermedades cardiovasculares, caracterizadas por déficit de
óxido nítrico, adhesión de plaquetas y leucocitos, producción de citocinas
proinflamatorias, aumento de la permeabilidad de las lipoproteínas oxidadas y
formación de placa [ 18 ]. El tratamiento con antivirales de acción directa mejoró
significativamente la función endotelial, medida mediante dilatación mediada por flujo,
en pacientes con infección crónica por VHC, independientemente de la presencia de
otros factores de riesgo cardiovascular [ 7 ].
Ir:

VHC y eventos cardiovasculares

Se demostró que la infección crónica por VHC es un factor de riesgo independiente de
enfermedad arterial coronaria e insuficiencia cardíaca y, curiosamente, con niveles
plasmáticos de colesterol y triglicéridos más bajos que el grupo de control [ 3 ]. Sin
embargo, existen discrepancias entre los resultados de los ensayos con respecto a la
existencia de una asociación entre la infección por VHC y los resultados
cardiovasculares. Algunos de los resultados contradictorios se derivan de la mala
metodología, la estratificación inadecuada y el número insuficiente de pacientes. Un
ejemplo es un estudio de casos y controles que no encontró asociación entre la
presencia de anticuerpos séricos, placas de ateroma y eventos cardiovasculares, pero el
estudio agrupó a pacientes tratados y no tratados, lo que influyó en los resultados [ 19 ].
Un gran metanálisis demostró que la infección crónica por VHC se asoció con un
mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y cerebrovascular, como enfermedad de las
arterias coronarias, síndromes coronarios agudos y accidente cerebrovascular [ 20 ]. En
otro gran estudio de cohorte, los pacientes infectados por el VHC tenían un mayor
riesgo de infarto agudo de miocardio en comparación con los pacientes no infectados,
con niveles similares de colesterol alto y, curiosamente, los pacientes más jóvenes se
vieron más afectados que los pacientes mayores con el mismo perfil de riesgo [ 4 ]. El
tratamiento hipolipemiante redujo significativamente el riesgo de infarto agudo de
miocardio en pacientes infectados por el VHC en comparación con los pacientes no
infectados, independientemente de los niveles de lípidos [ 21]. La prevalencia de
accidente cerebrovascular isquémico fue mayor en los pacientes infectados por el VHC
que en el grupo de control en un estudio observacional (26,8% frente a 6,6%, P =
0,0001). El mecanismo se debe probablemente a una inflamación crónica que conduce a
la formación de placas carotídeas y, por lo tanto, conlleva un mayor riesgo de accidente
cerebrovascular, independientemente del nivel de lípidos séricos [ 5 ].
Aparte de la rotura de la placa y la trombosis que pueden provocar eventos
cardiovasculares agudos, la vasculitis representa una etiología rara pero importante,
principalmente por la presencia de crioglobulinemia, frecuentemente encontrada en
pacientes infectados por el VHC, determinada por anticuerpos precipitantes del frío. La
precipitación de inmunocomplejos circulantes puede afectar a cualquier órgano y tejido
[ 2 ]. Otras patologías cardiovasculares que implican un mal pronóstico en este entorno
son la miocardiopatía dilatada y la miocardiopatía hipertrófica. Incluso si estos
pacientes inicialmente pudieran responder a la inmunoterapia agresiva y al tratamiento
con glucocorticoides, la mortalidad es alta [ 22 ].
 Ir:

VHC y diabetes mellitus tipo 2 (T2D)

La resistencia a la insulina representa el trasfondo del desarrollo de la diabetes tipo 2 y,
además, su prevalencia es significativamente mayor en los pacientes infectados por el
VHC en comparación con los no infectados (casi cuatro veces), lo que se correlaciona
con el grado de fibrosis e inflamación [ 20 , 23 ]. En el contexto de la infección crónica
por VHC, la resistencia a la insulina se asocia con disfunción endotelial, inflamación
persistente y desequilibrio lipídico que conduce a aterosclerosis, medida por el grosor
de la íntima-media carotídea [ 24 ]. Sin embargo, la DM2 representa un factor de riesgo
significativo de enfermedad cardiovascular, ya que la mitad de los pacientes diabéticos
mueren por causas cardiovasculares [ 25]. Si varios metanálisis ya mostraron que la
infección crónica por el VHC aumentó significativamente el riesgo de desarrollar DM2,
la predicción de desarrollar DM2 todavía está bajo investigación. Se han identificado
como factores predisponentes la fibrosis hepática, la duración de la infección por VHC,
los antecedentes familiares positivos de DM2 y la presencia de resistencia a la insulina
[ 20 ]. La relación entre la infección crónica por VHC y la diabetes tipo 2 es
recíproca. Se observó que la nueva aparición de DM2 en pacientes con infección
crónica por VHC predice la descompensación de la cirrosis [ 4 ]. El tratamiento de la
DM2 se asocia con una mejora del perfil metabólico y del riesgo cardiovascular, ya
esperado, pero también con una disminución de la esteatosis y la fibrosis hepáticas
[ 20 ].
Ir:

Infección por VHC y síndrome metabólico

Con frecuencia, los pacientes infectados por el VHC tienen niveles de lípidos
disminuidos en comparación con los pacientes no infectados, probablemente debido a la
alteración viral del metabolismo de las lipoproteínas, que puede desviar la producción a
lipoproteínas virales. Este efecto es reversible tan pronto como se produce la
eliminación viral [ 16 , 17 , 20 , 26 ]. El síndrome metabólico se identifica con menos
frecuencia de lo esperado en pacientes infectados por el VHC, incluso comparable con
los controles [ 27 ]. Sin embargo, más del 50% de los pacientes infectados por el VHC
tienen esteatosis hepática pero, a diferencia de los pacientes no infectados, se asocia con
hipolipidemia. La presencia de la enfermedad del hígado graso no alcohólico es un
factor de riesgo adicional para la fibrosis hepática [ 28]. Se observó que la terapia con
estatinas mejoraba el aclaramiento viral en el tratamiento activo y ralentizaba la fibrosis
hepática. También podría ser posible reducir el riesgo de cirrosis hepática y carcinoma
hepático, pero la modalidad de acción, en este caso, aún se desconoce [ 20 ].
Ir:

Discusiones
En esta revisión, resumimos los efectos pleiotrópicos de la infección crónica por VHC,
principalmente sobre el sistema cardiovascular y los mecanismos patogénicos
conocidos, realzando la importancia del tratamiento y la prevención de los efectos
devastadores [ 2 ].
La infección crónica por VHC es responsable del desequilibrio metabólico e
inmunológico debido al aumento de los niveles de citocinas proinflamatorias
producidas como respuesta a la actividad viral. Las proteínas no estructurales, como
NS5A, están implicadas en este proceso, creando el medio perfecto para los efectos
deletéreos sobre los diversos tejidos. Las células inflamatorias perpetúan este proceso,
que finalmente conduce a la fibrosis [ 8 , 9 ]. Otro efecto significativo de la inflamación
es el daño del ADN, con mutaciones y alteraciones metabólicas posteriores [ 9 ].
La inflamación sistémica es un contribuyente esencial a la formación de placas
ateroscleróticas, aumentando así el riesgo de enfermedades cardiovasculares
[ 11 , 13 ]. Sin embargo, el aislamiento de las cadenas de ADN de las placas aún no
demuestra el mecanismo patogénico directo, pero es esencial señalar que el VHC podría
tener un impacto significativo en la aterosclerosis acelerada a través de la actividad viral
directa [ 14 ]. El índice de espesor de la íntima-media es un marcador valioso de
enfermedad vascular que puede medirse fácilmente en la práctica clínica debido al bajo
costo y la naturaleza no invasiva de la investigación [ 13 ].
Varios estudios demostraron que el impacto sobre el metabolismo de la glucosa y los
lípidos es significativo, lo que finalmente conduce a la esteatosis hepática y la diabetes
mellitus tipo 2 [ 4 , 16 , 20 ]. Aunque la infección crónica por el VHC se asocia con
niveles plasmáticos más bajos de colesterol y triglicéridos, el riesgo cardiovascular fue
mayor en los pacientes infectados, en comparación con los pacientes no infectados
[ 16 , 17 , 20 , 26 ] y la terapia hipolipemiante ha demostrado ser una beneficio
significativo en la prevención del infarto de miocardio e incluso podría reducir el riesgo
de cirrosis hepática y carcinoma hepático [ 20 ].
Un ensayo intervencionista en curso sobre el asesoramiento de los pacientes con VHC
positivo sobre los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular tiene como objetivo
reducir la carga de la enfermedad aumentando la conciencia, aumentando el tratamiento
de las comorbilidades cardiovasculares y mejorando la disposición de los pacientes a
tratar la infección crónica por VHC [ 29 ]. El tratamiento de la infección crónica por el
VHC puede prevenir e incluso revertir los efectos negativos sobre el sistema
cardiovascular, con importantes beneficios sobre el resultado de la enfermedad y el
impacto económico de los sistemas sanitarios. Esta hipótesis es objeto de un estudio de
intervención en curso que se centra en la respuesta virológica sostenida con fármacos
virales antihepatitis C de acción directa. El objetivo de este estudio es evaluar la
disfunción endotelial y evaluar el riesgo cardiovascular, antes y después del tratamiento
[ 30].
Ir:

Conclusiones
La infección crónica por VHC, además de las alteraciones hepáticas, tiene múltiples
efectos sistémicos, en estrecha relación con los factores de riesgo cardiovascular
tradicionales. Estos efectos llevaron a la hipótesis de que la infección crónica por VHC
puede considerarse un factor de riesgo cardiovascular. La importancia del
reconocimiento de sus efectos metabólicos e inmunológicos como enfermedad
sistémica (disfunción endotelial, aterosclerosis, inflamación crónica, estrés oxidativo,
crioglobulinemia, resistencia a la insulina, esteatosis hepática) enfatiza la necesidad de
un diagnóstico y tratamiento precoces de la infección por VHC.
Ir:

Divulgación de conflicto de intereses

Ninguno.
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El estado actual de los genes y las pruebas genéticas en la

medicina de emergencia: una revisión narrativa
Seyed Mohammad Kazem Aghamir , 1 Mehdi Ebrahimi , 2 y Fatemeh Khatami 1, *

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Resumen
Ir:

Contexto
Una emergencia es un problema médico que es letal, potencialmente mortal o que pone en
peligro una extremidad si no se trata rápidamente. El manejo de emergencias generalmente
depende de procedimientos conocidos basados en los casos más frecuentes y estrategias de
tratamiento comunes, pero se está desplazando hacia la medicina personalizada ( 1 , 2). Una
emergencia necesita intervenciones críticas para salvar la vida de los pacientes, por lo que
se cree que las pruebas genéticas no son importantes en tales situaciones. Sin embargo, la
información genética del paciente se ha vuelto considerablemente importante incluso en
emergencias médicas. Mediante la ilustración, la información genética de los bebés recién
nacidos puede mejorar la predicción de las complicaciones relacionadas con los
medicamentos como elementos esenciales de las emergencias médicas. Los aspectos
novedosos de la farmacogenómica y las pruebas genéticas pueden detener las reacciones
adversas a los medicamentos y, posteriormente, disminuir las derivaciones a la sala de
emergencia ( 3 ). Las pruebas genéticas se utilizan actualmente en la sala de emergencias
para el diagnóstico de enfermedades a través de ADN libre de células (cfDNA), para
disminuir los efectos adversos de los medicamentos a través de la farmacogenética y para
las intervenciones de emergencia exactas a través de la medicina personalizada ( 4).
Varios estudios se han centrado en el hecho de que los protocolos clínicos personalizados
pueden incrementar la calidad de la toma de decisiones sobre la estratificación del riesgo
individual y el tratamiento de los candidatos a trasplante renal, pacientes con
complicaciones farmacológicas e incluso intervenciones urgentes del recién nacido (Figura
1) ( 5 ). En esta revisión, presentamos una descripción general de las modificaciones
genéticas y la importancia de las pruebas genéticas en emergencias médicas.
Figura 1:
Diagrama de flujo de posibilidad de correlación entre genes y medicina de emergencia
Ir:

Adquisición de pruebas
Para encontrar artículos relevantes, se realizaron búsquedas en dos bases de datos de
Pubmed y Embase. Las palabras exactas de "genes", "genética", "epigenética", "ADN" y
"emergencia" se utilizaron solas y en combinación entre sí. Todos los estudios, como
ensayos clínicos aleatorios (ECA), casos / controles, series de casos, informes de casos y
artículos de revisión, se estudiaron para encontrar los datos relacionados. No se consideró
ninguna limitación de tiempo para los estudios.
Ir:

Resultados

Comprensión de la genómica, la farmacogenómica y la medicina personalizada

El ácido desoxirribonucleico (ADN) es una molécula compuesta de dos cadenas que se
enrollan entre sí para formar una doble hélice a partir de la extensa secuencia de tripletes de
diferentes arreglos de cuatro nucleótidos (A; adenina, T; timina, C; citosina y G;
guanina). A cada tres nucleótidos se le denomina codón, que se transcribe en ARN durante
el proceso de expresión del gen (primero ARNh incluyendo intrones y exones y luego
ARNm), y luego el ARNm se traduce en aminoácidos que finalmente forman proteínas
funcionales ( 6 ). Cualquier cambio en la secuencia normal del ADN (mutación) o cambios
epigenéticos que influyan en la expresión génica sin cambios en la secuencia del ADN
pueden provocar enfermedades ( 7). Los cambios genéticos pueden ocurrir como
polimorfismos de un solo nucleótido (SNP), lo que significa mutaciones comunes en más
del 1% de la población. Los SNP están presentes en todo el genoma humano, tanto en las
regiones codificantes (exones) como no codificantes (intrones) del ADN ( 8 ). El Proyecto
del Genoma Humano, que tenía como objetivo secuenciar todo el genoma humano, se
completó en 2003. Este proyecto requirió 13 años, múltiples instituciones de investigación
procesando muestras y $ 2.7 mil millones ( 9). Hasta ahora, alrededor de tres millones de
SNP registrados han sido reconocidos o propuestos como responsables de diferentes
enfermedades. Se desarrolló un estudio de asociación de todo el genoma (estudio GWA o
GWAS), también conocido como estudio de asociación de genoma completo (estudio
WGA o WGAS), como un estudio observacional de un conjunto de variantes genéticas de
todo el genoma en personas diferentes para observar si cualquier variante está relacionada
con un rasgo. Los GWAS generalmente se enfocan en asociaciones entre polimorfismos de
un solo nucleótido (SNP) y rasgos como las principales enfermedades humanas, pero
también se pueden aplicar a cualquier otra variante genética y cualquier otro organismo
( 10 ). El conjunto de herramientas de selección de SNP basadas en la web (disponible
gratuitamente en http://www.niehs.nih.gov/snpinfo) es válido para analizar las regiones de
ligamiento y seleccionar SNP basados en los resultados de GWAS, desequilibrio de
ligamiento (LD) y características funcionales predichas de SNP codificantes y no
codificantes ( 11 ). Diferentes respuestas de varios pacientes con los mismos trastornos al
mismo medicamento se encuentran bajo su información genética, como los SNP. El nuevo
concepto de medicina personalizada o medicina de precisión (PM) se ha desarrollado
durante la última década para que las terapias óptimas se puedan elegir en función de la
configuración del contenido genético del paciente u otros análisis moleculares o celulares
( 12 , 13). La información genética es el aspecto principal de la medicina personalizada, es
decir, la farmacogenómica, que incluye todo tipo de medidas de personalización. La base
de conocimientos de farmacogenómica (PharmGKB) es una fuente de información precisa
y distribuye información sobre la impresión de las variaciones genéticas humanas (SNP) en
las respuestas a los fármacos ( 14 ).

Diferentes tipos de pruebas genéticas.

Las pruebas genéticas observan las alteraciones genéticas de la persona a nivel de secuencia
de ADN como una modificación genética, a nivel de ARNm (expresión génica), expresión
de microARN o variaciones en la cantidad, función o estructura de proteínas clave
codificadas por genes específicos ( 15). La prueba del ADN puede realizarse a nivel
cromosómico, para estudios de ADN o estudios genéticos bioquímicos. A nivel
cromosómico, la citogenética se describe como la lectura de cromosomas bajo el
microscopio. Los cromosomas teñidos se parecen a las cuerdas con bandas alternativas
claras y oscuras. Una imagen (una fotografía real de una célula) de los 46 cromosomas en
sus pares se llama cariotipo. Se puede verificar el número y la estructura de los
cromosomas y se pueden detectar cromosomas anormales o deleciones adicionales. Los
estudios citogenéticos son posibles sobre la muestra de sangre, la muestra prenatal y las
biopsias de tejido ( 16 , 17). Los genes se pueden estudiar genética y epigenéticamente a
través del análisis de ADN para examinar si las secuencias de consenso de ADN son
correctas sin cambios en la expresión genética o en el alfabeto del ADN. Las
modificaciones de ADN pueden ser duplicaciones de ADN, deleciones de ADN,
mutaciones puntuales a medida que cambian los nucleótidos o se repite el
ADN. Throughput técnicas de secuenciación de ADN como secuenciación de próxima
generación (NGS) tecnologías y exoma secuenciación han hecho recientemente posible
examinar todo el genoma y todos los exones lo más rápido posible ( 18 - 20). Más que
comprobar la secuencia de ADN, es posible realizar estudios de truncamiento de proteínas
(considerando proteínas de tamaño más corto que el normal como resultado de convertir un
trinucleótido codificante en codón de parada). A veces, una mutación en un gen produce
una proteína truncada y no funcional con un plegamiento anormal y una estructura 3D
incorrecta ( 21 - 23 ).

Pruebas de emergencia basadas en ADN

Aunque las pruebas moleculares no encuentran su posición exacta en una emergencia
médica, existen algunos informes. Por ejemplo, los biomarcadores y los datos genéticos en
el campo de las pruebas de diagnóstico de infecciones en una medicina de emergencia
( 24). En pacientes con ≥ 2 principios del Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica
(SRIS) y síntomas médicos de infección en el servicio de urgencias del Hospital Jeroen
Bosch, Países Bajos, la cantidad de proteína C reactiva (PCR), la proporción de recuento de
neutrófilos-linfocitos (NLCR), procalcitonina (PCT) y el receptor activador de
plasminógeno de uroquinasa soluble (suPAR) se evaluaron. Para ello, se recogió 1 ml de
sangre con EDTA y se realizó un aislamiento selectivo del ADN del patógeno con MolYsis
(Molzym). De hecho, Van den Brule y sus colegas sugirieron que los ensayos moleculares
NLCR es un biomarcador barato, rápido y fácil de definir para la identificación de
patógenos mediante el diagnóstico molecular ( 24). Hay otro informe sobre la cantidad de
ADN mitocondrial y nuclear en plasma (ADNmt) como pronosticadores de resultados en
pacientes con sepsis grave en la sala de emergencias de Taiwán ( 25 ). La sepsis es la
presencia de microorganismos peligrosos en la sangre u otros tejidos de los pacientes y la
respuesta del cuerpo a su presencia, lo que puede conducir al mal funcionamiento de varios
órganos, shock y muerte ( 26 ). A pesar del desarrollo de guías de práctica clínica en varias
áreas relacionadas con infecciones y sepsis, la tasa de muerte por sepsis sigue siendo alta
( 27 , 28). Kung y sus colegas diseñaron la importancia pronóstica de los niveles de ADN
plasmático circulante en pacientes con sepsis grave. Estudiaron a más de 67 pacientes para
determinar sus niveles de ADN en plasma mediante un ensayo de reacción en cadena de la
polimerasa cuantitativa en tiempo real (RTPCR). Sugirieron que el nivel de ADN
mitocondrial en plasma es un predictor más potente que la concentración de lactato o la
puntuación de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA) al ingreso. El
síndrome de Ehlers-Danlos vascular (vEDS) es una enfermedad con fragilidad arterial,
intestinal y / o uterina, piel fina y translúcida y fácil formación de moretones ( 29). La
mayoría de las veces, los pacientes con vEDS están capacitados para aplicar atención
médica urgente para el dolor repentino e inexplicable. Pueden estar bajo tratamiento
médico o quirúrgico por complicaciones arteriales, rotura intestinal o rotura uterina durante
el embarazo. Se diagnostica en familiares mediante la documentación de una variante
patógena heterocigota en el gen COL3A1 (Colágeno Tipo III Cadena Alfa 1)
( 30 , 31 ). Dependiendo de la enfermedad, tomar las medidas de emergencia adecuadas
puede resultar en vida o muerte. En el caso de vEDS, debido a los complicados signos de la
enfermedad, las intervenciones de emergencia pueden simplemente moverse en sentido
contrario. Por lo tanto, se sugiere que los pacientes proporcionen información relacionada
con las pruebas genéticas al médico de emergencia.

ADN plasmático libre de células en caso de emergencia médica

El ADN libre de células (cfDNA) es un fragmento corto de ADN (aproximadamente 200
nucleótidos) que se libera de las células muertas después de una necrosis o apoptosis. En
realidad, los cfDNA son representativos de la naturaleza genética y epigenética de las
células y son una herramienta no invasiva perfecta para el análisis en tiempo real del
cuerpo, especialmente en las neoplasias malignas ( 32 - 34 ). Tanto el cfDNA cuantitativo
como el de mutación pueden proporcionar información esencial sobre enfermedades y
requieren PCR de gotitas digitales (ddPCR) y tecnología de secuenciación ultra profunda
( 35 , 36 ). Esta nueva técnica se aplica generalmente para caracterizaciones de cfDNA con
una sensibilidad y especificidad sobresalientes. A diferencia de NGS que está vinculado a
altas tasas de error en cfDNA (las tasas de error oscilan aproximadamente entre 0,1% y 1%)
( 37 ,38 ). Para el análisis de cfDNA, se recomienda la incorporación de identificadores
únicos (UID) durante la preparación de la biblioteca ( 39 , 40 ). Recientemente, se han
sugerido algunos beneficios de cfDNA para emergencias médicas. La fiebre (pirexia) de
hasta 103 ° F (39,4 ° C) no es una emergencia en los adultos, pero es un signo de infección
en los bebés y, en ocasiones, puede ser un indicador de otras enfermedades subyacentes
como afecciones inmunomediadas y neoplásicas. en adultos, también. Srugo y col. emitió la
nueva herramienta para la discriminación de infecciones bacterianas y virales en niños en
cinco departamentos de emergencias pediátricas ( 41). Sugirieron que este nuevo ensayo
era considerablemente más preciso que la PCR, la procalcitonina y los parámetros de
laboratorio de rutina. Además, una revisión sistemática y un metanálisis de Hoeboer
et. Alabama. investigó la precisión diagnóstica de la PCT para la bacteriemia ( 42 ). En
casos de emergencia, las concentraciones normales de cfDNA pueden eliminar la presencia
de una infección en pacientes febriles, mientras que las concentraciones altas de cfDNA y
su aumento a diez veces indican la gravedad de las infecciones ( 43 ). Tanto la puntuación
de la Evaluación Sequential Organ Failure Assessment (qSOFA) rápida como el cfDNA
son marcadores de pronóstico en pacientes con infección ( 44 ). Jackson Chornenki y sus
colegas demostraron que el origen y el mecanismo de liberación de cfDNA cambian en
pacientes con traumatismo y sepsis ( 45). En la sepsis, el cfDNA es posiblemente liberado
por neutrófilos activados a través del proceso de NETosis, mientras que el cfDNA se libera
de las células lesionadas o necróticas y no parece tener valor pronóstico en pacientes
traumatizados.

Medicina personalizada y farmacogenómica en emergencias médicas

Los eventos adversos relacionados con las drogas ocurrieron en 13,5 millones de visitas al
servicio de urgencias y pacientes ambulatorios durante un período reciente de 3 años,
siendo los adultos mayores los más vulnerables ( 46 ). El nuevo conocimiento de la
farmacogenética ha tenido un impacto considerable en el progreso en la identificación de
factores de riesgo genéticos para reacciones adversas idiosincrásicas a medicamentos
durante las últimas tres décadas ( 47). La farmacogenética y la farmacogenómica han sido
ampliamente conocidas como pasos centrales de la medicina personalizada porque
consideran que la información genética apunta a la mejor estrategia de tratamiento para
cada paciente. La medicina personalizada es un modelo médico que divide a las personas
en diferentes subgrupos con respecto a su mapa genético para intervenciones médicas. Sin
embargo, no existen muchos documentos escritos sobre cómo la medicina personalizada
puede cambiar la atención de emergencia. Se puede esperar que los avances recientes en las
técnicas de pruebas genéticas puedan llevar a caracterizar a los pacientes en un diagnóstico
y tratamiento completamente individualizados ( 48). El uso racional y cuidadoso de la
farmacogenética puede mejorar la elección del fármaco al aumentar la eficacia y reducir los
efectos secundarios dañinos. Un informe de Elliott en pacientes con polifarmacia bajo
control de salud domiciliaria indicó que las pruebas farmacogenéticas se unieron a la guía
para formar una herramienta de apoyo a la decisión clínica (CDST) sobre la reducción del
riesgo de interacción acumulativa, genética y de fármacos, y puede ofrecer información
notable sobre el tratamiento de fármacos recetados y la disminución reingresos y visitas al
servicio de urgencias ( 49 ).
Ir:

Discusión
Las nuevas técnicas avanzadas en variaciones genéticas y estudios de polimorfismos junto
con estudios epigenéticos han dado como resultado WGAS y EWAS. Mejoran el
conocimiento de la medicina de precisión de enfermedades y la predicción de la eficacia de
la medicación en diferentes pacientes. La farmacogenética es el conocimiento exacto de
hacer un puente entre la eficacia genética y de los medicamentos, los efectos secundarios y
las complicaciones relacionadas con la información genética de cada persona y
recientemente se considera en las emergencias médicas. Las nuevas técnicas de
secuenciación como NGS, secuenciación de exomas, secuenciación específica de
metilación y ddPCR permiten tener una enorme información genética y epigenética que se
puede utilizar en urgencias. El descubrimiento reciente de cfDNA puede ayudar a los
médicos a tomar decisiones más precisas sobre enfermedades inflamatorias, accidentes
cerebrovasculares y cánceres. Sin embargo, la optimización de la medicina de emergencia
basada en los detalles genéticos y epigenéticos del paciente necesita tiempo. Los avances
recientes en biología molecular pronto traerán la medicina de emergencia personalizada a la
práctica. En el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), el ADN mitocondrial
en la sepsis, el síndrome de Ehlers-Danlos vascular (vEDS) basado en la variante del gen
COL3A1 son marcapasos de esta manera.
Ir:

Conclusiones
Teniendo todo en cuenta, varias tecnologías avanzadas de alteración genética y epigenética
pueden mejorar la medicina de emergencia. Los datos genéticos personalizados de los
pacientes pueden convertir la medicina de emergencia en medicina personalizada.
Ir:

Agradecimientos
Un agradecimiento especial al Centro de Investigación en Urología (URC), Hospital Sina.
Ir:

Notas al pie
Contribución de los autores

SMK-A fue el investigador principal que concibió y diseñó el estudio; ME desarrolló el estudio y
realizó la búsqueda; y FK escribió el manuscrito.

Conflicto de intereses

Todos los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses para este estudio.

Fondos

Ninguno declarado.

Ir:

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Los artículos de Advanced Journal of Emergency Medicine se proporcionan aquí por cortesía de la
Universidad de Ciencias Médicas de Teherán
 artículo de revisión

Actualización en el diagnóstico de la enfermedad

celiaca
An update on diagnosis of coeliac disease

Raúl Emilio Real Delor1

1
Jefe del Departamento de Medicina Interna, Hospital Nacional, Itauguá, Paraguay.

Resumen
La enfermedad celiaca (EC) es una afección autoinmune multisistémica inducida por el gluten en personas genéticamente susceptibles.
La presentación clínica clásica es con un síndrome diarreico crónico, aunque existen formas atípicas y silentes, lo cual dificulta el
diagnóstico. El mismo se basa en la detección de diversos autoanticuerpos, sobre todo la IgA contra la transglutaminasa tisular,
aunque la prueba de oro es el estudio anatomopatológico de biopsias duodenales obtenidas por endoscopia digestiva alta. La
ausencia del gen HLA es una prueba que se utiliza para descartar la EC. La respuesta a la dieta sin gluten confirma esta afección, que
de no diagnosticarse oportunamente y tratarse en forma adecuada puede llevar a complicaciones graves.
Palabras clave. Enfermedad Celiaca; Anticuerpo IgA Antitransglutaminasa Tisular; Endoscopia Digestiva Alta; Antígeno Mayor de
Histocompatibilidad; Gluten.
Abstract
Celiac disease (CD) is a multisystem autoimmune condition induced by gluten in genetically susceptible individuals. The classical
clinical presentation is the chronic diarrhea syndrome although there are atypical and silent forms, which may lead to diagnostic
problems. Diagnosis is based on the detection of various autoantibodies, especially against tissue transglutaminase IgA, although the
gold standard is the pathological examination of duodenal biopsies obtained by upper endoscopy. The absence of the HLA gene is
a test used to rule CD. The response to gluten-free diet confirms this condition, which if not promptly diagnosed and properly treated
can lead to serious complications.
Keywords. Celiac Disease; IgA Tissue Transglutaminase Antibody; Upper Gastrointestinal Endoscopy; Major Histocompatibility
Antigen; Gluten.
An Fac med. 2016;77(4):397-402 / http://dx.doi.org/10.15381/anales.v77i4.12657

INTRODUCCIÓN que permite la prevención de las com- ción sistémica, se han detectado nue-
plicaciones: trastornos nutricionales y vos autoanticuerpos y la tecnología ha
En 2012 se propuso la última definición del crecimiento, osteopenia, enferme- avanzado con reactivos más sensibles y
de enfermedad celiaca (EC): trastorno dades autoinmunes y neoplasias malig- específicos (1). Es más, recientemente se
sistémico mediado inmunológicamente nas (6,7). han identificado dos trastornos más re-
por el gluten y las prolaminas del gluten lacionados al gluten: la alergia mediada
La EC no es una afección trivial y
en sujetos susceptibles, caracterizada por IgE y la enteropatía inducida por
el diagnóstico debe tomarse con mu-
por la presencia de manifestaciones clí- el gluten por mecanismo no inmune ni
cha seriedad pues el tratamiento exige
nicas dependientes del gluten, por an- una dieta sin gluten que se caracteriza alérgico (8). Esta revisión no se centrará
ticuerpos específicos, por el gen HLA por ser estricta, a menudo costosa, que en estas condiciones.
DQ2 y DQ8, y una enteropatía (1-3). debe realizarse durante toda la vida, al-
La prevalencia es 1,7% de la po- terando la calidad de vida de sus porta-
dores y del entorno familiar (7). ¿A QUIÉNES APLICAR LAS
blación con síntomas y 0,7 a 1,2% en PRUEBAS DIAGNÓSTICAS?
sujetos asintomáticos (4). La expresión Los criterios diagnósticos han varia-
clínica de la enfermedad celíaca es ex- do con el tiempo por diversos motivos: Las formas de presentación clínica de la
tremadamente variada (5). El tratamien- se comprende ahora que la EC no es EC son muy variadas. La forma clásica
to se basa en la dieta libre de gluten, lo solo una enteropatía sino una afec- de diarreas crónicas se presenta solo en

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dos tercios de los pacientes. Las mani- ritmos secuenciales que buscan incre- sibles que EMA IgA y presentan una
festaciones atípicas y las formas clínicas mentar la sensibilidad y especificidad. especificidad similar a ATG IgA (7,15).
silentes constituyen la parte sumergida Todas, excepto la detección del HLA,
Últimamente se ha detectado otro
de la EC, que amerita el ingenio del requieren que los pacientes estén con antígeno, el péptido deamidado de la
médico para su identificación y diag- dieta conteniendo gluten (15). gliadina, cuyo anticuerpo IgA (DGP
nóstico (7,9,10).
IgA) no ha demostrado ser de mayor
Las tasas de diagnóstico de la EC efectividad diagnóstica. Sin embar-
han aumentado exponencialmente.
SEROLOGÍA go, se utiliza cuando cualquiera de los
No obstante, sigue infradiagnosticada, marcadores antes citados es negativo y
La prueba serológica actualmente re-
pues cerca de 75% de los casos perma- existe alta sospecha de EC (1,14).
comendada tanto en niños como en
necen todavía sin diagnosticar. De ahí adultos es la detección del anticuerpo Las fracciones IgG de todos estos au-
el dicho que solo estamos observando IgA contra la transglutaminasa tisular toanticuerpos son útiles cuando existe
la punta del iceberg. El retraso en el (ATG IgA), junto a la determinación deficiencia de IgA y en los niños meno-
diagnóstico es común aún en países de- del nivel sérico de IgA (1,3,7,9,11,14,16). Es res de 2 años (7,10,15).
sarrollados y se estima en 5 a 10 años (5). una prueba rápida, objetiva, de fácil in- Hay casos de falsos positivos para
Los grupos de riesgo de EC incluyen terpretación, de elevada sensibilidad y ATG IgA en la artritis reumatoide,
a (4,7,9,11): especificidad (tabla 1). Es además más enfermedad inflamatoria intestinal,
económica que un perfil o panel de di- cardiopatías. Entre las causas de falsos
• Familiares consanguíneos de celia-
versos autoanticuerpos (7,14). negativos están la deficiencia de IgA (5
cos.
Otra prueba de utilidad es la detec- a 10% de los celiacos), niños menores
• Pacientes con síntomas del sistema de 2 años, eliminación del gluten de la
ción del anticuerpo IgA contra el en-
digestivo: diarreas crónicas, aftas dieta, uso de corticosteroides e inmu-
domisio (EMA IgA), aunque es de téc-
bucales a repetición, intolerancia a nomoduladores (7,11,18). Otra etiología
nica más engorrosa, mayor costo y de
lactosa, síndrome del colon irritable, de falsos negativos se halla a la calidad
interpretación subjetiva (16). Los niveles
transaminitis, constipación, vómitos de los reactivos y a la falta de estandari-
elevados de EMA se correlacionan con
recurrentes. zación de los mismos (14).
la gravedad de la lesión intestinal (5).
• Portadores de enfermedades auto- Los marcadores serológicos se nor-
inmunes: tiroiditis crónica, diabetes La detección de anticuerpos IgA
contra la gliadina (AGA IgA) es obso- malizan luego de 6 a 12 meses de la
mellitus tipo 1, hepatitis autoinmune. dieta sin gluten, por lo que pueden
leta y ya no se utiliza en adultos por su
• Sujetos con otras patologías: derma- baja sensibilidad y especificidad (2,10,14). utilizarse, junto a la mejoría clínica,
titis herpetiforme, fatiga crónica, hi- Son útiles en niños menores de 18 como parámetros de control de la en-
poplasia del esmalte dental, anemia meses, ya que los niveles de AGA IgA fermedad. La persistencia de ambos pa-
ferropénica, osteopenia y osteoporo- sado este tiempo indica consumición,
suelen ser negativos en dicho grupo de
sis, síndrome de Down y de Turner, inadvertida o voluntaria, de gluten o la
edad, y para el seguimiento, puesto que
neuropatía periférica, deficiencia de posibilidad de EC refractaria (5). A la in-
se elevan precozmente tras la ingesta
IgA, pérdida inexplicable de peso, versa, la desaparición de niveles detec-
de gluten (5,17).
menarca tardía, talla baja. Estudios tables de autoanticuerpos en sangre en
recientes han demostrado que la Los anticuerpos contra la reticulina los celiacos tratados no descarta la in-
lengua geográfica se asocia significa- se determinan por ELISA, son más sen- gesta de gluten, pues puede haber daño
tivamente a la EC (12).
Dada la gran asociación de EC con
otras enfermedades autoinmunes, se re- Tabla 1. Serología de la enfermedad celiaca (Rashid M y col. 2016) (7).
comienda el dosaje de autoanticuerpos
tiroideos y hepáticos cada 2 años (7). Antígeno Anticuerpo Método Sensibilidad (rango) Especificidad (rango)
Transglutaminasa IgA ELISA 98% (78 a 100) 98% (90 a 100)
El diagnóstico de EC depende esen- tisular IgG ELISA 70% (45 a 95) 95% (94 a 100)
cialmente del cuadro clínico, la serolo- Endomisio IgA IF 95% (86 a 100) 99% (97 a 100)
gía y la histología (13,14). Se han desarro- IgG IF 80% (70 a 90) 97% (95 a 100)
llado diversos esquemas diagnósticos Péptido deamidado IgA ELISA 88% (74 a 100) 90% (80 a 95)
de variada validez y aceptabilidad, pero de gliadina IgG ELISA 80% (70 a 95) 98% (95 a 100)
muchas de estas combinaciones de Gliadina IgA ELISA 85% (57 a 100) 90% (47 a 94)
pruebas o algoritmos diagnósticos son IgG ELISA 80% (70 a 95) 80% (95 a 100)
controversiales. Aun así existen algo- ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay; IF: inmunofluorescencia.

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Raúl Emilio Real Delor

intestinal sin correlación serológica. De Tabla 2. Clasificaciones histopatológicas en la enfermedad celiaca (Arguedas Lázaro Y y
ahí la importancia de realizar la dieta col. 2016) (5).
de la manera más estricta posible (7). Morfología duodenal Marsh-Oberhuber Corazza
Normal 0 0
Arquitectura conservada
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA Linfocitosis intraepitelial >25%
1 A

Arquitectura conservada
Es el método considerado hasta la fe-
Linfocitosis intraepitelial >25% 2 A
cha como el patrón de oro. Está reco-
Hiperplasia de criptas
mendada para todos los adultos, aún
Atrofia parcial de vellosidades 3a B1
con cuadro clínico compatible con EC
y serología positiva (3,7,15,19,20). Atrofia subtotal de vellosidades 3b B1
Atrofia total de vellosidades 3c B2
Los signos macroscópicos más espe-
cíficos de EC son el aspecto festonea-
do de la mucosa duodenal (98,77%),
el patrón en mosaico (99,38%) y las La rebiopsia no se recomienda en crovellosidades (normales o atrofiadas
fisuras en la misma (98,77%), mien- pacientes con mejoría clínica con la y el grado de atrofia), la elongación de
tras que la atrofia del bulbo duodenal dieta sin gluten y no presentan sínto- las glándulas submucosas, la relación
y la reducción de los pliegues tienen mas sugestivos de complicaciones ni vellosidad/cripta submucosa y el núme-
muy baja sensibilidad (55%) (21,22). Las riesgo de linfoma. La mejoría de los pa- ro de linfocitos intraepiteliales (1,26,27).
alteraciones de la mucosa intestinal rámetros clínicos es evidencia de la res- Se informa de 13 a 46% de errores diag-
se presentan en parches (14). Por eso se puesta adecuada a la dieta en la mucosa nósticos (subdiagnóstico o sobrediag-
recomienda al menos una biopsia del intestinal (7,25). nóstico) por mala interpretación anato-
bulbo y cuatro de la segunda o tercera mopatológica (14). Por eso es importante
porción duodenal. La biopsia duodenal la correlación clinicopatológica.
rutinaria en sujetos con baja probabili- HISTOLOGÍA
dad clínica de EC detecta anormalida- Los grados de lesión han sido cla-
des histopatológicas en 2% (23). El informe anatomopatológico siempre sificados con diversos criterios, desde
debe incluir estos criterios: la orienta- Marsh hasta Oberhuber y Ensari (28),
La endoscopia de gran definición, ción de la biopsia, el estado de las mi- pero ninguna ha demostrado ser mejor
con o sin la cromoendoscopia virtual,
aumenta la sensibilidad del diagnóstico
en relación a la atrofia duodenal: 85,7% Tabla 3. Causas de enteropatías con infiltración linfocítica o atrofia vellositaria (Arguedas Lázaro Y
versus 41,6% (p <0,01) (24). Otras téc- y col. 2016) (5).
nicas como la cromoendoscopia digital,
tomografía de coherencia óptica, endo- Enteropatía linfocítica Atrofia vellositaria

citoscopia y endomicroscopia confocal Infección por Helicobacter pylori Esprue tropical

podrían ser útiles para predecir la exis- Lesión por AINE Enteropatía autoinmune
tencia de atrofia de las vellosidades y Linfoma intestinal Linfoma intestinal
algunas de ellas incluso podrían asistir Parasitosis por Giardia lamblia Parasitosis por Giardia lamblia
el endoscopista para reconocer grados
Enfermedad de Crohn Intolerancias alimentarias en niños
más leves de la EC. Pero todas estas
Enteropatía del sida (proteínas de la leche de vaca)
técnicas requieren personal entrenado
y disponibilidad tecnológica (4,5,14,24). Sobrecrecimiento bacteriano Enfermedad de injerto contra huésped
Enteritis eosinofílica Isquemia crónica del intestino delgado
El uso de la cápsula endoscópica de
Enfermedad de Whipple Déficit de IgA, especialmente si se asocia
Crosby se reserva para sujetos adultos
Hipo o agammaglobulinemia a sobrecrecimiento bacteriano
con contraindicación de la endoscopia
digestiva alta, en EC refractaria o cuan- Amiloidosis Antagonistas de receptores de
do se sospechan complicaciones en in- Linfangiectasia intestinal angiotensina II (olmesartán)
testino delgado (yeyunitis ulcerativa, Enteritis por radiación
neoplasias)(3). A pesar de su aceptación Hipertiroidismo
por los pacientes, su principal desven-
Gastroenteritis infecciosa
taja es la incapacidad para realizar
Antiinflamatorios no esteroideos
biopsias (14,15).

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que la otra (tabla 2) (13,29). Es más, dado cos intestinales es bastante rápida, una dores de EC, se requieren más estudios
que no existe una perfecta correlación a cuatro semanas, y nunca más de 12 para validar este criterio diagnóstico en
entre grado de lesión mucosa y severi- meses. En caso de falta de respuesta los adultos (18,19).
dad de la sintomatología, los hallazgos pasado el mes de tratamiento debe eva-
Finalmente, según Catassi, el diag-
histopatológicos tienden a ser poco úti- luarse estrictamente el cumplimiento
nóstico de EC puede establecerse con
les para el clínico. Por eso, es mejor una de la dieta. El diagnóstico de EC refrac-
presencia de al menos 4 de 5 criterios
descripción detallada de los hallazgos taria, entidad muy rara, debe plantearse
diagnósticos: cuadro clínico típico, se-
más que encasillarse en una clasifica- tras el año de dieta bien llevada (3).
rología positiva, presencia de haploti-
ción (29).
La prueba de provocación con glu- po HLA DQ2-DQ8, enteropatía en la
Ninguna de estas anomalías histoló- ten (15 g/día) se utiliza en sujetos con biopsia duodenal, respuesta a la dieta sin
gicas es patognomónica de la EC, pues serología negativa, HLA también nega- gluten (36). El antecedente familiar de EC
existen muchos diagnósticos diferen- tivo pero con la histología y sintomato- añade más evidencia al diagnóstico (5).
ciales (tabla 3) (4,13,14,23). Recientemente, logía compatibles con EC (5).
Entre las perspectivas para el diag-
la enteropatía inducida por olmesartán
nóstico en el futuro se encuentran las
debe agregarse a la lista de atrofia duo-
pruebas de detección de ATG IgA en
denal (30,31). ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS sangre capilar (14). Su ventaja es la rapi-
En 1970, ESPGHAN estableció por dez y aceptabilidad de los pacientes (37).
primera vez los criterios diagnósticos de Sin embargo, a pesar de su utilidad para
ANTÍGENO LEUCOCITARIO
HUMANO la EC, que requería 3 biopsias: antes de uso en consultorio, esta prueba no re-
la dieta sin gluten, luego de la misma emplaza a los estudios serológicos ni
El antígeno leucocitario humano y la última tras una prueba de provo- endoscópicos. Estos métodos rápidos
(HLA) DQ2 se halla presente en 95% cación con gluten (18). Estos criterios de detección han mostrado excelente
de los celiacos y el HLA DQ8 en el res- evolucionaron hasta que en 1990 se es- sensibilidad (97,4%) y especificidad
tante 5% (7,15). Aún así, no forma parte tableció una nueva guía que eliminó las (100%) y son, además, muy económi-
de la rutina diagnóstica de la EC, pues biopsias seriadas y la prueba de provo- cos. Lastimosamente, ninguna guía la
un tercio de la población caucásica es cación. La última guía europea (2012) incluyó aún en un algoritmo diagnósti-
portadora de estos genes pero solo 4% reconoce la correlación entre los nive- co de EC. Otra nueva técnica rápida se
de ella presentará el cuadro clínico de les de marcadores serológicos y el grado basa en los biosensores, que consisten
la EC (7,10,14,20). Por ello, la característica de lesión duodenal (1). En ella, los niños en transductores fisicoquímicos y un
de su determinación es su elevado valor y adolescentes que presenten valores de biosensor (14,38). Estos pueden ser de tipo
predictivo negativo (99%) (4,5,14,25). Su ATG IgA 10 veces mayores del normal amperométrico, voltamétrico o espec-
detección se utiliza solo para excluir la no requieren confirmación histológica, troscopio de impedancia electroquími-
EC en casos dudosos o para sugerir EC siempre que tengan EMA positivo y ca. Esta nueva tecnología, basada en la
en caso de sujetos con serología negati- HLA presente (1,18,34). Recientes estu- utilización de nuevos materiales como
va y pocos cambios histopatológicos en dios prospectivos realizados en niños las nanopartículas y puntos cuánticos,
la mucosa duodenal (1,3,7,9,32). También celiacos de Italia han validado esta es- disminuye el tiempo del laboratorista,
podrá utilizarse en caso de dificultad trategia (35). No obstante, debe tenerse menor uso de reactivos, son baratos, de
para la realización de una endoscopia en cuenta como criterios adicionales fácil interpretación y portabilidad (2).
digestiva alta, por ej. en gestantes y en una alta probabilidad diagnóstica pre- Los anticuerpos que detectan la IgA
pacientes con severas discrasias san- test y un apropiado punto de corte (19). ATG tienen sensibilidad 100%, espe-
guíneas (25). Otra indicación también Sin embargo, esta recomendación no cificidad 84% y excelente correlación
sería en sujetos de riesgo de padecer está aceptada en los EE UU (15). con las pruebas de ELISA (39,49). Se es-
EC como los familiares consanguíneos, pera en un futuro próximo la desapari-
pero se hallan asintomáticos y tienen Según Di Tola M y col, en sujetos ción de las pruebas de ELISA.
serología dudosa o negativa (1). adultos sintomáticos el punto de corte
del nivel de ATG IgA para el diagnós-
tico serológico de la EC en relación a CONCLUSIONES
DIETA SIN GLUTEN la histopatología es >3,6 lo que pro-
porciona con sensibilidad 76,8%, es- La EC sigue siendo una afección esqui-
Solo debe realizarse como tratamien- pecificidad 63,8% y valor predictivo va a muchos médicos por su presenta-
to al confirmarse la EC (3,9). No es un positivo 97,2% (18). Pero dado que 3% ción atípica o silente. Afortunadamente
método diagnóstico y no debe utilizarse de los sujetos con valores de ATG IgA existen criterios diagnósticos bastante
como prueba terapéutica (7,33). La res- superiores a este punto de corte serán accesibles y científicamente validados.
puesta a la dieta en sujetos sintomáti- considerados falsamente como porta- A pesar del retraso que aún persiste en

400
 Actualización en el diagnóstico de la enfermedad celiaca
Raúl Emilio Real Delor

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Artículo recibido el 14 de mayo de 2016 y aceptado

para publicación el 6 de julio de 2016.
Fuente financiamiento: Recursos del autor.
Conflicto de interés: El autor señala que no existe
conflicto de interés con el presente manuscrito.
Correspondencia:
Dr. Raúl Emilio Real Delor.
Dirección: calle R.I. 4 Curupayty N° 978 (Asunción,
Paraguay).
Teléfono: +595.981261084
Correo electrónico: [email protected]

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