FORMATO DE ATENCIÓN DE TELECONSULTA N°

SOLICITUD

I. SOLICITUD DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el personal de salud teleconsultante)

1. DATOS DEL CENTRO TELECONSULTANTE

Fecha : Hora : Código RENIPRESS (Teleconsultante):

Modalidad de Teleconsulta: Fuera de línea En línea: Simple Telepresencia Telejunta

2. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos : Nº Historia Clínica

Edad: Sexo: F M DNI(*): Seguro de Paciente:

UPS de Origen: Consulta externa Hospitalización Emergencia

Opinión médica Opinión médica especializada

Especificar especialidad:
Motivo de Solicitud teleconsulta:
Otros Especificar:

Contexto de la Solicitud de la Teleconsulta: Paciente con solicitud de referencia SI NO

Relato médico/
P/A: mmHg FC: x' FR: x' Tº: x' Peso: Kg. Talla:
Exámen físico:

Tratamiento actual: Exámenes de Laboratorio (Relevantes):

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS P D R

4. DATOS DEL CONSULTANTE

Firma y sello:
Nombres y Apellidos:

Personal de Salud:

N° Colegio profesional/DNI (si aplica):

PROGRAMACIÓN SOLICITADA POR TELECONSULTANTE (Para ser llenado por el teleconsultante)

Fecha programada: Hora programada:

IPRESS Teleconsultor: Código RENIPRESS (Teleconsultor):

(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjería o Cédula de identidad.

PROGRAMACIÓN ACEPTADA POR TELECONSULTOR (Para ser llenado por el teleconsultor)

Fecha programada: Hora programada:

IPRESS Teleconsultor: Código RENIPRESS (Teleconsultor):

FORMATO DE ATENCIÓN DE TELECONSULTA N°

RESPUESTA

ATENCIÓN DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el teleconsultor

1. REPUESTA DE TELECONSULTA

Fecha : Hora :

Modalidad de Teleconsulta: Fuera de línea En línea: Simple Telepresencia Telejunta

Respuesta a teleconsulta (Descripción de los hallazgos)

N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS P D R

RECOMENDACIONES / PLAN

1 8

2 9

3 10

6 Paciente amerita ser referido:

7 SI NO

2. DATOS DE TELECONSULTOR

Firma y sello:
Nombres y Apellidos:

Profesional de Salud
/Especialidad/Subespecialidad:

N° Colegio profesional/RNE:
 FORMATO DE ATENCIÓN DE TELECONSULTA N°

SOLICITUD

I. SOLICITUD DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el personal de salud TELECONSULTANTE)

1. DATOS DEL CENTRO TELECONSULTANTE

Código RENIPRESS
Fecha : Hora : Nombre de IPRESS:
(Teleconsultante):

Modalidad de Teleconsulta En línea: Simple Telepresencia Telejunta

2. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos : Nº Historia Clínica:

Fecha de Nacimiento: Edad: Género: F M DNI(*): Tipo de Seguro de Paciente:

UPS de Origen: Consulta externa Hospitalización Emergencia Nº de Seguro de Paciente:

Opinión médica Opinión médica especializada

Especificar especialidad médica:
Motivo de Solicitud teleconsulta:
Profesionales de salud Especificar profesión solicitada:

Contexto de la Solicitud de la Teleconsulta: Paciente con solicitud de referencia SI NO

Relato médico/
P/A: mmHg FC: x' FR: x' Tº: x' Sat O2: % Peso: Kg. Talla:
Exámen físico:

Tratamiento actual: Exámenes de Laboratorio (Relevantes):

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS P D R

4. DATOS DEL CONSULTANTE

Firma y sello:
Nombres y Apellidos:

Personal de Salud:

N° Colegio profesional/DNI (si aplica):

(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjería o Cédula de identidad.
 TELESALUD- HRGDV
FORMATO DE ATENCIÓN DE TELECONSULTA N°

RESPUESTA

ATENCIÓN DE TELECONSULTA (Para ser llenado por el TELECONSULTOR)

Nombre de IPRESS Consultante:

DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombres y Apellidos :

Fecha de Nacimiento: Edad: Género: F M DNI(*): Tipo de Seguro de Paciente:

UPS de Origen: Consulta externa Hospitalización Emergencia Nº de Seguro de Paciente:

2. REPUESTA DE TELECONSULTA

Fecha : Hora de inicio de la Teleconsulta: Hora de fin de la teleconsulta:

Modalidad de Teleconsulta: En línea: Simple Telepresencia Telejunta

Respuesta a teleconsulta (Descripción de los hallazgos)

N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS P D R

RECOMENDACIONES / PLAN

1 8

2 9

3 10

6 Paciente amerita ser referido: SI NO

7 Se acepta referencia en esta IPRESS: SI NO

2. DATOS DE TELECONSULTOR

Firma y sello:
Nombres y Apellidos:

Profesional de Salud
/Especialidad/Subespecialidad:
 N° Colegio profesional/RNE:

(*) En caso de no poseer DNI, indicar Pasaporte, Carné de extranjería o Cédula de identidad.