Josefina Becerra 1

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1/2/2021 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

FORMULA MEDICA
Fecha de Atención: 2021-02-01
Sede: UT VIVA BOGOTA - ALQUERIA Dirección: AK 68 #36-11 SUR Teléfono: 2612122
Paciente: JOSEFINA BECERRA DE DORADO ID: 41631150

Contrato: UT VIVA BOGOTA - ALQUERIA Plan: CONTRIBUTIVO 706


Semanas: Rango: 2
UT VIVA BOGOTA -
Sede Afiliado:
Tipo de Usuario: COTIZANTE
ALQUERIA
Solicitada por: LINA ESTEFANIA VILLABONA CAVIEDES
.

DIAS
CODIGO MEDICAMENTOS PRESENTACION CANTIDAD DOSIFICACION
TRAT.
TIRAS REACTIVAS PARA PARA GLUCOMETRIAS
91043671 UNIDAD 60 30
GLUCOMETRIA (UNIDAD)
ACIDO ACETIL SALCILICO 100 1 TAB CADA 24 HORAS
MD004978 TABLETA 30 30
mg TABLETA GENERICO
ATORVASTATINA 20 MG 1 TAB CADA 24 HORAS
MD001250 TABLETA 30 30
(TABLETA)
LEVOTIROXINA SODICA 50 mcg 1 TAB CADA 24 HORAS
MD000215 TABLETA 30 30
(TABLETA)
INSULINA GLARGINA 100UI/ML 26 UNIDADES CADA 24 HORAS
MD006965 PEN 3ML 3 30
(PEN 3ML )
AGUJA PARA LAPICERO 32G X PARA INSULINA
91010488 UNIDAD 30 30
4MM (UND)
MD000007 OMEPRAZOL 20 MG (CAPSULA) CAPSULA 30 1 TAB CADA 24 HORAS 30
LANCETA PARA GLUCOMETRIA TOMA DE GLUCOMETRIAS
91012031 UNIDAD 90 30
UNIDAD

Profesional : LINA ESTEFANIA VILLABONA CAVIEDES - 1015439048 - Firmado Electrónicamente.

Datos de Impresion Fecha: 01/02/2021 Hora: 15:27:17

Este documento ES VÁLIDO únicamente presentando la autorización emitida.

https://alterno-neps.aacustomers.com:20100/break/impsmfgr_hc.php?ccod_ord=6045406429&ctipof=1&cmed_ctr=0&autoriza=1 1/1

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