ENCICLOPEDIA MÉDICO-QUIRÚRGICA – 14-366

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Artrosis de la mano y de la muñeca

M. H. Guyot-Drouot La artrosis digital y la rizartrosis son especialmente frecuentes en la mujer postmeno-

páusica. La artrosis digital se localiza preferentemente en las articulaciones interfalán-
C. Fontaine gicas distales (responsable de las nudosidades de Heberden) y la rizartrosis en la ar-
B. Delcambre ticulación carpometacarpiana del pulgar. Ambas se manifiestan, al igual que cualquier
otra localización artrótica, por dolor e impotencia funcional que alteran la calidad de
vida de los pacientes; no obstante las formas asintomáticas se observan con frecuen-
cia. Constituyen un motivo habitual de consulta, tanto más si se considera que el dete-
rioro estético que conllevan ocupa a veces el primer plano de la preocupación del
paciente. Aunque su diagnóstico clínico es sencillo, el tratamiento de las formas sinto-
máticas sigue siendo difícil y mal establecido. Los nuevos instrumentos clínicos y radio-
lógicos permitirán considerar en el futuro un modelo de estudio de la artrosis tal como
existen para la coxartrosis o la gonartrosis.

Introducción dad de vida del paciente. No obstante, la repercusión fun-

cional es frecuentemente moderada incluso en ocasiones
inexistente. Muchas veces son las deformaciones, de evolu-
La artrosis de los dedos afecta preferentemente a las articu-
ción lenta y progresiva las que llevan al paciente a consultar.
laciones interfalángicas distales (nudosidades de He-
Es preciso diferenciar la rizartrosis, más dolorosa que defor-
berden) y carpometacarpiana del pulgar (rizartrosis) y es
mante, de la artrosis digital, fuente habitual de desagrado
muy frecuente en las mujeres en período perimenopáusico.
estético más que de auténtico dolor.
Su expresión clínica suele ser de intensidad moderada, limi-
tada a la tumefacción articular y a su expresión radiológica.
Algunas formas dolorosas pueden, sin embargo, alterar la
calidad de vida de los pacientes haciendo dificultosas nume- Datos epidemiológicos
rosas actividades cotidianas. La artrosis de la mano es un
motivo frecuente de consulta, más aún si se tiene en cuen- La prevalencia de la artrosis de la mano en la mujer es del
ta que el problema estético que acarrea posee en determi- 38 %, frente al 24 % en el hombre. Su máxima incidencia
nados casos suma importancia dentro de las preocupacio- tiene lugar en las interfalángicas distales y aumenta con la
nes del paciente. edad, extendiéndose a todas las articulaciones de la mano. La
La rareza de la artrosis de la muñeca contrasta con la enor- prevalencia de la afección en las articulaciones interfalángi-
me frecuencia de la artrosis de los dedos. Habitualmente se cas distales (nudosidades de Heberden) alcanza el 20 % des-
desarrolla a consecuencia de un traumatismo o en el con- pués de los 55 años, la de las interfalángicas proximales el
texto de una artropatía metabólica, especialmente la con- 5 % y la de la rizartrosis el 8%. Si bien la expresión radioló-
drocalcinosis articular. gica es frecuente, sólo el 20 al 40 % de los pacientes pade-
El tratamiento de la artrosis de la mano y de la muñeca es cen de una artrosis sintomática [17, 34].
fundamentalmente médico y sólo tras su fracaso puede pro-
ponerse una intervención quirúrgica en algunos casos.
La artrosis de los dedos representa la tercera localización de
la artrosis periférica, después de las localizaciones de rodi- Etiopatogenia
lla y cadera. Como en cualquier artrosis, se manifiesta por
dolor y molestia funcional susceptibles de disminuir la cali- La edad representa el principal factor de riesgo para desa-
rrollar una artrosis de los dedos. Su máxima incidencia
surge después de los 45 años: del 5 % a los 40 años, la pre-
valencia de la artrosis de la mano alcanza el 65 % una vez
Marie-Hélène GUYOT-DROUOT: Chef de clinique des Universités, assistant cumplidos los 80 [34].
des Hôpitaux, clinique rhumatologique, centre André Verhaeghe.
Christian FONTAINE: Professeur des Universités, praticien hospitalier, servi-
ce d’orthopédie B.
Sexo y factores hormonales
© Elsevier, París

Bernard DELCAMBRE: Professeur des Universités, praticien hospitalier, clini- La influencia del sexo es nítida: después de los 55 años, la
que rhumatologique, centre André Verhaeghe.
Hôpital Roger Salengro, centre hospitalier régional universitaire, 2, avenue artrosis es más frecuente en las mujeres y afecta preferente-
Oscar-Lambret, 59037 Lille cedex. mente a las interfalángicas, trapeciometacarpianas (rizar-

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trosis) y rodillas. La prevalencia femenina sobrepasa en el Rizartrosis (artrosis trapeciometacarpiana)
50 % a la observada en el hombre si se tiene en cuenta el
conjunto de las personas con menos de 70 años. La rizar-
Descrita por Forestier [28] en 1937, esta afección, esencial-
trosis es prácticamente inexistente por debajo de los 50 años
mente femenina (80 a 90 % de los casos) y habitualmente
en el hombre, mientras que está presente en el 8 % de las
bilateral, se manifiesta alrededor de la menopausia y es más
mujeres. El papel de los esteroides sexuales en la génesis de
severa en el lado dominante. Al igual que en la artrosis de
la artrosis de la mano se ha sugerido por la mayor inciden-
los dedos, no ha sido posible encontrar ninguna correla-
cia de artrosis de los dedos en mujeres con menopausia pre-
ción significativa entre la rizartrosis y los marcadores gené-
coz o artificial [51]. El conjunto de los datos epidemiológicos
ticos, en particular la tipificación HLA.
confirma este pico de máxima frecuencia en el período de
la menopausia. La existencia de artrosis trapeciometacarpia- Esta articulación en silla de montar, constituida por dos
na aumenta muy significativamente en mujeres histerecto- superficies imbricadas recíprocamente y muy móvil, sirve
mizadas en relación con un grupo testigo pareado no trata- de pivote durante los movimientos del pulgar. El principal
do [37]. Sin embargo, el estudio de Framingham no ha podi- agente desencadenante de la enfermedad degenerativa es
do comprobar la presencia de ninguna correlación con la la hipersolicitación fisiológica con motivo de los movimien-
toma de estrógenos o el antecedente de histerectomía [26]. tos de oposición del pulgar. De modo excepcional, la rizar-
trosis tiene su origen en una fractura articular mal reducida
Los estudios experimentales también se muestran contra-
del trapecio o de la base del metacarpiano o como secuela
dictorios dado que algunos atribuyen a los estrógenos un
de un esguince. Algunos factores anatómicos pueden, asi-
papel deletéreo y otros, una función protectora [15, 17].
mismo, estar incriminados en la génesis de la rizartrosis,
tales como una displasia articular con un trapecio aplastado
Obesidad u oblicuo que favorece la subluxación del primer metacar-
Si bien se ha señalado una relación entre obesidad y artro- piano o anomalías de inserción del tendón del abductor
sis de la mano [33, 35], los mecanismos etiopatogénicos per- largo del pulgar (fig. 1).
manecen inexplicados. Allieu [2] y Swanson [53] han introducido en Francia el con-
cepto de artrosis peritrapecial. La rizartrosis no quedaría
limitada a la afección aislada de la articulación trapeciome-
Factores genéticos
tacarpiana sino que abarcaría igualmente a las articulacio-
La predisposición genética parece desempeñar un papel en nes trapecioescafoidea y trapeciotrapezoidea.
el desarrollo de la artrosis de la mano, especialmente en la
mujer. Las hermanas de las mujeres que sufren artrosis pre- Sintomatología clínica
sentan nudosidades de Heberden tres veces más frecuente-
mente que la población general [8]. Más recientemente, El signo funcional esencial está representado por el dolor
Spector et al [52] han estudiado las manos y rodillas de 130 mecánico desde la base del pulgar hasta el borde radial de
pares de gemelas monocigóticas y 120 pares de gemelas la mano, a nivel de la porción proximal de la eminencia
dicigóticas con edades comprendidas entre 48 y 70 años. tenar. Su intensidad es variable de un paciente a otro y, den-
Los autores advierten una tasa de concordancia de nudosi- tro del mismo individuo, de un período a otro. En ocasio-
dades de Heberden del 51,6 % contra el 27,3 %, lo que indi- nes puede llegar a ser brutal o agudo, lancinante, ocasio-
ca la influencia de factores genéticos en la artrosis de la nando entonces una impotencia funcional importante: pér-
mano de la mujer. En cuanto a la eventual influencia del sis- dida de fuerza, caída de objetos o dificultad para la pren-
tema HLA (human leukocyte antigen) en el riesgo de desarro- sión. No obstante, no se ha descubierto ningún paralelismo
llar una artrosis nodular generalizada, los resultados son anatomoclínico: una rizartrosis con marcada destrucción
contradictorios. Aunque algunos autores observan un osteoarticular puede carecer de expresión clínica. La apari-
incremento en la frecuencia de antígenos HLA A1 y B8 [47], ción de dolor nocturno puede observarse durante los bro-
otros no parecen confirmarlo [11]. En cambio, es posible tes evolutivos pero obliga a descartar una compresión del
invocar la existencia de mutaciones de genes del colágeno nervio mediano en el canal carpiano, asociada a la rizartro-
tipo II que aumentarían el riesgo de desarrollar una artro- sis en cerca del 40 % de los casos [27]. En la exploración se
sis precoz [46]. detecta una discreta tumefacción de la articulación y una
prominencia de la base del metacarpiano seguida de una
Hipersolicitación funcional y microtraumatismos depresión en forma «escalonada» que corresponde a la
región del trapecio. Secundariamente se comprueba la
El principal factor predisponente de la artrosis de la mano atrofia de la musculatura tenar externa. La palpación per-
sigue siendo la hipersolicitación funcional. Efectivamente, cibe un aumento del volumen articular debido a las defor-
las manos de los pacientes paréticos no presentan signos clí- midades óseas y al engrosamiento periarticular. La presión
nicos de artrosis ni modificaciones radiológicas. Ciertas pro- sobre la interlínea provoca dolor tanto en la cara dorsal del
fesiones (trabajos manuales, hilandería) parecen predispo- pulgar (estando éste en flexión), a nivel de la tabaquera
ner al desarrollo de una artrosis de manos en razón de los anatómica, como en su cara palmar (con el pulgar en exten-
reiterados microtraumatismos [31, 51]. Las afecciones dege- sión). Puede percibirse un crujido doloroso durante su
nerativas se sitúan preferentemente a nivel de las articula- movilización axial o en circunducción [53]. Tardíamente, la
ciones interfalángicas distales y sobre todo a nivel del limitación de la movilidad articular se instaura y el pulgar se
segundo radio, siendo más severas en las articulaciones deforma en aducción permanente como consecuencia de
interfalángicas distales que en las proximales o en las car- la subluxación de la base del primer metacarpiano por rotu-
pometacarpianas. Estas lesiones predominan en el lado ra del ligamento posterointerno. Esta subluxación, asociada
dominante [1]. Durante la mejoría de un traumatismo, a la progresiva retracción del aductor del pulgar, ocasiona
incluso único (esguince, fractura), pueden aparecer signos un pulgar aducto, definido por el cierre del primer espacio
degenerativos; estas afecciones, cuando existen, se observan interóseo, la aducción del primer metacarpiano y la hipe-
con mayor frecuencia en la población masculina. rextensión reactiva (actitud en «bayoneta») de la articula-
La asociación de artrosis de la mano con la de otras locali- ción metacarpofalángica, y el flessum de la articulación
zaciones (cadera, rodilla, columna vertebral) es posible, interfalángica con el fin de compensar la limitación de la
dando lugar en tal caso a un cuadro de poliartrosis. abertura de la prensión digital, lo que conduce al clásico

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Aparato locomotor ARTROSIS DE LA MANO Y DE LA MUÑECA 14-366

cuadro poliartrótico. Como en la rizartrosis, no se ha identi-

ficado ningún paralelismo anatomoclínico. El dolor en la
base del pulgar surge de forma insidiosa y acontece de forma
mecánica, durante su movilización, asociado a una disminu-
ción de la fuerza de la pinza pollicidigital. La presión de la
interlínea trapecioescafoidea y del tubérculo del escafoides
provoca dolor. La movilidad de la muñeca puede verse dis-
minuida y algunas veces se observa una amiotrofia de la emi-
nencia tenar (abductor corto del pulgar). Debido a la estre-
cha relación entre el tendón y la cápsula trapecioescafotra-
pezoidea, con frecuencia se añaden una tendinitis del flexor
radial del carpo (palmar mayor) y quistes sinoviales palma-
res, que se localizan en la vertiente radial de la muñeca.

Radiología
El diagnóstico radiológico se basa en una imagen frontal de
1 Artrosis trapecioesca- la muñeca y en una incidencia de la columna del pulgar. Las
foidea y trapeciometa- lesiones predominan en la vertiente escafotrapezoidea de la
carpiana. interlínea y están definidas por un pinzamiento, una osteo-
condensación subcondral y geodas a nivel del escafoides y
una osteofitosis periférica. En un estadio evolucionado, se
aspecto de pulgar en Z. Con el transcurso de los años, la comprueba la subluxación dorsal del escafoides, que engen-
afección tiende a hacerse bilateral y la deformidad y rigidez dra un acortamiento del carpo con adaptación inestable del
se incrementan dando lugar a la indolencia [30]. lunatum (semilunar) y una restricción de la movilidad de la
El examen clínico permite diferenciar la afección trapecio- muñeca ocasionada por la rigidez mediocarpiana [3].
metacarpiana (rizartrosis) de una lesión trapecioescafoi-
dea, situada más proximalmente y cuyo dolor es provocado
por palpación de su interlínea.
Artrosis radiocarpiana
Radiología
Sintomatología clínica
El estudio debe incluir incidencias específicas de la articu-
lación trapeciometacarpiana [38]. Se han propuesto diversas Contrariamente a la enfermedad degenerativa de los dedos,
clasificaciones radiológicas, de las cuales la más utilizada es la artrosis de la muñeca es poco común. Habitualmente es
la de Dell [21], que divide la afección radiológica en cuatro secundaria a un traumatismo (esguince, fractura y/o necro-
estadios: sis de los huesos del carpo, luxación radioulnar distal
— estadio I: pinzamiento articular sin subluxación ni oste- [radiocubital inferior], luxación perilunar o fractura del
ófitos; extremo distal del radio). Las causas más frecuentes son la
seudoartrosis del escafoides del carpo, tanto más rápida-
— estadio II: pinzamiento articular, osteofitosis y subluxa-
mente artrógena cuanto más proximal, desplazada e inesta-
ción incipiente;
ble sea la fractura, y las secuelas de los traumatismos liga-
— estadio III: pinzamiento articular, osteofitosis y subluxa- mentosos de la muñeca, en particular las luxaciones perilu-
ción o luxación trapeciometacarpiana;
nares del carpo y los esguinces escafosemilunares graves.
— estadio IV: estadio III más geodas. Además de la patología traumática, la artrosis de la muñeca
En la rizartrosis, la interlínea aparece estrechada y defor- puede suceder a una artritis crónica inactiva o a una osteo-
mada. Se observa una osteofitosis marginal en el trapecio, necrosis del lunatum (semilunar) (enfermedad de
condensación subcondral y geodas periarticulares. La des- Kienböck), una vez que ha evolucionado hacia la fragmen-
trucción articular provoca la subluxación del primer meta- tación del hueso y la desviación axial adaptativa del carpo
carpiano hacia afuera y el ensanchamiento del primer espa- con la horizontalización del escafoides. También puede
cio intermetacarpiano. verse favorecida por determinadas anomalías constitucio-
nales, como la enfermedad de Madelung y el escafoides
bipartito. De forma excepcional esta artrosis es de origen
Artrosis trapecioescafoidea primario, microtraumático o profesional (utilización del
martillo neumático), y se desarrolla fundamentalmente en
el lado dominante [43, 56].
La mayoría de las veces coexiste con una rizartrosis, su oca-
sional presentación de forma aislada obliga a sospechar una La sintomatología clínica está representada por una limita-
condrocalcinosis asociada. De la misma manera que la ción dolorosa y por una inconstante tumefacción de la cara
rizartrosis, se observa sobre todo en mujeres mayores de 50 dorsal de la articulación. La rigidez afecta precozmente a
años. En un estudio radiológico sistemático, apareció en el las inclinaciones laterales en el plano frontal pero es la limi-
7 % de las mujeres y en el 2 % de los hombres pero habi- tación del movimiento de flexoextensión la que resulta más
tualmente permanece asintomática [28]. molesta, mientras que la pronosupinación queda preserva-
da excepto en caso de afección simultánea de la articula-
ción radioulnar distal. La presión sobre la interlínea pro-
Sintomatología clínica
duce dolor y la palpación puede provocar en ocasiones
Al estar asociada frecuentemente a una condrocalcinosis arti- algunos crujidos dolorosos. La artrosis de la muñeca puede
cular, la artrosis escafotrapezoidea puede integrarse en un ser la consecuencia evolutiva de una artropatía metabólica,

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en particular la condrocalcinosis articular, además de diver- puede observarse en relación con una patología profesional
sos factores profesionales. (martillo neumático) o una artropatía metabólica como la
condrocalcinosis articular. Su diagnóstico es fundamental-
Radiología mente clínico. Se manifiesta por dolor en la región proxi-
mal de la palma de la mano y, en ocasiones, por compresión
El análisis radiográfico comprueba las modificaciones habi- del nervio cubital (nervio ulnaris) en el canal de Guyon o
tuales de la artrosis de diverso grado. Sin embargo, ante toda por roturas tendinosas. El dolor, con frecuencia mal siste-
artrosis de la muñeca, la búsqueda de los finos ribetes cálci- matizado, del borde cubital de la muñeca aumenta con los
cos de la condrocalcinosis debe ser sistemática, valiéndose si movimientos de inclinación cubital o flexión palmar. La
es preciso de radiografías de las rodillas e incluso de la pelvis presión directa sobre el pisiforme y su oscilación desenca-
y de los hombros. Excepcionalmente, la enfermedad de denan una crepitación dolorosa. La maniobra diagnóstica
Wilson puede ser responsable de un cuadro clínico similar. más específica consiste en la reproducción del dolor tras la
inclinación cubital de la muñeca contra resistencia. De
manera inconstante, el dolor también puede ser provocado
durante la oposición entre el pulgar y el meñique.
Artrosis radioulnar distal
(radiocubital inferior) Radiología
Sintomatología clínica Las imágenes de la muñeca de frente y de perfil permiten
descartar una patología regional pero sólo con una inci-
Suele ser secundaria a un traumatismo (luxación radioul- dencia del canal carpiano y con radiografías a 30° de perfil
nar distal, fractura del extremo inferior de los dos huesos y a 40° de supinación, incluso eventualmente mediante el
del antebrazo). Se manifiesta por dolor en el borde cubital escáner, es factible comprobar la afección pisipiramidal [40].
de la muñeca durante los movimientos de pronosupina-
ción. La cabeza del cúbito suele estar luxada o subluxada en
sentido dorsal y su reducción resulta dolorosa e inestable
(signo de la «tecla de piano»). Artrosis carpometacarpiana

Radiología Sintomatología clínica

La radiografía de perfil confirma el desplazamiento dorsal Estas localizaciones son excepcionales fuera de la afección
del cúbito en relación con el radio y muestra condensación del pulgar. Por regla general, en los cuatro últimos dedos
y geodas en el contorno de la cabeza del cúbito y de la inci- sólo se observa en personas de edad avanzada. Se caracteri-
sura ulnar (cavidad sigmoidea) del radio. za por una protuberancia en la cara dorsal de la base del
segundo y tercer metacarpianos (carpo en giba), algunas
veces asociada a una bolsa serosa en su proximidad o a un
quiste sinovial. Habitualmente es asintomática y está presen-
Artrosis ulnocarpiana (cubitocarpiana) te en el 3 % de los pacientes, generalmente de forma idio-
pática o quizá secundaria a una hipersolicitación profesional
Sintomatología clínica o deportiva (boxeo). La sintomatología se reduce a un dolor
mecánico de la muñeca de intensidad progresiva, en ocasio-
El cúbito puede ser excesivamente largo (índice radioulnar
nes irradiado hacia el segundo y tercer metacarpianos.
distal positivo), espontáneamente o a consecuencia de un
callo vicioso del radio. La cabeza del cúbito ejerce un apoyo
excesivo sobre el disco articular (ligamento triangular) de Radiología
la articulación radioulnar distal (radiocubital inferior), que La radiografía tangencial de perfil o la radiografía en supi-
sufre una degeneración y luego una perforación trófica. El nación a 30° permiten visualizar una gibosidad de la articu-
exceso de apoyo tiene lugar entonces sobre el hueso pira- lación entre el hueso grande (capitatum) y el tercer meta-
midal (triquetrum) y se manifiesta por dolor mecánico en carpiano, así como una hiperostosis de la base del segundo
la vertiente ulnar de la muñeca. y tercer metacarpianos, subluxados hacia atrás, o bien la
presencia de un hueso estiloide supernumerario que puede
Radiología ser igualmente responsable de la sintomatología [48, 49].
En estadios precoces la radiografía muestra únicamente la
desigual longitud de los dos huesos del antebrazo. Las lesio-
nes del ligamento triangular y las del hueso piramidal sólo Artrosis de los dedos
se comprueban mediante la artrografía con contraste
opaco, la resonancia magnética nuclear o la artroscopia. En Sintomatología clínica en función
estadios avanzados aparecen condensaciones y geodas a de las formas topográficas
nivel de la superficie distal de la cabeza del cúbito y de la
vertiente piramidal proximal. Artrosis interfalángica distal
La artrosis de la articulación interfalángica distal constituye
la localización más frecuente de la artrosis digital y es res-
Artrosis pisitriquetral (pisipiramidal) ponsable del característico aspecto clínico de las nudosida-
des de Heberden (fig. 2). Es cuatro veces más frecuente en
la mujer que en el hombre y se observa entre los 40 y 60
Sintomatología clínica
años, incluso antes. De inicio habitualmente insidioso, en
La artrosis de la articulación que une el pisiforme con el tri- ocasiones interrumpido por brotes inflamatorios, interesa
quetrum (piramidal) puede evolucionar en el contexto de mayormente al segundo y tercer dedo en un principio, a
una poliartrosis pero a veces es la consecuencia de un veces de forma simétrica y puede extenderse al resto de los
microtraumatismo (caída con la muñeca en extensión) o dedos, en especial al anular. Sus manifestaciones funcionales

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Aparato locomotor ARTROSIS DE LA MANO Y DE LA MUÑECA 14-366

2 Nudosidades de Heberden.

son variables pero, así como las nudosidades pueden no

acompañarse de ningún trastorno funcional, su aparición
suele estar precedida de un dolor leve, a veces lancinante, a
nivel de la cara dorsal de las articulaciones y de cambios
vasomotores, incluso verdaderos episodios congestivos loca-
les, que coinciden con los brotes evolutivos. Ocasionalmente
se trata de comezón o sensación de entumecimiento del 3 Mano artrótica donde coexisten nudosidades de Heberden y de
Bouchard, así como una rizartrosis.
extremo de los dedos, especialmente durante los trabajos
manuales, responsables entonces de una molestia funcional
severa. El dolor se atenúa por lo general a lo largo del perí- Artrosis metacarpofalángica
odo de estado, caracterizado por la estabilización de las
deformidades, y está ausente o sólo se manifiesta durante los La artrosis de las articulaciones metacarpofalángicas se pre-
gestos de prensión. Las deformidades se constituyen a lo senta con menor frecuencia. Cuando se localiza en el pul-
largo de varios meses, incluso algunos años. En las formas gar, produce una tumefacción nodular dolorosa a nivel de
típicas, la nudosidad de Heberden está constituida por una la base del dedo, que generalmente acaece al final de un
doble tumefacción de la parte posterolateral de la articula- esguince grave. Menos común resulta la afección de los cua-
ción, que determina prominencias redondeadas y de volu- tro últimos dedos, responsable de una saliente dorsal de las
men variable separadas por una depresión longitudinal. En respectivas articulaciones, en particular del índice y del
la fase inicial no se detecta desviación lateral alguna. A largo dedo medio. La molestia funcional suele ser escasa y el
plazo tiene lugar una flexión de la falange distal debido a la dolor y la rigidez, moderados o inexistentes. La articulación
afección del tendor extensor, con frecuencia asociada a una conserva su aspecto normal o presenta una tumefacción
inclinación cubital de la interfalángica distal, en ocasiones que refleja la subluxación hacia adelante de la primera
en torsión con respecto al eje longitudinal. falange con respecto a la cabeza metacarpiana. En las for-
mas evolucionadas se puede producir una desviación axial
Tales nudosidades resultan poco sensibles a la palpación y
de los cuatro últimos dedos hacia el borde cubital, lo que
se distinguen por su dureza, dada su naturaleza osteofítica.
conlleva entonces una apariencia de «ráfaga cubital» [57].
Es frecuente no comprobar ninguna transformación tegu-
mentaria pero puede llegar a apreciarse un cierto aspecto
inflamatorio, originado por una infiltración periarticular Radiología de la artrosis de los dedos
con eritema. La artrosis abarca todos los dedos pero se loca- Las radiografías no suelen ser necesarias para establecer el
liza principalmente en el índice y exceptúa el pulgar. La diagnóstico, esencialmente clínico. Se reservan para los casos
presencia de quistes mucoides en la cara dorsal de los dedos dudosos, con el fin de confirmar el diagnóstico y descartar
puede preceder o acompañar la aparición de las nudosida- otras etiologías. La radiografía de la mano resulta decepcio-
des de Heberden [20]. nante en un principio. En la incidencia frontal se observan sig-
nos mínimos: pinzamiento de la interlínea, leve hipertrofia de
Artrosis interfalángica proximal
las epífisis y, posteriormente, osteosclerosis, geodas y desarro-
La artrosis de las articulaciones interfalángicas proximales llo de osteófitos. Las lesiones radiológicas son superponibles a
origina las nudosidades de Bouchard. Más raramente obser- cualquier articulación de los dedos y explican su aspecto clíni-
vadas que las de Heberden, coexisten en el 30 % de los co. El signo más característico es el osteófito que se desarrolla
casos. Corresponden al mismo proceso anatómico consti- a nivel de la cara dorsal de la base de la falange, perfectamen-
tuido por la degeneración del cartílago y la reacción osteo- te visible en las imágenes laterales. Con el tiempo, se extiende
fítica. La tumefacción que provocan reviste un aspecto dife- lateralmente y se hace visible en las radiografías de frente. La
rente por su carácter circunferencial, fusiforme, sin tume- osteofitosis dorsal se produce fundamentalmente en las inter-
facción dorsal, responsable de una hipertrofia nudosa más falángicas distales y se asocia a un pinzamiento de la interlínea
masiva y global de la articulación. Con frecuencia la afec- articular, a una hipertrofia asimétrica de la cabeza de la falan-
ción queda limitada a varias articulaciones, incluso a una ge media y a lesiones óseas subcondrales (figs. 4, 5).
sola. Exceptuando algunas localizaciones, en ocasiones
dolorosas, asociadas a una hidrartrosis sin signos inflamato- Forma clínica peculiar: artrosis erosiva
rios locales y raros casos de artrosis erosiva (cf. infra), por lo
de los dedos
general causa poca invalidez y respeta la movilidad de la
articulación. La molestia funcional es entonces mínima y las Identificada en 1961 [18], la artrosis erosiva de los dedos es
lesiones radiológicas, discretas y tardías [20] (fig. 3). una afección poco frecuente que aparece en la segunda mitad

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 desviación axial. Pueden detectarse finas opacidades lineales
periarticulares [10] (fig. 6).

Evaluación de la artrosis de los dedos

Definir y evaluar la artrosis de la mano resulta problemáti-
co debido al carácter irregular de su evolución clínica y
radiológica. El propio concepto de artrosis digital propues-
to por el American college of rheumatology se encuentra
en discusión ante la ausencia de criterios radiológicos y
diagnósticos de exclusión. Los principios de evaluación for-
mulados deben adaptarse a la finalidad de los estudios clí-
4 Artrosis interfalángica proximal y distal. Osteofitosis dorsal, bien nicos y terapéuticos. Algunos preconizan el empleo de los
visualizada en la radiografía de perfil. criterios radiológicos de Kallman et al [37] y otros, el recur-
so a instrumentos más perfeccionados pero poco disponi-
bles, tales como la radiografía microfocal, que permite una
macrorradiografía, o incluso la gammagrafía de las manos,
que posibilita la identificación de los pacientes con artrosis
activa [13]. Verbruggen et al [55] proponen un sencillo siste-
ma de graduación, reproducible, que permite asignar un
valor numérico a las imágenes radiográficas obtenidas.
Queda aún por superar la dificultad de la apreciación clíni-
ca y la evaluación de la repercusión de la enfermedad.
Además de la escala analógica visual del dolor, tanto la apre-
ciación de la evolución del consumo de antálgicos o antiin-
flamatorios no esteroideos como la apreciación global del
paciente y del médico pueden ayudar a establecer un índi-
ce algofuncional de la artropatía de la mano [22].

5 Mano artrótica que asocia una

Posibilidades terapéuticas
artrosis trapecioescafoidea, una
rizartrosis y una artrosis avanzada Tratamientos médicos y rehabilitación
de las articulaciones interfalángicas
distales. Los diferentes métodos propuestos tienen por objeto la
supresión del dolor y de los fenómenos vasomotores y la
limitación del proceso evolutivo pero ninguno de ellos
resulta capaz de conseguir la desaparición de las nudosida-
de la vida de la mujer. Su inicio tiene una gran expresión clí- des de Heberden. El tratamiento sigue siendo fundamen-
nica, marcado por dolor y signos inflamatorios locales, se talmente médico. La cirugía de la artrosis de los dedos úni-
localiza en las interfalángicas distales y a continuación se camente es necesaria de forma excepcional. El tratamiento
extiende sucesivamente a las interfalángicas proximales, tra-
recurre habitualmente a los antálgicos simples, asociados a
peciometacarpiana y trapecioescafoidea. Tras un período
la toma de antiinflamatorios no esteroideos por vía oral o
inflamatorio de duración variable, caracterizado por eritema,
en aplicación tópica durante los brotes de dolor. Diversos
hinchazón, dolor, limitación articular e incluso desentumeci-
ensayos terapéuticos acerca de estos tratamientos confir-
miento matutino, surgen las deformaciones de los dedos y se
man su enorme superioridad con respecto al placebo. Sin
constituyen las nudosidades. En general, la afección es bila-
embargo, no existe ningún estudio que compare su eficacia
teral y simétrica y predomina en el índice y en el meñique.
en función de la vía de administración.
En aproximadamente uno de cada diez casos se observan
quistes mucoides a nivel de las interfalángicas proximales o Los derivados de la cortisona carecen por lo general de indi-
distales. Las deformidades así establecidas son idénticas a las cación en el tratamiento de la artrosis digital. En un estudio
de las formas comunes de la artrosis digital, aunque pueden comparativo entre un antiinflamatorio no esteroideo por vía
evolucionar hacia la anquilosis articular. Los exámenes de percutánea (ácido niflúmico) y dexametasona, no se obser-
laboratorio poseen escasa utilidad diagnóstica: elevación vó diferencia entre ambos resultados según los criterios ele-
inconstante de la velocidad de sedimentación, ausencia de gidos. Las inyecciones intra o periarticulares únicamente
factor reumatoideo y de anticuerpos antinucleares, así como son útiles durante los brotes dolorosos y, en la práctica, la vía
parámetros hematológicos y uricemia normal. El análisis del percutánea parece ser preferible ya que la interlínea es difí-
líquido sinovial revela su carácter mecánico y la búsqueda de cil de localizar en ausencia de control radioscópico. Por el
microcristales resulta negativa. El diagnóstico se basa en la contrario, y a pesar de no estar validada, la inyección de un
comprobación de erosiones y signos de reconstrucción ósea corticoide intraarticular constituye la opción más utilizada
en las radiografías. Los osteófitos son comparables a los en los accesos de dolor de la rizartrosis.
observados en la artrosis y se asocian a un pinzamiento arti- Se han señalado resultados esperanzadores acerca del efec-
cular con esclerosis subcondral. Contrariamente a las secun- to condroprotector de determinados tratamientos antiar-
darias a artritis reumatoideas, las erosiones comienzan en la tróticos de acción sintomática lenta. No obstante, parece
zona central de la articulación, originando defectos por des- conveniente el empleo de una metodología más rigurosa
trucción cartilaginosa. El aspecto corresponde al de una os- para poder confirmar una actuación de este tipo [54]. La
teólisis de la falange distal en forma de cúpula, acompañada fisioterapia (fangoterapia, baños de parafina), así como las
de un adelgazamiento de la falange proximal y de signos de técnicas termales específicas (el Berthollet) también pare-
reconstrucción; los elementos óseos en contacto se defor- cen aportar un cierto beneficio a los pacientes. Los princi-
man y terminan por encastrarse, dando lugar entonces a una pios de economía funcional siempre resultan de utilidad,

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Aparato locomotor ARTROSIS DE LA MANO Y DE LA MUÑECA 14-366

table; se ha señalado una repercusión sobre la articulación

trapecioescafoidea al cabo de 10 años (fig. 7);
— la trapecectomía suele estar asociada a una ligamento-
plastia reconstructora del ligamento intermetacarpiano
(entre la base del primer y segundo metacarpianos) y, con
frecuencia, a una interposición tendinosa en el foco de la
trapecectomía; los tendones más comúnmente empleados
son la mitad del flexor radial del carpo (palmar mayor),
una banda del abductor largo del pulgar o el palmar largo
(palmar menor); la cicatrización de la ligamentoplastia,
protegida o no por una fijación metacarpoescafoidea y/o
intermetacarpiana, requiere 6 semanas de inmovilización
con una férula; el resultado antálgico y funcional se obtie-
ne en un plazo de 4 a 6 meses; a pesar de la ligamentoplas-
tia y de la interposición tendinosa, el espacio entre el esca-
foides y el primer metacarpiano disminuye durante los pri-
6 Artrosis severa que asocia una artrosis peritrapecial e importan- meros meses del postoperatorio con el consiguiente acorta-
tes secuelas de artrosis erosiva de los dedos. miento de la columna del pulgar, lo que ocasiona la pérdi-
da de fuerza que a veces se observa con esta técnica (fig. 8);
con ayuda, si es precisa en el caso de la rizartrosis, de una — existen numerosos modelos de prótesis total trapecio-
férula ligera amovible y fácil de colocar que permita, al metacarpiana [5], de los que la mayoría son semejantes a las
inmovilizar la articulación en posición funcional, mantener miniprótesis de cadera; los resultados inmediatos son exce-
el pulgar en oposición, prevenir la retracción de la primera lentes y la movilización del pulgar debe reanudarse sin
comisura y obtener un efecto antálgico. Aparte de las féru- demora; las expectativas a largo plazo de los primeros
las estáticas, pueden emplearse ortesis dinámicas en mate- modelos cementados son más bien moderadas puesto que
rial elástico cuyo objeto es reducir la subluxación trapecio- se producen numerosos despegamientos metacarpianos,
metacarpiana. Éstas quedan reservadas a las afecciones trapeciales o bipolares; los implantes más modernos,
subluxantes cuya reducción manual sea posible e indolora. cementados o no, carecen hasta la fecha de perspectiva sufi-
Su eficacia es dudosa. ciente [9] (fig. 9).
El tratamiento quirúrgico sólo tiene interés en los excep- En caso de artrosis severa con retracción del pulgar en
cionales casos de rizartrosis resistentes al tratamiento aducción, los elementos de la primera comisura se encuen-
médico. tran retraídos, por lo que a veces es preciso asociar a uno de
En el caso particular de la artrosis erosiva de los dedos, la los procedimientos mencionados previamente una libera-
hidroxicloroquina podría constituirse en una alternativa ción de la primera comisura, que incluye la desinserción del
tras el fracaso del tratamiento convencional. Las sales de aductor del pulgar. Ante una anquilosis trapeciometacar-
oro, e incluso el metotrexato en dosis bajas, también han piana absoluta, es posible colocar el pulgar en una posición
sido propuestos [10, 12]. más funcional mediante una osteotomía de reorientación
realizada en la base del primer metacarpiano.
Cirugía Indicaciones quirúrgicas
Ciertos autores tratan cualquier forma de rizartrosis
Tratamiento quirúrgico de la rizartrosis
siguiendo la misma técnica operatoria; así, algunos minimi-
Intervenciones propuestas para la rizartrosis zan el papel de la artrosis trapecioescafotrapezoidea e,
La sección de algunas bandas de inserción anómalas o incluso cuando existe, proponen una intervención que úni-
supernumerarias del abductor largo del pulgar ha sido pro- camente concierne al lado trapeciometacarpiano (artrode-
puesta por diversos autores en estadios precoces, a modo de sis o prótesis). Otros, incluso en ausencia de artrosis peri-
tratamiento «etiológico». La búsqueda de una displasia trapecial, son partidarios de una trapecectomía completa.
osteoarticular no ha dado lugar hasta la fecha a técnicas Los resultados publicados muestran escasas diferencias
quirúrgicas «correctoras». entre las principales técnicas utilizadas en lo que se refiere
al efecto sobre el dolor y la función [39, 44].
Las artroplastias [23] de interposición en silastic, tanto la
parcial, que sólo ocupa un leve espesor de hueso de una u De un modo ecléctico se puede optar por el siguiente
otra vertiente de la articulación trapeciometacarpiana esquema terapéutico:
(botón de Ashworth-Blatt), como la total [4, 36, 42], que reem- — en caso de artrosis peritrapecial, parece lógica la trape-
plaza completamente al trapecio (implante trapecial de cectomía con ligamentoplastia e interposición tendinosa, ya
Swanson), obtuvieron buenos resultados inicialmente pero que suprime todas las interlíneas artróticas [24];
han sido desechadas en razón de la opinión desfavorable — ante una artrosis estrictamente localizada en la interlínea
que afectó al conjunto de los implantes de compuestos elás- trapeciometacarpiana, parece más sensato actuar exclusiva-
ticos derivados de la silicona a consecuencia de varias publi- mente sobre esta interlínea:
caciones sobre reacciones granulomatosas secundarias a — la artrodesis únicamente resulta aceptable si la articu-
residuos de silicona. lación metacarpofalángica subyacente posee una correc-
Son tres las intervenciones actualmente practicadas: ta movilidad; se destina principalmente a los pacientes
— la artrodesis trapeciometacarpiana [16] bloquea esta ar- jóvenes y a los hombres;
ticulación en posición funcional; el plazo de fusión es de 6 — la prótesis total trapeciometacarpiana es preferible
semanas a 3 meses y exige una articulación trapecioescafoi- cuando la articulación metacarpofalángica subyacente es
dea sana por arriba y una articulación metacarpofalángica poco móvil; se opta por ella en los pacientes de mayor
flexible por debajo para llegar a ser funcionalmente acep- edad y en las mujeres.

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 la conservación de la movilidad y peor se acepta y tolera la
artrodesis.
La artrosis metacarpofalángica, poco común y fundamen-
talmente postraumática, exige una artroplastia protésica.
La artrosis interfalángica proximal de los cuatro últimos
dedos requiere una artroplastia protésica articular; la artro-
desis únicamente está justificada en el índice y, para algu-
nos autores, en el dedo medio, a fin de proporcionar al
paciente un dedo estable, capaz de soportar las dificultades
de la prensión pollicidigital. La artroplastia protésica más
conocida, y la única de la que posee suficiente perspectiva,
consiste en la interposición de un espaciador de compues-
tos elásticos derivados de la silicona; permite una movilidad
variable, nunca normal (más de 40° en el 60 % de los casos,
7 Artrodesis trapeciometacarpiana. menos de 40° en el 27,5 % de los casos y nula en el 7,5 %
de los casos).
La artrosis interfalángica distal en rectitud es competencia
de la artrodesis, con la cual se consigue indolencia y estabi-
lidad en una articulación ya rígida, por lo que su sacrificio
resulta poco perturbador; algunos autores (Iselin) defien-
den la resección artroplástica, cuyo período de inmoviliza-
ción postoperatoria es similar al de la artrodesis.

Tratamiento quirúrgico de la artrosis radiocarpiana

Los tratamientos radicales más discutidos son tres:
— la extirpación de la primera hilera de huesos del carpo [6,
29, 41, 50
] puede ser propuesta en casos particulares cuando la
artrosis no es global; permite conservar una movilidad sufi-
ciente (70° aproximadamente) y disminuye o suprime el
8 Radiografía de una trapecectomía dolor a expensas de una disminución aceptable de fuerza;
con ligamentoplastia. requiere la integridad de la superficie carpal del radio a
nivel de la vertiente semilunar y de la cabeza del capitatum
(hueso grande), que quedarán en contacto tras la interven-
ción; parece estar indicada en estadios incipientes de artro-
sis en una enfermedad de Kienböck, de secuelas de luxacio-
nes perilunares o de seudoartrosis del escafoide del carpo;
algunos especialistas tratan de ampliar las indicaciones de
esta intervención puliendo el extremo distal del radio (a
nivel de la superficie articular distal del semilunar o la inci-
sura ulnar del radio) si su vertiente enfrentada con el semi-
lunar se encuentra dañada; en estos mismos casos, otros
autores interponen un tejido inerte (fascia lata) o inducen
una fibrosis intercalar (mediante distracción temporal).
— la artrodesis total de la muñeca [19] fija ésta en posición
funcional (ligera extensión y desviación cubital); por lo
9 Prótesis total trapeciometacar- general remite el dolor y conlleva un cierto grado, aunque
piana no cementada. limitado, de pérdida de fuerza; se presenta como el último
recurso, en caso de fracaso de la resección de la primera
hilera de huesos del carpo o de la artroplastia; en determi-
nados pacientes, cuando la artrosis no abarca todas las
Tratamiento quirúrgico de la artrosis interlíneas del carpo, se puede optar por una artrodesis más
metacarpofalángica del pulgar circunscrita (radioescafosemilunar);
Habitualmente es de origen postraumático, a partir de — las prótesis totales de muñeca [7] pretenden conseguir la
secuelas de un esguince grave del ligamento colateral ulnar indolencia preservando la movilidad, la fuerza y la altura de
o de una luxación. Al principio el tratamiento es preventivo la muñeca; las prótesis en compuestos elásticos derivados de
mediante la reparación de la lesión ligamentosa en caso de la silicona (Swanson) han sido abandonadas; los modelos
lesión de Stener (luxación del extremo proximal del liga- más antiguos de prótesis totales (Meuli, Guépar) ofrecen
mento colateral por encima del espaldar de los interóseos. tasas relativamente elevadas de complicaciones mecánicas
Si se trata de una artrosis avanzada, la artrodesis [14, 32] pare- (despegamientos, más fácilmente metacarpianos que radia-
ce preferible a una artroplastia [25]. les) [19]; los modelos más modernos no han sido objeto de
trabajos con suficiente perspectiva.
Tratamiento quirúrgico de la artrosis
de los cuatro últimos dedos Tratamiento quirúrgico de la artrosis radioulnar
distal (radiocubital inferior)
La artrosis de estos dedos puede requerir una actitud qui-
rúrgica tras el fracaso o la insuficiencia del tratamiento Puede ser abordada mediante la resección del extremo distal
médico. Las intervenciones propuestas son la artroplastia del cúbito (operación de Darrach), la hemirresección de la
protésica (en ausencia de infección comprobada) y la artro- cabeza del cúbito (operación de Bowers) o la operación de
desis. Cuanto más proximal sea la articulación, más útil es Sauvé-Kapandji (artrodesis radiocubital distal con resección

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Aparato locomotor ARTROSIS DE LA MANO Y DE LA MUÑECA 14-366

del cuello del cúbito). Todos estos procedimientos propor- Tratamiento quirúrgico de la artrosis pisipiramidal
cionan una pronosupinación completa. La estabilidad de la
Se propone la resección del pisiforme, con o sin desnerva-
muñeca parece ser mayor tras la operación de Sauvé-
ción, con preferencia a la artrodesis de ambos huesos [45].
Kapandji que con la de Darrach.

Tratamiento quirúrgico de la artrosis ulnocarpiana

Si la articulación radioulnar distal (radiocubital inferior)
puede ser conservada, se realiza una osteotomía de acorta- Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención: GUYOT-
miento del cúbito. Si además ésta se encuentra artrótica o DROUOT MH., FONTAINE C. et DELCAMBRE B. – Arthroses de la main
luxada, se adopta uno de los tres procedimientos referidos et du poignet. – Encycl. Méd. Chir. (Elsevier, Paris-France), Appareil
en el tratamiento de la artrosis radiocarpiana. locomoteur, 14-066-A-10, 1997, 8 p.

Bibliografía

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