La fluidoterapia intravenosa constituye una de las medidas terapéuticas más utilizadas en el ámbito hospitalario.

Su
objetivo primordial consiste en la corrección del equilibrio hidroelectrolítico alterado. El manejo de este tipo de tratamiento
requiere unos conocimientos precisos sobre la distribución de líquidos corporales y la fisiopatología de los desequilibrios
hidroelectrolíticos y ácido-básicos. En la actualidad poseemos dos grupos de soluciones intravenosas, las cristaloides y
las coloides.

TABLA RÁPIDA DE INDICACIONES DE LOS DIFERENTES FLUÍDOS

TABLA RÁPIDA DE INDICACIONES DE LOS DIFERENTES FLUÍDOS

Suero/fluido Patología indicada

Solución Hiposalina/Glucosalina MantenimientoHipernatremia grave

Suero Fisiológico 0,9%/Ringer Reposición volumen en caso de depleción acuosa/líquido intra-extracelularShock

Lactato hipovolémico

Glucosado 5% Deshidratación hipertónicaMantenimiento de víaAporte de energía

Salino Hipertónico TCE gravesHiponatremia grave (Hiperpotasemia grave)Shock hemorrágico

Shock hipovolémico y hemorragia masivaTercer espacio o presencia de líquido en los

Coloides Naturales (Albúmina)
espacios intersticiales (Ascitis-Paracentesis evacuadora)Hipoproteinemia

Coloides Artificiales Reposición de volumen

Tabla 1- Tabla rápida de indicaciones de los diferentes fluidos.

1.1.-Soluciones cristaloides
Son soluciones que contienen agua, electrolitos y /o azucaradas en diferentes proporciones y que pueden ser
hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma. Permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico, expandir el
volumen intersticial (más que el plasmático) y en caso de contener azúcares aportar energía. El 50% del volumen
infundido de una solución cristaloide tarda una media de 15 minutos en abandonar el espacio intravascular. Su capacidad
de expandir volumen está relacionada directamente con las concentraciones de sodio.

Los diferentes tipos de soluciones critaloides según su tonicidad:

Soluciones Hipotónicas: útiles en situaciones de pérdida de agua (aporte de agua libre exenta de glucosa), producen
desplazamiento de líquidos hacia el compartimento intracelular.

Hiposalino 0’45% útil en el tratamiento inicial de las hipernatremias graves y en el coma hiperosmolar diabético con
hipernatremia y/o HTA.

Soluciones Isoosmóticas: útiles cuando existen deficiencias tanto de agua como de electrolítos. A la hora, permanece el
20 % del volumen infundido en el espacio intravascular.

Solución fisiológica al 0’9% es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular
y tiene un pH acído. Contiene 9 gr de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na en un litro de agua con una osmolaridad
de 308 mOsm/L. Es útil en casos de pérdidas de cloro (estados hipereméticos) por su proporción cloro:sodio de 1:1
(líquido extracelular 2:3), en la depleción hidrosalina sin acidosis. Como norma se debe infundir 3-4 veces el volumen de
pérdidas calculado para normalizar parámetros hemodinámicas. Por su alto contenido en sodio y cloro, en exceso, puede
producir edemas y acidosis hiperclorémicas (precaución en cardiopatas e hipertensos). Indicada en alcalosis
hipoclorémicas e hipocloremia como las causadas en shock y quemaduras extensas.
Solución de Ringer-lactato (Solución de Hartmann) contiene Na+ 130 mEq, Cl 109 mEq, lactato 28 mEq Ca2+ 3 mEq y
K+ 4 mEq, le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L.

Indicado en la deshidratación extracelular acompañada de acidosis metabólica. El lactato es transformado en

bicarbonato en el hígado (ciclo de Cori), por lo que en presencia de hepatopatía o ante perfusión hepática disminuida, el
aclaramiento de lactato estará disminuido y aumentaría el riesgo de daño cerebral. El calcio puede unirse a ciertos
fármacos y derivados sanguineos y disminuir la biodisponibilidad.

Solución Glucosada al 5% (50 gr/L de glucosa = 200 calorias). Útil para mantenimiento de vía venosa, deshidratación
hipertónica (ausencia de ingesta de líquidos, sudoración intensa, evaporación) y para proporcionar energía durante un
período corto tiempo

Solución Glucosalina (1/5) (50 gr/L glucosa). Útil en la deshidratación hipertónica en niños.

Soluciones hipertónicas: del edema cerebral. Hay que tener precaución porque incrementa el riesgo Causan un efecto de
extracción de líquido desde el espacio intracelular hasta el compartimento extracelular, de manera que las células
muestran disminución de volumen y tiene lugar la eliminación de sobrecarga de volumen, especialmente en los pacientes
con insuficiencia cardíaca.

Solución salina hipertónica: tratamiento de la hiponatremia sintomática grave y en el shock hipovolémico.

Soluciones glucosadas (10,20%) útiles para aportar agua y calorías. Hay que administrarlos lentamente, por el riesgo de
producir hemólisis al metabolizarse la glucosa. Usada en situaciones que requieren máximo aporte calórico con mínimo
aporte de líquidos (insuficiencia renal con oliguria).

1.2.-Soluciones coloides
Son soluciones que contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas
capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio
intravascular. Así pues, las soluciones coloidales incrementan la presión oncótica y la efectividad del movimiento de
fluidos desde el compartimento intersticial al compartimento plasmático. Son agentes expansores plasmáticos con efecto
antitrombótico (mejoran el flujo sanguíneo favoreciendo la perfusión tisular). Su vida media intravascular de 3 a 6 horas.
Indicaciones en shock hemorrágico, hipoalbuminemia intensa o pérdidas grandes de proteínas como el las quemaduras.
En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides en una proporción aproximada de 3 unidades de
cristaloides por 1 de coloides. Existen coloides naturales y artificiales.

Coloides naturales: derivados de la sangre. Útiles en la hipoproteinemia grave y tras paracentesis evacuadora.

Albúmina: proteina oncóticamente activa, cada gramo de albúmina es capaz de fijar 18 ml de agua libre en el espacio
intravascular. Se comercializa en soluciones salinas a diferentes concentraciones (más habitual 20%). La solución de
albúmina contiene citrato, que tiene la capacidad de captar calcio sérico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente
riesgo de alteración de la función cardiaca y renal. La alteración de la agregabilidad plaquetaria y la dilución de los
factores de la coagulación aumenta el riesgo de sangrado

. A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurización que logra destruir los virus (VIH, VHA, VHB, VHC) las
soluciones de albúmina pueden ser portadoras de pirógenos y bacterias constituyendo un riesgo de infección.

Puede tener polímeros alergénicos. Por todo ello se prefiere el uso de coloides artificiales, reservandose el uso a estados
edematosos severos y en paracentesis de evacuación asociando diuréticos.

Dextranos: son polisacáridos de síntesis bacteriana, dos tipos comercializados Rheomacrodex 40 y Macrodex 70. No
debe administrarse más de 20 ml/kg/día. Reducen la viscosidad sanguínea y la agregación celular, por lo que mejoran la
microcirculación en los estados de shock e hiperviscosidad

Almidones: Hidroxietilalmidon, se incluyen moléculas de diferente peso molecular obtenidas a partir del almidón de maíz.
Desarrollan presión isooncótica respecto al plasma. Los nuevos compuestos no alteran la. Como efectos adversos riesgo
de anafilaxia en pacientes atópicos, inducción de fallo renal cuando son administrados a altas dosis

Coloides artificiales: expansores plasmáticos, permanecen horas en la circulación sanguínea, restaurando durante ese
tiempo la volemia. Se dividen en dos tipos.

Son preparados menos alergizantes que los coloides naturales.

Derivados de la gelatina

son soluciones de polipéptidos de mayor poder expansor que la albumina con una eficiencia volémica de 1-2 horas. No
alteran la coagulación, pero pueden producir reacciones anafilácticas por efecto histamínico. Son fuente de nitrógenos a
tener en cuenta en pacientes renales. (Hemocéª).

Manitol: diurético osmótico que favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular. Con aparición de su
efecto a los 15 minutos de la infusión y con duración de varias horas. Indicado en hipertensión intracraneal.

Soluciones alcalinizantes

Se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metabólica. El bicarbonato sódico fue el primer
medicamento que se utilizó como tampón.Las de utilización más habitual son la solución de bicarbonato 1 Molar (1 M =
8.4%), que sería la forma preferida para la corrección de la acidosis metabólica aguda, y la solución de bicarbonato 1/6
Molar (1.4%) con osmolaridad semejante a la del plasma.

Composición Bicarbonato 1 Molar : Bicarbonato: 1000 mEq/LSodio: 1000 mEq/L

Composición Bicarbonato 1/6 Molar: Bicarbonato: 166 mEq/LSodio: 166 mEq/L

Monitorización de la fluidoterapia

El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se requiere una continua evaluación
de la situación hemodinámica del enfermo valorando especialmente la aparición de signos de hiperhidratación y el exceso
de electrolítos. La monitorización se puede realizar mediante los signos clínicos, monitorización invasiva y los parámetros
de laboratorio.
 - Signos clínicos: con control de constantes cada 2 horas de diuresis, frecuencia cardiaca, Presión arterial, nivel
de alerta, frecuencia respiratoria. Signos de sobrecarga: ingurgitación yugular, crepitantes a la auscultación, tercer ruido
cardiaco, edemas. Signos de hipovolemia: paciente con sed, signo del pliegue, sequedad de piel y mucosas.

- Monitorización invasiva: control de la presión venosa central (PVC valor que oscila normalmente entre 3-7 cm
agua), presión capilar pulmonar de enclavamiento (PCP), saturación de hemoglobina de sangre venosa mixta SO2vm,
gasto cardiaco, consumo de oxígeno.

- Datos de laboratorio: concentración plasmática de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro. Relación N
ureico/creatinina, osmolaridad plasmática.

Complicaciones de la fluidoterapia:

Se pueden relacionar tanto con la técnica de inicio como es la punción venosa, con posible flebitis, extravasación,
embolismo gaseosos, punción arterial, hematomas, neumotórax, como las relacionadas con la infusión de la solución
como insuficiencia cardiaca, edema agudo de pulmón, edema cerebral.

Una agresiva hidratación con soluciones cristaloides como la solución salina al 0.9% puede empeorar el edema
intersticial y la función pulmonar.

Las soluciones coloidales tanto las semisintéticas como la albúmina humana, podrían aparecer como atractiva
alternativa, pero existe poca evidencia de superioridad en los ensayos clínicos.

Los cristaloides carecen de efectos nefrotóxicos y son básicos en el relleno del espacio intravascular como aporte de
agua y electrolitos en los pacientes críticos. En los casos severos de hipovolemia y sepsis su uso exclusivo no es
adecuado debido a que no son capaces de mantener suficientemente la microcirculación
El agua es la biomolécula más abundante de los seres vivos, constituyendo un 60-70% del peso corporal. Se distribuye
en agua intracelular y extracelular.

El compartimento intracelular, constituye un 70 % del total y está formado por el agua libre y el agua ligada a estructuras
y macromoléculas.

El extracelular constituye un 30% del total y se distribuye en agua plasmática,y agua intersticial ( un 23% del extracelular).

Los mecanismos implicados en el control del volumen de los compartimentos acuosos, son múltiples y están íntimamente
relaccionados con el manejo del sodio, siendo este un ión fundamentalmente extracelular e implicado en el
mantenimiento del volumen plasmático.

La osmolaridad plasmática, corresponde a la concentración en plasma de moléculas osmóticamente activas, es decir con
capacidad de detener el flujo de agua a través de una membrana semipermeable. Su valor oscila entre 275-290
mosmml/Kg.

Las situaciones de hipo o hipermolaridad pueden tener repercusiones neurológicas graves e incluso la muerte, por lo que
es preciso mantener un estrecho margen en los valores de osmolaridad, a través de mecanismos reguladores,
gobernados por receptores hipotalámicos, que afectan a la entrada y salida de agua, intentando así un equilibrio
osmótico.

Para calcular la osmolaridad del plasma, podemos contar con el osmómetro, si no es posible, se puede calcular a través
de las siguientes fórmulas,que incluyen los tres solutos mayores: sodio, glucosa y urea. Su resultado de expresa en
mosm/l.

La fórmula sería:

Osm pl: 2x Na(meq/l) + Gluc( mg/dl)/18 + BUN (mg/dl)/2,8

La osmo p, corresponde al número de partículas por solución y se mide en osmoles por litro o miliosmoles por litro.

Bibilografia

Dr. Antonio Javier Trujillo Santos y Dra. Encarnación Moral Escudero*

Servicios de Medicina Interna y Urgencias* del Hospital General Universitario Santa Lucía, Cartagena