Medicina Respiratoria Basada en La Evidencia

EVIDENCE
ENERO 2020
NUMERO 01
01/20
MEDICINA
RESPIRATORIA
BASADA EN LA
EVIDENCIA
GRUPO FEDERAL DE
NEUMONOLOGIA BASADA EN
LA EVIDENCIA
EVIDENCE
EDITORES
SILVIA QUADRELLI EDGARDO SOBRINO JAVIER ABDALA BEATRIZ GIL

CABA CABA MENDOZA TUCUMAN
Silvia Quadrelli - Jefa de Neumonología del Sanatorio

Güemes
Edgardo Sobrino - Jefe de Neumonología del Sanatorio
Mater Dei
Javier Abdala - Ser vicio de Neumonologia - Hospital Central
de Mendoza
Beatriz Gil - Centro Privado de Neumonología - Tucumán -
Coordinadora Docencia e Investigación AAMR
ENERO 2020
EVIDENCE 2020
COLABORADORES
SABRINA ALVAREZ
Hospital Central de Mendoza
LUJAN ROLANDO
La Pampa
SEBASTIAN LEIVA
La Rioja
LUCIANA MOLINARI
General Roca
IRIS BOYERAS
Instituto Roffo CABA
0202
FERNANDA CHAVEZ
San Salvador de Jujuy
VIVIANA MOYANO
Sanatorio Allende - Córdoba
SERGIO BENITEZ
Hospital Zonal de Bariloche
SERGIO SCRIMINI
Santiago del Estero
FEDERICO FELDER
Hospital Clínicas - CABA
GABRIELA MANONELLES
Río Gallegos
SILVINA MANNARINO
Hospital Clemente Alvarez Rosario
SABINO DE LEO
LA PLATA
SERVICIO NEUMONOLOGIA SANATORIO

GUEMES
CABA
CONTENIDOS
04
E D I T O R I A L
Silvia Quadrelli
08
A R T I C U L O C O M E N T A D O 0 1
L u c i a n a M o l i n a r i - G e n e r a l R o c a
15
A R T I C U L O C O M E N T A D O 0 2
S o l e d a d C l a u z u r e - C A B A
22
C A S O C L I N I C O C O M E N T A D O 0 1
G a b r i e l a M a n o n e l l e s - S a n t a C r u z
31
C A S O C L I N I C O C O M E N T A D O 0 2
L e i n i k e r N a v a r r o - S a n a t o r i o G ü e m e s
S U M M A R Y
EVIDENCE 01
CONTENIDOS
41
A T E N E O C L I N I C O
R o s s a n a S a n t i l l a n - G a b r i e l a C h i r i n o - S a n a t o r i o G u e m e s
64
J O U R N A L C L U B
E d g a r d o S o b r i n o - S a n a t o r i o M a t e r D e i
69
M I T O S U R B A N O S : E L E - C I G A R R I L L O A Y U D A A D E J A R D E F U M A R
J a v i e r A b d a l a - H o s p i t a l C e n t r a l d e M e n d o z a
76
C O C H R A N E , S I E M P R E C O C H R A N E
S e r g i o S c r i m i n i - H t a l R a m ó n C a r r i l l o - S a n t i a g o d e l E s t e r o
80
L A G U I A D E L M E S : H I P E R T E N S I O N P U L M O N A R
N o r m a N a v a l - H t a l P a d i l l a - T u c u m á n
S U M M A R Y
EVIDENCE 02
CONTENIDOS
84
M I N I - R E V I E W : T O D O S L O S F U E G O S E L F U E G O
R o s a B e n í t e z - L a g o P u e l o
90
N O T A S B I O E T I C A S
B e a t r i z G i l - T u c u m á n
94
C O M O L E E R U N T R A B A J O C I E N T I F I C O
S i l v i a Q u a d r e l l i - C A B A
102
M I H O S P I T A L , T U H O S P I T A L
G r e g o r i o K e v o r k o f f - C ó r d o b a
107
C U R I O S I D A D E S D E L A H I S T O R I A
S i l v i a Q u a d r e l l i - C A B A
S U M M A R Y
EVIDENCE 03
EVIDENCE ENERO 2020
'01 EDITORIAL '20
EVIDENCE es un proyecto de neumonólogos de toda la Argentina

preocupados por sostener la línea de pensamiento de que toda decisión médica
debe estar rigurosamente fundamentada y respaldada en la evidencia
experimental. La experiencia clínica es un capital invalorable que da sentido y
perspectiva a los datos de la literatura, que permite contextualizar los hallazgos
de los ensayos clínicos y, fundamentalmente, que permite interpretar crítica y
libremente las publicaciones científicas. Pero el comienzo de todo
razonamiento clínico parte de los datos, sin evidencia, sin comparaciones
válidas, sin procedimientos experimentales confiables la medicina no sería más
que una era especulación basada apenas en la capacidad retórica o en la mera
arrogancia de quien la enuncia.
Si bien estas aseveraciones son obvias, existen muchas y muy preocupantes

señales del debilitamiento de la fuerte tradición de llevar la investigación
experimental al ámbito de la medicina clínica y que llevó a generar en
Argentina (mucho antes de que internacionalmente se acuñara ese término) la
práctica de basar cada decisión en una evidencia demostrable. Eso que hoy
llamaríamos medicina basada en la evidencia. La conformación de esta
tradición fue el resultado de la fusión conseguida por Alfredo Lanari aunando las
dos vertientes de la tradición médica argentina: la de Bernardo Houssay,
40 .p
orientada al desarrollo de la medicina experimental y la de Mariano Castex y

Raúl Francisco Vaccarezza, circunscripta a la clínica médica.
EVIDENCE
'11 EDITORIAL '19
Esta confluencia única dio origen a un modelo plasmado en el

Instituto de Investigaciones Médicas de la UBA que comenzó la llamada
“tradición Lanari” basada en la combinación del hospital con el laboratorio; la
superposición de tareas de investigación experimental y clínica con el manejo
día a día de pacientes, en los mismos profesionales creando el perfil del
médico del centro académico como indisolublemente formado por
asistencia-docencia e investigación.
Pero sin duda, las sucesivas crisis a las que ha sido sometida la Universidad
pública, el hospital público y los grandes centros de excelencia académica,
por un lado han expulsado gran parte del recurso humano formado en esta
tradición y por otro debilitado las "escuelas médicas" que perpetuaban esta
conducta. Y el hábito exitosamente instalado en muchísimas instituciones
médicas de la Argentina de que detrás de toda sugerencia diagnóstica debía
aparecer una fundamentación y que cualquier hipótesis era per se
popperianamente falsable, comenzó a mostrar grietas. Y aún en instituciones
prestigiosas y con pasados ilustres, comenzaron a escucharse frases como "a
mí me parece", "en mi experiencia" "yo estoy convencido de" que pocos años
atrás eran la mismísima identificación del Anticristo.
La medicina basada en la evidencia tiene enormes limitaciones: es necesaria

pero no suficiente. Hasta la evidencia experimental demuestra que no alcanza
para tomar buenas decisiones tener a la mano en un smart phone toda la
literatura, que no es suficiente recitarla, si no que es necesario poder
interpretarla y poder adaptarla a ese paciente, en esa institución, en ese
contexto, Pero pese a esas insuficiencias, es el principio de todo razonamiento
sin el cual, la medicina corre serios riesgos de caer en una erudita
charlatanería. Tan tempranamente con en 1999, el BMJ advertía sobre los
"atajos" en los que los médicos caíamos cuando no teníamos evidencia
rigurosa y por lo tanto abandonábamos el paradigma de la Evidence Based
Medicine.
Eminence based medicine—Más senior el colega, menos valor e da a la necesidad de

evidencia. Experience, se hace creer vale más que todos los datos disponibles
Vehemence based medicine—La sustitución del volumen de evidencia con la

autoconfianza del discurso y la fe en la irrefutabilidad de los propios dichos.
Eloquence based medicine—El aspecto físico, el habitus social (en términos

bourdianos), la elegancia, la distinción y la elocuencia verbal crean la impresión de
superiordad intelectual que sustituye a la evidencia
Providence based medicine—Si el médico a cargo de las decisiones no tiene idea de

qué hacer, deja todo en las manos de Dios Todopoderoso
50 .p
Diffidence based medicine— El médico inseguro con poca autoconfianza se paralizan

fácilmente ante el no saber qué hacer
EVIDENCE ENERO 2020
'01 EDITORIAL '20
La tecnología avanza ininterrumpidamente y eso ha facilitado de manera

impensada el acceso a la información.. Pero al mismo tiempo la cultura de las
redes sociales favorece los intercambios cortos, irreflexivos y superficiales.
Textear una imagen de un artículo recién salido y por ende no analizado, es útil
para informarle al receptor que ese trabajo existe, pero no ofrece ni garantiza
una lectura crítica, no sesgada y que permita entender el impacto en la vida real
de los datos publicados. La sobre-exposición mediática (presencial y virtual) ha
ido generando (como en otras áreas de la cultura) "influencers" que no necesitan
documentar, argumentar y probar lo que sostienen para convencer. Y esto es
particularmente peligroso en una comunidad que genera permanentemente
conocimiento mucho del cual está fuertemente sesgado por la orientación
(seguramente bien-intencionada) de los financiadores de los estudios de
investigación o la instalación de agendas prioritarias.
EVIDENCE no es ni pretende ser una revista científica. Las ambiciones son

mucho más acotadas y no están dirigidas a la producción de investigación local.
Es un grupo que intenta que la medicina asistencial de cada día le brinde al
paciente lo que todo paciente se merece: un estudio detallado de las preguntas
que genera su caso, un análisis riguroso de la evidencia disponible y una
discusión respetuosa, reflexiva e independiente entre pares. Nuestra única
intención es generar un espacio de interacción en el que todo aquel que ve
enfermos se encuentre reflejado y que estimule la búsqueda eficiente de
información, el análisis riguroso de los resultados y las decisiones responsables y
consensuadas. Algo así como compartir (volcadas en algunos textos), las
actividades habituales en la sala, en el consultorio, en los ateneos, en las
discusiones bibliográficas. Expertos de distintas áreas del país trabajando sin
estridencias, sin fuegos artificiales, apenas compartiendo un poco de cómo
hacen su actividad cada día. Esperamos que todos aquellos que sienten que
tienen ese método de trabajo y una experiencia para compartir se sumen a este
espacio que es de todos y para todos.
60 .p
ARTICULOS
COMENTADOS
porque no
todo lo que
se publica
es lo que
parece
ARTICULO COMENTADO
criobiopsia vs tbb
convencional
01
"CRIOBIOPSIA SE ASOCIÓ CON MAYOR

RIESGO DE HEMORRAGIA, DEBEN
TOMARSE LAS MEDIDAS DE PRECAUCIÓN Y
STANDARTIZAR EL ENTRENAMIENTO DEL
PERSONAL MÉDICO."
EVIDENCE 08
ARTICULO COMENTADO
criobiopsia vs tbb
convencional
LUCIANA MOLINARI
CLINICA GENERAL ROCA.
GENERAL ROCA, RÍO NEGRO.
Introducción
La criobiopsia es un nuevo método de obtención de tejido pulmonar mediante
broncoscopía en pacientes con enfermedad intersticial pulmonar. En el caso de
las biopsias transbronquiales, las muestras de tejido resultantes son de alta
calidad, y el parénquima pulmonar obtenido en las muestras es adecuado para
un diagnóstico histológico en la mayoría de los casos. El sangrado después de
la biopsia transbronquial es la complicación asociada al procedimiento más
importante y puede ser mortal. Este estudio aborda el riesgo de sangrado de la
criobiopsia transbronquial (CBTB) comparado con la biopsia transbronquial
con forceps convencional (BTBC).
Métodos
En este estudio prospectivo, aleatorizado, controlado y multicéntrico, se
incluyeron 359 pacientes con enfermedad pulmonar intersticial que
requierieran una muestra histologica para el diagnóstico mediante
broncoscopía. Tanto la biopsia transbronquial con forceps convencionales
como la criobiopsia transbronquial se realizaron en cada paciente. La secuencia
de los procedimientos fue aleatoria. La gravedad del sangrado se evaluó
semicuantitativamente como "sin sangrado", "leve" (solo requirió succión como
tratamiento), "moderada" (requirió otra intervención adicional) o "severa"
(requirió monitorización prolongada o desenlace fatal), para cada intervención.

EVIDENCE 09
ARTICULO COMENTADO
criobiopsia vs tbb
convencional
RESULTADOS
En 359 pacientes, de 6 centros en Alemania, se realizaron un total de 1160

criobiopsias (CBTB) y 1302 biopsias con forceps (BTBC). Se observó sangrado
después de la biopsia con fórceps en 173 pacientes (48, 2%) y después de la
criobiopsia en 261 pacientes (72,7%).
El sangrado fue significativamente mas frecuente en el grupo de criobiopsia (

criobiopsia / fórceps: sin sangrado 27.3% / 51.8%; sangrado leve 56.5% / 44%;
moderado 15% / 4.2%; severo 1.2% / 0%; p <0.001). La tasa de hemorragia
clínicamente relevante (moderada o grave) fue mayor después de los
procedimientos con criobiopsia en comparación con las biopsias con fórceps
(16, 2% frente a 4,2%, p <0,05). No hubo casos de hemorragia grave después de
BTBC, y se registraron 4 casos graves después de CBTB. Todos los pacientes
tenían parámetros de coagulación normal y solo uno estaba tomando aspirina.
En esos 4 pacientes se instilaron fármacos vasoconstrictores endobronquiales, y
en dos casos también se aplicó bloqueo bronquial local con un balón de
Fogarty. En todos los casos, el sangrado pudo controlarse durante la
broncoscopia. No se produjeron complicaciones hemorrágicas fatales. No hubo
diferencias significativas en el sangrado de baja o alta relevancia clínica en
relación con el perfil de coagulación (INR, PTT o recuento de trombocitos) entre
CBTB y BTBC.
EVIDENCE 10
ARTICULO COMENTADO
criobiopsia vs tbb
convencional
CONCLUSIONES
En comparación con la biopsia transbronquial con fórceps, la criobiopsia

transbronquial se asoció con mayor riesgo de hemorragia, y esta diferencia fue
estadisticamente significativa. Debido a esto deben considerarse
especialmente las medidas de precaución y control del sangrado de la via
aérea durante el procedimiento, asi como en el entrenamiento del personal
médico.
ANALISIS
Tipo de estudio: Prospectivo, randomizado, controlado, multicéntrico.

Outcome primario: Tasa de sangrado
Nivel de evidencia: 1b
Grado de recomendación: A
COMENTARIO
El sangrado es la principal complicación peri-procedimiento de las técnicas
broncoscópicas intervencionistas y también es una de las principales
complicaciónes de la criobiopsia junto con el neumotórax. Pero si bien es
frecuente durante la criobiopsia, generalmente se controla fácilmente por vía
endoscópica, mediante el uso de agentes locales o bloqueadores bronquiales
(balón Fogarty u otras herramientas) y / o el uso de broncoscopia rígida. No
existe una escala de gravedad de sangrado aceptada globalmente, por lo tanto,
la comparación de los diferentes trabajos al respecto es dificultosa. Sin
embargo, la mayoría de los trabajos califican el sangrado en una escala de 4
niveles, similar a este estudio.
En ell metaanálisis de Ravaglia y cols., se reportaron 65 casos de sangrado

moderado sobre 383 pacientes sometidos a criobiopsia en 12 estudios
evaluados. La probabilidad agrupada general de desarrollar sangrado
moderado fue 0.12 (IC 95% 0.02–0.25), teniendo en cuenta que las definiciones
de “sangrado moderado” variaban entre los estudios.
11
ARTICULO COMENTADO
criobiopsia vs tbb
convencional
En este metaanalisis no se encontró ninguna muerte ni episodio de sangrado
severo luego de la criobopsia. En la propia serie de Raviglia; que describe en
este mismo trabajo; sobre 297 procedimientos, no se reportó ningun episodio
de sangrado moderado ni severo, pero se uso rutinariamente un balón de
Fogarty como profilaxis post toma de criobiposia, lo que sugiere que el uso de
un bloqueador bronquial profiláctico es altamente recomendado para reducir y
limitar tal complicación.
Di Bardino et al. reportaron 3 sangrados severos sobre 25 procedimientos (12%),

lo cual es una taza mas alta de la habitual. Destacan el riesgo de
complicaciones potencialmente mortales cuando no se usan protocolos
estandarizados como la inclusión rutinaria de fluoroscopia o balón bloquador
bronquial profiláctico, así como la importancia del entrenamiento médico.
Volviendo al studio de Hetzel se consideraron excluidos aquellos pacientes con

parámetros de coagulación anormales. El tratamiento con clopidogrel u otros
fármacos antiplaquetarios nuevos debían suspenderse pre procedimiento, no
así el tratamiento con aspirina que podía continuar.
Este importante ensayo prospectivo multicéntrico aleatorizado ha revelado que

la CBTB causó una mayor y más severa incidencia de sangrado y que este fue
estadisticamente significativo en comparación con la BTBC. Cualquier sesgo
dentro de un solo centro se reduce por el diseño multicéntrico del estudio. En
el grupo de criobiopsia, el 84% de los pacientes no mostró sangrado, o mostró
solo un sangrado leve, controlable por succión solamente, en comparación con
el 96% en el grupo de fórceps. Por lo tanto, en el 16% de los pacientes después
de CBTB, se tuvieron que realizar procedimientos adicionales para controlar el
sangrado, lo que confirma una mayor hemorragia clínicamente relevante
después de CBTB. Se debe enfatizar que en este estudio no se realizó una
colocación profiláctica de balón para la protección de las vías aéreas centrales,
generalmente recomendada en otros estudios.
12
ARTICULO COMENTADO
criobiopsia vs tbb
convencional
Existe la necesidad de estandarizar los procedimientos de
CBTB dada la variabilidad informada por la mayoría de los
estudios en el rendimiento diagnóstico (50-100%) y en las
complicaciones (tasa de neumotórax desde 0% hasta
aproximadamente 30%)
BIBLIOGRAFÍA
1. DiBardino DM, Haas AR, Lanfranco AR, Litzky LA, Sterman D, Bessich JL: High
QUE AGREGA ESTE ARTICULO?

complication rate after introduction of transbronchial cryobiopsy into clinical practice at
an Academic Medical Center. Ann Thorac Soc 2017; 14: 851–857.
2. Gershman E, Fruchter O, Benjamin F, Nader AR, Rosengarten D, Rusanov V, Fridel L,

Kramer MR: Safety of cryo-transbronchial biopsy in diffuse lung diseases: analysis of three
hundred cases. Respiration 2015; 90: 40–46.
3. Ravaglia C, Bonifazi M, Wells AU, Tomassetti S, Gurioli C, et al: Safety and diagnostic yield
of transbronchial lung cryobiopsy in diffuse parenchymal lung diseases: a comparative
study versus video-assisted thoracoscopic lung biopsy and a systematic review of the
literature. Respiration 2016; 91: 215–227.
13
ARTICULO COMENTADO
criobiopsia vs tbb
convencional

1. Compara la severidad del sangrado realizando ambos procedimientos
sobre el mismo paciente en una secuencia aleatoria, para minimizar la
influencia de las caracteristicas del cada individuo como la enfermedad
pulmonar subyacente, estado de coagulación o estado hemodinamico
pre-procedimiento.
2. El número de biopsias tomadas no infuyó en la probabilidad de

sangrado más severo. Tampoco la localizacion del sitio de la biopsia. Si
hubo una el aumento relativo de riesgo de sangrado con una criosonda
grande en comparación con una criosonda pequeña ( 2,63 veces vs. 1.47).
3. Con una incidencia de 16% para hemorragias clínicamente relevantes

post CBTB, se puede concluir que para estos procedimientos de debe
garantizar la protección de las vías aérea, ya sea mediante el uso de
broncoscopia rígida o la colocación de un tubo endotraqueal.
4. Se recomiendan precauciones para el control de hemorragias, como la

colocación de globos profilácticos de manera rutinaria.
5. Es necesario considerar el riesgo de CBTB en comparación con la

biopsia quirúrgica para obtener material histológico de diagnóstico en
cada paciente de manera individual.
14
ARTICULO COMENTADO
colistin inhalado
en epoc
02
"COLISTIN INHALADO DISMINUYO LAS

EXACERBACIONES SEVERAS EN
PACIENTES EPOC CON EXACERBACIONES
FRECUENTES"
EVIDENCE 15
ARTICULO COMENTADO
colistin inhalado
en epoc
MARISOL C L A U Z U R E -
M A R C O S O L I S - S A N AT O R I O
GUEMES - CABA
S A N AT O R I O G U E M E S
Objetivo
Este estudio analizó si el tratamiento con Colistín nebulizado en pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e infección por Pseudomona
aeruginosa (PAE) se asocia a una disminución del número y duración de
exacerbaciones graves.
Métodos
Fue un estudio prospectivo, donde se incluyeron 36 pacientes
EPOC con infección por PAE tratados con colistín nebulizado,
los cuales asistieron a un hospital de día durante un período
de 5 años (enero de 2010 a diciembre de 2014). Se indicó
tratamiento con Colistin nebulizado en los pacientes EPOC con
FEV1 post-broncodilatación ≤50% y exacerbaciones frecuentes
(dos o más exacerbaciones en el último año). El endpoint
primario del estudio fue el número de exacerbaciones graves
que requirieron hospitalización y el tiempo de internación; y
como objetivo secundario, el número de exacerbaciones leves,
comparado con el año previo y posterior al inicio del colistín
nebulizado. Se utilizaron Pruebas-t de medidas repetidas para
evaluar la asociación en la introducción de colistín, con
cambios en el número de exacerbaciones o la duración de las
hospitalizaciones, comparando en cada paciente el año previo
y posterior a la introducción de colistín.
EVIDENCE 16
ARTICULO COMENTADO
COlISTIN INHALADO
EN EPOC
RESULTADOS
Después de la introducción del colistín, el número de ingresos hospitalarios

disminuyó de 2.0 a 0.9 por año (P = 0.0007), y las hospitalizaciones fueron más cortas
(23.3 vs 10.9 días, P = 0.00005). Estos resultados persistieron cuando se analizaron por
separado, en pacientes con y sin bronquiectasias y con y sin persistencia de PAE. No
se detectaron diferencias pre y post tratamiento en el número de exacerbaciones que
no requirieron de ingreso hospitalario. La erradicación de PAE se observó en 14
pacientes (38,9%). No se encontraron diferencias en los resultados del cultivo entre los
pacientes con y sin bronquiectasias durante el seguimiento.
CONCLUSIONES
El colistín nebulizado parecería estar asociado a una gran

disminución en el número y la duración de las
hospitalizaciones debidas a exacerbación en pacientes con
EPOC e infección por PAE. Se necesitan ensayos clínicos con
un mayor número de pacientes para confirmar estos resultados
ANALISIS
Tipo de estudio: De cohorte, prospectivo, secuencial, un solo

centro.
Outcome primario: Número de exacerbaciones graves
Nivel de evidencia: 2b
Grado de recomendación: B
EVIDENCE
ARTICULO COMENTADO
COLISTIN INHALADO
EN EPOC
COMENTARIO
El uso de diferentes regímenes de profilaxis con antibióticos a largo plazo, se ha
propuesto en pacientes EPOC con exacerbaciones bacterianas frecuentes como
una estrategia para prevenir exacerbaciones al reducir la carga bacteriana y/o
prevenir la adquisición de nuevas cepas. Los tratamientos más comúnmente
aceptados son la administración continua de macrólidos y quinolonas orales
intermitentes en pacientes seleccionados y bajo control clínico estricto. La
justificación de la terapia con antibióticos nebulizados es maximizar el suministro
de medicamentos a la vía respiratoria limitando los potenciales efectos
secundarios sistémicos. Aunque la Fibrosis quística (FQ) sigue siendo la única
afección pulmonar en la que los antibióticos inhalados han recibido la aprobación
de la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. y la Agencia Europea de
Medicamentos, existe un creciente interés en el uso de esta terapia en otras
afecciones pulmonares, como las bronquiectasias no FQ y la EPOC. Debido a los
peores resultados clínicos asociados a infección crónica con PAE, las guías de la
Sociedad Torácica Británica sobre bronquiectasias recomiendan la prescripción de
antibióticos nebulizados en tales pacientes si tienen una alta frecuencia de
infección.
La PAE se rescata en esputo en casi el 40% de los pacientes con EPOC grave,
principalmente en aquellos con bronquiectasias. Se ha establecido una fuerte
relación entre la extensión de las bronquiectasias y el rescate de PAE. Las
bronquiectasias han sido reportadas a menudo en EPOC grave y existe una
relación significativa entre las mismas y el aislamiento de PAE. Además, el número
de tratamientos antibióticos previos parece estar asociado independientemente
con el rescate de PAE en esputo.
Pocos estudios hasta la fecha han evaluado la colonización crónica por PAE en
pacientes con EPOC, y los que se han realizado al momento han mostrado
resultados contradictorios. Rakhimova y cols. genotipificaron la PAE aislada de esta
cohorte y la compararon con el aislamiento de cepas en pacientes con FQ e
infección crónica por PAE, concluyendo que la infección esporádica o intermitente
con PAE fue el hallazgo más común en las secreciones bronquiales de pacientes
con EPOC, quienes presentaron un recambio frecuente clonal a diferencia de los
clones de infección crónica por PAE aislados en FQ.
18
ARTICULO COMENTADO
COLISTIN INHALADO
EN EPOC
Un gran estudio aleatorizado controlado con placebo en pacientes con
bronquiectasias sin FQ realizado en 2000 mostró que, después de un mes de
tratamiento con tobramicina inhalada, se redujo la carga de colonización del
esputo y un tercio de los pacientes tratados tuvieron erradicación de PAE. No
hubo mejoría en la espirometría, ni reducción en la hospitalización. En el año
2005, se llevó a cabo un ensayo aleatorizado crossover de 6 meses controlado
con placebo el cual demostró que la tobramicina nebulizada redujo el número
de ingresos hospitalarios y los días de hospitalización, pero no hubo reducción
en el número de exacerbaciones, requerimiento de antibióticos, mejoría en la
función pulmonar o estado de salud.
Hasta la fecha, sólo ha habido pocos reportes publicados que evalúen los
efectos de los antibióticos inhalados en la salud de pacientes con EPOC. Dal
Negro y cols. evaluaron el efecto de la tobramicina nebulizada 2 veces al día
durante 14 días, en 13 pacientes con EPOC grave colonizados por PAE
multirresistente. Los autores encontraron una reducción en la inflamación local,
en la carga bacteriana (incluso erradicación en algunos pacientes), y una
reducción del 42% en las exacerbaciones graves después de 6 meses de
tratamiento. Steinfort y cols. estudiaron el efecto del colistín inhalado durante
18 meses en pacientes con infección crónica por bacterias Gram negativas (14
con bronquiectasias idiopáticas, y 4 EPOC grave) observando una disminución
significativamente más lenta de FEV1 y FVC y una mejoría en la calidad de vida
informada por el paciente. En un estudio piloto realizado en una unidad
especializada en pacientes con EPOC grave, el uso de colistín nebulizado se
asoció a una reducción significativa en el número de exacerbaciones y visitas a
emergencia durante un año de seguimiento.
Este trabajo, es el primero que evalúa el efecto del antibiótico inhalado a

largo plazo en una cohorte extendida de pacientes con EPOC grave que
presentan aislamientos repetidos de PAE a pesar de haber sido tratados
al menos una vez con antibioticoterapia con la intención de erradicación
basada en antibiograma. Un hallazgo interesante de confirmarse en
estudios controlados, es que el efecto beneficioso de los ATB inhalados
no depende de la presencia de bronquiectasias.
19
ARTICULO COMENTADO
COLISTIN INHALADO
EN EPOC
Sin embargo, este estudio tiene limitaciones importantes. Primero, este es un
estudio retrospectivo. En segundo lugar, el tamaño de la muestra fue pequeño.
Y finalmente, no había un grupo control para permitir la comparación de los
resultados.
Los resultados son promisorios pero proveen escaso nivel de

evidencia. Se requieren estudios randomizados controlados
para definir el rol de los ATB inhalados en EPOC.
Bibliografía
1. Angrill J, Agusti C, de Celis R, et al. Bacterial colonisation in

patients with bronchiectasis: microbiological pattern and
risk factors. Thorax. 2002;57:15–19
2. Pasteur MC, Bilton D, Hill AT, British Thoracic Society
Bronchiectasis Non-CF Guideline Group British Thoracic
Society guideline for non-CF bronchiectasis. Thorax.
2010;65(Suppl 1):i1–i58
3. Rakhimova E, Wiehlmann L, Brauer AL, Sethi S, Murphy TF,
TÃ¼mmler B. Pseudomonas aeruginosa population biology in
chronic obstructive pulmonary disease. J Infect Dis.
2009;200:1928–1935
4. Dal Negro R, Micheletto C, Tognella S, et al. Tobramycin
Nebulizer Solution in severe COPD patients colonized with
Pseudomonas aeruginosa: effects on bronchial inflammation.
Adv Ther. 2008;25:1019–1030.
5. Steinfort DP, Steinfort C. Effect of long-term nebulised
colistinon lung function and quality of life in patients with
chronic bronchial sepsis. Intern Med J. 2007;37:495–498.
20
ARTICULO COMENTADO
COLISTIN INHALADO
EN EPOC
1. Los pacientes EPOC con exacerbaciones frecuentes deben

ser evaluados para descartar colonización con Pseudomona
Aeruginosa
2. El colistín inhalado potencialmente disminuye la frecuencia

y duración de las exacerbaciones severas que requieren
hospitalización
3. El efecto beneficioso del colistín inhalado se observa aún en

pacientes que no muestran bronquiectasias en la TAC
21
CASOS CLINICOS
COMENTADOS
La medicina basada en la evidencia esta

lejos de resolver todos los problemas de
las decisiones médicas y, de hecho,
tiene serias limitaciones. Pero para
poder hacer una "medicina basada en
el paciente" tenemos que empezar por
tener toda la información relevante.
La manera más inaceptable de tomar

decisiones es "porque me parece",
porque "siempre se hizo así" porque
"tengo la sensación". Partir de los datos
duros es el comienzo esencial de
cualquier proceso de toma de decisión.
Por eso les proponemos compartir los

casos tal como los discutimos cada día.
Planteándonos preguntas, llenando los
huecos de información que siempre
tenemos. Y para eso lo más riguroso es
plantearse las preguntas PICO. Hay
muchas guías para formular PICO. Aquí
una de ellas:
22 .p
saber preguntar, saber

buscar la respuesta
EVIDENCE
CASO CLINICO COMENTADO 01
PACIENTE JOVEN CON LESIONES
CAVITADAS
Gabriela Manonelles - Santa Cruz
A. CASO CLINICO
Paciente de 28 años, no tabaquista, trabajador en

empresa textil. Nació y residió siempre en CABA. Hace 4
años su tío que vivía en la misma casa tuvo tuberculosis e
hizo tratamiento completo. A él se le realizó RxTx que fue
normal. La PPD fue positiva (10mm), había sido vacunado
10 años antes. No realizó quimioprofilaxis. Se desconoce si
su tío era baciloscopía positiva.
Concurre a la consulta por cuadro de 1 semana de

evolución caracterizado por odinofagia, hemoptisis y
posterior tos con expectoraciòn hemoptoica. No refiere
fiebre, pérdida de peso ni sudoración nocturna. Al
momento del ingreso persiste con esputo hemoptoico. En
el examen físico buena mecánica respiratoria. La
semiología respiratoria es normal. SaO2 98% al aire
ambiente.
En los exámenes complementarios el Hto es 45% con Hb

15, GB 8.800/mm3, neutrófilos 76 % . El hepatograma es
normal, la PCR 2.7 y la VSG: 11mm. Una TC de tórax
muestra lesiones en LSD. La baciloscopía de esputo
(representativa) fue negativa para BAAR y muestra flora
habitual.
Se recomienda inicio de tratamiento antituberculosis pero

el paciente se niega. Regresa a la consulta a los 3m con
igual imagen tomográfica, persitencia de la expectoración
hemoptoica (ocasional) y pérdida de 4kg de peso. Una
nueva muestra de esputo es positiva para BAAR.
Posteriormente el cultivo resulta positivo. Inicia
tratamiento con INH-RMP-PZ-EMB, primera fase, (2m) y
continua con INH-RMP(4m) con buena adherencia y
concurriendo regularmente a los controles. Al cuarto mes,
la radiografía de tórax, no se ha modificado, desapareció
la expectoración hemoptoica pero una nueva
baciloscopía es positiva.
TAC de ingreso
bandas parenquimatosas en LSD

asociado a bronquiectasias por
tracción, imagenes nodulares y arbol
en brote en lóbulos superiores de
predominio en LSD
B. PREGUNTAS CLINICAS:
Diagnóstico
1. En pacientes jóvenes (P) la presencia de árbol en brote (I)

comparada con la baciloscopía de esputo (C) es igualmente exacta
para el diagnóstico de tuberculosis (O)?
42 .p
CASO CLINICO COMENTADO
Recomendación
La presencia de árbol en brote en la TAC no tiene alta especificidad en el diagnóstico de

tuberculosis. Se ha definido en varios estudios una alta especificidad para enfermedad
infecciosa en general pero no para tuberculosis en particular.
Se recomienda definir el diagnóstico de tuberculosis por criterios microbiológicos u otros

criterios epidemiológicos aún en presencia de una TAC con patrón de arbol en brote.
Justificación
La literatura reporta que los hallazgos en TC que se relacionan con actividad de la tuberculosis
son: micro y macronódulos, cavitación, consolidación del espacio aéreo y opacidad en vidrio
esmerilado, sugiriendo inactividad la presencia de bronquiectasias por retracción, enfisema,
distorsión broncovascular, cambios fibróticos y adenopatías mediastínicas calcificadas (4,5).
Con la TC de alta resolución. (HRTC) encontramos nódulos centrolobulillares, estructuras
lineales ramificadas que significan propagación endobronquial. Estas últimas eran
antiguamente conocidas como árbol en brotes
Aunque inicialmente se describió en pacientes con tuberculosis endobronquial, ahora se

reconoce en una gran cantidad de afecciones. Si bien la apariencia del árbol en brote
generalmente representa la diseminación endobronquial de una infección, dada la cercanía
de las arterias pulmonares pequeñas y las vías respiratorias pequeñas (que comparten un
paquete broncovascular), una causa aunque rara del signo del árbol en brote puede ser la
infiltración del intersticio axial o peribroncovascular. Aunque las causas de este patrón son
frecuentemente indistinguibles radiológicamente, la presencia de hallazgos radiológicos
adicionales, junto con la historia clínica y la presentación clínica, a menudo puede ser útil para
sugerir el diagnóstico apropiado
El estudio de Miller y col. Pudo establecer las causas de opacidades en árbol en brote en 166
de 406 (40,9%) casos. Las infecciones respiratorias representaron el 72%, de las cuales 39%
eran mycobacterias, 27% bacterias 3% virus y 4% organismos múltiples. La aspiración fue la
causa en 25%. Las áreas de pulmón normal alternando con regiones de enfermedad de la vía
aérea pequeña (opacidades o bronquiectasias) fue específico (0,92) para la infección por el
complejo Mycobacterium avium. La consolidación y las opacidades tipo árbol en brote (patrón
de bronconeumonía) generalmente se debieron a infección bacteriana o aspiración. La
distribución basal (especificidad 0.79) y la coexistencia de anormalidad esofágica
(especificidad 0.86) se asociaron con la aspiración. La cronicidad de los hallazgos se asoció con
la infección por mycobacterias (sensibilidad 0.96).
52 .p
QUE TAN ESPECIFICO ES EL ARBOL EN BROTE?

Otro estudio retrospectivo publicado en 2015 describió el patrón de árbol en brote en
326 pacientes, de los cuales, 220 (67.5%) tenían una etiología infecciosa y 34 (10.4%)
tenían neumonía por aspiración. Otras etiologías presuntivas fueron en 4% malignidad
pulmonar, 9,5% otras neoplasias malignas, 6% etiología no concluyente o hallazgos
incidentales y 2,5% otros trastornos inflamatorios. La incidencia relativa de los diversos
organismos aislados reflejó la incidencia general de estas bacterias en poblaciones
adquiridas en la comunidad o en el hospital. No se encontró correlación entre la
distribución de TIB, el estado inmune y el organismo aislado.
El criterio más importante para establecer un diagnóstico de certeza de tuberculosis es

el frotis de BAAR (realizado en muestras clínicas que son adecuadas tanto en cantidad
como en calidad), el cultivo, y actualmente los medios moleculares, de amplificación del
ácido nucleico por PCR, totalmente automatizada que emplea un cartucho para
diagnosticar la tuberculosis y la resistencia a la Rifampicina, apropiada para los países
donde ésta enfermedad es endémica porque identifica secuencias de ácido nucleico
específicas del genoma de tuberculosis; los resultados se obtienen a partir de muestras
de esputo sin procesar en menos de 2 horas, con empleo de tiempo mínimo por parte
de personal técnico. Con una sensibilidad 85% y especificidad (98%), para el
diagnóstico de TB y S 96% -98% para la detección de resistencia a la Rifampicina. Estos
métodos son costosos y no están usualmente a alcance de todos los efectores de salud,
por que vale reforzar que llegaremos al diagnóstico utilizando conceptos ampliamente
conocidos como: ‘’definición de caso’’, signos radiográficos, hallazgos clínicos, factores de
riesgo o una combinación de estos.
Como ya mencionado, la sensibilidad del resultado de la baciloscopía puede ser pobre,

variando entre 30% y 70% dependiendo de una serie de factores relacionados con la
forma en que se implementa la prueba y los contextos. Un estudio evaluó la precisión
del diagnóstico radiológico mediante la respuesta al tercer mes de tratamiento y los
resultados de los cultivos de esputo, 48% demostraron tener tuberculosis activa. Los
factores que influyen la decisión de tratamiento en pacientes con baciloscopía negativa
son: historia de contacto, antecedentes de tuberculosis y lo adecuado o no del
tratamiento, presencia de comorbilidades que aumentan la probabilidad de progresión
de infección a enfermedad, presencia de síntomas compatibles, presencia de una
anormalidad progresiva en las radiografías seriales de tórax, particularmente en una o
ambas zonas pulmonares superiores, presencia de una TC de tórax que demuestra
enfermedad endobronquial, presencia de una biopsia transbronquial o quirúrgica que
demuestra granulomas, ausencia de otra explicación para la enfermedad, riesgo de
transmisión y fiabilidad del seguimiento.
62 .p
ENERO 2020
ARBOL EN BROTE & TBC

Bibliografía
1. Hatipoglu ON, Osma E, Manisali M, Uçan ES, Balci P, Akkoçlu

A, et al. High resolution computed tomographic findings in
pulmonary Tuberculosis. Thorax 1996;51(4):397-402.
3. E González Constán, J Franco Serrano a, M L Domingo

Montañana y cols. Tomografía computarizada de alta
resolución en tuberculosis pulmonar con baciloscopia de
esputo negativa, Rev Clin Esp. 2003;203:532-5.
5. Miller WT Jr, Panosian JS. Causes and imaging patterns of

tree-in-bud opacities. Chest 2013;144:1883-1892
6. Shimon G, Yonit WW, Gabriel I et al: The "Tree-in-Bud"

Pattern on Chest CT: Radiologic and Microbiologic Correlation.
Lung. 2015; 193:823-9
7. Miller, LG, Asch, S, Yu, EI et al. A population-based survey of

tuberculosis symptoms: how atypical are atypical
presentations. Clin Infect Dis. 2000; 30: 293–299
8. Horne DJ, Kohli M, Zifodya JS, Schiller I, Dendukuri N,

Tollefson D, Schumacher SG, Ochodo EA, Pai M, Steingart KR.
Xpert MTB/RIF y Xpert Ultra para el diagnóstico de la
tuberculosis pulmonar y la resistencia a la rifampicina en
adultos. Cochrane. 2019, junio
9. World Health Organization. Global tuberculosis report 2015.

Geneva. 2015.http://www.who.int/tb/publications/global_report/
72 .p
TRATAMIENTO
1. En pacientes jóvenes (P) la presencia de árbol en brote (I)

comparada con la baciloscopía de esputo (C) es igualmente exacta
para el diagnóstico de tuberculosis (O)?
Recomendación
En pacientes inmunocompetentes, con tuberculosis, adherentes al tratamiento,
especialmente si el cultivo no muestra resistencia, la persistencia de baciloscopía
positiva al final del 4 mes, no requiere necesariamente considerar un cambio en el
tratamiento.
Es necesario tener en cuenta varios factores, entre ellos podemos destacar, caga basilar
en bacilospia incial, estado del paciente y comorbilidades asociadas, interacciones
medicamentosas, adherencia al tratamiento, y empelo de estrategia DOT.
Justificación
Los pacientes con TB pulmonar pueden considerarse no infecciosos cuando: 1) han
recibido tratamiento antituberculoso convencional (multidrogas) durante 2 a 3 semanas,
2) han demostrado una mejoría clínica y 3) hay una posibilidad insignificante de TB
resistente a múltiples fármacos (MDR-TB).
De acuerdo con las pautas de la Organización Mundial de la Salud, los pacientes con
tuberculosis pulmonar (TB) con esputo positivo para BAAR al finalizar el 4 mes de
tratamiento o más, se consideran fracaso del tratamiento. En una minoría de casos, las
muestras de esputo de pacientes con tuberculosis pulmonar no resistente a múltiples
fármacos (sin MDR) pueden seguir siendo baciloscopia positiva para bacilos
acidorresistentes (BAAR) al quinto mes de tratamiento antituberculoso. Sin embargo, su
verdadera relevancia clínica sigue siendo desconocida.
En una minoría de casos, el esputo de TB no resistente
Where we're Goin
puede seguir siendo baciloscopia positiva al quinto mes de
tratamiento antituberculoso.
82.p
ENERO 2020
Un estudio de 5,403 pacientes con tuberculosis pulmonar confirmada por cultivo de

cuatro hospitales en Taiwán evaluó 116 pacientes (2,2%) con TB no MDR cuyas muestras
de esputo eran positivas al quinto mes de tratamiento. Los cultivos de esas muestras
desarrollaron Mycobacterium tuberculosis en 8,6%, (grupo MTB), mycobacterias no
tuberculosas en 19,8% y ningún crecimiento en 71,6% (grupo sin crecimiento). La tasa
de recaída (22%) fue mayor en el grupo MTB (P = .01). Los cuatro predictores de frotis ≥
3+ en el quinto mes (OR, 10.73) fueron no conversión de cultivo de esputo en el
segundo mes, falta de terapia observada directamente y ninguna mejora radiográfica
al quinto mes (OR, 4.18). Construyendo un índice "SCOR" (1 punto por cada factor
positivo) se obtuvo el mejor poder para predecir los resultados de cultivo en el quinto
mes. Si el índice SCOR era 0, todos los esputos con frotis positivo fueron negativos para
cultivo de M. tuberculosis.
Otro estudio de cohorte retrospectivo de 1611 pacientes con tuberculosis pulmonar no

resistente confirmada por cultivo que recibieron tratamiento antituberculoso estándar
en Corea del Sur mostró 2,5% de pacientes con frotis positivo después de ≥5 meses.
Entre los 41 pacientes con baciloscopia positiva, el cultivo de las muestras produjo
Mycobacterium tuberculosis (MTB) en 2,4%, mycobacterias no tuberculosas en 17,1% y
sin crecimiento en 80,5%. El tratamiento se completó con éxito en 97,6% con la
prolongación de los regímenes de la fase sin cambio al tratamiento antituberculoso de
segunda línea. En pacientes con frotis positivo después de ≥5 meses de tratamiento fue
más frecuente la cavitación (53.7% vs. 25.2%, P = 0.001), compromiso bilateral (51.2% vs.
30.1%, P = 0.01) y derrame pleural combinado (26.8% vs. 10.6%, P = 0.01). Resultados
similares fueron descriptos en un estudio en Taiwan.
En todos los estudios el esputo con frotis positivo después de ≥5 meses de tratamiento
antituberculoso estándar se debió principalmente a los bacilos no viables. El grado
inicial de frotis (1, 2, 3 y hasta 4 +), fue el predictor más fuerte del tiempo hasta la
conversión de frotis de esputo y cultivo en pacientes con tuberculosis pulmonar y
puede ser un predictor útil para la planificación programática y el asesoramiento al
paciente.
El frotis de BAAR como única herramienta, no debería usarse para evaluar el fracaso
del tratamiento, por que como mencionamos en el apartado anterior es necesario un
examen cuidadoso del estado microbiológico, incluidas las pruebas de cultivo y de
sensibilidad a los medicamentos, que incluyan PCR en tiempo real, a este subgrupo de
pacientes, antes de realizar cambios en los regímenes de retratamiento o regímenes
empíricos de segunda línea contra la tuberculosis en estos pacientes.
Where we're Going
El frotis de BAAR aislado no debería usarse para evaluar el
fracaso del tratamiento,son necesarias pruebas de cultivo y de
sensibilidad a los medicamentos
92 .p
ENERO 2020
esputo positivo persistente

Bibliografía
1. Highlights from the 2016 Treatment of Drug-Susceptible

Tuberculosis Guidelinese Official American Thoracic Society
(ATS)/Centers for Disease Control and Prevention
(CDC)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) Clinical
Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible
Tuberculosis August 11, 2016
2. Chien JY, Chen YT, Shu CC et al: Outcome correlation of

smear-positivity for acid-fast bacilli at the fifth month of
treatment in non-multidrug-resistant TB. Chest. 2013;143:1725-
1732
3. Kang HK, Jeong BH, Lee H et al. Clinical significance of

smear positivity for acid-fast bacilli after ≥5 months of
treatment in patients with drug-susceptible pulmonary
tuberculosis. Medicine (Baltimore). 2016; 95:e4540.
4. Shu CC, Wang JT, Lee CH et al: Predicting results of

mycobacterial culture on sputum smear reversion after anti-
tuberculous treatment: a case control study. BMC Infect Dis.
2010; 10:48.
5. Horne DJ, Johnson CO, Oren E, et al. Factors Affecting Time

to Sputum Smear and Culture Conversion in Patients with
Pulmonary Tuberculosis [abstract] Am J Respir Crit Care Med.
2008;177:A790
6. Horne DJ, Johnson CO, Oren E, Spitters C, Narita M. How

soon should patients with smear-positive tuberculosis be
released from inpatient isolation?. Infect Control Hosp
Epidemiol. 2010;31(1):78–84. doi:10.1086/649022
03 .p
CASO CLINICO COMENTADO 02
CRISIS ASMATICA EN PACIENTE
JOVEN
Leiniker Navarro - Marcos Hernández - CABA
A. CASO CLINICO
Paciente varón de 28 años de edad, nació y

reside en CABA. Refiere asma desde la infancia,
mal controlada pese a tratamiento relativamente
regular (distintas combinaciones de LABA-CI, en
los últimos años con el agregado de
montelukast). Bajo ese regimen, al menos 2 o 3
exacerbaciones al año que requieren consultas a
guardia y son tratadas con cursos cortos (15-20
días) de corticoides sistémicos. Concurre a
control tres o cuatro veces al año en zona norte
del GBA. En 2018 (coincidente con el abandono
del montelukast) internación por crisis asmática
severa que requirió asistencia respiratoria
mecánica. Egresó con corticoides que fue
disminuyendo en dos meses. Desde entonces:
fluticasona-salmeterol 500/50 dos veces al día +
montelukast 10mg/d. Impresiona cumplir el
tratamiento en forma regular. Desde la última
internación una exacerbación automedicada con
corticoides por 5 días y un episodio por el
cualquier concurrió al servicio de emergencias y
recibió corticoides por 1 semana. Ünica
espirometría disponible (después de 15 días sin
corticoides en el último episodio y cuando se
evaluaba asintomático). No tiene plan de acción
por escrito. CVF 3.50: 69% (postBd: 4.38, 94%)
VEF1: 2.72 (62%, postBd 3.10, 72%) y VEF1/CVF 0.71
(86%).
No tiene rinitis alérgica, no reconoce

desencadenantes claros de emperoamiento,
13 .p
trabaja como cajero en un restaurant, no fuma,

no está expuesto a alergenos claros, no tiene
mascotas, no toma otros medicamentos.
No tiene antecedentes de asma inducida por AINE o por ejercicio. Hace dos años
prick-tests negativos, IgE 270, Eosinófilos 2% (340). Vacunado contra el neumococo (23
serotipos) y la gripe hace dos años.
Ingresa con cuadro de disnea progresiva hasta clase funcional mMRC 3/4, asociado a
sibilancias y tos no productiva. El cuadro comenzó 48 hs antes con rinorrea y tos con
expectoración mucosa pero reconoce haber estado inestable (pese a cumplir la
medicación) durante los últimos 15 días. Se autoadministra dosis frecuentes de
salbutamol, sin mejoria y concurre a la sala de emergencias de nuestro hospital. A su
ingreso con mala mecanica ventilatoria, se lo ingresa directamente en unidad de
cuidados intensivos y se inicia VNI. Laboratorio: Hto 42, GB 21100 (PMN 81%, Eo 2%:
420), Creatinina 0.9, EAB: pH 7.31, pCO2 51/, pO2 70, CO3H 25) TC de torax: Tenue
infiltrado en vidrio esmerilado a nivel de LSI.
TAC de ingreso
tenue infiltrado tipo espacio aéreo

ocupado en LSI
Se inicia cobertura empirica con AMS, Claritromicina y Oseltamivir. Se indica

metilprednisolona 500 mg iv/d, más salbutamol inhalatorio 200mcg/4hs, más
fluticasona 500/salmeterol dos por día. A las 48 hs se puede suspender la VNI.
Examen funcional al tercer dia: VEF1/CVF: 0.71, CVF 72% (3.79) – postBd 93% (4.35),
FEV: 61% (2.68) postBd 70% (3.04)
Se indica el egreso hospitalario al 5to día con prednisona 20mg/d en descenso

para suspender al día 10, fluticasona-vilanterol 184 una vez al día, mometasona
inhalada 400 mcg/d y montelukast 10 mg/d. Se entrega plan de acción escrito, se
indica consulta en no más de una semana y se sugiere evaluar inicio de
mepolizumab.
1. PRONOSTICO
1. El plan de acción escrito (I) en pacientes egresados por asma severa

(P) disminuye la tasa de readmisión hospitalaria (O) en el primer año
(T) comparado con igual tratamiento sin plan de acción escrito? (C)
33 .p
Recomendación
El plan escrito en pacientes con asma facilita la detección temprana y el tratamiento de

exacerbaciones. Se identificó en diversos ensayos controlados aleatorios que la
implementación del plan de acción para el asma como parte de la educación para el
autocontrol del asma origina reducciones en los ingresos hospitalarios, visitas a la sala de
emergencias y mejoras en PEF.
Se recomienda definir planes de acción individualizados y completos por escrito puesto que
mejoran constantemente los resultados de salud del asma.
Justificación
El asma se caracteriza por episodios de obstrucción del flujo aéreo espiratorio que se
producen en respuesta a múltiples estímulos. La frecuencia y la gravedad de estos episodios
varían mucho, tanto entre los individuos como dentro de ellos. Dado que todas las personas
con asma son susceptibles a las exacerbaciones del asma, se deduce que todas las personas
con asma diagnosticada necesitan saber cómo manejar estos episodios. Esta instrucción sobre
autogestión puede formalizarse como un plan de acción escrito, y todos los asmáticos son
candidatos para dicho plan.
Una revisión sistemática reciente de la educación sobre el autocontrol del asma realizada en
adultos identificó 17 ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron los planes de acción
escritos en comparación con la atención habitual. Cuando a un paciente se le proporcionó un
plan de acción por escrito y se le indicó su uso en el contexto del autocontrol y una revisión de
los medicamentos y la gravedad del asma, hubo mejoras muy significativas en los resultados
de salud del asma. El riesgo de ser ingresado en el hospital por asma disminuyó en más del
40% y las presentaciones en el departamento de emergencias con asma disminuyeron en más
del 20% (riesgo relativo (RR) 0,78; IC del 95%: 0,67 a 0,91).
La recomendación sugerida en el consenso GINA 2019, es que todos los pacientes con asma
severa deben recibir un plan de acción escrito que sea apropiado para su nivel de control del
asma y sus conocimientos en salud, de modo que sepan reconocer y responder a un
empeoramiento del asma.
Todos los pacientes con asma deben recibir un plan escrito

para saber responder al empeoramiento de sus síntomas
43 .p
QUE TAN EFECTIVO ES EL PLAN ESCRITO?

Este plan de acción pos escrito debe incluir:
- Los medicamentos para el asma habituales el paciente.

- Cuando y como aumentar las dosis de medicamentos y
empezar a tomar corticoides orales.
- Como acceder a la asistencia médica si los síntomas no
responden.
Los planes de acción pueden basarse en los síntomas y/o en el
PEF. A los pacientes que muestren un deterioro rápido se les
debe aconsejar que acudan a un centro de urgencias e
inmediato.
Bibliografía
1. Gibson PG, Powell H, Coughlin J, et al. Self-management education and regular practitioner
review for adults with asthma (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford:
Update Software, 2003.
2. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key
components. Thorax. 2004 Feb; 59(2):94-9.
3. Pinnock H, Parke HL, Panagioti M, Daines L, Pearce G, Epiphaniou E, Bower P, Sheikh A,

Griffiths CJ, Taylor SJ; PRISMS and RECURSIVE groups. Systematic meta-review of supported
self-management for asthma: a healthcare perspective. BMC Med. 2017 Mar 17; 15(1):64. doi:
10.1186/s12916-017-0823-7.
53 .p
ENERO 2020
TRATAMIENTO
2. En pacientes asmáticos severos con asma eosinofílica con

adherencia al tratamiento inhalatario y que han requerido
internación (P) el uso de mepolizumab 100 mg/d (I) disminuye la
tasa de reingresos (O) al año (T) o mortalidad (O) comparado con
el mismo tratamiento sin mepolizumab?
Recomendación
En pacientes con asma severo con exacerbaciones recurrentes y evidencia de
inflamación eosinofílica a pesar de las altas dosis de glucocorticoides inhalados y/u
orales, se sugiere el uso de mepolizumab administrado por vía intravenosa o
subcutánea.
Justificación
El asma grave se asocia con una importante morbilidad y mortalidad y a un gran
aumento de los costos en la atención médica. Las exacerbaciones recurrentes del asma
son un problema importante en un subgrupo de pacientes con inflamación de la vía
aérea eosinofílica.
Un estudio publicado en el NEJM en el 2014, MENSA (Tratamiento con mepolizumab en

pacientes con asma eosinofílica severa), que abarco pacientes con exacerbaciones
recurrentes del asma y evidencia de inflamación eosinofílica a pesar de las altas dosis de
glucocorticoides, logro determinar que el uso de mepolizumab (anticuerpo monoclonal
humanizado contra la interleucina-5), inhibe selectivamente la inflamación eosinofílica
y reduce el número de eosinófilos tanto en el esputo como en la sangre, lo que resulta
en una reducción de las exacerbaciones y en la necesidad de tratamiento con
glucocorticoides sistémicos. Se aleatorizaron pacientes que recibían una dosis
intravenosa de 75 mg o una dosis subcutánea de 100 mg, o placebo cada 4 semanas
durante 32 semanas.
La tasa de exacerbaciones se redujo en un 47% (IC del 95%, 28 a 60) entre los pacientes
que recibieron mepolizumab intravenoso y en un 53% (IC del 95%, 36 a 65) entre los que
Where we're Goin
recibieron mepolizumab subcutáneo, en comparación con aquellos recibiendo placebo
(P <0.001 para ambas comparaciones).
Las exacerbaciones que requierieron una visita al servicio de urgencias u hospitalización

se redujeron en un 32% en el grupo que recibió mepolizumab intravenoso y en un 61%
en el grupo que recibió mepolizumab subcutáneo.
63.p
ENERO 2020

El tratamiento con mepolizumab redujo las exacerbaciones en aproximadamente la
mitad, mejoró la calidad de vida, mejoró el control del asma, no constatándose
diferencias en la mortalidad.
En general, se sugiere aún más el beneficio del mepolizumab en la reducción de las

exacerbaciones y amplía los beneficios con respecto a la calidad de vida y otros
marcadores del control del asma en pacientes identificados según las características
clínicas y los recuentos de eosinófilos en sangre.
El mepolizumab reduce las exacerbaciones y mejora la calidad

de vida en pacientes con asma eosinofílica severa
Bibliografía
1. Gibson PG, Powell H, Coughlin J, et al. Self-management education and regular practitioner
review for adults with asthma (Cochrane review). In: The Cochrane Library, Issue 1. Oxford:
Update Software, 2003.
2. Gibson PG, Powell H. Written action plans for asthma: an evidence-based review of the key
components. Thorax. 2004 Feb; 59(2):94-9.
3. Pinnock H, Parke HL, Panagioti M, Daines L, Pearce G, Epiphaniou E, Bower P, Sheikh A,

Griffiths CJ, Taylor SJ; PRISMS and RECURSIVE groups. Systematic meta-review of supported
self-management for asthma: a healthcare perspective. BMC Med. 2017 Mar 17; 15(1):64. doi:
10.1186/s12916-017-0823-7.
Where we're Going
73 .p
ENERO 2020
TRATAMIENTO
3. En pacientes asmáticos severos con asma eosinofílica (P) ¿el

uso de fluticasona/vilanterol (I) mejora el control de los síntomas
o reduce las admisiones hospitalarias (O) durante el primer año
(T) comparado con fluticasona-salmeterol o otras combinaciones
de LABA-CI (C)?
Recomendación
En los pacientes con asma controlada la terapia combinada mejora los síntomas, reduce
la tasa de exacerbación severa y logra un mejor control del asma en más pacientes que
la monoterapia con corticoides inhalados. Sin embargo, la mala adherencia a la terapia
habitual especialmente en asma severa puede explicar el control deficiente del asma en
algunos pacientes.
Se sugiere en estos pacientes, la terapia de una vez al día ya que podría ofrecerles una
mayor comodidad, mejorando así la adherencia y el control de síntomas.
Justificación
El vilanterol en asociación al furoato de fluticasona (LABA/CI) desarrollado como
tratamiento de una vez al día tanto en asma como en EPOC, ha demostrado su eficacia,
en pacientes con asma persistente con mejoras significativas desde el inicio en la
función pulmonar con respecto al placebo.
Entre los diversos ensayos clínicos disponibles de fase 3 (confirmatorios de eficacia y de

seguridad), los considerados como principales son tres: el estudio de Bleecker, 2014
(Furoato de fluticasona-vilanterol 100-25 mcg en comparación con furoato de
fluticasona 100 mcg en asma), O’Byrne, 2014 (Furoato de fluticasona una vez al día solo o
combinado con vilanterol en asma persistente) y Bateman, 2014 (Furoato de fluticasona
(FF) / vilanterol una vez al día, reduce el riesgo de exacerbaciones graves en el asma
versus FF solo). Dichos ensayos clínicos fueron llevados a cabo sobre pacientes
adolescentes (≥12 años) o adultos con asma persistente moderado a grave y
demostraron reducir el riesgo de exacerbaciones graves del asma con una mejora
significativa en la función pulmonar con FF-VI y FF versus placebo.
Finalmente el Salford Lung Study in Asthma (SLS Asthma) fue un ensayo multicéntrico,
aleatorizado, controlado y abierto de 12 meses de duración realizado en atención
primaria del Reino Unido, que evaluó la efectividad y la seguridad de iniciar furoato de
fluticasona / vilanterol (FF / VI) una vez al día con 100 μg / 25 μg o 200 μg / 25 μg versus
atención habitual en pacientes con asma.
83.p
ENERO 2020
QUE TAN efectivo es fluticasona-vilanterol?

El objetivo principal se centró en el paciente (experiencia de los síntomas, calidad de
vida, comportamientos de manejo de la enfermedad) y el objetivo secundario evaluar el
control del asma mediante el score ACT. La muestra de seguimiento fue representativa
de la población de asma; la mitad informó mejoría del asma durante el estudio. La
mayoría de los pacientes no informaron en la calidad de vida general (57.5%) y los
dominios de la vida diaria (funcionamiento 66.3%, actividades 68.3%, relaciones 86.8%,
psicológico 68.5%). Los respondedores de ACT (definidos como pacientes que lograron
un puntaje de ACT ≥20 y / o un aumento de ≥3 en el puntaje de ACT desde el inicio en la
semana 52) tuvieron más probabilidades de informar una mejoría del asma (88.7% de
los pacientes que informaron 'mucha' mejoría) que no respondedores. Las mejoras
clínicas a menudo se asociaron con la mejora percibida por los pacientes,
particularmente entre los respondedores de ACT.
En conclusión se demostró que el inicio de FF / VI mejoró significativamente el control

del asma, sin aumentar el riesgo de eventos adversos graves en comparación con la
terapia habitual.
No se lograron establecer datos en relación a la reducción de admisiones hospitalarias

con el uso de Fluticasona/Vilanterol, ni otras combinaciones de LABA-CI.
Bibliografía
1. Bleecker ER, Lötvall J, O'Byrne PM, Woodcock A, et al. Fluticasone furoate-vilanterol 100-25
mcg compared with fluticasone furoate 100 mcg in asthma: a randomized trial. J Allergy Clin
Immunol Pract. 2014 Sep-Oct; 2(5):553-61.
2. Paul M. O’Byrne, Eugene R. Bleecker, et al. Once-daily fluticasone furoate alone or combined
with vilanterol in persistent asthma. Eur Respir J. 2014 Mar; 43(3): 773–782.
3. Ashley Woodcock, Eugene R. Bleecker, Jan Lötvall, et al. Efficacy and Safety of Fluticasone
Furoate/Vilanterol Compared With Fluticasone Propionate / Salmeterol Combination in Adult
and Adolescent Patients With Persistent Asthma. A Randomized Trial. Chest. 2013 Oct; 144(4):
1222–1229.
4. Lynda Doward, Henrik Svedsater, Diane Whalley, et al. A descriptive follow-up interview
study assessing patient-centred outcomes: Salford Lung Study in Asthma (SLS Asthma). NPJ
Prim Care Respir Med. 2019; 29: 31.
5. Stanford RH, Averell C, Parker ED, Blauer-Peterson C, et al. Assessment of Adherence and
Asthma Medication Ratio for a Once-Daily and Twice-Daily Inhaled Corticosteroid/Long-Acting
β-Agonist for Asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2019 May - Jun; 7(5):1488-1496.e7.
93 .p
ENERO 2020
comentario final
Este caso ejemplifica la importancia del reconocimiento del nivel de control logrado así
como el grado de adherencia al tratamiento. La evidencia sigue determinado que nos
apoyemos en estos pilares para tomar decisiones terapéuticas.
Se resalta la importancia del conocimiento del automanejo y de los planes de acción

preestablecidos. Sobre todo en el asma que cursa con sintamos recurrentes y crisis
debemos seguir insistiendo para que los médicos instruyamos más, mejor y por escrito las
conductas a seguir ante empeoramientos.
Del análisis puntual del caso clínico también se destaca el ejercicio de investigar a través
de la historia clínica situaciones que favorecen el mal control, (como inicialmente sucedió
con este paciente) que realizaba tratamientos intermitentes con distintos dispositivos,
alertando sobre el seguimiento, la adherencia y sobre el nivel de instrucción de la técnica
que puede tener un paciente que emplea diferentes dispositivos. Otro punto importante
que surge de la historia clínica es el reconocimiento de los factores de riesgo como
exacerbaciones frecuentes y la gravedad con el antecedente de requerimiento de
asistencia ventilatoria mecánica.
Por último mencionar que en pequeño subgrupo de pacientes asmáticos que no se logra
adecuado control, la fenotipificacion adquiere un rol fundamental al orientar el
tratamiento adecuadamente. En el caso descripto un asmático con eosinofilia y sin
evidencia de alergia la terapia con anti IL5 permitió lograr los objetivos.
Sobre el tratamiento se destaca el rol del tratamiento con corticoides

inhalados y broncodilatares de acción larga y la importancia de tener un
plan de acción escrito en todos los pacientes asmáticos pero
fundamentalmetne en aquellos graves y con factores de riesgo y la
decisión terapéutica adecuada en función de las características
fenotípicas del caso.
Según la serie holandesa de JAMA citada por GINA, este grupo de

pacientes representa el 5% de los casos. A partir de proyectos nacionales
como el registro de asma grave (RAAG) podremos contar también con
datos propios al respecto.
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EVIDENCE
ATENEO
CLINICO
ESCLEROSIS SISTEMICA CON
COMPROMISO INTERSTICIAL E
HIPERTENSION PULMONAR
SANATORIO GUEMES
SANTILLÁN R. ROMITI M, CHIRINO G, CHURIN , VERGEL
ORDUZ L., GARCÍA A., FELDER F,, RIVERO MG,
QUADRELLI S.
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
esclerosis sistemica
PRESENTACION DEL CASO
Dra Magdalena Romiti: Presentamos una paciente

mujer de 72 años de edad, oriunda de un pueblo de
la provincia de Buenos Aires, docente jubilada, con
antecedentes de tuberculosis pulmonar en 1970
(realizó tratamiento completo). Se diagnostica
esclerosis sistémica(ES) en 2009 por fenómeno de
Raynaud y FAN 1/380 patrón nuclear heterogéneo por
lo cual inicia tratamiento con micofenolato 2g/d y
meprednisona. En 2016 se diagnostica compromiso
pulmonar (patrón de Neumonía intersticial no
especifica NSIP) (Figura 1 y 2).
Figura 1
Se realiza TAC de control en 2016 (Figuras 3 y 4). La
evolución de los estudios funcionales se detalla en la
Tabla 1
En 2019 se diagnostica hipertensión arterial pulmonar

(HAP) y estenosis aortica
moderada/severa(Cateterismo con presión capilar
:10mmHg., gradiente diastólico 17mmHg). Se
interpreta progresión de enfermedad pulmonar y se
progresa a micofenolato a 3g/d con el agregado de
sildenafil150mg/día por hipertensión pulmonar.
Como otros antecedentes patológicos: rinitis alérgica,
poliposis nasal, hipertensión arterial, hipotiroidismo
secundario a tratamiento con iodoterapia, remplazo
de cadera derecha.
Figura 2
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
Consulta a guardia por progresión de disnea a mMRC
4, asociada a fiebre y tos con expectoración
mucopurulenta. Había comenzado en los últimos
meses con edema en miembros inferiores, por lo se
había iniciado furosemida 40mg/d. Al ingreso se
presenta con insuficiencia respiratoria, interpretada
como edema agudo de pulmón por lo que se realizó
balance negativo con buena respuesta, amoxicilina
clavulánico y ciprofloxacina por sospecha de infección
respiratoria asociada. Laboratorio con Hto: 36,5% Hb:
10,9g/dl, RGB: 6900, VSG: 10mm. ProBNP: 7100. Una
TAC de tórax muestra imágenes de condensación. Se
descarta tromboembolismo pulmonar (Fig 5-8).
Figura 3
Se presenta en ateneo para discutir las causas del
incremento de los síntomas y las posibles opciones de
manejo terapéutico.
Figura 4 Tabla 1
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
Figura 5 Figura 6
Figura 7 Figura 8
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
DISCUSION
Dra Gabriela Chirino antes de comenzar con la discusión del caso le pedimos al
Dr. Felder la descripción de las imágenes
Dr Federico Felder: En los cortes de parénquima pulmonar de la TCAR (Figura 5-

8) lo primero que advertimos, yendo del ápice a la base, es a nivel apical
derecho una imagen de aspecto consolidativo asociada a dilataciones
bronquiales. Quizás, sin complicarnos mucho, lo primero que podemos pensar
es que podría corresponder a algo más bien de tipo crónico-cicatrizal. A medida
que continuamos bajando, en los sucesivos cortes, vemos un patrón de reticular
periférico asociado a bronquiectasias y bronquiolectasias que tiene una
distribución bilateral y periférica. Los volúmenes pulmonares impresionan
disminuidos. Esto no es nada nuevo teniendo en cuenta los antecedentes del
paciente (NSIP).
A nivel de las bases pulmonares vemos infiltrados consolidativos bilaterales

particularmente del lado derecho con una distribución periférica y central. No
encontramos derrame pleural, ni pericárdico. Evaluando el mediastino vemos
aisladas imágenes ganglionares no adenomegálicas (menores de 1 cm) que
impresionan inflamatorias. Ahora bien ¿Cómo interpretamos los infiltrados a nivel
de las bases pulmonares?
Podemos tomar el camino fácil, por eso no menos sincero, y decir que hay que
cotejarlos con la clínica del paciente. Pero en este espacio vamos a tratar de generar
algunos diagnósticos diferenciales y así promover el trabajo multidisciplinario.
¡Tomemos el camino difícil! Primero pensemos en que entidades nos pueden dar
infiltrados bibasales. Se me ocurre rápidamente: Neumonía Organizativa, causas
infecciosas, progresión- exacerbación de la enfermedad de base, aspiración, entre
otros. Ahora unamos algunos de estos a la clínica del paciente, a la soberana. Me
lleva a descartar la aspiración.
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
Debo admitir que si bien me encanta la neumonía organizativa y siempre trato de
darle un lugar en este caso lo hallazgos la exceden (recordemos que esta da:
infiltrados bilaterales, de distribución periférica, peribroncovascular y basal). Y
entonces entramos en "El Dilema",donde me entrego al médico tratante. Esto sin
dudarlo podría corresponder aprogresión-exacerbación de su enfermedad
intersticial (infiltrados bilateralesmas una progresión tortuosa de su clínica), pero
también podríamos pensar quetiene algo de tipo infeccioso (¡tiene fiebre!). Así que
de esta formaquedo expuesto a mi colega neumonólogo con estas dos hipótesis... en
primerainstancia, sin descartar otras etologías (disculpen esta última expresión
perosoy radiólogo).
En el macizo facial tiene ocupación de los senos maxilares, complejos osteomeatales

obliterados, engrosamiento mucoso de los cornetes nasales particularmente de lado
derecho con disminución del espacio turbinal.

Dra Gabriela Chirino : Dra Santillán. cuál es su interpretación diagnóstica y que
estrategias de manejo propone?
Dra. Rossana Santillán : Nos encontramos con una mujer con diagnóstico de
esclerodermia de larga data que presenta afectación pulmonar intersticial con
patrón de NSIP hace 3 años, actualmente con hipertensión arterial pulmonar y
Estenosis aórtica severa a quien conocemos en contexto de internación por
infección respiratoria. Uno de los primeros interrogantes que se nos presentó fue si
se trataba de una esclerodermia, ya que la paciente no presentaba compromiso en
piel. Ante este escenario se planteó la posibilidad de que se tratara de una esclerosis
sistémica sin esclerodermia (o esclerodermia sinusoidal). Esta enfermedad
representa un 5 % de la ES y se caracteriza por compromiso en órganos internos
(principalmente esofágica, intersticial y HAP), sin afectación en piel. Nuestra paciente
presenta ANA positivo con patrón de inmunofluorescencia nucleolar, Raynaud,
compromiso intersticial pulmonar y con HAP confirmando así la presencia de
esclerosis sistémica sin esclerodermia.1
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
Su principal síntoma de ingreso fue la disnea, por lo que las preguntas que
surgieron al respecto fueron: ¿la disnea sedebe a progresión del compromiso
pulmonar intersticial?¿es secundaria a la hipertensión pulmonar? ¿Dentro de qué
grupo clasificaríamos la hipertensión pulmonar: grupo 1, 2 o 3? Creemos que se
encuentra con un tratamiento óptimo para la hipertensión pulmonar? Y
finalmente: ¿en qué medida el cuadro infeccioso actual es responsable del
empeoramiento y la mayor hipoxemia? (y por ende, potencialmenter eversible).
Respecto al primer punto (la progresión o no de su enfermedad intersticial) el

empeoramiento del funcional respiratorio y la progresión tomográfica de su
enfermedad intersticial como se aprecia en la Figura 5-8, sugiere que realmente se
trata de una enfermedad fibrosante progresiva y nos hace pensar que parte de su
disnea se deba a progresión de su enfermedad intersticial. La paciente viene
perdiendo casi 200mL (o el 10% de su CVF) por año lo cual está en el rango de
pérdida de la FPI y bastante por encima del promedio de caída de la enfermedad
intersticial asociada a esclerodermia. Por ejemplo, en el estudio sobre efectividad
de la ciclofosfamida de Tashkin et al, la caída promedio en el grupo placebo fue
2.6% y en el reciente SCENSCIS fue de 93mL/año. Sin embargo, ha sido descripto
que la función pulmonar en la esclerodermia evoluciona de manera variable, con
estabilizaciones y caídas periódicas y que un grupo de esclerodermias pueden
mostrar un deterioro rápido (9.5% de las pacientes) grupo al que podría
pertenecer esta paciente.2,3
Si bien la paciente venía realizando tratamiento con micofenolato (MMF) hacía 3

años (llegando a dosis máxima de 3g en los últimos 6 meses) lo que se espera del
tratamiento inmunosupresor no es mejoría sino estabilización. Solamente 18% de
los pacientes en tratamiento con CYC demostraron mejorar la CVF. En el
Scleroderma Lung Study II que compara al micofenolato con ciclofosfamida se
demostró que MMF tiene mejor perfil de seguridad, con menor frecuenciade
trombocitopenia y leucopenia pero en términos de eficacia fue un estudio de no
inferioridad y en ambos grupos el porcentaje de pacientes que mejoraron la CVF
fue solamente el 11%.4
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
Los predictores de enfermedad progresiva no están bien establecidos pero el
criterio más constantemente comunicado es la extensión de la enfermedad
intersticial en la TAC de más del 20%. Podemos decir que hay criterios objetivos
de progresión de enfermedad lo cual plantearía la opción de si debemos
considerar el escalamiento del tratamiento inmunosupresor. Tenemos como
opciones Rituximab, si bien sin estudios randomizados, varios estudios han
mostrado un efecto estabilizador de la caída de la CVF y la DLCO en pacientes con
EPID asociada a ETC. En los pacientes en que la ciclofosfamida no es una opción o
que han progresado bajo CYC el rituximab podría ser una alternativa efectiva.5,6.
Otra opción a considerar particularmente en nuestra paciente al presentar patrón

de NSIP fibrótico es el Nintedanib, inhibidor intracelular de tirosina quinasas que
ha sido recientemente aprobado para el tratamiento de la fibrosis pulmonar
asociada a esclerodermia y que ha demostrado reducir la tasa de disminución de
la función pulmonar en pacientes con enfermedad intersticial asociado con ES.
Los datos in vitro demuestran que nintedanib inhibe varios pasos en el inicio y la
progresión de la fibrosis pulmonar, incluida la liberación de proinflamatorios y
mediadores pro-fibróticos, migración y diferenciación de fibrocitos y fibroblastos, y
depósito de la matriz extracelular, también inhibe la proliferación de células
vasculares. En estudios en animales se demostró que tiene actividad antifibrótica.
Estos ugiere que nintedanib inhi be procesos fundamentales en la patogénesis de
la fibrosis. La dosis estándar en adultos es de 150 mg dos veces al día. Teniendo en
cuenta el fenotipo progresivo de esta paciente, debería discutirse si, en el futuro, el
transplante pulmonar puede ser considerado una opción para su tratamiento.7,8
Rituximab es una opción ante la progresión pese a CYC o MMF.

Nintedanib debiera ser considerado si hay fibrosis extensa o con
progresión frente a tratamiento IS
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
Si bien la progresión de la enfermedad intersticial es objetiva, llama la atención
que la paciente empeoró rápidamente los síntomas en los últimos meses, pese a
que es justamente este año cuando no se objetivó caída de la CVF (1,39 a 1,47L) ni
de la DLCO. Esto necesariamente obliga a pensar el rol de la hipertensión
pulmonar en el empeoramiento de los síntomas.9 La paciente claramente
presenta signos objetivos de hipertensión pulmonar: cateterismo con presión
media de 43mmHg., presión capilar de 10mmHg., gradiente diastólico capilar
17mmHg,. Es conocido que un 10-15% de los pacientes con ES desarrollan
Hipertensión pulmonar y que esto empeora significativamente el pronóstico.
Nuestra paciente presenta esclerosis sistémica como factor de riesgo para el
desarrollo de HP y factores de riesgo adicionales que incluyen el aumento del
proBNP, presencia de anticuerpos antinucleares de patrón nucleolarsin presentar
anticuerpos anticentrómero y anti-ribonuleoproteína U1. A diferencia de la
enfermedad intersticial (sistemáticamente de comienzo temprano después del
diagnóstico de ES) la HP ocurre tardíamente. Un estudio prospectivo
observacional de 709 pacientes con ES informó un aumento del 22 por ciento en
el riesgo de hipertensión pulmonar por cada 10 años después del inicio de la
enfermedad. Opciones comunicadas de tratamiento incluyen el bosentan que
reduce significativamente el riesgo de empeoramiento clínico y el sildenafil, pero
esto depende enteramente de la interpretación del mecanismo de la
hipertensión pulmonar, esto es si es secundaria al deterioro de la función
pulmonar o es realmente una enfermedad intrínseca de la vasculatura pulmonar.
10,11,12,13 Iguales consideraciones se aplican riociguat, el tadalafil o el macilentan.
Por ello es clave determinar en qué grupo de HP consideramos que se encuentra
nuestra paciente y si esto la hace pasible del tratamiento de su HP.14,15,16,17
La enfermedad intersticial es un evento temprano en la SSc

La hipertensión pulmonar es un hecho que ocurre tardíamente
en SSc
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
Dra. Gabriela Chirino: Invitamos a la Dra. Rivero del Servicio de Inmunología del
Hospital Central de Mendoza a dar su opinión sobre la esclerodermia que presenta
esta paciente.
Dra María Gloria Rivero: Cuando nos aproximamos a un paciente con probable
esclerodermia definimos algunos parámetros clínicos y de laboratorio que
combinados tienen valor diagnóstico y pronóstico: la presencia de Raynaud,
extensión de la esclerosis cutánea, compromiso visceral asociado, qué anticuerpos
presenta y la superposición o no a otras enfermedades del tejido conectivo.
Intentamos definir entonces si el paciente tiene una esclerodermia difusa con
compromiso cutáneo proximal, antiScl 70 + y alto riesgo de compromiso intersticial
pulmonar o si tiene una esclerodermia limitada con compromiso cutáneo distal a las
metacarpofalángicas, anticentrómero + , severa dismotilidad esofágica y alto riesgo
de HAP. Hay algunos pacientes con esclerodermia limitada que tienen un
comportamiento intermedio: mayor extensión de la esclerosis (hasta codos y rodillas
más cara y cuello) y mayor frecuencia de intersticiopatía. Finalmente pueden
encontrarse pacientes con los hallazgos viscerales de la esclerodermia, pero en
ausencia de esclerosis cutánea, la llamamos esclerodermia sin esclerodermia.
Nuestra paciente presentó Raynaud, ANA + patrón nucleolar, sin hallazgos de

esclerosis en piel, y años después se le diagnostica compromiso intersticial pulmonar
e HAP. El ANA patrón nucleolar puede corresponder a especificidad de distintos
autoanticuerpos asociados a Esclerodermia (como anti Scl 70, antiRNA polimerasa,
anti U3 RNP o antiTh/To) o asociados a superposición con miopatías inflamatorias
(como PM Scl ). No se relatan en la paciente síntomas miopáticos. Su cuadro,
especialmente por la aparición de compromiso visceral en el curso de la
enfermedad, nos aproximan al diagnóstico de Esclerodermia sin esclerodermia. La
confirmación de este diagnóstico requiere el resultado de los anticuerpos específicos
y la realización de una capilaroscopía en busca de hallazgos típicos de un “patrón
ED”. La Esclerodermia sin esclerodermia representa sólo entre un 2 y 8% del total de
los pacientes con esclerosis sistémica.
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
A pesar de la falta de hallazgos cutáneos, la capilaroscopía muestra
anormalidades típicas en el 74% estos pacientes. Serológicamente 55% presentan
anti Topoisomerasa 1, 35% anticentrómero y 10% otros autoanticuerpos, aunque
otras series muestran predominio de anticentrómero. Aproximadamente 7 de
cada 10 pacientes tienen compromiso intersticial pulmonar y 8 de cada 10
alteraciones esofágicas. Los criterios ACR/Eular (2013) para esclerodermia
permiten clasificar un paciente como portador de la enfermedad en forma más
temprana, con mayor sensibilidad y especificidad. Un paciente con
anormalidades capilaroscópicas, anticuerpos +, enf intersticial y/o HAP, ya clasifica
como esclerodérmico, aunque no tenga cambios cutáneos ni lesiones isquémicas.
Dra Gabriela Chirino: Dra Quadrelli,qué piensa sobre su enfermedad intersticial y

cómo debiera encararse al día de hoy su tratamiento
Dra Silvia Quadrelli: Teniendo en cuenta la importancia de la categorización de la

TAC en la toma de decisiones quisiera hacerle dos preguntas al Dr. Felder: a) en la
TAC de inicio que extensión le adjudicaría a la enfermedad intersticial: ¿cree que
tiene más del 10%? b) más allá de los nuevos infiltrados tipo espacio aéreo
ocupado: ¿cree que puede documentarse progresión de la enfermedad
intersticial desde la primera TAC a las actuales?
Dr. Federico Felder: Primero viendo la tomografías previas el paciente tiene un

compromiso de más del 10%. Esto es una impresión personal ya que no contamos
con un programa que lo cuantifique pero tomando en cuenta reglas personales
(sin ser autorreferencial) y algo de corazonada de radiólogo puede ver que todos
los lóbulos están comprometido, así que a ojo de buen cubero concluyo que si lo
es.
Paciente con anormalidades capilaroscópicas, anticuerpos +, ILDl y/o

HAP, clasifica como esclerodérmico, aunque no tenga cambios
cutáneos ni lesiones isquémicas.
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
Cuantificar la progresión en la TC actual es un poco más complicado debido a que
los infiltrados no lo dejan hacer a ciencia cierta. Pero uno podría arriesgar que si ha
progresado. Sigue siendo mayor al 10 % e impresiona aumentado respecto de la
previa. Pero quiero aclarar que este comentario tiene más de instinto-intuición.
Dra. Silvia Quadrelli: De acuerdo a lo planteado por la Dra. Santillán esta paciente
genera dos dudas: a) ¿es su empeoramiento (importante) secundario solamente a
la enfermedad intersticial? y b)¿cuáles son las opciones de manejo, básicamente:
tiene sentido incrementar el tratamiento inmunosupresor o debe pensarse a esta
altura solamente en los antifibróticos?
Definir la progresión de la enfermedad intersticial a través de las imágenes no es

fácil, más aún en este caso en que en la internación actual hay confundidores
indiscutibles, probablemente asociados a un proceso infeccioso.
La primera reflexión corresponde al tiempo transcurrido entre el diagnóstico de

ES y el de enfermedad pulmonar, momento en el que (coincido con el Dr. Felder)
ya tenía más de 20% de extensión de enfermedad intersticial y caída manifiesta
de la DLCO (37%). La EPID es suficientemente frecuente en la ES como para
justificar el screening y detectar enfermedad temprana. Pacientes con Scl70
positivo u otros grupos de riesgo) justifican TAC o DLCO de inicio.
Los autoanticuerpos anti-topoisomerasa I (ATA), también conocidos como

anticuerpos anti-esclero-70, están presentes en aproximadamente el 20% de los
pacientes con SSc y son más frecuentes en asociación con dcSSc. Nuestra
paciente tuvo desde el inicio Scl70 positivo La enfermedad intersticial asociada a
ES es más frecuente en pacientes con ATA-positivo, con más del 85% de esos
pacientes desarrollando compromiso pulmonar.
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
En general Scl-70 y ACA son mutuamente excluyentes, la positividad de ACA se
asocia con mayor riesgo de HP. Sin embargo, a pesar del vínculo observado con la
HP, se encontró que la positividad de ACA predice una mayor supervivencia en
pacientes con ES, lo que refleja el impacto de la EPID como un determinante de
la mortalidad de la ES.A la hora de definir la necesidad de tratamiento,
históricamente dos variables se tienen en cuenta: a) la extensión de enfermedad
y b) la proporción de vidrio esmerilado.
En la enfermedad pulmonar intersticial idiopática, el vidrio esmerilado extenso

en la TCAR es indicativo de una mayor probabilidad de infiltración celular
inflamatoria reversible y, por lo tanto, una mayor probabilidad de respuesta a la
terapia antiinflamatoria o inmunosupresora. Sin embargo, el entusiasmo
temprano por el uso de HRCT para guiar la terapia se vio amortiguado por la
comprensión de que el vidrio esmerilado también se ve en HRCT en el contexto
de fibrosis intralobular fina, más comúnmente en el contexto de NSIP fibrótica.
Esto se debe a las limitaciones de resolución de la TCAR. Las estructuras
anatómicas se manifiestan en la TCAR como variaciones en la densidad. La
fibrosis intralobular que es más fina se ve en la TCAR, no como una anomalía
reticular fibrótica clásica, sino como un aumento difuso de la densidad promedio,
indistinguible del vidrio esmerilado debido a la infiltración celular inflamatoria.
Pero es preciso tener en cuenta que la probabilidad de que un patrón de vidrio
esmerilado sea irreversible aumenta cuando se asocia con anormalidades
reticulares finas (como ya describió Wells en el año 92) cuando hay
bronquiectasias de tracción debido a la tracción fibrótica en las vías respiratorias
u otros signos de fibrosis.
Si hay reticulado o bronquiectasias de tracción, el vidrio esmerilado no

es necesariamente sinònimo de enfermedad reversible
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
En este contexto, es más difícil atribuir el VE a un proceso inflamatorio y tener
altas expectativas de reversibilidad. Pero debe admitirse que, incluso cuando
estos dos signos están ausentes, el vidrio esmerilado no es sinónimo confiable de
enfermedad inflamatoria. Por otra parte en realidad en la EPID-ES, la
enfermedad intersticial inflamatoria reversible está presente en la biopsia
quirúrgica en menos del 25% de los casos, mientras que el vidrio esmerilado
representa, en promedio, al menos el 50% de las anomalías en la TCAR. Esto es
posiblemente lo que explique que cuando hay una reticulación junto con
reticulación, (presente en la mayoría de los pacientes con EPID-ES), se observa
una regresión parcial de la enfermedad en la TCAR en solo un tercio de los
pacientes y, a largo plazo, la atenuación del vidrio esmerilado generalmente
evoluciona a anormalidades fibróticas manifiestas. Por eso, lamentablemente la
"alveolitis en CT" como sinónimo de la presencia de vidrio esmerilado y
denotando enfermedad reversible es inexacto. Sí es más exacto identificar las
anomalías fibróticas inequívocas, que van desde la reticulación fina a la gruesa y,
en una minoría de pacientes, la panalización.
Cuando las anormalidades fibróticas predominan en la TCAR, la prevención de la

progresión de la enfermedad es el único objetivo terapéutico realista. Nuestra
paciente tenia cambios fibróticos de inicio (bronquiectasias de tracción,
reticulado grueso) y por eso las expectativas de reversibilidad eran escasas y
coinciden con la falta de una mejoría significativa pese al tratamiento con MMF.
En cuanto a la magnitud de enfermedad nuestra paciente tenía más de 20% de

extensión en la TAC y una CVF de 77% con DLCO severamente disminuida (37%).
Los tests de función pulmonar (FP) son predictivos de la evolución, con marcado
aumento de la mortalidad en pacientes con DLCO por debajo del 40% del
predicho lo mismo que la CVF por debajo del 60%).
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
Hay pocas dudas de que hay indicación de tratamiento cuando: a) hay
progresión de la enfermedad con una alta probabilidad de deterioro continuo si
no se hace nada para cambiar el curso natural de la enfermedad y b) cuando la
enfermedad es grave y el paciente está cerca de su reserva respiratoria y es
mandatorio tratar de prevenir una mayor progresión de la enfermedad que
pueda conducir a una discapacidad crónica grave. Nuestra paciente tenía
criterios de tratamiento por la baja DLCO y la extensión tomográfica y
coincidimos con la decisión tomada en su momento de indicar
inmunosupresores. Sin embargo, debe remarcarse que ningún indicador es
totalmente confiable. La DLCO disminuída puede ser debida a daño vascular
asociado, la restricción severa es confiable pero los niveles de CVF son menos
sensibles que los niveles de DLCO, la extensión exacta de la enfermedad en la
TAC rara vez es practicable tal como lo anticipó el Dr. Felder. Por eso, la
combinación de todos estos indicadores suele ser la mejor manera de tomar
decisiones de tratamiento.
En este momento estamos ante una paciente que ha progresado su enfermedad

pulmonar por valores de función pulmonar y extensión tomográfica. Tal como
describió la Dra. Santillán el único objetivo realista es la prevención de la
progresión de la enfermedad. Como se mencionó el uso de ciclofosfamida oral
mostró menor caída en los niveles de CVF, hecho confirmado en un estudio
posterior con CYC intravenosa (bolos mensuales). Estos dos RCT llevaron a EULAR
a respaldar el uso de ciclofosfamida como tratamiento estándar de la EPID-ES.
Hay indicación de tratamiento cuando hay enfermedad intersticial

progresiva o extensa en la cual no es admisible arriesgarse a un
deterioro posterior
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
Es cierto que estos estudios no dan respuesta para la situación actual de nuestra
paciente ya que proporcionan datos solo durante el primer año de tratamiento,
aunque hay evidencia que sugiere que después del cese del tratamiento se
pierden al año los beneficios de la terapia con ciclofosfamida por lo cual se suele
introducir la terapia de mantenimiento con IS alternativos, aunque no existen
datos controlados para validar esta conducta. Como se mencionó, en pacientes
que como esta, que progresan bajo CYC, el tratamiento con rituximab demostró
ser capaz de estabilizar la enfermedad, y la terapia empírica con rituximab se
justifica como último recurso en el avance de la EPID-ES grave a pesar de la
terapia estándar. Es cierto que es poco lo que se sabe, por ejemplo, si los
beneficios, se limitan a los pacientes antipopoisomerasa positivos o a algún
subgrupo en particular.
La falta de datos precisos, la clara progresión hacia cambios inequivocamente

fibrosos y los riesgos no despreciables de los IS como RTX hacen poco atractivo el
plan de escalar el tratamiento IS. Es un poco llamativo que una paciente con ES
tenga progresión franca después de los primeros 5 años de enfermedad. El
comportamiento que ha tenido coincide con lo que se observa habitualmente
en la práctica clínica, en que pareciera que el efecto de los IS se agota después
de un tiempo y que esto coincide con cambios hacia mayor fibrosis en la TAC. En
esta paciente, ni siquiera existió esa fase de respuesta inicial sino que la CVF y la
DLCO cayeron progresivamente pese a IS.Pareciera que la costo-efectividad no
está a favor del uso de RTX (aunque esto siempre es discutible) porque el patrón
es claramente fibrótico y hay muy pocas expectativas de reversibilidad. Esto no es
lo mismo que decir que se suspenda el tratamiento IS actual, no hay evidencias
para sostener una u otra conducta, pero la mayor parte de los especialistas
elegiría mantener al menos la dosis de MMF actual.
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
Esto lleva a considerar la alternativa del tratamiento antifibrótico. Este año fue
publicado el estudio SCENSCIS. Este RCT incluyó pacientes con esclerosis
sistémica con el inicio del primer síntoma no Raynaud en los últimos 7 años y una
TAC que mostraba fibrosis que afectaba al menos el 10% del área pulmonar.
El estudio reclutó 576 pacientes con 48,4% recibiendo MMF. La tasa de cambio
anual ajustada de la CVF fue -52.4 ml por año en el grupo de nintedanib vs 93.3 ml
por año en el grupo de placebo (diferencia, 41.0 ml por año). Los descensos
absolutos de la CVF > 5 % del valor previsto fueron significativamente más altos en
el grupo del placebo, mientras que la caída de la CVF > 10 % fueron más altos pero
no de forma significativa. Si bien estos resultados son muy prometedores y el uso
de nintedanib podría reducir la tasa de progresión de la EPID-ES, es cierto que no
se conoce aún cuáles son los pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de
nintedanib y cuál es ni el momento óptimo de iniciar el tratamientoni la duración
del mismo. Esto requiere mucha prudencia a la hora de decidir si una paciente
con ES es potencial beneficiaria de tratamiento con nintedanib. Personalmente
creo que los pacientes con EPID-ES que demuestran progresión de la enfermedad
a pesar de MMF o ciclofosfamida (como nuestra paciente) pueden beneficiarse de
la terapia complementaria con nintedanib .
En otro contexto, nintedanib sólo puede ser un tratamiento alternativo para EPID-
ES en pacientes que no pueden tomar MMF o ciclofosfamida. Es verdad que
nuestra paciente lleva casi 10 años de enfermedad y este grupo no está
representado en el SCENSCIS. A mi juicio, la progresión de la enfermedad (que la
ubica sin duda en un fenotipo fibrosante progresivo) justifica de todas maneras el
uso de nintedanib.
La elección de pacientes que se pueden beneficiar con

nintedanib debe ser muy cuidadosa. Sólo 30% de las ES
tienen enfermedad intersticial progresiva
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
Durante este congreso de la ERS se presentó también el estudio RELIEF de
pirfenidona en enfermedades fibrosantes progresivas. El estudio RELIEF (n = 127)
se interrumpió debido a un bajo reclutamiento. Pese a eso, fue capaz de mostrar
que la pirfenidona fue bien tolerada y que agregada a un tratamiento
convencional redujo la progresión de la enfermedad.Los resultados son todavía
preliminares y la droga no aun siso aprobada para estas indicaciones por
ninguna agencia de regulación, aunque seguramente en un futuro próximo
nuevos RCT podrán demostrar un efecto simiñar de la pirfenidona en estas
enfermedades fibrosantes progresivas no FPI al que se ha documentado en la
FPI.
En definitiva, sugiero el mantenimiento del MMF al menos por 6-12m y el
agregado de nintedanib. Todo esto por supuesto, ad referendum de las
consideraciones pronosticas sobre la hipertensión pulmonar, ya que de ellos
depende cuál será la expectativa de vida de la paciente en el corto plazo.
Dra.Gabriela Chirino: preguntamos al Dr García su opinión sobre la hipertensión

pulmonar, su clasificación y tratamiento respecto al caso.
Dr Agustín García: La esclerodermia puede generar hipertensión pulmonar por

diferentes mecanismos, lo que complejiza la interpretación. La más conocida es
probablemente la HAP asociada a las enfermedades del tejido conectivo (HAP =
grupo 1 OMS), pero también puede generarse HP mediante la afectación
pulmonar intersticial (grupo III OMS) o por disfunción diastólica del ventrículo
izquierdo (grupo II OMS). Siendo este caso una HP pre-capilar, podemos
desestimar el último mecanismo como vinculante. Las enfermedades del tejido
conectivo representan el 25% de las HP del grupo I 18 y de acuerdo con el
registro REVEAL, de estas HAP-ETC casi un 70% son del espectro de la esclerosis
sistémica19. Son formas de HAP mas agresivas, con peor pronóstico que la HAPI
20. De todos modos, a veces es dificil definir, como en este caso, si la paciente
corresponde al grupo I o al grupo III. Lo cual es diferente a decidir si es pasible o
no de tratamiento específico.
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
En concreto, los mecanismos que llevan a una u otra forma de HP son
diferentes y por lo tanto, la respuesta al tratamiento también lo será. En la HAP
existe proliferación y remodelado vascular plexiforme, mientras que en el
grupo III los mecanismos son más complejos. Launay y col21, intentaron definir
fenotipos o clusters dentro de la HP asociada a la esclerodermia. En su trabajo,
si la extensión de la enfermedad intersticial era mayor a un 20% correspondía
al grupo III e independientemente de la severidad de la HP, la coexistencia de
ambas condiciones, enfermedad intersticial e HP, condicionaba peor
pronóstico. Siguiendo en esta linea, si analizamos la base de datos EUSTAR
con mas de 5000 pacientes con esclerodermia, veremos que el 35% de las
muertes se vinculan a enfermedad intersticial y el 26% a HAP. Son las
principales causas de morbi-mortalidad en esta población.
Con todo esto, quiero decir que ubicar a la paciente en un grupo determinado
de HP nos hablará mas de su pronóstico y lo que podemos esperar, pero al fin
de cuentas, la decisión de tratamiento recaerá en la magnitud de la afectación
vascular. Algunos pacientes con enfermedad pulmonar conocida e HP
presentan un “fenotipo vascular” con afectación patogénica y un remodelado
similar a la HAP.
Corresponden parcialmente a lo que antes se conocía como “HP

desproporcionada” a la afectación pulmonar. Actualmente no es posible
identificar con claridad a estos pacientes, pero existen indicios que nos acercan.
En el último simposio mundial de hipertensión pulmonar, la task force de HP
grupo III estableció criterios que favorecen a la HAP o a la HP asociada al trastorno
respiratorio. En principio, aquellos pacientes EPOC con FEV1 >60% predicho o con
enfermedad intersticial y FVC >70% sin un componente extenso en TCAR y que
tengan una PAPm> 35mmHg deberían ser evaluados por centros de referencia a
fin de decidir el beneficio de la terapia específica23.
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
Luego, podemos hilar aún más fino y tratar de basar las decisiones en el perfil
clínico y hemodinámico. De tal forma, como en este caso, existe otro factor de
riesgo que favorece al grupo ¡ o HAP y es la esclerodermia.
En este contexto, si uno cree que la paciente presenta un componente

significativo de HAP, podríamos aplicar los scores de riesgo y encontraremos
parámetros de alto riesgo, como el bajo gasto cardíaco, con una mortalidad
anual >10% 20,24.
Con todo esto, considero que la paciente presenta una HP pre-capilar severa de
grupo III, con probable componente de HAP asociado a esclerodermia y podría
beneficiarse con terapia específica. Llegado a este punto, debemos recordar dos
trials que hablan de la seguridad de los fármacos en este grupo. El RISE-IIP que
evaluó la eficacia y seguridad de riociguat en paciente con enfermedades
intersticiales idiopáticas fue interrumpido tempranamente por aumento de la
mortalidad en la rama de tratamiento25. Algo similar ocurrió con el estudio
ARTEMIS en el que los pacientes tratados con HP asociada a FPI tratados con
ambisentán evidenciaron mayor progresión de la enfermedad fibrosante26. Por
estos motivos, estas drogas debieran evitarse en pacientes con enfermedades
intersticiales.Hecha esta salvedad, mantendría el tratamiento con inhbidores de
PDE-5 y agregaría como segunda droga un prostanoide conocido y con
respuesta predecible como puede ser el iloprost inhalado o bien dentro de los
ERAs el bosentán que no ha demostrado interferir con las enfermedades
intersticiales.
Es difícil identificar qué pacientes con HP tienen fenotipo

vascular. HP en presencia enfermedad intersticial con
CVF > 60% debe ser cuidadosamente evaluada
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
Dra. Gabriela Chirino: Obviamente se trata de una paciente muy compleja. Pese
a que lleva más de 10 años de evolución ha tenido progresión de enfermedad
intersticial tomográfica y por caída de la CVF, lo cual justifica el uso de
tratamiento para su enfermedad intersticial y hemos conluído que la mejor
combinación es mantener 2gr de MMF y agregar nintedanib, pese a lo difícil de
encuadrar esta paciente en los pacientes representados en los ensayos clínicos y
por el efecto potencialmente devastador que puede sifgnificar la progresión de
su enfermedad intersticial. Consideramos que la hipertensión pulmonar juega
un rol significativo en la progresión de los síntomas y que no parece poder
explicarse en su totalidad como consecuencia de la progresión de la
enfermedad intersticial y que debemos asumir que está involucrado un
mecanismo de HP del grupo I por lo cual es pertinente mantener el
tratamiento con inhbidores de PDE-5 y agregar iloprost inhalado o bosentán.
La respuesta a estas drogas (y a la reversión del cuadro actual de sobre-

infección) irá defininiendo en los próximos meses las expectativas pronósticas
por lo cual es recomendable su monitoreo cuidadoso.
La progresión de los síntomas desproporcionada a la caída

de la CVF o la extension en la TAC debe hacer considerar el
componente vascular.
Riociguat mostró aumento de la mortalidad en la rama

tratada en HP asociada a enfermedad intersticial al igual que
ambrisentan mostró mayor progresión de fibrosis
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
Bibliografía:
1. Poormoghim H, Lucas M,,Fertig N et AL. Systemic sclerosis sine scleroderma: Demographic, clinical, and serologic features
and survival in forty‐eight patients .Artritis & Reumatology 2000, 43: 444-451
2. Man A1 Davidyock T, Ferguson LT ET AL: Changes in forced vital capacity over time in systemic sclerosis: application of
group-based trajectory modelling.Rheumatology (Oxford). 2015 ;54:1464-71.
3. Distler O, Highland KB, Gahlemann M et al. SENSCIS Trial Investigators. Nintedanib for Systemic Sclerosis-Associated
Interstitial Lung Disease. N Engl J Med. 2019, 27;380: 2518-2528.
4. Tashkin DP Roth MD, Clements PJ, et al. Mycophenolate mofetil versus oral cyclophosphamide in scleroderma-related
interstitial lung disease (SLS II): a randomised controlled, double-blind, parallel group trial. Lancet Respir Med. 2016, 4,: 708-
719.
.
5. Saunders S, Tsipouri S,, Keir JG et al: Rituximab versus cyclophosphamide for the treatment of connective tissue
diseaseassociated interstitial lung disease (RECITAL): study protocol for a randomised controlled trial. Saunders et al. Trials
(2017) 18:275
6. Quadrelli S, Dubinsky D, Alvarez S: Hay un rol para los agentes biológicos en el tratamiento de la patología pulmonar
intersticial asociada a enfermedades del tejido conectivo? RAMR, 2016, 16: 56-63
7. Valentini G, Iudici M, Walker UA et al. The European Scleroderma Trials and Research group (EUSTAR) task force for the
development of revised activity criteria for systemic sclerosis: derivation and validation of a preliminarily revised EUSTAR
activity index. Ann Rheum Dis. 2017, 76:270-276
.
8. Wollin L, Distler JHW, Redente EF, et al. Potential of Nintedanib in Treatment of Progressive Fibrosing Interstitial Lung
Diseases. Eur Respir J 2019; in press (https://doi.org/10.1183/13993003.00161-2019)
9. Galiè N ,Simonneau G. El Quinto Simposio Mundial sobre Hipertensión Arterial Pulmonar . J Am Coll Cardiol 2013 ; 62 :
Supl. 25 , D1 - D3
10. Lajoie AC1 Lauzière G, Lega JC, et al. Combination therapy versus monotherapy for pulmonary arterial hypertension: a
meta-analysis. Lancet Respir Med. 2016 4; :291-305.
11. Hoeper MM, Faulenbach C, Golpon H, et al. Combination therapy with bosentan and sildenafil in idiopathic pulmonary
arterial hypertension. EurRespir J. 2004, 24: 1007-10
.
ENERO 2020
ATENEO CLINICO
12. Mathai S.C, Girgis R.E, Fisher M.R, et al. Addition of sildenafil to bosentan monotherapy in pulmonary arterial
hypertension. Eur Respir J. 2007, 29:469-75.
13. Galie N, Ghofrani HA, Torbicki A, et al. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension .N. Engl J Med
2005, 353;2148-2157. 5.
14. Galie N, Brindage BH, GhofraniHA,Oudiz RJ, Simonneau G, Safdar Z, et al. Tadalafil therapy for pulmonary arterial
hypertension. Ciculation 2009; 119: 2894-2903 6.
15. Hossein-ArdeschirGhofrani, M.D., NazzarenoGaliè, M.D., Friedrich Grimminger, M.D. et al for the PATENT-1 Study
Group. Riociguat for the Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension. July 25, 2013. N Engl J Med 2013; 369:330-340.
16. Pulido T, Adzerikho I, Channick A et al., for the SERAPHIN Investigators. Macitentan and Morbidity and Mortality in
Pulmonary Arterial Hypertension. August 29, 2013. N Engl J Med 2013; 369:809-818.
17. Raghu G , Behr J, Brown K et al ARTEMIS IPF Investigators. Artemis-Ipf: A Placebo-Controlled Trial Of Ambrisentan
In Idiopathic Pulmonary Fibrosis. AJRCCM 2012;185:A3632.
18. Hoeper M, Humbert M, De Souza R et al. A global view of pumonary hypertension. Lancet Respir Med 2016; 306-322
19. Farber HW, Miller DP, Poms AD et al. Five-Year outcomes of patients enrolled in the REVEAL Registry. Chest.2015,
148: 1043-54.
20. Benza RL, Miller DP, Barst RJ, Badesch DB, Frost AE, McGoon MD. An evaluation of long-term survival from time of
diagnosis in pulmonary arterial hypertension from the REVEAL Registry. Chest 2012;142:448–56
21. Launay D, Montani D, Hassoun PM, et al. Clinical phenotypes and survival of pre-capillary pulmonary hypertension
in systemic sclerosis. PLoS One. 2018 May 15;13(5):e0197112.
22. Tyndall AJ, Bannert B, Vonk M, et al. Causes and risk factors for death in systemic sclerosis: a study from the EULAR
Scleroderma Trials and Research (EUSTAR) database. Ann Rheum Dis. 2010 ;69:1809-15.
23. Nathan S, Barbera JA, Gaine SP, et al. Pulmonary Hypertension in Chronic ling diseases and hypoxia. Eur Respir J
2019; 53: 1801-914
24. Galie N, Humbert M, Vachiery JL, et al. 2015 ESC/ERS Guideline sfor the diagnosis and treatment of pulmonary
hypertension. Eur Respir J 2015 46: 903-975.
25. Nathan SD, Behr J, Collard HR, et al. RISE-IIP: riociguat for the treatment of pulmonary hypertension associated
with idiopathici nterstitial pneumonia. Eur Respir J 2017; 50: OA1985.
ENERO 2020
JOURNAL
CLUB
lectura
crítica
Edgardo
Sobrino
journal
club
Nintedanib disminuye la
declinación de la CVF en
enfermedades f ibrosantes
del pulmón K.R. Flaherty, A.U.
Wells, V. Cottin, A. INBUILD
Trial Nintedanib in
Progressive Fibrosing
Interstitial Lung Diseases
NEJM, September 29, 2019
Pregunta En pacientes con

enfermedades intersticiales
f ibrosantes del pulmón con
fenotipo progresivo cual es la
ef icacia y seguridad del
nintedanib comparado con
placebo
Métodos Diseño Ensayo clínico
randomizado , nintedanib vs
placebo 1:1 Ocultamiento de la
asignación Doble ciego
(paciente, investigador)
Seguimiento 1 año , otro año
hasta completar 1 año de
todos . Seguimiento de los MAS ALLA DE LA
pacientes posteriormente CONCLUSION, MAS
abierto (open label ) Marco: ALLA DE LA
153 pacientes 15 sitios entre
Febrero 2017 y abril 2018 .
OPINION: LA
EVIDENCIA
JOURNAL
CLUB
Pacientes adultos mayores de 18
años con EPID (NO FPI) con
fenotipo fibrosante progresivo .
Con TC con afectación fibrosa
mayor del 10% , con progresión
en los últimos 24 meses previo a
la elección para el estudio , con
un descenso relativo del 10 % en
CVF , o del 5 al 10 % con
síntomas respiratorios o excluían
pacientes inmunosuprimidos
hasta al menos 6 meses de
suspendido . Se realizo
estratificación de acuerdo al
patron de UIP , de modo que la
relación UIP vs NO UIP en la TC
sea 2:1
Intervención nintedanib 150

cada 12 hs (332pac) vs placebo
(331pac) por 52 semanas
Objetivo principal declinación

anual del la CVF . Secundarios
score de K BILD cuestionario de
calidad de vida , efectos adversos,
exacerbaciones agudas (nuevo
CAIDA DE LA CV Y infiltrado , disnea de menos 1 mes
CUESTIONARIO DE de duración , deterioro no
CALIDAD DE VIDA entendida como IC) o muerte
journal
club
Seguimiento 94% de los
pacientes en ambos grupos.
Conclusión el nintedanib
disminuye la caída de la cvf en
EPID (No FPI )con patrón de
fibrosis independientemente
del patrón tomográfico –
Cambios fisiológicos que no se
acompañan de cambios en
calidad de vida , ni tasa de
exacerbaciones , ni mortalidad.
Estos datos apoyan la idea de
que la enfermedad intersticial
fibrosante y progresiva tiene un
mecanismo fisiopatológico
similar independientemente
del diagnostico clínico
Q1 SOCIAL MEDIA REPORTJOURNAL CLUB
COMENTARIOS
LA pregunta analizada por el artículo es pertinente y adecuada. Si
evaluamos la validez interna, (basándonos en el diseño para evitar sesgo de
selección) el grupo de enfermedades consideradas es muy heterogéneo
con mecanismos fisiopatológicos distintos , aunque con un probable
camino final común a todas con el desarrollo de enfermedad fibrosante .
Para soslayar este problema de heterogeneidad se determinó la necesidad
de al menos el 10% de compromiso fibrosante en la TC .
Desde la validez externa , el nintedanib muestra beneficio terapéutico en la
disminución de la declinación del CVF ,en estos pacientes
independientemente del patrón tomográfico , aunque sin variación en la
mortalidad , ni en la calidad de vida .
El uso de la CVF como resultado subrogante sigue siendo
un tema polémico independientemente que se haya
demostrado su validez , reproducibilidad y respuesta al
cambio. Tiene una pobre correlación con otras variables
consideradas y no hay hasta el momento trabajos de
validación
ENERO 2020
La neumonología en tiempos de la postverdad
MITOS URBANOS
oreviD aruaL AUM | octaY nagaeT tsilytS | nosoJ onibaS rehpargotohP
P reguntas comunes, respuestas tradicionales. Lo que se

dice sólo porque se dice. Esta sección busca derribar muchos
dichos comunes de la especialidad
EL CIGARRILLO
96 .p
ELECRONICO
MITOS URBANOS
FUMO CIGARRILLO ELECTRÓNICO PORQUE ES

ÚTIL PARA DEJAR DE FUMAR!!!
JAVIER ABDALA - HOSPITAL CENTRAL DE MENDOZA

Según el diccionario, el mito, es un relato maravilloso, en el que el
protagonista está dotado de poderes sobrenaturales lo que le permite dar una
explicación a un hecho o evento. Desde el comienzo, el cigarrillo electrónico
(CE), es un mito, solo eso.
EL BACKGROUND
Para hacer un poco de historia, desde sus comienzos a principio de los años
2000 y desarrollado por un ingeniero chino, ha crecido su consumo en todo
el mundo. En Argentina, no obstante, su prohibición, el cigarrillo electrónico
es consumido Los grupos etarios donde más se usa son: entre 18 y 24 años
y entre 25 y 35 años (SEDRONAR 2017).
07 .p
MITOS URBANOS
Todos los cigarrilos electrónicos comparten la capacidad de calentar una

mezcla líquida de propilenglicol y glicerina vegetal, que representan el 95%
del contenido líquido, agua, saborizantes, y comúnmente nicotina (en
concentración de 0 a 24 mg), suficiente para generar un aerosol para
inhalación. Los de última generación poseen cartuchos recargables.
LA EVIDENCIA
1. En la última revisión Cochrane de 2016, que tuvo como objetivo evaluar la

eficacia y la seguridad de los CE para ayudar a las personas a lograr una
abstinencia a largo plazo, evaluada por medición de monóxido de carbono
exhalado, se incluyeron estudios controlados aleatorios y estudios de
cohorte. Los fumadores, motivados o no, fueron asignados a CE con nicotina
o placebo y midieron la tasa de abstinencia a los 6 meses o más. Los estudios
controlados , uno de Nueva Zelanda (Bullen 2013) y otro de Italia (Caponnetto
2013) con un total de 952 participantes, tuvieron un nivel de evidencia
(GRADE) muy baja. (índice de confianza del 95%) . Los autores encontraron
cierta eficacia de los CE para ayudar a dejar de fumar cuando se los
comparaba con placebo, pero debido a las múltiples limitaciones de los
estudios el grado de evidencia es bajo (GRADE). No encontraron diferencias
significativas estadísticamente entre CE con nicotina y otros sustitutos de
nicotina para dejar de fumar
2. En una revisión sistemática de Muhannad Malas y col. Electronic Cigarettes

for Smoking Cessation: A Systematic Review. 2016. Después de una
busqueda en PubMed, MEDLINE, PsycINFO, CINAHL, ERIC, ROVER, Scopus,
ISI Web of Science, Cochrane Library, the Ontario Tobacco Research Unit
(OTRU) library catalogue, se evaluaron 2855 referencias, quedando 62
relevantes. La calidad de la evidencia según el sistema GRADE fue baja o muy
baja en cuanto a la efectividad del CE para ayudar a las personas para dejar
de fumar y baja o moderada en cuanto a la reducción del tabaquismo. Los
autores concluyeron que la evidencia de la efectividad de los CE como ayuda
para dejar de fumar no es concluyente. Tampoco lo es la efectividad de los CE
con respecto al control de los síntomas de abstinencia y la dependencia
social en la vida real.
BAJA CALIDAD DE EVIDENCIA

17 .p
MITOS URBANOS
3. Antes de esta, se habían publicado 5 revisiones: La de Franck y col. en

2013, una revisión Cochrane en 2014, que evaluó 13 estudios completos y
dos estudios controlados randomizados, Rahman y col. en 2015 y
Kalkhoran and Glantz que revisaron 38 artículos publicados hasta junio de
2015 y Lam and West en 2015. Toas las reviciones anteriores
concluyeron con una evidencia baja o no concluyente, con respecto a la
eficacia de los CE para dejar de fumar. En la revisión de Rahman y col. en
2015 se tuvieron una relativa eficacia de los cigarrillos electrónicos que
contenían nicotina en la reducción y la cesación con respecto a aquellos
que no tenían, pero no pudieron establecer de manera concluyente que
fueran más eficaces que otros métodos para dejar de fumar.
. 4. Este año se destacó un artículo publicado en NEJM de Peter Hajek y col.

Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement Therapy. Es
un estudio controlado, aleatorio, pragmático y multicéntrico, que se realizó en
el Reino Unido desde mayo de 2015 hasta febrero de 2018. Fueron invitados
adultos que no tuvieran preferencia por la terapia de reemplazo con nicotina
o cigarrillo electrónico y que no estuvieran usando estos productos
actualmente. Se excluyeron embarazadas o mujeres en lactancia. El estudio
evaluó la eficacia a un año de uso de CE y se comparó con reemplazo con
nicotina, asociado a apoyo conductual cara a cara. Los pacientes fueron
asignados al azar a uno de dos grupos: terapia de reemplazo de nicotina de
su elección, podían ser combinadas, (N=446); o un paquete de inicio de
cigarrillos electrónicos recargable de segunda generación (N=438). La
abstinencia sostenida durante un año, definida como el consumo de menos
27 .p
de cinco cigarrillos por día, fue evaluada por un autoinforme y validada por la
medición de monóxido de carbono expirado de 8 ppm.
MITOS URBANOS
Se evaluó también la abstinencia secundaria entre la 4ta y la 26ta semana y la

disminución del consumo de cigarrillo en un 50%. La tasa de abstinencia
sostenida de 1 año fue 18.0% (n=79) en el grupo de cigarrillos electrónicos y
9.9% (=44) en el grupo de reemplazo con nicotina, intervalo de confianza de
95%, número de personas necesarias a tratar de 12 (IC95%). Los autores
concluyeron que en este estudio aleatorizado pragmático, los cigarrillos
electrónicos fueron más efectivos para dejar de fumar que la terapia de
reemplazo de nicotina. El estudio, sin embargo, tiene limitaciones. La
asignación a los grupos no fue sesgada y esto podría afectar los resultados, si
bien fueron elegidas personas sin preferencia por algunos de los productos.
La validación de monóxido de carbono detecta el tabaquismo solo en las
últimas 24 horas, por lo que puede haber resultados falsos negativos
CONCLUSION
La evidencia NO APOYA la afirmación de que el cigarrillo

electrónico ayuda a dejar de fumar
En nuestro país desde el año 2011 se encuentra prohibida la

importación, distribución, comercialización, publicidad o cualquier
modalidad de promoción del cigarrillo electrónico, de todo tipo de
accesorio para dicho dispositivo y de cartuchos que contengan
nicotina en todo el territorio nacional (ANMAT, 2011).
La última Declaración de las Sociedades Científicas Neumológicas

ibero-latino-americanas sobre los dispositivos electrónicos de
liberación de nicotina (Mayo 2019). Afirman que estos dispositivos
no han demostrado seguridad y señalan los efectos adversos a
largo plazo. Teniendo en cuenta que los componentes de los CE
no son inocuos. “La inhalación directa o de segunda mano de
humo y/o aerosoles generados por DELN (dispositivos
electrónicos de liberación de nicotina) u otros dispositivos

37 .p
representa una amenaza a la salud respiratoria”.

MITOS URBANOS
Y la declaración concluye:
“Las sociedades de profesionales comprometidas con una respiración sana, alertamos a la

población general para que evite el uso de cualquier tipo de dispositivo que le facilite la
inhalación de sustancias extrañas cuya seguridad no haya sido comprobada científicamente”.
VEREDICTO
Como en el principio, al final, el CIGARRILLO
ELECTRONICO es un mito, porque es igual o peor que el
cigarrillo de tabaco. SOLO ESO.
47 .p
MITOS URBANOS
Bibliografía.
1. Sara Kalkhoran, Stanton A Glantz. E-cigarettes and smoking cessation in real-world

and clinical settings: a systematic review and meta-analysis. Lancet Respir Med 2016..
2. Oliver Knight-West Christopher Bullen E-cigarettes for the management of nicotine
addiction Substance Abuse and Rehabilitation 2016:7 111–118
3. Hartmann-Boyce J, McRobbie H, Bullen C, Begh R, Stead LF, Hajek P. Electronic
cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016,
Issue 9. Art. No.: CD010216.
4. Sohini Ghosh, and M. Bradley Drummond . MHS11Division. Electronic Cigarettes as
Smoking Cessation Tool: Are we there? Curr Opin Pulm Med. 2017 March ; 23(2):
111–116..
5. Peter Hajek et all. A Randomized Trial of E-Cigarettes versus Nicotine-Replacement
Therapy. The New England Journal of Medicine.January 30, 2019. DOI:
10.1056/NEJMoa1808779
6. SEDRONAR. https://www.argentina.gob.ar/sedronar
57 .p
REVISIONES SISTEMATICAS
COCHRANE,
SIEMPRE
COCHRANE
PREPARADO POR
SERGIO SCRIMINI
Hospital Regional Dr Ramón
Carrillo - Santiago del Estero
ENERO 2020
Rol de los corticoides inhalados
en el manejo de las
bronquiectasias
LINK
77
ABSTRACT
Review question
Cuáles son los beneficios de usar corticoides inhalados regularmente en el tratamiento de adultos y
niños con bronquiectasia?
Características del estudio
Se incluyeron estudios que compararon ICS vs sin ICS, o con un placebo. Solo se incluyeron
estudios en los que se decidió al azar quién recibiría ICS y quién no. Los participantes incluidos en
los siete estudios fueron 380 adultos que tenían bronquiectasias diagnosticadas por síntomas o por
una exploración pulmonar detallada (tomografía computarizada (TC)). No se incluyeron estudios
que involucraran a participantes con fibrosis quística. Aunque se planeó incluir estudios con niños
con bronquiectasias, no se encontraron estudios al respecto.
Evidencia encontrada
A partir de la evidencia disponible hasta junio de 2017, se encontraron siete estudios

elegibles con participantes adultos que examinaron el papel del ICS en las bronquiectasias.
Los adultos tenían bronquiectasias estables: no tenían un brote al comienzo del estudio.
Se pudieron incluir resultados de dos estudios que administraron ICS durante menos de seis
meses a adultos con bronquiectasias estables. El ICS no marcó una diferencia en la función
pulmonar, el número de exacerbaciones durante el estudio o la calidad de vida. En un
estudio diferente, que también administró ICS durante menos de seis meses, se encontró
una pequeña reducción en el esputo (flema) y una mejora en la disnea. Sin embargo, como
estos resultados provienen de un estudio que no utilizó un placebo, no es evidencia de
calidad.
El único estudio sobre el uso a largo plazo de ICS (es decir, durante más de 6 meses) no
mostró ningún beneficio significativo de ICS para ninguno de los resultados.
Es importante destacar que no se sabe si los ICS están vinculados a más efectos secundarios no
deseados, porque los estudios no proporcionaron mucha información al respecto.
78
CONCLUSION
Esta revisión no ha encontrado evidencia suficiente para el uso de corticoides

inhalados (CI) en el tratamiento de adultos con bronquiectasias estables. No
se puede llegar a ninguna conclusión acerca del uso de CI en las
exacerbaciones de las bronquiectasias ni en niños con bronquiectasias ya que
no se ha encontrado ningún estudio.
Calidad de la evidencia
En general, se considera que la calidad de la evidencia es baja. Los autores
estaban preocupados porque el estudio más grande, que mostró algunos
beneficios, no usó un placebo. Esto significa que los participantes y el personal
del estudio habrían sabido quién estaba recibiendo ICS y quién no, lo que podría
afectar los resultados. Además, solo encontraron un pequeño número de
estudios para incluir en la revisión y algunos de los estudios pueden haber
incluido personas con otros tipos de enfermedad pulmonar, además de la
bronquiectasia
COMENTARIO (DR. SCRIMINI)
Esta falta de efecto sugiere que la infección y inflamación no pura, es probablemente el mecanismo
subyacente más relevante para la progresión de la enfermedad en bronquiectasias. Las dosis de ICS
utilizadas en varios estudios fueron muy altas (hasta 2000 µg / día equivalente de budesonida). Esto
limita la aplicabilidad de la datos para la mayoría de los pacientes en el momento actual en que tiende a
usarse dosis de ICS generalmente más bajos, a la luz de la mayor apreciación de los eventos adversos
relacionados con el uso prolongado de altas dosis de ICS, como el efecto sobre el crecimiento , la
candidiasis o la neumonía, insuficiencia suprarrenal, osteoporosis o cataratas
79
LA GUIA
DEL MES
Proceedings of the
6th World
Symposium on
Pulmonary
Hypertension
NORMAL NAVAL
HOSPITAL PADILLA DE TUCUMAN
04 LA GUIA DEL MES

Desde 1973, los World Symposia on Pulmonary Hypertension (WSPH)
Proceedings han resumido los avances científicos y las necesidades futuras
en este campo. .Este sexto WSPH estuvo compuesto por 124 expertos,
divididos en 13 grupos de trabajo, que comenzaron su trabajo en enero de
2017 y presentaron sus resultados a 1376 asistentes en Niza, Francia a
comienzos de 2018. Ha habido grupos de trabajo sobre la genética, la
genómica, la fisiopatología.
Una de las recomendaciones más significativas (y controvertidas) de la 6ª

WSPH ha sido la propuesta sobre definiciones hemodinámicas y clasificación
clínica. Según los datos de sujetos normales, la presión arterial pulmonar
media normal (mPAP) en reposo es aproximadamente 14.0 ± 3.3 mmHg. Dos
desviaciones estándar por encima de este valor medio indicarían que un
mPAP> 20 mmHg es el umbral para la presión arterial pulmonar anormal.
Sin embargo, este nivel de mPAP no es suficiente para definir enfermedad
vascular pulmonar, ya que podría deberse a aumentos en el gasto cardíaco o
de la presión cuña de la arteria pulmonar (PAWP).
hipertensión pulmonar
LA GUIA DEL MES

Por lo tanto, el grupo de trabajo ha propuesto incluir una resistencia vascular
pulmonar (PVR) ≥3 UT en la definición de HP pre-capilar con mPAP> 20
mmHg, independientemente de la etiología. Debido a los datos limitados, el
grupo de trabajo se negó a identificar una definición clínicamente útil de la
HP del ejercicio, alentando estudios adicionales. La clasificación clínica de la
HP se simplificó, manteniendo la estructura tradicional de cinco grupos. Se
introdujo una nueva entidad titulada "PAH respondedora a largo plazo a los
bloqueantes cálcicos" dentro del grupo 1.
Se revisó el algoritmo de diagnóstico, proporcionando un enfoque metódico

para el diagnóstico de pacientes con sospecha de HP, antes y después de la
derivación a centros de referencia. Se recomienda la rápida derivación de
pacientes complejos, de alto riesgo o con comorbilidades confundentes.
Se enfatiza la relación entre la estratificación del riesgo y la estrategia de

tratamiento inicial. Se sugiere la combinación de cínica, ejercicio, función
ventricular derecha y parámetros hemodinámicos y biomarcadores para definir
un estado de riesgo bajo, intermedio o alto en función de la mortalidad esperada
a 1 año. El algoritmo terapéutico inicial propone terapia de combinación doble o
triple y solo monoterapia para una minoría de pacientes. Se requerirá una mayor
intensificación del tratamiento en caso que no se obtenga un estado de bajo
riesgo en la reevaluación, considerado como objetivo del tratamiento.
La definición hemodinámica propuesta para HP en presencia de

enfermedad cardíaca izquierda es: 1) PH poscapilar aislada: PAWP> 15 mmHg
y mPAP> 20 mmHg y PVR <3 WU; 2) PH post y precapilar combinadas:
PAWP> 15 mmHg y mPAP> 20 mmHg y PVR ≥3 WU. Se enfatiza la
importancia del diagnóstico diferencial entre la HAP idiopática y la HP
debido a insuficiencia cardíaca con fracción de eyección ventricular
izquierda preservada. No se recomiendan las pruebas como la carga de
líquidos y el ejercicio, para el diagnóstico diferencial.
hipertensión pulmonar
LA GUIA DEL MES

En cuanto a la HP asociada a enfermedades respiratorias crónicas, la relación
riesgo-beneficio de los medicamentos aprobados no permite hoy
recomendarlos dada la falta actual de evidencia de eficacia .
Se incluye una recomendación especial para que se facilite a los pacientes el

acceso a centros especializados acreditados que brinden un enfoque
multidisciplinario que incluya la participación en la toma de decisiones
compartidas, los cuidados paliativos y la participación en la educación.
norma naval
LA GUIA DEL MES

MINI-REVIEW
ROSA BENITEZ
MINI- REVIEW
todos los fuegos el fuego

LA SALUD RESPIRATORIA DE LOS BOMBEROS
Los bomberos voluntarios y trabajadores forestales están expuestos a graves

peligros químicos y físicos, en una magnitud muy superior a cualquier otra
fuerza laboral moderna. La posibilidad de generación de riesgos en este
colectivo estaría vinculada con el nivel de capacitación de los trabajadores, el
estado físico, el tipo de combustible, condiciones orográficas adversas,
utilización de herramientas manuales, la disponibilidad de equipos de
protección. La menor esperanza de vida de este colectivo es en promedio en
de 7 años (1,2) Estudiados por la organización internacional del trabajo (OIT)
por cada 100.000 personas de este colectivo el 26.7% sufre accidentes fatales
versus el 8,3% de todas las demás actividades. El 23 % de todas las
enfermedades que padecen son respiratorias, pero en el 50% restante el
agente ingresa por la vía aérea superior. (3).
ENERO 2020
MINI- REVIEW
Los bomberos voluntarios y trabajadores forestales están expuestos a graves

peligros químicos y físicos, en una magnitud muy superior a cualquier otra
fuerza laboral moderna. La posibilidad de generación de riesgos en este
colectivo estaría vinculada con el nivel de capacitación de los trabajadores, el
estado físico, el tipo de combustible, condiciones orográficas adversas,
utilización de herramientas manuales, la disponibilidad de equipos de
protección. La menor esperanza de vida de este colectivo es en promedio en
de 7 años (1,2) Estudiados por la organización internacional del trabajo (OIT)
por cada 100.000 personas de este colectivo el 26.7% sufre accidentes fatales
versus el 8,3% de todas las demás actividades. El 23 % de todas las
enfermedades que padecen son respiratorias, pero en el 50% restante el
agente ingresa por la vía aérea superior. (3).
Existen dos grandes tipos de escenarios para estos trabajadores, generación de

combustión completa e incompleta. Esta última con gran emanación de
productos que producirían desregulación endocrina y oncogénicas, con
liberación de monóxido de carbono (CO), cianuro de hidrogeno (degradación
de fibra sintética y naturales), ácido clorhídrico (degradación de PVC),
disocianato de tolueno (degradación poliuretano), sustancias utilizadas en la
elaboración de mobiliario y estructuras domiciliarias, de esta era moderna.
Las vías de contaminación más frecuentes son: la vía inhalatoria debido a la no

utilización de los equipos de respiración autónoma (ERA) en el llamado
combate directo, así como en el periodo de rescoldo o recuperación por ser
este el de mayor combustión incompleta.(4). La vía cutánea es una gran vía de
contaminación aumentando 400 veces la capacidad absortiva por cada 5 cº
de elevación térmica. Así como en el periodo de contacto directo con el
siniestro como la absorción a través de los trajes contaminados. (5, 6).
Existen factores de riesgos que aumentan la probabilidad de absorción de

dichas sustancias, fundamentalmente la adicción a la nicotina (7,8). Los
peligros agudos de la lucha contra incendios, principalmente traumatismos,
lesiones térmicas e inhalación de humo, son obvios y hay gran cantidad de
literatura sobre lesión pulmonar aguda asociada con la inhalación de aire
caliente y componentes tóxicos del humo (9). Otros estudios (10) interpelan la
asociación de enfermedades autoinmunes por disrupciones endocrinas y
genéticas tales como alteraciones tiroides, diabetes, sarcoidosis, artritis
reumatoide.
ENERO 2020
MINI- REVIEW
En 2005 Tomy Verminik realizo estudio sobre la contaminación de equipos y

del ambiente laboral de bomberos (11) tras el cual se creó en 2006 Suecia un
programa de de-contaminación llamado Modelo Skelleftea, que ganó en el
año 2011 la nominación al mejor programa de “BUENAS PRACTICAS DE SALUD
LABORAL”. Se esperan resultados preliminares de su implementación en 2020.
Las muertes por enfermedad coronaria se asociaron principalmente con la

supresión de un incendio (32.1% de todas esas muertes) y otras emergencias
(12). La IARC en 2006 declaro en su resumen anual a la profesión de bombero
como POSIBLEMENTE CANCERIGENA 2B, tras los metaanálisis con más de
100.00 bomberos estudiados(13). Las sustancias cancerígenas a las que están
expuestos este colectivo pertenecen al grupo 1 : amianto,hollín,gasoil de
motores diésel,benzopireno,formahadeido. Se ha demostrado aumento de la
prevalencia de cancer urológico (testículo, próstata),gastrointestinal (colon),
hematológicos (linfoma no Hodgkin), mieloma múltiples
Los datos de George Broyles demuestran que
después de una carrera de 10 años, un bombero
tendría un aumento del 22 al 24 por ciento en la
mortalidad por cáncer de pulmón, cardiopatía
isquémica y enfermedad cardiovascular). Después
de 20 años, el riesgo es del 25 al 39 por ciento (14).
ENERO 2020
MINI- REVIEW
Se calcula que el 63% de este exceso de mortalidad es explicado por el cáncer

de pulmón. El cáncer de pulmón ha sido el más difícil de evaluar porque los
bomberos presentan aumento de prevalencia de tabaquismo, lo cual es un
elemento confundidor. Los hallazgos empíricos sobre el cáncer de pulmón son
sido inconsistentes(15), pero la mayoría de los estudios han demostrado un
exceso de prevalencia del cáncer de pulmón del orden del 20-80%
dependiendo de la duración del empleo y la edad de entrada en la ocupación
Estudios epidemiológicos más recientes en los EEUU parecen demostrar

menor prevalencia de enfermedades no malignas, probablemente por el
estricto control del estado de salud que se requiere para ingresar y/o continuar
en el servicio activo. Se ha observado sin embargo un incremento al doble de
la prevalencia de mesotelioma que no había sido previamente descripto (16).
Recientemente estudios en ratones expuestos al humo de la combustión
incompleta, en el periodo de rescoldo de los incendios, encontrando
alteraciones en más de 800 genes, dentro los cuales 86 están ligados a la
inmunomodulacion y al cáncer de pulmón (17) lo cual abre un vínculo
genético entre exposición laboral y enfermedad.
No existen diferencias entre la mortalidad por enfermedad cardiovascular en

este colectivo en relación con la población general, pero está clara la mayor
mortalidad por cáncer fundamentalmente boca, faringe, páncreas, riñón,
cerebro, sistema nervioso y tejidos conectivos. (18).
Los bomberos voluntarios y trabajadores forestales son actores fundamentales

de una sociedad que depende de ellos en muchas situaciones críticas. Esta
misma sociedad tiene por tanto la responsabilidad de garantizarles
condiciones de trabajo seguro, acceso a los elementos de protección,
cobertura completa de salud cualquiera sea su tipo de estructura laboral y el
respaldo irrestricto del Estado en el lamentable caso de que sufran alguna
enfermedad causada por este trabajo del cual, ninguno de nosotros puede
prescindir.
ENERO 2020
MINI- REVIEW
1. Pukkala E1, Martinsen JI, Weiderpass E, Kjaerheim et al. Cancer incidence among firefighters:
45 years of follow-up in five Nordic countries. Occup Environ Med 2014;71:398-404
2. Weyler et col .estudio longitudinal sobre mortalidad en bomberos belgas 1950-
2000.publicado 2006
3. Fent KW, Evans DE, Booher D, Pleil JD, Stiegel MA, Horn GP, et al. Volatile Organic
Compounds Offgassing from Firefighters’ Personal Protective Equipment Ensembles after
Use. J Occup Environ Hyg. 2015;12(6):404-14.
4. Burgess, J. L., Nanson, C. J., Bolstad-Johnson, D. M., Gerkin, R., Hysong, T. A., Lantz, R. C., … &
Witten, M. L. (2001). Adverse respiratory effects following overhaul in firefighters. Journal of
occupational and environmental medicine, 43(5), 467-4
5. Baxter C.S. et al, (2010) “Ultrafine particle exposure during fire suppression. Is it an important
contributory factor for coronary heart disease in firefighters?” Journal or Occupational and
Environmental Medicine, 52 (8), 791-796
6. Bigert, C., Gustavsson, P., Straif, K., Taeger, D., Pesch, B., Kendzia, B., … & Wichmann, H. E.
(2016). P025 Lung cancer risk among firefighters when accounting for tobacco smoking–
preliminary results from a pooled analysis of case-control studies from Europe, Canada, New
Zealand and china. Occupational and Environmental Medicine, 73(Suppl 1), A128-A128
7. Oliveira, M., Slezakova, K., Gomes, M. J., Azevedo, A., Teixeira, J. P., Delerue-Matos, C., … &
Morais, S. (2016). Urinary levels of monohydroxyl PAH metabolites in portuguese firefighters:
background levels and impact of tobacco smoke. XXII Encontro Luso-Galego Química
8. Aquino, T. (2016). Comparison of Urinary PAHs among Firefighters and Asphalt Pavers.
9. Guidotti TL. Occupational mortality among firefighters: assessing the association. J Occup
Environ Med. 1995; 37:1348-1356.
10. Alexander BM, Baxter CS. Plasticizer Contamination of Firefighter Personal Protective
Clothing – A Potential Factor in Increased Health Risks in Firefighters. J Occup Environ Hyg.
2014;11(5): D43-8.
11. Verminck T., Enprotex magazine. 2015 junio (3-12)
12. 1Kales S.N.., et al. (2007) "Emergency duties and deaths from heart disease among
firefighters in the United States", The New England Journal of Medicine, 356 (12), 1207-1215
13. LeMasters G.K et al. J Occup Environ Med. 2006 Nov;48(11):1189-202
14. Registry-based case-control study of cancer in California firefighters. Am J Ind Med.
2007;50:339–44
15. Fritschi, L., & Glass, D. C. Firefighters and cancer: Where are we and where to now?
Occupational and environmental medicine. 2014; 71(8), 525-526.
16. Broyles George Anthony, "Wildland Firefighter Smoke Exposure Study" (2013). All Graduate
Plan B and other Reports. 356.
17. Daniels RD, Kubale TL, Yiin JH, et al. Mortality and cancer incidence in a pooled cohort of US
firefighters from San Francisco, Chicago and Philadelphia (1950–2009). Occup Environ Med :
2013.. doi:10.1136/oemed-2013-101662ne pilots over 5 decades: occupational cohort study. Br
Med J 2002;325:567
18. Stec, Anna A, Dickens, Kathryn, Salden, Marielle Louise,Elevated Cancer Incidence in
Firefighters. Scientific Reports, 8 (1). p. 2476. ISSN 204523
19. Muegge, C. M., Zollinger, T. W., Song, Y., Wessel, J., Monahan, P. O., & Moffatt, S. M. (2018).
Abstract P378: Excess Mortality Among Indiana Firefighters, 1985-2013.
ENERO 2020
BIOETICA Y HUMANIDADES
BEATRIZ GIL
notas
bioeticas
NOTAS BIOETICAS
¿La Medicina Basada en la

Evidencia desplaza al
Humanismo en la Medicina?
La Medicina es esencialmente humana. El

Humanismo en la medicina es tan antiguo
como su práctica, es intrínseco a ella; no es
un añadido circunstancial que depende de
cada médico aplicarlo o no. Cuando el
paciente llega a la consulta generalmente
"LA MEDICINA ES está esperanzado, confiado y con
expectativas que superan a veces su
LA MÁS HUMANA racionalidad; el médico lo recibe y desde el
DE LAS CIENCIAS apretón de manos comienza un
intercambio de valores en un contexto
Y LA MÁS
único, privilegiado, casi sagrado: la relación
CIENTÍFICA DE médico-paciente. Es una relación que pone
LAS en evidencia los valores, principios y
virtudes de ambas partes. Es recíproca, no
HUMANIDADES". unilateral. El protagonismo es de ambos, si
bien es el médico quien desplegará toda su
EDMUND PELEGRINO ciencia y todo su humanismo para centrar
en el paciente, protagonista esencial, sus
acciones.
Un tema siempre candente en el ámbito

de la salud es la Medicina Basada en la
Evidencia (MBE) y el cuestionamiento sobre
si su práctica le quita humanismo al acto
médico. ¿La MBE desplaza el humanismo
en la Medicina?
ENERO 2020
NOTAS BIOETICAS
Si bien la búsqueda de priorizar las decisiones médicas en la mejor evidencia

existente se remonta a finales del S XVIII, el término MBE fue acuñado en la década

del 90 por Gordon Guyatt de la Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster
en Canadá. Simultáneamente Cochrane en el Reino Unido y David Sackett en EEUU,
sentaban las bases de este nuevo paradigma de la práctica médica asistencial: se
requería de médicos capaces de mirar críticamente la literatura médica para
distinguir entre evidencia de mayor y menor calidad, evidencia confiable de
evidencia menos confiable y así poder tomar las mejores decisiones médicas; basar
las decisiones ante cada paciente en la evidencia (certeza clara) más fiable.
Definida como “el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible
para la toma de decisiones sobre el cuidado del paciente individual”, la MBE ganó
seguidores pero también detractores, ante la idea que centrarnos exclusivamente en
la mejor evidencia desplaza el humanismo en la medicina, le quita humanismo a
nuestra práctica y "subordina" la experiencia, los valores y nuestras convicciones a
"simplemente datos".
La MBE no se basa solo en la información disponible en la literatura científica, sino

que consiste en un proceso que integra armónicamente el juicio crítico y la
experiencia clínica para adecuar la mejor evidencia disponible a la resolución de los
problemas clínicos concretos de acuerdo a las características del paciente, sus
valores, preferencias y contexto.
Que las decisiones médicas deben apoyar en bases sólidas, no en suposiciones o

creencias, debería ser comprendido por todos. Al igual que la comprensión que solo
la evidencia no es suficiente para tomar una decisión clínica. La MBE nos ofrece una
metodología en la toma de decisiones que nos ayuda a disminuir las incertidumbres
clínicas y fundamentar nuestra actividad médica cotidiana sobre bases científicas
sólidas. La idea es, ante cada paciente, "ser" científicos y "ser" humanos.
LA MBE NO SE BASA SOLO EN LA

INFORMACIÓN DISPONIBLE, SINO QUE
CONSISTE EN UN PROCESO QUE
INTEGRA ARMÓNICAMENTE EL JUICIO
CRÍTICO Y LA EXPERIENCIA CLÍNICA
ENERO 2020
NOTAS BIOETICAS
Bibliografía

1. Sackett DL. A primer on the precision and accuracy of the clinical examination.
JAMA. 1992;267:2638-44
2. Guyat G. Preface. En: Guyatt G, Rennie D (eds.) User´s Guide to the Medical
Lliterature. Essentials of Evidenced Medicine Clinical Practice.2002
3. Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence basedd
edicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312:71-2
4. Gracia D. Medicina basada en la evidencia. Rev Española Bioética.2000;8:1
5. Mokhles S et al. Evidence-Based and Personalized Medicine. It's (and) not (or) Ann
Thorac Surg 2016. Disponible en http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016.08.100
ENERO 2020
COMO LEER
UN TRABAJO?
Slvia Quadrelli
LECTURA CRITICA
Cómo y para que leer artículos?

La formulación de preguntas
En la práctica clínica diaria tomamos Esto implica que la lectura crítica no
decisiones frecuentemente, sean es una abstracción académica sino
sobre dudas diagnósticas o sobre que es un proceso que necesitamos
intervenciones terapéuticas, sean ejercer a diario para saber si
sobre enfermedades raras o sobre debemos o internar o no una crisis
enfermedades prevalentes. Lo que asmática, si tenemos o no que hacer
en general intentamos es encontrar una mediastinoscopía a un nódulo
las respuestas en la literatura. Para de pulmón, si elegimos LABA-LAMA
eso tenemos que entrenarnos en o le agregamos corticoides inhalados
identificar cuál es el problema, cuál al tratamiento de una EPOC.
es la pregunta específica que nos Problemas que enfrentamos cada
formulamos, cómo buscamos la día. Algunos suficientemente
respuesta a esa pregunta específica, frecuentes como para que ya nos
cómo seleccionamos e hayamos enfrentado con esa
interpretamos la bibliografía que pregunta recientemente (y sepamos
encontramos y, fundamentalmente, la respuesta) pero que en
como adaptamos a nuestro paciente muchísimas más oportunidades
y nuestra situación esa información requieren buscar la documentación
que recogemos de la literatura. de porqué hacemos una cosa o la
otra.
TIPOS DE PREGUNTAS
El primer paso es identificar cuál es la pregunta, no tiene sentido
ante el paciente puntual ir a “leer sobre asma”, a “revisar la
estadificación no invasiva”. Hay que leer con una pregunta en mente
y buscando esa respuesta específica. Las preguntas vagas, amplias y
mal formuladas probablemente resulten en tiempo perdido y en la
incapacidad de localizar evidencia útil. En comparación, hacer una
pregunta específica y centrada permite el desarrollo de palabras
clave relevantes y una estrategia de búsqueda efectiva.
Las preguntas clínicas pueden clasificarse en “background

questions” (llamémoslas preguntas de base o de fondo) y
“foreground questions” (o preguntas en primer plano). Determinar el
tipo de pregunta lo ayudará a seleccionar el mejor recurso para
consultar su respuesta.
ENERO 2020
LECTURA CRITICA
PREGUNTAR BIEN
Las preguntas de fondo piden conocimiento general sobre una
enfermedad, condición o proceso. Este tipo de preguntas
generalmente preguntan quién, qué, dónde, cuándo, cómo y
por qué sobre un trastorno, prueba o tratamiento, etc.
EJEMPLOS DE PREGUNTAS DE
FONDO
1. ¿Qué cifra de VEF1 debe considerarse obstrucción

bronquial?
2. ¿Cuáles son las manifestaciones clínicas de la
sarcoidosis?
3. ¿Qué causa la disnea en la EPOC?
4. ¿Cuándo es necesario ingresar a un paciente con una
neumonía adquirida en la comunidad?
5. ¿Cuáles son los gérmenes más frecuentes en la
neumonía adquierida en la comunidad?
6. ¿Qué etiología es más frecuente en el dolor torácico de
un varón joven en un servicio de urgencias hospitalario?
ENERO 2020
LECTURA CRITICA
Estas preguntas generales son las más frecuentes al inicio de nuestra

formación. A medida que adquirimos experiencia con los problemas clínicos
las preguntas son mucho más “específicas”. Las preguntas generales pueden
encontrar más fácil respuesta en documentos como guías de práctica clínica
o textos basados en la evidencia como Uptodate mientras que para
contestar a las preguntas específicas puede ser necesario consultar además
artículos originales de investigación utilizando fuentes de información más
complejas.
Las preguntas más específicas (foreground questions) requieren

conocimientos específicos para informar las decisiones clínicas. Estas
preguntas generalmente se refieren a un paciente específico o una
población particular. Las preguntas de primer plano tienden a ser más
específicas y complejas en comparación con las preguntas de fondo. Muy a
menudo, las preguntas de primer plano investigan comparaciones, como
dos medicamentos, dos tratamientos, dos pruebas de diagnóstico, etc. Las
preguntas de primer plano se pueden clasificar en uno de los 4 tipos
principales: tratamiento / terapia, diagnóstico, pronóstico o etiología / daño.
Algunos ejemplos de estas preguntas específicas pueden ser:
Son eficaces los corticoides en comparación con el placebo para

disminuir la tasa de deterioro funcional en un paciente
masculino de 45 años con sarcoidosis?
En pacientes con rinitis alérgica, ¿son los esteroides intranasales

más efectivos que los antihistamínicos en el tratamiento de los
síntomas de rinitis alérgica?
•En un adulto de 58 años no fumador sin enfermedades

asociadas con fiebre de tres días de evolución sin disnea y dolor
pleurítico y con una condensación alveolar en un segmento del
LID en la RX de tórax ¿el tratamiento con amoxicilina en lugar de
una fluorquinolona es mejor en términos de mejora de la
evolución clínica y disminución del riesgo de complicaciones
con una mejor tolerancia?
ENERO 2020
LECTURA CRITICA // JUNE 2020
El número de preguntas que se plantean a diario depende del

entorno clínico (hospital, atención primaria, etc.), de la experiencia
profesional, etc. Se calcula que cada paciente internado genera en
promedio cinco preguntas mientras que en atención primaria sería
una pregunta por cada cinco pacientes.
QUE SON LAS PREGUNTAS PICO?

La mayoría de las preguntas se pueden dividir en tres o cuatro
componentes que describen la población, la intervención o el tratamiento
(y, a veces, un tratamiento alternativo) y el resultado que desea investigar.
Esto se conoce como el método PICO, y es ampliamente utilizado por
investigadores de la salud, o profesionales clínicos de la salud y programas
de Medicina Basada en la Evidencia (MBE), como los de la Biblioteca
Cochrane, para construir preguntas de búsqueda que brinden resultados
relevantes y precisos.
Así se usa el método PICO:
P = Paciente, Problema, Población (¿Cómo describiría un grupo de

pacientes similar al suyo ¿Cuáles son las características más importantes
del paciente?)
I = Intervención, Factor pronóstico, Exposición (¿Qué intervención

principal está considerando? ¿Qué desea hacer con este paciente?)
C = Comparación (¿Qué espera comparar con la intervención: otro

tratamiento, medicamento, placebo, una prueba de diagnóstico
diferente, etc.? Es importante incluir este elemento y ser lo más
específico posible).
O = Resultado (¿Qué está tratando de lograr, medir, mejorar o afectar? Los

resultados pueden estar orientados a la enfermedad o al paciente).
LECTURA CRITICA
El acrónimo a veces se da como PICOT donde T significa tiempo, tipo de

estudio o prueba; o PECOT donde E representa el grupo de exposición, C para
el grupo de control y T para el tiempo, tipo de estudio o prueba.
Algunos ejemplos de cómo elaborar una pregunta PICO según sea de

diagnóstico, intervención, tratamiento o etiología
99 .p
ENERO 2020
LECTURA CRITICA
PREGUNTA CORRECTA
Es importante definir en el mayor detalle cuál es la situación
de un paciente en particular, no es lo mismo la aspergillosis
invasiva en un neutropénico que en un no neutropénico o que
la respuesta (O por otcome) a medir sea la calidad de vida o la
CVF al año. Porque además la clasificación de las preguntas y
su estructuración con el sistema PICO también ayudarán a
determinar los criterios de inclusión y exclusión de los estudios
objetos de la búsqueda y el tipo de estudio más apropiado que
debemos buscar. El clínico necesita elegir el tipo de estudio a
buscar según la naturaleza de la pregunta
DONDE ENCONTRAR LA RESPUESTA?
Sistematizar la formulación de las preguntas sobre cada

situacion de un paciente permite contestar de manera honesta y
fundamentada cuál es la mejor manera de manejar cada
situación en particular.
001 .p
ENERO 2020
Q1 SOCIAL MEDIA REPORT
lectura recomendada
LAS COSAS QUE SE

RECUERDAN SON LAS QUE SE
USAN, ES MAS UTIL TENER
LOS TEXTOS DE CONSULTA A
MANO QUE ESTUDIAR LO QUE
SE VA A OLVIDAR
EVIDENCE-BASED MEDICINE
TOOLKIT, 2ND EDITION
Carl Heneghan, Douglas Badenoch
HOW TO READ A PAPER: THE

BASICS OF EVIDENCE-BASED
MEDICINE
Trisha Greenhalgh
PRACTISING EVIDENCE-
BASED MEDICINE LEARNER ′ S
MANUAL: LEARNER'S MANUAL
Sharon Strauss
EVIDENCE-BASED MEDICINE
TARGETS THE INDIVIDUAL
PATIENT
Bassler D1, Busse JW, Karanicolas PJ,
Guyatt GH.- Evid Based Med Oct 2008
101 .p
ENERO 2020
LA HISTORIA DE LOS PASADO, PRESENTE Y FUTURO
2020 HOSPIRTALES DE LA DE NUESTROS MAYORES
ARGENTINA TESOROS
GREGORIO KEVORKOF
MI HOSPITAL
TU HOSPITAL
TU HOSPITAL, MI HOSPITAL EVIDENCE
HOSPITAL
TRANSITO
CACERES
DE
ALLENDE
A mediados del siglo XIX el paradigma
terapéutico en Tuberculosis era la
Climatoterapia, en Europa existían las
estaciones climatéricas de montaña
como la de Davos en Suiza y recordemos
a Thomas Mann en su famosa obra la
Montaña Mágica que transcurría en
Davos donde estaba internada su esposa.
En consonancia Córdoba y sus sierras por
su clima seco y de montaña se
convirtieron en la meca para todos los
pacientes afectados por esta
enfermedad en Argentina.
Estas estaciones ofrecían la cura climatérica,

reposo, dieta calórica, colapso terapia y sobre La Córdoba de fines del siglo XIX y
todo aislamiento. El primer establecimiento principios del siglo XX era una ciudad
modelo en Córdoba fue un emprendimiento en rápido proceso de modernización,
privado cuyo dueño el Dr. Fermín Rodríguez por pero con marcadas diferencias socio
medio de un préstamo del Estado Nacional de económicas. Ante esta realidad el
250000 pesos fundó en 1899 la “Estación estado no asumía una responsabilidad
Climatérica y Hospital Colonia Santa María de directa, sino que trato de paliar sus
Punilla” y así Córdoba ya tenía su montaña efectos negativos a través de la
mágica , luego en 1910 pasa al estado Nacional creación de instituciones de
beneficencia, ligadas a la iglesia
llamándose Sanatorio Nacional de Tuberculosos
católica.
Santa María.
301 .p
TU HOSPITAL, PAGE 104
MI HOSPITAL
Doña Tránsito Cáceres de Allende nació en Córdoba

el 13 de agosto de 1830 en el seno de una familia
distinguida y sin apremios económicos, era miembro
de la Sociedad de beneficencia y de la Conferencias
Vicentinas de San Vicente de Paul bajo la
advocación de Nuestra Señora de Copacabana ,
había participado activamente de la fundación de
varios nosocomios como el Hospital de Niños y
Patronato de Presas El Buen Pastor, siendo decisiva
su accionar en la llegada a Córdoba de las
Hermanas de la Congregación de ese nombre,
también en el Patronato de presos, el Asilo de
Alienados y el de Mendigos y el grupo de casitas
llamado San Francisco Solano, que aún persiste.
Todo ello precedía o acompañaba a la prédica
cristiana, ya que Tránsito resumía su misión con el
lema LUZ y GRACIA: acercar a los hombres a la
gracia de DIOS, pero también brindarles la
oportunidad en esta tierra para salir de la miseria y
de la ignorancia.
Tránsito se dedicó hasta sus últimos días a

promover los medios para prevenir y tratar la
Tuberculosis, estaba dolorosamente consciente
que no existía en la ciudad un establecimiento
gratuito especializado donde pudiera tratarse el
enfermo de condición humilde, que al no poder
ser aislado continuaba viviendo con su familia a
la que transmitía la enfermedad.
Tránsito falleció el 9 de setiembre de 1916. Dejó

una asignatura pendiente: un asilo para
tuberculosos que no pudo concretar, tras su
fallecimiento un grupo de mujeres, amigas y
discípulas de las Conferencias Vicentinas que
conocían de su sueño se propusieron hacerlo
realidad. La Señora Aurelia López de Fernandez
sugirió y decidió la elección del homenaje y
seguir la obra de Transito.
TU HOSPITAL, MI HOSPITAL
Esta comisión se constituye como Sociedad Autónoma y solicita personaría jurídica

al obierno de la Provincia. Con el objetivo de a) Perpetuar la memoria de la Señora
T C de Allende, con la construcción de un asilo hospital para tuberculosos en esta
ciudad y b) Desarrollar en la forma más amplia que sea posible y por los medios
más eficaces, la lucha contra la tuberculosis.
El 9 de setiembre de 1917 a un año de la desaparición física de la noble anciana, se
coloca la piedra fundacional del Asilo-Hospital Tránsito Cáceres de Allende.
La inauguración del Hospital Tránsito Cáceres de Allende se produce el Día 19 de

junio de 1921. Fue su primer director el Dr. Arturo Pitt y su primer médico interno el
Dr Gumersindo Sayago . El hospital al momento de su inauguración contaba con
un solo piso, posteriormente fue ampliándose hasta alcanzar aproximadamente su
estructura actual en 1928, con Planta baja y dos pisos con Guardia, Radiología
laboratorio y laboratorio de bacteriología, consultorios externos y un internado para
albergar 198 enfermos, contaba con amplias galerías para la helioterapia. El 13 de
noviembre de 1933 el Consejo Superior de la UNC aprueba el proyecto del Rector
Dr. Novillo Corbalán creando el Instituto de Tisiología con asiento en el Hospital T C
de Allende. La primera Cátedra Argentina de Tisiología se inaugura el 19 de abril de
1938 siendo su primer Prof. Titular por concurso el Dr. Gumersindo Sayago.
La Administración estaba a cargo de la Sociedad Transito Cáceres de Allende que
recibía aportes provinciales y de particulares.
LA NUEVA ERA
El Hospital además de atender a pacientes carenciados con TBC
tanto de Córdoba como de todo el país, desarrollaba actividades
docentes y de investigación. ELl Dr. Prof. Gumersindo Sayago
maestro de la Tisio Neumonologia Argentina forma la Escuela de
Tisiología de Córdoba, que generó publicaciones sobre la
especialidad,, consolidó redes con los principales centros de
estudio de Europa y Estados Unidos; y formó mediante cursos de
posgrado, especialistas del interior del país y de países limítrofes
como Chile y Paraguay.
501 .p
ENERO 2020
TU HOSPITAL, MI HOSPITAL PAGE 106
ORGULLOSOS
DE NUESTRO
HOSPITAL
Transcurridos los años el hospital deja
de ser monovalente, y en 1980 se
incorporó el Servicio de Cirugía del
Hospital del Valle en 1991 el Hospital
Geriátrico provincial, de 1991 a 1996
funcionó el servicio de obstetricia y
posteriormente el Servicio de
Nefrología.
Hoy nuestro querido Nuevo Hospital TC

de Allende tiene casi 100 años de
asistencia, docencia e investigación,
abierto y sin murallas, con la infra
estructura y el equipamiento que lo
posiciona, en 3er nivel de atención con
120 camas, con perfil de poli trauma,
cuenta con neurocirugía y el único
servicio provincial de Cirugía de Cabeza
y cuello.
Con un gran esfuerzo de parte de
"El Tránsito" es un hospital de referencia todos, construímos día a día un
para toda la patología respiratoria. hospital que aspira a brndar la
Tiene un formidable equipo de calidad de atención que nuestro
residentes, es Unidad de la Carrera de pacientes merecenEl trabajo y la
Especialista y la única institución cuyo interacción permanente con otros
posgrado en Neumonología está centros del país, nos permiten
acreditado por la CONEAU avanzar y mejorar aprovechando la
experiencia de nuestros colegas de
todo el país
Pero sobre todo dispone de un equipo
altamente capacitado en lo profesional,
técnico y administrativo, dotado de una
i o K e vork of
calidad humana que lo distingue y le Gr e g o r
permite cumplir con el objetivo de
servir a la comunidad y perdurar en el
tiempo.
GREGORIO KEVORKOF
CURIOSIDADES DE LA HISTORIA
CURIOSIDADES DE LA
HISTORIA
como un
leproso
pudo llegar
a rey?
SILVIA QUADRELLI
ENERO 2020 107

LAS CRUZADAS
Y LA LEPRA
En 1096 el Papa Urbano II lanzó la I

Cruzada para recuperar Jerusalén de
manos de los musulmanes. Por
aquella época el Imperio Bizantino
agonizaba, y había perdido todos sus
territorios en el Levante Mediterráneo,
solicitando la ayuda de los Reinos
Occidentales. Esta llamada de auxilio
fue aprovechada por Roma para
reunir a todos los ejércitos de la
Cristiandad en la batalla por recuperar
el Santo Sepulcro y defender la
Ciudad Santa. De esta forma consiguió
organizar la Primer Cruzada y que
entre 1096-99 bizantinos, franceses,
ingleses, genoveses y austriacos
lucharon contra el avance de los
musulmanes; conquistando Jerusalem
en 1099.
1096: I CRUSADA
PAPA URBANO II
108 EVIDENCE
CURIOSIDADES DE LA HISTORIA
EL COMIENZO DE LOS ESTADOS

CRUZADOS
"ALGUNOS DE NOSOTROS, LOS MÁS PIADOSOS,

CORTARON LAS CABEZAS DE LOS MUSULMANES;
OTROS LOS HICIERON BLANCOS DE SUS FLECHAS;
OTROS FUERON MÁS LEJOS Y LOS ARRASTRARON A
LAS HOGUERAS. EN LAS CALLES Y PLAZAS DE
JERUSALÉN NO SE VEÍAN MÁS QUE MONTONES DE
CABEZAS, MANOS Y PIES.
Al entrar a la ciudad, la represión por parte de los cruzados

fue brutal, principalmente contra judíos y musulmanes. Tras
esa masacre los Templarios ofrecieron el título de Rey de
Jerusalén a Godofredo de Bouillón, quien rechazó serlo,
prefiriendo el de Protector del Santo Sepulcro. Rápidamente
se estableció una jerarquía católica que sustituyó a las
autoridades cristianas ortodoxas griegas y sirias: un patriarca
latino se instaló en Jerusalén, y con él gran número de
obispos y arzobispos que dependían de él. Godofredo murió
en 1100. Su hermano y sucesor, Balduino I se hizo coronar rey
de Jerusalén. Ssenta años más tarde nacería quien estaba
destinado a ser Balduino IV, llamado el Leproso. Dado que u
padre murió en 1174 Balduino IV ascendió al trono con trece
años.
ENERO 2020 109

110
Balduino era un niño feliz, con un hermoso rostro y profundos ojos azules. El
joven príncipe mostró por primera vez signos de la temida enfermedad a los
nueve años. Su tutor, el arzobispo e historiador William of Tire, observó la
insensibilidad de Balduino al dolor en su brazo: "La mitad de su brazo y mano
derecha estaban muertos ... no podía sentir si lo pellizcaban o incluso lo
mordían". , pero las implicaciones fueron tan graves que los médicos
consultores, incluido el eminente, de educación egipcia, árabe-cristiano Abu
Sulayman Dawud, esperaron con cautela la aparición de más signos clínicos
antes de comprometerse con el diagnóstico.
Pese a su incipiente enfermedad, su educación académica y práctica fue más

que exitosa ya que tenía "una memoria excelente, comprensión rápida, y era
sumamente hábil para controlar caballos y montar a galope".
Pese a las dudas iniciales, al momento de su ascenso, no había dudas de que

Balduino padecóa lepra ¿Cómo fue entonces posible que se convirtiera en un
rey exitoso y amado por su pueblo?
La lepra en la edad media

Sin duda, la lepra fue una de las enfermedades más espantosas
conocidas por el hombre antesde que se dispusiera de tratamientos. Las
víctimas de la enfermedad sufren muchos síntomas que incluyen pérdida
de sensibilidad en las extremidades afectadas, decoloración y
endurecimiento de la piel, crecimientos o nódulos desfigurantes que
deforman la cara, manos y piernas, úlceras abiertas, particularmente en
las plantas de los pies, y , que en su forma más virulenta, puede deformar
incluso el esqueleto y el cráneo, incluida la pérdida de dedos de los pies,
orejas, narices y genera ceguera. Esta decadencia gradual del cuerpo
llevó a los observadores antiguos a estigmatizar a los leprosos
"cadáveres que caminan".
111
Algunos tratados médicos de la Edad Media (incluidos los árabes, mucho más
avanzados en el desarrollo de las ciencias) sugirieron que solo respirar el
mismo aire que los leprosos podría provocar una infección. Este terror de
contraer una enfermedad tan horrible e incurable llevó a muchas sociedades a
excluir a los enfermos de lepra, especialmente los judíos y las tribus
germánicas del noreste de Europa.
Durante el período medieval, los enfermos de lepra a menudo eran excluidos

de la sociedad y condenados a vivir en reclusión sin tenerl contacto social con
la comunidad. Eran declarados legalmente muertos y sus bienes confiscados.
Sin embargo, se esperaba que su cónyuge mujer honrara el vínculo
sacramental y sirviera al esposo hasta su muerte. Una vez identificado como un
leproso, el sacerdote realizaba una "Misa de separación" (aunque esto es
relatado recién en el siglo XIII) en el lugar de la cabaña del enfermo. Toda la
parroquia acompañaba al leproso recién identificado a su nuevo hogar
mientras el sacerdote realizaba la misa. Se le dsba un conjunto de ropas y
utensilios, cada uno de los cuales bendecido, lo cual configuraba un ritual muy
parecido a lo que se hacía en las ordenaciones de monjes y sacerdotes. El
enfoque general para el tratamiento de la lepra durante el período medieval
incluía modificaciones en la dieta y la sangría para restaurar los humores del
cuerpo; bañarse en aguas termales sulfurosas; y el uso de medicamentos que
eran simples jarabes de hierbas, enemas y aplicaciones tópicas de ungüentos a
base de mercurio y hierbas.
EVIDENCE
EL REY Cuando Baduino asume el trono a los

13 años, la enferedad ya era evidente.
LEPROSO
Balduino IV tenía inicialmente sólo los trastornos de la sensibilidad pero durante la

pubertad avanzó a una forma lepromatosa, por lo que a los veinte años, el daño a los
nervios había provocado una debilidad muscular severa que requería que lo llevaran
en una litera. La debilidad de los músculos faciales probablemente fue lo que condujo
a una ulceración corneal que finalmente le causó la ceguera. Progresivamente se
multiplicaron las lesiones desfigurantes en la piel de las extremidades y la car
Entonces, ante tanto rechazo social ¿cómo podría haber un rey leproso? Porqué
aceptó esta sociedad que segregaba a los leprosos y los obligaba a portar campanas
que advirtieran de su presencia a un rey leproso?
Es que la concepción de la lepra no fue la misma a lo largo de toda la historia.
ENERO 2020 PAGE 112

110
En la Jerusalén cristiana a fines del siglo XII, el cristianismo había llegado a ver
la lepra no como una maldición, no como una expresión externa del pecado,
no como una forma de castigo divino ni siquiera algo inmundo, sino más bien
como un símbolo de la gracia divina. Según los evangelios, Cristo curó a un
leproso después del Sermón del Monte. En el evangelio de Lucas (16: 19-31) un
pobre mendigo "cubierto de llagas" llamado Lázaro es despreciado por un
hombre rico pero encuentra el favor de Dios. . En la tradición medieval, este
hombre era un leproso y Lázaro se convirtió en el santo patrón de los leprosos.
La importancia de los leprosos en el Nuevo Testamento esa doble. Primero, la
lepra siendo la lepra incurable en ese momento, curar a un leproso solo podía
ser un milagro, un acto divino, y Cristo demuestra su divinidad al curar al
leproso. En segundo lugar, los leprosos eran marginados en la sociedad judía, a
quienes se les prohibía ingresar al Templo, por lo tanto, se interpretaba que
Cristo al curar al leproso, extendía su gracia incluso a los más marginados.
En la Edad Media, período de vidas duras y breves, la religiosidad era la

única herramienta para sostenerse frente a la continua adversidad. Esta
circunstancia, asociada al enorme crecimiento político y económico de la
Iglesia, definía la enorme influencia de la Iglesia (tanto la Católica como
su pars orientalis) sobre la vida cotidiana. La visión del mundo era
formulada y administrada por el poder religioso. Y en el siglo IV DC, los
líderes de la Iglesia en Oriente y Occidente habían tomado estas
referencias bíblicas para argumentar que la mayor virtud cristiana era
demostrar amor y caridad hacia los marginados de la sociedad, y que
una de las mayores demostraciones de esa filosofía eran los actos de
amor a los más comúnmente rechazados en sociedades paganas: los
leprosos. En poco tiempo, los sufrimientos de Job se asociaron con la
lepra, y los principales teólogos recordaron a la comunidad cristiana que
cada leproso (no menos que cualquier otro hombre) había sido creado a
imagen de Dios y había sido redimido por Cristo.
CURIOSIDADES DE LA HISTORIA // ENERO 2020
111
El argumento iba aún más allá: la enfermedad era capaz

de humillar incluso a los más orgullosos y ricos,
acercándolos a Dios, y ninguna enfermedad lo hacía más
a fondo que la lepra. Entonces, lejos de ser un castigo por
el pecado, la lepra era la prueba definitiva de la justicia.
Las víctimas, según se argumentaba, ya estaban marcadas
por Dios para salvación y aquellos dispuestos a mostrarles
amor cristiano y caridad a los enfermos también ganarían
el favor de Dios. Llegó a conocerse la enfermedad como
"la enfermedad santa".
En el caso en particular de Balduino, la creencia de que la

lepra era una enfermedad de transmisión sexual o un
castigo por los pecados que requerían penitencia, no
parecía sostenible en un niño de 9 años. Probablemente
esto favoreció que, a pesar del diagnóstico de su
enfermedad, Balduino nunca fuera segregado (aunque
antes de asumir como rey había dejado de vivir en el
palacio familiar), lo que causó sorpresa entre los
observadores musulmanes, que suponian que los
cristianos no se habían dado cuenta del riesgo de
contagio de la enfermedad: "Los francos estaban
preocupados por mantenerlo en el cargo, pero no se
dieron cuenta de su lepra" .
112
Pero también, este tratamiento diferencial, esta actitud de colocar a alguien

fuera de las reglas aplicables al resto de la sociedad refleja el estado semi-divino
de los reyes cristianos medievales. Sus súdbitos, y sobre todo sus caballeros y
potenciales rivales, apoyaron fielmente a Balduino frente a su enfermedad.
Tan profundo era el impacto de la lepra y su poder simbólico como instrumento

para demostrar la caridad de la cristiandad (que no parecía en modo alguno
incompatible con la masacre de civiles inocentes que, claro, no eran cristianos)
que el cuidado de los enfermos fue protagonista de la creación de uno de los
actores más importantes de este particular mundo de las Cruzadas: las órdenes
de los Caballeros Cristianos. Sin duda, la más conocida y más poderosa fue La
Orden de los Pobres Compañeros de Cristo y del Templo de Salomón, también
llamada la Orden del Temple, cuyos miembros eran conocidos como caballeros
templarios. La Orden fue fundada en 1118 o 1119 por nueve caballeros franceses
liderados por Hugo de Payns tras la primera cruzada y su propósito original era
proteger las vidas de los cristianos que peregrinaban a Jerusalén tras su
conquista.
Eero otra orden (quizás menos amplificada por la fantasía de la cultra

popular) aún más antigua e igualmente poderosa, fue la Orden Militar y
Hospitalaria de San Lázaro, fundada en la década de 1140 en Jerusalén.
Los orígenes de esta orden de caballería se remontan al año 1084,
cuando unos mercaderes de la ciudad de Amalfi, en el reino de Nápoles,
decidieron fundar un hospital para peregrinos junto a la iglesia del Santo
Sepulcro de Jerusalén bajo la advocación de San Juan Bautista. La
proximidad de este templo hizo que el nuevo orden recibiera el nombre
de Orden de San Juan del Hospital de Jerusalén. La Orden de les
Chevalliers Hospitaliers se dedicó a ayudar a los que sufrían de lepra,
proporcionando un santuario y a defender la fe cristiana. Apelando a la
nobleza caritativa, atrajo a voluntarios no leprosos para que atendieran a
caballeros y sargentos diagnosticados con lepra. De allí que lo que
fueron el antecedente de los “leprosarios” pasaron a conocerse como
"Casas de Saint Lazare", que derivaría en el término “lazareto”.
CURIOSIDADES DE LA HISTORIAPRISMA INC.
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COMPANY
Los hermanos Hospitaliers juraron En 1147, sin embargo, el hospital de
pobreza, castidad y obediencia. Pero, leprosos se separó de los Hospitalarios y
tal como les sucedió a los Templarios, fue reconocido como una orden religiosa
los Hospitalarios acumularon una gran por derecho propio conocida como los
riqueza de objetos y propiedades. La Caballeros de San Lázaro y que adoptó una
orden adoptó la regla de San Agustín, cruz verde como símbolo. La membresía
el hábito negro y una cruz de paño en la Orden de San Lázaro era obligatoria
blanco con ocho puntas, las ocho para los caballeros de las otras órdenes
bienaventuranzas y de a poco se militantes que desarrollaron lepra después
convirtió (como los Templarios) en una de tomar votos sagrados, y para los
fuerza militar que intervino miembros de la nobleza de Outremer, que
continuamente contra el Islam. Varios contrajeron la enfermedad, pero no se
miembros de la realeza de Europa limitaron a estos individuos. Cualquier
actuaron como benefactores de la leproso, por supuesto, podría unirse a la
Orden al proporcionarle tierras y comunidad, y las personas sanas, con la
donaciones monetarias para ayudarlo a intención de mostrar amor cristiano y
cumplir sus funciones. caridad, podrían hacerlo uniéndose a la
orden y sirviendo a los leprosos.
PAGE 113
LA CONFIANZA DE
UN PUEBLO
Roffey y Tucker (2013) basados en estudios de
esqueletos de cdmenterios de hospitales de leprosos,
advierten contra la interpretación de que los leprosos
eran vistos como pecadores y que su enfermedad de
alguna manera se creía que estaba relacionada con la
caída religiosa. Ellos sostienen que esta
interpretación se debe más a las ideas biomédicas y
segregacionistas victorianas que a la experiencia
medieval real. A medida que el trabajo arqueológico
revela más evidencia de lepra en este período, parece
que estos hospitales no fueron el hogar de los
marginados estigmatizados, sino más bien
instituciones benéficas y refugios.
Este contexto explica como un individuo

teóricamente destinado al ostracismo y la
marginación, ejerció plenamente su
función como rey. Y quienes lo apoyaron,
no se equivocaron.
Es que a pesar de su aflicción, el joven príncipe

demostró una mente aguda y era un jinete experto.
Los franceses solo habían tomado el control de
Jerusalén 75 años antes. Más grande que cualquier
ciudad europea contemporánea y de enorme
importancia religiosa tanto para cristianos como para
musulmanes, Jerusalén fue amenazada por el
poderoso Sultán Saladin (Salahadín, pieza clave del
destino de las Cruzadas y que pronto sería el
histórico oponente de Richard III Lionheart) casi tan
pronto como Balduino IV comenzó su reinado.
114
115
Salahadín de Egipto y Siria fue el enemigo más formidable del rey Balduino IV.
En una época en la que se esperaba que los reyes pelearan en el frente,
Baldwin no permitió que su enfermedad se interpusiera en sus deberes reales.
El mismo año en que fue coronado, siendo un adolescente Baldwin organizó
un ataque exitoso contra Damasco. Dos años después, estaba nuevamente en
el frente, liderando a sus tropas a la batalla para defenderse de los ataques
musulmanes contra Damasco y Andújar.
Aunque solo podía sostener las riendas de un caballo con una mano, Balduino
cabalgó a la cabeza del ejército franco contra las fuerzas musulmanas en la
Batalla de Montgisard en Egipto, donde le dieron un golpe sorprendente al
sultán. Curiosamente, esta batalla clave peleada en 1177 fue dirigida por este
joven rey de 16 años con las manos vendadas y significó el primer compromiso
millitar de los Caballeros Templarios, que con los 84 hombres de su fuerza de
elite, fueron decisivos para la victoria. Las victorias de Balduino lo convirtieron
en un héroe a los ojos de su pueblo: su rey había logrado superar su
enfermedad paralizar a uno de los ejércitos más poderosos del mundo y hacer
retroceder la amenaza musulmana. Aunque su ingenio todavía estaba
perfectamente intacto, Baldwin se dio cuenta de que su cuerpo finalmente
estaba sucumbiendo a la enfermedad a la edad de 24 años y se ofreció a
abdicar. Su oferta fue rechazada, una señal de la tremenda estima que su
gente tenía por él. Balduino IV seguiría siendo rey de Jerusalén hasta su
muerte en 1185, poniendo fin a un reinado más exitoso de lo que nadie hubiera
esperado.
Las Cruzadas en general y el "rey leproso" en particular han sido objeto de
re-escenificaciones en múltiples formatos de relato de la cultura popular. A
menudo se ha representado a Balduino portando una máscara de plata en
público para ocultar su desfiguración, en realidad no hay relatos
contemporáneos afirmando que Balduino haya intentado cubrirse la cara.
Pero es cierto que no todos los enfermos de Las personas, fuera por ser
lepra tuvieron igual suerte. El establecimiento
familiares adinerados de
de hospitales de leprosos permitió la
eliminación de leprosos de hogares, mercados las víctimas de la
y lugares de trabajo y, en cierta medida, enfermedad, o
leprosos aislados de la sociedad dominante. No
simplemente hombres y
importa lo que la Iglesia haya predicado sobre
la naturaleza de Cristo de los leprosos mujeres ansiosos por
amorosos, la mayoría de los humanos comunes obtener crédito en el cielo,
preferían no someterse a la prueba final de estaban dispuestos a
santidad al sufrir una enfermedad tan
debilitante y humillante Estos establecimientos
apoyar estos hospitales
que albergaban a los leprosos eran muchas con grandes donaciones en
veces grandes complejos con sus propias tierras o dinero.
iglesias, dormitorios, cocinas, depósitos de
agua, huertos y tierras.
116
LOS UNOS Y
LOS OTROS
Sin embargo, los hospitales de leprosos no eran cárceles. Por el contrario, la evidencia
sugiere que los leprosos podrían ir y venir a su antojo, y se quedaban porque era mucho
mejor vida que vagar con su campanilla dependiendo de la ocasional caridad. Además,
los leprosos en estos hospitales gobernaban en gran medida sus propios asuntos,
eligiendo a sus propios funcionarios, a quienes luego obedecían como en la tradición
monástica. Curiosamente en esta suerte de organización monástica las mujeres con
lepra parecen haber tenido los mismos derechos que sus homólogos masculinos. En al
menos un caso, una mujer es registrada como "comandante" de un hospital de leprosos.
Sin duda el servicio constante de Baldwin IV a su reino en el campo de batalla inspiró a

muchos caballeros a unirse a la Orden de San Lázaro y alentó la Orden misma para
asumir un papel más militante. Pero es igualmente significativo que sus poderosos
barones, sus caballeros y todos los burgueses libres del Reino de Jerusalén estaban
dispuestos a rendir homenaje y obedecer a un leproso. Balduino IV no podría haber
derrotado a Saladino repetidamente como lo hizo si no hubiera ordenado la lealtad
indivisa e incuestionable de sus súbditos. Este hecho, más allá de su inspirador heroísmo
personal y su resistencia a la adversidad, sugiere que la lepra en el reino cruzado de
Jerusalén fue reconocida como una "enfermedad sagrada", lejos de provocar desprecio
o repulsión,.
117
CURIOSIDADES DE LA HISTORIA 118
EL CORAJE FRENTE A
LA ADVERSIDAD
La vulnerabilidad física de Balduino fue
superada por su intelecto, fuerza de carácter y
liderazgo. La caída de Jerusalén (que ya
aparecía como inevitable) no ocurrió bajo la
vigilancia de Balduino, sino que resultó dos
años después de la crisis y el vacío político que
dejó su muerte
EL INEVITABLE FINAL
Balduino IV murió a los 24 años el 16 de marzo
de 1185. Fue enterrado en el Santo Sepulcro
como los otros reyes de Jerusalén. Su muerte
fue llorada por todos, incluso por sus enemigos,
Saladino entre ellos, quien había visto en el rey
un rival digno de respetar. El Imán de Isfahán
escribió: "ese joven leproso hizo respetar su
autoridad al modo de los grandes príncipes
como David o Salomón"..
LOS PROTAGONISTAS DE ENERO
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