ORGANIZACIÓN DE LOS INFORMES DE EVALUACIÓN

(Traducción y adaptación por: Albert Villanueva-Reyes, Ed.D.., CCC-SLP)

Los informes en el campo de Patología del Habla-Lenguaje y en el de Audiología,

deben estar organizados de una manera lógica y sistemática, pero con flexibilidad para
que se puedan cumplir los objetivos específicos de cada informe, echando a un lado
información superflua. Es igualmente importante no obviar datos relevantes.

Formato para los Informes de Patología del Habla-Lenguaje

Existen variadas cantidades de bosquejos organizativos para preparar

exitosamente nuestros informes de evaluación. Entendemos que un sólo formato
organizativo puede no resultar apropiado para todos los informes evaluativos. Pueden
ocurrir variaciones en la organización del informe de acuerdo con el ambiente (“setting”)
de trabajo; e igualmente pueden depender del tipo de desorden comunicativo que se está
evaluando, o de los procedimientos utilizados.

Se sugiere la siguiente secuencia organizativa como un formato aceptable para los

informes de evaluación en Patología del Habla-Lenguaje:

Nombre del Paciente _________________________________ Edad ________

Fecha de Nacimiento (día/mes/año) ______________________
Dirección __________________________________________ Teléfono: _________
Fecha de la Evaluación (día/mes/año) _____________________
Fecha del Informe (día/mes/año) _________________________
Fuente de Referido ________________________________________________________
Diagnóstico (incluya el número de código del diagnóstico) ________________________
Historial ________________________________________________________________
Información sobre el Área de Audición ________________________________________
Examen del Mecanismo Oral ________________________________________________
Evaluación Articulatoria ___________________________________________________
Evaluación de la Voz ______________________________________________________
Evaluación del Lenguaje ___________________________________________________
Evaluación dla fluidez del Habla _____________________________________________
Factores Psicológicos ______________________________________________________
Impresión Clínica _________________________________________________________
Recomendaciones (incluya plan de tratamiento cuando sea necesario)

Si el paciente no requiere de una evaluación completa en cada una de las áreas

mencionadas (articulación, voz, lenguaje, fluidez), se puede hacer un resumen de cada
una de las categorías, indicando que los hallazgos fueron negativos. Por ejemplo, si un
paciente tiene un desorden articulatorio y no se observa ningún otro problema, la
evaluación puede decir de la siguiente manera en las otras áreas:

Voz: Durante la entrevista, el paciente evidenció tono, volumen y calidad de voz

adecuados para se edad y sexo.

Lenguaje: Se evaluaron de manera informal las destrezas orales y gráficas del lenguaje
receptivo y expresivo y se encontró que -durante esta evaluación- están dentro de los
límites normales.

Fluidez: Al momento no se observaron disfluencias o variaciones en la rapidez del habla

fuera de los límites normales.

Debe observarse que todos los señalamientos anteriores se refieren al estado del
paciente “al momento de la evaluación”. Esto es importante para que en el caso de que
ocurra un cambio en la condición del paciente, el informe indique que el estado era
normal al momento de la evaluación.

Al incluir todos los aspectos funcionales del habla y lenguaje en el informe, nos
corremos un riesgo menor de omitir información importante.

Información para Identificación

En la parte superior de la primera página de todo informe de evaluación debe

presentarse con claridad y precisión cada detalle esencial concerniente al paciente. Estos
“datos estadísticos vitales” incluyen el nombre del paciente, dirección, número de
teléfono, fecha de nacimiento, edad, fecha del informe y el nombre completo del
individuo o la agencia que refiere al paciente para evaluación. El nombre y el título
profesional específico de la persona que evalúa también debe indicarse.

El número apropiado del Código Diagnóstico debe también incluirse como parte
de la información para identificación en el informe de evaluación. Cada desorden médico
o relacionado con la salud ha recibido un Número de Código de Diagnóstico. Esto es un
sistema de clasificación que permite fácil acceso computadorizado a información
concerniente al tratamiento de cualquier desorden específico. En Estados Unidos,
muchas agencias gubernamentales requieren del Código Diagnóstico para aspectos de
reembolso de dinero por el servicio.

La fecha del informe es bien importante, al igual que las fechas específicas de la
administración de las pruebas mencionadas en el informe. Hemos examinado cierta
cantidad de informes en los que se ha omitido las fechas. Dichas omisiones dificultan el
que se pueda establecer una relación entre la información incluida en el informe y el
historial del paciente.

Historial

Un historial completo del caso es de vital importancia en cualquier informe de

diagnóstico en Patología del Habla-Lenguaje y en Audiología. Huber (1961) discute el
hecho de que los psicólogos y psiquiatras frecuentemente fallan en la toma de un historial
completo del caso. Nos dice: “Nuestra meta en el diagnóstico, es ofrecer información
significativa sobre una persona y una de las mayores fuentes de información es el
historial.”

Se ha publicado una buena cantidad de excelentes formatos para toma del

historial. Emerick y Haynes (1986), Johnson, Darley y Spriestersbach (1963), y Nation y
Aram (1977) han desarrollado formatos para toma de historial que resultan muy útiles en
la evaluación y diagnóstico de personas con desórdenes de la comunicación.

Resulta una buena idea que cuando la persona llame para una cita para
evaluación, se le envíe por correo el formato para toma de historial para que lo traiga
lleno el día de la evaluación. Entonces, antes de la entrevista, el clínico puede revisar
dicho formato y conocer áreas que merecen especial atención durante la entrevista.
Provee una guía a seguir durante la entrevista y a veces nos ayudan a no obviar datos que
pueden ser significativos.

La información del caso que sea totalmente irrelevante no se debe incluir. Tal vez
no es necesario incluir comentarios tales como los siguientes, porque pueden aplicarse a
la mayoría de los niños:
“Su cuarto siempre está regado y se resiste a recogerlo”.
“Disfruta del juego de pelota y del baloncesto”.
“Su programa favorito de televisión es Plaza Sésamo”.
Sin embargo, deben incluirse hechos pertinentes que pueden parecer fuera de los límites
normales, tales como fiebres prolongadas, convulsiones, historial de desórdenes de
comunicación en la familia y hechos que indiquen sobre-estimulación o falta de
estimulación.

Un resumen de tratamiento previo por profesionales en habla-lenguaje-audición debe

incluirse como parte del historial de caso. En algunos casos, el clínico puede estar en
desacuerdo con diagnósticos o planes de tratamiento anteriores. Es importante que estas
opiniones diagnósticas y nuevos planes de tratamiento se resumen en el informe. A
algunos clínicos les preocupa ofender a otros profesionales sólo porque difieren de sus
hallazgos anteriores. Es nuestra obligación para con el paciente informarle sobre
nuestros hallazgos objetiva y completamente, estén o no estén en conflicto con los de otro
profesional. Además, podemos hacer esto con mucho cuidado y sin poner en duda el
profesionalismo de un colega.
Información sobre el área de audición

En un informe relacionado primariamente con problemas de habla y/o lenguaje, es

esencial -por lo menos- incluir los resultados de un cernimiento audiométrico de tonos
puros. Si no se han llevado a cabo pruebas auditivas o si otra persona las realizó, o si no
fue posible condicionar al paciente para que respondiera, es importante incluir dicha
información en el informe diagnóstico. Sean cuales fueren las circunstancias, un resumen
concerniente a la audición del paciente tiene que incluirse.

Examen del mecanismo oral

Muchos textos que hablan sobre procedimientos evaluativos incluyendo a

Johnson, Darley y Spriestersbach (1963, capítulo 5), a Emerick y Haynes (1986), y a
Nation y Aram (1977), han presentado bosquejos completos para evaluación. No es
nuestro propósito reiterar información bien conocida por los patólogos del habla-
lenguaje. Sin embargo, creemos que es importante enfatizar que en nuestros informes
evaluativos se está incluyendo muy poca información sobre el mecanismo oral del habla.
Algunos de los informes que hemos examinado no mencionan las estructuras físicas
relacionadas con el habla. Usualmente los patólogos del habla-lenguaje descubren
problemas orgánicos o diferencias estructurales que otros especialistas han pasado por
alto. Es común, por ejemplo, el caso de frenillo corto que restringe la elevación del ápice
de la lengua o el que pueda echarla con facilidad hacia atrás y hacia delante.
Recomendamos que en el informe evaluativo y diagnóstico de todo paciente con un
desorden comunicativo se incluyan los resultados completos del examen de mecanismo
oral.

Articulación

Para el inglés, existen muchas pruebas normalizadas de articulación y de análisis

de procesos fonológicos. En español tal vez estamos un poco más limitados en ese
aspecto. Sin embargo, una práctica bastante común es que cada especialista o cada
agencia diseñe su propia prueba de articulación atendiendo a nuestras particularidades de
pueblo. Aunque no están normalizadas se dirigen a evaluar las destrezas articulatorias
del paciente. El punto importante es que el informe evaluativo debe incluir el nombre de
la prueba que se usó o indicar el detalle de que se usó una prueba de articulación no-
normalizada preparada por el clínico o por la agencia. Los resultados de la prueba deben
explicarse en un lenguaje que sea de fácil comprensión para los lectores del informe.
Usualmente, incluir una copia de la prueba de articulación no ofrece significado alguno si
no se ofrece una interpretación de los datos obtenidos. De acuerdo con la naturaleza del
proceso evaluativo que se ha usado, se debe hacer una descripción de la articulación del
paciente. Esto es, la interpretación y análisis de los datos debe informarse en consistencia
con la construcción teórica de la prueba. Entonces, los resultados pueden informarse de
acuerdo con errores de rasgos distintivos, o de acuerdo con reglas fonológicas, o de
acuerdo con errores fonéticos (de la manera tradicional), en cuyo caso los sonidos en
error deben enumerarse y especificar los tipos de errores (omisiones, distorsiones,
sustituciones). El siguiente es un ejemplo de un enfoque tradicional a un problema de
articulación. El resumen es claro y “va al grano”:
“El desarrollo de la articulación de Juan se encuentra considerablemente bajo los
límites normales, de acuerdo con su edad. Las únicas consonantes que produce
consistente y correctamente son p, b, m; las cuales forman parte de los primeros sonidos
que aparecen en el habla de un niño”.

“Las distorsiones y omisiones más severas ocurren con las consonantes que
representan los sonidos sordos /t/, /k/, /f/, /s/, /t∫/. La pérdida auditiva de Juan parece ser
causa significativa del retraso en su desarrollo de la articulación del habla”.

Voz

Entendemos que los problemas de voz parecen ser a los que se les presta menos
importancia en el diagnóstico de desórdenes comunicativos; y que la mayoría de los
programas de adiestramiento de patólogos del habla-lenguaje son más “flojos” en ésta
que en cualquier otra área del campo. Muchos clínicos no usan adecuadamente su voz.
Es posible que dichos individuos encuentren difícil reconocer, diagnosticar y ofrecer
tratamiento para los desórdenes de voz. Nuestros estándares sobre lo que es una voz
normal son probablemente mucho más amplios e indefinidos que en cualquier otro
aspecto del funcionamiento comunicativo. Por eso, frecuentemente los maestros y los
clínicos fallan en su intento por reconocer síntomas de patologías vocales, a menos que
sean extremadamente severas.

Hacemos este señalamiento con la esperanza de que, cada dɨa, durante sus
evaluaciones, los clínicos comiencen a observar y a escuchar más de cerca los posibles
síntomas vocales. Esperamos que muchos clínicos comiencen a informar sobre las
variaciones vocales leves y moderadas que, en nuestra opinión, ocurren más
frecuentemente de lo que se informa. Durante el proceso de análisis de la voz hágase a si
mismo las siguientes preguntas:
¿Es la voz “fina”, débil, variable? ¿Hay ronquera o carraspera que pudiera ser
causa de abuso vocal? ¿Se produce la voz con un esfuerzo mayor del normal? (¿Hay
movimientos de los músculos del cuello y movimientos poco usuales del cartílago
tiroideo?) ¿Se percibe nasalidad o denasalidad hasta un punto que distorsione la
articulación? ¿Es el tono vocal, generalmente, demasiado bajo o demasiado alto como
para que el “instrumento” funcione cómodamente? (¿Hay diferencias significativas entre
el tono habitual y el tono óptimo?)

También debe incluirse información específica concerniente al tiempo máximo de

fonación (“maximum phonation time”) y al alcance tonal de la voz del individuo. Si el
mayor problema del paciente es en el área de voz, se requerirán muchos procedimientos
diagnósticos, que no hemos descrito en detalle. En dichos casos, es importante -también-
que, al momento de la evaluación, el patólogo del habla-lenguaje tenga a mano toda la
información diagnóstica que haya disponible de parte del médico. Si evaluamos a un
paciente con un desorden de voz antes de que lo vea un otorrinolaringólogo, es de vital
importancia recibir un informe médico de su parte, sobre posibles patologías de voz,
antes de escribir nuestro informe diagnóstico.

Sugerimos que en todos los informes de patología del habla-lenguaje se incluyan

comentarios sobre la conducta vocal de los pacientes. Hemos evaluado muchos niños
que llegaron referidos por retraso en el desarrollo del lenguaje por un desorden de
articulación, o por tartamudez, y que han evidenciado -igualmente- un desorden de voz.
No deja de ser común, por ejemplo, el que un niño que tartamudea tenga también nódulos
en las cuerdas vocales o que un niño con un desorden articulatorio tenga también
insuficiencia velofaríngea.

Muchos pacientes que han sufrido accidentes cardiovasculares (CVA), cuyo

mayor problema es afasia, apraxia o disartria, demuestran también síntomas de patologías
vocales. En dichos casos, un informe repleto de resultados de varias pruebas de afasia y
de exhaustivas evaluaciones articulatorias estaría incompleto si no se incluye una
descripción de la voz del paciente.

Lenguaje

Todo informe evaluativo en patología del habla-lenguaje debe incluir una sección
sobre “lenguaje”. Aun cuando no se evaluó el lenguaje (o se hizo muy poca
investigación al respecto), se deben informar observaciones concernientes a la conducta
lingüística del paciente.

Cuando los problemas de lenguaje forman parte importante del diagnóstico, es

necesario ofrecer información sobre las pruebas, de forma concisa y fácil de comprender.
Muchos especialistas y otros lectores de nuestros informes no están familiarizados con las
pruebas que utilizamos. Se debe describir brevemente el propósito de cada prueba, al
igual que el significado de las puntuaciones obtenidas. En ocasiones, será necesario hasta
citar respuestas del paciente para ofrecer ejemplos de puntuaciones y de explicaciones.

Si se observan problemas de lenguaje o particularidades lingüísticas únicas, se

deben incluir ejemplos en el informe. Igualmente cuando el informe se refiere a un
individuo cuyo desorden primario es en el área de lenguaje, es importante identificar
información específica y resultados obtenidos en las pruebas estandarizadas. Los datos
obtenidos cuando evaluamos una muestra del habla-lenguaje deben informarse,
incluyendo una descripción de la técnica usada para sonsacar respuestas, y un análisis del
contenido.

El muestreo del lenguaje es muy útil al momento de describir formas y

construcciones sintácticas. El informe del análisis debe ilustrar y describir el lenguaje
sonsacado durante la toma de la muestra. Ya que la muestra del habla-lenguaje no es una
técnica estandarizada de medición, los hallazgos deben identificarse en el informe como
naturaleza empírica.
 Los informes sobre el funcionamiento lingüísticos son frecuentemente complejos
y un poco difíciles de comprender. Es importante que el clínico use lenguaje conciso y
de fácil comprensión para el lector.

Fluidez

Puede que usted piense, al igual que muchos patólogos del habla-lenguaje, que si
el paciente no tiene síntomas de tartamudez no es necesario incluir en el informe una
sección sobre la fluidez del habla. En consistencia con nuestra creencia de que cada
informe de evaluación en patología del habla-lenguaje debe incluir observaciones sobre
todos los aspectos de las destrezas comunicativas del paciente, apuntamos -también- que
no toma mucho espacio ni tiempo decir: “Su fluidez del habla se encuentra dentro de los
límites normales”. Cualquier señalamiento de que la fluidez del habla de un paciente se
encuentra dentro de los límites normales debe basarse en cuidadosas observaciones sobre
la conducta verbal del paciente. Es importante tratar de obtener una verdadera muestra
de habla que envuelva descripción y/o narración. Por ejemplo, puede que las respuestas
cortas que -por lo general- se ofrecen a las preguntas que hacemos durante las
evaluaciones, no nos brinden un cuadro completo sobre las destrezas de fluidez del habla
del paciente. Es aconsejable que se haga a si mismo las siguientes preguntas durante la
entrevista con el paciente: ¿Evidencia, el paciente, uso excesivo de interjecciones u otras
partículas de conexión? ¿Prevalecen las repeticiones de palabras y frases? ¿Puede
manejar sin mucho esfuerzo las interrupciones en la fluidez del habla o le causan alguna
frustración? ¿Da la impresión de que el paciente busca “a tientas” alguna palabra?
¿Evidencia frecuentes revisiones o frases incompletas cuando habla? ¿Prolonga, el
paciente, algunas consonantes o vocales? (las prolongaciones son comparativamente poco
frecuentes del habla normal.)

Al describir la fluidez del habla de una persona que tartamudea, es importante

escribir con claridad y evitar el uso de “jerga”.

Muchos informes sobre individuos con desordenes de fluidez incluyen muy poca -
o ninguna- información cuantitativa específica. Hay dos instrumentos, ambos de Riley,
que pueden resultar de gran ayuda para proveer dichos datos: “stuttering prediction
instrument” (1981) y “stuttering severity instrument” (1980).

Factores psicológicos

Ya que la mayoría de los patólogos del habla-lenguaje no son psicólogos

licenciados, se debe tener cuidado con lo que se afirma en esta área para no dar una
impresión errónea de estar emitiendo un diagnóstico en el área de psicología o
psiquiatría. Es importante citar cualquier información disponible que se considere
pertinente, de cualquier evaluación psicológica previa.

Se debe describir, tan claramente como sea posible, cualquier observación de

síntomas específicos concernientes a debilidades en el área de psicología, tales como
hábitos nerviosos, síntomas de estrés o frustración, distractibilidad, falta de atención,
depresión, hostilidad o resistencia. Para evitar complicaciones de índole ético-legal los
patólogos del habla-lenguaje y audiólogos que no estén licenciados en psicología deben
“evitar interpretar causas de síntomas y conductas psicológicas” que hayan observado
durante las sesiones evaluativos o terapéuticas.

Frecuentemente los patólogos del habla-lenguaje ofrecen servicios clínicos a

individuos cuyo desorden comunicativo está influenciado por factores sociales y
emocionales. En muchos casos, estas circunstancias tienen relación con el plan de
tratamiento y/o la prognosis del paciente. Si, por ejemplo una persona (niño o adulto)
experimenta culpabilidad, temor, vergüenza o evita situaciones en las que tiene que
hablar, estas actitudes y conductas deben describirse en el informe ya que el patólogo del
habla-lenguaje tiene que bregar directamente con estos síntomas en las situación clínica.

Al describir enfoques de tratamiento dirigidos a modificar conducta y

sentimientos de las personas con desórdenes de habla, voz o lenguaje, en la sección de
recomendaciones del informe se puede usar el término “consejería en el área de
comunicación”. Este término clarifica el hecho de que la consejería está relacionada con
el tratamiento del desorden comunicativo y que el patólogo del habla-lenguaje no se está
excediendo en sus límites profesionales.

Impresiones clínicas

La sección de IMPRESIONES CLINICAS de cada informe evaluativo debe

reservarse para comentarios subjetivos basados en los hallazgos y observaciones que se
han presentado anteriormente en el cuerpo del informe.

En esta sección, los hallazgos diagnósticos pueden resumirse y explicarse. Se

debe presentar un resumen conciso sobre el desorden del paciente, su severidad y sus
causas. Los siguientes son ejemplos típicos de impresiones clínicas:

“Santiago evidencia hipernasalidad moderadamente severa y un desorden leve de

articulación, cuya causa principal parece ser una insuficiencia velofaríngea ( falla del
paladar blando para lograr cierre contra la pared faríngea posterior)”.

“Kent evidencia un desorden leve del lenguaje receptivo y expresivo. Tiene

problemas severos con la lectura y la escritura. Su diagnóstico médico de “minimal brain
dysfunction” está sostenido por un historial de ataques y de un electroencefalograma
anormal.”

“Hal evidencia ‘afonía’ (ausencia de voz), tras una laringectomía total el 27 de

mayo de 1975. Trazos de voz alaríngea (habla esofágica) han comenzado a evidenciarse
por medio de inyecciones de aire al esófago con sonido oclusivos.”

Muchos de los especialistas parecen evadir el hacer comentarios sobre los

resultados clínicos que anticipan y sobre el tiempo que estiman que durará el tratamiento.
Algunos informes incluyen juntos la prognosis y las recomendaciones; otros presentan la
prognosis en el área de impresiones clínicas; otros usan una sección separada bajo el
título de PROGNOSIS. Aunque su localización en el informe es probablemente poco
importante, su presencia es vital para que el informe se considere completo. Nuestra
preferencia personal es incluir la prognosis en el área de impresiones clínicas del informe,
porque -en la mayoría de los casos- ésta (la prognosis) resulta ser “una adivinanza
educada” (“educated guess”) que no puede validarse objetivamente.

Recomendaciones

Esta sección debe incluir señalamientos sobre el tipo y extensión del programa de
tratamiento recomendado, incluyendo frecuencia y duración del tratamiento proyectado.
Además, en esta parte se deben incluir para evaluaciones adicionales, diagnóstico médico
y ubicación educativa. Igualmente se deben incluir recomendaciones para consejería para
el paciente y/o su familia (cuando sea necesario).

Los profesionales a los que más frecuentemente referimos incluyen médicos,

psicólogos, ortodoncistas, periodoncistas, prostodoncista, maestros, clínicos y
audiólogos. Entre los médicos a los que más referimos están aquellos representados por
los campos de otorrinolaringología, neurología, ortopedia, psiquiatría y pediatría.

Conclusión del informe

Después de enumerar todas las recomendaciones, todo informe diagnóstico debe

incluir la firma del patólogo del habla-lenguaje o audiólogo que ha realizado la
evaluación. Mecanografiado bajo la firma debe aparecer el nombre del examinador, su
grado académico y su título (patólogo del habla-lenguaje, audiólogo), y/o su rango
académico (si aplica), y el nombre de la agencia o institución.

En los lugares donde está en efecto para licenciar a los patólogos del habla-
lenguaje y a los audiólogos, sugerimos que se incluya el número de licencia y el área de
especialización en que se otorga la licencia.

En las instituciones donde se preparan estudiantes en nuestro campo de habla-

lenguaje-audición, éstos (los estudiantes) son responsables de escribir informes basados
en las evaluaciones que han realizado. Es recomendable que los informes que preparan
los estudiantes estén contrafirmados por un supervisor, quién es legalmente responsable.
De igual manera, los informes preparados por los clínicos que no han completado su
“clinical fellowship year” (CFY) deben estar contrafirmados por su supervisor.

Se recomienda que cuando una estudiante prepara un informe de evaluación se

incluya el siguiente señalamiento al final del informe, bajo la firma del estudiante y antes
de la firma del supervisor:

“El informe anterior fue preparado por un estudiante graduado en patología del
habla-lenguaje, (o en audiología) de la Universidad de Puerto Rico, Recinto de Ciencias
Médicas, y toda la información debe considerarse en conformidad con esto.”
La información anterior es una traducción y adaptación de partes de los capítulos 2 y 3
del libro “Report Writing in the Field of Communication Disorders: A Handbook for
Students and Clinicians”, segunda edición, de Kenneth J. Knepflar y Annette A. May.
Fue publicado NSSLHA en 1991.