Guía

de anticoagulación
en situaciones
especiales

Autores:
Sonia Jiménez Hernández
Alfonso Martín Martínez

Documento considerado de
interés científico por SEMES:
Título:
Guía de anticoagulación en situaciones especiales

Autores:
Dr. Alfonso Martín Martínez
Servicio de Urgencias. Hospital Universitario de Móstoles. Móstoles (Madrid).
Coordinador. Grupo de Arritmias Cardíacas y Síncope. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias

Dra. Sonia Jiménez Hernández

Médica consultora 2. Área de Urgencias. Hospital Clínic. Barcelona

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Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

ÍNDICE

Anticoagulación en la fibrilación auricular y la enfermedad tromboembólica venosa ......... 3

Utilización de anticoagulantes orales directos en

la fibrilación auricular y la enfermedad tromboembólica venosa ......................................... 10

Manejo de la anticoagulación en situaciones especiales .................................................... 15

Manejo de las complicaciones hemorrágicas y

actuación ante procedimientos invasivos ............................................................................ 18

Reintroducción de la anticoagulación tras

un episodio hemorrágico o procedimiento invasivo ............................................................ 26

Referencias bibliográficas .................................................................................................... 27

1
Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

ANTICOAGULACIÓN EN LA
FIBRILACIÓN AURICULAR
Y LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA

Generalidades. Anticoagulación en El conocimiento de las indicaciones, contraindicaciones, for-

urgencias mas y manejo ante diferentes situaciones y complicaciones
de la anticoagulación es fundamental para la medicina de
Existen varios escenarios en relación con la anticoagulación urgencias y emergencias.
en urgencias. Podemos encontrarnos pacientes que llegan
y que ya están anticoagulados por diferentes indicaciones Por todo ello, es esencial conocer el riesgo tromboembólico de
(profilaxis del tromboembolismo sistémico en la fibrilación au- cada paciente dentro de cada indicación, para adecuar el trata-
ricular, profilaxis de las recurrencias en la enfermedad trom- miento anticoagulante, a la vez que es necesario valorar el ries-
boembólica venosa [ETV], tromboprofilaxis en pacientes con go hemorrágico ante determinadas situaciones clínicas y ante
válvulas cardíacas mecánicas, etc.). Pero también pacientes la necesidad de realización de determinados procedimientos.
que van a requerir inicio de anticoagulación por diferentes
patologías y motivos. Además, en los pacientes anticoagu-
lados, su situación clínica puede requerir modificaciones de
las pautas de anticoagulación clásicas (pacientes con insu- Anticoagulantes y pautas para la
ficiencia renal, pacientes frágiles, pacientes oncológicos), tromboprofilaxis en la fibrilación
cambios en el tipo de anticoagulante utilizado o necesidad auricular
de interrumpir el tratamiento anticoagulante por requerir la
realización de determinados procedimientos. La fibrilación auricular (FA) es la arritmia cardíaca sostenida
más frecuente en la práctica diaria de los servicios de ur-
La anticoagulación (en sus diferentes modalidades) es con- gencias hospitalarios2. Gran parte de su relevancia clínica se
siderada un tratamiento de alto riesgo porque puede provo- basa en que es un factor independiente para el desarrollo de
car, si no es manejada de forma adecuada, la aparición de tromboembolia arterial, fundamentalmente en forma de ictus,
sangrados de mayor o menor gravedad o de recurrencias cuyo riesgo incrementa por 5; además, también incrementa
tromboembólicas. la extensión anatómica, la mortalidad, la tasa de recurrencias
y la discapacidad residual de estos3. Se trata, por tanto, de
Existen diferentes modalidades de anticoagulación que de una de las principales causas de ictus prevenible, por lo que
forma somera pueden dividirse en anticoagulación parenteral la profilaxis de la tromboembolia es la estrategia de manejo
y anticoagulación oral. Cada una de ellas tiene indicaciones y fundamental de la FA en todos los ámbitos asistenciales4,5 y
momentos en el proceso de la indicación determinados que su prescripción sistemática y precoz a los pacientes de ries-
es necesario conocer. Asimismo, los diferentes fármacos uti- go constituye un objetivo de salud pública6.
lizados pueden presentar contraindicaciones tanto farmaco-
lógicas como clínicas e incluso de indicación1. La anticoagulación ha demostrado reducir el riesgo de ic-
tus en pacientes con FA de forma muy acusada (≈70 %) en
En la última década se han desarrollado nuevos fármacos múltiples estudios y también ha mostrado una reducción de
anticoagulantes que han sido ensayados en las distintas in- la mortalidad en casi un 30 %, resultados muy superiores a
dicaciones y también en pacientes con situaciones clínicas los obtenidos con los antiagregantes plaquetarios7, y por ello
complejas para la anticoagulación. se considera la tromboprofilaxis de elección en los pacientes

3
de alto riesgo de tromboembolia8. En este sentido, la pres- Si la FA tiene menos de 48 horas de evolución y en ausencia
cripción de anticoagulación en los servicios de urgencias de de valvulopatía mitral o antecedentes de embolismo previo,
España ha demostrado asociar una reducción en la mortali- se considera que el riesgo embólico es bajo y se puede in-
dad al año de casi el 50 %, con un alto nivel de seguridad9. tentar realizar la cardioversión con seguridad tras administrar
Existen varios agentes anticoagulantes de utilidad para este una dosis de heparina o de un ACOD4,5,8. Si la duración del
fin: heparina (principalmente durante la cardioversión), an- episodio es superior a 48 horas o desconocida, o cuando
ticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K (AVK) y existe valvulopatía mitral o antecedentes de embolismo ar-
anticoagulantes orales directos (ACOD) inhibidores directos terial, el riesgo de embolismo es muy elevado (>5 %), por lo
de la trombina (dabigatrán) o del factor X activado (Xa) (riva- que es precisa la anticoagulación 3 semanas antes y 4 se-
roxabán, apixabán, edoxabán)4-6. manas después del intento de cardioversión, con fármacos
dicumarínicos (índice internacional normalizado [INR]: 2-3) o
Estos fenómenos de tromboembolia pueden presentarse en ACOD4,5,8. Esta última opción resulta muy atractiva, ya que
tres situaciones clínicas diferentes, y en todas ellas la anti- en los ensayos clínicos han mostrado una seguridad y efec-
coagulación constituye la profilaxis más efectiva4. tividad al menos comparable a la terapia conjunta habitual
(heparina + AVK), con un proceso más rápido y sencillo12.
Además, los ACOD han demostrado una reducción de los
Tromboprofilaxis durante la restauración del ritmo costes del proceso de cardioversión electiva, un incremento
sinusal de la calidad percibida y la satisfacción de los pacientes13
y una significativa reducción del tiempo hasta la cardiover-
Tras la cardioversión de la FA existe riesgo de formación sión, lo que en un registro español reciente se ha asociado
de trombos auriculares debido al aturdimiento auricular y con una mayor tasa de éxitos en la restauración del ritmo
a otros mecanismos de trombogénesis que suceden du- sinusal14. Por otro lado, en los pacientes anticoagulados pre-
rante el procedimiento y sobre todo en los primeros días viamente con AVK o ACOD, la cardioversión puede realizarse
tras este4,5,8. Estos trombos tienen el riesgo de causar fe- con seguridad siempre que el cumplimiento terapéutico sea
nómenos de tromboembolia arterial a distancia, riesgo que correcto4,8.
se incrementa si la duración del episodio es prolongada;
así, la tasa de ictus pericardioversión es del 0,2-0,9 % si la El riesgo de tromboembolia no difiere entre la cardioversión
duración es menor de 48 h10, pero se eleva hasta un 5 % eléctrica, farmacológica o espontánea, por lo que las in-
en episodios de duración más prolongada, especialmente si dicaciones de profilaxis son las mismas4; asimismo, estas
coexisten factores de riesgo de tromboembolia11. Por ello, recomendaciones también son aplicables al flúter auricu-
el factor decisivo es la duración del episodio y, aunque ha lar5,6,8. La mayoría de los pacientes (≈65 %) sometidos a
surgido debate al respecto10,11, existe consenso generaliza- cardioversión presentan algún factor de riesgo que hará
do en establecer el límite de seguridad en las 48 h siguien- aconsejable mantener la anticoagulación de manera indefi-
tes al inicio del episodio4-6,8. En cualquier caso, cuanto más nida, por lo que en todos los casos se debe evaluar el ries-
precoz sea la cardioversión, mayor será la seguridad del go embólico a largo plazo4. El algoritmo que se debe seguir
intento (en especial si se logra realizar dentro de las prime- para la tromboprofilaxis en la restauración del ritmo sinusal
ras 12 horas)11. se detalla en la figura 1.

Figura 1 Tromboprofilaxis durante la restauración del ritmo sinusal en la FA no valvular

Duración de la FA

<48 h >48 h o desconocida

Heparina i.v. o ACOD ECO-TEE ACOD 3 semanas

CV eléctrica o
Sin trombos Trombos CV eléctrica
farmacológica

ACOD 4 semanas.
Evaluar ACO indefinida
Evaluar ACO indefinida
(según FR)
(según FR)

ACO: anticoagulación oral; ACOD: anticoagulante oral directo; CV: cardioversión; ECO-TEE: ecocardiograma transesofágico;
FA: fibrilación auricular; FR: factores de riesgo.

4
 Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

Fibrilación auricular asociada a valvulopatía riesgos de la anticoagulación, teniendo siempre en cuenta los
deseos del paciente. Dados sus beneficios, se recomienda la
Se define FA valvular como aquella que aparece en pacientes prescripción de anticoagulación8,17, especialmente con ACOD,
con una estenosis mitral moderada o grave o en aquellos ya que el beneficio clínico neto en estos pacientes de riesgo
portadores de una prótesis mecánica o en los que está pre- intermedio es mucho mayor que con los AVK (en particular,
visto el implante en los próximos meses15. dabigatrán y apixabán)18.

La incidencia de tromboembolia es extremadamente alta También se ha demostrado un riesgo de tromboembolia en el

en estos pacientes (22-32 %/año), de manera que se debe flúter auricular, por lo que se recomienda el mismo esquema
prescribir anticoagulación indefinida con AVK4-6. Los ACOD terapéutico que en la FA4,5,8.
no están aprobados para la FA valvular, aunque sí pueden
utilizarse en pacientes con otras valvulopatías nativas y en Además de valorar el riesgo de tromboembolia, es funda-
pacientes con prótesis biológicas o con prótesis aórticas con mental valorar también de forma paralela y sistemática el
implante transcatéter8. riesgo de hemorragia y la existencia de contraindicaciones
para la anticoagulación4-6,8. En general, existen muy pocas
contraindicaciones absolutas para la anticoagulación (ta-
Tromboprofilaxis a largo plazo en la fibrilación bla 2)4-8 y, en cualquier caso, nunca se debe perder de vista
auricular no valvular que la consecuencia de no anticoagular a un paciente con FA
puede ser devastadora3,6,7.
Dadas las catastróficas consecuencias del ictus asociado
a FA, la tromboprofilaxis más eficaz es la más precoz. Por De un modo práctico, es conveniente aplicar un esquema
ello, la anticoagulación es siempre una estrategia de manejo de estratificación del riesgo hemorrágico, como el HAS-
que se debe plantear e iniciar en todos los ámbitos asisten- BLED19, adoptado por la mayoría de las sociedades cientí-
ciales ante un paciente con FA, sea cual sea su motivo de ficas4-6 y en el que se considera de alto riesgo de sangrado
consulta4. una puntuación igual o superior a 3 (tabla 3). En cualquier
caso, los beneficios de la anticoagulación son tan gran-
Para facilitar la prescripción en la práctica diaria, se han es- des que, a cualquier puntuación de la escala HAS-BLED,
tablecido escalas de estratificación del riesgo que identifican los beneficios de la anticoagulación son superiores a sus
los factores de alto riesgo de desarrollar tromboembolia. La riesgos20. Por ello, una puntuación alta en dicha escala no
escala CHA2DS2-VASc (tabla 1) es sencilla y reproducible y es contraindica el tratamiento anticoagulante, sino que indica
considerada de elección por las principales sociedades cientí- la necesidad de un control más estricto de la anticoagula-
ficas y autoridades nacionales reguladoras4-6,8,15,16. Según esta ción, la existencia de factores de riesgo hemorrágico trata-
escala, se debe prescribir anticoagulación a los pacientes con bles (hipertensión, fármacos, tóxicos) o la conveniencia de
FA y una puntuación >1 punto, mientras que en los pacientes cambiar el AVK por un fármaco más seguro como son los
con una puntuación de 0 (varones de menos 65 años, con FA ACOD4-6,8.
aislada y sin factores de riesgo) se recomienda no administrar
ningún tratamiento antitrombótico u, opcionalmente, antiagre-
gación4,5,8. Para los pacientes con una puntuación de 1 (sal-
Contraindicaciones para la
vo el sexo femenino), se recomienda sopesar los beneficios y Tabla 2
anticoagulación oral a largo plazo

Hemorragia grave en los últimos 6 meses

Escala CHA2DS2-VASc para la estratificación
Tabla 1 del riesgo de tromboembolia a largo plazo Alteraciones graves de la hemostasia
en la fibrilación auricular no valvular
Complicaciones hemorrágicas graves previas por
anticoagulantes
Factor de riesgo Puntuación Embarazo o lactancia*
C (cardiac failure): insuficiencia cardíaca/ Crisis convulsivas mal controladas
1
disfunción ventricular izquierda
Traumatismo grave o cirugía recientes (3 meses)
H (hypertension): hipertensión arterial 1
Cumplimiento terapéutico o seguimiento previsiblemente
A (age): edad ≥75 años 2
deficientes
D (diabetes): diabetes mellitus 1 Hepatopatía crónica avanzada (estadio C de Child-Prough)
S (stroke): ictus o accidente isquémico Hipertensión arterial mal controlada
2
transitorio previo
V (vascular): enfermedad arterial (infarto de Alcoholismo, consumo de sustancias de abuso
miocardio, arteriopatía periférica o placa 1 Demencia grave
aórtica complicada)
Esperanza de vida <6 meses
A (age): edad ≥65 años 1
* Anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K y anticoagulantes
Sc (sex category): sexo (femenino) 1 orales directos (las heparinas no están contraindicadas).

5
 que, como se verá más adelante, presentan una efectividad
Escala HAS-BLED para la estratificación del
riesgo de sangrado durante el tratamiento igual o superior a los dicumarínicos, con una dosificación más
Tabla 3 cómoda, sin necesidad de controles terapéuticos, con muy
anticoagulante en la fibrilación auricular no
valvular escasas interacciones y con una drástica reducción en la tasa
de hemorragias intracraneales, la complicación más temible
Factor de riesgo Puntuación de los dicumarínicos22. Por ello, y de acuerdo con las socieda-
des científicas y sus guías de práctica clínica, los ACOD cons-
H: hipertensión arterial 1 tituyen los anticoagulantes de elección para la tromboprofilaxis
A: alteración de la función hepática o renal a largo plazo en la FA no valvular (figura 2)4-6,8. En este sentido,
1o2 es especialmente importante prescribir la dosis adecuada a
(1 punto cada una)
cada paciente (de acuerdo con su función renal y comorbili-
S (stroke): ictus o accidente isquémico
1 dad), como se muestra en la figura 3, ya que el tratamiento
transitorio
con dosis más bajas de las recomendadas se asocia con un
B (bleeding): antecedentes de sangrado 1 incremento de los efectos secundarios e incluso de la mor-
talidad, sin una disminución de las hemorragias8. Por último,
L: INR lábil 1
es fundamental evaluar las posibles interacciones farmacoló-
E: edad avanzada (>65 años) 1 gicas, que se detallan de forma exhaustiva en las guías de
práctica clínica5,8. Precisamente, las Guías EHRA de 2018 pro-
D (drugs): fármacos o alcohol (1 punto cada
1o2 ponen un algoritmo de selección de ACOD según las interac-
uno)
ciones farmacológicas o riesgo hemorrágico, recomendando
INR: índice internacional normalizado.
que en pacientes con riesgo de sangrado desproporcionado y
no modificable se puede considerar dabigatrán 110 mg8.
La anticoagulación se puede realizar con dicumarínicos,
manteniendo siempre un INR entre 2 y 37. Sin embargo, y
a pesar de su efectividad, su utilización en la práctica diaria
es insuficiente en todos los ámbitos asistenciales, debido a Anticoagulantes y pautas en la
múltiples inconvenientes que se detallan en el apartado «Be- enfermedad tromboembólica venosa
neficios respecto a la anticoagulación clásica en la fibrilación
auricular», que reducen su efectividad e incrementan sus El tratamiento de la ETV en sus dos formas principales de
efectos adversos (sobre todo hemorrágicos; en particular, a presentación, la trombosis venosa profunda y el tromboem-
nivel intracraneal)21. bolismo pulmonar (TEP), se ha dividido clásicamente en va-
rias fases: fase aguda, fase de mantenimiento precoz y fase
Para intentar solventar estos inconvenientes, se han desarro- de mantenimiento tardío (figura 4)1.
llado fármacos anticoagulantes orales dirigidos a una única
diana terapéutica, los ACOD inhibidores de la trombina (da- En la fase aguda, tras el diagnóstico, el tratamiento se basa
bigatrán) o del factor Xa (apixabán, rivaroxabán, edoxabán), en la anticoagulación parenteral mediante la utilización de

Figura 2 Algoritmo de prescripción de tromboprofilaxis a largo plazo en la fibrilación auricular no valvular

Evaluación sistemática del riesgo de tromboembolia y hemorragia

CHA2DS2-VASc HAS-BLED

0 1 ≥2 ≥3

NADA (AAS*) ACO ACO

OPCIÓN PREFERENTE: ACOD ↑ VIGILANCIA/CONTROLES

(alternativa: AVK) (no contraindica ACO)

* AAS: solo si el paciente rechaza la ACO tras información detallada del riesgo/beneficio.
AAS: ácido acetilsalicílico; ACO: anticoagulación oral; ACOD: anticoagulantes orales directos (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán);AVK:
anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K.

6
 Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

heparina no fraccionada (HNF), heparinas de bajo peso mo- y, tras dos días consecutivos de INR en intervalo terapéuti-
lecular (HBPM) o fondaparinux. Este tratamiento debe reali- co (INR entre 2 y 3), puede suspenderse la anticoagulación
zarse durante un mínimo de cinco días antes de pasar al tra- parenteral. Los fármacos utilizados para las diferentes mo-
tamiento con fármacos anticoagulante orales, los AVK o los dalidades de anticoagulación en la ETV serían las siguientes:
ACOD. Se recomienda comenzar la anticoagulación oral con • HNF: ejerce su acción anticoagulante uniéndose y po-
AVK el tercer día tras haber iniciado el tratamiento parenteral tenciando la antitrombina en la inactivación de una se-

Figura 3 ¿Cómo se dosifica cada ACOD?

RIVAROXABÁN1 APIXABÁN2

CCr estimado CCr estimado

<15 ml/min 15-29 ml/min ≥30 ml/min

<15 ml/min 15-49 ml/min ≥50 ml/min
≥80 años ≤60 kg ≥133 µmol/L

No recomendado 15 mg 1 v/d 20 mg 1 v/d Si ≥2 factores Si ≤1 factor

No recomendado 2,5 mg 2 v/d 2,5 mg 2 v/d 5 mg 2 v/d

Pacientes con CCr <30 ml/min excluidos en ROCKET AF Pacientes con CCr <25 ml/min excluidos en ARISTOTLE

EDOXABÁN3 DABIGATRÁN4

CCr estimado Edad

<15 ml/min 15-50 ml/min >50 ml/min <80 años ≥80 años
o verapamilo
60 mg 1 v/d
D150 mg 2 v/d* D110 mg 2 v/d
No recomendado 30 mg 1 v/d ≤60 kg Potente *
Considerar dabigatrán 110 mg en los siguientes perfiles si presentan elevado riesgo de sangrado#:
P-gp Pacientes entre 75-80 años, pacientes con insuficiencia renal moderada (CCr)
inhibidor 30-50 ml/min, pacientes con gastritis, esofagitis o reflujo gastroesofágico u otros pacientes
con mayor riesgo de hemorragia.
30 mg 1 v/d 30 mg 1 v/d #
HASBLED ≥3.
Dabigatrán está indicado en ACr ≥30 ml/min.
Pacientes con CCr <30 ml/min excluidos en ENGAGE AF Pacientes con CCr <30 ml/min excluidos en RE-LY
ACOD: anticoagulante de acción directa; CCr: aclaramiento de creatinina.
1. Ficha técnica de rivaroxabán. 2. Ficha técnica de apixabán. 3. Ficha técnica de edoxabán. 4. Ficha técnica de dabigatrán.

Figura 4 Fases del tratamiento anticoagulante de la enfermedad tromboembólica venosa y fármacos recomendados

FASE AGUDA FASE INTERMEDIA A LARGO PLAZO

Anticoagulación Mantenimiento precoz, Mantenimiento a largo plazo,

parenteral prevención secundaria prevención secundaria

HNF, HBPM, AVK (INR: 2,0-3,0) AVK (INR: 2,0-3,0 o 1,5-1,9)

fundaparinux 3 meses >3 meses/años/indefinido
5 días

RIVAROXABÁN

APIXABÁN

DABIGATRÁN

EDOXABÁN
Modificada de Kearon et al.1.
AVK: anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K; HBPM: heparinas de bajo peso molecular; HNF: heparina no fraccionada; INR: índice
internacional normalizado.

7
 rie de factores de coagulación activados, sobre todo la • ACOD: en este momento se dispone de dos tipos, inhi-
trombina (iia). Habitualmente se utiliza por vía intraveno- bidores directos del factor Xa (rivaroxabán, apixabán y
sa en infusión continua, pero también es eficaz y segura edoxabán) e inhibidores directos de la trombina (iia) (da-
por vía subcutánea. Requiere monitorización mediante el bigatrán). En general, han demostrado en los estudios
tiempo de tromboplastina parcial activado, que debe ser pivotales ser similares en eficacia frente a la terapia es-
1,5 a 2,5 veces el control. Para ello, se emplea un ritmo tándar de HBPM-antivitamina K, pero con un mejor per-
de infusión inicial de 18 UI/kg/h. Además de la infusión fil de seguridad, especialmente en cuanto a las hemo-
continua, se suele administrar un bolo de 80 UI/kg para rragias intracraneales. Estos fármacos tienen la ventaja
conseguir un efecto anticoagulante más rápido. Actual- de no requerir controles de la coagulación, debido a
mente, la HNF se reserva para pacientes en los que se que su efecto es predecible. Por otro lado, en la actua-
considera la utilización de tratamiento fibrinolítico (TEP lidad ya existe un agente de reversión específico para
de riesgo intermedio o alto) y para pacientes con alto dabigatrán, el idarucizumab, que ha demostrado su ele-
riesgo de sangrado que van a ser anticoagulados. vada efectividad tanto en los estudios clínicos como en
• HBPM: proceden del fraccionamiento de la HNF por mé- la práctica diaria y que está disponible para su uso en
todos químicos o enzimáticos. Poseen una elevada acción nuestro país tanto en casos de hemorragia como ante
antifactor Xa (superior a la de la HNF). Existen algunos me- cirugía o procedimientos invasivos. Por el contrario, el
tanálisis que sugieren que las HBPM son algo superiores andexanet alfa, agente de reversión específico de los
en términos de eficacia (recurrencias tromboembólicas) y antagonistas del factor X activado, solo ha sido estu-
seguridad (sangrados mayores) frente a la HNF para el diado en casos de hemorragia aguda, su experiencia
tratamiento de la fase aguda de la ETEV. No requieren mo- de empleo en la práctica clínica es muy limitada y de
nitorización de su efecto anticoagulante. momento no está disponible para su uso en España.
• Fondaparinux: pentasacárido sintético que inhibe de for- Las últimas guías internacionales empiezan a recomen-
ma selectiva el factor Xa sin inactivar la trombina. No hay dar estos fármacos por encima de los antivitaminas K
necesidad de monitorización. Su eficacia y seguridad para en pacientes no oncológicos con TEP normotensos. El
el tratamiento de la fase aguda de la trombosis venosa dabigatrán y el edoxabán se deben iniciar tras una fase
profunda y la TEP es similar a las HBPM en cuanto a resul- inicial de tratamiento con HBPM, mientras que el apixa-
tados en comparación con la HNF. Una ventaja potencial bán y el rivaroxabán se pueden iniciar directamente con
de este fármaco es que no se asocia a trombocitopenia dosis más elevadas en un primer período.
inducida por heparina.
• AVK (acenocumarol y warfarina): antagonistas de la vita- En la tabla 4 se recogen las dosis de los fármacos de ad-
mina K, lo que produce una disminución de los factores ministración parenteral aprobados para su utilización en el
dependientes de esta (II, VII, IX y X). Su administración tratamiento de la ETV, y en la tabla 5, los ACOD.
se debe iniciar en concomitancia con la HBPM y la dosis
se debe ajustar en función del INR, que debe estar en La duración de la anticoagulación va a depender básicamen-
un rango comprendido entre 2 y 3 para el tratamiento te de los factores de riesgo de recurrencia, pero en todos
de la ETV. En el caso de que el fármaco AVK escogido los casos deberá evaluarse, además, el riesgo hemorrágico.
sea warfarina, esta podría iniciarse en el momento de la Las guías clínicas recomiendan una duración mínima de tres
anticoagulación parenteral, debido a que tiene un inicio meses de tratamiento anticoagulante en pacientes con ETV
de acción todavía más tardío que el acenocumarol.

Anticoagulantes orales de acción directa

Tabla 5
Fármacos anticoagulantes de en la enfermedad tromboembólica venosa
Tabla 4 administración parenteral en la
enfermedad tromboembólica venosa Dosis y pauta

15 mg/12 h durante 21 días

Dosis
Rivaroxabán 20 mg/día hasta completar la fase de
Heparina no Pulso inicial: 180 UI/kg de peso tratamiento a largo plazo según el factor de
fraccionada Perfusión: 18 UI/kg de peso/h riesgo
10 mg/12 h durante 7 días
1 mg (100 UI)/kg/12 h
Enoxaparina Apixabán 5 mg/12 h hasta completar la fase de
1,5 mg (150 UI)/kg/24 h tratamiento a largo plazo según el factor de
Bemiparina 115 UI/kg/24 h riesgo

Tinzaparina 175 UI/kg/24 h 150 mg/12 h hasta completar la fase de

Dabigatrán* tratamiento a largo plazo según el factor de
85,5 UI/kg/12 h riesgo
Nadroparina
171 UI/kg/24 h 60 mg/día hasta completar la fase de
Edoxabán* tratamiento a largo plazo según el factor de
5 mg/24 h si el peso <50 kg riesgo
Fundaparinux 7,5 mg si el peso = 50-100 kg
* Requieren de una fase de tratamiento parenteral con heparinas de bajo peso
10 mg si el peso >100 mg molecular durante 5-10 días.

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 Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

no asociada al cáncer. Una vez finalizado el tratamiento, los elevado de sangrado, se recomienda la terapia extendida.
pacientes con un primer episodio de ETV idiopática o no pro- El tiempo de duración de la terapia extendida no está bien
vocada (sin factores de riesgo de ETV asociados) presentan definido en las guías clínicas.
un riesgo de recurrencia de un nuevo episodio de ETV de
hasta un 20-30 % de casos en el seguimiento realizado a En pacientes con ETV provocada por factores de riesgo para
diez años. Por este motivo, en pacientes con ETV no pro- ETV transitorios, se recomienda la terapia anticoagulante duran-
vocada, con bajo o moderado riesgo de sangrado, se acon- te tres meses, independientemente del riesgo de sangrado23.
seja mantener el tratamiento anticoagulante más allá de los
primeros tres meses (terapia extendida), revisando de forma Durante los primeros tres meses de tratamiento, no se re-
periódica la indicación y el riesgo de sangrado. Las mismas comienda el cambio de anticoagulante. Posteriormente, du-
recomendaciones se dan para pacientes con un segundo rante la terapia extendida, dependerá de las circunstancias
episodio de ETV provocada. Existen distintas escalas para y preferencias del paciente. En aquellos pacientes con ETV
evaluar el riesgo de recurrencias una vez suspendido el trata- no provocada que no quieran seguir con la terapia anticoa-
miento anticoagulante, siendo utilizado en varias de ellas los gulante extendida y en los que no esté contraindicado el uso
niveles de dímero D positivos un mes después de finalizar el de antiagregantes, se recomienda un tratamiento con ácido
tratamiento anticoagulante, aunque ninguna de ellas ha sido acetilsalicílico, ya que ha demostrado una reducción del ries-
suficientemente validada. En aquellos pacientes con cáncer go de recurrencia de ETV sin aumentar de forma significativa
activo que presenten ETV asociada y que no tengan riesgo el riesgo de sangrado.

9
Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

UTILIZACIÓN DE ANTICOAGULANTES
ORALES DIRECTOS EN LA FIBRILACIÓN
AURICULAR Y LA ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA VENOSA

Beneficios respecto a la alimentos4,8. Estas propiedades hacen que el proceso clínico

anticoagulación clásica en la de la anticoagulación sea más sencillo, y esta facilidad en la
fibrilación auricular prescripción y cumplimentación puede tener efectos bene-
ficiosos en la generalización del tratamiento y la adherencia
Pese a su demostrada eficacia, los antagonistas de la vitami- de los pacientes a este y, por tanto, en su calidad de vida8.
na K (acenocumarol y warfarina) presentan muy numerosas En ensayos clínicos de un diseño adecuado y que incluyen
limitaciones que han hecho que se prescriban en una propor- el mayor número de pacientes jamás estudiado en la FA (ta-
ción insuficiente de los pacientes24: su comienzo de acción bla 6), los ACOD, como grupo, han demostrado ser más efi-
lento (que exige la utilización de terapia concomitante inicial caces que la warfarina, con una menor tasa de hemorragias
con heparinas en algunas situaciones clínicas), su estrecho intracraneales y mortalidad y un similar riesgo de sangrado
margen terapéutico, un metabolismo variable dependiente mayor22,26-29, lo que les otorga un perfil más favorable para
del citocromo P-450, sus muy relevantes y abundantes inte- la prevención de la tromboembolia en la FA no valvular4-6,8,22.
racciones con otros fármacos y con muchos alimentos o pro-
ductos naturales/dietéticos, la existencia de polimorfismos Los recientes registros realizados en situación de práctica
comunes que influyen de un modo determinante en el efecto clínica diaria, que incluyen a cientos de miles de pacientes,
anticoagulante y, sobre todo, el riesgo de complicaciones confirman estos buenos resultados y encuentran un benefi-
hemorrágicas (principalmente la hemorragia intracraneal, por cio aún mayor que en los ensayos clínicos, tanto en cuanto a
sus devastadoras consecuencias)21. Por otro lado, tanto la efectividad como sobre todo a seguridad, con una reducción
calidad del tratamiento (tiempo que están correctamente an- de la tasa de ictus, de hemorragia mayor y de hemorragia in-
ticoagulados) como la adherencia a largo plazo son insatis- tracraneal y una reducción de la mortalidad global y cardiovas-
factorias; de hecho, en las revisiones sistemáticas de regis- cular30,31, lo que refuerza de forma incontestable el liderazgo
tros de la práctica diaria, los pacientes están correctamente de los ACOD frente a los AVK. En este sentido, un reciente
anticoagulados cerca del 50 % del tiempo, y la adherencia a registro de práctica clínica realizado en España también ha
largo plazo, por ejemplo tras un ictus cardioembólico, tam- mostrado un mejor perfil de efectividad (reducción de ictus
bién es inadecuada en la mitad de los pacientes25. Esto ha y mortalidad) y seguridad (reducción de hemorragia mayor
hecho que los resultados del tratamiento convencional no y, sobre todo, de hemorragia intracraneal) de los ACOD fren-
sean los deseados, y ha motivado el desarrollo de fármacos te al acenocumarol32. Por último, la aparición de agentes de
que solventen estas deficiencias22. reversión específicos, como idarucizumab para pacientes en
tratamiento con dabigatrán33, permite, ante una complicación
En los últimos años han aparecido nuevos fármacos que aguda (traumatismo, hemorragia, cirugía, etc.) y en cuestión
actúan sobre una única diana terapéutica, los inhibidores de minutos, el manejo de estos pacientes como si no estuvie-
directos de la trombina (dabigatrán) y los inhibidores del ran anticoagulados, lo que refuerza de forma muy importante
factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán). Como grupo, su perfil de seguridad frente a los AVK (la vitamina K tiene una
todos ellos poseen un efecto anticoagulante potente, rápi- latencia de acción de 6-8 h, poco adecuada ante situaciones
do y predecible en dosis fija (no necesitan monitorización) urgentes) y contribuye a mejorar el pronóstico y la calidad de
y un escaso riesgo de interacciones con otros fármacos o vida de los pacientes anticoagulados con dabigatrán.

10
 Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

Principales ensayos clínicos de fase 3 con anticoagulantes orales directos en la prevención de la

Tabla 6
tromboembolia en la FA no valvular

RE-LY22 ROCKET-AF23 ARISTOTLE24 ENGAGE-AF TIMI 4825

N.º de
18 113 14 264 18 201 21 105
pacientes
Diseño Aleatorizado abierto, adjudicación Doble ciego, doble Doble ciego, doble Doble ciego, doble
ciega de eventos enmascaramiento enmascaramiento enmascaramiento
Fármaco Dabigatrán Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán 5 mg/12 h Edoxabán 30 mg/24 h o
150 mg/12 h 110 mg/12 h 20 mg/24 h (2,5 mg/12 h si 60 mg/12 h (cohorte de alta
(15 mg/24 h si 2 factores: edad exposición)
CCr = 30-49 ml/min) >80 años, peso <60 kg ↓dosis 50 % (CCr: 30-50 %,
o Cr >1,5 mg/dl) <60 kg, inhibidores de Gp-P)

Comparador Warfarina (INR: 2-3) Warfarina (INR: 2-3) Warfarina (INR: 2-3) Warfarina (INR: 2-3)

TRT 64 % 64 % 55 % 62,2 % 68,4 %

Población FA + ≥1 FR de ictus FA + ≥2 FR de ictus FA + ≥1 FR de ictus FA + ≥2 FR de ictus

Variable Ictus (isquémico o hemorrágico) o embolia sistémica (fármaco frente a comparador, por intención de tratar)
principal
de eficacia 1,1 frente al 1,53 frente al 2,12 frente al 2,4 %/año 1,27 frente al 1,6 %/año 1,5 frente al 1,8 %/año (6 mg)
1,69 %/año 1,69 %/año (p = 0,12) (p < 0,001, RRR: 24 %, (p < 0,08)
(p < 0,001, RRR: (p = 0,41) NNT = 168) 2,1 frente al 1,8 %/año (30 mg)
34 %, NNT = 66) (p = 0,10)
Hemorragia 3,11 frente al 2,71 frente al 3,6 frente al 3,40 %/año 2,13 frente al 3,09 %/año 2,7 frente al 3,3 %/año (6 mg)
mayor 3,36 %/año 3,36 %/año (p = 0,58) (p < 0,001, RRR: 31 %) (p < 0,001, RRR: 20 %)
(p = 0,31) (p = 0,003, 1,6 frente al 3,3 %/año (30 mg)
RRR: 20 %) (p < 0,001, RRR: 56 %)
Hemorragia 0,30 frente al 0,23 frente al 0,5 frente al 0,74 %/año 0,33 frente al 0,80 %/año 0,3 frente al 0,8 %/año (6 mg)
intracraneal 0,74 %/año 0,74 %/año (p = 0,02, RRR: 33 %) (p < 0,001, RRR: 58 %) p < 0,001, RRR: 53 %)
(p < 0,001, (p < 0,001, 0,26 frente al 0,8 %/año (30 mg)
RRR: 60 %) RRR: 69 %) (p < 0,001, RRR: 74 %)
Hemorragia 1,51 frente al 1,12 frente al 3,2 frente al 2,2 %/año 0,76 frente al 0,86 %/año 1,5 frente al 1,2 %/año
digestiva 1,02 %/año 1,02 %/año (p < 0,001, HR = 1,46, (p = 0,37) (60 mg)
(p < 0,001, (p = 0,43) NNH = 101) (p = 0,03, HR 1,23)
HR = 1,50, 0,8 frente al 1,2 %/año (30 mg)
NNH = 99) (p < 0,001, RRR: 33 %)
Conclusiones Mayor eficacia Reducción de Similar eficacia y tasa Mayor eficacia que la Reducción de hemorragia
que la warfarina y hemorragia mayor de hemorragia mayor warfarina con reducción (mayor e IC), hemorragia
menor hemorragia e IC con similar que la warfarina, con de las complicaciones GI (30 mg) y mortalidad
IC, sangrado mayor eficacia que la reducción del sangrado hemorrágicas y de la cardiovascular, similar eficacia
equivalente warfarina IC mortalidad global que la warfarina

CCr: aclaramiento de creatinina; Cr: creatinina sérica; FA: fibrilación auricular; FR: factores de riesgo; GI: gastrointestinal;
Gp-P: glucoproteína P; HR: hazard ratio; IC: intracraneal; INR: índice internacional normalizado; NNH: número de pacientes que se necesita tratar para
producir un episodio hemorrágico; NNT: número de pacientes que se necesita tratar para evitar un episodio de embolia; RRR: reducción del riesgo relativo;
TRT: tiempo de rango terapéutico.

En conclusión, debido a su mejor perfil de seguridad, efica- ferentes fármacos, que incluyeron a 27 023 pacientes con
cia comparable o superior y más favorables características ETV: RE-COVER I y II con dabigatrán, EINSTEIN-DVT y
farmacocinéticas que permiten un tratamiento sin controles y EINSTEIN-PE con rivaroxabán, AMPLIFY con apixabán y
con menor riesgo de interacciones, los ACOD constituyen sin HOKUSAI-VTE con edoxabán. En todos ellos, el objetivo
duda la opción preferente de tratamiento en la gran mayoría primario de eficacia fue la ETV recurrente o la muerte rela-
de pacientes con FA no valvular, y así lo recogen las reco- cionada con ETV, y el objetivo de seguridad fue el sangrado
mendaciones de las guías de práctica clínica, tanto naciona- mayor o el compuesto por sangrado mayor y sangrado clí-
les como internacionales4-6,8. nicamente relevante no mayor.

En un metanálisis34 de todos estos ensayos se observó un

2 % de recurrencia o muerte con ACOD y un 2,2 % con el
Beneficios respecto a la tratamiento clásico, lo que supone un 10 % de mayor efi-
anticoagulación clásica en la cacia (riesgo relativo [RR]: 0,90; intervalo de confianza [IC]
enfermedad tromboembólica venosa del 95 %: 0,77-1,06). Lo más remarcable, sin embargo, fue
que el tratamiento con ACOD se asoció a una reducción del
La eficacia y seguridad de los ACOD en pacientes con ETV sangrado mayor del 39 % (RR: 0,61; IC del 95 %: 0,45-0,83),
fue evaluada en los ensayos clínicos en fase 3 con los di- una reducción del 63 % del sangrado intracraneal (RR: 0,37;

11
IC del 95 %: 0,21-0,68), una reducción del 64 % del sangra- la mayoría de los casos, con excepción de los pacientes
do fatal (RR: 0,36; IC del 95 %: 0,15-0,84) y también del san- con estenosis mitral moderada-grave o prótesis valvular
grado clínicamente relevante no mayor del 27 % (RR: 0,73; mecánica. Sin embargo, en España, el Sistema Nacio-
IC del 95 %: 0,58-0,93). nal de Salud ha restringido las situaciones en las que los
ACOD son financiados por este y, por consiguiente, tienen
Por todo lo anterior, se considera que los ACOD son tan acceso universal. Por esta razón nos referiremos a las in-
eficaces y más seguros que los AVK en el tratamiento an- dicaciones de cambio de AVK por ACOD financiadas, que
ticoagulante de la ETV. Por ello, las principales guías de se recogen en los informes de posicionamiento terapéu-
práctica clínica recomiendan actualmente los ACOD por tico (IPT) del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
encima de los AVK en el tratamiento de la ETV23,35. Igualdad (tabla 7)15.

Hasta hace poco tiempo, la utilización de ACOD no se De todas estas indicaciones de cambio de un AVK por un
recomendaba en pacientes con determinadas caracterís- ACOD, la referente a un mal control de la actividad an-
ticas, como aquellos con insuficiencia renal, frágiles o con ticoagulante con AVK es, sin duda, la más frecuente en
cáncer. Pero recientes estudios han demostrado su efica- nuestro medio. La efectividad y la seguridad de los AVK
cia y seguridad, también en estas poblaciones especiales están en función del tiempo en rango terapéutico (TRT), y
(el apartado «Manejo de la anticoagulación en situaciónes así existe una correlación entre este y la aparición de even-
especiales»). tos de tromboembolia y de hemorragia y con la mortalidad
de los pacientes24,36. Este TRT puede calcularse mediante
programas informáticos de estimación a partir de los INR
previos (método de Rosendaal) o determinando el porcen-
¿Cómo y cuándo cambiar de taje de INR en rango terapéutico durante los últimos seis
antagonistas de la vitamina K a meses (excluyendo el primer mes de inicio de la anticoagu-
anticoagulantes orales directos? lación)15. Si el TRT es <70 %, se incrementa la mortalidad,
la tasa de tromboembolia arterial y la tasa de hemorragia
Los ACOD han demostrado tener un perfil de seguridad y mayor37. En concreto, multiplica por 2,4 la mortalidad y por
efectividad más favorable que los AVK, por lo que, según 1,3 la aparición de eventos embólicos (si es <50 %, el ries-
la evidencia científica y las recomendaciones de las guías go de tromboembolia es superior que en los pacientes no
de práctica clínica, constituyen el tratamiento de elección anticoagulados)38. En este sentido, el IPT indica el cambio
para la gran mayoría de pacientes con FA no valvular. Por de AVK por ACOD en aquellos pacientes con un TRT por
ello, debería considerarse el cambio de AVK por ACOD en Rosendaal <65 % o un TRT directo <60 %15; de aquí la

Tabla 7 Indicaciones de cambio del tratamiento con AVK por ACOD

Indicaciones de cambio de AVK por ACOD

Mal control del tratamiento anticoagulante con AVK
• TRT por el método Rosendaal <65 %
• TRT directo <60 %

Previsible mal control con AVK

• SAMe-TT2R2 >2

Cardioversión electiva de la fibrilación auricular persistente o de duración desconocida

• 3 semanas antes y 4 semanas después (interesante continuar indefinidamente)
Episodio de tromboembolia durante el tratamiento con AVK
Hemorragia relacionada con el tratamiento con AVK

Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC
• HAS-BLED ≥3 + al menos 1 de los siguientes:
- Leucoaraiosis de grado III-IV
- Microsangrados corticales múltiples

Hemorragia intracraneal previa

Indicaciones para individualizar según la situación
• Alto riesgo de hemorragia (HAS-BLED ≥3)
• Alto riesgo de tromboembolia (CHA2DS2-VASc ≥3)
ACOD: anticoagulantes orales directos; AVK: anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K; HIC: hemorragia intracraneal; TRT: tiempo en rango
terapéutico.

12
 Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

vital importancia de conocer la calidad del tratamiento con complicaciones. Todo esto convierte a los servicios de ur-
AVK. Así, tanto internacionalmente21,37 como en la práctica gencias en un lugar estratégico de vigilancia de la calidad
totalidad de los estudios realizados en diferentes ámbitos del tratamiento anticoagulante y, en consecuencia, un ámbito
asistenciales en España (cardiología, atención primaria)39-41, asistencial para el cambio terapéutico y la prescripción de
solo el 50 % de los pacientes presenta un TRT adecuado ACOD4, de acuerdo con las normas del IPT vigente15. En un
(estimado con ambos procedimientos). Es decir, la mitad principio, ante todo paciente con un INR fuera del rango te-
de los pacientes atendidos en todos los escalones asis- rapéutico es preciso realizar una evaluación clínica y analítica,
tenciales muestra una calidad inadecuada de la anticoa- el tratamiento de una eventual complicación (tromboembolia
gulación con AVK y, por tanto, se encuentra en riesgo de o hemorragia) y, por último, una evaluación terapéutica, con
sufrir complicaciones muy graves e incluso la muerte. Por el objetivo de decidir si el paciente es candidato para conti-
ello, de acuerdo con el IPT, en estos pacientes con un mal nuar con AVK o es preciso cambiar a un ACOD. El algoritmo
control del INR es preciso el cambio del AVK por un ACOD. de decisión se ilustra en la figura 5.
Realizar este cambio es una indicación del IPT y, dado el
elevado número de pacientes a los que aplica, es la princi- En relación con lo anteriormente expuesto, además de iden-
pal indicación de cambio de AVK por ACOD y constituye un tificar a los pacientes con mal control pasado y actual del
área de mejora de la calidad del tratamiento anticoagulan- TRT, también resulta de gran importancia identificar a los pa-
te. Para ello, es fundamental una actitud proactiva en todos cientes con alto riesgo de tener un mal control en el futuro
los ámbitos asistenciales para identificar a estos pacientes de la actividad anticoagulante, antes de que desarrollen una
con mal control del INR y realizar el cambio a un ACOD gravísima complicación embólica o hemorrágica, potencial-
antes de que sufran una grave complicación embólica o mente mortal o discapacitante. Para ello se ha desarrollado la
hemorrágica. escala SAMe-TT2R2 (tabla 8), que ha demostrado que aque-
llos pacientes con un valor >2 tendrán un peor control del tra-
Además de conocer la calidad de la anticoagulación crónica, tamiento con AVK42. Esta escala ha sido validada en España
también la correcta valoración de los pacientes con un INR y ha evidenciado que valores >2 tienen un TRT inadecuado y
fuera de rango es de una gran trascendencia, en particular en también un mayor número de complicaciones hemorrágicas
los servicios de urgencias, el ámbito asistencial al que acu- y embólicas y una mayor mortalidad43. Por consiguiente, a
den o son referidos los pacientes que sufren complicaciones la hora de iniciar la anticoagulación o en la revaluación de
de la arritmia (cardíacas, tromboembólicas) o del tratamiento los pacientes con AVK, es aconsejable realizar esta sencilla
(hemorragias)2,4. Objetivar un INR fuera del rango terapéutico escala basada en parámetros clínicos y, si presenta un valor
puede permitir identificar a pacientes con un mal control de >2, el paciente es un mal candidato a tratamiento con AVK y
la anticoagulación, y por ello en riesgo de presentar graves se debe plantear el cambio a un ACOD36.

Figura 5 Actuación en urgencias ante un INR fuera de rango

INR FUERA DE RANGO

Confirmar INR
Valoración clínica y exploraciones complementarias

¿Complicaciones?

Hemorragia NO
Tromboembolia
Causa de la alteración del INR
Calidad de la anticoagulación previa (TRT)
Tratamiento

Causa no identificable/corregible Causa corregible y buen control

Mal control previo del INR previo del INR

Continuar con AVK

CAMBIO A ACOD CAMBIO A ACOD
Seguimiento estrecho

ACOD: anticoagulantes orales directos; AVK: anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K; INR: índice internacional normalizado; TRT: tiempo en
rango terapéutico.

13
 guiente, y si el INR es >2,5-3, es preciso repetir el test de
Tabla 8 Escala SAMe-TT2R2
coagulación en 24-48 h si el paciente está en tratamiento
Puntuación con acenocumarol y en 3 días en el caso de la warfarina.
Definición
(máximo: 8)
S Sexo (mujer) 1
A Años (>60) 1 ¿Cómo y cuándo cambiar de
Me (historia) Médica* 1
heparinas de bajo peso molecular a
anticoagulantes orales directos?
Tratamientos (interacciones:
T 1
amiodarona, por ejemplo) El paso de HBPM a ACOD en la ETV va a depender de la
T Tabaco 2 posología de administración de la HBPM:
• HBPM de administración cada 12 horas: el paso y primera
R Raza (no caucásica) 2 dosis del ACOD se realizará en la siguiente dosis que co-
* 2 o más de los siguientes: hipertensión, diabetes, cardiopatía rrespondería, es decir, en 12 horas.
isquémica, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial periférica, ictus • HBPM de administración cada 24 horas: el paso y primera
previo, enfermedad pulmonar, hepática o renal.
dosis del ACOD se realizará en la siguiente dosis que co-
rresponde, es decir, en 24 horas.
En cuanto al procedimiento de cambio del tratamiento con
un AVK por un ACOD, se basa en el INR del paciente y el El momento de paso de HBPM va a depender del tipo de ACOD:
fármaco en particular al que se va a cambiar. En la tabla 9 se • Con dabigatrán y edoxabán el cambio debería efectuarse
detalla el procedimiento según las fichas técnicas autoriza- entre los 5-10 días de inicio de la HBPM, tras el diagnós-
das de los cuatro ACOD. tico del acontecimiento de ETV.
• En el caso de que los ACOD escogidos sean rivaroxabán
Sin embargo, la European Heart Rhythm Association ofre- o apixabán, el tratamiento puede iniciarse en el momento
ce en sus últimas guías un procedimiento más sencillo y del diagnóstico.
pragmático para la práctica diaria8. Sugiere suspender el
AVK, determinar el INR a los 3 días y, si el valor es <2, Todas estas pautas pueden diferir en determinadas situacio-
iniciar inmediatamente el tratamiento con ACOD; si el valor nes, tal y como se comenta en el apartado «Manejo de la
del INR es 2-2,5 se recomienda iniciar el ACOD al día si- anticoagulación en situaciones especiales».

Tabla 9 Cómo realizar el cambio de un AVK por un anticoagulante oral directo

Dabigatrán Rivaroxabán Apixabán Edoxabán

Suspender AVK e iniciar Suspender AVK e iniciar Suspender AVK e iniciar Suspender AVK e iniciar
dabigatrán cuando el INR <2 rivaroxabán cuando el INR ≤3 apixabán cuando el INR <2 edoxabán cuando el INR ≤2,5
AVK: anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K; INR: índice internacional normalizado.

14
Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

MANEJO DE LA ANTICOAGULACIÓN
EN SITUACIONES ESPECIALES

Pacientes con insuficiencia renal • Fondaparinux: no se recomienda su utilización en pacien-

tes con insuficiencia renal con aclaramiento de creatinina
La relevancia de la existencia de insuficiencia renal en los pa- <50 ml/min, y está contraindicado con aclaramiento de
cientes que van a ser sometidos a anticoagulación radica en creatinina <30 ml/min.
la posible vía de eliminación renal del fármaco anticoagulan- • AVK: no existen contraindicaciones para la administración
te. A continuación, se describen las principales diferencias de fármacos AVK en pacientes con insuficiencia renal.
para cada tipo de anticoagulante: • ACOD: estos fármacos, en mayor o menor medida, se eli-
• HNF: no existen contraindicaciones para su administra- minan por vía renal, de tal forma que, en esta situación, su
ción en pacientes con insuficiencia renal. De hecho, en posología y dosis puede verse alterada (tabla 11). Aun así,
muchas guías se recomienda su utilización en fase aguda, tal y como menciona la última actualización de las Guías
antes del paso a anticoagulación oral, en caso de aclara- AHA/ACC/HRS de 2019, los ACOD, y particularmente da-
miento de creatinina por debajo de 30 ml/min. bigatrán y rivaroxabán, pueden estar asociados con me-
• HBPM: en los pacientes con insuficiencia renal se ha nor riesgo de eventos adversos renales vs. warfarina en
de recordar que las dosis de HBPM han de modificar- pacientes con FA44.
se, puesto que estos compuestos se eliminan básica-
mente por vía renal. Esto hace que se recomiende la
utilización de HNF. Si finalmente se utilizan HBPM en
pacientes con aclaramiento de creatinina por debajo Pacientes frágiles
de 50 ml/h, se tendría que realizar una reducción de la
dosis, según consta en las diferentes fichas técnicas Existen varios factores que podrían determinar la elección del
(tabla 10). anticoagulante oral en pacientes frágiles: el riesgo trombótico

Dosis de las diferentes heparinas de bajo peso molecular en presencia de insuficiencia renal definida por
Tabla 10
aclaramiento de creatinina

≥60 ml/min =
Enoxaparina 30-60 ml/min, reducción 25 % Contraindicado ≤20 ml/min
20-30 ml/min, reducción 50 %
Bemiparina 20-30 ml/min, reducción 25 % Contraindicado ≤20 ml/min
Tinzaparina No ajuste hasta ≥20 ml/min No aclarado <20 ml/min
Nadroparina 30-50 ml/min, reducción del 33 al 25 % Contraindicado ≤20 ml/min
Fondaparinux Contraindicado ≤30 ml/min

15
 Dosis de los diferentes anticoagulantes orales de acción directa en presencia de insuficiencia renal definida
Tabla 11
por aclaramiento de creatinina

30-50 ml/min, 150 mg/12 h* <50 ml/min, valorar otros factores de

Dabigatrán
<30 ml/min contraindicado riesgo hemorrágico

15-49 ml/min, 15 mg/24 h <30 ml/min, valorar otros factores de

Rivaroxabán
<15 ml/min, contraindicado riesgo hemorrágico

15-29 ml/min, 2,5 mg/12 h <30 ml/min, valorar otros factores de

Apixabán
<15 ml/min, contraindicado riesgo hemorrágico

15-50 ml/min, 30 mg/24 h <30 ml/min, valorar otros factores de

Edoxabán
<15 ml/min, contraindicado riesgo hemorrágico
* Considerar 110 mg/12 h si existe elevado riesgo de sangrado.

(o de recurrencia en el caso de la ETV), el riesgo hemorrágico un Short Physical Performance Battery para determinar
(aunque en el caso de la ETV no existen escalas suficien- fragilidad, y si existe fragilidad, el Barthel está entre 20 y
temente validadas), la calidad de la anticoagulación oral, la 80 o la escala GDS es de 6, se debe realizar una valora-
fragilidad en sí misma, la polifarmacia, el deterioro cognitivo, ción geriátrica integral que incluya los siguiente ámbitos:
la movilidad y discapacidad, las caídas, el estado nutricional valoración nutricional con el Mini Nutritional Assessment
y las expectativas de vida, además de las preferencias del Short Form, valoración de la comorbilidad con la escala
paciente: CIRS-G, valoración del riesgo de caídas y valoración de
• AVK: se ha demostrado que estos fármacos son menos la polifarmacia y los medicamentos potencialmente in-
seguros en la población frágil que los ACOD, tanto para la adecuados con los criterios STOPP/START.
FA no valvular como para la ETV, básicamente por la alta
incidencia de hemorragia intracraneal. Además, presentan
múltiples interacciones farmacológicas, lo que constituye
un riesgo en pacientes polimedicados, y su acción puede Pacientes oncológicos
estar condicionada por la dieta.
• ACOD: como ya se ha comentado, los ACOD tienen una Durante las últimas décadas, las recomendaciones de anti-
serie de potenciales ventajas respecto a los AVK, que coagulación en pacientes con ETV y cáncer eran las de tratar
pueden resultar trascendentales en los pacientes frági- preferiblemente a estos pacientes con HBPM durante un mí-
les, como son el inicio de acción rápido, la vida media nimo de tres a seis meses o hasta que los factores de riesgo
corta, el efecto anticoagulante más estable y predecible de recurrencia asociados al cáncer hubiesen desaparecido.
y la menor interacción con otros fármacos. Además, el Esto es debido a la mayor seguridad que ofrecían las HBPM
paso a anticoagulación parenteral (y viceversa) en caso en relación con los AVK en términos de sangrado mayor,
de que fuera necesario (por dieta absoluta, por ejemplo) aunque sin diferencias en mortalidad o recurrencia.
es un procedimiento sumamente sencillo que consiste
en iniciar la heparina en el momento (o 2 horas antes) En los últimos años, se han publicado varios estudios en
correspondiente al de la administración del ACOD. Va- fase 3 que examinan la seguridad y la eficacia de varios
rios metanálisis45,46 han evaluado los resultados de los ACOD en el tratamiento de la ETV en pacientes con cán-
ensayos en fase 3 en pacientes mayores de 75 años y cer, comparándolos con la HBPM. Globalmente, y ya de-
han hallado que los ACOD son igual de efectivos en la mostrado a través de varios metanálisis, los ACOD han
prevención de ictus que los AVK, aunque hay diferencias evidenciado ser igual de eficaces y seguros que las HBPM
entre fármacos y dosis en relación con las tasas de ictus/ en pacientes con cáncer, aunque en algunos tipos de
tromboembolismo sistémico, hemorragia grave y hemo- cáncer (básicamente gastrointestinales y urogenitales) se
rragia intracraneal. El apixabán y el edoxabán tienen me- ha constatado mayor riesgo hemorrágico, por lo que las
nores tasas de hemorragias mayores que los AVK, mien- guías recomiendan la utilización de HBPM o ACOD en el
tras que el rivaroxabán y el dabigatrán en dosis bajas tratamiento a largo plazo de los pacientes con cáncer de
(110 mg/12 h) muestran un riesgo similar. El apixabán y forma indistinta. Pero si el paciente presenta riesgo hemo-
el dabigatrán muestran un menor riesgo que los AVK de rrágico o padece un cáncer gastrointestinal o genitourina-
hemorragia intracraneal. rio, se sigue recomendando el tratamiento con HBPM48.
No todos los ACOD se han ensayado en este escenario de
La Sociedad Española de Geriatría y Gerontología 47 ETV asociada a cáncer; así, el rivaroxabán, el apixabán y
recomienda que en los pacientes ancianos, antes de el edoxabán son los ACOD que disponen de evidencia en
iniciar la anticoagulación oral, debería realizarse un ín- este escenario.
dice de Barthel y una determinación del estado cogni-
tivo con la escala GDS de Reisberg. En pacientes con El grado de metabolismo hepático por parte del ACOD me-
Barthel ≥90 o GDS ≤5 se recomienda, además, realizar rece una especial atención. En este sentido, el dabigatrán no

16
 Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

se metaboliza por el citocromo P450 3A4, por lo que podría caso del apixabán, se recomienda reducción de dosis a
constituir el ACOD de elección para aquellos pacientes que 2,5 mg/12 h y, en el caso del edoxabán, a 30 mg/12 h (para
reciben tratamientos que se metabolicen por la vía del cito- ambos la mitad) si el peso del paciente es inferior a 60 kg.
cromo P45049.
Pacientes gestantes
Pacientes con pesos extremos
Durante el embarazo, el tratamiento de la ETEV se basa en
• HNF: la dosis se debe ajustar al peso (tabla 4). la utilización de HBPM, dado que no atraviesan la barrera
• HBPM: todas las HBPM deben ajustarse al peso. Sin em- placentaria. La HNF tampoco atraviesa la barrera placen-
bargo, no existen evidencias claras de seguridad y eficacia taria. Sin embargo, los fármacos AVK sí, de tal forma que
en pesos superiores a 150 kg para ninguna de ellas (tabla 4). pueden producir embriopatías y sangrados intracraneales
• Fondaparinux: al igual que las HBPM, su dosis debe ajus- fetales, y su uso está absolutamente contraindicado duran-
tarse al peso, aunque tampoco existen evidencias en pe- te el embarazo50.
sos superiores a 150 kg (tabla 4).
• AVK: no se recomienda un ajuste de dosis relacionado Los ACOD tampoco han sido estudiados durante la gesta-
con el peso. ción, por lo que su uso está contraindicado. Tampoco se re-
• ACOD: en el caso del dabigatrán y rivaroxabán, no se re- comienda la utilización de ACOD hasta seis semanas tras el
comienda ajuste de dosis en relación con el peso. En el parto y tampoco durante la lactancia.

17
Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

MANEJO DE LAS COMPLICACIONES

HEMORRÁGICAS Y ACTUACIÓN ANTE
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Manejo de la hemorragia aguda en Evaluación general

pacientes anticoagulados
Consiste en la evaluación clínica y analítica para determinar
La complicación más grave del tratamiento con fármacos el tiempo que resta para la eliminación del anticoagulante y el
anticoagulantes en la práctica diaria es la aparición de hemo- estado de la coagulación en ese momento.
rragia aguda, bien causada por un exceso de actividad de los
fármacos o por la aparición de una hemorragia de otro origen Tiempo restante hasta la eliminación del fármaco
que se ve agravada por el efecto inhibidor de la hemostasia
de los anticoagulantes51. Permite decidir si es preciso instaurar medidas para incre-
mentar la eliminación o antagonizar el efecto del anticoa-
Los ACOD han demostrado reducir la tasa de hemorra- gulante. Para ello, es imprescindible conocer la hora de la
gia intracraneal y de hemorragia mayor frente a los AVK; última dosis administrada y los factores que pueden influir
esto, unido a su semivida de eliminación más corta, los en la metabolización y excreción de los diferentes anticoa-
dota de un perfil de seguridad y de un manejo de las gulantes. Así, es preciso determinar el estado de la función
complicaciones mucho más favorable8. Por otro lado, las hepática en los pacientes en tratamiento con AVK (metabo-
HBPM generalmente son utilizadas durante períodos de lismo hepático) y la función renal (tasa de filtrado glomerular
tiempo más reducidos que en el caso de los anticoagu- mediante el aclaramiento de creatinina calculado) en el caso
lantes orales, al menos en dosis anticoagulantes (más de anticoagulantes con eliminación fundamentalmente renal,
elevadas que las usadas para la profilaxis de la TEV), y como las HBPM y los ACOD52,53. En todos ellos es de vital
las recomendaciones de tratamiento no están tan difun- importancia la búsqueda de posibles interacciones medica-
didas y validadas 52. Aun así, los estudios realizados con mentosas (especialmente frecuentes con los AVK)24,52, que,
HBPM utilizadas para el tratamiento de la TEV estableci- por un lado, pueden incrementar el efecto anticoagulante y
da han mostrado una tasa de hemorragia mayor cercana ser responsables de la hemorragia y, por otro, prolongar el
al 2 %53. efecto del anticoagulante5,6,8,51-53.

Independientemente del fármaco implicado, es necesario Dada su relevancia para el manejo, la búsqueda de interac-
conocer las técnicas de reversión de la actividad anti- ciones debe realizarse de forma sistemática, preferiblemente
coagulante y evaluar de forma sistemática tres niveles de acuerdo con la evidencia exhaustiva y actualizada aporta-
de actuación (figura 6), idealmente de forma simultánea: da por las guías de práctica clínica8,51.
evaluación general, estratificación de la gravedad (deter-
minación del lugar anatómico del sangrado, su magnitud Determinación de la actividad anticoagulante
y repercusión) y, finalmente, tratamiento específico de
cada tipo de hemorragia en función de su gravedad y Permitirá saber si el anticoagulante se encuentra implicado en
localización8,51. la hemorragia y, en consecuencia, guiar el manejo. En el caso

18
 Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

Figura 6 Manejo de la hemorragia aguda en pacientes tratados con anticoagulantes orales

EVALUACIÓN DEL ESTADO DE COAGULACIÓN

• Dabigatrán: TTd ± ratio de TTPa
• Rivaroxabán: anti-Xa ± ratio de TP
• Apixabán y edoxabán: anti-Xa Test de Hemorragia sin relación
• AVK: INR coagulación con la anticoagulación
• Heparina BPM: anti-Xa normales Manejo habitual
DOCUMENTAR EL TIEMPO DESDE LA ÚLTIMA
DOSIS HEMOGRAMA Y FUNCIÓN RENAL

Test de coagulación alterados

Ratio de TP/TTPa >1,2 // INR >1,5 EVALUAR LA FUENTE/MAGNITUD DEL SANGRADO
(o cumplimiento terapéutico correcto en Y REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA
apixabán/edoxabán)

HEMORRAGIA HEMORRAGIA HEMORRAGIA CON RIESGO

LEVE MODERADA-GRAVE VITAL O EN ÓRGANO CRÍTICO*

• HEMOSTASIA LOCAL • HEMOSTASIA LOCAL • SOPORTE HEMODINÁMICO

(compresión mecánica, • Medidas generales: oxigenación, • MEDIDAS DE HEMORRAGIA
hemostasia quirúrgica/química/ fluidoterapia, mantener diuresis eficaz GRAVE
eléctrica/endoscópica/ • Transfusión de hemoderivados • AGENTES DE REVERSIÓN/
radiografíca-intervencionista) - Mantener hemoglobina adecuada PROCOAGULANTES:
• Ácido tranexámico (25 mg/kg) - Plaquetas >75 x 109/l - AVK: CCP, 25-50 UI/kg
(local u oral) (SNC: 100 x 109/l ) - HBPM: protamina + CCP,
• ACOD: reducir o suspender la • AGENTES DE REVERSIÓN: 25-50 UI/kg
siguiente dosis - Heparina BPM: protamina 1 mg/mg - Dabigatrán: idarucizumab
• AVK: vitamina K, 5-10 mg HBPM (2,5 + 2,5 g i.v.)
(oral/i.v.) - AVK: vitamina K (10 mg i.v.) - Anti-Xa: andexanet** (CCP,
- Dabigatrán: idarucizumab 25-50 UI/kg si no disponible)
(2,5 + 2,5 g i.v.)
- Anti-Xa: andexanet (bolo i.v. de
400-800 mg en 15-30 min; perfusión
durante 2 h de 480-960 mg)**
• AGENTES PROCOAGULANTES:
- CCP: 25-50 UI//kg (AVK y anti-Xa)

* SNC, pericardio, intraocular, intraarticular o muscular con síndrome compartimental.

** El andexanet actualmente no está autorizado en España para su uso clínico (dosis sujeta a ficha técnica).
ACOD: anticoagulantes orales directos; AVK: anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K; BPM: bajo peso molecular;
CCP: concentrado de complejo protrombínico; HBPM: heparina fraccionada de bajo peso molecular; SNC: sistema nervioso central;
TP: tiempo de protrombina; TTd: tiempo de trombina diluido; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado; Xa: factor X activado.

de los AVK, este control se realiza con el tiempo de protrom- que determinan los niveles plasmáticos de los ACOD8,51,54,
bina, expresado mediante INR, que evita desviaciones rela- pero con frecuencia no están disponibles en situaciones
cionadas con la tromboplastina utilizada; un valor de INR ≥1,5 de urgencia.
informa de que existe actividad anticoagulante significativa. • Los test rutinarios de coagulación son útiles en situa-
ciones de urgencia, pues indican de forma cualitativa el
Respecto a las HBPM, su actividad anticoagulante se mide grado relativo de anticoagulación y permiten estimar su
mediante test de antifactor Xa específicos, importantes no actividad55.
solo para la valoración del paciente con hemorragia, sino
también para la dosificación en situaciones especiales, como Así, para el dabigatrán son útiles el tiempo de tromboplastina
la obesidad o la insuficiencia renal53,54. Por último, en relación parcial activado y el tiempo de trombina, y para el rivaroxabán
con los ACOD, se dispone de dos tipos de test (tabla 12): y el edoxabán (pero no el apixabán) es de utilidad el tiempo
• Los test cuantitativos (tiempo de trombina diluido para de protrombina; la normalidad de estos test (expresado como
dabigatrán, test de antifactor Xa específicos para los in- ratio: resultado de la prueba/valor de referencia del laboratorio
hibidores del factor Xa) son los más sensibles y fiables, ya <1,2) prácticamente descarta un efecto anticoagulante signifi-

19
 Tabla 12 Determinación de la actividad anticoagulante durante el tratamiento con anticoagulantes orales directos

FÁRMACO TEST CUANTITATIVO TEST RUTINARIOS

TTPa: concentraciones terapéuticas aumentan x
TTd: test de elección para determinar niveles 1,5 valores de control
plasmáticos y realizar dosificación del fármaco
(excelente correlación con concentraciones Válido en concentraciones altas, buen valor
plasmáticas de dabigatrán) predictivo negativo (valor normal traduce ausencia
de efecto de dabigatrán). Útil ante situaciones
Dabigatrán (150 mg/12 h): urgentes (hemorragia/cirugía), NO para dosificación
• Nivel valle (a las 12 h de la última
DABIGATRÁN administración) >200 ng/ml: asocia mayor • <36 segundos o dentro del rango de normalidad:
riesgo de sangrado sin efecto significativo
• Nivel valle de 90 ng/ml indica anticoagulación • 1,5 veces valor control: rango terapéutico adecuado
terapéutica y <48 ng/ml indica mínimo riesgo • >80 segundos o 2-3 veces control: alto riesgo
de sangrado hemorragia (probable sobredosificación)
Dabigatrán (110 mg/12 h): nivel valle >67 ng/ml TT: elevada sensibilidad en concentraciones bajas.
indica alto riesgo de sangrado Valores normales excluyen virtualmente la existencia
de niveles plasmáticos de dabigatrán

Tiempo de protrombina: concentraciones

Anti-Xa: sensible, específico, mide amplios terapéuticas incrementan x 2 el valor control. Buen
rangos de concentración de rivaroxabán en valor predictivo negativo (valores normales excluyen
RIVAROXABÁN
plasma. Es el test de elección para determinar virtualmente la existencia de niveles plasmáticos
niveles plasmáticos y dosificación del fármaco de rivaroxabán). Útil ante situaciones urgentes
(hemorragia/cirugía), NO para dosificación

Anti-Xa: muy sensible (incluso en bajas

APIXABÁN concentraciones). De elección para determinar
niveles plasmáticos y dosificación del fármaco

Tiempo de protrombina: valores normales

Anti-Xa: de elección para determinar niveles excluyen virtualmente la existencia de niveles
EDOXABÁN
plasmáticos y dosificación del fármaco plasmáticos de edoxabán. Útil ante situaciones
urgentes (hemorragia/cirugía), NO para dosificación
La normalidad de los test de laboratorio habituales permite excluir un efecto excesivo del fármaco
(salvo para apixabán), pero no son útiles para la dosificación (escasa fiabilidad en bajas concentraciones)
TT: tiempo de trombina; TTd: tiempo de trombina diluida; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado; Xa: factor X activado.

cativo del ACOD8,56. Aunque estos test son útiles en situacio- las graves: sistema nervioso central, pericardio, intraocular,
nes de urgencia (hemorragia, cirugía), no deben utilizarse para intraarticular o muscular con síndrome compartimental)8,51,52.
la dosificación de los ACOD, ya que son de escasa sensibili-
dad y especificidad en concentraciones bajas del fármaco8,55. Tratamiento específico de cada tipo de hemorragia
en función de su gravedad y localización
Estratificación de la gravedad
Hemorragias leves y moderadas
Si los anticoagulantes están desempeñando un papel en la
hemorragia aguda que presenta el paciente, es preciso rea- Constituyen la gran mayoría y, en ellas, lo fundamental es
lizar una segunda evaluación con el objetivo de determinar practicar hemostasia local (quirúrgica, endoscópica, radiolo-
la localización, magnitud y repercusión clínica-hemodinámica gía intervencionista) y aplicar medidas generales para facilitar
del sangrado8. Esta valoración no solo tiene importancia pro- la eliminación del fármaco del organismo y mantener la es-
nóstica, sino que además es fundamental para la decisión tabilidad clínica y hemodinámica (reposición de volumen y
del tratamiento hemostático local. Por ello debe procederse transfusión de hemoderivados cuando es preciso)8,51. Asimis-
a la identificación del punto sangrante mediante los procedi- mo, en el caso de los AVK puede plantearse la administración
mientos clínicos (exploración, sondajes, etc.) o instrumenta- de vitamina K, y en el caso de HBPM y ACOD, suspender o
les (endoscopias, radiodiagnóstico) apropiados, que en oca- retrasar la siguiente dosis, sin olvidar que, dada la gravedad
siones, como en las endoscopias o los procedimientos de de los eventos embólicos, se debe intentar reducir al mínimo
radiología intervencionista, también pueden realizar técnicas el tiempo sin anticoagulación de los pacientes8,53,54,56. La gran
de hemostasia en el mismo acto51. Según la magnitud y re- mayoría de los episodios se solucionan con estas medidas.
percusión de la hemorragia (y también de la comorbilidad del
paciente), de un modo práctico para la clínica, las hemorra- Hemorragias graves, con riesgo vital o en un órgano crítico
gias en pacientes anticoagulados pueden dividirse en leves,
moderadas-graves o con riesgo vital/afectación de órgano En hemorragias graves, con riesgo vital o que ocurren en
crítico (de especial gravedad por su riesgo vital o de secue- un órgano crítico, es deseable revertir la anticoagulación me-

20
 Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

diante el uso de agentes de reversión (sustancias que an- tor VII recombinante activado, y por tanto no tienen indicación
tagonizan los efectos del anticoagulante o «antídotos»)8,51,54: establecida de uso en este campo en el momento actual8,51,57.
• En el caso de los AVK, el agente de reversión es la vitami-
na K. Sin embargo, dada su larga latencia de acción (6 h Finalmente, hay que recordar que, tras solucionar el episodio
tras su administración intravenosa), es de una utilidad muy agudo, es preciso evaluar de forma multidisciplinaria las cau-
limitada en situaciones de urgencia8,52,54. sas de la hemorragia, identificar posibles desencadenantes y
• El antagonista de las HBPM es el sulfato de protamina (do- planear estrategias para evitar que vuelva a ocurrir: intensificar
sis de 1 mg de protamina por cada mg de HBPM adminis- el seguimiento, ajustar dosis de acuerdo con las recomendacio-
trado en las últimas 4-12 h)53. Sin embargo, y a diferencia nes, evitar interacciones/situaciones de riesgo y reforzar la edu-
de lo que ocurre con la heparina no fraccionada, con la cación sanitaria (adherencia y reconocimiento de signos preco-
cual la eficacia es muy elevada, el sulfato de protamina ces de sangrado)5,8. También es preciso decidir el momento de
no antagoniza completamente la actividad de las HBPM, reintroducción del anticoagulante, el cambio de fármaco o, si
hecho relacionado con la densidad de cargas de sulfato se decide suspender la anticoagulación, plantear otra estrategia
que tenga la heparina, mucho menor en las HBPM53. Por de profilaxis (como el cierre percutáneo de la orejuela en la FA,
tanto, es esperable una actividad de reversión no superior filtros de cava en la TEV, etc.)5,6,8,51-53.
al 70 % de esta y no en todos los pacientes, hecho de
gran importancia para el manejo54.
• El idarucizumab es un fragmento de un anticuerpo mono-
clonal humanizado que antagoniza específicamente la ac- Actuación ante cirugía o
tividad anticoagulante de dabigatrán de una forma rápida procedimientos invasivos en
(en cuestión de minutos), completa y que ha demostrado pacientes anticoagulados
una muy elevada efectividad en estudios en práctica clíni-
ca33. Se administra en forma de infusión intravenosa rápi-
da (2 viales de 2,5 g de forma consecutiva, separados por El número de pacientes anticoagulados se está incrementando
15 min), sin necesidad de test de coagulación complejos ni de forma constante en los últimos años y, al tratarse de un trata-
técnicas especiales de infusión8,54. Dada su gran efectividad miento crónico, es de esperar un número creciente de pacien-
y seguridad (sin efecto protrombótico) y la amplia experien- tes con este tratamiento que tengan que ser sometidos a una
cia de uso, ante una complicación aguda permite manejar a cirugía o procedimiento invasivo (programado o urgente), que
los pacientes anticoagulados con dabigatrán como si no lo requiera un manejo específico que incluya evaluar la suspensión
estuvieran en cuestión de minutos57; este hecho es de im- temporal y posterior reintroducción del anticoagulante.
portancia capital en el manejo de las situaciones urgentes
del paciente anticoagulado, facilita extraordinariamente el Para preservar su calidad de vida, es imprescindible que a
manejo y contribuye a mejorar sus resultados8,51,54,57. estos pacientes se les pueda ofertar la realización de estos
• El andexanet alfa (bolo intravenoso de 400-800 mg en 15- procedimientos sin restricciones en la indicación por el hecho
30 min, seguido de perfusión durante 2 h de 480-960 mg) de estar anticoagulados y que se practiquen de forma segura
es un agente de reversión específico de los inhibidores del y ajustada en el tiempo. Con este fin se ha desarrollado un
factor Xa58, aunque no está autorizado en España para su reciente documento de consenso entre 23 sociedades cien-
uso clínico en el momento actual (y por tanto su dosis está tíficas de España que representan a las especialidades impli-
sujeta a la ficha técnica). cadas en los procedimientos quirúrgicos/invasivos (electivos y
• El ciraparantag se halla en fase de desarrollo y es un agente urgentes) y que resulta extraordinariamente útil como guía para
de reversión con un mecanismo de acción más amplio, que adaptarla a las circunstancias específicas de cada centro56.
podría incluir a todos los ACOD, AVK, HBPM y fondaparinux57. Este documento, al igual que la mayoría de las recomenda-
ciones existentes en la literatura, se centran en el tratamiento
Si la hemorragia no cede con los agentes de reversión o es- anticoagulante crónico oral, ya que constituye la inmensa ma-
tos no están disponibles, debe plantearse el uso de agen- yoría de los casos en la práctica diaria; en cualquier caso, los
tes procoagulantes. Son preparados que aportan factores y pacientes en tratamiento con HBPM en dosis anticoagulantes
otras sustancias de la cascada de la coagulación y que con- deben seguir la misma sistemática de evaluación y manejo, de
tribuyen a la génesis de trombina y, por tanto, a la formación acuerdo a la vida media de la heparina y uso de los agentes
de coágulo y una hemostasia eficaz, pero no antagonizan los de reversión que se detallan en el apartado anterior, siguiendo
efectos del anticoagulante: los esquemas propuestos para los anticoagulantes orales52.
• El concentrado de complejo protrombínico (25-50 UI/kg
i.v.), un derivado del plasma humano que aporta los fac- El manejo se basa en cinco escalones de decisión, determi-
tores II, VII, IX y X, es el hemostático de elección, aunque nados por la situación clínica del paciente, el riesgo de trom-
puede presentar riesgo de complicaciones trombóticas en boembolia (durante el período periprocedimiento) y el riesgo
función de la dosis y la necesidad de repetición, así como de hemorragia de la intervención, que precisan ser sistemá-
de la enfermedad de base53,54. Su experiencia de uso es ticamente abordados en todos los pacientes en tratamiento
amplia con los AVK y limitada con HBPM y ACOD, de ma- anticoagulante antes de plantear la intervención (figura 7)56.
nera que se recomienda un empleo cauteloso ante hemo-
rragias graves o críticas y siempre que no exista agente de
reversión eficaz disponible8,51,57. ¿Es una cirugía o procedimiento urgente?
• Por último, existe muy escasa experiencia y una alta tasa de
complicaciones tromboembólicas con otros hemostáticos La necesidad de una cirugía o la realización de un procedi-
como el FEIBA (o complejo protrombínico activado) y el fac- miento invasivo urgente no permite el proceso de espera que

21
 Figura 7 Manejo del paciente anticoagulado que precisa cirugía o un procedimiento invasivo programados

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

CIRUGÍA/PROCEDIMIENTO
¿URGENCIA QUIRÚRGICA? Sí
(valorar agentes de reversión)

No

¿ES NECESARIO SUSPENDER No CIRUGÍA/PROCEDIMIENTO

LA ANTICOAGULACIÓN?

Sí

¿RIESGO HEMORRÁGICO?
¿RIESGO DE TROMBOEMBOLIA DURANTE
• Intervención
EL PERÍODO PERIQUIRÚRGICO?
• Paciente

BAJO/MODERADO ALTO

SUSPENDER ANTICOAGULACIÓN SUSPENDER ANTICOAGULACIÓN

NO TERAPIA PUENTE VALORAR TERAPIA PUENTE*

¿CUÁNDO SUSPENDER ACOD?

* Valorar terapia puente en pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K, interrupción prolongada + riesgo alto de
tromboembolia y riesgo bajo de hemorragia.
ACOD: anticoagulantes orales directos.

se recomienda para las técnicas electivas, ya que la variable péutico adecuado en el caso de apixabán), debe plantearse
tiempo es fundamental en las situaciones de urgencia. Por la demora máxima que puede sufrir la cirugía según la situa-
tanto, el proceso debe ir encaminado a determinar de forma ción clínica del paciente (hemorragia, estabilidad hemodiná-
rápida los siguientes aspectos (figura 8): mica, riesgo vital y de secuelas). Idealmente, sería deseable
• El estado de anticoagulación del paciente mediante prue- diferir la intervención al menos 24 horas desde la ingesta
bas de laboratorio. En el caso de tratamiento con AVK, es del anticoagulante (1-2 semividas de eliminación si la fun-
suficiente con realizar un INR. Para los ACOD, en el caso ción renal es normal)8,60. En caso contrario, hay que valorar
habitual de que no haya disponibilidad de los más precisos el uso de agentes de reversión en función del tipo de cirugía
test cuantitativos, pueden ser útiles los test cualitativos de que vaya a realizarse, el tiempo transcurrido desde la toma
rutina, como el tiempo de tromboplastina parcial activado del fármaco y la función renal del paciente. Como se ha co-
en el caso de dabigatrán y el tiempo de protrombina con mentado previamente, el agente de reversión específico de
rivaroxabán y, probablemente, también con edoxabán. La dabigatrán es el idarucizumab, comercializado en España y
normalidad de estas pruebas (entendida como una ratio in- con amplia experiencia de uso, testado tanto en hemorragia
ferior a 1,2) podría descartar con una alta probabilidad en la aguda como en la necesidad de procedimientos invasivos,
mayoría de los pacientes la existencia de una actividad an- con unos resultados excelentes (hemostasia intraoperatoria
ticoagulante significativa, con lo que se podría proceder a normal en el 92 % de los casos)33. El agente de reversión
la intervención de la forma habitual. Por ello es conveniente específico de los antifactor Xa, andexanet alfa, todavía no
que el laboratorio de hemostasia conozca la sensibilidad de está comercializado en España y, además, en los estudios
las pruebas de coagulación a estos fármacos. en fase 3 se incluyeron pacientes con hemorragia aguda y
• En el caso de los AVK, si el INR es <1,5, podría intervenir- no se testó específicamente para la reversión ante cirugía
se al paciente sin demora. Si el INR es >1,5, depende de o procedimientos invasivos urgentes58. Es preciso recordar
la urgencia del procedimiento: si el paciente puede espe- que los agentes procoagulantes (concentrado de comple-
rar 8-12 h, bastaría con administrar 10 mg de vitamina K jo protrombínico) no están exentos de complicaciones pro-
por vía endovenosa. En caso de necesidad de cirugía in- trombóticas y su experiencia de uso es limitada, por lo que
mediata, la opción comúnmente aceptada es la adminis- quedan reservados a casos seleccionados con hemorragia
tración de complejo protrombínico (25-50 UI/kg de peso grave durante el procedimiento; no está indicada su admi-
en función del INR actual y del INR objetivo)59. nistración profiláctica antes de la intervención. Como norma
• En el caso de los ACOD, si el estudio de hemostasia mues- general, en estos pacientes se debe evitar la anestesia neu-
tra actividad anticoagulante (o si existe un cumplimento tera- roaxial61 y en principio no está indicada terapia puente56.

22
 Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

Figura 8 Algoritmo de manejo del paciente anticoagulado que precisa cirugía o un procedimiento invasivo urgente

EVALUACIÓN DEL ESTADO DE COAGULACIÓN

(test cuantitativos/específicos y test cualitativos)
• Dabigatrán: TTd ± ratio de TTPa
• Rivaroxabán: anti-Xa ± ratio de TP Tiempos de coagulación prolongados
• Apixabán y edoxabán: anti-Xa Ratio de TP/TTPa >1,2 // INR >1,5 (o cumplimiento
• AVK: INR terapéutico correcto en apixabán/edoxabán)
DOCUMENTAR EL TIEMPO DESDE LA ÚLTIMA
DOSIS HEMOGRAMA Y FUNCIÓN RENAL

PLANTEAR RETRASO DE LA CIRUGÍA 1-2 SEMIVIDAS DE

RETRASO DE LA CIRUGÍA:
ELIMINACIÓN DEL ACOD (12-24 h)
actuación como cirugía electiva
SI AVK, ESPERAR 48 h O ADMINISTRAR VITAMINA K i.v.

EMERGENCIA QUIRÚRGICA O SANGRADO ACTIVO

• Anestesia neuroaxial contraindicada (espinal, epidural)

Sangrado intraoperatorio
• Medidas generales: oxigenación, fluidoterapia, mantener Hemorragia en órgano crítico*
diuresis eficaz
• Transfusión de hemoderivados:
- Mantener hemoglobina adecuada
- Plaquetas >75 x 109/l (SNC: 100 x 109/l ) AGENTES PROCOAGULANTES
• AGENTES DE REVERSIÓN: Primera elección CCP: 25-50 UI/kg
- Dabigatrán: idarucizumab (2,5 + 2,5 g i.v.) Dabigatrán: repetir idarucizumab
- AVK: vitamina K (10 mg i.v.) Otros: PFC (AVK), FEIBA, factor VII, etc.
- Anti-Xa: andexanet (bolo i.v. de 400-800 mg en 15-30 min;
perfusión durante 2 h de 480-960 mg)**
• AGENTES PROCOAGULANTES:
- CCP: 25-50 UI//kg

* Sistema nervioso central, pericardio, intraocular, intraarticular o muscular con síndrome compartimental.
** El andexanet actualmente no está autorizado en España para su uso clínico (dosis sujeta a ficha técnica).
ACOD: anticoagulantes orales directos; AVK: anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K; CCP: concentrado de complejo protrombínico;
FEIBA: complejo protrombínico activado; INR: índice internacional normalizado; SNC: sistema nervioso central; PFC: plasma fresco congelado;
TP: tiempo de protrombina; TTd: tiempo de trombina diluida; TTPa: tiempo de tromboplastina parcial activado; Xa: factor X activado.

Estratificación del riesgo de tromboembolia y del su localización (dificultad para hemostasia, riesgo de se-
riesgo hemorrágico cuelas). Por último, aunque el riesgo hemorrágico depen-
de fundamentalmente del tipo de procedimiento, existen
• Para la estratificación del riesgo de tromboembolia unos factores adicionales inherentes al paciente de gran
es conveniente seguir la propuesta de la 9.ª Conferencia importancia para el proceso de decisión (tabla 14).
del American College of Chest Physicians62, que clasifica
a los pacientes en alto, medio y bajo riesgo trombótico, en De acuerdo con todo ello, en la tabla 15 se expone el riesgo
función de la probabilidad de sufrir un evento tromboem- hemorrágico asociado a las intervenciones más frecuentes
bólico anual superior al 10 %, entre el 5 y 10 % y menor (para una descripción exhaustiva, véase el documento de
del 5 %, respectivamente (tabla 13). consenso citado)56.
• Estratificación del riesgo hemorrágico: según las re-
comendaciones de las sociedades europeas de cardiolo- ¿Es necesario suspender la anticoagulación?
gía y de anestesiología63, la cirugía puede dividirse en in-
tervenciones de bajo, moderado o alto riesgo hemorrágico En general, la gran mayoría de las cirugías o los procedi-
(tabla 14). Sin embargo, el riesgo para los procedimientos mientos invasivos requieren la suspensión del tratamiento
invasivos no está tan bien estratificado, puesto que en anticoagulante. Sin embargo, hay una serie de procedi-
muchas ocasiones no es posible la adecuada hemosta- mientos de bajo riesgo en los que mantener el ACOD con-
sia primaria o compresión. Por eso, en general, se deben lleva un riesgo de hemorragia muy bajo, clínicamente poco
considerar porcentajes de posibilidades de hemorragia: relevante y asumible por el operador (dispositivos intracar-
riesgo bajo si es <1 % e intermedio-alto si es >1 %. Ade- díacos implantables, endoscopia diagnóstica, procedimien-
más de la probabilidad de hemorragia, es muy importante tos dentales, etc.)64,65.

23
 Estratificación del riesgo de tromboembolia durante el período periquirúrgico de los pacientes en
Tabla 13
tratamiento anticoagulante

MOTIVO DE LA ANTICOAGULACIÓN
Válvulas cardíacas
RIESGO
mecánicas
FA Tromboembolismo venoso
Posición mitral CHA2DS2-VASc: 7-9 • TEV reciente (<3 meses)
Posición tricuspídea (incluido Ictus/AIT <3 m • Trombofilia grave
biológicas) (homocigosis factor V Leiden, 20210 protrombina,
Valvulopatía reumática
ALTO déficit de proteína C, S o antitrombina, defectos
Posición aórtica (prótesis mitral
múltiples, síndrome antifosfolípido)
monodisco)
Ictus/AIT <6 m
Posición aórtica + 1 FR: FA, CHA2DS2-VASc: 5-6 • TEV (3-12 meses previos)
ictus/AIT previo >6 m, DM, IC, Ictus/AIT >3 m • Trombofilia no grave (heterocigosis para fator V
MODERADO edad >75 años Leiden o mutación 20210 A de la protrombina)
• TEV recurrente
• TEV + cáncer activo
Posición aórtica sin FR CHA2DS2-VASc: 1-4 TEV >12 meses
BAJO Sin ictus/AIT previo

AIT: accidente isquémico transitorio; DM: diabetes mellitus; FA: fibrilación auricular; FR: factor de riesgo; IC: insuficiencia cardíaca; TEV: tromboembolismo
venoso.

Tabla 14 Factores que determinan el riesgo hemorrágico perioperatorio en pacientes anticoagulados

Riesgo hemorrágico
De la cirugía o procedimiento invasivo Factores del paciente
Riesgo bajo: la hemostasia se puede realizar de forma adecuada; • Edad avanzada
un posible sangrado no supone un riesgo vital para el paciente, no • Historia de sangrado
afecta al resultado de la cirugía y no requiere transfusión
• Trastornos de la hemostasia
Riesgo moderado: la hemostasia quirúrgica puede ser difícil, y la
• Enfermedad renal crónica
hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o reintervención
• Enfermedad hepática
Riesgo alto: la hemorragia perioperatoria puede afectar a la vida
del paciente o al resultado de la cirugía • Tratamientos que alteran la hemostasia (antiagregantes)

Tabla 15 Estratificación del riesgo hemorrágico según el tipo de intervención

BAJO MODERADO ALTO

Cirugía menor (dermatológica, ginecológica,
Cirugía mayor visceral Neurocirugía intracraneal
mama, endocrinológica, urológica menor)
Cirugía plástica de la mano Cirugía cardiovascular Canal medular
Cirugía ortopédica menor (artroscopia) Cirugía ortopédica mayor (cadera) Cirugía hepática/pancreática/urológica (oncológica)
ORL (salvo amigdalectomía) ORL (amigdalectomía) Cirugía torácica
Procedimientos endoscópicos (digestiva Urología endoscópica Polipectomía endoscópica/biopsia/
alta, colonoscopia con/sin biopsia, etc.) (resección transuretral) broncoscopia
Mastectomía/histerectomía/miomectomía
Cámara anterior del ojo Cirugía reconstructiva
(oncológica)
Procedimientos dentales Cámara posterior del ojo Trasplante
ORL: otorrinolaringología.

24
 Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

¿Cuándo suspender el anticoagulante?

PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO

preoperatorio PROCEDIMIENTO

preoperatorio PROCEDIMIENTO

preoperatorio PROCEDIMIENTO
PROCEDIMIENTO

Según el riesgo hemorrágico de la intervención y el filtrado

glomerular (principal condicionante de la semivida de elimina-
0
CIRUGÍA

CIRUGÍA

CIRUGÍA

CIRUGÍA

Control de INR CIRUGÍA

Control de INR CIRUGÍA

Control de INR CIRUGÍA

ción de los ACOD), se puede calcular la fecha de suspensión
del anticoagulante (tabla 16).

¿Es necesario administrar terapia puente?

-1

En general, el riesgo de tromboembolia asociado con la inte-

rrupción del anticoagulante sin terapia puente con heparina es
bajo, en especial en el caso de los ACOD56. Además, estudios
(Cl Cr: 50-79 ml/min) (Cl Cr ≥80 ml/min)

(Cl Cr: 15-30 ml/min) (Cl Cr ≥30 ml/min)

recientes realizados en implante de dispositivos cardíacos de-

muestran que la terapia puente con heparina se asocia con
mayor riesgo de hemorragia, sin beneficios en la incidencia
-2

de tromboembolia65; de hecho, en la mayoría de los casos, la

suspensión del anticoagulante o no es necesaria o no supera
X

48-72 horas, lo que obvia la necesidad de terapia puente.

ACENOCUMAROL
(Cl Cr 50-79 ml/min) (Cl Cr >80 ml/min)

(Cl Cr 15-30 ml/min) (Cl Cr ≥30 ml/min)

Por tanto, debe plantearse solo en aquellos pacientes en tra-

tamiento con AVK en los que la suspensión del anticoagulan-
-3

te es prolongada, existe alto riesgo de tromboembolia y bajo/

moderado riesgo de hemorragia56,63; sin embargo, dada su
ACO: anticoagulación oral; Cl Cr: aclaramiento de creatinina (calculado); INR: índice internacional normalizado; X: última dosis de ACO.
Cálculo de la fecha de suspensión del anticoagulante para la cirugía/procedimiento invasivo

favorable farmacocinética y de acuerdo con la evidencia dis-

X

ponible, en los pacientes en tratamiento con ACOD, en líneas

ACENOCUMAROL
(Cl Cr <50 ml/min)

generales, la terapia puente no está indicada8,56.

-4
X

ACENOCUMAROL
(Cl Cr <50 ml/min)

WARFARINA
-5

X
X

WARFARINA
-6

WARFARINA
-7

X
Riesgo hemorrágico

Riesgo hemorrágico

Riesgo hemorrágico

Riesgo hemorrágico
MEDIO/ALTO

MEDIO/ALTO

7 días antes

ACENOCUMAROL 7 días antes

7 días antes
INR = 2-3

INR >3
INR <2
DÍAS HASTA LA CIRUGÍA

BAJO

BAJO RIVAROXABÁN
DABIGATRÁN

WARFARINA
EDOXABÁN
Tabla 16

APIXABÁN

25
Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

REINTRODUCCIÓN DE LA
ANTICOAGULACIÓN TRAS UN
EPISODIO HEMORRÁGICO O
PROCEDIMIENTO INVASIVO

Reintroducción de anticoagulación es recomendable el uso de terapia puente con heparina, lo cual

con anticoagulantes orales (AVK y no es necesario con los ACOD66. Para los pacientes en que no
ACOD) es posible el uso de la vía oral para reiniciar la anticoagulación,
se debe valorar la anticoagulación con antitrombóticos parente-
rales, de preferencia las HBPM en dosis equilibradas para cubrir
Los principales factores que se deben tener en cuenta para el riesgo de tromboembolia y minimizar el riesgo hemorrágico56.
reintroducir la anticoagulación son haber conseguido una
adecuada hemostasia durante la intervención y la ausencia
de hemorragia tras el procedimiento. Por ello, el momento
exacto para reiniciar la anticoagulación oral debe determinar- Reintroducción de la anticoagulación
se conjuntamente con el equipo quirúrgico/intervencionista. con heparinas de bajo peso molecular
Como regla general, las guías recomiendan reintroducir el an-
ticoagulante oral a las 24 h del procedimiento en la mayoría
de los casos y a las 48-72 horas si el riesgo hemorrágico • Transición de AVK a HBPM: esperar hasta conseguir un
posoperatorio es alto (tabla 6). INR de 1,5 o tiempo de protombina del 45 % para iniciar
el tratamiento con HBPM.
Si el paciente presenta un riesgo tromboembólico alto, y dado • Transición de ACOD a HBPM: esperar 12-24 horas desde
que el efecto anticoagulante de los AVK empieza a las 24-72 h, la última dosis del ACOD67.

26
Guía
de anticoagulación
en situaciones especiales

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber 13. Hohnloser S, Cappato R, Ezekowitz MD, Evers T, Sahin K, Kirchhof P, et al.
SZ, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. Antithrombotic therapy Patient-reported treatment satisfaction and budget impact with rivaroxaban
and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians vs. standard therapy in elective cardioversion of atrial fibrillation: a post hoc
evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2012;141:e419S-94S. analysis of the X-VeRT trial. Europace. 2016;18:184-90.
2. Coll-Vinent B, Martín A, Malagón F, Suero C, Sánchez J, Varona M, 14. Fernández-Lozano I, Castro-Urde V, Martín A. Situación actual de la
et al. Stroke prophylaxis in atrial fibrillation: searching for management cardioversión de la fibrilación auricular en España: encuesta nacional
improvement opportunities in the emergency department: the multidisciplinaria ENCARFA. REC: CardioClinics. 2019;54:157-64.
HERMES-AF study. Ann Emerg Med. 2015;65:1-12. 15. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Informe
3. Hughes M, Lip GY. Stroke and thromboembolism in atrial fibrillation: de posicionamiento terapéutico UT_ACOD/V5/21112016. Criterios y
a systematic review of stroke risk factors, risk stratification schema and recomendaciones generales para el uso de los anticoagulantes orales
cost effectiveness data. Thromb Haemost. 2008;99:295-304. directos (ACOD) en la prevención del ictus y la embolia sistémica en
4. Martín A, Fernández-Lozano I, Coll-Vinent B, Tercedor L, Del Arco C, pacientes con fibrilación auricular no valvular. Fecha de publicación:
Arribas F, et al. Management of patients with atrial fibrillation in hospital 21 de noviembre de 2016. Disponible en: https://www.aemps.gob.
emergency departments (update 2012). A consensus document of the es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-
arrhythmia division of the Spanish society of emergency medicine and anticoagulantes-orales.pdf [último acceso: 30 de junio de 2020].
the electrophysiology and arrhythmia division of the Spanish Society of 16. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJ. Refining clinical
Cardiology. Emergencias. 2012;24:300-24. risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial
5. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cleveland JC, fibrillation using a new factor-based approach: the Euro Heart Survey
et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients on atrial fibrillation. Chest. 2010;137:263-72.
with atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/ 17. Joundi RA, Cipriano LE, Sposato LA, Saposnik G. Ischemic stroke
American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the risk in patients with atrial fibrillation and CHA2DS2-VASc score of 1.
Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014;64:e1-76. Systematic review and meta-analysis. Stroke. 2016;47:1364-7.
6. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei B, et al. 18. Banerjee A, Lane DA, Torp-Pedersen C, Lip GYH. Net clinical benefit of new
2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed oral anticoagulants (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) versus no treatment
in collaboration with EACTS. Eur Heart. J 2016;37:2893-962. in a “real world” atrial fibrillation population: a modelling analysis based on a
7. Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist nationwide cohort study. Thromb Haemost. 2012;107:584-9.
C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial 19. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH.
fibrillation developed in collaboration with the European Association of A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major
Cardio-Thoracic Surgery. Eur Heart J. 2020;ehaa612. bleeding in patients with atrial fibrillation. The Euro Heart Survey. Chest.
8. Steffel J, Verhamme P, Potpara TS, Albaladejo P, Antz M, Desteghe L, 2010;138:1093-100.
et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on 20. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GHY. Net clinical benefit of warfarin in
the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with patients with atrial fibrillation: a report from the Swedish atrial fibrillation
atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018;39:1330-93. cohort study. Circulation. 2012;125:2298-307.
9. Coll-Vinent B, Martín A, Sánchez J, Tamago J, Suero C, Malagón F, et al. 21. Ogilvie IM, Newton N, Welner SA, Coswell W, Lip GYH. Underuse of
Benefits of Emergency Departments Contribution to Stroke Prophylaxis oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review. Am J Med.
in Atrial Fibrillation: The EMERG-AF Study (Emergency Department 2010;123:638-45.
Stroke Prophylaxis and Guidelines Implementation in Atrial Fibrillation). 22. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenadayalu N,
Stroke. 2017;48:1344-52. Ezekowitz MD, et al. Comparison of the efficacy and safety of new
10. Airaksinen KE, Grönberg T, Nuotio I, Nikkinen M, Ylitalo A, Biancari F, oral anticoagulants with warfarin in patients with atrial fibrillation:
et al. Thromboembolic complications after cardioversion of acute atrial a meta-analysis of randomised trials. Lancet. 2014;383:955-62.
fibrillation: the FinCV (Finnish CardioVersion) study. J Am Coll Cardiol. 23. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H, et
2013;62:1187-92. al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease: CHEST Guideline and Expert
11. Nuotio I, Hartikainen JEK, Grönberg T, Biancari F, Airaksinen KEJ. Panel Report: American College of Chest Physicians Evidence-Based
Time to cardioversion for acute atrial fibrillation and thromboembolic Clinical Practice Guidelines. Chest. 2016;149:315-52.
complications. JAMA. 2014;312:647-9. 24. Wan Y, Heneghan C, Perera R, Roberts N, Hollowell J, Glasziou P, et al.
12. Gibson CM, Basto AN, Howard ML. Direct Oral Anticoagulants in Anticoagulation control and prediction of adverse events in patients with
Cardioversion: A Review of Current Evidence. Ann Pharmacother. atrial fibrillation: a systematic review. Circ Cardiovasc Qual Outcomes.
2018;52:277-84. 2008;1:84-91.

27
25. Glader EL, Sjólander M, Erickson M, Lundberg M. Persistent use of 47. Petidier R, Abizanda P, Noguerón A, Gonzalo M, Gutiérrez J, Gil P, et
preventive drugs declines rapidly during the 2 first years after stroke. al. Anticoagulación oral en población anciana con fibrilación auricular no
Stroke. 2010;41:397-401. valvular. Madrid: Sociedad española de Geriatría y Gerontología; 2017.
26. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Disponible en: https://www.segg.es/media/descargas/Documento-
RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in anticoagulacion-REV.pdf.
patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51. 48. Farge D, Frere C, Connors JM, Ay C, Khorana AA, Muñoz A, et
27. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. al. 2019 International clinical practice guidelines for the treatment and
Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Lancet
Med. 2011;365:883-91. Oncol. 2019;20:e566-81.
28. Granger CB, Alexander AH, McMurray JJV, Lopes RD, Hylek EM, Hanna 49. García del Egido A, Alonso Rodríguez D, Fernández-Vázquez F. Utilidad
M, et al. Apixaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N de los anticoagulantes de acción directa en los pacientes con cáncer.
Eng J Med. 2011;365:981-92. REC: CardioClinics. 2019;54(3):145-7.
29. Giugliano RP, Ruff CT, Braunwald E, Murphy SA, Wiviott SD, Halperin 50. Scheres LJJ, Bistervels IM, Middeldorp S. Everything the clinician
JL, et al. Edoxaban versus warfarin in patients with atrial fibrillation. needs to know about evidence-based anticoagulation in pregnancy.
N Eng J Med. 2013;369:2093-104. Blood Rev. 2019; 33:82-97.
30. Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, Zhang R, Southworth MR, 51. January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland JC, et
Levenson M, et al. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly al. 2019 Focused Update on Atrial Fibrillation AHA/ACC/HRS focused
Medicare patients treated with Dabigatran or Warfarin for Nonvalvular update of the 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management
Atrial Fibrillation. Circulation. 2015;131:157-64. of patients with atrial fibrillation: a report of the American College of
31. Lip GYH, Keshishian A, Li X, Hamilton M, Masseria C, Gupta K, et al. Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Effectiveness and safety of oral anticoagulants among nonvalvular atrial Guidelines and the Heart Rhythm Society. Circulation. 2019;140:e125-
fibrillation patients. The ARISTOPHANES study. Stroke. 2018;49:2933-44. 51.
32. Anguita-Sánchez M, Bertomeu V, Ruiz M, Cequier A, Roldán I, Muñiz A, 52. Peacock FW, Gearhart MM, Mills RM. Emergency Management of
et al. Anticoagulantes orales directos frente a antagonistas de la vitamina Bleeding Associated With Old and New Oral Anticoagulants. Clin
K en pacientes del «mundo real» con fibrilación auricular no valvular. Cardiol. 2012;35:730-7.
Estudio FANTASIIA. Rev Esp Cardiol. 2020;73:14-20. 53. Crowther MA, Warkentin TE. Bleeding risk and the management of
33. Pollack CV, Reilly PA, van Rhyn J, Eikelboom JW, Glund S, Bernstein bleeding complications in patients undergoing anticoagulant therapy:
RA, et al. Idarucizumab for Dabigatran Reversal-Full Cohort Analysis. N focus on new anticoagulant agents. Blood. 2008;111:4871-79.
Engl J Med. 2017;377:431-41. 54. Dhakal P, Rayamajhi S, Verma V, Gundabolu K, Bhatt VR. Reversal
34. van Es N, Coppens M, Schulman S, Middeldorp S, Buller HR. Direct of anticoagulation and management of bleeding in patients on
oral anticoagulants compared with vitamin K antagonists for acute anticoagulants. Clin Appl Thromb Hemost. 2017;23:410-5.
venous thromboembolism: evidence from phase 3 trials. Blood. 55. Cuker A. Laboratory measurement of the non-vitamin K antagonist
2014;124:1968-75. oral anticoagulants: selecting the optimal assay based on drug,
35. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola assay availability, and clinical indication. J Thromb Thrombolysis.
VP, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of 2016;41:241-7.
acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European 56. Vivas D, Roldán I, Ferrandis R, Marín F, Roldán V, Tello-Montoliu
Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and A, et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento
management of acute pulmonary embolism of the European Society of antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV,
Cardiology (ESC). Eur Respir J. 2019;54:1901647. SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN,
36. Lip GYH, Lane DA. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation: A Systematic SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO,
Review. JAMA. 2015;313:1950-62. SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev Esp Cardiol. 2018;71:552-64.
37. Haas S, Cate HT, Accetta G, Angchaisuksiri P, Bassand J-P, Camm AJ, 57. Andresen K, Atar D, Gjertsen E, Ghanima W, Roseth S, Johansen E.
et al. Quality of Vitamin K antagonist control and 1-year outcomes in Mechanisms of action and clinical use of specific reversal agents for
patients with atrial fibrillation: A global perspective from the GARFIELD- non-vitamin K antagonist oral anticoagulants. Scand Cardiovasc J.
AF Registry. PLoS One. 2016;11:e0164076. 2018;52:156-62.
38. Gallagher AM, Setakis E, Plumb JM, Clemens A, van Staa TP. Risks of 58. Connolly SJ, Crowther M, Eikelboom JW, Gibson CM, Curnutte JT,
stroke and mortality associated with suboptimal anticoagulation in atrial Lawrence JH, et al. Full study report of andexanet alfa for bleeding
fibrillation patients. Thromb Haemost. 2011;106: 968-77 associated with factor Xa inhibitors. N Engl J Med. 2019;380:1326-35.
39. Anguita M, Arribas F, Cequier A, De Teresa E, Lekuona I, Mainar LJ, 59. Colomina MJ, Díez-Lobo A, Garutti I, Gómez-Luque A, Llau JV, Pita
et al. Acceso al INR y tiempo para la prescripción de anticoagulantes E. Perioperative use of prothrombin complex concentrates. Minerva
directos en pacientes tratados con antagonistas de la vitamina K en Anestesiol. 2012;78:358-68.
España. REC: CardioClinics. 2019;54:231-38. 60. Raval AN, Cigarroa JE, Chung MK, Diaz-Sandoval LJ, Diercks D,
40. Anguita M, Bertomeu V, Cequier A, investigadores estudio CALIFA. Jonathan Piccini JP, et al. Management of patients on non-vitamin K
Calidad de la anticoagulación con antagonistas de la vitamina K en antagonist oral anticoagulants in the acute care and periprocedural
España: prevalencia de mal control y factores asociados. Rev Esp setting: a scientific statement from the American Heart Association.
Cardiol. 2015;68:761-8. Circulation. 2017;135:e604-33.
41. Barrios V, Escobar C, Prieto L, Osorio G, Polo J, Lobos JM, et al. 61. Hidalgo F, Gómez-Luque A, Ferrandis R, Llau JV, De Andrés J, Gomar
Control de la anticoagulación en pacientes con fibrilación auricular no C, et al. Perioperative management of direct oral anticoagulant in
valvular asistidos en atención primaria en España. Estudio PAULA. Rev emergency surgery and bleeding. Haemostasis monitoring and
Esp Cardiol. 2015;68:769-76. treatment. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2015;62:450-60.
42. Apostolakis S, Sullivan RM, Olshansky B, Lip GYH. Factors Affecting 62. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman
Quality of Anticoagulation Control Among Patients With Atrial Fibrillation MH, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy:
on Warfarin: The SAMe-TT2R2 Score. Chest. 2013;144:1555-63. antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American
43. Gallego P, Roldán V, Marín F, Gálves J, Valdés M, Vicente V, et al. College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines.
SAMe-TT2R2 Score, Time in Therapeutic Range, and Outcomes Chest. 2012;141:e326S-50S.
in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. Am J Med. 63. Kristensen SD, Knuuti J, Saraste A, Anker S, Botker HE, De Hert S, et
2014;127:1083-88. al. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular
44. January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland JC assessment and management. Eur Heart J. 2014;35:2383-431.
Jr, et al. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/ 64. Perry JD, Noakes TJ, Helliwell PS; British Dental Society. Guidelines
HRS Guideline for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental
A Report of the American College of Cardiology/American Heart surgery. Br Dent J. 2007;203:389-93.
Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart 65. Birnie DH, Healey JS, Wells GA, Verma A, Tang AS, Krahn AD,
Rhythm Society [published correction appears in J Am Coll Cardiol. et al. Pacemaker or defibrillator surgery without interruption of
2019;74:599]. J Am Coll Cardiol. 2019;74:104-32. anticoagulation. N Engl J Med. 2013;368:2084-93.
45. Sardar P, Chatterjee S, Chaudhari S, Lip GY. New oral anticoagulants in 66. Faraoni D, Levy JH, Albaladejo P, Samama CM. Updates in the
elderly adults. Evidence from a metaanalysis of randomized trials. J Am perioperative and emergency management of non-vitamin K antagonist
Geriatr Soc. 2014;62:857-64. oral anticoagulants. Crit Care. 2015;19:203.
46. Sharma M, Cornelius VR, Patel JP, Davies JG, Molokhia M. Efficacy and 67. Clinical Excellence Commission. NOAC Guidelines. Non-vitamin K
harms of direct oral anticoagulants in the elderly for stroke prevention in Antagonist Oral Anticoagulant. 2017. Disponible en: http://www.
atrial fibrillation and secondary prevention of venous thromboembolism: cec.health.nsw.gov.au/__data/assets/pdf_file/0007/326419/noac_
systematic review and meta-analysis. Circulation. 2015;132:194-204. guidelines.pdf.

28
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