H.

AYUNTAMIENTO CONSTITUCIONAL DE TECOMÁN

UNIDAD MUNICIPAL DE PROTECCIÓN CIVIL

Oficio: UMPC/_____/201_

ACTA CIRCUNSTANCIADA EN MATERIA DE PROTECCION Y PREVENCION CONTRA INCENDIOS

Verificación a: ____________________________________________________________________.

Siendo el día ______de_________________________ del año 201_, y las ___________ Hrs; el

C.________________________________________ Con cargo de __________________________
___________________________________ en la unidad de protección civil del municipio de
Tecomán en el Estado de Colima, en visita al inmueble conocido como
___________________________________________________ con numero de licencia municipal:
__________ el cual se encuentra ubicado en _______________________________________
siendo atendido por C._______________________________________________, quien tiene el
cargo de ______________________, observe mediante la revisión, verificación e inspección que
cuenta con el siguiente Material en materia de protección civil
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
observaciones____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________.

Se concluye la siguiente acta en 1 (una) hoja útil, Siendo las _________Hrs, con fecha de
_________de____________________ del año 201__, realizado en las instalaciones de
___________________________________________________________________ en el municipio
de Tecomán Colima.---

PROTECCION CIVIL TECOMAN VISTADO

______________________________________ _____________________________________
NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA

_____________________________________ _____________________________________
IDENTIFICACION IDENTIFICACION
“PROTECCION CIVIL SOMOS TODOS”
CALLEJÓN VALLE QUERIDO S/N, COLONIA JOSEFA ORTIZ DE DOMÍNGUEZ
TELÉFONO 01 313 32 4 02 15 Cel. 116, [email protected]
 H. AYUNTAMIENTO CONSTITUCIONAL DE TECOMÁN
UNIDAD MUNICIPAL DE PROTECCIÓN CIVIL

OBSERVACIONES:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
“PROTECCION CIVIL SOMOS TODOS”
CALLEJÓN VALLE QUERIDO S/N, COLONIA JOSEFA ORTIZ DE DOMÍNGUEZ
TELÉFONO 01 313 32 4 02 15 Cel. 116, [email protected]
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Reporte de servicio
Tipo de Servicio Fecha
Domicilio ________________________________________________________________________
Características: ___________________________________________________________________
Tel:_____________ Reportante: _______________________________________ Hora: ______
Asignación Responsable

Unidad: Óp. Encargad

o
Elementos de apoyo: ________________________________________________

Observaciones:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Dependencia de atención y apoyo:

Núm. De unidad: Encargado: Elementos:

Núm. De unidad: Encargado: Elementos:
Núm. De unidad: Encargado: Elementos:
Núm. De unidad: Encargado: Elementos:
Núm. De unidad: Encargado: Elementos:

Firmo de conformidad por la atención y apoyo brindado por dicha institución como al igual quedo de mi conocimiento
sobre las recomendaciones señaladas y escritas por los elementos de la Unidad Municipal de protección Civil que al
hacer caso omiso los deslindo de cualquier responsabilidad. NOMBRE y FIRMA: ______________________

_________________________ ____________________________
Nombre y firma de Nombre y Firma
Responsable de servicio Encargado de Guardia

“PROTECCION CIVIL SOMOS TODOS”

CALLEJÓN VALLE QUERIDO S/N, COLONIA JOSEFA ORTIZ DE DOMÍNGUEZ
TELÉFONO 01 313 32 4 02 15 Cel. 116, [email protected]
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Lista de asistencia
Tema: _____________________________________Fecha:________
Lugar: __________________________ Hora: ___________
Capacitador: _____________________________

No. Nombre Instituto o Dependencia Firma

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.

“PROTECCION CIVIL SOMOS TODOS”

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CEDULA DE EVALUACIÓN DE SIMULACROS

INFORMACION GENERAL DEL INMUEBLE
Fecha: Hora:
Lugar: Teléfono:
Domicilio: Localidad:
Tipo de construcción y material:

Población fija: Población flotante:

Estacionamiento y capacidad:

DATOS GENERALES DEL SIMULACRO

Hipótesis planeada: Tipo de simulacro:
C/A ( ) S/A ( )
Duración de evacuación: Termino del simulacro:
¿Se hizo difusión del simulacro?: ¿A quién y a través de que medio?:
NO ( ) SI ( )
¿Qué instituciones de apoyo participaron?:
¿Apoyo que se brindó?:
REALIZACIÓN DEL SIMULACRO
Brigada de emergencia que participaron: Están identificados los brigadistas:
Prim. Aux. ( ) Com. Inc. ( ) Bus. Y Res. ( ) SI ( ) NO ( ) especifique:
Eva. ( ) Otras. ( )
Equipo e instalaciones de emergencia utilizado durante el simulacro:

Sistema de alerta miento utilizado: Sirena ( ) Silbato ( ) timbre ( ) otras ( )

Se aplicó plan de alerta miento: Se aplicó plan para la evaluación de daños:
SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
Se instaló puesto de mando: Si ( ) NO ( ) Se aplicó plan de vuelta a la normalidad:
Se instala puesto de Prim. Aux. Se llevó a cabo la verificación del personal
SI ( ) NO ( ) evacuado: SI ( ) NO ( ) cantidad:
Se realizó reunión de evaluación: SI ( ) NO ( ) ¿Quienes participaron en la misma?
Brigadistas ( ) observadores ( ) Otras ( )

“PROTECCION CIVIL SOMOS TODOS”

CALLEJÓN VALLE QUERIDO S/N, COLONIA JOSEFA ORTIZ DE DOMÍNGUEZ
TELÉFONO 01 313 32 4 02 15 Cel. 116, [email protected]
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EVALUACIÓN
Discreción Bueno Regular malo Observación
Ubicación de la zona de seguridad
interna
Localización y condiciones de los
puntos de reunión
Condiciones de la rutas de
evacuación
Localización y condiciones de la
salida de emergencia
Procedimiento para la evaluación
de daños en el inmueble
Sistema de alerta miento
Actuación de los brigadistas
Actuación de los mandos medios
y superiores
Participación y comportamiento
de los empleados y visitantes
Coordinación con los grupos
externos

OBSERVACIONES :

Titular o direct@ del inmueble Responsable de Protección Civil del inmueble

Nombre y firma Nombre y firma

Evaluó

Nombre y firma

No. LOCALIDAD DOMICILIO ORIGEN

1 Callejones Leticia Montejano Peregrina # Esc. Tel Sec. #20
“PROTECCION CIVIL SOMOS TODOS”
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TELÉFONO 01 313 32 4 02 15 Cel. 116, [email protected]
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cap conocido
. 30
2 Cerro de Ortega Corregidora #7 Esc. Prim. Damina
cap Carmona
.
200
3 Cerro de Ortega Emiliano Zapata Carretera, Sec. Técnica #7
cap Tecomán a playa azul
.
500
4 Cerro de Ortega Melchor Ocampo # 210 Col. Bach. #19
cap Martin del campo
.
50
5 San Miguel del Ojo de Benito Juárez # Conocido Tel. Secundaria #
cap Agua 27
.
45
6 Chanchopa Conocido Esc. Prim. Benito
cap Juarez
.
45
7 Saucito Conocido Esc. Prim.
cap Emiliano Zapata
.
80
8 Cof. De Morelos Moctezuma # 73 Esc. Prim. Ma.
cap Morelos
.
200
9 Cof. De Hidalgo Miguel Hidalgo # Conocido Esc. Gral. Manuel
cap (Alcuzahue) Alvares
.
65
10 Tecomán Jorge Ochoa G. # 151 Sec. Técnica # 20 y
cap 20
.
460
11 Tecoman Quintana Roo # 415 Esc. Sec. Gral. # 1
cap GregorioTorrez Q.
.
500
12
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cap
.

TECOMÁN TECOMAN ESC. PRIMARIA 15 DE MAYO CARLOS VIRGEN BANDA 115 200
TECOMÁN MADRID ESC.PRIM. LEOPOLDO CARABALLO BRASIL S/N 300
TECOMÁN SALADA ESC.PRIM. JOSE MARIA MORELOS CONOCIDO S/N 20
TECOMÁN TECOLAPA ESC.PRIMARIA LINO REYES FRANCISCO VELASCO CURIEL NUM. 20 165
TECOMÁN CALERAS ESC. TELESECUNDARIA 32 GPE. VICTORIA 5 DE MAYO NUM 14 100
TECOMÁN COL. BAYARDO ESC. PRIMARIA MARGARITA MAZA DE JUAREZ GUATEMALA NUM 51 170
TECOMÁN SANTA ROSA RUIZ CORTINEZ ESC. PRIM. ALFREDO V. BONFIL AV. LAZARO CARDENAS
NUM 150 60
TECOMÁN TECOMAN ESC. SEC. GENERAL JUSTO SIERRA AV. DE LA JUVENTUD 150 400
TECOMÁN TECOMAN ESC. TELESECUNDARIA RAMON DELGADILLO COL. LADISLAO MORENO
TECOMAN 120
TECOMÁN TECOMAN ESC. SEC. JOSE LUIS GUDIÑO TOSCANO RIO USUMACINTA 150 COL. INDICO
300
TECOMÁN TECOMAN TEMPLO LA LUPITA INDEPENDENCIA # 428 500
TECOMÁN TECOMAN CLUB DE LEONES COLEGIO MILITAR #370 200
TECOMÁN TECOMAN CASINO DE LA FERIA CONOCIDO TERRENOS DE LA FERIA 1500
TECOMÁN CALERAS ESC. PRIM. EMILIANO ZAPATA IG. ZARAGOZA NUM 35 120

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