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    Ficha de Sintomatología

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    Este documento es una declaración jurada para evaluar los síntomas de COVID-19 de un empleado que está regresando al trabajo. Solicita información sobre la presencia de síntomas en los últimos 14 días, contacto con personas infectadas y medicamentos actuales. El empleado confirma que la información proporcionada es veraz y entiende que omitir detalles puede poner en riesgo la salud pública.

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    Ficha de Sintomatología

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    Este documento es una declaración jurada para evaluar los síntomas de COVID-19 de un empleado que está regresando al trabajo. Solicita información sobre la presencia de síntomas en los últimos 14 días, contacto con personas infectadas y medicamentos actuales. El empleado confirma que la información proporcionada es veraz y entiende que omitir detalles puede poner en riesgo la salud pública.

    Descripción original:

    POR COVID-19 DE REGISTRO DIARIO

    Título original

    FICHA DE SINTOMATOLOGÍA

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

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    Este documento es una declaración jurada para evaluar los síntomas de COVID-19 de un empleado que está regresando al trabajo. Solicita información sobre la presencia de síntomas en los últimos 14 días, contacto con personas infectadas y medicamentos actuales. El empleado confirma que la información proporcionada es veraz y entiende que omitir detalles puede poner en riesgo la salud pública.

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    Ficha de sintomatología COVID-19

    Para regreso al
    trabajo
    Declaracion Jurada
    He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con la verdad.

    Empresa o Entidad Publica : RUC :


    Apellidos y nombres :
    Área de trabajo : DNI :
    Dirección : Número (celular) :

    En los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los sintomas siguientes:

    SI NO
    1. Sensacion de alza térmica o fiebre
    2. Tos, estornudos o dificultad para respirar
    3. Expectoracion o flema amarilla o verdosa
    4. Contacto con personas(s) con un caso confirmado de COVID-19
    5. Está tomando alguna ,eidcacion (detallar cuál o cuales)

    Todos los datos expresados en esta ficha constituyen declaracion jurada de mi parte .
    He sido informado de omitir o flasear información puedo perjudicar la salud de mis compañeros , y la mia proia ,lo cual de construiruna falta
    grave a la salud pública, asumo sus consecuencias.

    Fecha: Firma:

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