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    Este documento presenta la liquidación de un seguro complementario para Silvia Mazuela Monje. Detalla los exámenes médicos realizados, con fechas, valores, bonificaciones aplicadas y reembolsos del seguro. En total, el seguro reembolsó $16,125 por los exámenes médicos realizados, sin deducible aplicado. Esta liquidación se considera como pago final para el reclamo de beneficios de salud.

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    Liquidación 

    de Seguro Complementario

    I­Liquidación Póliza: 340,016,666
    Fecha
    Contratante: Axity Chile Spa 01-01-2000
    Solicitud:
    Grupo: Asegurados N°Solicitud: 0
    Asegurado: MAZUELA MONJE SILVIA ANDREA
    Rut
    15,721,061-0
    Asegurado:
    II-Beneficios
    Beneficiario: MAZUELA MONJE SILVIA ANDREA Factor de Cambio: UF 28,487.16 Liquidación: 42,374,428
    Fecha Valor Bonificación Copago % Bonificación Deducible Reembolso
    Prestación Cant.
    Prestastación Prestación Isapre/fonasa Reclamado Plan Seguro Aplicado Seguro
    I­MED Exámenes
    1 04/03/2020 8,484 4,760 3,724 85 3,165 0 3,165
    Laboratorio Amb
    I­MED Exámenes
    1 04/03/2020 2,076 1,189 887 85 754 0 754
    Laboratorio Amb
    I­MED Exámenes
    1 04/03/2020 8,640 4,760 3,880 85 3,298 0 3,298
    Laboratorio Amb
    I­MED Exámenes
    1 04/03/2020 7,512 4,161 3,351 85 2,848 0 2,848
    Laboratorio Amb
    I­MED Exámenes
    1 04/03/2020 9,660 5,347 4,313 85 3,666 0 3,666
    Laboratorio Amb
    I­MED Exámenes
    1 04/03/2020 4,932 2,743 2,189 85 1,861 0 1,861
    Laboratorio Amb
    I­MED Exámenes
    1 04/03/2020 1,380 753 627 85 533 0 533
    Laboratorio Amb

    Sub Total 16,125


    Total General 42,684 23,713 18,971 16,125 0 16,125

    III­Observaciones y bases de cálculo Comentarios
    Liq.42,374,428: Certificacion IMed
    V­Liquidación
    Copago Total Solicitado: UF 0.67 Fecha de Pago: 05/03/2020
    Total a Pagar: UF 0.57
    Saldo Deducible: UF 0.00 Saldo Anterior: $ 0
    No Origina Pagos A Pagar: $ 16,125

    Esta liquidación se considera finiquito del reclamo del beneficiario de salud. Si dentro de los próximos 15 días no recibimos aviso en contrario, se
    libera de responsabilidad a ambas partes.

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