Cuestionario para padres o tutores

3:0 a 14:11 años

Cuestionario para padres o tutores
3:0 a 14:11 años

FOR OFFICE USE ONLY

Cálculo de la edad del niño
Año Mes Día
Fecha Test:
Fecha Nacim.
Winnie Dunn, Ph. D, OTR, FAOTA Edad:

Nombre(s) del niño(a): __________________________________ Apellidos: _______________________________

Nombre preferido del niño(a) (Si es diferente al nombre de arriba): _______________________________________
Número de ID:: _____________________
Sexo: d Masculino Femenino / Fecha de Nacimiento: ___/ ___ /_____ Fecha de la Prueba: ___/ ___ /_____
Nombre del examinador(a) / proveedor(a) de servicios: _________________________________________________
Profesión del examinador (a) / proveedor(a) de servicios: _______________________________________________
Nombre de la persona que llenó la forma / persona encargada de cuidar al niño(a):___________________________
Relación con el niño(a):__________________________________________________________________________
Nombre de la escuela / guardería: _________________________________________________________________
Grado escolar: ________________________________________________________________________________
¿En qué orden nació su niño(a) en comparación con sus hermanos(as)? Por Ej. fue el primero(a), tercero(a), etc.

d Hijo(a) único(a) d Primero(a) d Segundo(a) d Tercero(a) d Cuarto(a) d Quinto(a) d Otro _____________

¿Ha habido más de tres niños(as) entre las edades de nacimiento a 18 años viviendo en su hogar en los últimos 12
meses? d Sí D No

INSTRUCCIONES

Las páginas siguientes contienen enunciados que describen como se pueden comportar los niños.
Por favor, lea cada frase y seleccione mejor la opción que describe mejor que tan seguido su niño
(a) muestra estos comportamientos.
Por favor, marque una opción para cada enunciado.
Use la siguiente guía para marcar sus respuestas.
Cuando se le presenta la oportunidad, mi niño (a):

Responde de esta manera Casi siempre, (90% de las veces o

CASI SIEMPRE más del tiempo).

FRECUENTEMENTE Responde de esta manera Frecuentemente, (75% del

tiempo).

LA MITAD DEL TIEMPO Responde de esta manera La mitad del tiempo, (50% del
tiempo).

Responde de esta manera Ocasionalmente, (25% del

OCASIONALMENTE
tiempo).
.
Responde de esta manera Casi nunca, (10% o menos del
CASI NUNCA
tiempo).

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 OCASIONALMENTE
FRECUENTEMENTE

LA MITAD DEL
CASI SIEMPRE

CASI NUNCA
TIEMPO
Procesamiento Auditivo
Cua Ítem Mi niño(a)…
Reacciona fuertemente a sonidos inesperados o altos (Por Ej. sirenas, perros ladrando,
AV 1
secadora de pelo).

AV 2 Se cubre los oídos con las manos para protegerlos de sonidos.

SN 3 Le cuesta trabajo completar las tareas cuando hay música o la televisión está prendida.

SN 4 Se distrae cuando hay mucho ruido a su alrededor.

AV 5 Se vuelve improductivo(a) con el ruido de fondo (Por Ej. ventilador, refrigerador).

SN 6 Parece ignorarme o no escuchar lo que estoy diciendo.

SN 7 Parece no oír cuando lo (la) llamo por su nombre (a pesar de que puede oír bien)

RG 8 Disfruta de ruidos extraños o hace ruido(s) solo por diversión.

SECCION AUDITIVA - PUNTUACION CRUDA:

Comentarios:

OCASIONALMENTE
FRECUENTEMENTE

LA MITAD DEL
CASI SIEMPRE

CASI NUNCA
TIEMPO
Procesamiento Visual
Cua Ítem Mi niño(a)…

SN 9 Prefiere jugar o trabajar con poca iluminación.

10 Prefiere estampados o colores brillantes para la ropa.

11 Disfruta viendo los detalles visuales en los objetos.

RG 12 Necesita ayuda para encontrar objetos que son evidentes para otras personas.

SN 13 Le molesta las luces brillantes más que a otros niños(as) de su misma edad.

SK 14 Observa a las personas mientras se mueven alrededor de la habitación.

Le molestan las luces brillantes (Por Ej. se esconde de la luz del sol que entra por la
AV 15
ventana del automóvil. *
SECCION VISUAL - PUNTUACION CRUDA:

*Este ítem no forma parte de la puntuación cruda.

Comentarios:
 OCASIONALMENTE
FRECUENTEMENTE

LA MITAD DEL
CASI SIEMPRE

CASI NUNCA
TIEMPO
Procesamiento Táctil
Cua Ítem Mi niño(a)…
Muestra angustia cuando le arreglan (Por Ej. pelea o llora cuando le cortan el pelo, le
SN 16
lavan la cara, le cortan las uñas.
17 Le irrita usar zapatos o calcetines.

AV 18 Muestra una reacción emocional o agresiva cuando alguien lo (la) toca.

SN 19 Se pone ansioso(a) al estar de pie cerca de otros (Por Ej. esperar en fila).

SN 20 Se frota o se rasca la parte del cuerpo donde le han tocado.

SK 21 Toca personas u objetos al grado de molestar a otras personas.

Muestra necesidad de tocar juguetes, superficies o texturas (Por Ej. quiere experimentar
SK 22
la sensación de todo).

RG 23 Parece no darse cuenta del dolor.

RG 24 Parece no darse cuenta de los cambios de temperatura.

SK 25 Toca personas u objetos más que otros niños(as) de su misma edad.

RG 26 Parece no estar consciente de tener la cara o las manos sucias.

SECCION TACTIL - PUNTUACION CRUDA :

Comentarios:
Comentarios:

OCASIONALMENTE
FRECUENTEMENTE

LA MITAD DEL
CASI SIEMPRE

CASI NUNCA
TIEMPO
Procesamiento de Movimiento
Cua Ítem Mi niño(a)…
Procura estar en movimiento hasta el grado que llega a interferir con sus actividades
SK 27
diarias (Por Ej. no puede quedarse quieto(a), estar sentado(a) sin moverse.

SK 28 Se mece sentado(a) en una silla, en el piso o estando de pie.

Titubea al subir o bajar de la acera / banqueta o de escalones (Por Ej. es cauteloso(a), se
29
detiene antes de moverse).

SK 30 Se emociona cuando realiza tareas que implican movimiento.

SK 31 Toma riesgos al trepar / escalar o hacer movimientos que no son seguros.

Busca oportunidades de caerse, sin considerar su propia seguridad (Por Ej. se cae a
SK 32
propósito).

RG 33 Cuando camina en terrenos desnivelados, pierde el equilibrio inesperadamente.

RG 34 Choca con las cosas, sin darse cuenta de los objetos o personas que están en su camino.

SECCION MOVIMIENTO – PUNTUACION CRUDA:

Comentarios:
Comentarios:
 OCASIONALMENTE
FRECUENTEMENTE

LA MITAD DEL
CASI SIEMPRE

CASI NUNCA
TIEMPO
Procesamiento de Posición de Cuerpo
Cua Ítem Mi niño(a)…

RG 35 Se mueve de manera rígida.

Se cansa fácilmente, especialmente cuando está de pie o sosteniendo el cuerpo en una
RG 36
posición.

RG 37 Parece tener músculos débiles.

Necesita apoyo para soportarse a sí mismo (Por Ej. sostiene la cabeza con sus manos, se
RG 38
recarga en la pared).

RG 39 Se aferra a objetos, paredes o barandillas más que otros niños(as) de la misma edad.

RG 40 Hace ruido al caminar como si le pesaran los pies.

SK 41 Se estira echándose sobre muebles o encima de la gente.

42 Necesita cobijas/frazadas gruesas para dormir.

SECCION POSICION DE CUERPO - PUNTUACION CRUDA :

Comentarios:

OCASIONALMENTE
FRECUENTEMENTE

LA MITAD DEL
CASI SIEMPRE

CASI NUNCA
TIEMPO
Procesamiento Sensorial Oral
Cua Ítem Mi niño(a)…
43 Tiene el reflejo del vómito (Por Ej. Con la textura de la comida o los cubiertos en la boca)

SN 44 Rechaza ciertos sabores u olores de comida que forman parte de la dieta típica infantil.

SN 45 Solo come ciertos sabores (Por Ej. dulce, salado).

SN 46 Se limita a si mismo(a) a solo ciertas texturas de comida.

Es particular o exigente para comer, especialmente en lo que se refiere a la textura de la
SN 47
comida.

SK 48 Huele objetos que no son comida.

SK 49 Muestra una fuerte preferencia hacia ciertos sabores.

SK 50 Se le antojan ciertos alimentos, sabores u olores.

SK 51 Se mete objetos a la boca (Por Ej. lápiz, las manos).

SN 52 Se muerde la lengua o los labios, más que otros niños(as) de su misma edad.

SECCION SENSORIAL ORAL – PUNTUACION CRUDA:

Comentarios:
 OCASIONALMENTE
FRECUENTEMENTE

LA MITAD DEL
CASI SIEMPRE

CASI NUNCA
TIEMPO
Procesamiento de Conducta
Cua Ítem Mi niño(a)…
RG 53 Parece ser propenso a los accidentes.
RG 54 Se apresura cuando pinta, escribe o dibuja.
Toma riesgos excesivos comprometiendo su propia seguridad (Por Ej. se trepa en un
SK 55
árbol alto, brinca de muebles altos).
SK 56 Parece ser más activo(a) que otros niños(as) de su edad.
Hace las cosas más difíciles de lo que es necesario (Por Ej. desperdicia el tiempo, se
RG 57
mueve con lentitud).
AV 58 Puede ser terco(a), necio(a) y poco cooperativo(a).

AV 59 Hace berrinches

SK 60 Parece disfrutar de las caídas.

AV 61 Se resiste al contacto visual mío o de los demás.

SECCION CONDUCTA - PUNTUACION CRUDA :

Comentarios:

OCASIONALMENTE
FRECUENTEMENTE

LA MITAD DEL
CASI SIEMPRE

CASI NUNCA
TIEMPO
Procesamiento Emocional - Social
Cua Ítem Mi niño(a)…
RG 62 Parece tener una baja autoestima (Por Ej. dificultad para sentirse bien consigo mismo(a).
AV 63 Requiere de apoyo positivo para responder a situaciones desafiantes.
AV 64 Es sensible a las críticas.
AV 65 Tiene miedos predecibles y definidos.
AV 66 Manifiesta sentirse como un fracaso.
AV 67 Es muy serio(a).
AV 68 Tiene fuertes arrebatos emocionales cuando no puede completar una tarea.
SN 69 Le cuesta trabajo interpretar el lenguaje corporal o las expresiones faciales.
AV 70 Se frustra fácilmente.
AV 71 Tiene temores que interfieren con la rutina cotidiana.
AV 72 Se angustia cuando hay cambios en los planes, rutinas o expectativas.
Necesita más protección de la vida que otros niños(as) de su misma edad (Por Ej. es
SN 73
indefenso(a) física o emocionalmente).
AV 74 Interactúa o participa en grupos menos que otros niños(as) de su edad.
AV 75 Tiene dificultades con las amistades (Por Ej. hacer o retener amigos).
SECCION EMOCIONAL-SOCIAL – PUNTUACION CRUDA:
Comentarios:
 OCASIONALMENTE
FRECUENTEMENTE

LA MITAD DEL
CASI SIEMPRE

CASI NUNCA
TIEMPO
Procesamiento de Atención
Cua Ítem Mi niño(a)…
RG 76 Tiene muy poco contacto visual conmigo durante nuestras interacciones diarias.
SN 77 Tiene dificultad para poner atención.
SN 78 Aparta la vista de sus tareas para observar todas las actividades en la habitación.
Parece no estar consciente de un ambiente activo (Por Ej. no se da cuenta de las
RG 79
actividades que ocurren.
RG 80 Mira fijamente a los objetos.
AV 81 Mira fijamente a las personas.
SK 82 Observa a todas las personas que se mueven alrededor de la habitación.
SK 83 Brinca de una cosa a otra a tal grado que interfiere con las actividades.
SN 84 Se pierde fácilmente
Le cuesta trabajo encontrar cosas en situaciones que complican el problema (Por Ej.
RG 85
zapatos en un cuarto desordenado, lápiz en un cajón lleno de trastos o trabajos).
RG 86 Parece no darse cuenta cuando las personas entran a la habitación.*
SECCION ATENCION – PUNTUACION CRUDA:

*Este ítem no forma parte de la puntuación cruda

Comentarios:

SOLO PARA USO DE OFICINA

LEYENDA DE ICONOS LEYENDA DE CALIFICACION

SK Seeking 5 Casi siempre = 90% o más

AV Avoiding 4 Frecuentemente = 75%

SN Sensitivity 3 La mitad del tiempo = 50%

2 Ocasionalmente = 25%
RG Registration
No Cuadrant 1 Casi nunca = 10%