Valoración de La Pareja Esteril

Valoración de la pareja estéril
11.1 Defina el concepto de esterilidad

Se define esterilidad como la imposibilidad de una pareja de concebir un
embarazo luego de un año de mantener relaciones en forma regular (2-3
veces/sem) sin uso de métodos anticonceptivos. La esterilidad es primaria si la
pareja no presenta embarazos previos. Si la pareja presenta antecedente de
embarazos, se habla de esterilidad secundaria.
Defina el concepto de infertilidad

El concepto de infertilidad es distinto: es la incapacidad para producir un hijo vivo.
Así, se denomina infertilidad primaria la que padece una pareja que consigue una
gestación que no llega a término con un recién nacido normal, e infertilidad
secundaria cuando, tras un embarazo y parto normales, no se consigue una nueva
gestación a término con recién nacido normal.
¿Que es esterilidad primaria?

La esterilidad se clasifica en: primaria (cuando la pareja, tras un año de relaciones
sin tomar medidas de protección, no ha conseguido un embarazo)
¿Que es esterilidad secundaria?

Esterilidad secundaria (la de la pareja que, tras la consecución del primer hijo, no
logra una nueva gestación tras 2 o más años de intentarlo).
¿Que es fecundidad?
La fecundidad es la probabilidad que tiene la mujer de quedar embarazada en un
ciclo menstrual específico y es 20%, dependiendo de su edad. Esto lleva a que el
tiempo promedio para desarrollar un embarazo sea de aproximadamente cuatro
meses. Es el potencial reproductivo de un organismo o población, medido por el
número de gametos, semillas o porpágulas asexuales. La fecundidad es
controlada tanto por la genética como por el ambiente, y es el principal indicador
de fitness (adaptación en evolucionismo). El término fecundación se utiliza como
sinónimo de fertilización.
¿Cuál es la prevalencia de la infertilidad?

Es un problema que llega a afectar a 1 de cada 6 ó 10 parejas. La mayor parte de
los estudios efectuados en países prósperos indica que 15% de todas las parejas
experimentará infertilidad primaria o secundaria en algún momento de su vida
reproductiva.
Alrededor del 40% de todas las parejas que consultan por infertilidad
habitualmente presentan una combinación de agentes; es decir, un factor
femenino combinado con un trastorno masculino. Por lo tanto, el estudio de la
infertilidad siempre se debe hacer considerando la pareja en conjunto: el hombre,
la mujer y las interrelaciones entre ellos. En México, cerca del 10% de las parejas
son infértiles; 60% de los casos son debidos a factores femeninos, 30% a factores
masculinos y 10% a desórdenes de ambos cónyuges.
En México, el factor endocrino–ovárico es la causa de infertilidad más frecuente
(35%), entre los cuales el síndrome de ovario poliquístico es la alteración más
común (43%). El factor tuboperitoneal constituye el 28% de las causas de
infertilidad, seguido del factor masculino (26%)
¿Cual es la relacion de la edad con la fertilidad?

Fundamentalmente el efecto negativo que tiene la edad sobre el óvulo es que lo
hace ineficaz para completar la primera división meiótica normal y tal vez
comenzar en forma adecuada la segunda meiosis. Por consiguiente, es
defectuoso el número de cromosomas que quedan en el pronúcleo femenino al
haberse completado la segunda meiosis después de la fertilización. Esto da lugar
a embriones con un desequilibrio cromosómico suficientemente serio como para
impedir la evolución del embarazo.
Además de la calidad del óvulo, la edad también afecta la cantidad de folículos

disponibles para la ovulación. La cantidad de ovocitos de que dispone una mujer a
una edad en particular depende del equilibrio entre los ovocitos en el quinto mes
de la vida intrauterina, y la proporción de ovocitos perdidos a lo largo de la vida
debido a apoptosis, o como consecuencia de causas externas que pueden
disminuir la reserva ovárica.
El deseo de quedar embarazada a los 40 años de edad no solo implica una baja
posibilidad de éxito, sino también un aumento del riesgo de padecer dolencias
maternas del embarazo como preeclampsia, hipertensión y diabetes, al igual que
anomalías cromosómicas fetales y pérdidas del embarazo. La declinación de la
fertilidad femenina comienza a los 30 años de edad y se hace más pronunciada a
los 40. La posibilidad de un embarazo a los 40 años de edad es del 50% del de las
mujeres más jóvenes, mientras que la incidencia de abortos espontáneos se
duplica o triplica
Mencione algunas causas de esterilidad

Un 40% de los casos de esterilidad son de causa masculina: por alteraciones en el
ámbito testicular, obstrucción de conductos, patologías en la próstata, alteraciones
en la eyaculación o erección y alteraciones en el semen. Otro 40% se debe a
causas femeninas, como la menopausia precoz, la endometriosis, las
obstrucciones o lesiones de las trompas de Falopio, anomalías uterinas y
cervicales o los problemas ovulatorios. El 20% restante corresponde a causas
mixtas o combinadas, en las cuales ambos cónyuges son responsables
1ºEsterilidad de origen ovárico y alteraciones del óvulo.

A) Las anomalías y detenciones del desarrollo del ovario, que producen la
anovulia, la disovulia y la debilidad ovárica congénita o secundaría a alguna
enfermedad infecciosa (parotiditis, sífilis, tuberculosis) todas son causas que
explican la infecundidad.
B) Los tumores sólidos o quíaticos, que cuando son bilaterales es fácil explicarse
su acción. Mas cuando es unilateral, se explicaría por el obstáculo que el tumor
opone al funcionamiento de la trompa, o bien provocando trastornos menstruales
que no son sino la expresión de ovulación deficiente o defectuosa.
C) Lesiones orgánicas del ovario. Las inflamaciones agudas y crónicas del ovario
provocan alteraciones destructivas del parénquima ovárico que muchas de las
veces acarrean la amenorrea definitiva.
2º Esterilidad por la existencia de obstáculos mecánicos, que se oponen al

encuentro del óvulo y el espermatozoide.
A) Lesiones vulvares y vaginales. La imperforación del himen, una de las causas
más sencillas, es por fortuna fácil de remediar mediante la desbridación quirúrgica.
Lo ausencia congénita de la vagina, va acompañada casi siempre de
deformaciones concomitantes del útero y de las trompas, así que aun admitiendo
que una operación plástica afortunada consiga formar una vagina útil para las
relaciones sexuales, la esterilidad persistirá.
La estenosis de la vagina, la atresia de sus fondos de saco, o simplemente el

infantilismo del conducto vaginal, ofreciendo dificultad a las relaciones sexuales,
pueden ser causa de esterilidad, no siendo del todo fatal, puesto que en la
literatura abundan ejemplos en los que a pesar de la existencia del himen se ha
observado embarazo.
b) Lesiones uterinas. Las malformaciones uterinas son causa también de

esterilidad; entre éstas unas son francamente incompatibles con toda posibilidad
de embarazo, tales como las hipoplasias uterinas que se acompañan casi siempre
de una insuficiencia general del árbol genital, haciéndose responsable en parte el
ovario. Las atresias cervicales y las estenosis por cáusticos después de
cauterizaciones enérgicas con el Filhos, el nitrato de plata, etc., que no sólo
destruyen la mucosa, sino que llegan a la musculosa, son otras tantas causas de
infecundidad fácil de evitar
Los fibromas uterinos obran como factor productor de las esterilidad, o bien éstos.
son consecuencia de ella.
C) Lesiones de las trompas. Estas lesiones son de la mayor importancia en la

patogenia de la esterilidad, como se ha podido demostrar en la gran mayoría de
los casos de esterilidad, gracias al empleo de los modernos métodos de
exploración de la permeabilidad tubaria. Las causas de obliteración son: causas
congénitas, puede haber ausencia total o parcial de ambas trompas o de una sola,
atresia de ellas con imperforación o acodaduras debidas a vicios de posición;
infantilismo de las trompas en casos de infantilismo genital.
3º Esterilidad por muerte del espermatozoide en las vías genitales femeninas,

debido a la existencia de alguna causa capaz de matarle u oponerse, a su
encuentro con el óvulo.
¿Que antecedentes ginecologicos, medicos, quirurgicos, sociales, etnicos,
debemos investigar en la mujer en protocolo de valoracion por esterilidad?
Antecedentes ginecologicos
En el caso de la mujer, se interroga sobre la menstruación (frecuencia, duración,
cambios recientes en el intervalo o la duración, bochornos y dismenorrea), uso
previo de anticonceptivos, frecuencia del coito y duración de la esterilidad.
También es importante interrogar sobre antecedentes de quistes ováricos
recurrentes, endometriosis, leiomiomas, enfermedades de transmisión sexual, o
PID. También se investigan antecedentes sobre complicaciones del embarazo,
como abortos, parto prematuro, placenta retenida, corioamnionitis o anomalías
fetales.
Al realizar la anamnesis es importante investigar las características del coito, como

frecuencia y cronología. Ciertos síntomas, como la dispareunia, señalan la
posibilidad de endometriosis y necesitan valoración laparoscópica pronta.
Antecedentes medicos
Entre los antecedentes médicos se buscan síntomas de hiperprolactinemia y
tiroidopatías. Los síntomas de andrógenos excesivos, como acné o hirsutismo,
indican la presencia de un síndrome de ovarios poliquísticos o, con mucha menos
frecuencia, hiperplasia suprarrenal congénita. La quimioterapia o la radioterapia
pélvicas previas sugieren la presencia de insuficiencia ovárica
Antecedentes quirurgicos
Los antecedentes quirúrgicos principales son las intervenciones quirúrgicas
pélvicas y abdominales. El tratamiento quirúrgico de un apéndice roto o una
diverticulitis despierta la sospecha de adherencia pélvica, obstrucción tubaria o
ambas. La cirugía uterina previa puede estar asociada con adherencias
intrauterinas.
Antecedentes sociales
Los antecedentes sociales se concentran en el estilo de vida y ciertos factores
ambientales, como los hábitos alimenticios y el contacto con toxinas. Las
anomalías de la hormona liberadora de gonadotropinas y de la secreción de
gonadotropinas están claramente vinculadas con un índice de masa corporal >25
o <17.
Asimismo, cada vez se acumula más información que sugiere que el tabaquismo
tiene consecuencias sobre la fecundidad tanto en mujeres como en varones. La
prevalencia de esterilidad es mayor y el intervalo para concebir es más prolongado
en mujeres que fuman o incluso en las que sufren de tabaquismo pasivo. Las
toxinas del humo aceleran la depleción folicular y aumentan las mutaciones
genéticas en los gametos o los embriones jóvenes.
El consumo de alcohol también se debe evitar. Se sabe que en mujeres, beber
abundante alcohol reduce la fecundidad y se ha vinculado con una reducción del
recuento espermático e incremento de la disfunción sexual en los varones.
Además, se ha ligado a la cafeína con menor fecundidad. Una taza de café

contiene alrededor de 115 mg de cafeína. La mayoría de los estudios sugiere que
el consumo >250 mg diarios de cafeína en la mujer reduce de forma moderada,
pero importante desde el punto de vista estadístico, la fecundidad y alarga el
tiempo hasta la concepción.
Las sustancias ilícitas también repercuten sobre la fecundidad. La marihuana

suprime el eje hipotalámo-hipófisis-gónadas en varones y mujeres y la cocaína
altera la espermatogénesis. Si bien es un fenómeno poco común, la fecundidad
disminuye con la exposición laboral al líquido de limpieza percloroetileno y al
tolueno utilizado en las imprentas.
Antecedentes etnicos
Es importante conocer los antecedentes étnicos de la pareja para saber si es
necesario realizar pruebas antes de la concepción, como búsqueda de anemia de
células falciformes (drepanocítica) en los estadounidenses de raza negra,
enfermedad de Tay-Sachs y otros trastornos en los judíos asquenazíes y fibrosis
quística en personas de ascendencia del norte de Europa. El antecedente
heredofamiliar de esterilidad, abortos recurrentes o anomalías fetales también
señala una causa genética. Se calcula que una mujer tiene siete veces mayor
riesgo de sufrir endometriosis que la población general si un pariente de primer
grado ha tenido la enfermedad
11.2 Factor cervical en esterilidad
Describa como se realiza el transporte espermatico en factor cervical,

transporte retardado, reservorio espermatico, y capacitacion espermatica.
Transporte espermatico en factor cervical

Considerando el pH óptimo para la sobrevida espermática, la diferencia de pH
entre la vagina (3,5 a 4,0) y el del MC a la mitad del ciclo (8,0), así como el efecto
evanescente tipo buffer del fluido seminal, no es sorprendente que pocos
espermatozoides sobrevivan en la vagina más de 30 minutos.
La rápida entrada de los espermatozoides en el MC es necesaria para asegurar la

sobrevida de una población mótil. El mecanismo y la posible explicación biológica
del transporte rápido de espermatozoides tiene implicaciones en la evaluación
clínica de la infertilidad cervical y la interacción moco–semen. En condiciones
normales y luego de una inseminación natural, 1 de cada 2000 espermatozoides
inseminados permanece en el MC y 1 de cada 14 millones se encuentra en el
oviducto.
Transporte retardado y reservorio espermatico

El moco cervical a la mitad del ciclo es alcalino y los espermatozoides que tienen
acceso al canal endocervical permanecen viables por muchas horas y,
probablemente, hasta por 7 días. El espermatozoide fertilizante alcanza la trompa
más tarde, generalmente después de que se ha realizado la capacitación. Dado
que los espermatozoides vaginales son rápidamente no viables, los
espermatozoides mótiles tienen que originarse de otro lugar.
En el ser humano, probablemente el cérvix con sus glándulas endocervicales sea

el reservorio espermático. No se ha establecido el hecho de que los
espermatozoides asilados en las criptas o adheridos a la mucosa endocervical,
sean capaces de alejarse y migrar hacia las trompas de Falopio. Puede ser que
los espermatozoides en el MC permanezcan ahí y representen una población
excluida, atrapada en el tracto genital inferior.
Capacitación espermatica
La capacitación comprende modificaciones de la membrana de la cabeza
espermática para volverla capaz de sufrir la reacción acrosomal.
En vivo, la capacitación del espermatozoide ocurre durante su permanencia en el

tracto reproductor femenino y el MC parece estar involucrado. No se producen
cambios morfológicos durante la capacitación. Los cambios fisiológicos están
claramente asociados con el estado de capacitación, como se refleja por la
motilidad hiperactiva. Pueden estar involucradas enzimas del líquido seminal y
MC.
La capacitación no es indispensable para lograr embarazos in vitro, ya que

mediante la inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI) se logra
embarazos utilizando espermatozoides recuperados del testículo e inyectados
directamente al óvulo, sin el paso previo de capacitación en el tracto reproductivo.
Describa las principales patologias cervicales que pueden condicionar una

alteracion en el factor cervical
Anomalias del desarrollo
Sucede cuando uno o ambos conductos mullerianos han fallado en el proceso de
fusión o cuando el desarrollo de uno o ambos conductos no ha ocurrido
Duplicacion
Puede presentarse asociada con anomalías a nivel de vagina y útero y suele
aparecer con dos cuellos distintos y separados o con dos cuellos fusionados por
sus paredes internas. Se debe descartar la presencia de anomalías coexistentes
del tracto urinario. La duplicación no obstructiva es usualmente asintomática y no
requiere tratamiento. Las anomalías obstructivas, por lo general, necesitan de
tratamiento quirúrgico si ocasionan hematoma o piometra.
Agenesia o hipoplasia
La agenesia e hipoplasia cervicales son muy poco frecuentes. En caso de
agenesia completa del cérvix, también está ausente la porción superior de la
vagina, dado su mismo origen de desarrollo embrionario. Si se trata de hipoplasia
cervical, la vagina puede ser de caracteres normales.
Estenosis
El canal cervical normal es fusiforme, con las porciones estrechas a nivel de
ambos orificios. El diámetro del orificio cervical externo es aproximadamente de 5
a 8 mm en mujeres nulíparas y mayor de 8 mm en las multíparas. Cuando el
diámetro es menor de 2 mm, una significante cantidad del flujo menstrual se
produce de manera retrógrada a través de las trompas de Falopio.
La estenosis es causada por contracción de tejido cicatricial en el canal cervical o

por aglutinación de superficies cruentas al mismo nivel. Es secundaria a
procedimientos de cauterización, conización, aplicación de radioterapia; puede ser
de carácter congénito o aparecer espontáneamente en mujeres hipoestrogénicas.
Ectroprion
El ectropión existe cuando el epitelio columnar está expuesto al medio vaginal por
una eversión del endocérvix. El epitelio evertido tiene una apariencia rojiza similar
al tejido de granulación y por lo general está cubierto de una secreción turbia
amarillenta. De hecho, puede ser causa de infertilidad secundaria en la mayoría de
casos
Cervicitis
Puede asociarse ocasionalmente a infertilidad y a complicaciones del embarazo,
como rotura prematura de membranas. Se la clasifica en aguda y crónica
Aguda
La inflamación aguda típicamente no ocurre como una entidad aislada, sino
asociada a infección aguda localizada en otros segmentos del tracto reproductor,
más frecuentemente de vagina (vaginitis) o trompas de Falopio (enfermedad
inflamatoria pélvica). Los agentes infecciosos más comunes son el gonococo y la
Chlamydia trachomatis, aunque también pueden ser responsables otras bacterias
o virus, especialmente el virus del herpes simple. Factores predisponentes de
irritación cervical son el uso de ciertos objetos extraños, como pesarios,
diafragmas, filamentos de dispositivos intrauterinos e inclusive la utilización de
sustancias alergénicas o irritantes, como el látex, tampones, jaleas, cremas y
duchas vaginales
Crónica
Es un diagnóstico histológico referido a una anormal acumulación de linfocitos y
células plasmáticas en el tejido subseroso. Es usualmente asintomática y se la
diagnostica únicamente con la biopsia cervical. A la inspección especular, el cérvix
puede observarse aparentemente normal a excepción de profusa secreción
mucopurulenta que protruye por el orificio cervical externo (endocervicitis).
Quiste de Naboth
Se trata de estructuras quísticas en las cuales el epitelio columnar ha sido
recubierto por células escamosas, mientras las células columnares continúan
presentando material mucoso. Pueden ser microscópicos o alcanzar un tamaño de
varios centímetros; los grandes sobresalen de la superficie cervical, presentan
apariencia transluciente u opaca y pueden distorsionar el canal cervical, dando
lugar a estenosis parcial o total del mismo.
Mesonefricos
Son remanentes microscópicos de los conductos mesonéfricos de Wolff y se
localizan profundamente en el estroma cervical. Pueden alcanzar tamaños de 2,5
cm y generalmente están ubicados a las 3 o 4 horarios cerca de la base del cuello
uterino.
Endometriosis
En raras ocasiones, esta enfermedad puede formar estructuras quísticas a nivel
cervical, que deben ser diferenciadas de los hemangiomas, tanto por su aspecto,
color y consistencia, pero, sobretodo, por la biopsia y análisis patológico
Tumoraciones
Polipos
Aparecen en la edad reproductiva y su etiología es desconocida. La inflamación
crónica del canal cervical puede jugar un papel importante, así como factores
hormonales. Pueden ser únicos o múltiples y usualmente protruyen del canal
endocervical. Su apariencia y coloración dependen de la vascularización y
congestión presentes.
Aunque su tamaño por lo general no sobrepasa los 3 cm, existen algunos largos y
grandes que ocupan gran parte de la vagina e incluso protruyen el introito vulvar.
Con frecuencia, su pedículo es largo y delgado, aunque puede presentarse corto y
sésil.
Papilomas
A nivel cervical son raros. Se localizan en el exocérvix, cerca de la unión
escamocolumnar (zona de transformación) y habitualmente tienen menos de un
cm de diámetro
Leiomioma
Es raro encontrarlos de manera aislada a nivel del cuello uterino. Pueden ser
subserosos, intramurales o submucosos y capaces de distorsionar el canal
cervical.
Traumatismos
Laceracion
Las laceraciones cervicales ocurren más comúnmente durante el parto, pero
también pueden ser secundarias a trauma iatrogénico, como una dilatación
mecánica del canal cervical previo a un legrado uterino por aborto espontáneo o
provocado. Por lo general, se localizan en posición 3 o 6 en sentido horario y son
debidas a maniobras de tracción intensa del cérvix con una pinza sujetadora de
Possi.
Perforacion
Asimismo, ocurren durante una dilatación mecánica o al momento de insertar una
sonda uterina. En la mayoría de casos, no requieren tratamiento, excepto
observación de probables hemorragias por lesión de la arteria uterina o de un
proceso infeccioso secundario (peritonitis).
11.3 Factor uterino en esterilidad

Mencione las principales funciones del utero
Las principales funciones fisiológicas del útero son:
1. Receptáculo de los espermatozoides, completando su capacitación y facilitando
su transporte hacia los ostia tubáricos;
2. Proporcionando un endometrio apto para el fenómeno de implantación
embrionaria mediante cambios de decidualización;
3. Modificando su estructura a través de la capacitación de sus fibras musculares,
mayor vascularización y cambios bioquímicos, para mantener in situ al producto
de la concepción
Cual es la incidencia del factor uterino

El factor uterino, forma parte de la infertilidad multifactorial en un 50% de casos;
pero, considerado como factor responsable único, su incidencia está entre 5% y
12%.
Describa las principales patologias uterinas que alteran el factor uterino

Procesos infecciosos
Endometritis
Se trata de cuadros de endometritis por una infección localizada en la mucosa
uterina, provocando un tejido inapropiado para la implantación embrionaria. Puede
ser secundaria a procesos sépticos posparto o postaborto, operación cesárea o
miomectomía infectadas, pero con mayor frecuencia aparecen iatrogénicamente
en forma primaria y directa a consecuencia de medidas inapropiadas de asepsia y
antisepsia al efectuar maniobras intrauterinas de tipo instrumental: histerometría,
biopsias, colocación de dispositivos intrauterinos (DIU) o radio intracavitario,
histerosalpingografía, histerosonografías, histeroscopias, inseminación intrauterina
(IIU), etc.
Los organismos que con mayor frecuencia invaden el endometrio son del grupo
anaeróbico Bacteroides fragilis, peptococcus, peptoestreptococcus y Clostridium
sp. y del grupo aeróbico Streptococcus B, Enterococcus, Staphylococcus aureus,
Escherichia coli B y Pseudomonas aeruginosa. Con menor frecuencia, se
encuentra agentes etiológicos virales, citomegalovirus, herpes,mycoplasma,
Chlamydia trachomatis, etc. En forma secundaria, puede ser consecuencia de una
infección por vía hematógena o debida a invasión por contigüidad de una cervicitis
o salpingitis
Alteraciones troficas
Atrofia endometrial
La falta de estímulo estrogénico primario (ovárico) o secundario (extraovárico)
conduce a mediano o largo plazo a un disminuido crecimiento de la mucosa
endometrial y su consiguiente adelgazamiento o ausencia. Así mismo, la
administración constante y prolongada de ciertos progestágenos, como la
medroxiprogesterona o de la serie 19-nor, provocan un efecto de hipotrofia y/o
atrofia endometrial. Se ha sugerido también que, por su efecto antiestrogénico, la
administración de dosis altas de citrato de clomifeno como inductor de la ovulación
puede producir atrofia endometrial.
Hiperplasia endometrial
Cuando se rompe el equilibrio estrógeno-progesterona, prevaleciendo el primero,
el endometrio es sometido a una sobrestimulación que conlleva a aumento de su
espesor gracias al efecto proliferativo. Está asociada a trastornos de la función
ovárica, representada usualmente por ciclos anovulatorios con producción
estrogénica elevada o persistente.
Clínicamente, su manifestación más importante es la hemorragia uterina

disfuncional o la pseudomenstruación anovulatoria. Suele ser consecuencia de un
síndrome de ovario poliquístico, hiperplasia nodular del estroma cortical, tecomas,
tumores de la granulosa, síndrome de folículo no roto luteinizado, persistencia
folicular, quistes simples del ovario, etc. Entre las causas extraováricas, tenemos
hiperprolactinemia, estados de hiperadrenocorticismo, obesidad y administración
exógena de varios tipos de estrógeno
Sinequias uterinas.
Tienen como antecedentes la endometritis infecciosa, aguda o crónica y la
práctica de varios procedimientos mecánico-quirúrgicos dentro de la cavidad
uterina, realizados bajo inadecuadas medidas de desinfección previa de vagina,
cérvix o del mismo instrumental utilizado.
El cuadro clínico de adherencias y/o sinequias en el interior de la cavidad uterina,

obliterándola parcial o totalmente, lo representa el conocido síndrome de
Asherman. En otras ocasiones, los legrados instrumentales dejan como secuelas
la presencia intracavitaria de lesiones focalizadas de tejido fibrocicatricial de
tamaño y localización variables, que individualmente también interfieren en la
nidación embrionaria
Tumoraciones
Leiomiomas
Son tumores que se originan en el tejido muscular liso del útero y se cree que se
producen por mutaciones somáticas en las células miometriales que producen una
pérdida progresiva de la regulación del crecimiento. El tumor crece por clonación
anormal de células derivadas de una sola célula progenitora en la cual apareció la
mutación original, pero los leiomiomas son monoclonales.
Los leiomiomas pueden ser únicos o múltiples, de tamaño muy variable:

microscópicos, pequeños, medianos y grandes. Se pueden localizar a nivel del
cérvix (cervicales) o cuerpo uterino (corporales); topográficamente se sitúan
inmediatamente por debajo de la capa serosa (subserosos), en el espesor del
miometrio (intramurales), por encima de la mucosa endometrial (submucosos), y
una variedad poco común que deriva del miometrio y se desarrolla entre las dos
hojas del ligamento ancho (intraligamentarios). Los subserosos y submucosos
pueden a su vez ser pediculados y sésiles.
Adenomiosis.
Se refiere a la presencia de estroma y glándulas endometriales en el interior de la
musculatura uterina. Puede aparecer de manera microscópica o formar nódulos y/
o tumoraciones que clínicamente se asemejan a los leiomiomas (adenomiomas).
Su incidencia típica es entre los 40 a 50 años de edad, razón por la cual no se la
considera como problema de infertilidad.
Polipos endometriales
Se trata de una hiperplasia exagerada y localizada de glándulas endometriales y
estroma, que forman proyecciones sésiles o pediculadas desde la superficie del
endometrio. Únicos o múltiples (poliposis), pueden tener tamaño variable, de
pocos milímetros a varios centímetros. Su incidencia de malignización es de 0,8%.
Son responsables de aproximadamente 25% de los casos de hemorragia uterina

anormal y el sangrado menstrual irregular y abundante es su síntoma más
frecuente, siendo en la mitad de los casos sintomáticos. Cuando son múltiples o
únicos pero de desarrollo importante, alteran la cavidad endometrial, provocando
infertilidad al actuar como cuerpo extraño. En nuestra institución, es frecuente su
hallazgo (25% a 28%) mediante la práctica rutinaria de histerosonografía a toda
paciente que consulta por infertilidad
11.4 Metodologia diagnostica para valorar factor cervical y uterino

Dentro de la metologia diagnostica, describa en forma breve en que
consisten los siguientes estudios y su utilidad en la valoracion de la pareja
esteril:
Histerosalpingografia
El factor tuboperitoneal se estudia a través de una histerosalpingografía (HSG)
utilizando contrastes radiológicos y/o mediante histerosonosalpingografia
(HsonoSG). La HSG detecta el 65% de los casos con obstrucción tubarica
proximal, con un 15% de falsos positivos. Su especificidad es del 83%. Es poco
precisa para detectar adherencias peritubáricas y endometriosis peritoneal sin
obstrucción de trompas uterinas. Las mujeres infértiles sin antecedentes de
importancia (EPI, endometriosis, embarazo ectópico previo), se les puede ofrecer
la HSG para el estudio de un posible factor tubario por ser una técnica sensible,
poco invasiva y más eficiente que la laparoscopia. Es la principal prueba
diagnóstica para el estudio de las malformaciones uterinas.
La histerografía servirá de ayuda para evaluar la anatomía (amplitud y longitud)

del canal cervical.
Biopsia de endometrio
Una biopsia endometrial es una prueba que evalúa el tejido endometrial que cubre
la pared interior del útero. Durante el tiempo en que usted ovula (libera un óvulo
del ovario), su endometrio (el revestimiento interior del útero) aumenta de espesor
debido a la multiplicación de vasos sanguíneos, glándulas y nutrientes
almacenados que permiten que un embrión se implante y crezca. Si la
implantación no ocurre, el tejido endometrial se desprende y resulta en el flujo
menstrual que marca el inicio de su próximo ciclo. El estrógeno y la progesterona
controlan el crecimiento y la estabilización del tejido endometrial.
La biopsia endometrial se realiza por una variedad de razones, incluyedo:

•Endometritis (inflamación del endometrio)
• Hiperplasia endometrial (crecimiento excesivo del endometrio)
• Recurrentes fallos de implantación
Legrado uterino instrumental

La realización rutinaria de LUI se implantó por la creencia de que si no se
efectuaba se favorecía la retención de tejidos, infecciones y sangrado. Varios
estudios demuestran que estas complicaciones afectan menos de 10% de los
casos de mujeres con aborto espontáneo. El 34% de las mujeres prefieren este
tratamiento.
El LUI está indicado cuando existe sangrado excesivo y persistente, inestabilidad
hemodinámica, evidencia de tejido retenido infectado o sospecha de enfermedad
trofoblástica gestacional. El legrado Uterino Instrumental (LUI) debe ser valorado
dentro de las primeras 24 horas del tratamiento médico cuando el sangrado es
abundante y persistente. La aspiración endouterina es preferible al LUI en casos
de aborto incompleto o aborto diferido.
Histerosonografia
La histerosonografía, también denominada sonohisterografía, utiliza ondas
sonoras para producir imágenes del interior del útero de una mujer y para ayudar a
diagnosticar el sangrado vaginal sin motivos aparentes. La histerosonografía se
realiza en forma similar a un examen ginecológico e involucra la inserción de un
transductor dentro de la vagina luego de que usted haya vaciado su vejiga.
Utilizando un pequeño tubo insertado dentro de la vagina, su médico inyectará una
pequeña cantidad de solución salina estéril dentro de la cavidad de su útero y
estudiará el recubrimiento del útero utilizando el transductor para ultrasonido. El
ultrasonido no utiliza radiación ionizante, no tiene efectos perjudiciales, y permite
obtener una visión clara de los tejidos blandos que no se pueden ver bien en las
imágenes por rayos X.
Ultrasonido pelvico
El ultrasonido de la pelvis utiliza ondas sonoras para producir imágenes de las
estructuras y órganos de la parte inferior del abdomen y la pelvis. Hay tres tipos de
ultrasonido pélvico: el abdominal, el vaginal (en las mujeres), y el rectal (en los
hombres). Estos exámenes se utilizan frecuentemente para evaluar los sistemas
reproductivo y urinario. El ultrasonido es seguro, no es invasivo y no utiliza
radiación ionizante.
Histeroscopia
El método principal para definir la presencia de anomalías intrauterinas es la
valoración endoscópica de la cavidad uterina. La histeroscopia se puede realizar
en el consultorio o en el quirófano. Al mejorar la instrumentación, ha aumentado la
posibilidad de corregir al mismo tiempo ciertas anomalías en el consultorio, pero
en el quirófano se puede llevar a cabo una intervención quirúrgica histeroscópica
mucho más extensa.
Laparoscopia
La laparoscopía ha sido considerada como una prueba estándar para la función
tubárica con capacidad para reducir la incidencia de infertilidad inexplicada entre
3-10%, e incluso valorada como exploración necesaria para que un diagnóstico
sea correcto; sin embargo, indicar una laparoscopía cuando datos aportados por la
HSG y ecosonografía pélvica son normales, y no existen antecedentes
inflamatorios pélvicos ni de ETS, carece de sentido. Puede indicarse laparoscopía
en lugar de la HSG ante la sospecha de endometriosis, enfermedad pélvica
inflamatoria o aquellas condiciones en las que el abordaje laparoscópico permita a
su vez la corrección quirúrgica. Las mujeres que desconocen que comorbilidades
tienen (tales como EPI, embarazo ectópico previo o endometriosis), se les debe de
ofrecer la HSG para la detección de oclusión de las trompas uterina, porque esta
es una prueba confiable para descartar la oclusión de las trompas, es menos
invasivo y hace un uso más eficiente de los recursos que la laparoscopía.
Estudio del moco cervical y prueba post coital de sims huhner
Prueba posterior al coito. También conocida como prueba de Sims-Huhner, esta

prueba se realiza para valorar la presencia de moco cervicouterino normal. Se
pide a la pareja que tenga relaciones sexuales el día de la ovulación. Unas horas
después, la mujer acude al consultorio y se le toma una muestra del moco
cervicouterino con una pinza o por aspiración. Cuando la concentración de
estrógenos es elevada, el moco debe ser abundante, elástico y relativamente
transparente. Se deben extender >5 cm después de colocarse entre dos
portaobjetos. Estas características se resumen con el término filancia. Además,
debe haber por lo menos cinco espermatozoides móviles por campo de alto poder,
si bien algunos expertos consideran que la presencia de un solo espermatozoide
móvil es suficiente. Asimismo, el número de otros tipos celulares, como células
inflamatorias, debe ser mínimo. Al secarse, el moco forma un patrón de helecho
por la mayor concentración de sal a causa de los estrógenos elevados antes de la
ovulación.
La causa más frecuente de una prueba anormal es la cronología incorrecta.

Cuando el moco es escaso y espeso, a menudo denominado hostil, la valoración
de la motilidad espermática es inútil y se debe repetir el estudio. A pesar de lo
anterior, probablemente la utilidad de la prueba ulterior al coito es nula en la mayor
parte de los casos. No existe consenso sobre la definición de una prueba normal y
su valor predictivo para la concepción es reducido
11.5 Factor tuboperitoneal

Describa la anatomia de la trompa de falopio
Las trompas de Falopio son canales musculomembranosos de 7 a 14 cm de largo,
cada uno consistente de mucosa, capa muscular (capa longitudinal y capa
circular) y serosa. Consta de diversos segmentos: intramural, istmico, ampular y
fimbrial. El segmento intramural es de 1.5 a 2.5 de largo, con un diámetro
promedio de 100 nm, el ístmico de 2 a 3 cm con un diámetro de aproximadamente
500 nm, la ampular de 5 a 8 cm con diámetro muy variable desde 1 mm en su
parte proximal hasta 1 cm en su parte distal, y la porción fimbrial con longitud de 1
a 2 cm. Es importante mencionar que en la unión uterotubaria, en la región
ístmica, el lumen pequeño y el mecanismo contráctil adrenérgico, predisponen a la
estasis de detritus.
Con propósitos descriptivos, se divide cada trompa en cuatro partes:

• El infundíbulo que es el extremo más externo y en donde se encuentra el orificio
abdominal de la trompa, que comunica con la cavidad peritoneal. El infundíbulo
presenta numerosos pliegues o fimbrias que atrapan al ovocito cuando se
produce la ovulación para llevarlo al orificio abdominal de la trompa e introducirlo
en el interior de la misma. Una de las fimbrias está sujeta al ovario
correspondiente.
• La ampolla que es la parte más ancha y larga de la trompa y la que recibe al
ovocito desde el infundíbulo. Es el lugar en donde tiene lugar la fertilización del
ovocito por el espermatozoide
• El istmo que es una porción corta, estrecha y de paredes gruesas. Se une con el
cuerno del útero en cada lado
• La porción uterina que es el segmento de la trompa que atraviesa la pared del
útero y por donde el ovocito es introducido en el útero. La pared de las trompas
tiene una capa interna o mucosa con un epitelio simple columnar ciliado que
ayuda a transportar el ovocito hasta el útero junto a células secretoras que
producen nutrientes para el mismo, una capa intermedia de músculo liso cuyas
contracciones peristálticas ayudan también, junto con los cilios de la mucosa, a
transportar el ovocito, y una capa externa o serosa.
¿Cual es la frecuencia con la que se observa el factor tubario como causa
de esterilidad?
La esterilidad tubaria se ha estimado que es de 12, 23 y 54% en las mujeres con
uno, dos o tres casos de PID, respectivamente. Sin embargo, la falta de
antecedentes de PID no es para tranquilizarse, ya que 50% de las pacientes que
se identificaron con daño tubario no tuvo antecedentes de la enfermedad.
Aproximadamente 25 a 33% de todas la mujeres infértiles en países desarrollados
son diagnosticadas con enfermedad tubaria
Describa la etiopatogenia que se observa en el factor tubario como causa de

esterilidad.
Son diversas las causas que pueden generar enfermedad tubaria, siendo las más
comunes y evidentes las infecciones y la obstrucción tubaria secundaria a las
mismas, así como el hidrosalpinx; sin embargo, se ha observado que aun en las
pacientes que aparentemente solo presentan obstrucción tubaria, existe una
tendencia hacia retraso en la maduración endometrial.
Salpingitis istmica nodosa

Es una forma crónica de salpingitis, se encuentra asociada con infertilidad y
embarazo ectópico, siendo bilateral en 50% de los pacientes. Aparentemente es
progresiva, inclusive en ausencia aparente de estímulos específicos, y con el
tiempo habitualmente oblitera el lumen tubario. Las lesiones se encuentran en la
región intramural o ístmica del endosalpinx. La etiología es aún motivo de
controversia, pueden influir factores inflamatorios, mecánicos, hormonales y
predisposición genética.
Endometriosis
Es una causa común y relativamente frecuente de oclusión proximal,
habitualmente involucrando la región intramural, aunque puede extenderse hacia
otros sitios. Disminuye significativamente el transporte uterino y tubario de
gametos, pudiendo generar la necesidad de reproducción asistida de alta
complejidad a pesar de contar con permeabilidad tubaria.
Enfermedad pelvica inflamatoria

La destrucción del tejido epitelial por infección es la razón más común de oclusión
tubaria, ya que genera obliteración luminal, fibrosis y aglutinación de los pliegues
tubarios. El sitio más común de presentación es la región ístmica o fimbrial.
Lesiones polipoideas
Aparecen como lesiones pequeñas y bien definidas proyectadas en la luz tubaria.
Se observan hasta en 10% de las HSG en estudios de infertilidad y en 11% de los
especímenes de histerectomía. Su localización más frecuente es intramural o
ístmica de manera ocasional, pero solamente de manera esporádica pueden
producir una oclusión total.
Hidrosalpinx
Al parecer, el hidrosalpinx no tiene un efecto embriotóxico directo en humanos; sin
embargo, impide el desarrollo embrionario adecuado in vitro, probablemente
secundario a sus deficiencias en nutrientes; así mismo, se ha mencionado como
probable mecanismo etiopatogénico la alteración de la receptividad por anomalías
en el desarrollo y diferenciación endometrial y el barrido mecánico del blastocisto.
También se han mencionado alteraciones espermáticas secundarias al fluido de
hidrosalpinx, como disminución de la movilidad y probables alteraciones
acrosómicas.
11.6 Desde el punto de vista conceptual, la valoracion de la esterilidad se puede

simplificar en tres puntos importantes
A.= Ovulacion
B.= Anatomia normal del aparato reproductor femenino
C.= Caracteristicas normales del semen
A.= Ovulacion.
Describira en forma breve los siguientes metodos para valorar la ovulacion.
Temperatura corporal basal
La base fisiológica de este método lo constituye el aumento de temperatura basal
causado por los niveles altos de progesterona posterior a la ovulación. Este es un
método sencillo de detectar la ovulación, sin embargo su principal desventaja es
que solo puede confirmarse ovulación de manera retrospectiva y su uso suele ser
tedioso y poco exacto.
Considerando las variaciones en la temperatura corporal, ha sido demostrado que

tiene una sensibilidad de un 77% y una precisión del 74% en la detección de
ovulación, lo que le resta confiabilidad como prueba. Además, la medición de la
temperatura corporal basal puede ser afectada por otros factores. La temperatura
bucal por lo general es de 36.1 a 36.6°C durante la fase folicular. La elevación
posovulatoria de la progesterona eleva la temperatura basal 0.175 a 0.178°C. Este
patrón bifásico es altamente predictivo de ovulación. Sin embargo, aunque esta
prueba tiene la ventaja de ser barata, es poco sensible en muchas mujeres.
Además, en las parejas que desean concebir, la temperatura se eleva después de
la ovulación y, por consiguiente, pasan por alto la ventana de máxima fecundidad
Progesterona serica
La determinación de LH en sangre y los niveles de progesterona sérica en la mitad
de la fase lútea o en el día 23° del ciclo, son considerados como métodos
indirectos para evaluar la ovulación en pacientes subfértiles. La determinación de
LH tiene una alta sensibilidad y una alta precisión para predecir ovulación (100% y
97% respectivamente). Por otro lado, la determinación de progesterona sérica en
el día 23° del ciclo menstrual ha demostrado también una alta sensibilidad y
precisión (80 y 79% respectivamente) en la predicción de ovulación. Sin embargo,
la especificidad de la progesterona sérica es largamente superior cuando esta es
comparada con LH (71 y 25% respectivamente) en la detección de la ovulación.
También se puede calcular el momento de la ovulación al medir la concentración
sérica de progesterona a la mitad de la fase lútea. En un ciclo clásico de 28 días,
se obtiene una muestra de suero el día 21 después del primer día del sangrado
menstrual o siete días después de la ovulación. Por lo general, la concentración
durante la fase folicular es <2 ng/ml. Una concentración de 4 a 6 ng/ml es muy
sugerente de ovulación y de producción ulterior de progesterona en el cuerpo
lúteo.
Biopsia de endometrio
La evaluación histológica del endometrio puede ser realizada para demostrar los
cambios secretorios durante el desarrollo endometrial, y por lo tanto definir el
estado ovulatorio, el cual seria confirmado al demostrar los cambios propios
producidos en la fase lútea. Sin embargo, la biopsia endometrial tiene varias
desventajas, debido a que el realizar el examen no se relaciona con mejoras en la
fertilidad de las pacientes, y su precisión ha sido cuestionada y puesta en duda
La concentración de progesterona debe ser suficientemente previa a la

implantación para preparar al endometrio. El defecto de la fase lútea ocurre
cuando la producción subóptima de progesterona ocasiona un desarrollo
endometrial inadecuado. Por consiguiente, se propuso que la biopsia endometrial
puede mostrar tanto la función del cuerpo lúteo como la respuesta endometrial,
ofreciendo más información importante desde el punto de vista clínico que la
concentración sérica de progesterona.
Ecografia
La ecografía ovárica seriada muestra el crecimiento del folículo antral maduro y su
colapso ulterior durante la ovulación. Este método es lento y en ocasiones pasa
por alto la ovulación. No obstante, la ecografía constituye un recurso excelente
para confirmar el diagnóstico de poliquistosis ovárica.
¿De que manera influye el sindrome de ovario poliquistico como causa de

esterilidad?
La infertilidad afecta a 40 % de las mujeres con SOP. Además es la causa más
común de infertilidad anovulatoria. Aproximadamente el 90 % -95 % de las
mujeres con anovulación que acuden a las clínicas de infertilidad tienen SOP. Las
mujeres con SOP tienen un número normal de folículos primordiales y los folículos
primarios y secundarios se incrementan significativamente. Sin embargo, debido a
alteraciones en los factores implicados en el desarrollo folicular normal, el
crecimiento folicular se detiene, los folículos alcanzan un diámetro de 4-8 mm y el
folículo dominante no se desarrolla, por lo que la ovulación no ocurre
La presencia de ovarios aumentados de tamaño que se observa en el SOP

sugiere que el ovario es el centro de la alteración endocrina y en particular del
hiperandrogenismo. Ya en 1990 surgen evidencias que sugiere que una alteración
de la actividad de la citocromo P450 juega un rol central en el exceso de
producción de andrógenos. Estudios posteriores en mujeres con SOP
anovulatorias y ovulatorias con hipe-randrogenemia, mostraron un aumento de la
producción de androste-nediona y 17-OH progesterona cuando eran estimuladas
con una dosis única de análogos de GnRH, efecto que no se observó con el
estímulo con ACTH. Esto indica que la hiperandrogenemia, tanto en mujeres SOP
ovulatorias como anovulatorias, es de origen predominantemente ovárico.
También se confirmaba que la causa de hiperandrogenismo ovárico en el SOP no
se debía solamente a la hipersecreción de LH, sino que se podía concluir también
que el defecto intrínseco se debía a una disfunción de las células de la teca en el
ovario y/o a otros estímulos externos como la insulina, el factor de crecimiento
insulínico tipo 1
¿De que manera la hiperprolactinemia se relaciona con infertilidad?

La prolactina es una hormona con una sensibilidad de secreción considerable,
debido a que concentraciones elevadas de prolactina pueden provenir de
sustancias tales como medicaciones digestivas, antidepresivos, neurolépticos,
antihipertensivos, así como condiciones de estrés, ejercicio excesivo, alta ingesta
proteica, traumatismo torácico, cirugías, relaciones sexuales y otros factores. La
hiperprolactinemia altera los pulsos de secreción de la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH) y con base en las concentraciones de prolactina
circulantes, pueden aparecer manifestaciones clínicas tales como una fase lútea
inadecuada, anovulación y amenorrea. Es de rigor el estudio de la función tiroidea
en todas las mujeres con hiperprolactinemia, dado que habitualmente aparece
hipotiroidismo con concentraciones elevadas de prolactina
11.7 Factor masculino
¿Que antecedentes en el varon buscamos?
En la anamnesis del varón deberíamos identificar la existencia de embarazos
previos como factor de buen pronóstico y los antecedentes de cirugía testicular por
criptorquidia, cirugía inguinal por hernias, así como otros procedimientos
quirúrgicos pélvicos, quimioterapia, exposición a radiaciones, tóxicos (herbicidas,
pesticidas, drogas y alcohol), procesos inflamatorios (epididimitis y orquitis),
traumatismos testiculares, atrofias y estados obstructivos de las vías seminales
como factores de mal pronóstico. La exploración andrológica es siempre
aconsejable e indiscutible ante la sospecha de cualquier tipo de patología que
pudiera relacionarse con el problema consultado. Debería determinarse el índice
de masa corporal y confirmarse la existencia de una virilización normal con pene y
meato normal, de testículos normotróficos con consistencia normal y de deferentes
palpables. La solicitud de un seminograma debe realizarse en la primera visita.
Al varón se le debe interrogar sobre la pubertad y cualquier dificultad con la

función sexual. La disfunción eréctil, en especial, combinada con poca barba,
sugiere una menor concentración de testosterona. También se debe valorar la
disfunción en la eyaculación, incluso la presencia de anomalías congénitas, como
hipospadias, que provocan el depósito anormal de semen. Las enfermedades de
transmisión sexual y las infecciones genitourinarias frecuentes, incluida la
epididimitis o la prostatitis, provocan obstrucción de los conductos deferentes. La
parotiditis en los adultos genera inflamación testicular y lesión de la célula
espermatógena
Algunos casos de hipertensión, diabetes mellitus y trastornos neurológicos se

acompañan de disfunción eréctil o eyaculación retrógrada. Asimismo se sabe que
diversos fármacos, como cimetidina, eritromicina, gentamicina, tetraciclina y
espironolactona, tienen efectos adversos sobre los parámetros del semen. Como
se describió, tanto el tabaquismo como el alcohol, las sustancias ilícitas y ciertas
toxinas ambientales tienen efectos adversos en los parámetros del semen.
Describa en forma breve la espermatogenesis normal

Este proceso, tiene lugar a nivel de los túbulos seminíferos donde se encuentran
células en diversas etapas de maduración. A medida que el proceso de
maduración avanza, las células sufren modificaciones, pasando por varios
estados: espermatogonia, espermatocito primario, espermatocito secundario,
espermátide. Cuando están totalmente formados los espermatozoides se liberan a
la luz del tubo y son desplazados hasta alcanzar el epidídimo donde completan su
maduración y se transforman en células móviles que pueden avanzar de 50-70
um/seg., con el movimiento de sus flagelos o colas. En el hombre se requiere en
promedio de 74 días para formar un espermetazoide maduro.
El proceso empieza con una espermatogonia diploide (46,XY), que crece y se

convierte en un espermatocito primario. La primera división meiótica genera dos
espermatocitos secundarios y al final de la meiosis se forman cuatro
espermatozoides maduros con un cariotipo haploide (23,X o 23,Y). Durante este
proceso, se pierde la mayor parte del citoplasma de los espermatozoides, las
mitocondrias que proporcionan energía se colocan en el centro del
espermatozoide y a éste le aparecen flagelos. La producción de espermatozoides
tiene una duración aproxi- mada de 70 días. Además, se necesitan de 12 a 21
días más para que el espermatozoide sea transportado hacia el epidídimo, donde
termina de madurar y se torna móvil.
Para fertilizar a un ovocito, el espermatozoide del ser humano debe sufrir un

proceso conocido como capacitación. La capacitación hiperactiva (incremento
excesivo en la motilidad) al espermatozoide le permite liberar el contenido
acrosómico, con lo cual penetra a la zona pelúcida.
La espermatogénesis normal depende de una concentración elevada de

testosterona. La hormona luteinizante (LH) proveniente de la hipófisis anterior
estimula la producción de testosterona en las células de Leydig del intersticio
testicular. La hormona foliculoestimulante (FSH) aumenta los receptores de LH en
las células de Leydig, con lo cual contribuye de forma indirecta a la producción de
testosterona.
¿Que es una espermatobioscopia?

La Espermatobioscopía seminograma es el estudio de la calidad de una muestra
de esperma. Los parámetros que se evalúan en la espermatobioscopía
seminograma son: el volumen de la muestra, el número de espermatozoides que
contiene cada mililitro de semen, el porcentaje de ellos que presentan movilidad y
la existencia de otros factores como células inmaduras, bacterias, viscosidad,
color y algunas otras características que puedan observarse y sirvan para el
diagnóstico médico.
¿Que es una biopsia testicular y en quien esta indicado?

La biopsia testicular consiste en una intervención quirúrgica, que mediante una
incisión única o múltiple, en uno o en ambos testículos, extrae una o varias
porciones de tejido testicular, para proceder a su estudio e intentar obtener
espermatozoides.
Esta intervención esta indicada ante la ausencia de espermatozoides en el

eyaculado, o cuando la cantidad y/o calidad de los mismos es insuficiente para
poder intentar, con cierta posibilidad de éxito, una técnica de reproducción
asistida. El objetivo es conseguir espermatozoides vivos para inyectar uno en cada
óvulo de la pareja, previa obtención de estos últimos mediante estimulación y
punción ovárica.
También estará indicada en los casos de obstrucción de la vía seminal, que puede
ser resultado de múltiples causas, tanto congénitas como adquiridas. Entre las
congénitas destaca la ausencia de conductos deferentes, patología que con
frecuencia se asocia con una enfermedad denominada fibrosis quística. Otras
causas de obstrucción son las de origen infeccioso, traumático, o quirúrgicas
(como tras la práctica de una vasectomía), aunque en otras muchas ocasiones no
se logra detectar el origen de la obstrucción.
¿Cuales son las patologias con mayormente implicadas como causa de
factor masculino?
Las principales causas de la infertilidad masculina son los trastornos hormonales,
genéticos y vasculares, los procesos infecciosos y los factores inmunológicos,
entre otros. También hay un porcentaje de la población (15%) que presenta
infertilidad por causas inexplicadas.
Trastornos hormonales
La existencia de una alteración en la hipófisis o hipotálamo puede dar lugar a un
hipogonadismo hipogonagotrópico, que se manifestará con una disminución de los
valores de gonadotropinas. Esta alteración puede ser congénita y debida a una
deficiencia en la producción de GnRH, o secundaria a la aparición de adenomas
hipofisiarios tipo prolactinomas, craneofaringiomas, otros tumores cerebrales o la
radioterapia.
Anomalias cromosomicas
El síndrome de Klinefelter es la anomalía cromosómica más común (1:500 recién
nacidos varones). Se caracteriza por el cariotipo 47XXY (aunque puede haber
múltiples variantes) y se relaciona con un 10,8% de los pacientes que presentan
azoospermia. La presencia de traslocaciones u anomalías cromosómicas se
traduce en la existencia de anomalías estructurales. En la forma clásica del
síndrome, los individuos presentan testículos pequeños, ginecomastia,
azoospermia, gonadotrofinas elevadas y testosterona baja.
Hay otras alteraciones, como el síndrome de Turner, síndrome XYY, síndrome XX,
que se podrán revelar con alteración de gonadotropinas, azoospermia o
disminución de testosterona, entre otras manifestaciones. En síntesis, se produce
una alteración de la producción o la función de esperma
Volumen del semen

Con frecuencia el volumen reducido del semen es consecutivo a la recolección de
una muestra incompleta o a un intervalo de abstinencia corto. No obstante,
algunas veces significa que existe obstrucción parcial de los vasos deferentes o
eyaculación retrógrada. La obstrucción parcial o completa de los vasos deferentes
puede ser causada por infección, tumor, cirugía inguinal o testicular previa o
traumatismo. La eyaculación retrógrada sigue al cierre fallido del cuello de la
vejiga durante la eyaculación y permite al líquido seminal fluir hacia atrás a la
vejiga. Dicho flujo se debe al cierre fallido del cuello vesical durante la eyaculación,
lo cual permite que el líquido seminal regrese hacia la vejiga. Se debe sospechar
de eyaculación retrógrada en todo varón con diabetes mellitus, lesión medular o
antecedente de cirugía prostática u otro tipo de cirugía retroperitoneal en la que tal
vez se lesionaron los nervios
Motilidad espermatica
La motilidad reducida de los espermatozoides se denomina astenospermia. En
algunos laboratorios, se hace la distinción entre movimientos rápidos (grados 3 a
4), lentos (grado 2) y no progresivo (grados 0 a 1). La motilidad progresiva total es
el porcentaje de espermatozoides que muestran movimientos anterógrados
(grados 2 a 4). La astenospermia se atribuye a abstinencia prolongada, presencia
de anticuerpos antiespermatozoides, infecciones genitales o varicocele.
Morfología espermatica
La morfología anormal de los espermatozoides se denomina teratospermia.
Muchos laboratorios utilizan la clasificación original en la que se considera una
morfología normal cuando >50% de los espermatozoides carece de defectos
morfológicos. Las tasas de fertilización son más elevadas cuando la morfología es
normal en >14%. La tasa de fertilización disminuye de forma considerable cuando
la morfología es normal en <4%.
Fragmentción del DNA

Durante los últimos 10 años, ha aumentado el interés en relación con el aumento
de la fragmentación del DNA espermático como causa de esterilidad del factor
masculino. Aunque probablemente algún grado de daño al DNA es reparado
durante la embriogénesis, la localización y la extensión de éste afecta de forma
negativa las tasas de fertilización e incrementa las tasas de aborto. Los niveles
aumentados del daño al DNA se asocian con edad paterna avanzada y factores
externos, como tabaquismo, quimioterapia, radiación, toxinas ambientales,
varicocele e infecciones del aparato genital. Los estudios han observado niveles
aumentados de especies reactivas de oxígeno en muestras de esperma con tasas
anormales de fragmentación del DNA.
Defina los conceptos

Oligospermia
Hace referencia a casos en los que el semen tiene poca calidad: una baja cantidad
de espermatozoides, y es uno de los hallazgos más frecuentes en los casos de
infertilidad masculina. La oligospermia está relacionada con muestras que llegan al
menos a 20 millones de espermatozoides por mililitro de eyaculación. La utilidad
de esta definición es polémica, puesto que la cantidad por ml está relacionada con
el volumen eyaculado
Azoospermia
Afección por la que no hay espermatozoides en el semen que eyacula un hombre.
Esto se puede deber a que el hombre no produce espermatozoides o porque hay
una obstrucción que impide que los espermatozoides pasen al semen. Las causas
de la azoospermia pueden ser problemas hormonales, ciertas afecciones
genéticas, una vasectomía previa u otras cirugías, entre otras afecciones. Ciertos
tratamientos contra el cáncer también pueden causarla. La azoospermia puede
producir esterilidad (incapacidad de engendrar hijos).
Astenospermia
Es una patología relacionada con la producción de espermatozoides con baja
motilidad. La Astenozoospermia completa es que hay una inmotilidad en el 100%
de los casos, pero también puede haber astenozoospermia parcial, en la que
algunos de los espermatozoides van a presentar una correcta motilidad. Las
causas son múltiples como: deficiencias metabólicas, factores genéticos, hábitos
de vida (como excesivo consumo de alcohol, alta exposición a contaminación),
anormalidades del flagelo o necrozoospermia.
Teratozoospermia
Es un parámetro que indica si los espermatozoides procedentes del semen tienen
alteraciones morfológicas que pueden afectar su capacidad reproductiva. Es una
alteración que afecta al semen del varón en la que la gran mayoría de
espermatozoides presentan una morfología anormal.
Darwin Gerardo Antonio Ramirez 6ºB

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Valoración de la pareja estéril

11.1 Defina el concepto de esterilidad

Defina el concepto de infertilidad

¿Que es esterilidad primaria?

¿Que es esterilidad secundaria?

¿Cuál es la prevalencia de la infertilidad?

¿Cual es la relacion de la edad con la fertilidad?

Además de la calidad del óvulo, la edad también afecta la cantidad de folículos

Mencione algunas causas de esterilidad

1ºEsterilidad de origen ovárico y alteraciones del óvulo.

2º Esterilidad por la existencia de obstáculos mecánicos, que se oponen al

La estenosis de la vagina, la atresia de sus fondos de saco, o simplemente el

b) Lesiones uterinas. Las malformaciones uterinas son causa también de

C) Lesiones de las trompas. Estas lesiones son de la mayor importancia en la

3º Esterilidad por muerte del espermatozoide en las vías genitales femeninas,

Al realizar la anamnesis es importante investigar las características del coito, como

Además, se ha ligado a la cafeína con menor fecundidad. Una taza de café

Las sustancias ilícitas también repercuten sobre la fecundidad. La marihuana

11.2 Factor cervical en esterilidad

Describa como se realiza el transporte espermatico en factor cervical,

Transporte espermatico en factor cervical

La rápida entrada de los espermatozoides en el MC es necesaria para asegurar la

Transporte retardado y reservorio espermatico

En el ser humano, probablemente el cérvix con sus glándulas endocervicales sea

En vivo, la capacitación del espermatozoide ocurre durante su permanencia en el

La capacitación no es indispensable para lograr embarazos in vitro, ya que

Describa las principales patologias cervicales que pueden condicionar una

La estenosis es causada por contracción de tejido cicatricial en el canal cervical o

11.3 Factor uterino en esterilidad

Cual es la incidencia del factor uterino

Describa las principales patologias uterinas que alteran el factor uterino

Clínicamente, su manifestación más importante es la hemorragia uterina

El cuadro clínico de adherencias y/o sinequias en el interior de la cavidad uterina,

Los leiomiomas pueden ser únicos o múltiples, de tamaño muy variable:

Son responsables de aproximadamente 25% de los casos de hemorragia uterina

11.4 Metodologia diagnostica para valorar factor cervical y uterino

La histerografía servirá de ayuda para evaluar la anatomía (amplitud y longitud)

La biopsia endometrial se realiza por una variedad de razones, incluyedo:

Legrado uterino instrumental

Estudio del moco cervical y prueba post coital de sims huhner

Prueba posterior al coito. También conocida como prueba de Sims-Huhner, esta

La causa más frecuente de una prueba anormal es la cronología incorrecta.

11.5 Factor tuboperitoneal

Con propósitos descriptivos, se divide cada trompa en cuatro partes:

Describa la etiopatogenia que se observa en el factor tubario como causa de

Salpingitis istmica nodosa

Enfermedad pelvica inflamatoria

11.6 Desde el punto de vista conceptual, la valoracion de la esterilidad se puede

Considerando las variaciones en la temperatura corporal, ha sido demostrado que

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