INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO EN LA COMUNIDAD

Patogenia de las infecciones del tracto urinario

Antonia Andreu

Servei de Microbiologia. Hospital Universitari Vall d’Hebron. Barcelona. España.

“E. coli uropatógeno” ha sido el término utilizado para Key words: Urinary infection. Pathogenesis. Escherichia
describir las cepas de Escherichia coli capaces de causar coli. Virulence factors. Adhesins.
infección urinaria (IU). Su caracterización a nivel molecular
ha demostrado que son las mismas que causan infección
en localizaciones extraintestinales no-urinarias, y se
propone la designación más inclusiva de “E. coli patógeno Introducción
extraintestinal” o ExPEC. Los ExPEC derivan
La orina y las vías urinarias, en condiciones normales,
principalmente del grupo filogenético B2 y albergan genes son estériles y sólo la uretra distal está colonizada por flo-
que codifican factores de virulencia, como fimH, papA, ra cutánea y vaginal: corynebacterias, estreptococos, es-
papG alelo II, kspM II, hlyA, cnf1, fyuA, iutA o traT, tafilococos, lactobacilos, etc.; en ocasiones, y de forma
agrupados en islas de patogenicidad o PAI. El ecosistema transitoria, pueden albergar Escherichia coli u otros baci-
vaginal, y en especial Lactobacillus, así como las los gramnegativos. Previamente a un episodio de infección
poblaciones intestinales de E. coli, el coito y las urinaria (IU) se produce una colonización vaginal y periu-
condiciones fisiológicas y anatómicas del tracto urinario, retral persistente a partir de microorganismos que pro-
desempeñan también un papel importante en la patogenia vienen del colon. Desde estas localizaciones, un pequeño
número de bacterias ascienden a la vejiga y más excepcio-
de la IU. La persistencia de E. coli en las biopelículas
nalmente a la pelvis y al parénquima renal. En circuns-
o pods vesicales o en el reservorio fecal podría explicar
tancias normales estas bacterias son eliminadas por el flu-
las infecciones recurrentes en mujeres jóvenes. jo y las propiedades antibacterianas de la orina y, en
menor medida, por la presencia de IgA secretora y los es-
Palabras clave: Infección urinaria. Patogenia. Escherichia casos polimorfonucleares presentes en la superficie vesi-
coli. Factores de virulencia. Adhesinas. cal. Si dichas bacterias no pueden ser eliminadas, se inicia
o bien una colonización (adhesión del microorganismo al
uroepitelio, su reproducción y eliminación por la orina) o
bien una infección (implica lesión del epitelio vesical), de-
Pathogenesis of urinary tract infections pendiendo del equilibrio entre la virulencia de la bacteria,
el tamaño del inóculo, los mecanismos defensivos locales
“Uropathogenic Escherichia coli” has been the term used y la presencia o no de alteraciones anatómicas o funciona-
to describe E. coli strains able to cause urinary tract les del tracto urinario1.
infections. Their molecular characterization has Así pues, la mayoría de los episodios de infección urina-
ria son producidos por microorganismos provenientes del
demonstrated that these strains are the same as those
colon, mientras que una minoría posee una etiología exó-
causing infections in non-urinary extaintestinal locations,
gena y son producidos por microorganismos ambientales
and it has been proposed thus the more inclusive term que con frecuencia se han introducido en las vías urinarias
“extraintestinal pathogenic E. coli” or “ExPEC” to use. durante su manipulación. La pielonefritis de origen hema-
ExPEC derive mainly from the phylogenetic B2 group and tógeno es extremadamente rara, está producida sobre todo
harbor genes that codify virulence, such as fimH, papA, por Staphylococcus aureus y por levaduras, y se da en pa-
papG allele II, kspM II, hlyA, cnf1, fyuA, iutA, and traT, cientes graves.
which are grouped in pathogenicity islands (PAIs). The
vaginal ecosystem and especially Lactobacillus, as well as
intestinal populations of E. coli, coitus and the Factores predisponentes
physiological and anatomical conditions of the urinary de infección urinaria
tract also play a major role in the pathogenesis of urinary
Los factores de riesgo asociados a la infección del tracto
tract infections. The persistence of E. coli in bladder urinario son cambiantes 2-5 y dependen fundamentalmente
“biofilms” or “pods” or in the fecal reservoir could explain de la edad, de los hábitos sexuales y de las condiciones fi-
recurrent infections in young women. siológicas y anatómicas del tracto urinario (tabla 1). En
mujeres jóvenes el principal factor de riesgo es el coito;
según la frecuencia de su práctica, se dispara desde 0 (sin
Correspondencia: Dra. A. Andreu. coitos en 7 días) a 2,6 (3 coitos en 7 días) y a 9 veces (7 coi-
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Passeig Vall d’Hebron, 119-129. 08035 Barcelona. España.
tos en 7 días) 2. En mujeres ancianas ingresadas en insti-
Correo electrónico: [email protected] tuciones sanitarias 3 el principal factor de riesgo es el son-
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TABLA 1. Factores de riesgo asociados a la infección del tracto urinario, identificados en los distintos grupos de edad
15-50 años 50-70 años > 70 años

Coito Pérdida de estrógenos Cateterización

Diafragma/espermicida Cirugía urogenital Incontinencia
Espermicida Incontinencia Cirugía urogenital
Antibioterapia previa Cistocele Estado mental alterado
Infección urinaria previas Residuo posmiccional Antimicrobianos
Infección urinaria maternas Status no secretor Alteración flora vaginal
Infección urinaria en infancia Infección urinaria previas
Status no secretor (?) Alteración de la flora vaginal
Alteración de la flora vaginal

daje vesical y el estado funcional de su aparato urinario. del grupo D y albergan genes que codifican factores ex-
A medida que este último se deteriora, el riesgo de pade- traintestinales de virulencia 7-9. Las infecciones que produ-
cer una IU aumenta, con independencia de la presencia o cen pueden afectar a casi todos los órganos y localizaciones
ausencia de sonda vesical. Este capítulo se centra básica- anatómicas, excepto el tracto intestinal. En estudios rea-
mente en el estudio de los factores patogénicos depen- lizados por nuestro equipo se observó que de entre 50
dientes del microorganismo. E. coli comensales del intestino de personas sanas, los más
frecuentes fueron los derivados del grupo filogenético B1
(34%), seguidos del D (28%), A (20%) y B2 (18%) 10. Por el
Filogenia de Escherichia coli. Concepto contrario, los derivados del grupo filogenético B2 fueron
los más frecuentes (71%) de entre 50 E. coli productores de
de E. coli patógeno extraintestinal cistitis y 50 productores de pielonefritis, seguidos del gru-
frente a uropatógeno po D (11%), A (10%) y B1 (8%) 9.
Los actuales conocimientos sobre la patogenia de las in-
Por técnicas de electroforesis enzimática multiloci en fecciones producidas por las cepas ExPEC se sustentan en
E. coli se han identificado 4 grupos filogenéticos: A, B1, estudios realizados con E. coli productores de IU, bacte-
B2 y D 6. Esta diversidad dentro de la especie es el resul- riemias y meningitis neonatales. Experimentos en el
tado de 2 procesos evolutivos: mutación y transferencia modelo animal han confirmado su poder patógeno 11. La
horizontal de genes. concentración de genes de virulencia en ciertos linajes
Basándose en criterios genéticos y clínicos, las cepas de evolutivos de E. coli patógenos extraintestinales ha dado
E. coli pueden ser clasificadas en 3 grupos: cepas comen- como resultado el concepto de clones específicos del sín-
sales, cepas patógenas intestinales y cepas patógenas ex- drome: uropatógenos, asociados a sepsis, a meningitis,
traintestinales. etc. Desafortunadamente, estos clones específicos del sín-
Las cepas comensales constituyen el núcleo de la flora drome, aunque válidos, representan un concepto dema-
fecal en humanos sanos y también en otros mamíferos y siado limitado, ya que implica que ciertos E. coli poseen
aves. Estas cepas, adaptadas a una pacífica convivencia factores virulentos específicos que los capacitan para cau-
con el huésped, no producen enfermedad intestinal y sólo sar únicamente infección en un sitio anatómico determi-
causan infección extraintestinal cuando existen factores nado; sin embargo, ningún factor de virulencia es capaz
favorecedores como sondas urinarias, deterioro de las de- de conferir esta propiedad. Además, los ExPEC tienden a
fensas, etc. La mayoría de los E. coli comensales humanos acumular diversos factores virulentos, lo que les dota de
derivan de los grupos filogenéticos A y B1 y poseen muy múltiples perfiles y sugiere la existencia de varias alter-
pocos factores de virulencia. nativas para causar infección en una determinada locali-
Las cepas de E. coli patógenas intestinales se encuen- zación. Por todo ello, se ha propuesto sustituir el término
tran raramente en la flora fecal de las personas sanas; “E. coli uropatógeno”, que se utilizaba para describir ce-
por el contrario, se comportan esencialmente como pató- pas capaces de causar IU pero que también causan infec-
genos obligados y causan gastroenteritis cuando son in- ciones en localizaciones extraintestinales no urinarias,
geridos en determinadas cantidades, aunque la mayoría por la designación más inclusiva de “E. coli patógeno ex-
de ellos son incapaces de producir enfermedad fuera del traintestinal” (ExPEC)12.
tracto intestinal. Se reconocen 6 categorías patogénicas: En general, las cepas productoras de IU no son clona-
enterotoxigénico (ETEC), enterohemorrágico/produc- les, si se entiende por clonalidad el hecho de que perte-
tor de toxina de Shiga (STEC/EHEC), enteropatogénico nezcan a un mismo serotipo, posean idénticos factores de
(EPEC), enteroinvasivo (EIEC), enteroagregativo (EAEC) virulencia y la misma impronta genética cuando se estu-
y difusamente adherente (DAEC). Existe diversidad filo- dia su ADN. Sin embargo, se han descrito brotes de IU
genética dentro de cada uno de estos tipos patógenos, ya producidos por E. coli pertenecientes a un mismo clon. Así,
que derivan de los grupos A, B1 o D; en cambio, cada tipo en Londres, en 1987-1988, E. coli O15:K52:H1 fue la cau-
patógeno presenta una combinación única de factores vi- sa de un brote de cistitis, pielonefritis y septicemias ad-
rulentos. quiridas en la comunidad 13. Este mismo clon 14 se descri-
A diferencia de los E. coli comensales y patógenos intes- bió en Barcelona en el año 2000. En Estados Unidos, en el
tinales, los E. coli patógenos extraintestinales (ExPEC), año 2001 se describió la diseminación de un clon de E. coli
entre los que se incluyen los uropatógenos, derivan prin- denominado grupo clonal A (CGA), que pertenece a los se-
cipalmente del grupo filogenético B2 y en menor medida rogrupos O77 y O11 y es resistente al cotrimoxazol15.
16 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):15-21
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Factores de virulencia de Escherichia coli. las células del epitelio vesical y la activación de los me-
diadores de respuesta inflamatoria (interleucinas y factor
Importancia de la adhesividad de necrosis tumoral [TNF]) 18. Estudios experimentales
han demostrado que E. coli es capaz de eludir estos me-
La virulencia de un microorganismo condiciona en
canismos defensivos del huésped invadiendo las capas
gran medida su potencial para establecer una infección.
profundas del tejido vesical, replicándose en el interior de
Una cepa de E. coli es tanto más virulenta cuantos más
sus células y creando biopelículas o pods19 que contienen
factores de virulencia concurren en ella. No todas las ce-
pas de E. coli, con independencia del grupo filogenético al bacterias bañadas en una matriz rica en polisacáridos y
que pertenecen, poseen la misma capacidad para infectar rodeados por una envoltura de uroplactina. Estas biope-
el aparato urinario. En la tabla 2 se detallan los princi- lículas pueden constituir un reservorio para los E. coli
pales factores de virulencia de E. coli descritos hasta el productores de las IU recurrentes 19. Se ha demostrado
momento. que las mutaciones en el gen fimH suprimen totalmente
En E. coli la mayoría de estructuras adherentes son esta cascada patogénica y que la vacuna con la adhesina
fimbrias proteicas que se unen a receptores específicos si- FimH protege a los ratones y primates de la infección17,19.
tuados en las membranas de las células epiteliales. Una Una medida clásica de profilaxis para evitar nuevos
misma cepa puede contener simultáneamente varias ad- episodios de IU en mujeres con infecciones recurrentes es
hesinas. La fimbria tipo 1 es la más universal, pues está la administración de antibióticos a dosis bajas. Su efica-
presente en casi la totalidad de las cepas de E. coli y de cia, comprobada inicialmente con cotrimoxazol, ha sido
otros miembros de la familia Enterobacteriaceae. En su también demostrada con trimetoprim, diversos betalactá-
biosíntesis, expresión y función intervienen 8 genes. Su micos, nitrofurantoína, fluorquinolonas, y recientemente
receptor es la ␣-D-manosa presente en las membranas de con fosfomicina-trometamol (3 g cada 10 días). Se ha su-
la mayoría de las células del huésped. El papel patogéni- gerido que las dosis bajas de antibióticos actuarían, por
co de las fimbrias tipo 1 ha sido controvertido, aunque ac- un lado, reduciendo el número de uropatógenos del reser-
tualmente se cree que desempeñan un papel fundamen- vorio fecal (hecho no siempre demostrable) y, por otro, in-
tal para iniciar la infección. En las vías urinarias se une hibiendo la expresión de las fimbrias tipo 1 y, por tanto, la
a la proteína Tamm-Horsfall (uromucoide rico en manosa unión de los uropatógenos al epitelio vesical y, consecuen-
excretado por las células epiteliales urinarias). Esta temente, la puesta en marcha del proceso patogénico. En
unión actúa como un mecanismo de defensa inespecífico, un trabajo realizado por nuestro equipo, la fosfomicina se
ya que evita la unión del E. coli a sus 2 receptores urina- mostró más eficaz que el ciprofloxaxino en la inhibición de
rios principales, las uroplactinas Ia y Ib. La unión a la la expresión de las fimbrias tipo 1, ya que, bajo concen-
proteína Tamm-Horsfall favorece, por tanto, la elimina- traciones subinhibitorias de fosfomicina, el 81% de los
ción de E. coli por la orina. Estudios experimentales de- E. coli estudiados perdía la capacidad de aglutinar a Sa-
mostraron 16 que cuando la capa formada por la proteína charomyces cerevisiae, mientras que sólo la perdían el
Tamm-Horsfall se daña, quedan adheridos al epitelio 57% de los mismos bajo concentraciones subinhibitorias
gran número de E. coli, proceso que podría representar el de ciprofloxaxino 20. Se están realizando estudios en mo-
punto de inflexión en el que la colonización se convierte delos animales para conocer la trascendencia de estos ha-
en infección y explicar la evolución a brotes observada llazgos.
en las IU de repetición. En la vejiga, FimH, la adhesina Las fimbrias P presentan 3 variantes moleculares (I,
presente en el extremo distal de la fimbria tipo 1, se une II y III) que son codificadas por los correspondientes ale-
e interacciona con la uroplactina 17 . Esta unión parece los (papG alelo I, papG alelo II, papG alelo III) y se unen
ser la señal para activar la cascada defensiva del hués- a receptores distintos. Probablemente las 3 variantes
ped que incluye la muerte programada y la exfoliación de ejercen funciones patogénicas distintas. La fimbria P va-

TABLA 2. Principales factores de virulencia de Escherichia coli

Adhesinas Fimbriadas Fimbrias P: alelos I, II y III
Fimbria tipo 1
Fimbria F1C
Fimbria S
No fimbriadas (adhesinas X) Adhesina del antígeno Dr
Adhesina AFA I y AFA III
Adhesina M

Toxinas Hemolisina Factor citotóxico necrosante

Toxina citoletal distensiva

Sistemas de captación de hierro Aerobactina

(sideróforos) Yersiniabactina

Invasinas Invasina del endotelio cerebral

Mecanismos evasores de las defensas Cápsula K1, K2, K13, K5, O6, O4, O1, O2, O18, O83, O7
del huésped Antígenos O
Resistencia al suero: proteína TraT,
plásmido Col V

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TABLA 3. Distribución de los factores virulentos en Escherichia puestos polifenólicos del grupo de los taninos que inhibi-
coli aislados de orina de 50 pacientes con cistitis y 50 pacientes rían la adhesión de las fimbrias P a las células uroepite-
con pielonefritis liales 21.
El papel que otros putativos factores de virulencia de-
Genes determinantes Cistitis Pielonefritis
pa sempeñan en la patogenia de la IU puede deducirse de los
de virulencia (n = 50) (n = 50)
resultados de estudios realizados por nuestro equipo y sólo
papA 29 (58) 35 (70)
papG alelo I 1 (2) 0(
parcialmente publicados 9 (tabla 3). Los genes fimH, kspM
papG alelo II 7 (14) 29 (58) < 0,001 II e fyuA son muy frecuentes y están presentes en más del
papG alelo III 15 (30) 7 (14) 70% de las cepas uropatógenas, mientras que papG alelo I,
fimH 47 (94) 50 (100) afa/draBC e ibeA se encuentran raramente. Otros genes
afa/draBC 9 (18) 2 (4) 0,025
sfa/focDE 35 (70) 14 (28) < 0,001
virulentos están diferentemente distribuidos entre estos
kspM II 41 (82) 37 (74) 2 síndromes clínicos: papG alelo III, sfa/focDE, hlyA y cnf1
hlyA 29 (58) 15 (30) 0,005 son más prevalentes en la cistitis, mientras que papA
cnf1 20 (40) 11 (22) (subunidad estructural de la fimbria P), papG alelo II,
traT 34 (68) 40 (80)
iutA 23 (46) 34 (68) 0,026
traT, iutA y los antígenos O asociados a IU lo son en la pie-
fyuA 46 (92) 43 (86) lonefritis.
ibeA 6 (12) 6 (12)
O-IU 18 (38) 25 (50)
Número (%) de aislamientos. Los valores de p se han calculado mediante Islas de patogenicidad (PAI)
␹ 2 en el caso que la frecuencia esperada en cualquier celda sea > 5, la
corrección de Yates cuando la frecuencia esperada ha sido entre 3 y 5 en Recientemente se ha demostrado 22,23 que los genes res-
al menos una celda, y el test exacto F de Fisher cuando la frecuencia ponsables de los factores de virulencia no se encuentran
esperada ha sido < 5 en al menos una celda. Únicamente se muestran los
valores estadísticamente significativos (p < 0,05). aislados en el cromosoma bacteriano, sino agrupados en
papA: subunidad estructural de la fimbria P; papG: molécula de adhesina fragmentos de ADN muy particulares denominados “islas
de la fimbria P; fimH: fimbria tipo 1; afa/draBC: adhesina Dr; sfa/focDE:
fimbria F1C y S; kpsM II (K1, K2, K5): síntesis de la cápsula polisacárida de patogenicidad” o PAI. Se trata de elementos genéticos
del grupo II; hlyA: hemolisina; cnf1: factor citotóxico necrosante 1; traT: móviles, de gran tamaño (entre 20-200 Kb) y un contenido
resistencia al suero asociada a una proteína de la membrana externa; G + C y un código genético distinto al resto del ADN de la
iutA: aerobactina; fyuA: receptor de yersiniabactina; ibeA: invasión del
endotelio cerebral; O-IU, antígenos O asociados a IU: O1, O2, O4, O6, O7, bacteria. Estas piezas genéticas con estructura en forma
O18, O83. de mosaico, lo que sugiere que han sido generadas en un
proceso secuencial, con el tiempo experimentan mutacio-
nes que homogenizan su código genético con el general de
riante II es de especial importancia en la producción de la bacteria, pierden fragmentos no favorables y se confun-
pielonefritis. Ello se debe a que sus receptores, constitui- den con el genoma propio de la bacteria, en un proceso de-
dos por los glucoesfingolípidos Gal (␣1-4) Gal contenidos nominado de maduración genética. El mecanismo de mo-
en los antígenos del grupo sanguíneo P, se encuentran en vilidad de las PAI es poco conocido; se postula que se
la vagina, la vejiga, los uréteres y los túbulos renales, lo comportan como transposones conjugativos, lo que permi-
que facilita la ascensión de los E. coli con fimbrias P a la te, en condiciones de presión selectiva, una difusión de los
pelvis renal. genes de virulencia que contienen.
Otra medida profiláctica para evitar las IU recurrentes En E. coli se han descrito y estudiado las 9 PAI detalla-
es la administración oral de preparados a base de aránda- das en la tabla 4. Cada PAI codifica distintos factores,
nos. Inicialmente se sugirió que su efecto protector se debía aunque algunos pueden coincidir en más de una PAI. Una
a su capacidad para acidificar la orina 21, pero posterior- misma cepa de E. coli puede albergar diversas PAI. En un
mente se observó su capacidad para reducir la adherencia estudio realizado por este equipo 10, el 42% de los E. coli
de E. coli y otros uropatógenos. Este efecto inhibidor de la aislados de heces de personas sanas (con una media de
adherencia se creyó debido a la fructosa (contenida en gran 1 PAI por aislamiento) presentan PAI, en contraste con el
cantidad en los arándanos, aunque también en otras fru- 91% de los E. coli productores de IU (con una media de
tas), que actuaría como receptora de las fimbrias tipo 1 im- 3 PAI). La PAI IV536 fue la más frecuente, tanto en cepas
pidiendo la unión de éstas al uroepitelio, aunque más tarde comensales como uropatógenas (38% frente al 89%), se-
se comprobó que los arándanos contienen también eleva- guida de la PAI ICFT073 (26% frente al 73%), la PAI IICFT073
das proporciones de proantocianidinas del tipo A, com- (14% frente al 46%), la PAI IIJ96 (8% frente al 34%), la PAI

TABLA 4. Islas de patogenicidad (PAI) en Escherichia coli uropatógeno

Cepa de E. coli PAI Determinantes de virulencia que codifica Contenido GC Tamaño (Kb) tARN asociado

536 PAI I ␣-hemolisina, fimbria, adhesina 46,8 > 76,8 selC

PAI II Adhesina Hek, fimbria P-relacionada, ␣-hly 46,8 > 102,2 leuX
PAI III Fimbria S, sistema sideróforo iro, adhesina Sap 47,8 > 68,1 thrW
PAI IV Sistema sideróforo yersiniabactina 57,8 > 30,2 asnT
PAI V Cápsula polisacárida 47,7 > 670 pheV
CFT 073 PAI I ␣-hemolisina, fimbria-P, aerobactina 42,9 > 580 pheV
PAI II Fimbria P, genes reguladores de hierro 48,8 > 720 pheU
J96 PAI I ␣-hemolisina, fimbria P > 170 pheV
PAI II ␣-hemolisina, Prs, cnf1, hemaglutinina resistente al calor > 110 pheU

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I536 (8% frente al 33%), la PAI II536 (4% frente al 20%) y la inhiben su crecimiento, y estas propiedades son indepen-
PAI III536 (0% frente al 2%). En este mismo estudio10 se ob- dientes y acumulativas en una determinada cepa. Ello de-
servó que los E. coli del grupo filogenético B2, con inde- muestra la importancia de caracterizar a las cepas de Lac-
pendencia de si habían sido aislados en heces de personas tobacillus previamente a su utilización como probióticos
sanas o en orina de pacientes con IU, presentan una me- en aplicaciones clínicas.
dia de 3,9 PAI, en contraste con una media de 0,9 para los
E. coli del grupo D, de 0,4 para los del grupo A y de 0,3
para los del B1. Flora fecal. Dinámica de las poblaciones
de Escherichia coli
Flora vaginal normal. Papel protector En diversos estudios, algunos iniciados ya a finales de
la década de los sesenta, se ha aislado la cepa de E. coli
de Lactobacillus causante de la IU de entre la flora fecal de la pacien-
Todas las situaciones en las que existe una alteración de te 30,31. Basándose en ellos y con la finalidad de explicar la
la flora vaginal normal consistente en una disminución patogenia de la IU, se sugirió la hipótesis de la vía fe-
de la población de Lactobacillus y un aumento de la colo- cal-perineal-uretral, según la cual la propia flora fecal
nización por E. coli y otros uropatógenos, se relacionan con del huésped constituye el reservorio de las cepas de
un aumento de la frecuencia de IU. Ello enfatiza el impor- E. coli causantes de IU 31.
tante papel que Lactobacillus desempeña como árbitro Este fenómeno, unido al hecho de que los antígenos O
del ecosistema vaginal y en la prevención de la IU. Las si- más comunes en los E. coli aislados en IU eran también
tuaciones capaces de alterar la flora vaginal normal son los más prevalentes en los E. coli fecales aislados en gen-
tan diversas como la falta de estrógenos y, por tanto, me- te sana, sugirió la hipótesis “prevalente” según la cual las
nopausia, vaginosis bacteriana, utilización del espermici- cepas fecales de E. coli productoras de IU son las que se
da nonoxinol-9 u otros espermicidas, antibioterapia, etc. encuentran de forma predominante en heces, es decir, las
Raz et al 24, en un estudio realizado en mujeres posmeno- que se encuentran en el lugar adecuado en el momento
páusicas con IU recurrentes, demostraron que la admi- adecuado y en número suficiente para entrar en el tracto
nistración de estradiol disminuía de manera significativa urinario y causar la infección 32. Por otro lado, los E. coli
el número de episodios de infección y la población vaginal causantes de IU derivan del grupo filogenético B2 y pose-
de enterobacterias a la vez que aumentaba la de Lactoba- en ciertos (putativos o probados) factores de virulencia y
cillus, y concluyeron que la estrogenización de la mucosa antígenos O con una frecuencia significativamente mayor
vaginal promueve el restablecimiento de la flora vaginal que los E. coli contenidos en las heces de personas sanas,
normal. lo que ha sugerido la hipótesis de “especial patogenici-
A pesar de que es ampliamente conocido que Lactobaci- dad” 33. Esta hipótesis defiende que la patogenia de la IU
llus es el microorganismo predominante en la vagina pre- está dirigida por la capacidad virulenta de las cepas cau-
menopáusica (10 7-10 8 unidades formadoras de colonias santes de la infección, más que por una simple acción de
[UFC]/g de flujo), ni la composición, ni la dinámica de sus masa. Sin embargo, la mayoría de los datos epidemiológi-
diversas poblaciones está bien caracterizada. Dos recien- cos en los que se basa la hipótesis de la “especial patoge-
tes estudios 25,26 concluyen que la mayoría de las mujeres nicidad” derivan de comparaciones entre cepas producto-
albergan en la vagina una sola especie de Lactobacillus en ras de IU y cepas intestinales, pero de huéspedes no
un momento dado. De las 35 especies existentes, las halla- relacionados 34,35, por lo que existe la posibilidad de que las
das con más frecuencia son Lactobacillus crispatus, L. gas- diferencias observadas entre ellas puedan ser explicadas
seri y L. jensenii. Lactobacillus protege a la vagina frente por diferencias en el huésped (difíciles de ponderar) o di-
a la colonización por uropatógenos fundamentalmente ferencias ambientales más que por diferencias en la viru-
porque interfiere la adherencia de los mismos al epitelio lencia per se de las bacterias. Además, algunos estudios
vaginal al bloquear sus receptores por mecanismos de ex- experimentales que evalúan la importancia de los putati-
clusión o desplazamiento y porque inhibe la multiplicación vos factores de virulencia en relación con la capacidad de
de estos uropatógenos mediante la producción y excreción una cepa para causar infección urinaria u otras infeccio-
H2O2, ácido láctico y bacteriocinas 27. nes extraintestinales han concluido que ningún factor de-
Se ha demostrado 27-29 que no todas las cepas de Lactoba- sempeña, por sí solo, un papel decisivo o incluso relevan-
cillus expresan estas propiedades con la misma intensi- te 36. Es decir, hoy día todavía no está claro en qué medida
dad, sino que existen enormes diferencias entre especies e la prevalencia o la especial patogenicidad determinan la
incluso entre cepas de una misma especie. Así, sólo el 10% producción de la IU, y si su relación varía dependiendo de
de las cepas estudiadas por Andreu et al 28 se adhieren de las características del huésped.
forma potente a las células del epitelio vaginal. Además, A pesar de que está ampliamente admitido que E. coli es
una misma cepa de Lactobacillus puede exhibir diferen- la bacteria predominante de la flora aerobia intestinal
tes capacidades bloqueadoras frente a distintos uropató- normal, se conoce poco acerca del número y la dinámica de
genos 29. Más aún, la actividad inhibitoria y el espectro de las distintas poblaciones o clones de E. coli que coexisten
los uropatógenos inhibidos varían enormemente entre las en ella. Por las informaciones de que se dispone, parece
distintas cepas de Lactobacillus, lo que sugiere que Lacto- que en las heces de personas sanas coexistirían una media
bacillus produce diversas sustancias inhibitorias. En con- de 2-3 clones, con un rango de 1 a 8 31,37,38. Estos clones
clusión, algunos Lactobacillus se adhieren ávidamente a estarían distribuidos en dominantes o mayoritarios y no
las células del epitelio vaginal, otros bloquean eficiente- dominantes, y su persistencia en heces parece efímera,
mente la adherencia al mismo de los uropatógenos y otros puesto que van cambiando periódicamente. Además, con
Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):15-21 19
Andreu A. Patogenia de las infecciones del tracto urinario

frecuencia existe una colonización del tracto urinario, pro- Bibliografía

ducida por clones tanto dominantes como minoritarios. 1. Andreu A. Infecciones urinarias: aspectos puntuales. Enferm Infecc Micro-
Nuestro equipo, tras estudiar a 14 mujeres con IU, ha con- biol Clin. 1995;13:527-31.
cluido 39 que en 9 (64%) de ellas el clon urinario fue detec- 2. Hooton TM, Scholes D, Hughes JP. A prospective study of risk factors for
tado en heces como clon mayoritario, en 4 como único y en symptomatic urinary tract infection in young women. N Engl J Med.
1996;335:468-74.
5 acompañando a otros clones. Se observó, además, que los 3. Stamm WE, Raz R. Factors contributing to susceptibility of postmenopau-
4 clones urinarios detectados como clones fecales únicos sal women to recurrent urinary tract infections. Clin Infect Dis. 1999;28:
eran menos virulentos que los restantes clones urinarios, 723-5.
y que los E. coli del grupo filogenético B2 provocaron IU 4. Raz R, Gennesin Y, Wasser J, Stoler Z, Rosenfeld S, Rottensterich S, et al.
Recurrent urinary tract infections in postmenopausal women. Clin Infect
siempre que estuvieron presentes en la flora intestinal Dis. 2000;30:152-6.
como población dominante, o cuando, estando ausentes, se 5. Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE.
trataba de E. coli B2 más virulentos que los B2 conteni- Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect
dos en las poblaciones fecales dominantes. En este traba- Dis. 2000;182:1177-82.
6. Johnson JR. Evolution of pathogenic Escherichia coli. En: Escherichia coli:
jo se concluía que la especial patogenicidad es un deter- virulence mechanism of a versatil pathogen. Elsevier Science (USA); 2002.
minante importante en la patogenia de la IU, aunque la p. 55-77.
prevalencia permite ocasionalmente que las cepas menos 7. Andreu A, Stapleton A, Fennell C, Lockman HA, Xercavins M, Fernández F,
virulentas causen una IU. et al. Urovirulence determinants of Escherichia coli strains causing prosta-
titis. J Infect Dis. 1997;176:464-7.
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9. Moreno E, Planells I, Prats P, Planes AM, Moreno G, Andreu A. Comparati-
recurrentes ve study of Escherichia coli virulence determinants in strains causing uri-
nary tract bacteremia vs. strains causing pyelonephritis and other sources of
Las infecciones recurrentes se clasifican en recidivas y bacteremia. Diag Microbiol Infec Dis. 2005;53:43-9.
reinfecciones. Las recidivas se deben a la persistencia de 10. Sabaté M, Moreno E, Pérez T, Andreu A, Prats G. Detection of pathogenicity
la cepa original en el foco de infección. Representan el 20% island markers in commensal and uropathogenic Escherichia coli isolates. J
CMI. Pendiente de aceptación.
de las recurrencias, ocurren en general en las primeras se-
11. Picard B, Sevali J, Gouriou S, Duriez P, Brahimi N, Bingen E, et al. The link
manas tras la aparente curación y la persistencia del mi- between phylogeny and virulence in Escherichia coli extraintestinal infec-
croorganismo es debida o bien a un tratamiento antibióti- tion. Infect Immun. 1999;67:546-53.
co inadecuado o demasiado corto, o bien a la existencia de 12. Russo TA, Johnson JR. Proposal for a new inclusive designation for extrain-
testinal pathogenic isolates of Escherichia coli: ExPEC. J Infect Dis. 2000;
una anomalía genitourinaria o al acantonamiento de las
181:1753-4.
bacterias en un lugar inaccesible para el antibiótico (litia- 13. Phillips I, Eykyn S, King A, Gransden WR, Rowe B, Frost JA, et al. Epide-
sis renal o prostatitis crónica). Las reinfecciones son nue- mic multirresistant Escherichia coli infection in West Lambeth Health Dis-
vas infecciones causadas por bacterias distintas y facilita- trict. Lancet. 1988;1:1038-41.
14. Prats G, Navarro F, Mirelis B, Dalmau D, Margall N, Coll P, et al. Escheri-
das por muchos de los factores complicantes de IU que se
chia coli serotype 015:K52:H1 as a uropathogenic clone. J Clin Microbiol.
exponen en la tabla 1. 2000;8:201-209.
Un caso especial es el de las mujeres jóvenes con infec- 15. Manges AR, Johnson JR, Foxman B, O’Bryan TT, Fullerton KE, Riley L. Wi-
ciones recurrentes. Aproximadamente el 20% de las muje- despread distribution of urinary tract infections caused by a multidrug-re-
res jóvenes que presentan un primer episodio de cistitis pa- sistant Escherichia coli clonal group. N Engl J Med. 2001;345:1007-13.
16. Balish MJ, Jensen J, Uehling DT. Bladder mucin: a scanning electron mi-
decen recurrencias. Su perfil es el de una mujer sana, sin croscopy study experimental cystitis. J Urol. 1982;128:1060-3.
ninguna anomalía del tracto urinario, que presenta cistitis 17. Hung CS, Bouckaert J, Hung D, Pinkner J, Widberg C, DeFusco A. Struc-
sintomáticas que cursan a brotes, es decir, períodos con epi- tural basis of tropism of Escherichia coli to the bladder during urinary tract
sodios frecuentes seguidos de períodos silentes. Stapleton et infection. Mol Microbiol. 2002;44:903-15.
18. Mulvey MA, López-Boado YS, Wilson CL, Roth R, Parks WC, Heuser J, et al.
al 40 demostraron que estas mujeres poseen con mayor fre- Induction and evasion of host defenses by type 1-piliated uropathogenic Es-
cuencia (que las mujeres sin IU recurrentes) el serotipo no cherichia coli. Science. 1998;282:1494-7.
secretor de grupos sanguíneos y expresan, en las membra- 19. Andreson GG, Palermo JJ, Schilling JD, Roth R, Heuser J, Hultgren SJ. In-
nas de sus células epiteliales, 2 únicos globósidos: sialo- tracellular bacterial biofilm-like pods in urinary tract infections. Science.
2003;301:105-7.
sil-galglobósido (SGG) y disialosil-galglobósido (DSGG), que 20. Pérez T, Andreu A, Sabaté M, Moreno E, Prats G. Sub-mic effects of fos-
no son expresados por las mujeres secretoras y que actúan fomycin and ciprofloxacin on the expression of type-1 fimbriae in Escherichia
como receptores de E. coli uropatógenos. Hasta hace poco se coli. Proceedings of the 7th European Congress of Chemotherapy and Infec-
consideraba que estas recurrencias eran reinfecciones, es tion. 19-22 Octubre 2005; Florencia, Italia. Poster 1849.
21. Stapleton A. Novel approaches to prevention of urinary tract infections. In-
decir, se debían a cepas distintas. Sin embargo, estudios fect Dis Clin N Am. 2003;17:457-71.
moleculares han demostrado que se trata de infecciones 22. Dobrindt U, Blum-Oehler G, Nagy G, Schneider G, Johann A, Gottschalk
producidas por la misma cepa de E. coli (aun cuando los epi- G, et al. Genetic structure and distribution of four pathogenicity islands
sodios estén separados por meses), y la cepa puede estar (PAI I536 to PAI IV536) of uropathogenic Escherichia coli strain 536. Infect
Immun. 200;270:6365-72.
acantonada en el intestino 41 o en biopelículas o pods en el 23. Hacker J, Kaper JB. Pathogenicity islands and the evolution of microbes.
interior de las células epiteliales vesicales19. Annu Rev Microbiol. 2000;54:641-79.
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25. Antonio MAD, Hawes SE, Hillier SL. The identification of vaginal Lactoba-
La reflexión sobre la que se sustenta este artículo y muchos de sus cillus species and the demographic and microbiologic characteristics of wo-
resultados no hubieran sido posibles sin M. Sabaté, E. Moreno y T. Pé- men colonized by these species. J Infect Dis. 1999;180:1950-6.
rez, miembros del Equipo de Investigación de Microbiología del Hospital 26. Vásquez A, Jakobson T, Ahrné S, Forsum U, Molin G. Vaginal Lactobaci-
Vall d’Hebron, y muy especialmente del Dr. G. Prats, director del mismo. llus flora of healthy Swedish women. J Clin Microbiol. 2002;40:2746-9.

20 Enferm Infecc Microbiol Clin. 2005;23(Supl. 4):15-21

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