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    Formulario Registro Inmunizaciones Servicio de Urgencia

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    keith toledo
    Este documento es un formulario para registrar la vacunación de personas en un servicio de urgencia. El formulario incluye campos para registrar la RUT, nombre, fecha de nacimiento, sexo, vacuna administrada, dosis, criterio de elegibilidad, comuna de residencia, fecha de próxima vacunación y saldo de vacunas. El formulario permite registrar esta información para multiples personas que reciban vacunas contra la rabia o el tétanos.

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    FORMULARIO REGISTRO DE VACUNACIÓN SERVICIO DE URGENCIA

    ESTABLECIMIENTO:
    Rut Criterio Nombre
    Fecha Nacimiento Sexo Vacuna Comuna Fecha Prox. Saldo
    Fecha RAU Nombre Apellido Paterno Apellido Materno Dosis (marque X) Eligilibilidad ID. Lote o serie ENFERMERA DE
    (DD/MM/AA) (marque X) Administrada Residencia Vacunación Vacuna
    (marque X) TURNO
    1ᵃ dosis
    2ᵃ dosis
    Antirrábica 3ᵃ dosis Persona
    Femenino 4ᵃ dosis Mordida
    5ᵃ dosis
    Dosis única
    Masculino 1ᵃ dosis Profilaxis
    Tétanos 2ᵃ dosis Tetánico
    3ᵃ dosis
    1ᵃ dosis
    2ᵃ dosis
    Antirrábica 3ᵃ dosis Persona
    Femenino 4ᵃ dosis Mordida
    5ᵃ dosis
    Dosis única
    Masculino 1ᵃ dosis Profilaxis
    Tétanos 2ᵃ dosis Tetánico
    3ᵃ dosis
    1ᵃ dosis
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    Antirrábica 3ᵃ dosis Persona
    Femenino 4ᵃ dosis Mordida
    5ᵃ dosis
    Dosis única
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    1ᵃ dosis
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    Femenino 4ᵃ dosis Mordida
    5ᵃ dosis
    Dosis única
    Masculino 1ᵃ dosis Profilaxis
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    3ᵃ dosis
    1ᵃ dosis
    2ᵃ dosis
    Antirrábica 3ᵃ dosis Persona
    Femenino 4ᵃ dosis Mordida
    5ᵃ dosis
    Dosis única
    Masculino 1ᵃ dosis Profilaxis
    Tétanos 2ᵃ dosis Tetánico
    3ᵃ dosis
    1ᵃ dosis
    2ᵃ dosis
    Antirrábica 3ᵃ dosis Persona
    Femenino 4ᵃ dosis Mordida
    5ᵃ dosis
    Dosis única
    Masculino 1ᵃ dosis Profilaxis
    Tétanos 2ᵃ dosis Tetánico
    3ᵃ dosis
    SALDOS-FECHA: SALDOS-FECHA: SALDOS-FECHA:
    STOCK REPOSICION TOTAL STOCK REPOSICION TOTAL STOCK REPOSICION TOTAL
    AR AR AR
    DT DT DT
    IGT IGT IGT

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