AUTORIZACIÓN DÉBITO AUTOMÁTICO

SOLICITUD DE AFILIACIÓN
CIUDAD DD MM AAAA
MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A.
NIT 900.178.724-3 REFERENCIA MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A.
NIT 900.178.724-3 REFERENCIA
POR FAVOR ESCRIBA EN LETRA IMPRENTA Y CON BOLÍGRAFO DE TINTA NEGRA, COLOCAR UN DÍGITO O LETRA EN CADA CUADRO
TITULAR CUENTA CORRIENTE/AHORROS - TARJETA CRÉDITO
Nombres 1er Apellido 2do Apellido Tipo Número de Identificación DATOS GENERALES
Fecha de Solicitud Ciudad Regional Radicación
Fecha y Hora:
Dirección Teléfono Fijo Teléfono Celular Correo Electrónico D D M M A A A A
Nombre Asesor Clave Asesor Número:

INFORMACIÓN CUENTA CORRIENTE/AHORROS - TARJETA DE CRÉDITO

Clase de Afiliación Nuevo Inclusión Inclusión al Contrato No. Tipo de Contrato F C No. Matriz/Alianza
ENTIDAD
CUENTA CORRIENTE AHORROS TARJETA/CUENTA No PLANES
FINANCIERA
TRADICIONAL GOURMET EXCELSO SALUD PLUS SELECTO JOVEN SUPER KIDS ALMENDRA ÍNDIGO PLUS TURQUESA PLUS
TARJETA DE CRÉDITO FECHA VENCIMIENTO MES AAAA FRANQUICIA No. CUOTAS A DIFERIR PERGAMINO CAFÉ CEREZA PLUS CEREZA AMD 24 INTEGRAL CAFÉ EXPRESS AMD PLUS AMD EXPRESS CELESTE PLUS OTROS

IDENTIFICACIÓN DEL CONTRATANTE O SOLICITANTE

Autorizo el Descuento a partir del DD ______ MM ______ AAAA ______ Tipo de Documento No. Documento Fecha de Nacimiento Género Estado Civil
Como titular de la cuenta o tarjeta de crédito indicada, mediante la firma de este documento declaro:(1) autorizo a la ENTIDAD FINANCIERA a debitar de la cuenta o tarjeta de crédito, el valor CC NIT
que corresponde a las cuotas periódicas del contrato de medicina prepagada celebrado con MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A., durante la vigencia del contrato y sus renovaciones, valor CE PA
D D M M A A A A MASCULINO SO UN VI

que podrá ser modificado en cualquier momento sin necesidad de nueva autorización, por incrementos en las tarifas o modificaciones al contrato, y a entregar dicho valor a MEDPLUS FEMENINO CA SE DI
Primer Apellido Segundo Apellido Nombres
MEDICINA PREPAGADA S.A. (2) esta autorización se mantendrá vigente mientras no sea revocada o modificada por el titular del contrato o el titular de la cuenta o tarjeta, mediante
comunicación escrita radicada en MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A., con una anticipación no inferior a diez (10) días hábiles a la fecha a partir de la cual se desee hacer efectiva la
modificación o cancelación, entendiendo que la modificación incluye, entre otros, novedades por cambio de cuenta y/o numeración de tarjetas de crédito. (3) me obligo a mantener fondos Nombre de la Empresa donde trabaja Cargo
suficientes en la cuenta indicada, para cubrir las operaciones de débito automático que por este documento autorizo. (4) en el evento en que de una orden de no pago a la ENTIDAD

MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA VIGILADO SUPERSALUD RES. 2041 del 2 de Diciembre de 1992, RES. 1454 del 29 de Agosto de 2007.
FINANCIERA para una transacción débito específica, copia de ésta debe ser radicada en MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A. con una antelación no inferior a diez (10) días hábiles a la fecha de
la transacción, para que no opere el débito automático y, en todo caso, me obligo a realizar el pago de la cuota correspondiente, dentro del plazo previsto para tal fin en el contrato. (5) autorizo a Dirección de la Empresa donde trabaja Teléfono de la Empresa Extensión Departamento de la Empresa Ciudad/Municipio Empresa
MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A. a consultar y reportar, directamente o a través de terceros, mi información ante las centrales de riesgo a que haya lugar.
Dirección de Residencia Teléfono de Residencia Departamento de Residencia Ciudad/Municipio Residencia
CONTRATANTE O SOLICITANTE TITULAR CUENTA CORRIENTE/AHORROS - TARJETA CREDITO
FIRMA FIRMA
Correspondencia Número de Celular Correo Electrónico Actividades Preferidas Rango Salarial en SMMLV
Dirección Residencia Deportes Cultura 1a2 3a4
Dirección Empresa Manualidades Viajes 2a3 más de 4
TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN TIPO Y NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN
NOTA: ESTE FORMATO DEBE SER DILIGENCIADO NUEVAMENTE, SÓLO EN CASO DE CAMBIOS EN EL NÚMERO DE CUENTA CORRIENTE/AHORROS O TARJETA DE CRÉDITO A LOS QUE SE CARGA O DEBITA EL VALOR CORRESPONDIENTE AL REFERENCIAS PERSONALES (Que no viva con usted)
PAGO, QUEDANDO ASÍ ANULADA LA AUTORIZACIÓN ANTERIOR. Nº NOMBRES Y APELLIDOS RELACIÓN TELÉFONO CELULAR DIRECCIÓN CORREO ELECTRÓNICO
MEDPLUS 1

INFORMACION DE LOS BENEFICIARIOS

IDENTIFICACIÓN NOMBRES COMPLETOS DE LOS BENEFICIARIOS GENERO Fecha de Nacimiento
PARENTESCO PESO ESTATURA
DESPRENDIBLE Nº
Tipo NÚMERO Primer Apellido Segundo Apellido Nombres Completos F M
E.C.
Día Mes Año
EDAD
Kg. Cms
DE PAGO 1

FECHA DE PAGO 2

3
MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A.
NIT 900.178.724-3
4

NOMBRE DEL TITULAR 5

NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DEL TITULAR

REFERENCIA AMD24 COBERTURA
Nombre de la
Ciudad
Utilización
Anterior MP, Poliza de HYC
Nº MOD DE DIRECCIÓN TELÉFONO CELULAR CORREO ELECTRÓNICO Desde Hasta
ULAR MATERNIDAD EPS Servicios Nombre
Año Mes Año Mes
RELACIÓN DE CHEQUES DETALLE DEL PAGO
1
ENTIDAD FINANCIERA

COD. No. CHEQUE VALOR

EFECTIVO $
2

CHEQUE $ 3

4
TOTAL A PAGAR $ 5

DECLARACIÓN JURAMENTADA: BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO DECLARO QUE EL (LOS) SOLICITANTE(S) ESTA(N) AFILIADO(S) A LA(S) ANTERIOR(ES) E.P.S. Fecha Inicio de Vigencia:
OBSERVACIONES: (DD-MM-AAAA)
BANCOS: DAVIVIENDA - BANCOLOMBIA - BANCO DE BOGOTA No. de contrato anterior
con MEDPLUS MP:
FAVOR GIRAR CHEQUE A NOMBRE DE MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A. BANCO DESCRIPCIÓN DEL PAGO
MODALIDAD DE PAGO (SI ES COLECTIVO POR FAVOR NO DILIGENCIE ESTE CAMPO) LIQUIDACIÓN DE LA CUOTA
EFECTIVO $ RED FINANCIERA DÉBITO AUTOMÁTICO (+) VALOR CUOTA DE INSCRIPCIÓN
(+) VALOR CUOTA MP
RECIBO DE CAJA PROVISIONAL T. DÉBITO $
(+) VALOR CUOTA AMD
CHEQUE(S) $ $ $
CIUDAD REGIONAL FECHA DE PAGO (-) DESCUENTO COMERCIAL
T. CRÉDITO $ $ $ (-) OTROS DESCUENTOS
DD MM AAAA
MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A.
NIT 900.178.724-3
REFERENCIA FORMA DE PAGO ANUAL SEMESTRAL TRIMESTRAL MENSUAL
(+) IVA %
(=) VALOR TOTAL
NOMBRE DEL TITULAR IDENTIFICACIÓN CC/NIT PARA EL PAGO CON DÉBITO AUTOMÁTICO, FAVOR DILIGENCIAR EL DOCUMENTO DE AUTORIZACIÓN
PARA EL PAGO CON CHEQUE, FAVOR GIRAR A NOMBRE DE MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A. VALOR TOTAL CON DESCUENTO PRONTO PAGO*
TOTAL A PAGAR MP/AMD $ TOTAL A PAGAR SEGUROS $
VALOR RECIBIDO $ VALOR EN LETRAS
FORMA DE PAGO FECHA DE CONSIGNACIÓN
No. DEL CHEQUE O VOUCHER VALOR DEL DOCUMENTO
EF CH TC DIA MES AÑO

Firma de Solicitante Firma de Director Firma de Asesor

C.C. C.C. C.C.
Firma de quien realiza el pago. Firma del Asesor. TOTAL $
FAVOR GIRAR CHEQUE A NOMBRE DE MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A. MEDPLUS MEDPLUS
 DECLARACIONES Y AUTORIZACIONES INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA SOLICITUD DE AFILIACIÓN M.P.
Teniendo en cuenta que el asesor comercial de MedPlus Medicina Prepagada 15.MEDPLUS actuará directamente y/o a través de su empresa matriz, grupo DATOS GENERALES DESCRIPCIÓN DEL PAGO
S.A. me suministró la información clara, precisa y completa frente al portafolio empresarial o terceros, como el responsable de datos personales y sensibles,
de productos y servicios, declaro de manera expresa y libre de vicios del como datos biométricos, fotografías y/o videos de los cuales soy titular y que Fecha de Solicitud: Escriba los dígitos en números arábigos la fecha del día que Modalidad de Pago: Marque con una (X) la casilla correspondiente al medio por el cual
se diligencia el formato. va a realizar sus pagos y a continuación el valor .
consentimiento que: conjunta o separadamente podrán recolectar, transferir, almacenar, usar, Ciudad:Escriba la ciudad donde se realiza la venta. Forma de Pago: Marque con una (X) sobre la casilla seleccionada .
circular, suprimir, compartir, actualizar y transmitir. Así mismo en cumplimiento Regional:Escriba la oficina donde se realiza la radicación. Liquidación de Cuota: Debe diligenciarse el valor correspondiente a cada uno de los
1.La copia que hoy queda en mi poder deberá estar diligenciada de manera de legislación aplicable y de políticas corporativas, MEDPLUS puede requerir Nombre Asesor:Escriba los nombres y apellidos según corresponda. ítems.
idéntica a la original. transmitir o transferir dichos datos a sus compañías matrices, filiales y/o Clave Asesor:Diligencie la clave del asesor. AUTORIZACIONES
subsidiarias nacionales o extranjeras, esto conforme la Política de Tratamiento Radicación:Diligencie la fecha, hora, y número de radicación. Marque Si o No si autoriza la recepción de correos electrónicos y mensajes de texto
2.Autorizo expresamente a MedPlus Medicina Prepagada S.A. a consultar la de Datos Personales de MEDPLUS disponible en www.medplus.com.co. Clase de Afiliación:Marque con una (X) si es nuevo, inclusión. remitidos por medPlus MP, escriba en el campo señalado en letra imprenta su dirección
información sobre el estado de salud del contratante y usuarios relacionados Inclusión al Contrato No.:Únicamente diligencie este campo si es una afiliación a un completa de correo electrónico.
en la presente solicitud que obre en los archivos de las instituciones y 16.Mis derechos como titular de los datos son los previstos en la Constitución y contrato ya existente.
Tipo de Contrato: Marque con una (X) sobre la casilla correspondiente si es un contrato AUTORIZACIÓN DÉBITO AUTOMÁTICO
entidades a cargo de su guardia y custodia. Para los fines de este documento, la ley, especialmente el derecho a conocer, actualizar, rectificar y suprimir mi Familiar o Colectivo y en el cuadro siguiente el numero de matriz o alianza
el contratante manifiesta bajo la gravedad de juramento que ha sido facultado información personal, así como el derecho a revocar el consentimiento correspondiente. Ciudad: Escriba el nombre de la ciudad donde se esta radicando la solicitud de afiliación
por los usuarios relacionados en el mismo, para extender la citada otorgado para el tratamiento de datos personales. Los derechos pueden ser DD MM AAA: Escriba los dígitos en números arábigos la fecha de radicación de la
autorización, cualquier inexactitud o reticencia frente a esta declaración ejercidos a través de los canales dispuestos por MEDPLUS de acuerdo a la PLANES solicitud de débito automático (Día, Mes, Año) .
tendrá los efectos señalados en el numeral 4 de este acápite de declaraciones Política de Tratamiento de Datos Personales, entre estos al correo electrónico
y autorizaciones. [email protected]. MEDPLUS se reserva el derecho de Marque con una (X) sobre el plan y especificación seleccionada. TITULAR CUENTA CORRIENTE/AHORROS - TARJETA DE CRÉDITO
Otros: Planes habilitados para la venta no registrados en el listado. Nombres: Escriba los nombres del titular de la cuenta/Tarjeta de Crédito .
modificar su Política de Tratamiento de Datos Personales en cualquier 1er Apellido: Escriba el primer apellido del titular de la cuenta/Tarjeta de Crédito .
3.Acepto que si MedPlus Medicina Prepagada S.A. encuentra o comprueba momento, cualquier cambio será informado y publicado oportunamente en la IDENTIFICACIÓN DEL CONTRATANTE O SOLICITANTE 2do Apellido: Escriba el segundo apellido del titular de la cuenta/Tarjeta de Crédito.
falsedad, error, omisión, o inexactitud en la información registrada en la página de internet www.medplus.com.co. Tipo: Escriba cual es el tipo de documento de identificación.
solicitud de ingreso en la declaración en salud o en cualquier otro documento Tipo de Documento: Marque con una (X) sobre la casilla correspondiente. Número de Identificación: Escriba en las casillas el número correspondiente al tipo de
que sirva de soporte para la decisión por parte de MedPlus Medicina 17.Anexo solicitud de afiliación clausulados. Manifiesto que MEDPLUS C.C: Cedula de Ciudadanía | NIT: Número de Identificación Tributaria identificación seleccionado del titular de la cuenta / tarjeta de crédito.
Prepagada S.A. de incluir rechazar o fijar preexistencias u otorgar servicios a un MEDICINA PREPAGADA S.A. me ha informado que el proceso de afiliación que C.E.: Cedula Extranjera| P.A.: Pasaporte Dirección: Escriba la dirección del titular de la cuenta / Tarjeta de crédito.
usuario del contrato, MedPlus Medicina Prepagada S.A. podrá excluir a uno o he iniciado implica la suscripción de una serie de documentos previstos en la Número de Documento: Escriba en las casillas el número correspondiente al tipo de Teléfono Fijo: Escriba en números arábigos el teléfono fijo del titular de la cuenta/tarjeta
varios de los usuarios registrados enviando comunicación escrita a la última normatividad vigente, disponiendo de forma adicional la firma por parte del identificación seleccionado. de crédito.
Fecha de Nacimiento: Escriba la fecha de nacimiento del titular (Día, Mes, Año). Teléfono Celular: Escriba en números arábigos el celular el titular de la cuenta/tarjeta de
dirección que tenga registrada el contrato sin necesidad de que medie contratante el clausulado del respectivo al inicio de dicho trámite, para efectos Género: Marque con una (X) el género de sexo al que pertenece. crédito.
antelación alguna de tiempo. de realizar de forma más expedita la legalización, en caso de resultar aceptada Estado Civil: Marque con una (X) sobre la casilla correspondiente. Correo Electrónico: Escriba el correo electrónico del titular de la cuenta /tarjeta de
la misma. De acuerdo con lo precedente, he sido informado suficientemente SO: Soltero |UN: Unión libre | VI: Viudo |CA: Casado |SE: Separado |DI: Divorciado crédito.
4.Tengo claridad frente al concepto de “Preexistencias”: entiendo que por parte de MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A. en el sentido de que la Primer Apellido: Escriba conforme figura en el documento de identidad.
MedPlus Medicina Prepagada S.A. No brindará cobertura frente a los hechos o suscripción por parte del contratante del mencionado clausulado, no implica Segundo Apellido: Escriba conforme figura en el documento de identidad. INFORMACIÓN CUENTA CORRIENTE / AHORROS – TARJETA DE CRÉDITO
tratamientos derivados de las mismas. aceptación anticipada de la mencionada solicitud de afiliación, de conformidad Nombre(s): Escriba según el orden establecido y conforme figura en el documento de
con lo previsto en el numeral 5 del artículo 15 del Decreto 1570 de 1993, que identidad. Según corresponda, marque con una X el Medio de Pago: Cuenta corriente o cuenta de
Nombre de la Empresa donde Trabaja: Escriba el nombre de la entidad en la cual se ahorros o tarjeta de crédito.
5.He sido informado y conozco de las limitaciones y exclusiones del plan de señala que es requisito de los contratos que celebren las partes, “…llevar las encuentra trabajando. Tarjeta / Cuenta No: Escriba en números arábigos el número de la tarjeta de crédito o
Medicina Prepagada contratado, detalladas en el contrato firmado. firmas de las partes contratantes…”. En ese orden de ideas, entiendo y acepto Cargo: Escriba el cargo que está desempeñando actualmente. cuenta corriente /ahorros.
que en el evento de ser aceptada mi solicitud de afiliación, el contrato se Dirección de la Empresa donde Trabaja: Escriba la dirección detallada. Entidad Financiera: Escriba el nombre del banco emisor de la tarjeta o cuenta
6.Es claro el proceso de exclusiones e inclusión de beneficiarios, así como el entenderá celebrado una vez MEDPLUS MEDICINA PREPAGADA S.A. suscriba el Teléfono de la Empresa donde Trabaja: Escriba el número telefónico en números corriente/ahorros.
cambio de plan, formas de pago y demás novedades al contrato, clausulado y se expida la correspondiente carátula. arábigos. Fecha de Vencimiento: Escriba la fecha de vencimiento de la tarjeta de crédito
entendiéndose que cualquier novedad debe solicitarse por escrito con 30 días Extensión: Escriba su número de extensión en números arábigos. dd/mes/año.
de antelación a la fecha de corte del contrato. 18.Aceptación inclusión de Alianza (en los casos que aplique). Obrando en Departamento de la Empresa: Escriba el departamento donde se encuentra la empresa Franquicia: Escriba el nombre de la franquicia de la tarjeta según corresponda:
para la que trabaja. Visa Master Card American Express Diners
condición de usuario del ALIADO, de manera voluntaria y exenta de vicios, Ciudad / Municipio de la Empresa: Escriba la ciudad o municipio del sitio donde trabaja. No. de Cuotas a Diferir: Escriba en números arábigos el número de cuotas a diferir la
7.Es requisito indispensable para la afiliación o renovación del plan de acepto los siguientes términos de inclusión de la alianza suscrita en la solicitud Dirección de Residencia: Escriba la dirección del lugar de residencia. compra.
Medicina Prepagada que todos los integrantes del contrato cuenten con de afiliación: Que se celebró un ACUERDO DE ALIANZA en virtud del cual “…las Teléfono de Residencia: Escriba el número telefónico del lugar donde vive en números Autorizo el descuento a partir del: Escriba la fecha a partir de la cual autoriza los
afiliación activa y vigente al POS, a través del régimen contributivo, tal como lo partes se comprometen a desarrollar estrategias que redunden en su común arábigos. descuentos dd/mes/año.
especifica la normatividad vigente. beneficio, sobre la base del otorgamiento de descuentos por parte de MEDPLUS Departamento de Residencia: Escriba el departamento del lugar donde vive.
a los usuarios del ALIADO y la promoción por parte de éste de la afiliación de Ciudad /Municipio de Residencia: Escriba la ciudad o municipio del lugar donde vive. CONTRATANTE O SOLICITANTE
Correspondencia: Marque el destino definido para el envío de correspondencia.
8.El no pago oportuno de la cuota del contrato de Medicina Prepagada dichos usuarios a los diferentes planes de medicina prepagada que ofrece Número de Celular: Escriba el número celular del titular en números arábigos. Firma: Registre la firma del Titular del Contrato.
acarreará inmediatamente la suspensión del servicio del contrato y el cobro de primero…”. Que he sido informado del esquema de descuentos que se deriva Correo Electrónico: Escriba la dirección de su correo E-Mail. Tipo: Escriba el Tipo de Identificación del Titular del Contrato según corresponda.
intereses por mora. del referido acuerdo de voluntades, sus condiciones y requisitos. Que conozco Actividades Preferidas: Marque con una X la opción que sea mas acorde. CC: Cedula de Ciudadanía.
y acepto que los citados descuentos se mantendrán vigentes siempre que no se Rango Salarial en SMMLV: Marque con una X el rango salarial en Salarios Mínimos CE: Cedula de Extranjería.
9.En los casos en que MedPlus Medicina Prepagada convalide antigüedad de modifiquen las condiciones que dieron lugar a su otorgamiento, de Mensuales Legales Vigentes. Nit: Número de Identificación Tributaria.
otras Pólizas de Hospitalización y Cirugía o de otras Medicinas Prepagadas, es conformidad con lo previsto en el parágrafo del artículo 19 del Decreto 806 de P.A.: Pasaporte
claro que no dará continuidad a embarazos pre-existentes, así como tampoco 1998. Que entiendo y acepto que en virtud de lo estipulado en el referido REFERENCIAS PERSONALES (Que no viva con usted) Número de Identificación: Escriba el Número del Tipo de Identificación.
a cáncer, sida, insuficiencia renal crónica, enfermedad coronaria, artritis acuerdo de colaboración empresarial, son circunstancias que modifican las Nombres y Apellidos: Escriba según el orden establecido. TITULAR CUENTA CORRIENTE / AHORROS – TARJETA CRÉDITO
reumatoidea, ni diabetes mellitus. condiciones que dan lugar al otorgamiento de descuentos, entre otras, las Relación: Escriba que relación tiene con el contratante.
siguientes: a) Variación del número de usuarios por contrato; b) Variación del Teléfono Fijo: Escriba el número telefónico fijo. Firma: Registre la firma del Titular de la Cuenta Corriente/Ahorros – Tarjeta de Crédito.
10.Autorizo a MedPlus Medicina Prepagada S.A., o a quien represente sus rango etario de uno o más usuarios del contrato; c) Variación de la Celular: Escriba el número de celular. Tipo: Escriba el Tipo de Identificación del Titular de la Cuenta Corriente/ Ahorros– Tarjeta
derechos, en forma permanente e irrevocable, para que con fines estadísticos, siniestralidad del contrato; d) Variación de la siniestralidad de la alianza; Dirección de Residencia: Escriba la dirección de correspondencia. Crédito según corresponda.
de información interbancaria y de evaluación de riesgo crediticio, informe, e) Mora en el pago de las cuotas del contrato de medicina prepagada; Correo Electrónico: Escriba su dirección de correo electrónico. CC: Cedula de Ciudadanía.
consulte, reporte, procese o divulgue, a las centrales de información y riesgo, f) Terminación o variación de las condiciones de la alianza. Que entiendo y CE: Cedula de Extranjería.
INFORMACIÓN DE LOS BENEFICIAROS Nit: Número Identificación Tributaria.
todo lo referente a mi comportamiento como cliente y en especial sobre los acepto que la variación de las condiciones que dieron lugar al descuento dará Número de Identificación: Escriba el Número del Tipo de Identificación.
saldos que a su favor resulten con ocasión de la celebración del(os) Contrato(s) lugar a su modificación o retiro por parte de MEDPLUS, y su revisión se dará de Siempre diligencie los espacios de los beneficiarios teniendo en cuenta que si el titular es
de Medicina Prepagada que posea o sean constituidos en el futuro. Acepto manera previa a la terminación de cada vigencia del contrato de medicina usuario del plan debe ir en el campo marcado 1 y los beneficiarios a partir del 2, tanto en DESPRENDIBLE DE PAGO
que los registros permanezcan por los términos previstos en los reglamentos prepagada que vincule al usuario del ALIADO con MEDPLUS. Que de la misma la solicitud de afiliación como en la declaración de salud .
de las respectivas centrales de información y de riesgo. La autorización manera entiendo y acepto que en el caso de que por cualquier motivo el Identificación: Escriba el tipo y el número correspondiente a su documento de Fecha: Registre los Dígitos en Números Arábigos la Fecha de Pago que corresponda.
anterior no me impedirá ejercer mi derecho a corroborar en cualquier tiempo suscrito no continúe vinculado a la alianza suscrita, MEDPLUS podrá decidir de identificación Nombre del Titular: Escriba el Nombre Completo del Titular Solicitante.
que la información suministrada a las centrales de información y riesgo es manera unilateral si continúa o no otorgándome los beneficios tarifarios Nombres Completos de los Beneficiarios: Escríbalos según el orden establecido y Número de Identificación del Contratante: Escriba en las casillas el Número correspon-
conforme figura en el documento de identidad . diente al Tipo de Identificación seleccionado.
veraz, completa, exacta y actualizada y en caso de que no lo sea a exigir su contenidos en el citado acuerdo de colaboración empresarial, y en ese sentido, Parentesco: Escriba las iniciales según sea el caso de acuerdo al contratante. Relación de Cheques Cód.: Código del Cheque en Números Arábigos.
rectificación. que en el caso de que proceda mi retiro de la alianza suscrita, MEDPLUS CT: Contratante|HI: Hijo| PA: Padre|CY: Conyugue | HE: Hermano | OT: Otro No. Cheque: Número del Cheque en Números Arábigos.
MEDICINA PREPAGADA S.A. podrá ajustar las tarifas conforme a las publicadas Género: Marque con una X según corresponda en (M) si es masculino o una (F) si es Valor: Valor del Cheque en Números Arábigos.
11.El presente documento es una solicitud y no conlleva al otorgamiento de en los términos del artículo 11 del Decreto 1486 de 1994. Que acepto que con femenino . Detalle del Pago.
servicio alguno por parte de MedPlus Medicina Prepagada S.A. ni obligación la suscripción del presente documento y en consecuencia mi inclusión a la E.C: Escriba las iniciales del estado civil según sea el caso de acuerdo al contratante. Efectivo: El Valor Efectivo del Recaudo en Números Arábigos.
para aceptarlo. En consecuencia el pago que se hace con cargo a la misma se citada alianza, estará facultada para que en mi nombre y representación SO: Soltero| CA: Casado| SE: Separado| UN: Unión Libre| VI: Viudo| DI: Divorciado Cheque: El Valor en Cheques del Recaudo en Números Arábigos.
considera en calidad de depósito. Se reintegrará en caso de ser rechazada la negocie y establezca con MEDPLUS el régimen de descuentos aplicable a mi Fecha de Nacimiento: Escriba los dígitos en números arábigos la fecha (Día, Mes, Año) Total a Pagar: La suma del Valor en Efectivo y en Cheque en Números Arábigos.
que corresponde .
solicitud, en el evento contrario se abonará al valor del contrato. No se contrato de medicina prepagada. Edad: Escriba los dígitos en números arábigos correspondientes a su edad . RECIBO DE CAJA PROVISIONAL
devuelve en ningún caso el valor de la cuota de inscripción y chequeo médico Peso: Escriba en números arábigos el peso correspondiente al beneficiario en kilogramos
de ingreso, sin embargo, de ser aprobada esta solicitud, hará parte integral Teniendo en cuenta lo anterior, declaro que he sido informado respecto de mis Estatura: Escriba en números arábigos la estatura correspondiente al beneficiario en Fecha: Registre los Dígitos en Números Arábigos la Fecha de Pago que corresponda.
del contrato que con ella se expide. derechos y la política de tratamiento de datos personales, por lo que autorizo centímetros Nombre del Titular: Escriba el Nombre Completo del Titular Solicitante.
de manera voluntaria, previa, explícita, informada e inequívoca a MEDPLUS AMD 24 Modular: Marque con una (X) la casilla si el usuario decide tomar AMD Modular Identificación: Escriba en el recuadro el Número correspondiente al Número de
12.He sido informado clara y totalmente de los servicios que voy a recibir, de para tratar mis datos personales y sensibles de acuerdo con la Política de Cobertura de Maternidad: Marque S/N la casilla si la usuaria decide tomar la Cobertura Identificación del Titular del Solicitante.
los lugares en que me serán prestados y de la manera como debo solicitarlos y Tratamiento de Datos Personales y para los fines relacionados con su objeto de Maternidad. Total a Pagar MP/AMD: Escriba el Valor a Pagar en Números Arábigos.
Dirección: Escriba la dirección de residencia . Total a Pagar Seguros: Escriba el Valor a Pagar en Números Arábigos.
utilizarlos, de las fechas a partir de las cuales tengo derecho, así como las social y en especial para fines legales, contractuales y comerciales de MedPlus Teléfono: Escriba su número telefónico fijo en números arábigos . Valor Recibido: Escriba en Números Arábigos el Valor Recibido al Titular de la Solicitud.
exclusiones y periodos de carencia respectivos. Medicina Prepagada S.A. Celular: Escriba su número celular en números arábigos . Valor en Letras: Escriba el Valor Recibido al Titular de la Solicitud.
Correo Electrónico: Escriba su dirección de correo electrónico . Forma de Pago: Marque con una X según corresponda.
13.La presente solicitud tiene vigencia de 45 días calendario a partir de la fecha Para resolver cualquier inquietud, por favor comuníquese con nuestra línea de Nombre de la EPS: Escriba la EPS a la que está(n) afiliado(s) cada uno de los beneficiarios Ef: Efectivo. Ch: Cheque. TC: Tarjeta Crédito.
de radicación, vencido este tiempo se procede a anular esta solicitud y debe atención MedPlus 7420101 en Bogotá, D.C. y al 018000-184000 desde otras de la solicitud . Número de Cheque o Voucher: En Números Arábigos el Número del Documento con el
comenzar un nuevo proceso de afiliación en el caso que corresponda. ciudades. Ciudad de utilización de Servicios: Escriba la ciudad correspondiente donde cada uno de que realizó el Pago.
los beneficiarios de la solicitud utilizará principalmente los servicios . Fecha de Consignación: Escriba los dígitos en Números Arábigos la fecha de Consignación
Anterior entidad de M.P. Póliza de HYC o PAC: Si el beneficiario tenía otro plan de de Cheques y / Voucher (día, mes, año) que corresponda.
14.En virtud de lo dispuesto en la Ley Estatutaria No. 1581 de 2012, por la cual En señal se firma en _____________________________, el día _____ medicina Prepagada, póliza o PAC, escriba la entidad correspondiente. Valor del Documento: Escriba en Números Arábigos el Valor de los Documentos de Pago.
se dictan disposiciones generales para la Protección de Datos Personales, Fecha: Escriba en números arábigos la fecha (Año, Mes) en el cual estuvo afiliado a la Total: Escriba en Números Arábigos el Total de Dinero Recibido al Titular de la Solicitud.
del mes ______________ de 20____
autorizo a MedPlus Medicina Prepagada S.A. (en adelante MEDPLUS), para anterior póliza. Autorizada por la Superintendencia Nacional de Salud mediante Resolución No. 2041 del
realizar el tratamiento mis datos personales y por lo tanto recibir información Observaciones: Diligencie en este espacio la información que no esta contenida en el 2 de Diciembre de 1992, confirmada por la Resolución 1454 de 2007
sobre el contrato de medicina prepagada o AMD, autorizaciones, Firma del solicitante o contratante _________________________ formato y que es importante conocer .
certificaciones, facturación, programación de citas, noticias de interés, la Fecha de Inicio Vigencia: Escriba la fecha en la que iniciara la vigencia del contrato .
información personal será utilizada como medio para: Proveer los servicios y No. de Contrato anterior con MEDPLUS MP: Escriba en números arábigos el numero de
Nombre:______________________________________________ contrato anterior si tuvo con la Compañía.
productos requeridos, Informar sobre cambios o nuevos productos o servicios
que estén relacionados con el servicio contratado o adquirido, dar
cumplimiento a obligaciones contraídas, evaluar la calidad del servicio, realizar No. Identificación: ______________________________________
estudios internos sobre hábitos de consumo, etc.
 No. de solicitud
de afiliación

Si esta diligenciando una afiliación para AMD PLUS ó AMD EXPRESS por favor sólo diligencie los puntos(1.3.6.7.8.9.12.14)
COMPAÑÍA DE MEDICINA PREPAGADA VIGILADO SUPERSALUD RES. 2041 del 2 de Diciembre de 1992, RES. 1454 del 29 de Agosto de 2007