Análisis de los Parámetros de Ventilación Mecánica

Klgo. Eduardo Tognarelli G.

Terapeuta Respiratorio Certificado (CLCPTR)
Especialista en Kinesiología Intensiva (DENAKE)
Past-President División de Kinesiología SOCHIMI
UPC Adultos C. INDISA
Director Curso Kinesiología Intensiva CKCH
 Parámetros Ventilatorios

• Volumen Corriente
• Presión Inspiratoria
• Flujo Inspiratorio
• Tiempo Inspiratorio
• Sensibilidad
• FiO2
• PEEP/CPAP
• Presión de Soporte
• Frecuencia Respiratoria
Modalidades en Ventilación Mecánica

• PACIENTE
RESPIRACIONES
ESPONTANEAS

• PACIENTE -
RESPIRACIONES
ASISTIDAS
VENTILADOR

• VM
RESPIRACIONES
MANDATORIAS

D. Arellano, (2007), Análisis gráfico de la ventilación mecánica, 26(2), 17-27

 Modos
Asistido
Controlado
controlado
Programación de
Parámetros determina
resultado
SIMV CPAP/PSV

Nuevos Modos Parámetros

automatizados

D. Arellano, (2007), Analisis grafico de la ventilación mecánica, 26(2), 17-27

CONTROLADA POR CONTROLADA
VOLUMEN POR PRESION

D. Arellano, (2007), Analisis grafico de la ventilación mecánica, 26(2), 17-27

 Parámetros:
Parámetros:
• FR
• FR
• Vt
• Presión
• Flujo inspiratorio inspiratoria
Volumen
• Forma de onda • Tiempo
control Presión
de flujo inspiratorio
control
(cuadrado o
desacelerado) • PEEP

• Pausa • FiO2
inspiratoria
• Rise time
• PEEP

• FiO2
Volumen control
Presión control
Gatillo: Tiempo, flujo,
presión Presión de soporte
Gatillo: Tiempo,
Limite: Flujo Flujo, presión Gatillo: Flujo, presión
Ciclado: Volumen Limite: Presión Limite: Presión
Basal: PEEP Ciclado: Tiempo Ciclado: Flujo
inspiratorio
Basal: PEEP
Basal: PEEP
Programación inicial del VM
 Volumen Tidal

J. Villar, R. M., Kamarek, G., Hedenstierna, (2004), From ventilator-induces lung injury to physician-induces
lung injury: Why the reclutance to use small tidal, Acta Anaesthesiol Scand 2004, 48: 267 - 271
 Volumen Tidal

12
ml/kg

Mortalidad → 39,8% en Vt tradicional

vs 21% bajo Vt

Dean, R., Neil, R., (Mechanical ventilation, Jones &

Bartlett Learning, Chapter 22 462-500

Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute
Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome. N Engl J Med . 2000 342:1301-1308
 Volumen Corriente

• Volumen de gas insuflado por

el ventilador en cada ciclo
ventilatorio.

• Valor Normal: 6 - 8 ml/Kg peso Pº

SDRA : 6 (2-5) ml/Kg peso
• “Todo volumen genera una
presión”
 Ventilación Mecánica
Ecuación de Movimiento

P VM + P Musc. = Volumen + Resistencia x Flujo

Distensibilidad
Resistencia elástica Resistencia friccional (roce)

A > Volumen o Elastancia > Trabajo Muscular o del VM

A > Resistencia o Flujo > Trabajo Muscular o del VM

MacIntyre N., Branson R.: Mechanical Ventilation, 2001

Compliance Estática
Flujo
GRÁFICA DE LA VM
FI
VOLUMEN

Tiempo
TI TE
FE

PIM
Presión Positiva: VM
Presión

PEEP
Presión Negativa: Paciente

TI TE Tiempo
Flujo
GRÁFICA DE LA VM
VOLUMEN

Tiempo

PIM
P de resistencia
Presión P pausa

P de distensibilidad
(Driving Pressure)
PEEP

Tiempo
Flujo
GRÁFICA DE LA VM
VOLUMEN

Tiempo

PIM
Presión Resistencia elevada
P pausa

PEEP

Tiempo
Flujo
GRÁFICA DE LA VM
VOLUMEN

Tiempo

PIM
P pausa
Presión

Perdida de Distensibilidad

PEEP

Tiempo
 Presion Plateau

Fu. J Appl Physiol. 1992;73(1):123-33.

 Presion Volumen

Plateau Flujo

FiO2

FR

Inflamación, Lesión
pulmonar aguda y
falla orgánica

VILI > 30 cmH20 Regiones

pulmonares
Eur J Appl Physiol, (1995), 70:99-108 sanas
M. Díaz, (2015), Biología molecular de la ventilación mecánica, Revista
mexicana de anestesiología, Vol 38, suplemento 1
 Driving
Pressure

M. Amato., M. Meade., A. Slutsky, L. Brochard, E. Costa, D., Schoenfeld, T. Stewart, M. Briel, D. Talmor, A.
Mercat, J. Richard, C. Carvalho, R. Brower, (2015), Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory
Distress Syndrome, The New England Journal of Medicine 372;8
 Driving
Pressure

M. Amato., M. Meade., A. Slutsky, L. Brochard, E. Costa, D., Schoenfeld, T. Stewart, M. Briel, D. Talmor, A. Mercat, J. Richard, C. Carvalho, R.
Brower, (2015), Driving Pressure and Survival in the Acute Respiratory Distress Syndrome, The New England Journal of Medicine 372;8
 Programación de Volumen Corriente

• Según peso ideal

– La variabilidad según se ocupe 6 u 8 es muy importante
– La variabilidad según se ocupe 4 ó 6 es más importante aún.
• Medir Presión Plateau
– No traspasar los 30 cmH2O
– Si la P Plateau es menor a 30, se debe considerar el Driving Pressure,
donde el principal determinante es el Vt y el PEEP
– P. Plateau 28 cmH2O con PEEP 6 → DP = 22 cmH2O
– P. Plateau 28 cmH2O con PEEP 16→ DP = 12 cmH2O
• «Restringir» según Driving Pressure
– Valores de hasta 13 cmH2O deben ser utilizados para evitar la
hipoventilación.
– Considerar Mechanical Power
 Vt = 6 ml/Kg peso ideal siempre?
• Mujer, 1,52 mt altura → Peso ideal 45 Kg.
• Vt = 270 ml → Espacio muerto 150 ml
• FR = 22 → VA = 120 ml x 22 = 2,64 L
• PCO2 = 67 mmHg, pH = 7,18
• PCO2 = 45 mmHg → FR = 33
 Tanto en pulmones aislados como en
animales de gran tamaño,
la reducción de la frecuencia respiratoria
proporciona ventajas
definitivas en la reducción de VILI.
 Vt = 6 ml/Kg peso ideal siempre?
• Vt = 270 ml → P. Plateau = 19 cmH2O → DP = 9 cmH2O
• Vt = 360 → P. Plateau = 23 cmH2O → DP = 13 cmH2O
• FR = 33 → VA = 210 ml x 33 = 6,93 L
• PCO2 = 32 mmHg, pH = 7,48
• PCO2 = 45 mmHg → FR = 23

Driving Presure = 9 cmH2O

 PEEP
P

PEEP CPAP

F
T

T
 PEE
P

ARDSnet (N Engl J Med 2000; 342: 13

 PEEP
PEEP bajo 8,3 cmH2O → sin asistencia 14
días, 24 muertes

PEEP alto 13,2 cmH2O → sin asistencia

13 días, 27 muertes

Dean, R., Neil, R., (Mechanical ventilation, Jones & Bartlett Learnin
500
Roy G., Paul N., Neil M., M.D., Michael A. Matthay, Alan Morris, (2004), Higher versus Lower Positive End-Expiratory Pressures in Patients with the Acute Respiratory
Distress Syndrome, The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network, N Engl J Med 2004;351:327-36
 PEEP ajustado por Mecánica:
Curva de Elastancia

Y→

XB ˃ XC ˃ XA
YA ˃ YB ˃ YC

↑ P
X
PEEP ajustado por Mecánica

MRA

PEEP
Óptimo
 Programación de Flujo

• Tipo y magnitud
– Magnitud:
Volumen
Tiempo Inspiratorio

• Tipo
– Según Modo e interacción con paciente
http://www.scartd.org/arxius/vmec06.pdf
Programación de Flujo

http://www.scartd.org/arxius/vmec06.pdf
Tipos de Flujo
 Curva: Flujo/Tiempo

120 Flujo constante Rampa descendente

Inspiración

.
V
SEC
LPM 1 2 3 4 5 6

EXH
120
 Curva de flujo cuadrada
Tiempo inspiratorio corto

120

.
V SEC
LPM
1 2 3 4 5 6

-120
 La literatura experimental muestra
consistentemente que, para una presión
de meseta determinada, o una
elongación dada, la velocidad a la que
se administró el volumen (es decir, el
flujo inspiratorio) desempeña un papel
definido en la génesis de VILI
Tipo de Flujo en Respiración Asistida

Asincronía

50% 50%

Ti
Tipo de Flujo en Respiración Asistida

Mejor Adaptación

75% 25%

Ti
Flujo
 Gráfica de VM
P
Presión

.
V
Flujo

Establecer una pausa inspiratoria puede mejorar la distribución del

volumen circulante entre las unidades pulmonares con diferentes
constantes de tiempo (Pendelluft)
 Pausa Inspiratoria

• Permite el equilibrio entre las presiones de la vía

aérea proximal y alveolar.
Presión de la Vía aérea proximal
Presión alveolar
 PRESIÓN DE SOPORTE

• La Presión de Soporte suplementa un flujo a un nivel sobre

PEEP durante la respiración espontánea.
• Incrementa el gradiente de presión a través del tubo por lo
que disminuye la resistencia.
• Proporciona volumen minuto similar al SIMV.
• No altera la hemodinamia.
MODALIDADES VENTILATORIAS

Presión de Soporte (PS).

MODALIDADES VENTILATORIAS

Presión de Soporte (PS)

 Presión de soporte

• Respiraciones espontáneas
–
.
Gatillada por el paciente (P° - V)

• Limitada por presión→ Presión conocida

• Ciclada por Flujo → Mecánica del paciente

100%
Flujo

25%

Tiempo
 Presión de Soporte

• Factores que determinan el Volumen en PS

– Compliance Pulmonar
– Resistencia de la Vía aérea
Presión aplicada
– Esfuerzo del paciente
– Sensibilidad espiratoria
• Porcentaje del Flujo máximo en que cicla
 PRESION DE SOPORTE

Vt DESEADO
PS 100% ________________
COMPLIANCE DINAMICA
 Sensibilidad espiratoria
.
V

Volumen Volumen Volumen

25% 35% 15%

 Curva P/t
Presión de Soporte

Esfuerzo
espiratorio del
paciente
 Gráfica de VM
P
Presión

.
V
SIMV + PS
Flujo
T

V
Volumen
 Gráfica de VM
P
Presión

Espontánea Espontánea Espontánea

.
V CPAP
Flujo
T

V
Volumen
 Gráfica de VM
P
Presión

.
V
CPAP + PS
Flujo
T

V
Volumen
 Presión control (PC)
• En PC no se programa volumen.
• S programa Presión Inspiratoria (Pi) y Tiempo Inspiratorio (Ti).
• El volumen corriente se obtiene de la combinación en la
programación de Pi y Ti.
• Es un modo ventilatorio especialmente útil en pacientes
restrictivos.
 PRESION CONTROL

PIM
Presión
Pi

PEEP

Tiempo
Ti

Flujo

Tiempo
 Presión Control

> Cest < Cest

Presión

PEEP

Tiempo

Flujo

Tiempo
 Presión Control

• No asegura volumen.
• Requiere de supervisión estricta para evitar hipoventilación
alveolar y acidosis.

Ti muy largo o Pi muy baja

 Presión Control

• No asegura volumen.
• Requiere de supervisión estricta para evitar hipoventilación
alveolar y acidosis.

Ti muy largo o Pi muy baja

 Frecuencia Respiratoria

• La FR se correlaciona con la edad del paciente.

– FR de 40-60 resp./min RN
– 30-40 resp./min en lactantes
– 20-30 resp./ min en niños
– 20-12 resp./min en niños mayores y adolescentes.

• El número de respiraciones por minuto está relacionado de

forma inversa con el tiempo dedicado a cada ciclo respiratorio
y la relación inspiración/espiración se mantiene constante.

• Cuando aumenta la FR disminuye el tiempo inspiratorio.

Kacmarek RM, Hess D. En: Tobin MJ, editor. Principles and practice of mechanical ventilation. New
York: McGraw-Hill, 1994; p. 65-110.
 Frecuencia Respiratoria

• En los pacientes con distensibilidad pulmonar reducida

(enfermedades restrictivas) pueden requerirse FR más
elevadas, mientras que si existe aumento de las resistencias
de la vía aérea (enfermedades obstructivas) es preferible
utilizar frecuencias más bajas para permitir un tiempo de
vaciado mayor.

Carrillo A., López-Herce J. An Pediatr (Barc) 2003;59(1):59-81

 Constante de tiempo

• El producto RC es la constante de tiempo del sistema

respiratorio (resistencias × elasticidad = tiempo, [cmHsO/l/s ×
l/cm/H2O = s]).
• La constante de tiempo representa el tiempo necesario para
que el 36,7% del volumen al final de la inspiración quede
dentro del sistema respiratorio.
• El descenso del volumen durante la espiración es progresivo,
el 98% del volumen inspiratorio final es espirado en 4
constantes de tiempo y el sistema respiratorio alcanza un
estado estable.
• El tiempo espiratorio puede ser calculado como 4 veces la
constante de tiempo.
Med Intensiva 2004;28(4):185-92
Programación inicial del VM
 Tiempo inspiratorio – R: I : E

Condiciones normales : espiración es doble de inspiración 1:2

Obstrucción I:E→1:3,1:4 Mayor salida de aire

flujo aéreo

Patología I : E → 1:1 Mayor llenado de

restrictiva pulmón

SDRA I : E → 2:1 Redistribuir aire a zonas mal

ventiladas y reexpandir

Kamlin COF, Davis PG, (2013), Tiempos inspiratorios prolongados versus cortos en recién nacidos
bajo ventilación mecánica, Biblioteca Cochrane Plus, Numero 5
 FR, Ti, Te,I:E
1. Frecuencia
- Mecanismo de cambios de velocidad tipo transmisión o cambio de
velocidad del motor.

2. Relación I:E
- Es la relación entre el tiempo inspiratorio y el espiratorio.
- Cambio en el tiempo inspiratorio mediante cambios de
flujo y volumen (VC)
- Cambio del tiempo inspiratorio y espiratorio (PC).
- Cambio de FR
 FR/I:E
FR = 20
CICLO TOTAL = 3 seg

60 seg.
 FR/I:E
FR = 20
CICLO TOTAL = 3 seg

3 seg.
 FR/I:E
FR = 20
CICLO TOTAL = 3 seg

3 seg.
 FR/I:E
FR = 20
CICLO TOTAL = 3 seg

TI TE

3 seg.
 FR/I:E
FR = 10
CICLO TOTAL = 6 seg

I:E = 1 : TE/TI

TI TE

3 seg.
 ¿Cómo hacemos los cálculos?
• Vt se debe expresar en Litros: 500 ml/1000 = 0.5 L
• El Flujo se debe expresar en segundos: 60 LPM/60 =
1 L/seg.
• La FR determina el tiempo total del ciclo al dividir un
minuto en partes iguales: FR: 15 → 60/15 = 4 seg.
• El Ti en VC con flujo continuo es:
– Ti = Vt/Flujo → 0.5 L/1 L/seg. = 0.5 seg.
 Unos ejemplos…
• Programación
• Cálculos:
– AC/VC:
– Vt: 0.48 L
– Vt: 480 ml
– Flujo: 0.91 L/seg
– FR: 28
– T total del ciclo: 2,14 seg.
– Flujo: 55 LPM
– Ti = 0.48/0.91 = 0.52
– FiO2, PEEP, etc.
– Te = Ttot – Ti = 2.14 – 0.52
• Cálculos: = 1.62
– Vt: 480/100 = 0.48 L – I:E = 1:Te/Ti
– Flujo: 55/60 = 0.91 L/seg – Te/Ti = 1.62/0.52 = 3.1
– T total del ciclo: 60/28 = – I:E = 1:3,1
2,14 seg.
 Unos ejemplos…

• Programación • Cálculos:
– AC/PC: – Ttot= 60/FR = 60/24 =
– Pi: 15 2.5 seg
– Ti= 1.0 seg – Ti = 1 seg.
– FR: 24 – Te = Ttot – Ti = 2.5 – 1 =
– FiO2, PEEP, etc. 1.5
– I:E = 1:Te/Ti
– Te/ti = 1.5/1 = 1.5
– I:E = 1:1.5
 Volumen Minuto

Wexler H.R. Canad. Anaesth. Soc. J., vol. 28, no. 4, July 1981
 Manipulación de Vol. min y su
relación con remoción de CO2

VE : FR X Vt

H.R. WEXLER, P. LOKA, SIMPLE FORMULA FOR ADJUSTING ARTERIAL CARBON DIOXIDE TENSION
 Programación Inicial de la VM
• Paciente masculino, ingresa de pabellón por Cx torácica por empiema
pleural. Talla: 177cm, Peso: 87kg.
• VM:
– AC/VC
– Vt: 352 ml (6ml/Peso ideal: 58,7Kg).
– FR: 15rpm.
– PEEP: 5cmH2O.
– FiO2: 100%.
• GSA: pH: 7,32 - PCO2: 52mmHg.

Volumen Minuto Requerido= Vmin. X PCO2 = 5280 x 52 = 274560 = 6864

PCO2 deseada 40 40

• Vmin: 6.864/352 = 19,5 (Frecuencia Respiratoria).

 FiO2

Dean, R., Neil, R., (Mechanical ventilation, Jones & Bartlett Learning, Chapter 22 462-500
 FiO2

FiO2 baja SpO2 94-98% y

PaO2 70-100 mmHg

Hiperoxemia:
-infecciones
-shock
-cambios estructurales
alveolares

Girardis M; Busani S., Damiani E., Donati A., Rinaldi L., Marudi A., Morelli A., Antonelli M., Singer M., (2016),
Effect of Conservative vs Conventional Oxygen Therapy on Mortality Among Patients in an Intensive Care
Unit The Oxygen-ICU Randomized Clinical Trial, JAMA | Preliminary Communication | CARING FOR THE
CRITICALLY ILL PATIENT
 FiO2
• Una forma práctica de ajustar la FiO2 es realizar cálculos a
partir de los GSA.

– Calcular PaFi: PaFi = PaO2

FiO2
– PaO2 objetivo: PAO2 - (Edad x 0.3)

– FiO2 calculada:
FiO2: PaO2 objetivo
PaFi
 Ajuste de FR según I:E
FR= 15 Ttot= 4 seg. I:E = 1: Te/Ti
VT= 500 ml Ti= 0.5 seg. I:E = 1: 3.5/0.5
Flujo= 60 Lpm Te= 3.5 seg. I:E = 1: 7
 Ajuste de FR según I:E
FR= 15 Ttot= 4 seg. I:E = 1: Te/Ti
VT= 500 ml Ti= 0.5 seg. I:E = 1: 3.5/0.5
Flujo= 60 Lpm Te= 3.5 seg. I:E = 1: 7
 Ajuste de FR según I:E
FR= 15 Ttot= 4 seg. I:E = 1: Te/Ti
VT= 500 ml Ti= 1.0 seg. I:E = 1: 3.0/1.0
Flujo= 30 Lpm Te= 3.0 seg. I:E = 1: 3
 Ajuste de FR según I:E
FR= 20 Ttot= 3 seg. I:E = 1: Te/Ti
VT= 500 ml Ti= 1.0 seg. I:E = 1: 2.0/1.0
Flujo= 30 Lpm Te= 2.0 seg. I:E = 1: 2
 Ajuste de FR según I:E
FR= 20 Ttot= 3 seg. I:E = 1: Te/Ti
VT= 500 ml Ti= 1.0 seg. I:E = 1: 2.0/1.0
Flujo= 30 Lpm Te= 2.0 seg. I:E = 1: 2

Pausa Inspiratoria
 Ajuste de FR según I:E
FR= 20 Ttot= 3 seg. I:E = 1: Te/Ti
VT= 500 ml Ti= 1.4 seg. I:E = 1: 1.6/1.4
Flujo= 30 Lpm Te= 1.6 seg. I:E = 1: 1.1

Pausa Inspiratoria
 Ajuste de FR según I:E
FR= 20 Ttot= 3 seg. I:E = 1: Te/Ti
VT= 500 ml Ti= 1.4 seg. I:E = 1: 1.6/1.4
Flujo= 30 Lpm Te= 1.6 seg. I:E = 1: 1.1

Pausa Inspiratoria Atrapamiento aéreo

 Detectando Auto-PEEP

120

.
V SEC
LPM
1 2 3 4 5 6

Flujo cero al finalizar la espiración,

-120

Nota: algo de presión remanente puede permanecer en las vías aéreas que
están completamente obstruidas
 Detectando Auto-PEEP

120

.
V SEC
LPM
1 2 3 4 5 6

El flujo espiratorio no vuelve a cero

120
 P
Detección de Auto-PEEP
Presión

.
V
Flujo
 P
Detección de Auto-PEEP
Presión

AutoPEEP

Pausa
Espiratoria

.
V
Flujo
 Auto-PEEP

AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE

VOL 184 2011
 ¿Cómo monitorear el efecto de la VM?
• Índices de intercambio gaseoso:
– SpO2
– PaO2
– PaO2/FiO2
– IOx
• Indicadores Mecánicos:
– Distensibilidad
– Curvas y Bucle P/V Ventilación Protectora
– Driving Pressure
– Presión Transpulmonar
• Imagenología:
– Rx
– TAC
– TAC por bioimpedanciometría
Programación y AutoPEEP
 Mechanical Power

PM = 0.098 x FR x VC x Presión pico – (Meseta – PEEP)

2
Eliminando los componentes de flujo…

PM = 0.098 x FR x VC x (Meseta – PEEP)

Intensive Care Med 2016;42:1597-1600

Análisis de los Parámetros de Ventilación Mecánica
Klgo. Eduardo Tognarelli G.
Terapeuta Respiratorio Certificado (CLCPTR)
Especialista en Kinesiología Intensiva (DENAKE)
Past-President División de Kinesiología SOCHIMI
UPC Adultos C. INDISA
Director Curso Kinesiología Intensiva CKCH