FORMATO N° 09:

REGISTRO DE CIERRE DE INVERSIÓN

(La información registrada en este formato tiene carácter de Declaración Jurada - D.S. N° 284-2018-EF)

SECCIÓN A
A. DATOS GENERALES DE LA INVERSIÓN

CÓDIGO DE LA INVERSIÓN (Asignado por el Aplicativo Informático).

NOMBRE DE LA INVERSIÓN
"MEJORAMIENTO, CONSTRUCCION DEL SISTEMA DE AGUA POTABLE Y SANEAMIENTO DE TUEMAL Y PUCATAMBO, DISTRITO DE OMIA, PROVINCIA DE RODRIGUEZ DE MENDOZA, REGION AMAZONAS”,

INDICAR SI LA FASE DE EJECUCIÓN HA SIDO CULMINADA O NO CULMINADA

Porcentaje de avance de la ejecución física CULMINADO (Si es 100% es culminado)

SERVICIOS PÚBLICOS CON BRECHA IDENTIFICADA Y PRIORIZADA:

INDICADOR DE BRECHA DE ACCESO A SERVICIOS: Nombre:

Nota: Se puede incluir más de un servicio público con brecha y más de un Unidad de medida: Espacio geográfico de la brecha
indicador

CONTRIBUCIÓN DEL PROYECTO AL CIERRE DE BRECHA: Valor:

Se contribución
Nota: La refiere a la capacidad debrecha
al cierre de producción
es unque aporta
valor el proyecto
numérico, (incremental)
expresado
en valor absoluto, que considerando la unidad de medida del indicador,
representa la contribución de la inversión al cierre de brechas. Por
ejemplo, si el Indicador de Brecha es “Porcentaje de Superficie Agrícola Sin
Riego” y la unidad de medida es “Ha (Hectárea)”, entonces se debe
registrar la cantidad de hectáreas que comprende la inversión.
TIPOLOGIA DE PROYECTO

Nota: Se puede incluir más de un servicio público con brecha y más de un indicador

FECHA DE VIABILIDAD/APROBACION

MONTO DE INVERSIÓN VIABLE/APROBADO

MONTO ACTUALIZADO

MONTO DE INVERSIÓN EJECUTADO (Devengado acumulado) 496,860.89

PLAZO DE EJECUCIÓN PREVISTO EN LA VIABILIDAD/APROBACION 75 DIAS CALENDARIOS

MODALIDAD DE EJECUCIÓN DE LA INVERSIÓN

Marcar
Administración Directa
Administración Indirecta X

Obras por Impuesto

Núcleo Ejecutor
Asociación Público Privada

De ser el caso, cuando es administración indirecta, definir la modalidad de contratación:

Concurso Oferta X
Llave en mano

SECCIÓN B
B. SI LA INVERSIÓN HA SIDO CULMINADA (PENDIENTE DE LIQUIDACIÓN FÍSICA Y FINANCIERA)

1. METAS FÍSICAS Y FINANCIERAS DE LA INVERSIÓN CULMINADA

1.1 Datos del Proyecto de Inversión Culminado SECCIÓN B1

Según la viabilidad
Producto/ Acción sobre el activo Unidad Física Dimensión Física Costos de Inversión Modalidad de
Componente Tipo de Factor Productivo (S/) ejecución vigente
Acción Activo Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad
Acción 1 Activo 1 0 -
… ….
Acción n Activo n 0 0 0 0 0
0 0 0

Otras acciones Otros activos

Medidas de reducción del riesgo de desastre y mitigación ambiental
SUBTOTAL

Gestión del proyecto 0

Expediente Técnico o 0
Doc. Equivalente
Nota: Los datos de la viabilidad provienen del Formato N° 07-A Supervisión 0
Liquidación 0
TOTAL 0
 Según el expediente técnico
Acción sobre el activo Unidad Física Dimensión Física SECCIÓN B2
Fecha de inicio Fecha de Término
Producto/ Costo de inversión
Componente Tipo de Factor Productivo modificado S/ programada en el programada en el UEI
Acción Activo Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad expediente técnico expediente técnico

Acción 1 Activo 1 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! -

… ….
Acción n Activo n #REF! #REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0

Otras acciones Otros activos

Medidas de reducción del riesgo de desastre y mitigación ambiental

SUBTOTAL

Gestión del proyecto 0

Expediente Técnico o 0
Doc. Equivalente
Supervisión 0
Liquidación 0
Nota: Los datos del expediente técnico provienen de la Sección B del Formato N° 08-A TOTAL 0

Según Ejecución Física

Producto/ Acción sobre el activo Unidad Fisica Dimensión Física Fecha de término
Tipo de Factor Productivo Costo de inversión modificado S/ Fecha de inicio real UEI
Componente real SECCIÓN B3
Acción Activo Cantidad Cantidad
Acción 1 Activo 1 #REF! 0 0 -
… ….
Acción n Activo n 0 0 -
0 -

Otras acciones Otros activos

Medidas de reducción del riesgo de desastre y mitigación ambiental
SUBTOTAL
Gestión del proyecto

Expediente Técnico o Doc. Equivalente

Supervisión
Nota: Los datos de ejecución física provienen de la Sección C del Formato N° 08-A Liquidación
TOTAL #REF!
 Unidad física Dimensión física

Activo que modifica capacidad Tipo de factor de producción Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad
SECCIÓN B4
Activo 1
…
Activo n
Nota: el activo que modifica capacidad se elige de los activos registrados en el cuadro anterior
Nota: los datos se extraen de la Sección C del Formato 08-A

Servicios Unidad de medida Capcidad de producción con

proyecto
SECCIÓN B5

Nota: los datos de los servicios y capacidad de producción se extraen de la Sección C del Formato 7-A

1.2 Datos de la gestión del programa culminado

Según la viabilidad Según la ejecución

Intangibles del Programa SECCIÓN B6
Monto total de la Inversión Monto total de la Inversión (S/)
(S/)
Gestión del programa
Estudios (lineas de base, etc)
Monto total de inversión (solo gestión del programa y estudios)

Nota: los datos se extraen de la Sección D del Formato 08-B Registro en fase de ejecución para Programas de Inversión

1.3 Datos de la IOARR Culminada SECCIÓN B7

Según la aprobación de la IOARR

Tipo de IOARR Meta Física Dimensión física
Acción Activo Tipo de Factor Productivo Costos de Inversión
Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad
0 Acción 1 Activo 1 0 0 0
… …
Acción n Activo n
EXPEDIENTE TECNICO O
DOCUMENTO
EQUIVALENTE
Nota: Los datos de la IOARR provienen del Formato N° 07-C SUPERVISION
LIQUIDACIÓN
TOTAL

SECCIÓN B8
Según Expediente Técnico o documento equivalente aprobado

Acción sobre el activo Fecha de

Tipo de IOARR Unidad Física Dimensión física término de
Fecha de inicio de ejecución
Acción Activo Tipo de Factor Productivo Costos de Inversión UEI Fecha de aprobación ejecución fìsica según
expediente técnico fìsica según
expediente
Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad técnico
0 Acción 1 Activo 1 #REF! #REF! 0

… …

Acción n Activo n
EXPEDIENTE TECNICO O
DOCUMENTO
EQUIVALENTE
Nota: Los datos del expediente técnico provienen de la sección B del Formato N° 08-C SUPERVISION

LIQUIDACIÓN

TOTAL

SECCIÓN B9
Según la ejecución de la inversión

Acción sobre el activo Unidad física Dimensión física Costo de inversión

modificado
Tipo de IOARR Tipo de Factor Productivo (a precios de Modalidad de Fecha real de inicio de Fecha real de término
mercado) ejecución vigente ejecución fìsica de ejecución fìsica
Acción Activo Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad
S/

0 Acción 1 Activo 1 0 0 0
… …

Acción n Activo n

EXPEDIENTE TECNICO O
DOCUMENTO
EQUIVALENTE

Nota: Los datos de la ejecución provienen de la sección C del Formato N° 08-C SUPERVISION

LIQUIDACIÓN

TOTAL

1.4 Fecha prevista de la liquidación física y financiera SECCIÓN B10

SECCIÓN C

C. INVERSIÓN CULMINADA CON LIQUIDACIÓN FÍSICA Y FINANCIERA DE LA INVERSIÓN

1. METAS FÍSICAS Y FINANCIERAS DE LA INVERSIÓN CULMINADA

1.1 Datos del Proyecto de Inversión Culminado

Según la viabilidad
Producto/ Acción sobre el activo Unidad Física Dimensión Física Costos de Inversión Modalidad de
Tipo de Factor Productivo
Componente Acción Activo Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad (S/) ejecución vigente SECCIÓN C1
Acción 1 Activo 1 0 -
… ….
Acción n Activo n 0 0 0 0 0
0 0 0

Otras acciones Otros activos

Medidas de reducción del riesgo de desastre y mitigación ambiental

SUBTOTAL

Gestión del proyecto 0

Expediente Técnico o 0
Doc. Equivalente
Nota: Los datos de la viabilidad provienen del Formato N° 07-A Supervisión 0
Liquidación 0
TOTAL 0

Según el expediente técnico

Acción sobre el activo Unidad Física Dimensión Física
Fecha de inicio Fecha de Término
Producto/ Tipo de Factor Productivo Costo de inversión programada en el programada en el UEI
Componente Acción Activo Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad modificado S/ expediente técnico expediente técnico
SECCIÓN C2
Acción 1 Activo 1 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! -
… ….
Acción n Activo n #REF! #REF! #REF! #REF! 0
#REF! #REF! 0

Otras acciones Otros activos

Medidas de reducción del riesgo de desastre y mitigación ambiental
SUBTOTAL
Gestión del proyecto 0
Expediente Técnico o 0
Doc. Equivalente
Supervisión 0
Liquidación 0
Nota: Los datos del expediente técnico provienen de la Sección B del Formato N° 08-A TOTAL 0

Según Ejecución Física

Acción sobre el activo Unidad Fisica Dimensión Física Costo de inversión Fecha de inicio real Fecha de término real UEI
Producto/ Tipo de Factor Productivo modificado S/
Componente
SECCIÓN C3
Acción Activo Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad
Acción 1 Activo 1 #REF! 0 0 -
… ….
Acción n Activo n 0 0 -
0 -

Otras acciones Otros activos

Medidas de reducción del riesgo de desastre y mitigación ambiental
SUBTOTAL
Gestión del proyecto
Expediente Técnico o Doc.
Equivalente
Supervisión
Nota: Los datos de ejecución física provienen de la Sección C del Formato N° 08-A Liquidación
Laudo
TOTAL #REF!

Unidad física Dimensión física

Activo que modifica capacidad Tipo de factor de producción Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad
SECCIÓN C4
Activo 1
…
Activo n

Nota: el activo que modifica capacidad se elige de los activos registrados en el cuadro anterior
Nota: los datos se extraen de la Sección C del Formato 08-A

Servicios Unidad de medida Capcidad de producción con

proyecto
SECCIÓN C5

Nota: los datos de los servicios y capacidad de producción se extraen de la Sección C del Formato 7-A

1.2 Datos de la gestión del programa culminado

Según la viabilidad Según la ejecución

Intangibles del Programa SECCIÓN C6
Monto total de la Inversión Monto total de la Inversión (S/)
(S/)
Gestión del programa
Estudios

Monto total de inversión (solo gestión del programa y estudios)

1.3 Datos de la IOARR Culminada

Según la aprobación de la IOARR

Tipo de IOARR Meta Física Dimensión física
Acción Activo Tipo de Factor Productivo Costos de Inversión
Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad SECCIÓN C7
0 Acción 1 Activo 1 0 0 0
… …
Acción n Activo n

EXPEDIENTE TECNICO O
DOCUMENTO
EQUIVALENTE

Nota: Los datos de la IOARR provienen del Formato N° 07-C SUPERVISION

LIQUIDACIÓN
TOTAL

SECCIÓN C8
Según Expediente Técnico o documento equivalente aprobado
Acción sobre el activo Fecha de inicio de término de
Tipo de IOARR Unidad Física Dimensión física ejecución
Acción Activo Tipo de Factor Productivo Costos de Inversión UEI Fecha de aprobación ejecución fìsica según fìsica según
Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad expediente técnico expediente
0 Acción 1 Activo 1 #REF! #REF! 0
… …

Acción n Activo n

EXPEDIENTE TECNICO O
DOCUMENTO
EQUIVALENTE

Nota: Los datos del expediente técnico provienen de la sección B del Formato N° 08-C SUPERVISION
LIQUIDACIÓN
TOTAL

SECCIÓN C9
Según la ejecución de la inversión
Acción sobre el activo Unidad física Dimensión física modificado
Tipo de IOARR Tipo de Factor Productivo (a precios de Modalidad de Fecha real de inicio de Fecha real de término
Acción Activo Unidad de medida Cantidad Unidad de medida Cantidad mercado) ejecución vigente ejecución fìsica de ejecución fìsica
0 Acción 1 Activo 1 0 0 0
… …
Acción n Activo n
EXPEDIENTE TECNICO O
DOCUMENTO
EQUIVALENTE
Nota: Los datos de la ejecución provienen de la sección C del Formato N° 08-C SUPERVISION
LIQUIDACIÓN
1.4 Liquidaciones de oficio.

Si No

¿El registro realizado corresponde a una liquidación de oficio?

Si la respuesta es "si", se deberá cumplir las

siguientes condiciones:
i) El proyecto ha culminado física y
financiera antes del 23 de febrero de 2017.
ii) No existe acervo documentario sobre la
ejecución del proyecto.
iii) Existe evidencia física de los activos
generados por el proyecto.

Nota importante: Se debe adjuntar la documentación sustentatoria suscrito por el responsable de la Unidad Ejecutora de Inversiones. Como por
ejemplo un informe de constatación de los ambientes ejecutados, documento de medidas legales adoptadas por la actual gestión ante la Adjuntar archivo PDF
inexistencia de información, entre otros documentos que crea conveniente adjuntar la UEI.

2. TRAZABILIDAD DEL CIERRE

INFORMACIÓN Fecha DOCUMENTOS SECCIÓN C10

Recepción de la obra
Aprobación de la liquidación de obra
Transferencia de la obra(*):
Entidad encargada de la operación y mantenimiento
Fuentes de financiamiento para la operación y mantenimiento

(*) En los casos que la UEI no sea responsable de la operación y mantenimiento se deberá indicar la fecha de transferencia a la entidad encargada de la operación y mantenimiento, así como los documentos que sustenten dicha transferencia.

Describir los arreglos institucionales llevados a cabo para asegurar la operación y mantenimiento de la inversión
SECCIÓN D
D. INVERSION NO CULMINADA
1. MOTIVOS DE CIERRE

HITO Marcar una Monto Describir el motivo de cierre del proyecto Documento de Sustento
alternativa ejecutado ( máximo 1200 caracteres permitidos)

i. Cambio de concepción técnica (Art. 31.3 de la Directiva N° 001-2019-EF/63.01) Adjuntar archivo PDF

ii. No subsiste la necesidad de ejecutar las inversiones. (Art. 34.2 de la Directiva N° 001-2019-EF/63.01) Adjuntar archivo PDF

iii. La inversión en ejecución física no cierra una brecha prioritaria y que además el costo de continuar con la ejecución de la inversión sea mayor o igual al beneficio que brinda (Art. 14.2 de la Directiva N° Adjuntar archivo PDF
001-2019-EF/63.01)

iv. Inversiones duplicadas que presentan ejecución física o financiera (Art. 24.5 de la Directiva N° 001-2019-EF/63.01) Adjuntar archivo PDF

v. Pérdida de vigencia de la aprobación de la IOARR (Art. 28.3 de la Directiva N° 001-2019-EF/63.01) Adjuntar archivo PDF

SECCIÓN E
E. INFORMACIÓN DE LA UEI

INFORMACIÓN (**) Dato

Nombre de la UEI:
Responsable de la UEI:
Responsable de Cierre (Coordinador):
Firma y sello del Responsable de la UEI (Coordinador)
Responsable de la elaboración del Formato:
Teléfono:
Correo electrónico:
Fecha de Registro de Formato de Cierre:
Ejecución con modelamiento colaborativo (BIM)
Ejecución con modelamiento Fast truck

(**) Debe considerarse si más de una Entidad estuviera a cargo de la ejecución de una inversión, que la información necesaria para el inventario debe ser proporcionada por quien tenga a su cargo la
ejecución del componente Infraestructura. Asimismo, si más de una Entidad estuviera a cargo de la ejecución del componente Infraestructura, cada Unidad Ejecutora de Inversión informa especificando el
componente que le corresponde.