El método clínico: muerte y resurrección

Dr. Fidel Ilizástigui Dupuy1

RESUMEN

Se presenta una reflexión acerca de la pertinencia y actualidad del método

clínico, entendido como el proceso del diagnóstico inherente a la medicina
práctica humana. Se enuncian consideraciones epistemológicas acerca de
la naturaleza científica del método clínico, la taxonomía en la medicina y
los "tipos cardinales" del diagnóstico diferencial. Se analiza el proceso del
diagnóstico desde la perspectiva de los procesos lógicos, en particular el
método hipotético deductivo. Se aborda la activación, refinamiento y
evaluación de hipótesis como mecanismos operantes en el proceso del
diagnóstico. Se hacen consideraciones respecto al impacto de la
tecnología computacional y la adaptación a la misma del método clínico,
que resulta enriquecido en vez de empobrecido. Finalmente se valora la
pertinencia de una transformación del método clínico, por efecto de la
emergencia de un nuevo paradigma de la medicina más expansivo y
extensivo, con un basamento hermenéutico del significado y la
interpretación del diagnóstico, con el ser humano como eje central y la
medicina como ciencia humana y práctica.

Descriptores DeCS: MEDICINA CLINICA/métodos; DIAGNOSTICO

CLINICO; DIAGNOSTICO DIFERENCIAL; CONOCIMIENTO;
CLASIFICACION.

Modernas corrientes filosóficas y científicas (agnosticismo, criticismo

epistemológico y otras) ponen en duda los conceptos fundamentales de la
ciencia (verdad, objetividad) y el método científico. Los errores cometidos
en ciencia dan pie a la presencia y expansión de estas corrientes. 1
Si no se sabe qué es el método científico o éste no ayuda al trabajo
científico, no es necesario para el trabajo. Si no se enseña con rigor y se
permite el aprendizaje mediante datos fragmentarios y recursos no
científicos (intuición, pura suerte y otros), sin planificación adecuada, que
conducen al error, ¿ qué puede esperarse de los científicos y las
investigaciones que produzcan en el futuro?
Estas corrientes se expresan en el quehacer práctico y teórico de la
medicina clínica, sin embargo el aprendizaje y la práctica del método
científico no se expresan con la vehemencia del pasado.
Si no se cree en la clínica, si las computadoras pueden sustituir el
quehacer médico, si no se emplea la metodología científica, si cada clínico
emplea el método a su conveniencia, las consecuencias (iatrogénicas,
antihumanas, antiéticas y económicas son nefastas.

Es necesario, a nivel mundial, luchar contra estas corrientes para

encontrar caminos hacia un pensar y actuar más científico, eficiente y
eficaz en el trabajo de los médicos, buscando la verdad y el error y los
factores determinantes de esta conducta médico social de aquellos que:
 No creen en el método clínico (iconoclastas).
 Piensan debe permanecer igual (tradicionalistas).
 Consideran que debe transformarse (transformadores).

El diagnóstico médico: en busca de sus raíces

La tarea esencial de los médicos es la del diagnóstico y el tratamiento. La
medicina individual existió en todas las épocas. El método de diagnóstico
médico surge posteriormente. "El médico primitivo debió tener una
interpretación causal o localizadora de la dolencia. Históricamente todas
las actividades de los médicos (diagnosticar la enfermedad, tratarla,
participar en el progreso de la medicina científica) se han establecido
alrededor del diagnóstico médico.
Boerhavve, H. (XVIII - XIX) puso de manifiesto que importa que la
medicina avance, en cada enfermo en particular y valiéndose de signos
particulares del mismo, siempre habrá que diagnosticar su enfermedad
particular y luego efectuar el tratamiento con ayuda de un especial medio
de curación y con un método especial".2
El diagnóstico médico se entendió desde la época griega como "distinguir"
o "discindir"; esto es, "el qué del diagnóstico", o bien en el sentido de
"atravesando" o "recorriendo", "el cómo del diagnóstico". Lo primero se
refiere a la categoría de la enfermedad particular en la cual el enfermo ha
sido catalogado (clasificación, taxonomía), y lo segundo se usa para
identificar el proceso por el cual el médico llega al diagnóstico.
El "proceso del diagnóstico" es el método diagnóstico y como tal fue
entendido siempre por los médicos. En él se imbrican procedimientos
científicos, empíricos y de observación con el proceso mental de
razonamiento, que son interdependientes y complementarios.
La historia del diagnóstico médico surge con los médicos hipocráticos
(Alcmeon de Cretona) como proceder mental para nombrar la enfermedad,
el diagnóstico se atiene a "lo que se ve en el enfermo": Hidropesía. Este
método observacional se transformaría progresivamente en el "método
científico" basado en la comunicación, la exploración y el razonamiento,
que daría a fines del siglo XIX al "método clínico".

¿Existe el método clínico?

El "método diagnóstico" ha predominado como denominación del método
científico de la medicina clínica, mientras que el "método clínico" ha
perdido vigencia y casi no se le menciona en la literatura médica actual.
Según Levinstone3 "el proceso del diagnóstico es el método mental por el
cual los médicos ganan un entendimiento de la enfermedad, por la
interpretación de sus manifestaciones clínicas. Es un método científico
aplicado a la práctica médica".
El "método clínico", que como anteriormente se expresó surgió a finales
del siglo XIX4 conservó y mejoró las técnicas utilizadas para el diagnóstico
médico: interrogatorio, el examen del paciente y el razonamiento. El
"proceso del diagnóstico" y el "método clínico" son una misma realidad.
El "proceso del diagnóstico" o "método del diagnóstico" nació y se
conserva ligado a la ciencia médica fenomenológica que corresponde a
una medicina práctica humana. Se corresponde bien a la terminología de
la propia ciencia práctica que se está conformando. Con el establecimiento
del "método anatomoclínico", superado luego por el "método clínico" se
cree haber llegado al método de la medicina científica explicativa, lo cual
no sucedió.
La medicina clínica continúa siendo una medicina práctica humana y
conserva su método científico: el "proceso del diagnóstico" o "método
diagnóstico". La medicina explicativa biomédica y clínica posee su método,
el "método experimental". Se piensa que por tal motivo la denominación de
"método clínico" ha ido perdiendo vigencia en el presente.
Cuando se habla de si existe o no el método clínico se refiere, claro está, a
la denominación que se utiliza, puesto que la práctica médica ha tenido
siempre y tiene su método científico: el "método del proceso del
diagnóstico". Puede utilizarse como equivalente del "método clínico".
Los estudios psicológicos actuales 5-7 de cómo los médicos realizan el
proceso de diagnosticar, consideran que se efectúa por el método de
solución de problemas clínicos. Nueva forma de denominar al "método
clínico" y cuya base se encuentra en el método científico de las ciencias: el
método hipotético-deductivo.
El proceso del diagnóstico como método científico
Los clínicos formulan las quejas de pacientes, colectividades, que pueden
ser solucionadas por un plan corrector, un excelente entrenamiento para
este aprendizaje en la medicina clínica es lo que representa el proceso de
investigación.

¿Cuáles son sus diferencias y cuáles sus similitudes?

El médico formula un área de búsqueda o investigación, a partir de quejas
de sus pacientes, reformula la información en forma histórica, hace un
juicio clínico acerca de la naturaleza del problema, orienta el examen
clínico, prescribe exámenes complementarios con el mismo criterio y utiliza
un método para devolver al paciente el estado de salud o el equilibrio en
las enfermedades crónicas.
La analogía de este proceso y la investigación lo hacen un buen ejemplo
para el aprendizaje del diagnóstico como una investigación menos
compleja.8
Flexner9 señaló que el "progreso de la ciencia y la práctica médica
inteligente y científica emplean exactamente la misma técnica, tanto si es
una investigación o en la práctica. El estudiante debe ser entrenado para el
ejercicio positivo de sus facultades".10
Cada médico debe aprender los pasos de este proceso, su análisis crítico
y la formulación al ¿qué?, el ¿por qué? y el ¿cómo? del diagnóstico.
El médico en su quehacer habitual usa un método científico (método del
proceso diagnóstico, método clínico o método de solución de problemas
clínicos) y es un investigador si lo hace con propiedad, esmero y
dedicación: utiliza el proceso de diagnóstico para refinar el diagnóstico o
descubrir un proceso morboso y mejorar el tratamiento.
El proceso del pensar del médico, del estudiante, del hombre común es
similar al del hombre de ciencia y descansa sobre un razonamiento similar.
La educación, el refinamiento y la experiencia determinan las diferencias.

El qué del diagnóstico

La realidad de lo que el médico diagnostica, "el qué del diagnóstico" ha
sufrido cambios a través de la historia. Para Hipócrates el diagnóstico debe
expresar una idea acertada y útil de las enfermedades, considerándolo
como la "suma de conocimientos"que provienen del paciente, del médico y
del cómo, lo que facilita al médico su trabajo. No es una etapa final y es la
base de la terapéutica. No existe un diagnóstico absoluto. La "suma de
conocimientos" depende del sistema de adquisición del proceso, los
métodos empleados y la situación actual. Cualquier cambio de estas
condiciones hace cambiar el diagnóstico.
Este concepto amplio y dilatado experimentó una enorme contracción y
precisión con Sydenham. Al enfermo se le veía en su particular o individual
proceso de enfermedad y ocupa el centro de interés del médico. Comienza
con Sydenham el concepto más definido de enfermedad como "especie
morbosa" y se inicia la moderna nosografía. La deducción de la variedad
de síntomas del cuadro general típico de enfermedades reinicia la lucha de
si los médicos ven enfermos o enfermedades y comienza el diagnóstico
diferencial de todas las enfermedades consideradas. Surge la necesidad
de ejercer la medicina de lo particular e individual. 11,12
La medicina no puede renunciar al concepto de enfermedad (actualmente
patología) sobre todo en la medicina biomédica. El diagnóstico como
concepto puede ser distinto a "lo que le pasa al paciente". Esto puede
conducir a errores serios.
El concepto de "suma de conocimientos" es más amplio que el de la
enfermedad, el diagnóstico de Sydenham y más que el de "patología" de la
clínica actual.
Antiguamente se consideraba que lo visible es lo que permite ver lo
invisible y la verdadera realidad de las cosas. El médico no puede ver el
desorden del cuerpo y sólo puede abordarlo por la inferencia imaginativa
que le permite la razón y el entendimiento.
El médico diagnosticaba lo que veía, lo que observaba: asma, íctero,
hidropesía; tenía explicaciones apoyadas en hipótesis no confirmadas:
teoría de los humores, iatroquímica, iatrofísica, vitalismo y otras. Con
Sydenham se vuelve al diagnóstico objetivacional (por lo que se ve) del
cuadro clínico del paciente a la cabecera del enfermo, a la observación
directa, como el fundamento del diagnóstico y a la "historia natural de la
enfermedad".
La anatomía patológica (Morgagni) y sus correlaciones anatómicas con las
enfermedades (siglo XVIII) se utilizó en el siglo XIX. La caracterización de
la enfermedad como entidad mórbida producida por una lesión anatómica
revolucionó el pensamiento clínico, que se hizo de nuevo observacional.
Posteriormente las alteraciones fisiopatológicas y etiológicas
complementaron el cuadro de una taxonomía que dura hasta el presente,
fundamento y base de la medicina biomédica actual. El diagnóstico del
clínico se convirtió en un acto de razonamiento experimental. La
taxonomía y el diagnóstico médico marchan en forma conjunta y se hacen
interdependientes.
La taxonomía actual usada por los clínicos depende de los conceptos y
nomenclaturas de la anatomía mórbida, la fisiopatología y la etiología,
usada por los patólogos, fisiólogos y microbiólogos. El clínico sólo observa
los síntomas y signos que son la consecuencia de las entidades y sus
diagnósticos.
La clasificación de las enfermedades ha sufrido muchos cambios en la
historia de la medicina: clasificación observacional empírica, clasificación
hipotética, clasificación clínica y clasificación anatomoclínica.
La taxonomía médica actual separa las enfermedades según 4
modalidades: topográfica, morfológica, etiológica y funcional.
La enfermedad utilizada como expresión de las sensaciones anormales del
paciente (patología). La taxonomía médica actual conlleva consecuencias
negativas en lo que se refiere al diagnóstico del paciente como persona.
El diagnóstico actual es un punto focal del pensamiento en el tratamiento
del paciente.
Después de observarse los síntomas y los signos a la cabecera del
enfermo, el médico trata de inferir lo que el patólogo pudiera encontrar en
órganos, tejidos y células del cuerpo. La evidencia incluye, actualmente,
las observaciones clínicas tradicionales y los resultados de las
investigaciones médicas: datos de química sanguínea, microbiológicos,
inmunológicos, genéticos, observaciones visuales directas y mediante
video, pruebas funcionales. No obstante, los clínicos insisten en deducir un
diagnóstico como un hecho extraordinario de virtuosismo intelectual.
Para Feinstein "la taxonomía en la medicina contemporánea ha pasado a
depender más de las investigaciones médicas que del razonamiento
diagnóstico de la clínica observacional. Se clasifican las enfermedades
pero no para tratarlas. Con las nuevas técnicas de observación el clínico
pudiera clasificar las evidencias directa o indirectamente dejando para el
diagnóstico patológico, tanto la inferencia clínica pura como sus
observaciones clínicas y para el diagnóstico patológico a las
investigaciones y la computación.13
En este pensamiento se evidencia con extrema elocuencia lo que sería la
visión de la clínica futura de un iconoclasta consciente.
Según Fessel14 "el concepto presente de la enfermedad, instintiva y
reconocida entidad, como presumiblemente una causa y terapia precisa,
puede ser incorrecta. En verdad uno debiera hablar de reacción tisular o
grupos de reacciones con diferentes niveles de casualidad y de
diagnóstico. En este sentido cada enfermedad consiste de múltiples
enfermedades. No hay enfermedad sino enfermos.
La "especie morbosa" no tiene existencia real. Es una convención rutinaria
y ocasional en la práctica clínica y en la descripción libresca de los modos
de enfermar. Tiene un carácter meramente pragmático y ocasional, y para
una mejor comunicación clínica pueden ser utilizados los nombres de
muchas entidades nosográficas tradicionales (neumonía bacteriana,
estenosis aórtica, etc.). En la práctica médica cotidiana la medicina debe
ser individualizada y personalizada. El concepto científico de una
enfermedad es algo muy distinto de lo que le sucede a un paciente en
particular.
El diagnóstico médico debe incluir no sólo la lesión anatómica, por muy
importante que ella sea, sino también al sujeto portador de la enfermedad.
Separar la "patología" de la "dolencia" es un forma pragmática de resolver
el problema. Esta antinomia no es posible resolverla tan superficialmente.
No se trata de explicar la sintomatología clínica de origen social y
sicológico, sino de comprender y entender las esperanzas, los miedos, los
temores y preocupaciones que surgen en el paciente durante su
enfermedad. Se necesita no sólo ciencia biomédica, sino también humana.
Se necesita ambos diagnósticos investigativamente, con sofisticación,
técnica y sensibilidad humana.

El cómo del diagnóstico

El proceso del diagnóstico o método clínico, es la parte del diagnóstico
médico, que se ha considerado siempre de carácter permanente o
inmodificable. No obstante en los últimos tiempos se han producido
cambios en sus 3 componentes: comunicación, examen físico y
razonamiento médico. "Solamente catorce procesos científicos del pensar
han sido identificados como contribuyentes a la formulación del
diagnóstico".15 Todavía no se puede decir como se piensa ciertamente. El
álgebra Booleana y la teoría de los conjuntos son de ayuda pero no
constituyen una explicación suficiente. Existen habilidades de carácter
intuitivo y creativo que aún están por ser resueltas y por lo tanto un
conocimiento completo de este proceso está aún por determinar.
El proceso del diagnóstico o método clínico tradicional
En la llamada inferencia tradicional inductiva deductiva y sólo apoyada en
los síntomas y signos obtenidos por el interrogatorio y el examen físico, se
ejercita el médico para realizar el diagnóstico a partir del cuadro clínico del
paciente a través del procesamiento mental del clínico sin el apoyo de los
exámenes complementarios. Después de este razonamiento intermediario
de identificación de las posibles hipótesis diagnósticas, el diagnóstico
diferencial, es que el médico adecua el estudio exploratorio por los
exámenes complementarios.2,16-18
El resultado de éstos y su contrastación con las hipótesis y la obtención de
nuevas informaciones provenientes del propio enfermo permiten precisar,
con cierta certeza, la hipótesis diagnóstica más precisa que pueda abarcar
la sintomatología del cuadro clínico.
Este proceso complejo no siempre se alcanza en un solo acto. Se necesita
de la valoración de nuevas informaciones durante la evolución del
paciente, para tomar, generalmente, una decisión adecuada.
Existen distintas formas de abordar el razonamiento médico, las cuales
dependen de los hábitos personales del médico, de la escuela a la que
pertenece y de la especialidad que ejerce. No obstante, en la práctica
médica, sólo raramente existe un patrón distintivo, uniforme, único
reconocible.
En general existe la tendencia a establecer síndromes a partir de síntomas
prioritarios o esenciales y realizar un proceso que conlleva pasar por los
niveles o que comprenden el síndrome, el sistema orgánico, el proceso
morboso y de aquí a la posible causa de enfermedad. Variaciones en este
sentido pueden existir.
"Los tipos cardinales del diagnóstico diferencial tienen en cuenta los
razonamientos por los llamados diagnósticos de probabilidades, según la
frecuencia o probabilidad de una enfermedad: por el diagnóstico de
reconocimiento de patrones de identificación de síntomas y signos cuasi
patognomónicos, o bien por el diagnóstico de tipo causal o etiológico". 2
En la práctica clínica general actual no es frecuente su uso en la forma
pura descrita, para la solución de los problemas clínicos por los prácticos
generales, infrecuentemente usado por los médicos de los hospitales no
docentes y por los médicos docentes cuando se ven comprometidos en
servicios médicos (hospitalización o consulta) que se comparten al
unísono, sin las condiciones adecuadas, actividades educativas y
profesionales; que le impiden desplegar el proceso docente educativo
profesional a plenitud.
Las razones principales que se imbrican para ello residen en:
 "La educación de profesionales por parte de las reuniones clínico
patológicas que se iniciaron proporcionando a los médicos
diagnosticadores, el total de la información proveniente de los
pacientes en discusión, se incluyen todos los exámenes
complementarios, tendencia que pasó insensiblemente a la
educación del pregrado".18
 El olvido o poco uso del diagnóstico diferencial.
 Educación y aprendizaje del método tradicional en el pregrado por
docentes implicados en la educación y el trabajo profesional al
unísono sin la estructuración y organización adecuada para el
despliegue del método científico.
 El impacto que han tenido en la medicina el uso indiscriminado de la
tecnología no invasiva y la tecnología que se apoya en la inferencia
computacional con mayor discriminación y productividad de tiempo y
esfuerzo realizado para la identificación diagnóstica
anatomopatológica.
 El desarrollo de la salud pública en mayor medida en uno y otros
países y la sobre- valoración de los exámenes en el diagnóstico
médico hace que los pacientes concurran a los médicos con un
número excesivo de exámenes complementarios ya realizados o que
se encuentran en las historias clínicas ya archivadas.
 El uso excesivo de exámenes ordenados a los pacientes por temor a
represalias de carácter legal.
 "El desconocimiento o la poca información por parte de los médicos
del valor diagnóstico que aún conservan, por encima de los
exámenes complementarios, el interrogatorio físico". 18
 La pérdida de discriminación que tiene el método tradicional y la
pobre productividad que se obtiene con su empleo en término de
tiempo y esfuerzo realizado; la búsqueda de una variación del
método por parte de la investigación médica que elimine esas
diferencias.
 "Críticas que se hacen al método científico tradicional inductivo
deductivo, que se reflejan en el proceso del diagnóstico. La ciencia
tiene por objetivo producir conocimientos, el diagnóstico médico es
reconocer un fenómeno y ello no es exactamente igual. Existe una
crítica fuerte en ciencias sobre el método inductivo y su valor para
 aprobar un conocimiento como valedero, el método deductivo sólo se
usa en lógica y en las matemáticas. En Medicina Clínica no se usan
los métodos científicos sino razonamientos parciales de los
mismos".2-19
 En la inferencia inductiva no se despliega el método científico de la
ciencia, no existe verificación, ni falseamiento de hipótesis. No
existen verdaderas hipótesis y no se efectúan experimentos.
 "En la medicina como ciencia práctica humana tiende a desaparecer
la separación tan grande entre diagnóstico y terapéutica. Ella se
hace en la práctica y se desarrolla en la práctica. Hoy día, más que
un diagnóstico, se considera la unión de diagnóstico-terapéutica
como enjuiciamiento médico o juicio clínico". 2,10,13
 La presencia de un método clínico o proceso de diagnóstico más
acorde con la forma o manera de cómo en realidad los médicos
hacen el diagnóstico: el método de solución de problemas clínicos
basado en el método científico de las ciencias hipotético deductivo.
Para algunos el verdadero método clínico usado por el médico como
profesional, sea práctico o docente, con actividad médico profesional.
El método clínico tradicional sería para ser usado en las pocas
ocasiones cuando los pacientes se presentan con síntomas vagos y
no útiles para la formulación diagnóstica y donde es necesario
determinar qué causas serias potencialmente ocultas no pueden ser
excluidas.

Todo ello ha determinado que muchos egresados al no aprender

adecuadamente el método del diagnóstico, o habiendo sido
adecuadamente enseñados para ello pero sin el tiempo y la experiencia
para hacerlo suyo, lleguen a la práctica sin posibilidades de aplicarlo
correctamente, lo que demanda tiempo, esfuerzo y dedicación, crean sus
propios métodos individuales en forma arbitraria y desorganizada y sin una
base teórica apropiada. Menospreciar el valor heurístico que él tiene,
recurran a la tecnología media abrumadoramente y a la farmacología como
medio para salir airosos de situaciones comprometedoras con olvido de la
tecnología humana más barata, tanto o más importante que aquella.
Satisfecho de poner un rótulo diagnóstico al enfermo, lleguen a la
conclusión, sin un estudio apropiado de la ciencia clínica, que el método
del proceso diagnóstico es innecesario.
Estos son los médicos iconoclastas inconscientes del método clínico: los
conscientes serían aquellos que con conocimiento de causa y apoyados
en "las corrientes que le quitan valor al método científico, bajo la "tesis" de
que no existen "reglas ni preceptos" aceptados por todos los científicos
sobre lo que es el método científico o de que "existen muchas
investigaciones trascendentes" realizadas por científicos sin el empleo de
ningún método en particular".20
No existen hoy médicos tradicionalistas puros. Por las razones apuntadas
y otras más, existen variaciones que han acentuado aún más las
diferencias que con respecto a la aplicación del método inferencial
inductivo deductivo existían en épocas anteriores.

El proceso del diagnóstico médico (método clínico) por el

razonamiento hipotético deductivo
"La tarea médica de cada encuentro médico paciente es en definitiva una
resolución de problemas de manejo del paciente e implica un proceso de
razonamiento, cuyos detalles han sido detectados por varios grupos de
investigadores que trabajan en este tema, de distintas disciplinas y teorías
y a través de diferentes mecanismos: análisis proposicional; método de
investigación; análisis de decisión evaluación clínica; análisis de
probabilidades; por medio de procedimientos de inteligencia artificial". 21
La resolución de problemas es una serie de procedimientos cognitivos que
constituyen un acto de conocimiento. Es procesar información, no
almacenarla, y se encuentra orientada a la generación y comprobación de
hipótesis que satisfagan la concreción de una meta específica.
Algunos científicos identifican los pasos del método de solución de
problemas con los correspondientes al método científico, señalando que
en general es un método hipotético deductivo.
"El método hipotético-deductivo en ciencias comienza con la participación
inicial de elementos teóricos o hipótesis en la investigación que anteceden
y determinan las otras observaciones. La ciencia se inicia con conceptos
del mundo (que está ahí afuera) postulado en forma de hipótesis por el
investigador por medio de la intuición. Además de generar tales conjeturas
posibles sobre la realidad exterior, el científico las pone a prueba o las
confronta con la naturaleza por medio de las observaciones o
experimentos. La induccióm no juega ningún papel y se debe evitar
conscientemente. Esto es algo diferente a los métodos de la ciencia, el
científico inductivo o el deductivo. Algunos clínicos en su trabajo mezclan
ambos métodos y tratan de realizar una síntesis. 20-22
"Los estudios realizados hasta ahora por los psicólogos y los médicos han
demostrado que los prácticos generales y los especialistas en los
hospitales, usan un abordaje orientado al problema guiado por el
establecimiento de hipótesis-iterativas múltiples (Barrow)".23
Este es el método que el buen clínico desarrolla individualmente y que
muchas y variadas investigaciones han podido demostrar cómo el clínico
hace el diagnóstico. La descripción de esta metodología clínica es crucial a
la enseñanza y recibiría ahora un nuevo nombre: el método de solución de
problemas clínico.
El clínico como resolvedor de problemas utiliza el método hipotético
deductivo y es sorprendente el razonamiento lógico que existe entre el
paralelismo de este método empleado por el científico y por el clínico.
El método hipotético deductivo es eficiente ya que le permite al médico
resolver problemas con el mínimo de tiempo, el menor costo, mayor
beneficio y el mínimo de disturbios a los pacientes.
Con base en Kassirer,24-26 el clínico inmediatamente después de recibir
cualquier información acerca del paciente, tanto si es una letra de
referencia, una descripción por parte del alumno, residente o enfermera, su
visión inicial, un breve intercambio de palabras al desarrollar múltiples
hipótesis dentro de su cabeza. Son usualmente de 2 a 3 y su número
aumenta relacionado con su experiencia más que por el nivel de
entrenamiento.
La palabra usada como hipótesis es de pura conveniencia para expresar lo
que el clínico piensa acerca de la naturaleza de las enfermedades del
paciente. Las hipótesis pueden ser descritas como conjeturas, ideas u otra
denominación. Ellas determinan en gran parte la exactitud del diagnóstico
final.

Activación de hipótesis
Con los pocos datos obtenidos o sin ninguno se activan las hipótesis. La
hipótesis inicial y las que luego se activen constituyen un componente
esencial del esfuerzo de resolución de problemas, puesto que
proporcionan una base para la predicción de hallazgos que pueden ser
importantes para la solución del mismo. Las hipótesis son reactivadas en
partes por el reconocimiento de patrones almacenados como "trazos" de
información. Esto es combinación de estímulos materiales que luego de
exposiciones repetidas se reconocen como una unidad o patrón único y se
almacenan como tales en la memoria a largo plazo.
Las hipótesis son activadas por nuevos datos, a menudo cuando estos
datos discrepan con las hipótesis existentes o actuales. También las
hipótesis pueden activarse por una percepción de que podría derivarse
cierto beneficio de una intervención terapéutica inmediata.
El médico debe interpretar constantemente las respuestas que recibe del
paciente y modificar la búsqueda de acuerdo con la información recibida, y
eliminar una o más posibilidades diagnósticas nominadas previamente.
La función del examen físico es proporcionar la evidencia confirmatoria a
favor de una o más posibilidades diagnósticas, lo que requiere un más
selectivo acercamiento al examen físico, más bien que un acercamiento
total y completo del examen físico. No se niega el examen físico, éste debe
ser orientado.
El mismo principio se aplica para orientar las investigaciones en cualquier
momento del proceso de solución de problemas en que no se encuentre
un soporte de examen investigativo y no se hace progreso. Si no hay
avance, la consideración, de nuevo, del problema, es necesario y para ello
una nueva obtención o interpretación clínica será evaluada.
La búsqueda se efectúa al realizar preguntas por área específica para
obtener la información. La manera como se hace es única para cada
médico y depende en gran medida de la experiencia de cada uno. No
existe diagnóstico diferencial.

Evaluación y refinamiento de hipótesis

La evidencia obtenida para uno o más diagnósticos posibles se espera
mediante una variedad de modelos. "Las asociaciones probabilísticas entre
los hallazgos clínicos forman el marco de una importante estrategia para la
elaboración de un caso. Ese enfoque se formaliza informáticamente
siguiendo un método matemático probabilístico, con la regla de Bayes".
Otra estrategia poderosa para la elaboración de un caso descansa en el
acercamiento causal o la relación causa efecto entre los hallazgos clínicos.
Igualmente son importantes los acercamientos a un caso por la estrategia
del patrón de reconocimiento o la de tipo determinista". 26
La recolección de una secuencia de datos debe ser una función de la
estrategia cognitiva, no un enfoque fijo y cerrado. El hecho de pasar de un
tema a otro mientras se recogen los antecedentes, se identifican los
hallazgos físicos e incluso se obtienen los datos de laboratorio no sólo es
legítima sino también racional y es característico de los clínicos más
experimentados.
De acuerdo con lo aquí esbozado, la revisión de "sistema" y el "examen
físico completo" son guiados por alguna hipótesis, si bien las hipótesis no
siempre son explícitas.
Según estos principios una recolección de datos robóticos en forma de
historias clínicas completas, un examen físico completo y una base de dato
de laboratorio predesignados antes de juzgar su importancia no representa
un enfoque efectivo.
El empleo y la comprensión de las pruebas que se emplearon, es decir, su
sensibilidad y especificidad,27-29 son importantes en el diagnóstico; así
como el análisis de la toma de decisión diagnóstica, terapéutica 29,30 y
pronóstica31 por métodos computacionales que permiten determinar las
mejores posibilidades sobre todo en los casos muy complicados. Algo
similar acontece con el análisis de costo beneficio como técnica analítica
formal para comparar las consecuencias positivas y negativas de los
recursos tecnológicos, su costo y su empleo para una precisión
diagnóstica.32

Otras formas de diagnóstico

Incluyen los métodos de solución de problemas a través de instrospección 8
de clínicos experimentados y no por la experimentación: enfoques
orientados al problema y los diagramas de flujo y algoritmos 33 que son muy
empleados como auxiliares en la resolución de problemas: de los factores
principales de la historia clínica, el examen físico y la investigación en el
proceso del diagnóstico.
Existen factores importantes que hay que tener presente en el proceso de
generar posibilidades diagnósticas como son la probabilidad y serenidad,
tratabilidad y novedad de la enfermedad.
"Se ha puesto en evidencia que el uso del método de solución de
problemas ha demostrado ser un método "débil" en el proceso del
diagnóstico cuando se aplica por el novato, no así cuando se usa por el
experto, que en realidad lo ejecuta teniendo como razonamiento el de
reconocimientos de patrones lo cual le da mayor fortaleza diagnóstica. Se
considera que lo que sucede es que los inexpertos no se han apropiado de
los "esquemas" o "trazos" de las diferentes enfermedades y por lo tanto no
los tienen archivados en la memoria simbólica a largo plazo lo cual se
considera un elemento esencial para generar, activar, refinar, evaluar y
confirmar una hipótesis diagnóstica".21
Cómo afrontar la formación del proceso del diagnóstico de los
médicos en el pregrado
 Un método o dos métodos clínicos diferentes? ¿El método clínico
tradicional modificado para los años de estancias y el método
hipotético-deductivo para el internado y las residencias?
 Un solo método hipotético-deductivo para todas las etapas,
adecuado a cada caso en particular: medicina de perfil estrecho o
amplio? No es tarea fácil: demanda un esfuerzo teórico y práctico,
imposible de cumplir en fecha apremiante.
El método clínico hipotético-deductivo es nuevo, posee virtudes y crea
problemas de abordaje, no da respuesta al reclamo de la ciencia actual y
de satisfacción a las poblaciones, al quedar enclaustrado en el abordaje
estrecho del ser humano como persona.

Fundamentos computacionales del diagnóstico médico

El razonamiento médico complejo inherente en el diagnóstico médico para
ser empleado por computadoras como ayuda al proceso diagnóstico, se ha
analizado por Ledley y Lee.34
Se obtuvo una explicación a través de la "lógica simbólica" y las
"probabilidades". La "teoría del valor" ayuda a un tratamiento óptimo. Es
importante considerar "combinaciones de síntomas" o "síntomas
complejos" en combinación con la enfermedad o "complejo de
enfermedades". El resultado final del diagnóstico médico es una
"probabilidad diagnóstica" con varias alternativas posibles.
Las computadoras son útiles para colectar y procesar información clínica y
ayudar al diagnóstico. No sustituyen al médico, pero ayudan a la "toma de
decisiones". No pueden brindar un diagnóstico interpretativo y humano.
En la docencia clínica las computadoras pueden ser utilizadas para
aprender los "métodos de diagnóstico diferencial" y brindar información
sobre la teoría del mismo. Las computadoras y los programas pueden
ayudar al médico en la toma de decisiones diagnósticas y terapéuticas. La
ayuda más sustancial que proporcionan las computadoras es la liberación
de "tiempo de búsqueda" para dedicarlo a una interpretación más acabada
del papel del médico en el diagnóstico total e integral del paciente.
Un aporte importante de la computación es facilitar la "toma de decisiones"
para escoger el tratamiento en situaciones conflictivas complicadas, en
dependencia de consideraciones terapéuticas, morales, éticas, sociales,
económicas y otras, en relación con el paciente individual, su familia y la
sociedad.
La teoría del valor, inherente al juicio clínico, es útil al decidir entre los
factores señalados. La "teoría de los juegos" es útil para analizar el valor,
por lo que es extremadamente importante.
"El rechazo de los médicos a la tecnología informática se debe a que
piensan que pueden despojarlos de su papel como clínicos. Las
computadoras y la informática no van a sustituir al hombre. Reguladas y
controladas deben ser incorporadas al trabajo médico. Las computadoras
no tienen creatividad y no pueden diagnosticar los problemas relacionados
con la educación y los valores humanos".35
El miedo a las computadoras debe cesar. Los clínicos deben participar en
la creación de programas para construir las máquinas y elaborar el
proceso informático. Es mejor aportar a este desarrollo y proporcionar los
elementos básicos y fundamentales del pensamiento y razonamiento
clínico.
El hombre está para producir máquinas que estén a su servicio y no que
los hombres se encuentren al servicio de las máquinas. Los educadores
deben conformar hombres capaces de crear máquinas y no máquinas que
enseñen a los hombres a pensar como ellas.
El augurio de q e el médico puede ser eliminado de la toma de la historia
clínica, el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento sólo es posible si se
entiende que el diagnóstico consiste en ponerle etiqueta a los enfermos,
cuestión de la cual ya protestaron los médicos del pasado, y no sucederá
si el diagnóstico se entiende como un proceso creativo total, integral y
completo de un ser humano.

Transformación del método clínico

Nuevo paradigma biosicosocial, más expansivo y extensivo necesita un
abordaje integral del paciente y una transformación en el diagnóstico
médico: El proceso del diagnóstico.
El camino del clínico hacia este salto hermenéutico del significado y la
interpretación del diagnóstico, con el ser humano como eje central, y la
medicina como ciencia humana y práctica, pasará de forma inmediata o
mediata, por el descubrimiento y nominación de una "especie morbosa"
cualquiera que sea la reserva del clínico, esto lo obligará a la
transformación del proceso morboso a la especificación del enfermar
individual.
La situación será enteramente análoga a la anteriormente descrita
(anamnesis, exploración, exámenes complementarios) de un diagnóstico
tradicional, que se completará con una anamnesis enfocada a los aspectos
más personales de la enfermedad. No se trata de una explicación
psicológica del proceso de la enfermedad, ni de un reduccionismo
psicológico o sociológico, sino de una interpretación del "modo de vivir del
paciente con su enfermedad".
Todos los datos obtenidos de la exploración del enfermo y los resultados
que la reflexión sobre ellos haya ofrecido, queden ordenados y entendidos
desde una interpretación de lo que "el hecho y el evento de hacer y
padecer la enfermedad son en realidad psico-orgánica y personal del
paciente" y por tanto en la totalidad de su existencia.
No se trata de combinar la explicación científico-natural y la comprensión
psicológica, ni de su alternancia, es el proceso integral mediante el cual se
entiende como de "Una cosa realidad se pasa a una cosa sentido". Sólo
así podrá cobrar sentido estable la sentencia de "Que no hay
enfermedades sino enfernos".2
La individuación del juicio diagnóstico es la última etapa del diagnóstico y
conlleva referencia de la entidad morbosa.
Según Whinney4 el "Método clínico concentrado" iluminado por los éxitos
del "Diagnóstico tecnológico y científico" se ha olvidado del mundo interior
del paciente, de las "dolencias y sufrimientos" como parte de la realidad
que debe diagnosticar.
El método tradicional no está diseñado para "entender las dolencias del
paciente", ni el manejo de sus problemas espirituales y morales.
La crítica a la medicina actual se encuentra en el aspecto de "la
comunicación médico-paciente" no se les oye, atiende ni comprende en su
sufrimiento.
La personalidad de los médicos y su autopercepción y las de sus áreas no
entran profundamente en el método clínico. Transformar el método
requiere cambiar a la persona. Es necesario hacer un esfuerzo para
cambiar "cómo los médicos piensan y sienten".
Es necesaria la formación de ciertas cualidades: autoconocimientos,
sentido moral, sentimientos, valores y conductas, hábito reflexivo,
capacidad de empatía y atención comprensiva, los paradigmas
biosicosocial36 y de infomedicina (teoría de los lenguajes) 11 proporcionan
una base para el cambio.
Los cánones de rigor para llegar al diagnóstico hermenéutico de las
experiencias vividas del paciente, no son los mismos establecidos para las
experiencias sensoperceptuales del mismo.
No existe prueba empírica para las percepciones del paciente, sólo el
diálogo y la interpretación de su significado puede lograrlo.
Mediante el método concentrado en el paciente, el médico puede llegar a
entender el mundo del enfermo, mediante señales sutiles que se expresan,
si el médico está atento y las capta.
La validez del método se obtiene por la historia clínica, registros de audio y
video, que se validan en una segunda entrevista aclaratoria.
Los obstáculos para alcanzarlos son grandes y están llenos de dificultades.
Poner al "hombre persona" en el centro de la práctica médica clínica en un
mundo globalizado, al servicio del hombre, la persona, las comunidades y
la familia, es un ideal a lograr.

Uno o varios métodos científicos

El paradigma establecido por las ciencias naturales en su primer
desarrollo, estableció su método. Dos siglos después la estructura y la
conceptualización de la ciencia han cambiado.
Actualmente se propone un paradigma más amplio -ciencias naturales,
sociales y humanas- y diversos tipos de métodos acordes a su diversidad.
En ciencias biomédicas y clínicas predomina el método experimental y se
hacen esfuerzos por acercar las ciencias biomédicas y humanas, con
predominio marcado de las ciencias biomédicas.
La medicina, como ciencia humana y práctica, con un paradigma amplio en
construcción, no resuelto epistemológicamente. En la práctica operacional
se ensamblan con el gobierno, la salud pública y la interprofesionalidad, en
una verdadera práctica y comunidad científica.
Debe existir un solo paradigma -Biosicosocial- que se expresará más en
uno u otro aspecto, según la especialidad y tipo de trabajo que realiza.
Para los transformadores del proceso del diagnóstico, el método se basará
en la hermenéutica integral de lo biológico y lo humano.
Esta visión integracionista para alcanzar una apreciación holística por
métodos cuantitativos y cualitativos, tanto en el individuo como en la
colectividad proporcionan una mejor comprensión de un fenómeno. Esta
consideración de Métodos recibe el nombre de Triangulación. 37
Una etapa intermedia (2 métodos) es aceptable; lo imperdonable en clínica
es un trabajo sin método, en ausencia de una conducta humana.
La variación del método en el médico general integral
El concepto de enfermedad, en dependencia del lugar en que el médico
trabaja, necesita un "sistema diferente de conceptos para la atención
primaria de salud".
Los médicos que trabajan en los hospitales utilizan el "concepto ontológico
de la enfermedad", los de atención primaria de salud "clasificaciones de las
enfermedades" ambos sistemas son equivalentes en su aspecto lógico,
pero no en su contenido.
Se debe contrastar el acercamiento del médico de familia (práctico
general) al de los consultantes de la atención secundaria y terciaria.
Los procesos cognitivos básicos son intercambiables entre ellos. Hay
diferencias en la formación de hipótesis y sensibilidad de sugestiones y
búsqueda de información.
El médico general integral se encuentra con "problemas indiferenciados"
síntomas variados, dependientes de situaciones psicosociales: puramente
orgánicos o depender de una o de ambos.
Detecta problemas en su etapa precoz, que ofrecen pocos datos. Debe
trabajar en "situación de incertidumbre". El consultante ve problemas
generalmente bien diferenciados, y con pocos datos de aspectos
psicosociales.
Los objetivos de estos 2 médicos son diferentes. El médico general integral
debe excluir enfermedades serias, considerar factores de riesgo del
paciente, costo/beneficio y ajuste de la actuación terapéutica. El
consultante debe diagnosticar la enfermedad taxonómicamente, precisar
su etiología, patofisiología, etcétera.
El tiempo para operar y tomar decisiones es diferente: presencia del
médico general comunitario, prevalencia de las enfermedades, destreza en
la búsqueda rápida y efectiva, que determinan el proceso evolutivo del
paciente.
Debe tener presente: la situación del hogar, trabajo, higiene del medio
ambiente, medidas de promoción y prevención de salud. Hace muchas
preguntas y ordena pocas investigaciones. Trabaja con "Hipótesis
eliminativas" acerca del paciente: "nada serio" causa psicogénica u
orgánica. Realiza preguntas acerca de atributos positivos acerca del
proceso de enfermo.
No realiza un número exhaustivo de preguntas que dan respuestas
negativas, ni insisten en la búsqueda funcional exhaustiva.
Es importante saber si el estudiante debe ser expuesto a ambas
variedades de técnicas de solución de problemas, en una variedad de
sitios en las cuales ellas sean más eficientes y efectivas.
¿Cómo entrenar de modo apropiado un hombre para que sea eficiente en
ambas situaciones?
El razonamiento médico del médico general integral que necesita:
 Obtener información para resolver una situación problemática
inicialmente incierta y ambigua.
 Trabajar en un desarrollo progresivo en el tiempo total.
 Manejo del paciente en cuanto a promoción, prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación.
 Cumplimientos de los aspectos humanos, económicos, éticos,
legales, institucionales.
 Realiza preguntas relacionadas con el ambiente social, factores
psicosociales y otros.
 Ordena pocas investigaciones.
 Debe indicar medidas profilácticas y promocionales.
 Tiene en cuenta los sentimientos del paciente, valores, temores,
miedos y sentimientos.
Nuevos métodos vendrán en el futuro y nuevos cambios que se deberán
resolver en las prácticas. Será un solo método o dos según el lugar de
trabajo, varios según teoría-práctica de las especialidades y de las
ciencias; ciencia y metodología del método.

SUMMARY
A reflection about the relevancy and up-to-dateness of the clinical method,
considered as the process of diagnosis inherent to human practical
medicine is made. Epistemological considerations about the scientific
nature of the clinical method, the taxonomy in medicine and the "cardinal
types" of the differential diagnosis are given.
The process of diagnosis from the point of view of the logical processes
and, in particular, the deductive hypothetical method, is analyzed. The
activation, refinement, and evaluation of hypotheses as operating
mechanisms in the process of diagnosis are approached. Considerations
on the impact of computer technology on the clinical method and its
improvement are made. Finally, the pertinency of a transformation of the
clinical method due to the appearance of a new paradigm of medicine that
is more expansive and extensive, with a hermeneutic foundation of the
meaning and interpretation of diagnosis, and with the human beign as the
central axis and medicine as a human and practical science, is evaluated.
Subject headings: CLINICAL MEDICINE/methods; DIAGNOSIS,
CLINICAL/methods; DIAGNOSIS, DIFFERENTIAL; KNOWLEDGE;
CLASSIFICATION.
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Recibido: 28 de abril del 2000. Aprobado: 29 de mayo del 2000.

Dr. Fidel Ilizástigui Dupuy. Instituto Superior de Ciencias Médicas de La
Habana. Calle 25 s/n. Cubanacán. Playa. Ciudad de La Habana.
1
Doctor en Ciencias. Profesor de Mérito. Profesor Consultante y
Profesor Titular. Especialista de II Grado en Medicina Interna.
Vicerrector de Desarrollo del Instituto Superior de Ciencias Médicas de
La Habana. Presidente de la Sociedad Cubana de Educadores en
Ciencias de la Salud.