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GUÍA DE EXAMEN FÍSICO DE VALORACION DE ENFERMERIA No.10:

TORAX

OBJETIVO: El examen físico de tórax se realiza con el fin de obtener información sobre el
funcionamiento pulmonar, a través de técnicas de inspección, palpación y auscultación.

DEFINICIÓN: El tórax o cavidad torácica es una caja compuesta por huesos, cartílagos y
músculos que se mueve para permitir la expansión pulmonar. Su parte anterior consta de
esternón y cartílagos costales. Los laterales están formados por 12 pares de costillas y la parte
posterior son 12 vertebras dorsales o lumbares.
Los principales músculos respiratorios son el diafragma y los intercostales. El músculo
esternocleidomastoideo y trapecios también constituyen a los movimientos respiratorios.

INSUMOS REQUERIDOS
Bandeja con:
1. Fonendoscopio
2. Reloj
3. Hoja de registro de enfermería

http://createhealth.adam.com/content.aspx?productId=118&pid=7&gid=100150

EXAMEN FISICO DE PULMONES

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Precauciones

 El examinado debe estar con el tórax descubierto, y preferentemente de pies.

 Tener buena iluminación.
 La valoración debe estar simétrica, comparativa, y de arriba hacia abajo.
 Para la expansión de tórax y su auscultación, se le pide al examinado que tome aire por
la nariz y lo expulse suavemente por la boca o que respire más profundo.
 Al realizar la percusión el examinado debe estar con la cabeza y los hombros erectos, si
es posible.
 El examinador se debe cerciorar del buen funcionamiento del fonendoscopio.
 El examinador debe calentar con su mano la campana del fonendoscopio, antes de usarlo
en el examinado.
 No realizar la auscultación al principio, es importante seguir una secuencia adecuada,
comenzando con la inspección, palpación, y posteriormente la auscultación.
 La sala debe ser silenciosa, ya que los ruidos sutiles y de tono bajo, son difíciles de
escuchar.
 Disminuir la ansiedad de la persona.
 El examinador debe colocarse a la derecha de la persona al menos al principio.

TECNICAS

INSPECCIÓN
Muévase alrededor del sujeto para inspeccionar las diferentes regiones y líneas de
demarcación visibles, en los tres planos (posterior, anterior y lateral).
En la inspección es indispensable valorar:
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1. Estado de nutrición general y desarrollo musculo esquelético del examinado, que

varía según el tipo de actividad que realiza y la calidad y cantidad de ingesta.
2. Estado de la piel. Se debe valorar:
-Contextura: Normalmente es lisa, no muy seca, ni grasosa.
-Distribución del vello: el varón adulto suele tener una cantidad variable del vello.
-Color: varía según la raza. Se pueden encontrar zonas de híper o hipo pigmentación,
cianosis en boca; lechos ungueales, pueden indicar enfermedad pulmonar.
-Integridad: se deben buscar lesiones, cicatrices, nevus aracnoides, que pueden reflejar
estado patológico, cirrosis.
3. Forma de Tórax: En el adulto normal es elíptica y en el lactante es cilíndrica. Puede haber
alteraciones; las más frecuentes son:
Tórax de pichón: o quilla de paloma. El esternón sobresale.
Pecho excavado o pectus excavatum (tórax en embudo). El esternón está hundido.
4. Simetría: observar escapulas, clavículas, hemitórax y hombros; determinar si están
situados simétricamente
5. Diámetros. Existen dos: antero posterior y transverso o lateral; el diámetro antero
posterior es la línea imaginaria que se une el cuerpo del esternón con el raquis dorsal; el
diámetro transverso o lateral es la línea imaginaria que va desde la región axilar derecha
a la axilar izquierda, a nivel del cuerpo del esternón. Normalmente el diámetro antero
posterior es menor que el transverso o lateral. Hay cambios como los descritos en
personas enfisematosos, donde el diámetro antero posterior aumenta y aparece igual o
mayor que el diámetro transverso.

La caja torácica es de forma regular, sin abovedamientos, ni retracciones, con las costillas y
espacios intercostales orientados ligeramente hacia abajo en el plano posterolateral y sin
movimientos de succión de la pared durante la inspiración (tiraje) en los espacios
intercostales, regiones subcostales, supra esternales, supra o su clavicular.
La inspección en el examen particular del sistema respiratorio incluye, además, la inspección
de la tráquea y la evaluación de los movimientos respiratorios.
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Cuando esté inspeccionando el plano anterior, observe la posición de la tráquea, en el hueco

supra esternal, sobre la horquilla, que debe estar en la línea media, sin desviación lateral hacia
la derecha o la izquierda.

Al continuar con la inspección de pulmones, el siguiente paso es valorar:

6. Ángulos costales: Normalmente, las costillas están situadas con un ángulo de 45°, con
respecto al raquis. En el tórax anterior, el ángulo costal (teniendo como referencia el proceso
xifoideo) suele ser menor de 90°, en personas normales; si hay enfisema están en plano casi
horizontal.

7. La retracción o abombamiento de los espacios intercostales. Normalmente, no hay

retracción ni abombamiento; puede haber retracción cuando la persona inspira y se observa
hundimiento de los espacios intercostales; en este caso existe una presión negativa indicadora
de obstrucción en la entrada libre de aire en vías respiratorias; se presenta en personas
asmáticas y enfisematosas. El abombamiento sucede por aumento de presión y los espacios
intercostales aparecen abombados, en personas con derrame pleural y neumotórax.

8. Respiración: Determine la frecuencia respiratoria. Debe ser de 12 a 20 respiraciones por

minuto; la relación respiraciones/ latidos cardiacos es aproximadamente de 1:4.
Observe patrón (ritmo) de la respiración y la forma en que se mueve el tórax. La expansión
del tórax debe ser simétrica bilateralmente. Lo normal es que el paciente respire con facilidad,
regularidad y sin dificultad aparente.

-Tipo: puede ser torácica o diafragmática. En hombres tiende a ser predominantemente

diafragmática, mientras que en mujeres es torácica o costal.
 El tipo respiratorio normal en la mujer es costal superior.
 En el adolescente, en que las costillas son flexibles, es costal.
 En los niños y los adultos es diafragmático o abdominal
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Con cada respiración, ambos hemitórax deben tener movimientos simétricos y sincrónicos,
hacia arriba y hacia abajo. En cada inspiración efectiva debe ocurrir un movimiento del
diafragma hacia abajo y un movimiento del tórax y el abdomen, hacia fuera. Con la espiración
debe ocurrir lo inverso. Generalmente las mujeres respiran con movimiento torácico,
mientras que los hombres y los niños usualmente respiran con el diafragma.

TIPOS DE RESPIRACIÓN
Disnea: respiración trabajosa y difícil, con falta de aliento, se observa con frecuencia en
caso de compromiso cardiaco y pulmonar. La vida sedentaria o la obesidad pueden
producirla.
Ortopnea: falta de aliento que comienza o aumenta cuando el enfermo se acuesta; pregunte
a la persona si necesita dormir con más de una almohada y si eso le ayuda.
Disnea paroxística nocturna: falta de aire de comienzo súbito tras un periodo de sueño,
resulta útil sentarse bien recto
Taquipnea: Frecuencia respiratoria persistente por encima de las 20 respiraciones por
minuto
Bradipnea: frecuencia respiratoria inferior a 12 respiraciones por minuto, puede indicar
alteraciones neurológicas o electrolíticas, infecciones o una respuesta de defensa ante el
dolor

Técnica Del Examen De La Frecuencia Respiratoria

 En primer lugar se debe tratar de minimizar la interferencia que puede falsear el resultado.
Para ello se evalúa la frecuencia respiratoria (FR) mientras se mantiene los dedos sobre
el sitio del pulso radial, como si estuviera tomando el pulso, porque si la persona advierte
que se está contando la frecuencia respiratoria, puede alterar su patrón ventilatorio,
generalmente de forma inconsciente.
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 Alternativamente, si el individuo está dormido, puede contar la FR antes de evaluar los

otros signos vitales o de comenzar el examen.
 El segundo paso es observar los movimientos respiratorios. Se puede visualizar o sentir
los movimientos respiratorios de la persona.
 La visualización consiste en observar cómo el pecho se eleva y desciende.
 la observación táctil consiste en observar si la mano del examinador colocada gentilmente
sobre el pecho del sujeto, asciende y desciende junto con los movimientos respiratorios,
lo que no es recomendable, porque puede crear interferencias, comentadas anteriormente.
Observe también el trabajo de los músculos respiratorios y el uso o no de los músculos
accesorios.
 Cuente ahora la frecuencia respiratoria. Se debe utilizar un reloj con secundario, para
contar el número de veces que el tórax asciende y desciende en 30 s y multiplíquelo por
dos.
 Si la respiración es lenta o irregular, cuente en un minuto completo.
 La frecuencia respiratoria normal del adulto es de 12-20/min en reposo.
 La respiración debe ser tranquila y sin esfuerzo.
 El tiempo que demora la espiración (E), es aproximadamente el doble del tiempo de la
inspiración (I), por lo tanto, la relación de tiempo I:E es 1:2.

Amplitud o Expansión Torácica

 Debe verse igual en los dos hemitórax.

 La amplitud disminuida en un hemitórax es anormal. Así que si la expansión torácica se
observa diferente en un hemitórax con relación al otro, el hallazgo anormal se interpreta como
disminución de la expansión en el hemitórax de menor amplitud, y no como expansión
torácica aumentada, en el hemitórax contrario.

Entre otros hallazgos puede haber:

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-Apnea: Interrupción temporal de la respiración.

-Hiperpnea: Aumento de la profundidad de la respiración

-Hiperventilación: Aumento anormal de la frecuencia y profundidad de la respiración.

-Respiración de kussmaul: Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en

pacientes con acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica
descompensada).

-Respiración de cheyne-stokes: Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30

segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y,
después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta
secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones
del sistema nervioso central.

Respiración de biot: Respiración que mantiene algún ritmo, pero es interrumpida por
períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo el ritmo y la
amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del
sistema nervioso central.

Otras características de la respiración son:

-Ritmo: Puede ser regular e irregular.
-Profundidad: puede estar aumentada o disminuida.

9. Columna. Normalmente el raquis no debe presentar desviaciones; tiene dos concavidades

moderadas; una en el raquis dorsal en sentido anterior y otra en el raquis lumbar, con una
concavidad en sentido externo.
En la columna se puede hallar:
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Cifosis: curvatura dorsal.

Lordosis: aumento de la curvatura lumbar.
Escoliosis: desviación lateral del raquis, puede ser derecha o izquierda, depende del sitio
donde se presente la desviación.
El raquis puede estar rígido y erecto; en este caso se denomina espina rígida; se presenta en
determinados cuadros de artritis (espondilitis anquilosante).
Algunos signos no clínicos no propios del examen de tórax se pueden presentar en
enfermedades pulmonares; por tanto, se deben buscar al realizar el examen de tórax. Entre
otros, se valoran: aleteo nasal, palidez, cianosis y dedos en palillo de tambor.

PALPACIÓN
Con la palpación se pueden confirmar o complementar los datos obtenidos durante la
inspección. Estas dos técnicas se pueden realizar al mismo tiempo, en lo posible.

1. La palpación de tórax, incluye:

Sensibilidad
Presencia de masas
Temperatura
Contextura de la piel
Pulsaciones
2. Expansión torácica: Permite establecer diferencias en la expansión de un hemitórax en
comparación con el otro, con igual o mayor precisión que con la inspección. La expansión se
puede valorar en la parte anterior o posterior del tórax; es más apreciable en la parte anterior
donde hay un mayor arco de movimiento. La expansión se valora en la inspiración regular y
profunda.
Para valorar la expansión del tórax, el examinador debe colocar las manos sobre la cara antero
lateral del tórax, en su parte inferior, con los pulgares a lo largo de cada borde costal, cada
uno dirigido hacia el proceso xifoideo y las palmas y los dedos extendidos en la pared antero
lateral.
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En la práctica es necesario observar:

-Separación de los pulgares.
-Límite y simetría del movimiento respiratorio.

3. Frémito: significa vibración perceptible, se percibe por las manos en forma de sensación
vibratoria.
Hay dos clases de frémito: vocal y pleural; este último se detecta más fácilmente durante la
auscultación.

Frémito vocal o táctil.

Es producido por la fonación; su mecanismo es el siguiente: los sonidos provenientes de la
laringe son trasmitidos hacia abajo a través de la tráquea, bronquios, bronquiolos y alveolos;
esto hace vibrar la pared torácica, la cual actúa como un gran resonador, al permitir la
percepción de las vibraciones en la pared torácica por las manos del examinador.

Técnica para obtener el frémito vocal o táctil.

Para lograrlo se debe:
 Colocar la cara palmar de los dedos, contra la pared torácica o la cara ulnar de la
mano y los dedos pueden estar extendidos o flexionados.
 Pedir a la persona que diga 33 o iiiii varias veces. La persona debe emitir la voz con
intensidad uniforme durante el procedimiento, para poder comparar mejor la
transmisión del frémito en diversas partes del tórax.
 Comprar el frémito de una zona con el de la zona correspondiente en el otro lado. Por
lo regular, se emplean ambas manos, colocándolas en zonas correspondientes para
que se puedan establecer comparaciones simultaneas.
 El frémito vocal se afecta por: intensidad y tono de voz.
 La sensación táctil del frémito vocal es más intensa en personas con voz de bajo tono
y se percibe con menor facilidad en los que tiene voz de tono alto.
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 Relación bronquio-Pared. El frémito vocal es más intenso en las regiones del tórax
donde los grandes bronquios están más cerca de la pared torácica. Su máxima
intensidad se percibe en las regiones del cuello y en el trayecto de la tráquea; es de
menor intensidad en la base de los pulmones.

Alteraciones del frémito bucal

El frémito vocal puede ser.
 Aumentado
 Disminuido
 Ausente
Un medio solido conduce las vibraciones con mayor intensidad que un medio compuesto de
elementos líquidos y aire.
Frémito vocal aumentado: El frémito vocal estar aumentado en cualquier trastorno que
aumente la intensidad del parénquima pulmonar, como es el caso de consolidación pulmonar,
la zona de consolidación debe estar en contacto con un bronquio, con transito libre de aire.
Frémito vocal disminuido o ausente: El frémito vocal estará disminuido o ausente cuando
hay engrosamiento de la pleura, en los trastornos en los que aparece líquido o aire en el
espacio pleural, o por afonía.
Por la física se conoce que la conducción de una vibración sonora será tanto mayor, cuanto
la frecuencia del sonido se acerque más a la del cuerpo conductor. Así tenemos:
Pulmón normal; 90-130 vibraciones por segundo.
Voz del hombre: 100-130 vibraciones por segundo.
Voz de mujer: 260 vibraciones por segundo.
PERCUSIÓN

La percusión consiste en golpear metódicamente la región explorada para valorar fenómenos

acústicos, puntos donde haya dolor y movimientos reflejos.
En la percusión de tórax se debe seguir los siguientes pasos:
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 Iniciar en la pared anterior de tórax, percutiendo sobre los espacios intercostales y de

arriba hacia abajo.
 continuar con la pared lateral.
 Terminar en la pared posterior con la cabeza del examinado inclinada hacia adelante,
los antebrazos cruzados en forma cómoda a nivel de la cintura para desplazar las
escapulas, y permitir de arriba hacia abajo sobre los espacios intercostales hasta las
bases donde se precisara el límite de cada hemidiafragma.

La percusión del tórax permite identificar los siguientes sonidos:

Resonancia: respuesta de un tórax normal.
Hiperesonancia: se aprecia en circunstancias normales en los niños; en el adulto suele ser el
resultado de enfisema o neumotórax.
Timpanismo: es algo semejante al sonido de un tambor y nunca aparece en un tórax normal.
Matidez: Aparece cuando hay un medio bastante sólido o liquido en el pulmón subyacente,
como normalmente ocurre en la región precordial, hepática y en alteraciones pulmonares
como la consolidación pulmonar.

AUSCULTACIÓN

La última técnica utilizada en el examen físico de tórax es la auscultación, o sea el acto de

escuchar los sonidos producidos en el interior del cuerpo.
Con la auscultación se puede valorar si los ruidos respiratorios son:
 Normales
 Anormales
 Adventicios
Ruidos respiratorios normales
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Se produce como resultado del movimiento de aire en el aparato respiratorio. Son sonidos
relativamente suaves; entre ellos se consideran:
 Murmullo vesicular
 Murmullo bronco vesicular
 Ruido traqueal

Murmullo vesicular: Es el sonido suave de tono bajo, dura más en la inspiración que en la
espiración. Se escucha en casi todos los campos pulmonares; se acentuara en personas
delgadas y en los niños y disminuirá con la fuerte musculatura. En las bases casi no se
ausculta el componente espiratorio.

I E

Murmullo bronco vesicular: Es un sonido de tono moderadamente alto. La fase inspiratoria

y espiratoria es semejante en cuanto a duración. Se ausculta normalmente a cada lado del
esternón, a nivel del primero y segundo espacio intercostal, también sobre la región
interescapular y en menor grado sobre la zona de los vértices pulmonares. Cuando se ausculta
en otra área indica patología.
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Ruido traqueal: Tiene la misma duración en la fase espiratoria que en la inspiratoria,

ocasionalmente es mayor la espiratoria. Se ausculta debajo del cartílago tiroides (tiroideo).

I E

Los Ruidos anormales comprenden:

-Respiración bronquial.
-Ruidos de asma.
-Frote pleural.
Recuérdese que otro ruido anormal es el bronco vesicular, cuando se detecta en un sitio que
no corresponde al descrito anteriormente.
Por último existen los ruidos adventicios, los más comunes son:
-Estertores
-Roncus

REGISTRO DE ENFERMERÍA
Paciente con buen estado nutricional y desarrollo musculo esquelético, piel integra, tórax
elíptico, simétrico, diámetro anteroposterior menos que el transverso, ángulos costales
conservados, ausencia de retracciones y abombamientos. No se observan masas ni palpan
pulsaciones en las 5 áreas, respiración diafragmática, 24 por minuto, regular sin alteraciones
en la profundidad, columna sin desviaciones. No hay cambios en la sensibilidad, frémito
vocal presente igual en ambos hemitórax.

BIBLIOGRAFIA:
Martínez, Esneda y Lerma, Julia. Valoración del estado de la salud. 1ª Ed. Copyright.
Washington: 2003. Pág. 212-225.
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Docterman, J., & Jones, D (Eds.). (2003). Unifying Nursing languages: the
harmonization of NANDA, NIC, and NOC. Washington, DC: American Nurses Association.
Garrido García, Rolando José. Examen físico del aparato respiratorio. 1 Ed.
Disponible en: www.sld.cu/.../examen_fisico_aparato_respiratorio_16_marzo.ppt -
[Consultado: 13 Marzo 2010].
Ibanez. E et al. Valoración del estado de la salud por los dominios de la taxonomía
NANDA. El lenguaje estandarizado al alcance de todos. Última edición.
Elaborado por: Actualizad por: Aprobado:
Jenny C. Araque Castillo Julieth Katherine Vargas Catalina Franco
Estudiantes de gerencia en los Estudiante de cuidado en los servicios de salud 2 Villegas

servicios de salud I. 2010-1. Directora Programa

Enfermería
Revisado por: Revisado por: P.E. Versión 04
Enf. Eulalia Medina Díaz. Beatriz Elena Sánchez Oliveros
Directora del programa de Enfermería. Docente Asesora
UNISANGIL. Coordinadora de Practicas
Enf. Alejandra Ortega
Docente enfermería UNISANGIL
Actualizado por Revisado por
Laura M. Pérez Vesga Graciela Olarte Rueda
Eliana Mancilla López Docente Asesora
Estudiante de cuidado en los servicios de
salud I-II 2019-1

LISTA DE CHEQUEO PARA LA GUÍA DE EXAMEN FISICO DE VALORACION

DE ENFERMERIA No. 10: TORAX

OBJETIVO: Confirmar que el estudiante de enfermería de UNISANGIL con apoyo del

presente material realice correctamente la valoración de enfermería correspondiente al
examen físico de tórax, basados en la justificación científica que soporta el dominio de
nutrición según taxonomía NANDA.
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DEFINICIÓN:
El tórax o cavidad torácica es una caja compuesta por huesos, cartílagos y músculos que se
mueve para permitir la expansión pulmonar. Su parte anterior consta de esternón, manubrio,
apéndice xifoides y cartílagos costales; los laterales están formados por 12 costillas y la parte
posterior por las 12 vertebras costales

VALORACIÓN:
En la valoración del tórax no solo brinda información sobre el funcionamiento de los
pulmones, también sirve para determinar anormalidades de órganos del sistema respiratorio
y de otros de la cavidad torácica
En el listado de parámetros presentado a continuación, señale con un “SÍ” cuando el
estudiante realiza totalmente y sin dificultad lo descrito en cada paso y con “NO” cuando
olvida total o parcialmente lo descrito, lo realiza con dificultad o necesita ayuda.
PARAMETROS SI NO
PRECAUCIONES:
 No utilizar la técnica de auscultación al inicio de la valoración
 Disponer de iluminación luz tangencial, que ponga de manifiesto la
sombra que produce los movimientos cardiacos
 Una minuciosa exploración cardiaca implica que la persona debe
asumir diferentes posiciones: semifowler, supino, decúbito lateral
izquierdo
 Las mamas grandes dificultan la valoración, deberá realizar
movimientos suaves para facilitar la exploración.
1. Realiza la preparación del equipo
2. Explica el procedimiento a la persona
INSPECCIÓN
3. Observa el estado de nutrición y desarrollo musculo esquelético.
4. Observa el estado de la piel teniendo en cuenta:
 Contextura
 Distribución del vello
 Color
 Integridad
5. Observa forma del tórax
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 Elíptica
 Cilíndrica.
6. Observa la simetría de:
 Escápulas
 Clavículas
 Hemitórax
 Hombros
7. Observa diámetros:
 Antero posterior
 Transverso
8. Observa ángulos costales:
a. Tórax posterior 45 grados
b. Tórax anterior a 90 grados
9. Observa retracción o abombamiento de espacios intercostales
10. Observa la respiración de la persona teniendo en cuenta:
 Tipo
 Frecuencia
 Ritmo
 Profundidad
11. Observa columna; cifosis, lordosis, escoliosis, espina rígida
PALPACIÓN
12. Mantiene sus manos limpias, secas y calientes
13. Realiza movimientos suaves, lentos y rotatorios
14. Palpa el tórax para determinar cambios en:
 Sensibilidad
 Temperatura
 Contextura de piel
 Pulsaciones
 Masas
15. Valora la expansión torácica
16. Valora el frémito vocal:
 Presente
 Aumentado
 Disminuido
 Ausente
PERCUSIÓN
17. Da unos golpes firmes sobre el pleximetro
18. Percute el tórax en todos los campos y ordenadamente
19 Interpreta los sonidos producidos al percutir:
a. Resonancia ( tórax normal)
b. Hiperresonancia ( niños normal, adultos enfisema)
Matidez ( en aérea precordial y hepática)
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AUSCULTACIÓN
20. Se cerciora de que el fonendoscopio esté funcionando
21. Calienta con su mano la campaña del fonendoscopio antes de utilizarlo en el
examinado
22. Pide a la persona que respire con la boca abierta y un poco más profundo
23. Ausculta siguiendo un orden
24. Interpreta los sonidos producidos al auscultar pulmones.
 Murmullo vesicular
 Murmullo bronco vesicular
 Ruido traqueal
25. Registra los datos obtenidos al finalizar l examen
OBSERVACIONES:
FIRMA DE ESTUDIANTE:
FIRMA DE DOCENTE EVALUADOR: