Sistema de salud de Nicaragua Artículo de revisión

Sistema de salud de Nicaragua

Jorine Muiser, MC en SS,(1) María del Rocío Sáenz, MC,(2) Juan Luis Bermúdez, L en RI.(2)

Muiser J, Sáenz MR, Bermúdez JL. Muiser J, Sáenz MR, Bermúdez JL.
Sistema de salud de Nicaragua. The health system of Nicaragua.
Salud Publica Mex 2011;53 supl 2:S233-S242. Salud Publica Mex 2011;53 suppl 2:S233-S242.

Resumen Abstract
En este artículo se describen las condiciones de salud de Ni- This paper describes the health conditions in Nicaragua and
caragua y las características de su sistema de salud, incluyendo discusses the characteristics of its national health system
su estructura y cobertura, sus fuentes de financiamiento, los including its structure and coverage, its financial sources its
recursos físicos, materiales y humanos con los que cuenta, las physical, material and human resources the stewardship func-
actividades de rectoría que desarrolla el Ministerio de Salud, tions developed by the Ministry of Health the participation of
los mecanismos de participación ciudadana en la gestión y citizens in the operation and evaluation of the system and the
evaluación de los sistemas de salud, y la satisfacción de los level of satisfaction of health care users. It also discusses the
usuarios con los servicios recibidos. También se discuten las most recent policy innovations, including the new General
innovaciones más recientes, dentro de las que destacan la Health Law, the decentralization of the regulation of health fa-
promulgación de una nueva Ley General de Salud, la des- cilities and the design and implementation of a new health care
centralización de la regulación de los establecimientos de model known as Family and Community Health Model.
salud y el diseño de un nuevo modelo de atención a la salud
denominado Modelo de Salud Familiar y Comunitario.

Palabras clave: sistema de salud; seguridad social; Nicaragua Key words: health system; social security; Nicaragua

(1) Centro Centroamericano de Población, Universidad de Costa Rica. San José, Costa Rica.
(2) Consultores en Desarrollo, Sociedad y Administración. San José, Costa Rica.

Fecha de aceptado: 18 de mayo de 2011

Solicitud de sobretiros: Jorine Muiser. Apartado postal 12, FECOSA, 1009, San José, Costa Rica.
Correo electrónico: [email protected]

salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S233

 Artículo de revisión Muiser J y col.

Sector Público Privado

Fuentes Cooperación internacional Estado Contribuciones Contribuciones Primas Pagos de bolsillo Donaciones
patronales de afiliados

Régimen no contributivo Régimen contributivo(1) Régimen voluntario

Fondos Ministerio de Salud
MIGOB MIDEF INSS Aseguradores
(MINSA) privados

Hospitales, Policlinicos, CMP, Hospitales, Hospitales, Otros OSC

centros de salud centros de salud
IPSS,
Proveedores EBA, Centros y Puestos de EMP
prestadores y ONG
MIGOB y EMP MIDEF privados
Salud Familiar del MINSA

Usuarios Población en general con Trabajadores del sector Población sin

Trabajadores del MIGOB, formal privado y público Población con capacidad acceso a los
énfasis en la población no
MIDEF y MINED, (no cubiertos por otros de pago servicios de
asegurada sin capacidad regímenes), pensionados y
pensionados, y sus familias salud
de pago sus familias

CMP: Clínicas Médicas Previsionales MINED: Ministerio de Educación

EBA: Equipo Básico de Atención MIGOB: Ministerio de Gobernanza
EMP: Empresas Médicas Previsionales MINSA: Ministerio de Salud
INSS: Instituto Nicaragüense de Seguridad Social OSC: Organizaciones de la Sociedad Civil
IPSS: Instituciones Proveedoras de Servicios de Salud ONG: Organizaciones no gubernamentales
MIDEF: Ministerio de Defensa SILAIS: Sistemas Locales de Atención Integral en Salud

La Ley General de Salud en Nicaragua establece tres regímenes pilares del Sistema Nacional Único de Salud, el contributivo, el no contributivo y el voluntario.
Sus servicios los ofrecen prestadores de los sectores público y privado. El régimen contributivo incluye al Instituto Nicaragüense de Seguridad Social (INSS),
que administra, entre otros, los seguros de salud obligatorio y facultativo para los trabajadores del sector formal y sus familiares, y a los Ministerios de Gober-
nanza (MIGOB) y Defensa (MIDEF) que cubren a sus respectivos trabajadores y sus familiares. El régimen no contributivo está a cargo del Ministerio de Salud
(MINSA) y cubre a los grupos poblacionales sin capacidad de pago. El régimen voluntario sirve a los grupos con capacidad de pago que compran servicios con
pago directo y a la población sin capacidad de pago dentro del sector privado sin fines de lucro, que incluye a organizaciones de la sociedad civil (OSC) y no
gubernamentales (ONG). En 2008 el INSS cubría 16.5% de la población; el MIGOB y el MIDEF a 6%, y el MINSA a 61.2%. Siguen existiendo grupos importantes
de población sin acceso regular a servicios básicos de salud. El MINSA, el MIDEF y el MIGOB cuentan con clínicas y hospitales propios.A través de sus Empresas
Médicas Previsionales (EMP), el MIGOB vende servicios al público en general. A partir de 2007 se eliminó esta figura para el MINSA con lo que sus EMP se
convirtieron en Clínicas Médicas Previsionales (CMP) que ofrecen todos sus servicios de manera gratuita. El INSS no cuenta con instalaciones propias por lo
que compra servicios a las diferentes Instituciones Proveedoras de Servicios de Salud (IPSS), incluyendo a las CMP, las EMP y organizaciones con y sin fines de
lucro. Las CMP y las EMP venden sus servicios al INSS por un pago per cápita. Formalmente todas las IPSS recaen bajo la rectoría del MINSA a través de los
Sistemas Locales de Atención Integral en Salud, que son entes descentralizados que operan en los 15 departamentos y dos regiones atlánticas.

Contexto con diferencias importantes entre las zonas rurales

(3.5) y urbanas (2.2).1 La tasa de crecimiento de la
Demografía población es de 1.3%.3,5 La esperanza de vida al nacer
es de 73.9 años.6
De acuerdo con el Instituto Nacional de Información de La población nicaragüense es relativamente joven.
Desarrollo (INIDE), la población de Nicaragua asciende Los menores de 15 años representan 35.8% de la pobla-
a 5 668 879 habitantes. Un poco más de la mitad (51%) ción total mientras que las personas de 65 años y más
son mujeres.1,2 representan 4.4%.5 Para 2050 se proyectan cifras de 20.1
Nicaragua está divida en 15 departamentos que en y 14% para estos dos mismos grupos de edad.7
conjunto componen las regiones del Pacífico y Centro-
Norte, y dos Regiones Autónomas del Atlántico Norte Condiciones de salud
y Sur. 54% de la población habita en la región del Pací-
fico, 32% en la Centro-Norte y 14% en la del Atlántico.1 La mortalidad general de Nicaragua es de 4.8 por 1000
56.8% de la población habita en áreas urbanas.3 69% es habitantes.1 La mortalidad infantil bajó de 42 por 1000
mestiza (amerindígena y blanca mezclada), 17% blanca, nacidos vivos en 1998 a 29 en 2008, oscilando entre 34
9% negra y 5% amerindígena.4 La pobreza extrema es en las áreas rurales y 24 en las urbanas; y entre 26 en
mayor en las poblaciones indígenas y en los municipios la Región del Pacífico y 43 en la del Atlántico.1 En los
del Atlántico y fronterizos.1 quintiles más pobres la mortalidad infantil llega a ser de
Entre 1998 y 2007 la tasa global de fecundidad 35, mientras que los quintiles más ricos es de 19. La razón
bajó de 3.9 a 2.7 hijos por mujer en edad reproductiva de mortalidad materna en Nicaragua es de 170.11

S234 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011

Sistema de salud de Nicaragua Artículo de revisión

La cobertura de atención al parto por personal Cuadro I

calificado en el periodo 2001 -2006/2007 fue de 74% a Indicadores Básicos, Nicaragua, 2008
nivel nacional.1 La variación regional es alta, con una
cobertura de 56% en las áreas rurales y de 92% en las Población total 5 668 579
urbanas. Esperanza de vida al nacer 73.9
La tasa de incidencia de tuberculosis fue 41.1 por Esperanza de vida a los 60 años 22.0
100 000 habitantes en 2007.9 La tasa de prevalencia acu-
Tasa de mortalidad general 4.8
mulada de VIH/SIDA fue de 43 por 100 000 habitantes
Tasa de mortalidad infantil3 29
en ese mismo año.9 La tasa de dengue clásico fue de 2.5
por 10 000 habitantes y de la de dengue hemorrágico Razón de mortalidad materna 170
fue de 0.4.9 La tasa de malaria fue de 2.4 por 10 000 Prevalencia de diabetes en adultos ND
habitantes.9 Prevalencia de hipertensión en adultos ND
La prevalencia de diabetes e hipertensión en adul- Porcentaje de partos atendidos por personal calificado 74
tos en Managua se estima en 9 y 25%, respectivamente,
Cobertura de vacunación (%)
mientras que la prevalencia nacional de sobrepeso y BCG (menores 29 meses) 98
obesidad es de 68% en las mujeres adultas y 52.9% en Pentavalente (menores 29 meses) 95
los hombres adultos.11 MMR (menores 35 meses) 92
OPV3 (menores 29 meses) 95
En los últimos años ha habido en Nicaragua un Esquema completo (menores 29 meses) 85
incremento muy importante de las muertes por enfer- Población con seguro social de salud 1 073 658
medades no transmisibles. En 2004 la primera causa Asegurados activos Régimen Integral Obligatorio 430 633
de muerte tanto en hombres como en mujeres fueron Asegurados activos Régimen Integral Facultativo 2 253
Beneficiarios de los dos regímenes (cónyuges e hijos) 640 772
las enfermedades circulatorias (cuadros II y III). En las
mujeres destacan también las muertes por tumores. En Población no asegurada 4 594 921
los hombres llaman la atención las muertes por causas Población sin acceso a servicios públicos de salud 923 978
externas, que concentran 18.8% de las muertes totales. Gasto total en salud como porcentaje del PIB 9.4
Gasto per cápita en salud* 251
Estructura y cobertura
Gasto público en salud como % del gasto total en salud 54.6%
Porcentaje de hogares con gastos catastróficos por 10.3
El Ministerio de Salud (MINSA) es responsable de motivos de salud
garantizar el acceso a los servicios de salud a toda la
población según la Ley General de Salud 2002. Con el Fuente: Referencias 1,2,5,6,8-13
fin de lograr la cobertura universal, se establecieron tres * Dólares PPA (paridad de poder adquisitivo)
regímenes: contributivo, no contributivo y voluntario
El régimen contributivo lo implementan el Instituto
Nicaragüense de Seguridad Social (INSS), que admi- enfermería. Sin embargo, actualmente los recursos no dan
nistra, entre otros, los seguros de salud obligatorio y para cumplir con esta normativa. Cada EBA sirve a una
facultativo para los trabajadores del sector formal, los comunidad de 4 500 a 5 000 habitantes en zonas urbanas y
Ministerios de Gobernanza (MIGOB) y Defensa (MI- a 2 500 a 3 000 habitantes en zonas rurales. El EBA refiere
DEF), que cubren a los miembros de las fuerzas armadas a sus beneficiarios a las instituciones comunitarias y del
y la administración pública, y, desde 2007, el Ministerio sector salud, incluyendo la casa base, la casa materna y
de Educación. El régimen no contributivo está a cargo los establecimientos de la red de MINSA. Una casa base
del MINSA. Los servicios del régimen voluntario los es una institución comunitaria que promueve el autocui-
presta el sector privado. dado de la salud e implementa acciones de prevención y
El MINSA, MIGOB y MIDEF cuentan con instalacio- asistencia básica de los principales problemas de salud.
nes propias. Con el fin de extender su cobertura de servi- Una casa materna atiende con personal calificado el
cios, el MINSA inició un proceso de sectorialización del embarazo, el parto, al recién nacido y el puerperio de
país en 2008. En principio, cada uno de los 2 225 sectores bajo riesgo en mujeres que viven en zonas alejadas de los
debe contar, en el futuro, con un Equipo Básico de Aten- servicios de salud. También impulsa el autocuidado de la
ción (EBA) que implementa las acciones e intervenciones salud. El trabajo de las casas base y materna se desarrolla
definidas en el Conjunto de Prestaciones de Salud (CPS) a través de voluntarios y en coordinación estrecha con
en colaboración con otros actores sociales, incluyendo las redes de agentes comunitarios, los Puestos de Salud
los municipios, según el plan local de salud.15 Un EBA Familiar y Comunitaria, los Centros de Salud Familiar y
está formado por un médico general y dos recursos de los hospitales.

salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S235

 Artículo de revisión Muiser J y col.

Cuadro II
Principales causas de muerte en mujeres, Nicaragua, 2004

Causa Número Tasa* %

1. Enfermedades del sistema circulatorio 1 922 68.1 29.0
2. Tumores 1 085 38.4 16.3
3. Enfermedades transmisibles 538 19.1 8.1
4. Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 389 13.8 5.8
5. Causas externas 382 13.5 5.7
6. Signos, síntomas y afecciones mal definidas 295 10.4 4.4
7. Todas las demás enfermedades 2 015 71.4 30.4
Total 6 626 234.7 100

* Tasa por 100 000 mujeres

Fuente: Referencia 14

Cuadro III
Principales causas de muerte en hombres, Nicaragua, 2004

Causa Número Tasa* %

1. Enfermedades del sistema circulatorio 2 093 74.7 23.3
2. Causas externas 1 685 60.1 18.8
3. Tumores 851 30.4 9.5
4. Enfermedades transmisibles 710 25.3 7.9
5. Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 596 21.3 6.6
6. Signos, síntomas y afecciones mal definidas 285 10.2 3.1
7. Todas las demás enfermedades 2 733 97.5 30.5
Total 8 953 319.4 100

* Tasa por 100 000 hombres

Fuente: Referencia 14

Los establecimientos del MINSA se organizan en salud eficaces, efectivos y eficientes que generen una me-
forma de red de referencia y se distinguen de la siguiente jora equitativa de la situación de salud de la población; 2)
manera: Puesto de Salud Familiar y Comunitaria, Centro alcanzar mayores niveles de satisfacción de los usuarios
de Salud Familiar, Hospitales Primarios, Policlínicos, y 3) alcanzar mejoras en el nivel de protección financiera
Hospitales Departamentales, Hospitales Regionales (con en salud.16 Los pilares del modelo son la prestación de
sus Centros de Diagnóstico de Alta Tecnología), Hospi- servicios integrales de salud; la gestión descentralizada
tales con Servicios de Referencia Nacional y Servicios y desconcentrada a través de los Sistemas Locales de
Nacionales de Tercer Nivel de Atención. Atención Integral en Salud (SILAIS) y otras modifica-
El INSS contrata servicios de Instituciones Pro- ciones que incluyen la eliminación del anterior Modelo
veedoras de Servicios de Salud (IPSS), tanto del sector Previsional de la Salud, la reinstalación de la gratuidad
público como del privado, certificadas por el MINSA. de los servicios del MINSA y el cambio de nombre de las
En 2007 el gobierno de Nicaragua adoptó un nuevo Empresas de Medicina Previsional (EMP) del MINSA
modelo de atención en salud llamado Modelo de Salud por Clínicas de Medicina Previsional (CMP). Diversos
Familiar y Comunitario (MOSAFC). Los objetivos de documentos señalan la necesidad de buscar fuentes
este modelo son los siguientes: 1) construir servicios de financieras alternativas11 y atraer nuevos recursos ex-

S236 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011

Sistema de salud de Nicaragua Artículo de revisión

Diez hitos en la historia particularmente quienes habitan en la Región Autónoma

del sistema nicaragüense de salud
Atlántico Norte, la Región Autónoma Atlántico Sur, Río
San Juan, Jinotega y Matagalpa. La meta del MINSA es
cubrir con el régimen no contributivo las necesidades
1955 Promulgación de la Ley de Seguridad Social
1979 Creación del Sistema Nacional Único de Salud (SNUS)
curativas de 65% de la población y ofrecer a toda la
1982 Expedición de la Segunda Ley de Seguridad Social población nicaragüense servicios de promoción de la
1987 Promulgación de la Nueva Constitución Política salud y prevención de enfermedades.10
1991 Creación de los Sistemas Locales de Atención Integral en Salud
(SILAIS)
1995 Reforma a la Constitución de 1987 que introduce el Modelo ¿En qué consisten los beneficios?
de Atención Integral a la Mujer y a la Niñez
1998 Implantación del Programa de Modernización del Sector Salud
1998 – 2002
Entre 2002 y 2007 el Sistema Nacional Único de Salud
2002 Promulgación de la Ley General de Salud operó con base en el Paquete Básico de Servicios de
2004 Descentralización de la regulación de establecimientos de salud Salud (PBSS).19 Sin embargo, este paquete nunca pudo
en los SILAIS y Modelo de Atención Integral de Salud
2008 Diseño de la Política Nacional de Salud
implementarse. Ahora al PBSS se le llama Conjunto de
Prestaciones de Salud (CPS) y se describe detalladamen-
te en el Manual de Organización y Funcionamiento del
Sector 2008.20 Este paquete debe estar al acceso de todos
los ciudadanos e incluye acciones de promoción de la
ternos a través del Fondo Nicaragüense para la Salud salud, prevención de enfermedades, curación y rehabi-
(FONSALUD) que se creó en 2005 con ese fin.17,18 De esta litación. Los beneficios se distinguen en tres grupos: a)
manera se pretende restituir el derecho a la protección servicios públicos en salud (acciones de salud pública,
de la salud, y reorientar la participación ciudadana de vigilancia, fomento y promoción de la salud); b) servi-
un enfoque ‘utilitario’ hacia uno de gestión ciudadana cios de protección y prevención en salud y c) servicios
de la salud.10 para la atención oportuna del daño (recuperación y
rehabilitación de la salud).
¿Quiénes son los beneficiarios? El Seguro de Enfermedad y Maternidad del INSS
garantiza asistencia médica preventiva, curativa y hos-
Los beneficiarios del régimen contributivo son todos los pitalaria. Para los asegurados activos, el paquete también
trabajadores del sector formal, privado y público, ade- incluye prestaciones económicas como subsidios de
más de sus beneficiarios. En el caso del INSS éstos son maternidad y lactancia. Para los dependientes se enfoca
el cónyuge en estado de pre y postparto e hijos de hasta en servicios dirigidos a la niñez y la salud reproductiva,
12 años. En la práctica la afiliación obligatoria al INSS se incluyendo el tratamiento de cáncer de cérvix y mama.21
limita a los trabajadores formales que habitan en zonas Para estar cubiertos efectivamente, los asegurados activos
donde la institución ofrece servicios, particularmente deben de haber cotizado por lo menos ocho semanas.22
la región del Pacífico. En 2008 más de la mitad de los Los MIGOB y MIDEF cubren atención en medicina ge-
afiliados del INSS (54.2%) se encontraba en Managua, neral, cirugía, ginecoobstetricia y pediatría.
7.1% en Chinandega, 5.7% en León, 4.6% en Matagalpa El MINSA y el INSS también cubren enfermedades
y 4.3% en Masaya.8 de alto costo en función de la disponibilidad de recursos
Los beneficiarios del régimen no contributivo son financieros y tecnológicos.
primeramente los grupos poblacionales sin capacidad de
pago y no asegurados. El régimen también implementa Financiamiento
acciones de salud pública para toda la población.
El régimen voluntario sirve a la población con ¿Quién paga?
capacidad de pago que elige comprar sus servicios de
salud directamente al proveedor. También incluye a las Desde el punto de vista financiero, el sistema nicara-
ONG y OSC que ofrecen servicios subsidiados a grupos güense de salud está fragmentado entre sector público y
sin capacidad de pago. privado, y al interior del sector público, entre el MINSA,
El MINSA cubre a 61.2% de la población, el INSS a el MIGOB, el MIDEF y el INSS. No existen mecanismos
16.5%, y el MIGOB y el MIDEF a 6%. Muchos beneficia- de risk pooling entre estas instituciones, lo que afecta
rios del MINSA complementan los servicios ofrecidos la capacidad redistributiva del sistema y por ende, la
por la institución con los del régimen voluntario. Según equidad y eficiencia del sistema de salud.
la Política Nacional de Salud 2008 (PNS), 35 a 40% de la El INSS ofrece el Régimen Integral que comprende
población aún no tiene acceso a ningún servicio público, los Seguros de Enfermedad y Maternidad (EM), Invali-

salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S237

 Artículo de revisión Muiser J y col.

dez, Vejez y Muerte (IVM) y Riesgos Profesionales (RP). compromisos de producción de servicios, impacto en la
También ofrece el Régimen IVM que excluye el EM. Los salud y satisfacción de usuarios expresados en el Plan
regimenes son obligatorios para los trabajadores asala- Local. El MINSA y SILAIS respectivamente se compro-
riados y los que forman parte de colectivos, y facultativo meten a asignar recursos y brindar la asistencia técnica
para trabajadores independientes. La obligatoriedad se necesaria para lograr las metas.
restringe a personas que viven en zonas donde el INSS El INSS compra servicios a las IPSS en forma de
ofrece servicios. un paquete de beneficios establecido por un pago per
El INSS se financia de manera tripartita: el Estado cápita de US$ 14 o 300 CO en 2010.23 El monto per cápita
paga 0.25% del salario de los asegurados activos de los se basa en el número de afiliados que está asignado a
Regímenes Integrales. Los empleadores pagan 16 y 10% cada IPSS y no toma en cuenta el perfil socioeconómico
del salario del trabajador, en los Regímenes Integrales y o de salud de los beneficiarios.
el IVM/RP, respectivamente. Finalmente, los asegurados
activos contribuyen con 6.25% y 4.25% de sus ingresos ¿A cuánto asciende el gasto en salud?
respectivamente (cuadro IV).
El régimen no contributivo del MINSA se financia El gasto en salud de Nicaragua ascendió en 2008 a 9.5%
con impuestos generales, la venta de servicios al INSS y del PIB mientras que el gasto en salud per cápita fue,
con recursos de cooperación internacional canalizados ese mismo año, de 251 dólares PPA (paridad de poder
principalmente a través de FONSALUD. La asignación adquisitivo).12 El gasto en salud se ha venido incremen-
de los fondos del MINSA hacia los departamentos y tando de manera consistente desde el año 2000 cuando
regiones atlánticas se hace a través de 17 SILAIS. Los representaba 7% del PIB. El gasto público representa
mismos identifican, en colaboración con los municipios 54.6% del gasto total y el gasto privado el 45.4%. Más del
y EBA, las necesidades en recursos financieros en base 90% del gasto privado es gasto de bolsillo. Los recursos
del perfil epidemiológico, demográfico, socioeconómico externos representan 10.3% del gasto total en salud.
y cultural de la población. La asignación de recursos
se realiza en base de compromisos de gestión entre el ¿Con qué nivel de protección financiera cuentan
MINSA y el director de cada SILAIS, entre directores los nicaragüenses?
de hospital y el MINSA, y entre directores de hospital
y directores de SILAIS. Con los contratos los respecti- Se calcula que 10.3% de los hogares nicaragüenses incu-
vos directores adquieren la obligación de cumplir los rren anualmente en gastos catastróficos por atender sus

Cuadro IV
Fuentes de financiamiento del Instituto Nicaragüense de Seguridad Social
por regímenes de aseguramiento

IVM IVM RP Víctimas de guerra Total

Empleador 7,00 1,50 1,50 10,00
Trabajador 4,00 - 0,25 4,25
Total 11,00 1,50 1,75 14,25

Régimen Integral IVM RP EM Victimas de guerra Total

Empleador 7,00 1,50 6,00 1,50 16,00
Trabajador 4,00 - 2,25 - 6,25
Estado - - 0,25 - 0,25
Total 11,00 1,50 8,50 1,50 22,50

IVM= Invalidez, vejez y muerte

RP= Riesgos profesionales

S238 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011

Sistema de salud de Nicaragua Artículo de revisión

necesidades en salud. Otro 1.6% de los hogares incurren fesión médica, promueve el desarrollo científico-técnico
en gastos empobrecedores por las mismas razones.23 de los médicos, y defiende los derechos profesionales
La prevalencia de hogares con gastos catastróficos y del gremio médico.23 El Colegio de Enfermeras nació en
empobrecedores en las zonas rurales son de 15.1 y 2.7%, 1972 cuando se renombra la Asociación de Enfermeras
respectivamente, contra 7 y 0.8% en las zonas urbanas. de Nicaragua establecida en 1949.24
En el quintil más pobre, las prevalencias de gastos
catastróficos y empobrecedores son de 10.3 y 6.8%, ¿Cuál es el nivel de acceso a los medicamentos?
respectivamente, contra 6.8 y 0% en el quintil más rico,
respectivamente. En el sector público nicaragüense los medicamentos son
gratuitos. De hecho, el CPS incluye una lista básica de
Recursos medicamentos para el primer nivel de atención, así como
un listado de métodos anticonceptivos y vacunas. Debido
¿Con qué infraestructura se prestan los servicios de salud? a la falta de recursos estos insumos no están disponibles
en todos los establecimientos del MINSA. El INSS también
En 2007 el sistema público de salud de Nicaragua contaba cuenta con un listado básico obligatorio de medicamentos
con 32 hospitales, 11 de los cuales se encontraban en Mana- que las EMP y CMP deben proveer a los asegurados.
gua. De las 4 923 camas hospitalarias con las que contaba
Nicaragua en ese mismo año, 1 596 se encontraban en Rectoría
la capital.2 El número de camas hospitalarias por 10 000
habitantes en 2007 era de 10.6 ¿Quién pone en orden en el sector salud y cómo se regula la
La red del MIGOB cuenta con 20 puestos de salud: atención?
17 establecimientos para atención especializada que
ofrecen consulta general, odontología, atención prena- Según la Ley General de Salud de 2002, el MINSA es
tal y exámenes rutinarios de salud, y 3 hospitales para el rector del sector salud y responsable de elaborar,
diagnósticos, cirugías y rehabilitación, todos dispersos aprobar, aplicar, supervisar y evaluar normas técnicas
sobre los 17 departamentos y regiones autónomas.21 y formular las políticas, planes, programas, proyectos,
La red del MIDEF cuenta con nueve puestos médi- manuales e instructivos. El sector salud abarca a todas
cos, 11 puestos de salud y un hospital, incluyendo una las instituciones, organizaciones, personas, estableci-
EMP que vende servicios al INSS y a la población en mientos, tanto públicos como privados, cuyo objetivo
general.21 principal es la atención de la salud. Todas las IPSS pú-
blicas y privadas deben ser certificadas por el MINSA
¿Con qué recursos humanos se prestan los servicios? y están obligadas a prestar servicios de atención de
emergencia a quien lo necesite de manera inmediata e
En 2007 había en Nicaragua 2 404 médicos, 854 de los incondicional. Los principios básicos que rigen el sector
cuales trabajaban en Managua.2 Esto arroja una razón salud y por tanto la rectoría del MINSA son la gratuidad,
de 0.4 médicos por 1000 habitantes. De las 2 440 en- universalidad, solidaridad, integralidad, participación
fermeras profesionales con las que cuenta el país, 709 social, eficiencia, calidad, equidad, sostenibilidad, res-
trabajan en Managua.2 Esto arroja una razón de 1.1 ponsabilidad de los ciudadanos.
enfermeras por 1 000 habitantes. El MINSA como regulador se enfoca en acciones
Nicaragua cuenta con varias escuelas y facultades relacionadas a la emisión de normas y criterios, la habili-
de medicina vinculadas a la Universidad Nacional tación de establecimientos, la regulación de alimentación
Autónoma de Nicaragua de Managua y León, la Univer- y farmacéuticas, la formulación de requisitos para dona-
sidad Americana, la Universidad Cristiana Autónoma ciones y brigadas médicas internacionales, y el registro de
de Nicaragua, la Universidad Católica y la Universidad profesionales y dispositivos médicos, entre otras cosas.
de las Regiones Autónomas de la Costa Caribe Nicara- A través de los 17 SILAIS implementa una gestión des-
güense. Nueve escuelas ofrecen estudios de enfermería, centralizada. Las principales funciones de los SILAIS son
incluyendo la Universidad Politécnica de Nicaragua, organizar y articular a las unidades de primer y segundo
la UNAN-León y el Instituto Politécnico de la Salud nivel en su territorio; aplicar el marco regulador; vigilar la
Manuel Piti Fajardo. La Universidad Iberoamericana salud pública; gestionar los recursos y establecimientos;
de Ciencia y Tecnología ofrece formación en disciplinas controlar el aseguramiento de la atención; y fomentar la
como óptica y optometría y farmacia. participación ciudadana en salud.10
En 1995 se creó el Colegio de Médicos y Cirujanos Desde 2000, la OPS, en conjunto con diferentes
de Nicaragua, que desarrolla el código de ética de la pro- actores nacionales, monitorea en todos los países de la

salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S239

 Artículo de revisión Muiser J y col.

región el comportamiento de las autoridades sanitarias categorías (médicos generales, residentes, especialistas)
utilizando 11 indicadores de desempeño llamados que genera mal trato a los pacientes y sus familiares.28
Funciones Esenciales de Salud Pública (FESP). Según El desempeño del sistema de salud nicaragüense
las evaluaciones de 2001 y 2008, la aplicación del marco también se ha evaluado midiendo las FESP. Entre 2001 y
regulatorio en Nicaragua es débil.21,25 2008 todas estas funciones mostraron mejorías, excepto el
monitoreo, análisis y evaluación de la salud de la población
¿Quién vigila las actividades que impactan la salud? y la vigilancia de salud pública, investigación y control de
riesgos y daños en salud pública (cuadro V).25
El MINSA y sus respectivos SILAIS, a través del Sistema
Nicaragüense de Vigilancia Epidemiológica Nacional Voz de los usuarios
(SISNIVEN), son responsables de la vigilancia de las
actividades que impactan la salud. Las fuentes de ¿Cómo participan los ciudadanos en la gestión y evaluación
información para la vigilancia epidemiológica en cuya del sistema?
base opera el SISNIVEN son varias y de multinivel.
Los datos fluyen desde las comunidades, Casas Base y La participación ciudadana es constitucional en Nicara-
Puestos de Salud hacia los centros de salud y hospitales, gua. Para el actual gobierno la participación ciudadana
para, a través de los SILAIS, llegar a los programas de la en los sectores salud, educación, agua, producción,
Dirección General de la Vigilancia del MINSA. El tipo de energía e infraestructura es una prioridad.10 Esta partici-
información que se usa incluye el registro de las IPSS, pación se implementa a través de los Consejos del Poder
los resultados de laboratorios de microbiología y aná- Ciudadano en la Gestión Pública. En 2007 se adoptó
lisis clínico-patológico y la información producida por también la Ley de Acceso a la Información Pública
agentes comunitarios. El SISNIVEN está en un proceso que, de manera formal, promueve el acceso público a
de automatización de los procesos de análisis de infor- la información y exige transparencia en sus operaciones
mación y transmisión de datos y de capacitación con el a las instituciones públicas y privadas.29
fin de ganar oportunidad y calidad en la información.26 Con respecto específicamente al sector salud, la
El MINSA, con esta información produce, entre otros participación ciudadana se define en la Ley General de
informes, boletines epidemiológicos semanales. Salud y en la PNS 2008. Se organiza a nivel municipal y
comunitario a través de los Consejos de Salud y los Co-
¿Quién evalúa? mités de Desarrollo Comunitario, entre otros, y se realiza
mediante acciones de promoción de la salud y prevención
Dentro del MINSA, la Dirección Superior y la Dirección de enfermedades en conjunto con las municipalidades y
General de Planificación y Desarrollo son responsables los EBA. Además se promueve por vía de las Jornadas de
de la evaluación de las acciones en salud. La PNS 2008 Análisis y Balance (JABA), cuyo objetivo es rendir cuentas
enfatiza la importancia de la participación de los mu- ante la ciudadanía y planificar e identificar prioridades
nicipios y comunidades en los procesos de evaluación. en salud y necesidades financieras. Las primeras JABA
Según la PNS 2008, el MINSA debe implementar dos se desarrollaron en julio 2008 en todos los departamentos
evaluaciones extensas en el actual periodo de gobierno, y regiones autónomas, y en ellas participaron, segun in-
una en el tercer año y otra antes de finalizar.10 formes, más de 10 000 personas representantes del sector
El MINSA a través de sus SILAIS regula y supervisa salud y la sociedad civil.30
la implementación de auditorías de calidad de la aten-
ción médica. Se trata de auditorías internas que comple- ¿Cómo perciben los usuarios la calidad de la atención a la
mentan las actividades de evaluación de la PNS 2008. Se salud?
definen como evaluaciones sistemáticas y retrospectivas,
y se realizan a través del análisis del expediente clínico, La satisfacción de los usuarios se expresa en los espacios
inspección in situ, entrevistas y otros mecanismos legal- de participación ciudadana en la gestión de salud y en
mente aceptados.27 En 2008, se realizaron 88 auditorías los niveles locales. Se mide a través de las evaluaciones
de 176 solicitadas. Las debilidades encontradas incluyen del MINSA. En los contratos entre MINSA y las EMP
problemas de comunicación en los diferentes niveles de y en los compromisos de gestión entre MINSA y sus
atención con la familia y los pacientes; incumplimiento hospitales, el número de reclamos presentados por
de las normas y protocolos establecidos para la atención los usuarios de esas IPSS es uno de los indicadores de
de los diferentes padecimientos, y problemas de actitud evaluación. La satisfacción de usuarios también puede
de los profesionales de la medicina en las diferentes expresarse en las auditorías de calidad de las IPSS.

S240 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011

Sistema de salud de Nicaragua Artículo de revisión

Cuadro V
Resultados de la medición de las funciones esenciales de salud pública, Nicaragua, 2001 y 2008

2001 2008
1. Monitoreo, análisis y evaluación de la situación de salud de la población 0.62 0.47
2.Vigilancia de salud pública, investigación y control de riesgos y daños en salud pública 0.73 0.62
3. Promoción de la salud 0.50 0.70
4. Participación de los ciudadanos en salud 0.53 0.71
5. Desarrollo de políticas y capacidad institucional de planificación y gestión en salud pública 0.49 0.83
6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulación y fiscalización en salud pública 0.44 0.74
7. Evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los servicios de salud necesarios 0.60 0.79
8. Desarrollo de recursos humanos y capacitación en salud pública 0.36 0.65
9. Garantía y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individual y colectiva 0.14 0.25
10. Investigación esencial para el desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública 0.36 0.33
11. Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud 0.67 0.99

Fuente: Referencia 25

Innovaciones ¿Cuáles son los retos y las perspectivas del sistema

de salud?
¿Qué innovaciones recientes se han implementado?
Los retos más grandes que enfrenta el sistema de salud
Las innovaciones recientes del sistema nicaragüense de nicaragüense son la pobreza, la inequidad social y geo-
salud más importantes son la Promulgación en 2002 de la gráfica y la relacionada inequidad en salud, además de
Ley General de Salud; la puesta en marcha del proceso de la falta de recursos públicos para lograr la cobertura
descentralización de la regulación de los establecimientos universal en salud de manera equitativa y la implemen-
de salud, y el diseño de un nuevo modelo de atención tación de la nueva normativa. La promulgación de la
en salud que busca ofrecer servicios de salud efectivos y Ley General de Salud y el restablecimiento del régimen
eficientes, mayores niveles de satisfacción de los usuarios no contributivo constituyen avances importantes. Sin
y un mejor nivel de protección financiera en salud. embargo, siguen faltando recursos asignados al sector
salud que se requieren para efectivamente implementar
¿Qué impacto han tenido las innovaciones más recientes? la nueva normativa.
Otros de los retos que deberá enfrentar el sistema de
Aún es temprano para evaluar el impacto de las más salud de Nicaragua son el fortalecimiento de su sistema
recientes innovaciones. Sin embargo, el Informe de de información, la participación ciudadana, la rendición
Gestión Institucional 2008 del MINSA reporta avances de cuentas y la transparencia.
en la sectorialización del país y la instalación de 849
equipos de salud familiar y comunitaria; incrementos Declaración de conflicto de intereses: Los autores declararon no tener
en la utilización de los servicios, debidos, entre otras conflicto de intereses.
cosas, a su gratuidad, y el inicio del proceso de visitas
domiciliares y de ‘dispensarización’ de la población
con el fin de identificar grupos aparentemente sanos, en Referencias
riesgo, enfermos y con discapacidades para la progra- 1. Instituto Nacional de Información de Desarrollo. Encuesta
mación de los servicios. Estas innovaciones, además, se Nicaragüense de Demografía y Salud [consultado 2010 octubre 11].
han asociado a un incremento relativo del gasto público Disponible en: http://www.inide.gob.ni/endesa/InformeFinal07.pdf
en salud.30 2. Instituto Nacional de Información de Desarrollo. Anuario 2007
[consultado 2010 octubre 11]. Disponible en: http://www.inide.gob.ni/
index.htm
3. Pan American Health Organization. Regional Core Health Data
Initiative. Technical Health Information System [consultado 2010 octubre

salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S241

 Artículo de revisión Muiser J y col.

11]. Disponible en: http://www.paho.org/English/SHA/coredata/tabulator/ en: http://www.minsa.gob.ni/planificacion/coop/2010/archivos/Manual_

newTabulator.htm Funcionamiento_fondo_nic.pdf
4. Central Intelligence Agency. World Factbook [consultado 2010 mayo 19. Ministerio de Salud. La Ley No. 423. La Ley General de Salud
7]. Disponible en: https://www.cia.gov/library/publications/the-world- [consultado 2010 octubre 11]. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/
factbook/geos/nu.html planificacion/lgs_423.pdf
5. World Bank. Data countries. Nicaragua [consultado 2010 octubre 11]. 20. Ministerio de Salud. Modelo de Salud Familiar y Comunitaria. Manual
Disponible en: http://data.worldbank.org/country/nicaragua de Organización y Funcionamiento del Sector [consultado 2010 octubre
6. WHO. Global Health Observatory [consultado 2010 octubre 11]. de 11]. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni//planificacion/mosaf.html
Disponible en: http://www.who.int/gho/en/ 21. OPS. Perfil de los sistemas de salud. Nicaragua. Monitoreo y evaluación
7. US Census bureau [consultado 2011 octubre 11]. Disponible en: http:// de los procesos de cambio y reforma [consultado 2010 octubre 11].
www.census.gov/ipc/www/idb/country.php Disponible en: http://new.paho.org/hss/index.php?option=com_content&ta
8. Instituto Nicaragüense de Seguridad Social. Anuario Estadístico 2008 sk=view&id=3263&Itemid=3317&lang=es
[consultado 2010 octubre 11]. Disponible en: http://www.inss.gob.ni/ 22. Instituto Nicaragüense del Seguro Social. Seguro de Enfermedad y
index.php?option=com_content&view=section&layout=blog&id=8&Item Maternidad [consultado 2010 octubre 11]. Disponible en: http://www.inss.
id=37 gob.ni/index.php?option=com_content&view=article&id=7:enfermedad-y-
9. Ministerio de Salud. Compendio Estadístico 2006 – 2007 [consultado maternidad&catid=2:seguros&Itemid=34
2010 octubre 11]. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/planificacion/ 23. El Nuevo Diario. Sólo las EMP del MINSA remiten a Salud Pública
estadisticas/compendio/index.html [consultado 2010 octubre 11]. Disponible en: http://www.elnuevodiario.
10. Ministerio de Salud. Política Nacional de Salud 2008 [consultado 2010 com.ni/nacionales/71767
octubre 11]. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/planificacion/politica. 23. Ley de Creación del Colegio de Médicos y Cirujanos [consultado
htm 2010 octubre 11]. Disponible en: http://www.euram.com.ni/pverdes/
11. WHO. WHO Global InfoBase: Data for Saving Lives. Country Page, articulos/Ley_de_colegio_medicos_cirujanos_ed121.htm
Nicaragua [consultado 2010 octubre 11]. Disponible en: https://apps.who. 24. Ministerio de Salud, Dirección Nacional de Enfermería. Historia
int/infobase/report.aspx?iso=NIC&rid=111&goButton=Go de la enfermería en Nicaragua [consultado el 11 de octubre de 2010].
12. WHO. National health accounts. Nicaragua [consultado 2011 mayo Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/enfermeria/doc/04.pdf
17]. Disponible en: http://www.who.int/nha/country/nic.pdf 25. Ministerio de Salud, Organización Panamericana de la Salud.
13. Mendéz O, Arreola-Ornelas H, Aguilar AM. Gastos catastróficos por Resultados del II Taller Nacional de Medición del Desempeño de las
motivos de salud en Nicaragua con base en datos de la Encuesta de Funciones Esenciales de Salud Ejercidas por la Autoridad Sanitaria en
Medición de Nivel de Vida 2005. México, D.F.: Fundación Mexicana para la Nicaragua [consultado 2010 octubre 11]. Disponible en: http://docs.
Salud, International Development Research Centre, 2010. google.com/viewer?a=v&q=cache:Mae7TGX4e8cJ:new.paho.org/hss/index.
14. Ministerio de Salud. Principales causas de muerte 2004 por grandes php%3Foption%3Dcom_docman%26task%3Ddoc
grupos, total y según sexo [consultado 2011 mayo 17]. Disponible 26. Proyecto Mesoamericano de la Salud [consultado 2010 julio 18].
en: http://www.minsa.gob.ni/planificacion/estadisticas/ind2005/images/ Disponible en: http://www.proyectomesoamerica.org/documentos/07.1%20
muertes_big.gif -%20Nicaragua%20Vigilancia.pdf
15. Ministerio de Salud. Modelo de Salud Familiar y Comunitaria. 27. Ministerio de Salud. Norma de la Auditoría de la Calidad de la Atención
Desarrollo Prospectivo de la Red de Servicios [consultado 2010 el 11 Médica [consultado 2010 octubre 11]. Disponible en: http://www.minsa.gob.
octubre 11]. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni/planificacion/mosaf/ ni/regulacion/normas/N-005-AuditoriaCalidadAtencion.pdf
Ministerio%20de%20Salud%20Desarrollo%20Prospectivo%20de%20la%20 28. Ministerio de Salud. Informe de Gestión Institucional 2008 [consultado
Red%20de%20Servicios.pdf 2010 octubre 11]. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni//planificacion/
16. Ministerio de Salud. Marco conceptual del Modelo de Salud Familiar Infgest/InfGestInstl2008.pdf
y Comunitaria [consultado 2010 octubre 11]. Disponible en: http:// 29. Asamblea Nacional. Ley de Acceso a la información pública, Ley No.
www.minsa.gob.ni//planificacion/mosaf/Marco_Conceptual_Modelo_ 621, Aprobada el 16 de Mayo del 2007 y publicada en La Gaceta No. 118
SaludFamiliar_Comunitario.pdf del 22 de junio del 2007 [consultado 2010 octubre 11]. Disponible en:
17. Ministerio de Salud. Modelo de Atención Integral en Salud. Guía de http://oaip.cancilleria.gob.ni/documentos/alegal/ley621.pdf
Implementación del MAIS [consultado 2010 mayo 7]. Disponible en: http:// 30. Ministerio de Salud. Informe de Gestión Institucional 2008 [consultado
mshnic.org.ni/home/biblioext/mais/2007/guiamais.pdf 2010 octubre 11]. Disponible en: http://www.minsa.gob.ni//planificacion/
18. Ministerio de Salud. Manual del Funcionamiento del Fondo Infgest/InfGestInstl2008.pdf
Nicaragüense para la Salud [consultado 2010 octubre 11]. Disponible

S242 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011