Manuel Adriazola P.

Autor:

NIVELADO Y ALINEADO

Nivelación y alineado

El aparato de arco recto, ha permitido a los ortodoncistas tratar pacientes de

manera más eficiente, con excelentes resultados. Muchos de los
procedimientos, usados con el aparato de arco de canto estándar, han sido
eficazmente transferidos para el aparato de arco recto.

Nivelar y alinear, es el objetivo fundamental de la ortodoncia durante la fase

inicial de tratamiento. Etapa necesaria antes de corregir aspectos mayores de
la maloclusión, tales como la reducción del traspase horizontal, o cierre de
espacios.

Una definición sobre esta primera etapa del tratamiento sería que nivelado y
alineación son todos los movimientos dentarios necesarios para
conseguir el encaje pasivo de un alambre rectangular de 0,019 x 0,025”
de diámetro, con forma de arco, en un sistema de brackets de Arco Recto
de ranura 0,022”, adaptado correctamente.

Control de anclaje

Los movimientos más significativos de los dientes, apoyados por varios

métodos de control de anclaje, se consiguen después que la nivelación y
alineado estén realizados.

Se ha encontrado que la nivelación y alineado produce ciertos movimientos

dentarios indeseados y si no son controlados, la maloclusión empeora,
aumentando, el tiempo y el esfuerzo de tratamiento, para eso se necesita de
anclaje que son todas las maniobras usadas para restringir los movimientos
indeseados durante esta fase inicial de tratamiento.

Objetivos a largo y corto plazo

Se debe considerar la nivelación y alineado contra los objetivos de tratamiento

a largo y corto plazo.
 Manuel Adriazola P.
Autor:

Así los objetivos a corto plazo, en los meses iniciales de tratamiento son para
conseguir nivelación y alineado con un arco rectangular pasivo.

Los objetivos a largo plazo, para ser conseguidos al final del tratamiento serán
para lograr una relación oclusal óptima, correctamente en los 3 planos del
espacio y éstos relacionados con un buen perfil facial.

La experiencia y la práctica han mostrado que los intentos por conseguir los
objetivos de corto plazo muy rápidamente, hace que sucedan movimientos
indeseados. Estas hacen que los objetivos a largo plazo sean más difíciles de
conseguirse, incrementando el tiempo de tratamiento.

Movimientos dentarios típicos al inicio de la nivelación y alineado con aparatos

pre-ajustados. Movimientos de la raíz en X, Y y Z, que no habría ocurrido con
brackets de arco de canto estándar.
 Manuel Adriazola P.
Autor:

Control en los tres planos

El anclaje controla ciertos movimientos dentarios indeseables, mientras se

realiza otros movimientos para llegar a establecer una posición óptima de los
dientes al final del tratamiento. Este control se puede observar en los tres
planos: sagital, vertical y transversal. Sin embargo, es necesario que estos
tres planos están relacionados, y el error al tratar de controlar un plano puede
causar problemas con otro.

En el plano horizontal, el control del anclaje es usado para conseguir una

posición antero-posterior correcta de los dientes con relación al perfil facial al
final del tratamiento. Este frecuentemente envuelve la limitación del movimiento
mesial de los dientes posteriores mientras promueve el movimiento distal de los
dientes anteriores. Por ejemplo, en un caso de maloclusión clase II-1 con
anclaje máximo, se refiere a aquel tratamiento donde no es permitido ningún
movimiento de los segmentos posteriores hacia mesial, mientras se prepara
para una retracción máxima del sector antero-superior.

Control horizontal del anclaje, al inicio de tratamiento más tarde promueve

corrección del traspase horizontal, y ayuda conseguir una posición
anteroposterior correcta de los diente con el perfil.
En el plano vertical, el control del anclaje envuelve la necesidad de tratar de
limitar el desarrollo esquelético vertical y dentario en los segmentos posteriores
(como los casos de ángulo alto) y, a veces, tratar de limitar la erupción vertical
de los segmentos anteriores, o incluso hasta de intruir estos segmentos.
 Manuel Adriazola P.
Autor:

Es importante el control vertical del anclaje inmediato, especialmente en casos

de ángulo alto. El control vertical posterior de los molares puede influir en la
altura del tercio inferior de la cara, al final del tratamiento. Si los molares se
extruyen la altura de la cara tendrá tendencia a aumentar y el pogonio se
direcciona distalmente. El control anterior vertical es útil en la corrección
inmediata de los problemas de la sobremordida. Este también puede ayudar a
determinar el plano oclusal en relación a la línea del labio al final del
tratamiento, que puede ser importante en el mantenimiento de la Clase II - 2, y
también en casos de sonrisa gingival.
En el plano lateral, el control del anclaje frecuentemente envuelve el
mantenimiento de los movimientos conseguidos por los procedimientos de
expansión.

Se debe dar preferencia al movimiento en cuerpo entero y no a la de

inclinación. Los factores musculares causarán recidiva de la expansión
indiscriminada en la mayoría de los casos.
 Manuel Adriazola P.
Autor:

Anclaje en el plano horizontal

Control de lo segmentos anteriores

La primera diferencia observada entre el aparato de arco de canto estándar y el

aparato de arco recto, es la tendencia de los dientes anteriores a inclinarse
hacia vestibular durante la fase inicial de la nivelación y alineado. Esto se debe
a la inclinación incorporada en los brackets anteriores, y es mayor en el arco
superior, donde hay más inclinación en el diseño.

Efecto de los alambres iniciales en los dientes anteriores con brackets de arco
recto: la inclinación incorporada en los brackets anteriores, vestibulariza
dientes.
Se han realizado intentos para eliminar o disminuir este efecto ligando
segmentos anteriores a los posteriores, generalmente con fuerzas elásticas.
Sin embargo, esto creó una demanda mayor del control del anclaje durante
esta etapa inicial del tratamiento.

También se ha observado que, si las fuerzas elásticas son mayores que las
fuerzas de nivelación del alambre, se produce una tendencia de los dientes
anteriores a inclinarse y rotar hacia distal, aumentando la curva de Spee y
profundizando la mordida.
Esto es más evidente principalmente en los casos de extracción.
 Manuel Adriazola P.
Autor:

Los efectos de las fuerzas elásticas, aplicadas a los caninos al inicio del
tratamiento con extracción: Inclinación hacia el lugar de las extracciones;
Apertura de la mordida en las regiones de los premolares; Mayor profundidad
de la mordida anterior.

Hay dos maneras de disminuir este efecto. La manera escogida por Andrews,
y más tarde por Roth , fue mantener niveles de fuerzas y mecánicas de
tratamientos idénticas e introducir características en los sistemas de brackets,
para evitar los movimientos indeseados. Se colocó torque extra en los brackets
de los incisivos y características de anti-inclinación y anti-rotación en los
brackets de los caninos, premolares y molares. Estos movimientos en los
brackets de “extracción” algunos de los cuales fueron más tarde agrupados
para formar la receta definitiva del aparato del Roth. Los brazos de poder
fueron aumentados a algunos brackets para traer las fuerzas lo más cercano al
punto centroide de cada diente.

Un nuevo sistema de niveles de fuerza, podría solamente ser desarrollado

observando los efectos de varias fuerzas en muchos casos. Inicialmente,
fueron usadas fuerzas elásticas mínimas, pero fue observado que,
independiente del sistema de bracket usado existía la tendencia de inclinación
y rotación distal de los dientes anteriores, y la inclinación y rotación mesial de
los dientes posteriores. Por lo tanto, el uso de la fuerza elástica fue
descartado, siendo introducidos los amarres distales en los molares.
 Manuel Adriazola P.
Autor:

Amarres distales (conjugados); alambres de ligadura 0,010” usados en un caso

de extracción para evitar la inclinación hacia vestibular de los caninos durante
la nivelación y alineamiento. La finalidad de los amarres distales (conjugados),
es evitar que los caninos se inclinen hacia mesial, pero fue observado que,
esos alambres de ligadura son un método eficaz de distalización de los
caninos, sin causar la inclinación. El mecanismo de este movimiento es que
produce una leve inclinación inicial de los caninos contra la cresta alveolar,
seguida por un período de reposicionamiento de la raíz y corona.. Con fuerzas
elásticas, este tiempo de reposicionamiento no se produce, debido a la
presencia de una fuerza de inclinación continua, en tanto que, con los amarres
distales (conjugados), si se produce este reposicionamiento aplicando
solamente una fuerza inicial leve y no continúa. El doblez distal del alambre,
en la última molar, también sirve para disminuir la inclinación hacia vestibular
de los incisivos.

Efecto de los amarres distales (conjugados) en los caninos durante la primera

fase de tratamiento (nivelación y alineamiento).
 Manuel Adriazola P.
Autor:

Dobleces en distal de los tubos molares, que ayudan a controlar la inclinación

de los incisivos.

En resumen, los métodos iniciales de control del anclaje anterior, durante la

nivelación y alineamiento incluyen el uso de los amarres distales para disminuir
la inclinación hacia mesial de los caninos, y para retraer eficazmente cuando
sea indicado, junto con los dobleces distales del arco para disminuir la
inclinación de los incisivos hacia vestibular. Los amarres distales (conjugados),
de forma consistente, muestran ventajas clínicas.

En el estudio de Robinson (1989), en el grupo sin amarre distal (conjugado),

los molares inferiores se movieron en promedio 1.53mm, hacia mesial, y los
 Manuel Adriazola P.
Autor:

incisivos inferiores en promedio 1.47mm. En el grupo de los amarres distales

(conjugados), los molares se movieron lentamente hacia mesial, solamente un
poco más que en el grupo sin amarres distales (conjugados), en promedio
1.76mm. Sin embargo, los incisivos inferiores se movieron distalmente en
promedio 1.0mm, lo que indicó buen apoyo del control del anclaje de los
amarres distales (conjugados).

Control de los segmentos posteriores: arco superior

En ciertos casos, es necesario que los segmentos posteriores estén limitados

en su movimiento mesial, manteniendo su posición, para permitir que los
segmentos anteriores estén correctamente posicionados. Los requisitos para
el control del anclaje posterior, son normalmente mayores en el arco superior,
que en el arco inferior, debido a cinco factores principales:

 El segmento anterior superior tiene dientes mas largos que el segmento

anterior inferior.

 Los brackets anteriores superiores tiene mayor inclinación que los

brackets anteriores inferiores.

 Los incisivos superiores requieren más control de torque y movimiento

corporal que los incisivos inferiores; que solamente requieren inclinación
o verticalización distal.

 Los molares superiores generalmente se mueven mas rápido hacia

mesial que los molares inferiores.

 Existen más casos típicos de maloclusión de clase II que de clase III.

Por causa de estos factores, una fuerza extrabucal normalmente es la manera

más eficaz para conseguir control del anclaje posterior en el arco superior.
Mclaughlin está a favor de un extrabucal combinado (tracción occipital y
tracción cervical), en la mayoría de los casos. Los niveles de fuerza usados
para el extrabucal combinado son de 150-250g. para la tracción occipital y de
100-150g. para la tracción cervical. Estos valores de fuerza permiten una
 Manuel Adriazola P.
Autor:

tracción ligeramente más fuerte en el componente occipital del extrabucal,

manteniendo las fuerzas ligeramente direccionadas encima del plano oclusal y
disminuyendo la tendencia de extrusión vertical de los dientes posteriores
superiores, mientras simultáneamente permite la distalización eficaz del molar.

Tipos de arcos extraorales, se prefiere un arco extraoral combinado con

dirección de fuerza paralelo al plano oclusal o ligeramente por encima de él.

La longitud del arco externo del extrabucal es importante para evitar la

inclinación indeseada del molar. Este debe terminar adyacente al primer molar
superior. Tener un arco externo recto o doblado hacia abajo, ofrece mayor
tendencia para la inclinación distal en la corona del primer molar, mientras que
utilizando un arco externo más corto, o inclinándose hacia arriba del arco
externo, causa una mayor tendencia de las raíces a distalizarse antes que las
coronas.
En los casos de ángulo alto, donde es necesaria poca distalización del molar,
puede ser usado solamente un extrabucal occipital. En casos de ángulo muy
bajo, donde la musculatura es fuerte, lo suficiente para disminuir la extrusión
vertical de los dientes posteriores, se puede considerar solamente un
extrabucal cervical.
 Manuel Adriazola P.
Autor:

Un método secundario de apoyo de anclaje superior es la barra palatina. Esta

normalmente es colocada cuando los molares superiores han sido rotados
apropiadamente, y estén situados en una relación de clase I.

Control de los segmentos posteriores: arco inferior

Cuando es necesario apoyo de anclaje adicional en el segmento posterior

inferior, puede colocarse un arco lingual. El arco lingual permenece en la
posición durante la nivelación y alineado, siendo útil durante la fase inicial de
separación de los incisivos con amarres distales (conjugados). El uso del arco
lingual y amarres distales es adecuado para el apoyo del anclaje en 80-90% de
todos los casos.

En caso con apiñamiento anterior severo, donde es necesario apoyo adicional

de anclaje, se puede aumentar resortes en las áreas de apiñamiento de los
incisivos, y pueden ser aplicados elásticos de clase III a los caninos inferiores,
una vez que ya haya sido alcanzado la etapa del alambre redondo 0,016”.

Se debe atrasar el uso de elásticos de clase III por lo menos hasta las etapas
de alambre redondo 0,016” para evitar la extrusión de los incisivos. Cuando el
vector de fuerza hacia abajo y hacia mesial del molar superior está
contraindicado, se puede usar una barra palatina y un extrabucal de tracción
alta para evitar ese efecto.

Control del anclaje en el plano vertical

Hay dos áreas importantes de control del anclaje en el plano vertical:

 Control vertical del incisivo. El control anterior es necesario en la

nivelación y alineado de casos de mordida profunda, para restringir
aumentos temporales en la sobremordida.
 Control vertical de la molar. Es necesario el control del molar y
premolar en casos esqueléticos de ángulo alto, para evitar la
extrusión de los dientes posteriores y mayor apertura de ángulo del
plano mandibular.
 Manuel Adriazola P.
Autor:

Control vertical del incisivo

El aparato de arco recto profundiza temporalmente la mordida anterior durante

la nivelación y alineado, principalmente debido a la inclinación de los brackets
de los caninos.

Este efecto es más acentuado en el arco superior. Si los caninos están

inclinados hacia distal, la parte mesial de la ranura del bracket del canino es
direccionado en dirección oclusal. Cuando el alambre pasa por el bracket del
canino, hay tendencia de forzar las ranuras de los brackets de los incisivos
hacia incisal. Si el alambre es colocado en los incisivos, produce extrusión de
estos dientes.Este efecto puede ser evitado no colocando brackets en los
incisivos no amarrando el alambre en los brackets de los incisivos, hasta que
las raíces de los caninos hayan sido verticalizadas y movidas distalmente bajo
control de los amarres distales.

Una vez que las raíces de los caninos estén más paralelas al plano oclusal, los
incisivos pueden ser encajados sin causar extrusión.

Efectos de la inclinación del brackets del canino. Si los caninos son

verticalizados o inclinados hacia distal al inicio del tratamiento, puede producirr
extrusión de los incisivos.
 Manuel Adriazola P.
Autor:

Es importante evitar amarrar el alambre a los caninos semierupcionados, para

que movimientos verticales indeseados de los incisivos y premolares no
ocurran, y no se deforme el arco de alambre durante las fases iniciales del
tratamiento.

La deflexión excesiva de los alambres en los caninos no erupcionados produce

movimiento vertical de los incisivos laterales y premolares, debiendo ser
evitada.

Los efectos indeseados pueden ser disminuidos amarrando los brackets de los
caninos a los alambres con hilo elástico, en vez de insertar y amarrar alambre
en la ranura del bracket del canino.
 Manuel Adriazola P.
Autor:

Control vertical del molar

Los siguientes métodos de control vertical del molar pueden ser considerados,
cuando se trata de los casos de ángulo más altos:

 Los segundos molares superiores generalmente no son bandeados

inicialmente o reciben brackets de pegado directo para disminuir la
extrusión de estos dientes. Si necesitan bandas, deben ser orientadas a
través de un alambre colocado por el primer molar para evitar la
extrusión.

 Si los primeros molares superiores necesitan expansión, podemos tratar

de hacer el movimiento en cuerpo en vez de inclinación, para evitar la
extrusión de las cúspides palatinas. Esto se consigue mejor con un
expansor fijo, disyunción, a veces combinado con un extrabucal de
tracción alta.

 Si las barras palatinas son usadas, estas deben ser colocadas

aproximadamente 3mm alejadas del paladar para que la lengua pueda
ejercer un efecto intrusivo vertical en estos dientes.

 Cuando se utilizan extrabucales en casos de ángulos altos, se utiliza un

extrabucal de tracción alta. Se evita usar el extrabucal de tracción
cervical.

 En algunos casos, una placa de mordida inferior o superior en la región

del molar es útil para disminuir la extrusión de los molares.

Acceso al anclaje en el plano lateral (coronario)

En la mayoría de los casos, no es necesario mantener el control del anclaje

lateral, pero los siguientes puntos son importantes en ciertos tratamientos.

 Distancia intercanina. La distancia intercanina superior e inferior debe

ser mantenida tan próxima cuanto sea posible de las dimensiones
iniciales para la estabilidad, debe tenerse cuidado para asegurar que el
 Manuel Adriazola P.
Autor:

apiñamiento no sea aliviado por la expansión descontrolada de los arcos

inferiores y superiores.
 Mordidas cruzadas del molar. Se debe tener cuidado también para
evitar corrección de las mordidas cruzadas por los movimientos de
inclinación.

Esto permite la extrusión de las cúspides palatinas y una apertura indeseada

del plano inferior en el tratamiento del ángulo alto, e incluso problemas de
casos rutinarios de Clase II-1. En la medida de lo posible, las mordidas
cruzadas del molar deben ser corregidas con movimiento en cuerpo entero.

Las barras palatinas pueden ser confeccionadas aproximadamente 3mm

alejadas del paladar, para que las fuerzas de la lengua puedan ayudar en el
control vertical.

Expansión de la distancia intermolar superior por inclinación, con consecuente

extrusión de las cúspides palatinas, representa la falta de control vertical del
molar. Es preferible el movimiento en cuerpo entero.
 Manuel Adriazola P.
Autor:

Puede hacerse tratamiento quirúrgico del hueso maxilar, cuando este es muy
estrecho, debe considerarse una expansión precoz rápida, como un
procedimiento independiente antes de la nivelación y alineado.
Las mordidas cruzadas mínimas del molar generalmente pueden ser corregidas
en la etapa final de la nivelación y alineado usando alambres rectangulares que
son ligeramente más expandidos.

El uso de un alambre rectangular más expandido para corregir una mordida

cruzada mínima del molar, durante las etapas finales de la nivelación y
alineado. El control del torque es útil para conseguir movimiento en cuerpo, en
vez de una simple inclinación.

Varios aspectos de la nivelación y alineado

Secuencia de alambres

Los arcos de alambre iniciales deben aplicar fuerzas leves y suaves. La

secuencia del arco de alambre es la siguiente: redondos 0,015” twistflex,
0,0175” twistflex, 0,014”, 0,016”, 0,018”, 0,020” y después alambre rectangular
de acero 0,019 x 0,025”.

La secuencia varía en relación a la complejidad de la maloclusión. En casos

más difíciles puede ser manteniendo un tamaño específico por más de un mes,
y en casos más fáciles, es posible evitar algunos tamaños de alambres. Los
alambres de níquel titanio (0,012, 0,014”) pueden ser usados durante la etapa
 Manuel Adriazola P.
Autor:

de nivelación y alineado. Sin embargo, sus dos desventajas principales son su

costo y su flexibilidad.
La deflexión excesiva de estos alambres produce distorsión de la forma del
arco y movimientos en el plano de oclusión.

Excepciones para la colocación total de brackets.

La colocación de brackets en todos los dientes se recomienda al inicio de la

mayoría de los tratamientos. Esto permite una estabilización precoz de la
forma del arco y también ayuda en el control de los caninos durante su
retracción inicial. Las excepciones para la colocación total de los brackets son
los siguientes.

 Casos de mordida profunda de ángulo alto, en los que los incisivos

superiores interfieren con la colocación de brackets en los incisivos
inferiores.

Estos casos no son comunes, pero cuando ocurren, los incisivos superiores
pueden recibir brackets y los incisivos inferiores no los reciben al inicio del
tratamiento. Después de ocurrir la nivelación y alineado en el arco superior por
2 a 3 meses, y los incisivos superiores hayan sido ligeramente vestibularizados,
los incisivos inferiores pueden entonces recibir brackets. Esto evita extrusión
innecesaria de los dientes posteriores durante los procedimientos de alineado y
nivelación. En casos de mordida profunda de ángulo bajo, se puede considerar
una placa de mordida, y los brackets de los incisivos inferiores pueden ser
colocados en la visita inicial, si la oclusión así lo permitiese.

 Casos con dientes no erupcionados, o dientes fuera de la forma del

arco.

Estos dientes pueden estar sin brackets hasta que se consiga espacio
adecuado para sus movimientos. Una vez que el espacio es creado, estos
dientes pueden recibir brackets, amarrándolos ligeramente con un alambre
elástico al arco principal

 Cuando los caninos están verticalizados o inclinados hacia distal.

 Manuel Adriazola P.
Autor:

La inclinación en los brackets de los caninos crea una posición inclinada de la

ranura hacia incisal. Cuando el alambre pasa por esas ranuras, este tiende a
ser doblado hacia incisal. Si este alambre es amarrado a los brackets de los
incisivos, el alambre tiene tendencia de extruir estos dientes, este efecto es
mayor en el arco superior debido a la cantidad mayor de inclinación en los
brackets de los caninos superiores. Es mejor no colocar brackets en los
incisivos hasta que las raíces de los caninos hayan sido distalizados, dejando
las ranuras de los caninos más paralelos al plano oclusal.

Técnica correcta para el alineado de un incisivo apiñado, en primer lugar, se

crea el espacio suficiente, y se aplica fuerza de inclinación suave, el diente se
moverá casi por completo a la línea de oclusión. Si se aplica fuerza pesada, la
corona del diente se inclinará hacia vestibular y la raíz hacia palatino.

Procedimientos para la renivelación

Es necesario repetir los procedimientos de alineado y nivelación en la mayoría

de los casos, cuando se usa los aparatos pre-ajustados. La renivelación es
necesario tanto en dientes recién erupcionados, o posicionamiento incorrecto
de brackets. Durante el tratamiento, la renivelación tiene que ser hecha tantas
veces cuanto sea necesario para la eficiencia del mismo, pero aun los
ortodoncistas más experimentados fallan al tratar de posicionar los brackets
con precisión en el primer intento.
 Manuel Adriazola P.
Autor:

Durante la nivelación y alineado inicial, estos errores pueden ser identificados,

y es mejor reposicionar los brackets que hacer dobleces en los alambres
durante todo el tratamiento. Dos “técnicas” se usan con frecuencia en relación
a los brackets mal posicionado:

 0Introducción de dobleces en los alambres en la etapa de alambre

redondo 0,014”, para compensar el error. Este alambre muestra
suficiente flexibilidad para producir movimientos menores en la posición
dentaria, pudiendo los brackets ser reposicionados en la próxima cita.
Frecuentemente los alambres redondos 0,016 pueden ser colocados, sin
atraso en el tiempo de tratamiento. Si el reposicionamiento de los
brackets es atrasado hasta la etapa de término y acabado del
tratamiento, entonces es necesario volver a los alambres muy leves.
Esto aumenta el tiempo de tratamiento.
 El reposicionamiento de brackets también pueden ser en dientes recién
erupcionados o mal posicionados; porque es necesario volver a los
alambres más leves para amarrar estos dientes. También, si los
segundos molares no fueron bandeados hasta la etapa de cierre de
espacio, o reducción de traspase horizontal, los brackets pueden ser
reposicionados en la cita de bandeado del segundo molar y puede
ocurrir el procedimiento y renivelación sin pérdida de tiempo del
tratamiento.

Puntos claves durante la nivelación y alineado

 Las necesidades de anclaje lateral, vertical y sagital deberían ser

identificados para cada caso.
 Los amarres distales deben ser usados para controlar las coronas de los
caninos, donde sea necesario.
 Los dobleces distales deben ser usados para evitar la inclinación de los
incisivos, cuando sea necesario.
 Los segmentos posteriores deben ser apoyados con extrabucal y / o
barras palatinas o arcos linguales, en casos de anclaje máximo.
 Manuel Adriazola P.
Autor:

 Las fuerzas deben ser leves (150g. o menos).

 Los alambres 0,014” (o menores) deben ser usados hasta que todos los
brackets estén correctamente posicionados, antes de retirarlos para
instalar arcos de alambre de mayor calibre.
 La nivelación y alineado no es completo hasta que el alambre
rectangular de acero inoxidable 0,019 x 0,025” se adapte pasivamente
en la ranura de los brackets.
 Manuel Adriazola P.
Autor: