CASO CLINICO 1

Hombre de 60 años con mal control glucémico en tratamiento con metformina +

sulfonilureas a dosis totales.
Sexo: Hombre
Edad: 60 años
Tratamiento: Metformina 850 mg 1-1-1 Glimepirida 4 mg Enalapril 20 mg 1-0-0
Simvastatina 40 mg 0-0-1 AAS 100 mg 0-1-0.
Acudió a consulta por presentar visión borrosa en uno de los ojos.
Exploración física:
Peso: 86 kg
IMC: 32 kg/m
Presión: 135/82 mmHg
Pruebas clinicas:

HbA 8,9 %
Glucemia basal 230 mg/dl
Colesterol total 210 mg/dl
Colesterol HDL 47 mg/dl

Antecedentes familiares: Madre diabética.

Antecedentes personales:
-Autónomo para las actividades de la vida diaria
-15 años desde que se le realizó el diagnóstico de diabetes tipo 2

Estilos de vida:
-Ex fumador desde hace 10 años.
-Sedentarismo.

Aspectos sociofamiliares y laborales:

-Ferroviario jubilado.
-Tiene buen soporte familiar.

Su creencia sobre la diabetes:

-El paciente tiene recelo al tratamiento con insulina.
Últimamente, a pesar de cuidarse más que nunca, sin tomar azúcar ni bollería, no tomar
alcohol y anteriormente habiendo dejado de fumar, las cifras de glucemia capilar en el
autoanálisis son muy altas (200-250 mg/dl). Siempre ha escuchado de profesionales
sanitarios que si no se cumple con el tratamiento prescrito (modificación de estilos de vida
y toma de fármacos) habría que ponerle insulina.

EVOLUCIÓN DE LA DIABETES HASTA LA ACTUALIDAD

Diagnosticado de DM2 hace 15 años

Hace 1 año:
HbA : 8 %.
Se encontraba en tratamiento con metformina y glimepirida a dosis totales. Presentaba
una gonalgia por artrosis incipiente de rodilla, por la que se le prescribió AINE y se demoró
el añadir insulina u otro tercer fármaco

Hace 6 meses:
Acude para revisión de la diabetes y coincide con un suplente.
HbA : 8,7 % y glucemia basal 210 mg/dl.
El suplente le aconseja comenzar con tratamiento insulínico, pero el paciente se muestra
reacio a comenzar con el tratamiento. Quedan en realizar un nuevo control a los 6 meses.
Mientras tanto, tratará de intensificar el ejercicio y la dieta.

CASO CLINICO 2 Y 3
Serie de casos de 3 pacientes seguidos en la consulta de medicina interna durante un año. Se trata
de pacientes diabéticos tipo 1 mal controlados en tratamiento con pauta bolo-basal a los que
añadimos dapagliflozina a dosis de 10 mg/día. Realizamos un estudio observacional descriptivo
prospectivo. Inicialmente se recogieron datos epidemiológicos: edad, sexo y años de evolución de
la DM, mostrados en la Tabla 1. Analizamos las variables siguientes basalmente, a los 6 y a los 12
meses:
Índice de masa corporal (IMC), Hemoglobina glicosilada (HbA1c ), dosis de insulina rápida e
insulina lenta promedios y la variabilidad glucémica.

CASO A CASO B CASO C

SEXO MUJER HOMBRE HOMBRE
EDAD 43 26 35
AñOS DE EVOLUCION 4 21 14
DM

Del total de pacientes de nuestra serie dos eran hombres y una mujer, con una edad media de
diagnóstico de diabetes de 34,7 años (rango 26 - 43). En cuanto a los años de evolución de DM, la
media era de 13 años (rango 4-21). La media de las HbA1c fue basalmente 8,83 %, a los 6 meses
7.47 % y a los 12 meses 7,73 %. El peso medio fue basalmente de 81 kg, a los 6 meses 78,7 kg y a
los 12 meses 78,8 kg. El promedio del IMC basal fue de 27,8 kgr/m2 , a los 6 meses IMC= 27,09
kgr/m2 y a los 12 meses IMC= 27,08 kgr/ m2 . La dosis media de insulina lenta basal fue 53,3 UI, a
los 6 meses de 30,6 UI y a los 12 meses de 30,3 UI. Las dosis de insulina rápida al inicio de la serie
eran de 22,6 UI, a los 6 meses de 18,6 UI y a los 12 meses de 25,3 UI. En las Tablas 2, 3 se recogen
las variaciones individuales de cada caso.
CASO A BASAL 6 MESES 12 MESES
HBA1C % 8.5 8 8
DOSIS I. RAPIDA 32 24 44
DOSIS DE I. LENTA 76 44 47
IMC 29,75 28,77 29,64
PESO 88 85,1 87,7

CASO B BASAL 6 MESES 12 MESES

HBA1C % 8.6 6.4 7.4
DOSIS I. RAPIDA 14 14 14
DOSIS DE I. LENTA 36 24 20
(GLARGINA)
IMC 25,54 24,30 24,37
PESO 81 77 77,2

También presentaban gran variabilidad, tanto en las glucemias pre como postprandiales, como
entre las glucemias de distintos días.

VARIABILIDAD GLUCEMICA DEL PACIENTE

400

350

300

250

200

150

100

50

0
AD 1 DD1 AA1 DA1 AC1 DC1 AD2 DD2 AA2 DA2 AC2 DC2

Antes de dapagliflozina Despues de dapagliflozina

MONITORIZACION, TRATAMIENTO Y CONTROL:

Entre los datos epidemiológicos y los resultados de las variables estudiadas destacaban que, los
dos pacientes diagnosticados inicialmente de DM tipo 2, eran pacientes con un diagnóstico sobre
la tercera década de la vida, sobrepeso y altos requerimientos insulínicos. Estas características nos
llevaron a cuestionarnos el diagnóstico y para ello ampliamos el estudio detectando antiGAD
positivos en ambos casos (paciente A y paciente C). Pudimos comprobar, tras introducir
dapagliflozina, que en todos nuestros pacientes disminuyeron los requerimientos de insulina basal
que se mantuvieron al año de tratamiento. Con respecto a la insulina rápida, tuvimos que
aumentar las dosis en la visita final pues los pacientes, al tener las glucemias mejor controladas,
usaban menos dosis de las requeridas teóricas por “miedo” a las hipoglucemias, como se puede
comprobar en la Gráfica 1. En cuanto a los niveles de HbA1c , IMC y peso comprobamos que en
todos nuestros casos se acercaron a los valores objetivos. No tuvimos complicaciones destacables
ni cetoacidosis. Igualmente, la variabilidad glucémica disminuyó tras introducir dapagliflozina
(Gráfica 1). La DM tipo LADA se considera una forma intermedia entre la DM tipo 1 y la 2, ya que
comparte susceptibilidad genética con ambos tipos (3). En 1994, Zimmet describió una serie de
pacientes que fueron diagnosticados de diabetes en la edad adulta (>30 años), que en su gran
mayoría eran dependientes de insulinoterapia para el correcto control de su glucemia. Estos
pacientes mostraban, además de unas características fenotípicas comunes, una mayor
concentración de autoanticuerpos contra estructuras propias de la célula Beta, anti-GAD e ICA
(anticuerpos antiislotes pancreáticos), al igual que en la DM tipo 1. En este tipo de pacientes, es
frecuente encontrar antecedentes familiares de DM 1 u otra enfermedad autoinmune. Suelen
tener un IMC elevado (normalmente sobrepeso). También es habitual que no sean correctamente
diagnosticados teniendo una prevalencia dentro de la diabetes del adulto de aproximadamente
del 10% . No presentan síntomas de insulinopenia (adelgazamiento, poliuria, polidipsia o
polifagia), y suelen mostrar un buen control metabólico cuando se tratan de inicio con
antidiabéticos orales. Asimismo, la prevalencia del síndrome metabólico es menor a la encontrada
en los pacientes con DM tipo 2. En la actualidad el abordaje terapéutico inicial de los pacientes con
LADA no está bien establecido existiendo gran controversia sobre la estrategia terapéutica que se
debe seguir. La administración de insulina desde el inicio es una opción terapéutica estandarizada,
aunque la metformina también podría ser una primera opción válida sobretodos si hay exceso
ponderal (5). Con respecto a dapagliflozina, a pesar de que la DM tipo 1 no se encuentra entre las
indicaciones de su ficha técnica (2), existen estudios aislados que han descrito buenos resultados
siendo segura su administración (6). En nuestro estudio de práctica clínica, se demuestra que
dapagliflozina es un fármaco adecuado para ayudar a alcanzar el correcto control metabólico en
pacientes tipo LADA, consiguiendo disminuir las dosis de insulina, mejorar la HbA1c y controlar la
variabilidad sin aumentar las hipoglucemias

CASO CLÍNICO 4:
Paciente de 83 con antecedentes personales de hipertensión arterial, síndrome de apnea
hipopnea del sueño en tratamiento con ventilación no invasiva, cardiopatía hipertensiva,
fibrilación auricular paroxística y asma grave.

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Cuando ingreso al hospital estaba hemodinámicamente estable, afebril y saturando al 96% con O2
en gafas a 3 litros por minuto.
-peso 74kg, talla 1,50 m y un IMC 33,3.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
-destaca una anemia normocítica normocrómica (hemoglobina 10,7 g/dl), creatinina de 0,75 mg/
dl, glucosa de 160 mg/dl, iones normales y proteína c reactiva de 73 mg/l.
-Presentaba un sistemático de orina patológico, con nitritos y flora bacteriana abundante. En la
gasometría arterial destacaba una insuficiencia respiratorio tipo 1 acompañado de una alcalosis
metabólica, electrocardiograma con ritmo de marcapasos sin alteraciones de la repolarización y
radiografía de tórax posteroanterior y lateral con cardiomegalia, edema intersticial, hilios
congestivos y pinzamientos de ambos senos costodiafragmáticos, sin objetivarse condensaciones
neumónicas.

Tratamiento y monitorización :
A la paciente se le ingresó con el diagnóstico de Insuficiencia cardiaca descompensada en el
contexto de una infección respiratoria, instaurándose:
tratamiento diurético (furosemida 20mg c/8h), oxigenoterapia a 2 lpm y antibiótico (levofloxacino
500mg c/12h).
Durante su estancia, la paciente evoluciono favorablemente con el tratamiento diurético, se
observó en las sucesivas analíticas de control glucemias en ayunas en torno a 115mg/dl y HbA1c
de 6.1, diagnosticando a la paciente de pre-diabetes (glucemias alteradas en ayunas). Tras 4 días
de ingreso, la paciente refiere aumento de su disnea y auto-escucha de ruidos respiratorios. En la
exploración física, se objetiva crepitantes acompañados de sibilantes espiratorios y saturaciones
de O2 en torno al 85% con oxigenoterapia a 2 lpm. Ante esta situación clínica, se decide comenzar
con tratamiento corticoideo con metilprednisolona 60 mg a las 8.00h, bromuro de ipatropio 500cc
y salbutamol 0.5cc c/8h. Dada la terapéutica instaurada, se ordena control glucémico cada 8h, con
el siguiente perfil glucémico.

Basal Pre- comida Pre- cena

Dia 5 116 mg /dl 145 mg/ dl 238 mg/dl
Dia 6 123 mg/dl 152 mg/dl 339 mg/dl
Dia 7 136 mg7dl 160 mg/dl 337 mg/dl

Glucemia mg/dl
400

350

300

250

200

150

100

50

0
De 5 Co 5 Ce 5 De 6 Co 6 Ce 6 De 7 Co 7 Ce 7

Glucemia mg/dl

Ante este perfil glucémico se diagnostica a la paciente de Diabetes Corticoidea, iniciándose

tratamiento insulínico. Dado que la paciente presentaba glucemias precena mayores a 200 y que
estaba en tratamiento con un glucorticoide de acción intermedia a dosis única por la mañana, nos
decidimos por tratamiento con NPH predesayuno. Nuestra paciente tenía pautado 60 mg/día de
glucorticoide y un peso de 74kg, siendo la dosis de insulina requerida alrededor de 29 U/día. Tras
la instauración del tratamiento insulínico, se observan las siguientes glucemias. Al décimo día de
su ingreso, la paciente tuvo una buena evolución clínica y se consideró resuelto el motivo por el
que ingresó. Por ello, se decide el alta hospitalaria de la paciente con una pauta descendente de
metilprednisona e insulina NPH. En la primera semana después del alta, continuaría con 40 mg/día
de metilprednisona y 29 U/día de NPH predesayuno, en la siguiente semana continuaría con 30
mg/día y 22 U/día de NPH predesayuno, siguiéndose de 20 mg/dl y 15 U/día y para finalizar 10
mg/día de metilprednisona y 8 U/día de NPH.

Glucemia mg/dl tras insulinizacion

250

200

150

100

50

0
De 8 Co 8 Ce 8 De 9 Co 9 Ce 9 De 10

Glucemia mg/dl tras insulinizacion

Se le citó en consulta externa para valorar la necesidad de instaurar tratamiento antidiabético, en

caso de persistir diabetes mellitus.

CASO CLÍNICO 5:

Mujer de 66 años: sin alergias medicamentosas conocidas, seguida por la Unidad de Riesgo
Cardiovascular.

Fue diagnosticada de hipertensión arterial refractaria en 1990, precisando 4 fármacos para su

control.
Presento miocardiopatía hipertensiva y microalbuminuria.
Asocia dislipemia de larga evolución en tratamiento con estatinas y obesidad grado III.
En el año 2006 fue diagnosticada de diabetes mellitas tipo 2 (DM2), iniciándose tratamiento con
dieta y fármacos orales.
Otros antecedentes personales de interés son una gonartrosis bilateral que le dificulta la
movilización y un ingreso por hemorragia digestiva alta secundaria a ulcus duodenal que requirió
transfusión de 2 concentrados de hematíes. En el momento del diagnóstico de su diabetes
presentaba una HbA1 de 9,2% así como un peso de 112 kg, lo que asociado a su estatura (1,55 m)
constituye una obesidad clase III o mórbida (IMC 47). Tiene muy limitada la posibilidad de realizar
ejercicio físico debido a su importante gonartrosis bilateral, por lo que es remitida a la Unidad de
Nutrición para pautar dieta y se inicia tratamiento farmacológico con Metformina 850mg/12h.
A las 6 semanas refiere episodios muy frecuentes de diarrea y de malestar abdominal, obligando a
la suspensión de dicho fármaco por intolerancia.

MONITORIZACION Y TRATAMIENTO :
Se inicia entonces tratamiento combinado con Glimepirida 2mg/día y Pioglitazona 30mg/día
siendo seguida periódicamente en consultas externas durante los años siguientes. En el año 2008
su HbA1 era de 8,1% y en 2010 de 8,3%, encontrándose en todo momento lejos de alcanzar el
objetivo control de una HbA1 inferior a 7%. Durante los primeros 4 años desde el diagnóstico de su
DM su peso osciló entre los 110 y los 120 kg, a pesar de intentar varias dietas prescritas por la
Unidad de Nutrición. La actividad física era nula en todo momento por sus problemas de rodilla. En
el año 2010 se añade al tratamiento Linagliptina 5mg/día y se le insiste en las medidas dietéticas y
la necesidad de ejercicio físico. En el año 2012 la paciente aún mantenía cifras de HbA1 de 8,1% y
por primera vez se le sugiere la necesidad de iniciar insulinización, a lo que se niega. En los
siguientes años mantiene niveles de HbA1c similares. El peso apenas varía y nunca baja de 110
kilos, continuando sin realizar ninguna actividad física. Al inicio de 2015 su peso era de 116 kilos y
la HbA1c de 8.3%. Se insiste en la insulinización pero se niega nuevamente. Se le plantea entonces
iniciar una terapia por vía subcutánea con Exenatida, de administración semanal, a lo que accede,
suspendiéndose linagliptina. Apenas unas semanas después de su inicio acude a las consultas
refiriendo una reacción cutánea eritematosa y muy pruriginosa localizada de forma específica en
región abdominal, alrededor de las zonas de pinchado. No refería molestias intestinales serias y
había perdido algo de peso (3 kilos en poco más de un mes). Esta pérdida inicial de peso permitió
que accediera a iniciar un tratamiento subcutáneo diario, en esta ocasión con Liraglutida, que
toleró sin problemas. La paciente es revisada en consulta a los 6 meses, observándose una
importante mejoría en el control de la diabetes y en el peso. La HbA1c desciende 1 punto
porcentual (de 8´3 a 7´3%) y la pérdida de peso se establece en 8 kilos (114 al inicio, 106 en
consulta). A pesar de la mejoría analítica significativa, se sigue sin alcanzar el objetivo de control
planteado (HbA1 inferior al 7%). La ausencia de tratamiento concomitante con diuréticos de asa,
síntomas de depleción de volumen y ausencia de antecedentes de infecciones del tracto urinario,
llevan a que se decida asociar un inhibidor de los receptores SGLT-2, Canagliflozina 100 mg, y
esperar evolución. En noviembre de 2015, a los 6 meses del inicio de Canagliflozina, la paciente
acude a consulta presentando por primera vez desde su diagnóstico una HbA1 inferior a 7% (6,9%,
lo que supone una reducción de 0,4% con respecto a la visita de junio de 2015) y un peso de 100
kg (disminución de otros 6 kg de peso). En este periodo no se produjo ningún efecto secundario
reseñable, tales como infecciones, hipoglucemias ni ortostatismo. Por primera vez podemos
hablar de un adecuado de control de la enfermedad, ligado muy directamente a la significativa
pérdida de peso. En el momento actual la paciente continúa en seguimiento en la Unidad de
Riesgo Cardiovascular. Se mantiene el tratamiento antidiabético con pioglitazona, glimepirida,
liraglutida y canagliflozina sin efectos adversos reseñables. Mantiene niveles de colesterol y cifras
tensiones adecuadamente controladas con estatinas y antihipertensivos. El peso se ha estabilizado
en torno a 100 kilos y continúa sin realizar ninguna actividad física.
 EVOLUCION ANUAL DE LA HBA1 EN FUNCION DEL ANTIDIABETICO
SUMINISTRADO
10
9
8
7
6
HBA 1 (%)

5
4
3
2
1
0
2006 2008 2010 2012 2015 ENERO 2015 JUNIO 2015 NOV

EVOLUCION ANUAL DE LA HBA1 EN FUNCION DEL ANTIDIABETICO SUMINISTRADO

2006-2010 : GLI + PIO

2010-2015: GLI + PIO + LINAGLIPTINA
2015ene-2015jun: GLI + PIO + LIRAGLUTIDA
2015jun-2015nov: + CANAGLUFLOZINA