El trabajo actual en psicología clínica y en salud mental comunitaria hace

imprescindible el conocimiento de las diferentes herramientas que los

profesionales de las distintas disciplinas que forman parte de los equipos utilizan
en su quehacer diario. En este sentido la psicofarmacología, que constituye una
de las herramientas bá sicas utilizadas por los psiquiatras, y que tiene una gran
influencia en el estado clínico del paciente y puede presentar interacciones con
las otras técnicas terapéuticas, es una de esas materias sobre la que todos los
profesionales deben conocer unas nociones bá sicas.

Principios de la farmacoterapia:

o La valoració n diagnó stica es fundamental, sujeta a revisiones.

o La farmacoterapia sola suele resultar insuficiente para una
completa recuperació n. La educació n y la psicoterapia suelen ser
necesarias.
o La fase en la que se encuentra la enfermedad tiene una
importancia crítica en términos de la intervenció n específica y de
la duració n del tratamiento.
o La relació n riesgo beneficio debe ser considerada cuando se
desarrolla una estrategia terapéutica.
o Una historia de buena respuesta previa personal o familiar ante un
agente específico debe ser considerado de primera elecció n para
episodios

# La elecció n de un fá rmaco se realiza en base a:

 Los síntomas clave que presenta esa persona

 El mecanismo de acció n de los fá rmacos propuestos

 Su farmacocinética

 Las posibles interacciones que pudieran existir con otros fá rmacos que se
estuvieran administrando al sujeto

 Las contraindicaciones segú n otras patologías presentes.

 Sus efectos secundarios adversos

Principios generales de la administració n de psicofá rmacos:

1. La decisió n de instaurar un tratamiento psicofarmacoló gico debe

producirse después de valorar sus potenciales riesgos y beneficios.

2. Debe realizarse una completa evaluació n de los síntomas del paciente,

que incluye un examen del estado mental y físico y test de laboratorios.
Esta evaluació n debe permitir establecer un diagnó stico clínico.

3. Se debe evitar el uso de las combinaciones de fá rmacos (polifarmacia)

 siempre que sea posible. Si es necesario se deben tener en cuenta las
interacciones farmacodiná micas y farmacocinéticas.

4. Se debe utilizar la dosis mínima efectiva.

5. Tanto la instauració n de un fá rmaco como la retirada debe realizarse de

forma gradual. En situaciones agudas en que esto no sea posible debe
valorarse que fá rmaco permite la respuesta clínica má s adecuada. En la
retirada de los fá rmacos pueden aparecer fenó menos de: discontinuació n,
síntomas rebote o síntomas de abstinencia.

6. En los cambios de un fá rmaco a otro se debe tener en cuenta la vida media

del que se va a retirar por la aparició n de posibles síntomas de
discontinuació n o de potenciales interacciones.

7. En la retirada de los fá rmacos se debe considerar cuanto tiempo ha estado

tomando el paciente la medicació n y la posible abstinencia física o
psicoló gica.

FARMACOCINÉ TICA: es lo que el cuerpo le hace a la droga (absorció n,

distribució n, metabolismo, excreció n), es el conjunto de procesos que determina
la concentració n de las drogas y el estudio de dichos procesos.

1) Absorció n (4 tipos):
a) Difusió n pasiva: determinada por los diferentes gradientes de
concentració n (pasa de mayor concentració n de la sustancia a
menor concentració n). No requiere gasto de energía.
b) Transporte facilitado: determinada por los diferentes gradientes
de concentració n (pasa de mayor concentració n de la sustancia a
menor concentració n). No requiere gasto de energía. Requiere la
presencia de una proteína (facilitadora del transporte) para que
la sustancia pase de un lado a otro de la membrana (p.ej. el caso
de la glucosa en la barrera hematoencefá lica)
c) Transporte activo: requiere energía, se realiza en contra del
gradiente de concentració n (de menor a mayor concentració n). P.
ej. el caso de la bomba de Na+ K+
d) Uniones intercelulares: hay ciertas células que está n muy
cercanas unas a otras, entre ellas un canal intercelular que posee
poros en determinados lugares que permiten el pasaje de
determinadas sustancias de célula a célula. No requiere un gasto
de energía.

Hay varias vías de absorció n que se dividen en dos grandes grupos: enterales
(que pasan por el intestino) y parenterales (que no van por el intestino)

VIAS ENTERALES: oral

anal-rectal
VIAS PARENTERALES: nasal

inhalatoria

dérmica

oftá lmica

intravenosa

intramuscular

peridural

sublingual

intravaginal

Mismo si todas estas vías son parenterales, el término se utiliza de manera

corriente para hacer referencia a la vía intravenosa.

La absorció n depende de diferentes aspectos:

 La liposolubilidad: es decir cuá n soluble la sustancia ingerida es los

lípidos ya que las membranas bioló gicas son grasas y el pasaje a través de
ellas dependerá de la liposolubilidad de la sustancia que se absorbe.
 El Ph: la droga á cida en un medio bá sico estará má s ionizada y cuanto má s
ionizada menos liposolubles es. Al contrario, una sustancia bá sica, estará
má s ionizada en un medio á cido. Entonces cada sustancia, tendrá una
mejor absorció n en un medio semejante (bá sicos en medios bá sicos,
á cidos en medios á cidos).
 El excipiente: es lo que acompañ a la droga y también condiciona có mo es
la absorció n
 Factores fisioló gicos: también pueden influir en la absorció n. P.ej. a un
alto peristaltismo la absorció n será menor ya que la mayor cantidad de
sustancias se absorben en el intestino delgado (mayor superficie de
contacto).

2) Distribució n: todos los medicamentos que son ingeridos por vía oral
tienen un primer paso hepá tico. El hígado reconoce toda sustancia ajena
al cuerpo (que no es alimento) e intenta eliminarla. La sustancia se
distribuye por la sangre, unida a proteínas (á cidas = albú mina; bá sicas =
glucoproteínas o licoproteínas), la fracció n libre es la que tiene
efectividad. Para la mayoría de los psicofá rmacos (salvo el litio que es un
elemento de la naturaleza y se desplaza solo en la sangre) hay una
competencia por las proteínas (las má s afines tienen prioridad y las
menos afines quedan má s libres y, por ende, son má s efectivas). Esto se
denomina interacció n farmacocinética. La mayoría de las interacciones
medicamentosas suponen un aumento de la concentració n de los
fá rmacos en sangre, y por tanto de la potenciació n de sus efectos
terapéuticos y adversos.
 BIODISPONIBILIDAD: es el porcentaje de la droga que se encuentra en el
lugar de la acció n, que queda en la sangre. Cada droga tiene un porcentaje
diferente. Si la droga se aplica por vía intravenosa, la biodisponibilidad es
del 100 % porque se saltea el “paso hepá tico”.

3) Metabolismo:
a) Reacciones de fase I (funcionalizació n): hidró lisis, oxidació n,
reducció n. Se logra a través de enzimas que forman parte del
grupo de las citocromo-oxidasas (CIT 2 D6, CIT 1 A2, CIT 3 A4).
Hay diferencias genéticas importantes en cuanto a estas enzimas
(metabolizador lento vs rá pido – esto se evalú a actualmente en la
prá ctica)
b) Reacciones de fase II (conjugació n): conducirá la sustancia a la
excreció n. La droga se une a otra y se libera por la bilis (á cido
glucuró nico, acético o sulfú rico, glicina, glutamina, glutation)

4) Excreció n: por el riñ ó n (orina) o por el intestino (fecal)

La unidad anató mica funcional del riñ ó n es el NEFRÓ N, por él se filtran
aproximadamente 190 litros diarios, de los cuales só lo se orinan 1,5 litros
por día. El filtrado permite que se eliminen ciertas sustancias, impidiendo
que las proteínas se vayan. Por eso la diá lisis artificial (en caso de una
intoxicació n) no es ú til en la mayoría de los casos ya que la mayoría de los
fá rmacos está n unidos a las proteínas.
La vida media de eliminació n es el tiempo que tarda una droga en reducir
su concentració n a la mitad. Este tiempo dependerá del metabolismo, de
cuanto efecto tiene y cuanto se excreta (esto determina cada cuá nto
tiempo se da la dosis). El medicamento llega a su nivel estacionario en la
sangre después de 4 a 5 vidas medias.

La concentració n mínima efectiva o dosis mínima efectiva es la dosis

mínima de la droga que se encuentra en la sangre que provoca el efecto
terapéutico (reducció n de síntomas). En los psicofá rmacos (salvo el litio),
en general, esta concentració n está muy alejada de la concentració n
mínima tó xica.

FARMACODINAMIA: qué hace el medicamento en el cuerpo? Có mo actú a?

P.ej. agonista de un receptor, antagonista de un receptor, actú a sobre la
membrana, etc.

Los psicofá rmacos, en general, son “tiros de escopeta”, es decir actú an en

diferentes lugares, por eso provocan efectos adversos.

Liberació n extendida (extended reléase – LP-XR): los comprimidos que tienen

efecto prolongado pueden tener una influencia en la percepció n que tiene el
paciente y su entorno y en la adherencia al tratamiento. No es lo mismo tomar
pastillas todos los días que una vez por semana o por mes.

Recomendaciones sobre la prescripció n de psicofá rmacos:

  Utilizació n de fá rmacos ampliamente probados
 Cambiar de fá rmaco só lo por una buena razó n
 Combinar fá rmacos só lo en situaciones especiales
 Ajustar cuidadosamente la dosis
 Considerar el intervalo de las tomas
 Decidir la duració n del tratamiento
 Recomendaciones a los pacientes

Recomendaciones a los pacientes:

o Los efectos iniciales probables del fá rmaco

o El retraso de la aparició n de la respuesta terapéutica
o Los primeros signos de mejoría
o Los efectos secundarios frecuentes
o Los efectos secundarios graves que el paciente debe comunicar al
médico sin demora
o Las restricciones que supone tomar el fá rmaco
o Cuá nto tiempo tendrá que tomar el fá rmaco

ANTIPSICÓ TICOS

El descubrimiento de la Clorpromacina por Charpentier en 1950 dio paso a la

utilizació n de psicofá rmacos en psiquiatría. Sus propiedades de sedació n le
permitieron ser utilizado como coadyuvante en la anestesia, y posteriormente en
la psicosis. Añ os má s tarde se introdujeron otros antipsicó ticos como las
butirofenonas y los tioxantenos. Estos primeros antipsicó ticos, agrupados en
diferentes familias (fenotiacinas, butirofenonas, tioxantenos,...) han constituido,
ya sea en su forma de administració n oral, ya sea parenteral (normal y
retardada), los tratamientos farmacoló gicos de elecció n para las psicosis, hasta la
ú ltima década del siglo XX, en la que han aparecido nuevos productos con
perfiles neuroquímicos, de efectos terapéuticos y adversos distintos. Si los
antipsicó ticos tradicionales se caracterizaban por su acció n de bloqueo de los
receptores dopaminérgicos en las distintas vías cerebrales, los nuevos
antipsicó ticos, también denominados como “atípicos”, tienen una acció n má s
amplia, afectando a otros neurotransmisores (serotonina, adrenalina,
histamina...), y a la vez má s selectiva, con menos efectos secundarios
extrapiramidales.

Los antipsicó ticos se han denominado también “neurolépticos” (por su capacidad

de producir efectos de tipo extrapiramidal) y “tranquilizantes mayores” por su
gran poder de sedació n; pero en la actualidad es su capacidad para reducir las
alucinaciones y los delirios que se producen en las psicosis la que mejor define su
acció n. Se utilizan en distintos tipos de psicosis: esquizofrénica,
esquizofreniforme, esquizoafectiva, delirante cró nica, reactiva breve, depresiva o
maníaca, o bien secundaria al uso de sustancias o de una afectació n orgá nica
cerebral.
Los antipsicó ticos se clasifican en la actualidad en dos grandes grupos: típicos o
convencionales y atípicos. Esta clasificació n guarda relació n má s con su
aparició n histó rica y con algunas diferencias en cuanto a su perfil clínico y de
efectos secundarios, que con su pertenencia a diferentes familias farmacoló gicas.

# a)  Antipsicó ticos típicos, convencionales, neurolépticos o de 1ra generació n

fueron los primeros que se introdujeron y su efecto clínico se produce
sobre los síntomas psicó ticos positivos (alucinaciones, delirios, trastornos
formales del pensamiento, conducta extravagante, síntomas catató nicos),
sin que logren modificar los síntomas negativos de la esquizofrenia.
Presentan ademá s síntomas secundarios de tipo extrapiramidal.

Los de alta potencia son: el Haloperidol (probablemente el antipsicó tico

má s usado, muy incisivo en la reducció n de síntomas psicó ticos), la
Trifluoperazina y la Pimozida.

Los de baja potencia son: la Clorpromacina, la Levomepromacina, la

Tioridacina que muestran un alto poder de sedació n.

# b)  Antipsicó ticos atípicos o de 2da generació n, que se han introducido en la

ú ltima década y que parecen presentar ademá s de su efectividad
antipsicó tica frente a los síntomas psicó ticos positivos, alguna acció n
sobre los síntomas psicó ticos negativos (apatía marcada,
empobrecimiento del lenguaje, bloqueo o incongruencia emocional y
retraimiento social), sin presentar efectos adversos de tipo
extrapiramidal. Dentro de ellos se incluyen ademá s de la Clozapina, que
fue el que se introdujo má s tempranamente, la Risperidona, la Olanzapina,
la Quetiapina, la Ziprasidona y el Aripiprazol .

Mecanismo de acció n

El denominador comú n de todos los antipsicó ticos es su acció n de bloqueo de los

receptores dopaminérgicos a nivel central (receptores D2 , D 3, y D4 ) (7). Los
antipsicó ticos afectan también el bloqueo de otros receptores: noradrenérgicos
(hipotensió n), colinérgicos sequedad de boca, visió n borrosa..), histaminérgicos
(sedació n), y serotoninérgicos (ligado al efecto antipsicó tico de los neurolépticos
atípicos).

Los antipsicó ticos atípicos actú an sobre los distintos tipos de receptores
dopaminérgicos, pero fundamentalmente a nivel mesolímbico-mesocortical, no
afectando la vía nigroestriatal. También actú an sobre los receptores
serotonérgicos, en especial sobre el 5HT2A, siendo importante la ratio 5HT 2A /
D2 para explicar su acció n antipsicó tica.

La indicació n má s frecuente es la esquizofrenia. En ella el efecto de los

antipsicó ticos es de varios tipos:

# a)  Tienen una actuació n específica sobre los delirios, las alucinaciones, los
trastornos formales del pensamiento y los síntomas catató nicos.
# b)  Reducen de forma importante la agitació n y la inquietud psicomotora sin
alterar el nivel de conciencia.

# c)  Evitan el desarrollo de nuevos síntomas psicó ticos y previenen las recaídas.

# d)  Modifican ligeramente los síntomas deficitarios de la esquizofrenia cuando

se utilizan antipsicó ticos atípicos.

Dosificació n y formas de administració n

La estrategia de elecció n del fá rmaco se basa en su perfil de acció n clínica y de

efectos adversos, la historia de respuesta previa del sujeto y la respuesta
subjetiva al inicio del tratamiento. No existe una dosificació n establecida para
ningú n antipsicó tico específico, ya que diferentes dosis permiten obtener una
misma respuesta clínica. En la prá ctica es razonable comenzar con dosis bajas y
aumentarlas segú n la necesidad. Durante la fase activa de la enfermedad pueden
utilizarse dosis equivalentes a 10-30 mg/día de haloperidol o 300-900 mg/día de
clorpromacina, administradas en forma fraccionada para disminuir los efectos
adversos. La utilizació n de dosis elevadas, instauradas de forma rá pida, tan de
moda en EEUU hace unos añ os, no han demostrado su eficacia, y sí parecen
contribuir a incrementar la aparició n de efectos adversos a corto y largo plazo.
Se ha demostrado que existe un efecto "ventana terapéutica" para algunos
neurolépticos (haloperidol, clorpromacina). Su administració n por vía
intramuscular alcanza niveles plasmá ticos terapéuticos a los 30 minutos,
mientras que esto se produce a los 90 minutos si es por vía oral; este hecho debe
tenerse en cuenta si lo que se busca es una sedació n rá pida del enfermo. En
general se desaconseja la utilizació n conjunta de varios neurolépticos, así como
la utilizació n profilá ctica de antiparkinsonianos. Si tras cuatro o cinco semanas
no se obtiene una respuesta antipsicó tica, utilizando dosis adecuadas, está
indicado cambiar a otro neuroléptico. Los antipsicó ticos atípicos se utilizan tanto
en las fases agudas como en las de mantenimiento. Se recomienda la utilizació n
de los antipsicó ticos atípicos como primera elecció n, por la menor presencia de
síntomas secundarios extrapiramidales, la mejora de los síntomas negativos,
ademá s de su eficacia probada en los síntomas positivos. Su mayor
inconveniente radica en los costos econó micos directos de la medicació n, que
son superiores a los de los antipsicó ticos tradicionales; aunque diversos estudios
de farmacoeconomía argumentan que producen una reducció n en costos de
hospitalizació n y otros costos indirectos.

La administració n de antipsicó ticos como terapia de mantenimiento ha

demostrado sobradamente su valor para prevenir las recaídas. Una vez que se ha
producido la mejoría, con remisió n de la fase activa, deben mantenerse dosis
efectivas al menos durante 6 meses. En caso de personas que han tenido uno o
dos episodios y han permanecido clínicamente compensados durante ese
período, se puede comenzar una reducció n lenta y progresiva de la dosis hasta
alcanzar la dosis mínima eficaz, y en algunas ocasiones la reducció n completa. En
los casos de exacerbaciones repetidas, el tratamiento debe mantenerse
indefinidamente, tratando de alcanzar la dosis mínima eficaz. Estrategias de
mantenimiento a dosis bajas, intermitentes , o centradas en los pró dromos, han
demostrado estar asociadas a una tasa má s alta de recaídas. La adherencia al
tratamiento es uno de los factores que condicionan de manera má s importante
los resultados favorables. Por ello, este es uno de los elementos bá sicos de un
programa de seguimiento de enfermos psicó ticos. Para aquellos casos en que ha
fracasado el mantenimiento de la toma oral del medicamento, existen
preparados de acció n prolongada, que se administran por vía intramuscular en
períodos que van desde las 2 a las 6 semanas.

En aquellos casos de esquizofrenias resistentes (tras el fracaso de dos o tres

antipsicó ticos de diferentes familias) se recomienda la utilizació n de Clozapina,
que tienen un perfil farmacoló gico y clínico diferente. La Clozapina es el primer
antipsicó tico atípico que se utilizó y que ha demostrado su eficacia en las
esquizofrenias resistentes, no produciendo prá cticamente efectos
extrapiramidales ni aumento de la prolactina. Da lugar a una mayor sedació n y a
posibles efectos adversos hemá ticos (agranulocitosis en 0,8 % de los pacientes),
que obligan a controles hemá ticos repetidos (semanales los primeros meses,
mensuales con posterioridad) y a una administració n protocolizada. En la
actualidad, só lo se administra después de haber intentado otros dos
medicamentos con anterioridad.

TEORÍAS QUÍMICAS DE LA ESQUIZOFRENIA

1) DOPAMINÉ RGICA: los esquizofrénicos presentan alteraciones de los

antagonistas dopaminérgicos. Los agonistas DA está n relacionados con
los síntomas psicó ticos, mientras que los antipsicó ticos actú an como
antagonistas DA. Fá rmacos efectivos en el tratamiento de la enfermedad,
al menos de los síntomas positivos, son antagonistas de receptores
dopaminérgicos. Ademá s, algunos de los síntomas de la esquizofrenia
pueden ser reproducidos por drogas como las anfetaminas, que actú an
elevando el tono dopaminérgico.

2) SEROTONINÉ RGICA: los pacientes esquizofrénicos presentan alteraciones

en el metabolismo de la serotonina. Los agonistas 5-HT está n
relacionados con alteraciones psicó ticas (ilusiones, alteraciones
perceptivas, cinestesias), mientras que los antipsicó ticos actú an como
antagonistas 5-HT.
3) GLUTAMATÉ RGICA: los pacientes esquizofrénicos presentan alteraciones
en el metabolismo del glutamato. Una droga antagonista al receptor
glutamatérgico NMDA llamada PCP (polvo de á ngel) produce síntomas
psicó ticos tanto positivos como negativos. Por eso puede decirse que el
glutamato tiene má s que ver con la esquizofrenia que la dopamina y la
serotonina. Mismo si el aumento de la dopamina está directamente
relacionada con el aumento de síntomas psicó ticos. Datos experimentales
han implicado a la neurotransmisió n glutamatérgica en la enfermedad, en
lo que se conoce como «hipó tesis de la hipofunció n de los receptores de
NMDA». Esta hipó tesis deriva de la observació n de que diversos
antagonistas de los receptores de glutamato de tipo NMDA como la
ketamina, la fenciclidina o el MK-801 mimetizan numerosos síntomas de
la esquizofrenia en individuos adultos sanos y recrudecen los síntomas en
 individuos esquizofrénicos, tanto en lo que se refiere a los síntomas
positivos, como a los negativos y cognitivos. Esta hipó tesis se ha visto
reforzada por el descubrimiento de varios genes de susceptibilidad
relacionados con las vías glutamatérgicas (G72, NRG1, GRIA4, GRM3,
GRM8, GRIN2D, o GRIN2A). De cualquier forma, la hipó tesis
glutamatérgica y la dopaminérgica no son mutuamente excluyentes ya
que, por ejemplo, la liberació n de glutamato está regulada por receptores
presiná pticos de dopamina D2 en las vías corticolímbicas y
corticoestriatales. De esta hipó tesis se deriva que la elevació n de los
niveles de glutamato o de su coagonista glicina pueda ser beneficiosa en el
tratamiento de la enfermedad.

4) GABAÉ RGICA: déficit de neuronas GABA en la corteza pre-frontal

(inhibitorias)

FARMACOCINÉ TICA DE LOS ANTIPSICÓ TICOS:

 ORAL: - comprimidos
- gotas (se pueden medir mejor las cantidades pequeñ as, resuelve
la poca adherencia al tratamiento, resuelve el rechazo consciente
del medicamento)
 INTRAMUSCULAR: medicamentos a largo plazo (1 x/semana – 1x/mes)
siempre antes tiene que ser probado por vía oral.
 INTRAVENOSA: se utiliza cuando el paciente ya está internado. Nunca se
utiliza para la excitació n psicomotriz.

FARMACODINAMIA DE LOS ANTIPSICÓ TICOS:

Los antipsicó ticos son antagonistas dopaminérgicos, serotoninérgicos,
colinérgicos (Ach), adrenalina (mesotensió n) e histamínicos (sedació n, aumento
de peso).

INDICACIONES ANTIPSICÓ TICOS

La psicosis para la psiquiatría se resume a la presencia de: alucinaciones, ideas

delirantes y un pensamiento desorganizado.
El objetivo de la medicació n es el cese de los síntomas o al menos del
componente emocional de los mismos (indiferencia emocional). Los
antipsicó ticos actú an esencialmente sobre los síntomas positivos, no sobre los
negativos.
Segú n las guías de tratamiento, el medicamento debe ser administrado alrededor
de 4-6 semanas para tomar decisiones; en la prá ctica, si al cabo de 10 días no se
observa el efecto esperado, se cambia de fá rmaco.
En el caso de la esquizofrenia, ante el 1er episodio se administra el medicamento
por lo menos durante un añ o. Ante el 2do o má s episodios, se administra 5 añ os
(en la prá ctica, se administra generalmente de por vida – tratamiento de
mantenimiento).

Criterios para elegir el medicamento:

  un medicamento que funcionó anteriormente con otro paciente
 un medicamento que funcionó anteriormente con el mismo paciente
 se evalú a la tolerabilidad
 se evalú a la combinació n de medicamentos
 se evalú a el costo

INDICACIONES de los antipsicó ticos:

1) Psicosis reactiva breve: reacció n a una situació n traumá tica (duelo,

rupturas, etc.), dura hasta un mes
2) Trastorno esquizofreniforme: dura entre 1 y 6 meses
3) Esquizofrenia
4) Manía: los antipsicó ticos son antimaníacos (humor eufó rico, irritable,
aceleració n del pensamiento, ponerse en riesgo, incompatible con la vida
social). Todos los antipsicó ticos sirven para la manía, cuando la persona
sale del episodio maníaco, en general, se da un estabilizador del estado de
á nimo.
5) Depresió n Bipolar: Quetiapina, Lurasidona, Olanzapina + Fluoxetina
(luego estabilizador del estado de á nimo). Algunos profesionales no
recomiendan en ningú n caso la utilizació n de antidepresivos para evitar
un “switch” maníaco (aceleració n de los ciclos). Esto es controvertido
actualmente.
6) Mantenimiento del trastorno bipolar: nunca se utilizan antipsicó ticos
como 1ra elecció n, si los estabilizadores del estado de á nimo no son
eficaces, se puede recurrir a estos antipsicó ticos: Quetiapina, Risperidona,
Olanzapina, Aripiprazol y (Clozapina) – entre paréntesis porque
empíricamente sirve pero hay menos investigaciones sobre sus efectos.
7) Agregado en la Depresió n Mayor Unipolar: el tratamiento habitual es un
antidepresivo, si la persona tiene una respuesta parcial (sigue ansioso
p.ej.) puede agregarse un antipsicó tico: Quetiapina, Risperidona,
Olanzapina o Aripiprazol.
8) Depresió n Psicó tica: depresió n + alucinaciones o ideas delirantes. Es
importante indagar las ideas de suicidio o de muerte. Se utilizan
antidepresivos + antipsicó ticos (Quetiapina, Risperidona, Olanzapina,
Aripiprazol), cuando la persona deja de tener las ideas delirantes, se
mantiene só lo el antidepresivo. El mejor recurso terapéutico para la
depresió n psicó tica es el electroshock (terapia electroconvulsiva –
convulsió n interna, no motriz). Particularmente utilizada en mujeres
embarazadas porque no provoca efectos teratogénicos. El efecto adverso
es la pérdida de memoria de minutos, horas o días anteriores al
electroshock, pero esto puede justificarse en casos extremos en los que la
persona está prostrada desde hace añ os. Nunca es una elecció n primera
de tratamiento.
9) Agregado en el TOC: si los antiobsesivos (que son antidepresivos) no son
efectivos, se puede agregar Quetiapina, Risperidona u Olanzapina.
10) Gilles de la Tourette: antipsicó ticos en bajas dosis pueden dar efectos
positivos (Haloperidol, Pimozida y Risperidona).
11) Trastornos psicó ticos y conductuales del TLP: pueden utilizarse ciertos
antipsicó ticos.
 12) Trastornos psicó ticos y conductuales en la demencia: ideas delirantes
simples o problemas conductuales (irritabilidad), pueden administrarse
antipsicó ticos en bajas dosis. Sin embargo, los estudios son
controvertidos, algunos de ellos han mostrado que la eficacia es pequeñ a
y que se observa un aumento de la mortalidad.
13) Trastornos psicó ticos y conductuales en el retraso mental o TGD: en
general se observa a la pubertad, donde el transcurso de la sexualidad
está asociado con agresividad o ideas delirantes, en dichos casos, pueden
administrarse antipsicó ticos.
14) Delirium: Síndrome Confusional (causas orgá nicas o tó xicas). Es
fluctuante, en 99,9% de los casos, la causa es orgá nica. La Risperidona y el
Haloperidol que son los menos sedativos, son los má s comú nmente
utilizados para la confusió n mental.
15) Excitació n psicomotriz: si la excitació n es psicó tica, se administra un
antipsicó tico intramuscular (Haloperidol u Olanzapina) + 2 mg de
Lorazepam cada hora hasta que la excitació n cese. Si la excitació n NO es
psicó tica, se administra só lo el ansiolítico, sin el antipsicó tico.

EFECTOS ADVERSOS DE LOS ANTIPSICÓ TICOS:

a) NEUROLÓ GICOS:
 Sedació n
 Cefalea
 Hipertermia benigna
 Convulsiones (particularmente con la Clozapina)
 Efectos adversos extrapiramidales (distonía aguda,
parkinsonismo, acatisia, síndrome neuroléptico maligno,
disquinesia tardía)
b) HEMATOLÓ GICOS: Agranulocitosis (Clozapina 0,8 %)
c) METABÓ LICOS: aumento del colesterol, aumento de la glucemia,
aumento de los triglicéridos
d) AUMENTO DE PESO: 7 %
e) HEPÁ TICOS: muy raro con antipsicó ticos de 1ra generació n
f) GRASTROENTEROLÓ GICOS: boca seca y constipació n (con los má s
anticolinérgicos), sialorrea (extrasalivació n) se da má s con la
Clozapina (es muy difícil socialmente)
g) ANTICOLINÉ RGICOS
h) CARDIOLÓ GICOS: alteració n eléctrica del corazó n (taquicardias del
ventrículo, se conoce como QT alargado, la Tioridasina, la
Zipasidona y la Pimozida provocan esto, por eso hay que evaluar
los antecedentes cardíacos del paciente antes de elegir estos
fá rmacos). La Risperidona provoca hipotensió n ortostá tica.
i) OFTALMOLÓ GICOS: problemas de acomodació n (visió n borrosa),
pigmentaciones en diferentes puntos, retinitis pigmentaria (con
altas dosis de Tioridasina puede llegar a la ceguera)
j) DERMATOLÓ GICOS: con antipsicó ticos sedativos de 1ra
generació n puede observarse una coloració n amarillo-verdosa de
la piel (reacció n pigmentaria), fotosensibilidad.
k) GENITOURINARIO: en hombres, puede observarse prostatismo y
retenció n urinaria, impotencia. En mujeres, amenorrea.
 l) EFECTOS ENDOCRINOLÓ GICOS: aumento de la prolactina
(anovulació n, impotencia). Esto se observa particularmente con la
Risperidona. La Quetiapina y la Clozapina no aumentan la
prolactina
m) OTROS: con la Clozapina puede aparecer TOC (pero es raro), con la
Risperidona se observaron casos de rinitis alérgica.

ANTIDEPRESIVOS

Los antidepresivos se introdujeron en el uso clínico en psiquiatría a partir de

1957 al observar Kuhn como la Imipramina mejoraba el estado de á nimo de los
pacientes deprimidos, desarrollá ndose en la década posterior la mayor parte de
los antidepresivos denominados tricíclicos (ATC). Paralelamente se comenzaron
a utilizar también los Inhibidores de la Monoaminoxidasa (IMAO) al darse cuenta
de que algunos fá rmacos antituberculosos (con actividad IMAO) producían
euforia y mayor iniciativa en las personas que las tomaban. Estos fá rmacos
antidepresivos tricíclicos, cuyo efecto terapéutico ha sido demostrado en
reiterados estudios, logran producir remisió n o mejoría de los síntomas
depresivos en má s del 65 % de los casos, y siguen siendo utilizados como patró n
de referencia, no habiendo sido superados en cuanto a su efecto antidepresivo
propiamente dicho. A diferencia de los estimulantes (anfetaminas,
metilfenidato), só lo mejoran el estado de á nimo en personas que previamente
está n deprimidas, no elevan el á nimo en sujetos normales.

Durante la década de los 60 y los 70 se desarrollaron muchos má s principios

activos de este grupo buscando reducir los importantes efectos secundarios que
producían. Esto no se logró hasta mediados de los 80, cuando la introducció n de
los primeros inhibidores selectivos de la recaptació n de serotonina (ISRS), tales
como la fluvoxamina o la fluoxetina, supusieron el primer gran cambio
terapéutico en el mundo de la psicofarmacología. Los ISRS mantenían un efecto
antidepresivo similar al de los ATC, pero con una reducció n significativa de los
efectos secundarios, que desaparecían tras las primeras semanas, y que tenían
una pauta de administració n má s simple (derivada de su mayor vida media y de
la existencia de una curva dosis respuesta plana). Su introducció n en la practica
clínica psiquiá trica ha sido masiva, siendo los antidepresivos de primera elecció n
para la mayoría de las depresiones, só lo frenada por su mayor costo econó mico
relativo en comparació n con los clá sicos ATC. La utilizació n de los IMAOs se ha
reducido notablemente debido a sus interacciones medicamentosas y dietéticas,
pero sigue manteniendo algunas indicaciones específicas (depresió n atípica,
fobias). En los 90 han aparecido nuevos principios activos que actú an sobre la
recaptació n de otros neurotransmisores, como la noradrenalina o la dopamina,
bien aisladamente, bien en conjunto con su acció n sobre la serotonina.

El abanico de posibilidades terapéuticas es muy amplio, pero no se ha logrado

superar por medio de la psicofarmacoterapia, las tasas de recuperació n de los
trastornos depresivos que mostraban los primeros antidepresivos. Sí existen en
cambio, importantes estudios que han demostrado que la utilizació n conjunta de
la farmacoterapia y de ciertos tipos de psicoterapia (Terapia interpersonal de la
depresió n y Terapia cognitivo conductual de la depresió n), incrementa
significativamente las tasas de remisiones. Otra constatació n que se ha realizado
es que las depresiones se cronifican má s de lo que se pensaba, y que tienen
mayores tasas de recurrencias. Cuando hubo un 1er episodio depresivo, la
probabilidad de recaída es del 50 %, este porcentaje aumenta al 75 % con el 2do
episodio y al 90 % con el 3ro. Este hecho ha impulsado que se centre la atenció n
en la necesidad de realizar terapias de mantenimiento, y en las pautas a utilizar
en las depresiones resistentes.

Otra tendencia que se ha producido es la de ampliar el á mbito de utilizació n de

los antidepresivos a otros grupos diagnó sticos distintos de los trastornos
afectivos. Así existen indicaciones reconocidas para muchos antidepresivos para:
El TOC, los trastornos por angustia, las fobias, el síndrome de estrés
postraumá tico, la bulimia, el trastorno por control de impulsos, etc.

TEORIAS NEUROBIOLÓ GICAS DE LA DEPRESIÓ N

TEORIA QUIMICA
Surgen del estudio de pacientes tuberculosos, a quienes se les administraron
antibió ticos y se constató que estaban má s felices (aumento de noradrenalina y
adrenalina en el espacio siná ptico). Se concluyó que la depresió n podría deberse
a una disminució n de la adrenalina y la noradrenalina. Lo extrañ o era que el
efecto antidepresivo se observaba recién 2-3 semanas después del comienzo de
la farmacoterapia mientras que el aumento de la adrenalina y de la
noradrenalina era inmediato. Esto dio lugar a la TEORIA CATECOLAMINÉ RGICA,
que propone que el aumento de adrenalina y noradrenalina produce una
disminució n de la cantidad de receptores a estas sustancias así como una
disminució n de su capacidad para ligarse a dichas sustancias (proceso
denominado “down regulation”). Esto explicaría por qué el efecto antidepresivo
es observado solamente 2-3 semanas después de haber comenzado la toma de
medicamentos. Si la cantidad de adrenalina y de noradrenalina disminuye,
aumenta el nú mero de receptores (proceso denominado “up regulation”).

TEORÍA NEUROTRÓ FICA

La depresió n se produciría por una atrofia o una hipotrofia de las células

piramidales CA3 del hipocampo (sistema límbico – memoria). Esta atrofia podría
producirse por una disminució n del factor neurotró fico ligado al cerebro (BDNF)
o por un aumento de cortisol (hormona de estrés cró nico natural).

TEORÍA DE LOS CIRCUITOS

El problema en la depresió n sería un problema general de los circuitos

cerebrales, la modificació n química que aportan los psicofá rmacos revertiría la
alteració n de los circuitos cerebrales afectados.

ANTIDEPRESIVOS
ISRS (inhibidores selectivos de la recaptació n de la serotonina)
Fluvoxamina

Fluoxetina

Paroxetina

Sertralina

Citalopram

Escitalopram

ISRS y NA (o duales)

Venlafaxina

Desvenlafaxina

Milnacipram

Duloxetina

ISRS y agonistas 5HT1

Vilazobodona

Vortioxetina

ISRNA y DA

Bupropion

Antagonistas 5HT2

Trazodona

ATC – antidepresivos tricíclicos (inhibidores no selectivos de

neurotransmisores)

Imidramina

Amitripticina

Clorimipramina

IMAO (inhibidores de la Monoaminoxidasa)

Tranilcipromina

Tanto los ATC como los IMAO necesitan un examen cardíaco previo, esto
provocaba poca adherencia al tratamiento. Por eso, y porque los IMAO
provocaban efectos adversos importantes, ademá s de exigir del paciente el
seguimiento de una dieta estricta (algunos alimentos no podían ingerirse), estos
medicamentos no son de primera elecció n en la actualidad. En 1987, con la
aparició n de la Fluoxetina, cambió la prá ctica de la psiquiatría porque facilitó el
uso de los antidepresivos sin necesidad de hacer exá menes previos. Aumentó así
el nú mero de personas que consumen estas sustancias. Pero no modificó la
eficacia, es má s tolerable, hay menos efectos adversos pero la eficacia es la
misma que la de los ATC o los IMAO.

En los ú ltimos 15 añ os no se ha modificado mucho el paradigma de utilizació n de

los antidepresivos. Salvo hace 4-5 añ os, donde se descubrió el efecto positivo y
rá pido (2-3 horas de acció n) de la Quetamina en pacientes con ideas suicidas.

FARMACOCINÉ TICA ANTIDEPRESIVOS: 1 x / día en general, metabolismo

hepá tico intenso, alta unió n a proteínas, excreció n renal.

FARMACODINAMIA: mecanismos de acció n mencionados antes (p.ej: inhibidores

de la recaptació n de la serotonina)

INDICACIONES PARA ANTIDEPRESIVOS

1) Depresió n Mayor Unipolar:

 Estado de á nimo deprimido o anhedonia
 Pérdida o aumento de apetito
 Pérdida o aumento de sueñ o
 Irritabilidad (sobre todo en adolescentes)
 Ideas de muerte / suicidio (importante de evaluar el riesgo:
antecedentes de suicidio personales y familiares, plan suicida, red
de apoyo, presencia de armas o elementos cortantes en el
domicilio, acceso a un edificio alto)
 Falta de concentració n
 Disminució n de la motricidad

Constatar riesgo inminente para sí o para terceros es motivo de internació n. La

responsabilidad es del psicó logo o del psiquiatra a cargo en ese momento. Si hay
un buen vínculo con el paciente y un familiar só lido responsable que pueda
hacerse cargo del paciente 24h/24h se puede evitar la internació n. Pero la
responsabilidad sigue siendo del psicó logo/psiquiatra a cargo en ese momento.

Có mo medicar?

1) un antidepresivo que haya funcionado bien antes con él o con algú n

familiar de 1er grado
2) tolerancia (en funció n de las características del paciente)

Los ISRS son los primeros elegidos, tienen una curva dosis respuesta plana, esto
es, má s del 75 % de las personas que responden lo hacen a la dosis inicial. En el
caso de la fluoxetina parece haber un efecto ventana terapéutica, es decir, por
encima de una dosis determinada los efectos terapéuticos disminuyen. En
general tienen una vida media larga, lo que permite la administració n de la dosis
una vez al día; esto es especialmente relevante en el caso de la fluoxetina, con
una vida media que supera las 24 h y que ademá s tiene un metabolito activo, la
norfluoxetina, con una vida media mayor.

Se debe esperar 2 a 3 semanas para comenzar a observar los efectos. Es

importante prevenir al paciente de este período. Por eso, en general, se espera
entre 4 y 6 semanas para tomar decisiones (cambio de medicació n, etc.) Al cabo
de ese período, se observa:

a) Si el paciente responde (respuesta total): se mantiene la medicació n entre

7 y 9 meses (para evitar una recaída)
b) Si el paciente no responde (respuesta nula): se cambia el antidepresivo
por un grupo químico diferente
c) Si responde muy poco (respuesta parcial): se aumenta la dosis o se agrega
otra sustancia (se suman dos antidepresivos o un antipsicó tico como la
Risperidona, la Olanzapina, la Quetiapina, el Aripiprazol, el Litio o la
hormona tiroidea T3)
2) Depresió n atípica
 Hipersomnia
 Hiperfagia
 Miembros de plomo
 Reactividad a las relaciones / los vínculos

ISRS e IMAO son los má s efectivos

3) (Depresió n bipolar)
Los antidepresivos no son la medicació n de elecció n en la depresió n
bipolar. Es importante de hacer la distinció n entre la depresió n unipolar y
la depresió n bipolar (evaluar antecedentes familiares, antecedentes
personales de hipomanía o manía, edad de comienzo – los bipolares
comienzan generalmente má s jó venes que los unipolares -, depresió n
refractaria – no reacciona al tratamiento, personalidad hipertímica,
depresió n atípica, switch maníaco). Todos estos elementos deberían
hacernos sospechar que se trata de un trastorno bipolar. En ese caso, los
antidepresivos no son la 1ra elecció n, si se da un antidepresivo, habría
que agregar los antirrecurrenciales.
Los fá rmacos de primera elecció n para el trastorno bipolar son los
antipsicó ticos : Quetiapina, Olanzapina, Lurasidona, Litio. Si el paciente no
responde, se recurre a los antidepresivos: Sertralina, Paroxetina y
Bupropió n son aquellos que provocan menos switch maníaco. Venlafaxina
y ATC provocan má s switch maníaco.

4) Distimia
Depresió n leve que se prolonga por lo menos 6 meses. Cuando sobreviene
una depresió n mayor, se denomina depresió n doble.
En general, se empieza por un tratamiento psicoterapéutico y, si el
paciente no responde favorablemente, se prueba la medicació n: ISRS –
 Fluoxetina (nivel de eficacia del 50 %, comparada con el 70 % en la
depresió n mayor)

5) Trastorno de ansiedad generalizada (T.A.G.)

Preocupació n excesiva, exagerada, que se prolonga en el tiempo (5-6
meses), provoca efectos en los ó rganos (gastrointestinales
esencialmente), irritabilidad.
Los antidepresivos son también ansiolíticos en su mayoría, salvo la
Fluoxetina y el Bupropió n. Por eso, la mayoría de los antidepresivos
pueden ser utilizados en el T.A.G. (a dosis menores que en la depresió n
porque hay mayor reactividad). Los ansiolíticos tienen potencial adictivo,
no los antidepresivos, por eso pueden ser elegidos corrientemente para el
tratamiento de la ansiedad.

6) Trastorno de pá nico
 Ataques de pá nico (angustia intensa que dura 10-15 min, miedo a
morirse, a volverse loco, taquicardia, sudoració n, etc.). En el
trastorno de pá nico estos ataques son repetidos e INESPERADOS
 Miedo a sufrir un nuevo ataque
 Cambios de conducta
 Puede agregarse la agorafobia o no

Se pueden utilizar antidepresivos, principalmente los ISRS pero no

exclusivamente (9 a 12 meses de tratamiento, si hubo varios trastornos de
pá nico, en general se propone la medicació n de por vida).

7) Trastorno de estrés post-traumá tico

 Situació n de estrés traumá tica (debe implicar un riesgo vital para
sí o un tercero). En las mujeres el caso má s corriente son las
violaciones; en los hombres, las guerras.
 Flashbacks de la situació n traumá tica
 Evitació n
 Alerta, irritabilidad, aumento de la tensió n

Sertralina es el medicamento má s usado pero cualquier ISRS podría usarse para

el tratamiento.

8) Tensió n pre-menstrual

Semana previa a la menstruació n, cambios de humor que provocan una

disfuncionalidad en la vida social, laboral y académica de la persona
(irritabilidad excesiva).

Se utilizan ISRS durante 9 a 12 meses, luego se baja la dosis gradualmente. La

tensió n pre-menstrual puede tratarse también con anticonceptivos (evitan el
pico de progesterona).

9) TOC
 Obsesiones / pensamientos intrusivos
  Compulsiones / actos físicos o mentales tendientes a evitar algo grave

Se proponen ISRS + Clorimipramina (antidepresivo tricíclico – no es de

1ra elecció n). Hay que esperar por lo menos 12 semanas a dosis má xima
para evaluar la efectividad (50 % de eficacia)

10) Bulimia
11) Tricotilomanía
12) Jugador patoló gico
13) Hipocondriasis
14) Cleptomanía
Espectro obsesivo
15) Piromanía
compulsivo
16) Dermatilomanía
17) Ornicofagia
18)Trastorno por atracones
19)Trastorno dismó rfico corporal

20)Tabaquismo (para dejar de fumar)

Se utiliza el Bupropió n (disminuye la apetencia por el cigarrillo). Reduce el

placer anticipado del acto de fumar. Ayuda a la decisió n personal de dejar de
fumar pero no crea esta decisió n. Dado el efecto retardado de todos los
antidepresivos (2-3 semanas para observar el efecto), se administra 3 semanas
antes de dejar de fumar, para acompañ ar esa decisió n.

21) Impulsividad (por ejemplo en TLP) - ISRS

22) Insomnio - Mirtazapina o Trazodone
23) Dolor cró nico (neuralgias, neuropatías) – Duloxetina y ATC
24) Fibromialgia - ISRS

EFECTOS ADVERSOS de todos los ANTIDEPRESIVOS

 Switch maníaco (se suspende inmediatamente el antidepresivo). En

general, aparece en las primeras semanas pero puede aparecer má s tarde.

 Riesgo suicida (particularmente en jó venes y adolescentes), no

particularmente actos suicidas, sino ideas suicidas. Es importante de
controlar la ideació n suicida en los primeros momentos, sobre todo
porque el antidepresivo hará que la persona sienta má s “fuerza” motriz y
pueda llevar a cabo las ideas suicidas que no podía concretizar antes de
tomar el antidepresivo.
 Síndrome de discontinuació n: cuadro que se da por la suspensió n abrupta
del antidepresivo. Se observa irritabilidad, tristeza, calambres, dolores,
etc. hasta 10 días después de haber cesado la medicació n (la recaída
depresiva se considera só lo después de 10-15 días de haber cesado la
medicació n). Esto NO ES un síndrome de abstinencia (aumento de los
receptores). En el síndrome de discontinuació n hay una disminució n de la
 serotonina que el cuerpo puede tardar cierto tiempo en volver a producir.
La medicació n debe ser reducida gradualmente para evitarlo.
 Aumento de peso (salvo la Fluoxetina)

EFECTOS ADVERSOS ESPECÍFICOS

 ISRS: - heces blandas

- dolor de cabeza
- alteració n del pulso (temblor)
- alteraciones sexuales (30 % de las personas): anorgasmia
en las mujeres / pérdida de la libido; impotencia en los
hombres / retardo de la eyaculació n / pérdida de la libido
- apatía (indiferencia – nada importa)

 Duales: Venlafaxina – aumento de la presió n arterial

 Bupropió n: - insomnio
- irritabilidad
- ansiedad (por eso nunca se utiliza en los trastornos de
ansiedad)

 Mirtazapina: - sedació n
- aumento de peso

 Trazodona: priapismo (urgencia médica)

 ATC: - cardioló gicos (arritmias)

- hipotensió n ortostá tica
- sudoració n
- temblor
- anticolinérgicos importantes (boca seca, constipació n,
retenció n urinaria, visió n borrosa – acomodació n
dificultosa)

 IMAO: - insomnio
- arritmias cardíacas
- parestesias (calambres)
- síndrome tiramínico o síndrome del queso: la tiramina (en
los alimentos) produce la liberació n abrupta de
catecolaminas (adrenalina – noradrenalina) provocando el
aumento de la tensió n arterial. La tiramina es metabolizada
por el hígado, que la transforma en una sustancia inerte,
esto es inhibido por los IMAO. Se deben entonces restringir
toda una serie de alimentos con alto contenido en tiramina
(queso, cerveza, vino Chianti, embutidos, etc.

ESTABILIZADORES DEL ESTADO DE Á NIMO

La introducció n del litio en el tratamiento de las manías y como estabilizador del
á nimo en los trastornos afectivos bipolares ha supuesto uno de los avances má s
claros que la psicofarmacología ha aportado a la psiquiatría. Aunque en los
primeros momentos se produjeron algunos problemas debidos a su toxicidad (ya
que presenta un estrecho rango terapéutico de dosis = la dosis mínima
terapéutica es muy cercana a la dosis tó xica), estos se han subsanado con la
introducció n sistemá tica de controles de los niveles de litio en sangre (litemia),
para que la dosis administrada no de lugar a niveles tó xicos, pero en cambio sí
permita alcanzar niveles terapéuticos. En los diferentes meta-aná lisis que se han
realizado los resultados muestran que el litio es claramente eficaz para prevenir
la aparició n de nuevas fases maníacas y depresivas en los trastornos bipolares,
encontrá ndose también resultados positivos (aunque no claramente
significativos) en el caso de los trastornos depresivos recurrentes. El litio es el
fá rmaco de primera elecció n en el trastorno bipolar.

La existencia de cuadros en los que aparecen varios ciclos a lo largo del añ o

(cicladores rá pidos) en los que la utilizació n del litio no logra la prevenció n
completa de la aparició n de las fases, favoreció el comienzo de la utilizació n de
fá rmacos primariamente anticonvulsivantes (la carbamazepina, el divalproato, la
lamotrigina) administrados bien solos, bien en combinació n con el litio.

Tipos de estabilizadores del estado de á nimo

Actualmente existen tres grandes grupos de estabilizadores del á nimo:

# a)  Litio, que es el má s utilizado y el que se recomienda como primera elecció n,

con mú ltiples acciones a nivel del sistema nervioso central, pero cuya
especificidad como estabilizador del á nimo parece estar ligada a su
acció n sobre el sistema de segundo mensajero. El litio es el ú nico
antirrecurrencial que no es también antiepiléptico.

# b) Fá rmacos anticonvulsivantes, como el divalproato, la carbamazepina, o la

lamotrigina, cuya acció n parece estar ligada a sus efectos estabilizadores
sobre neurotransmisores inhibidores (GABA) o excitadores (aspartato y
glutamato). Su utilizació n, bien como primera elecció n, bien cuando ha
fracasado el litio, ya sean solos o en combinació n con este, se ha hecho
cada vez má s frecuente.

LITIO:

Absorción: se administra ú nicamente por vía oral. El pico plasmá tico se alcanza
a los 30 minutos, a las 2 horas en las formas de liberació n inmediata de la droga y
a las 4 a 4.5 horas en las formas de liberació n retardada. Vida media: 24 horas,
pero puede prolongarse con el uso cró nico del fá rmaco. Se necesitan 4-5 vidas
medias para estabilizarse. El aná lisis de la Litemia de control se hace después de
12 hs de la ú ltima ingesta, el valor de concentració n normal es de 1-1,2 meq / l (a
partir de 1,5 meq / l es una dosis tó xica. El comienzo de acció n de la droga puede
tener una latencia de 7 a 14 días.

Distribución: concentració n má xima a las 4 horas de administració n oral. Posee

una elevada unió n a proteínas y una acció n prolongada (vida media: 70-80
horas)

Metabolismo: por ser un ió n, no se metaboliza, es decir el hígado no se ocupa de

expulsarlo.

Excreción: renal (se elimina por esta vía el 95% de la droga), el resto por
materia fecal y sudor. En el riñ ó n, se reabsorbe en el asa de Henle de forma
competitiva con el sodio. Por lo tanto. en situaciones de hiponatremia
(disminució n de sodio) se producirá un aumento en su reabsorció n, con el riesgo
de toxicidad.

MECANISMOS DE ACCION

LITIO

1) Inhibe la enzima adenilciclasa que transforma el ATP et AMPc

2) Modifica la enzima Fosfolipasa que convierte el PIP2 (fosfatidil inositol
bifosfato) en Diacilglicerol e Inositol Trifosfato IP3 (2do mensajero que
interviene en reacciones intracelulares). El litio inhibe al inositol Trifosfato.
3) Inhibe a la glucogenosintetasa 3B quinasa (enzima que interviene en la
apoptosis celular)

Indicaciones

1) Manía: tarda unos días, antes de hacer efecto y ademá s, necesita una serie
de aná lisis anteriores (má s indicada para la hipomanía). Si no, la primera
elecció n son los antipsicó ticos
2) Depresió n bipolar – los medicamentos de primera elecció n son los
antipsicó ticos (quetiapina, olanzapina + Fluoxetina, Lurasidona) y el Litio
(1-1,2 meq / l)
3) Mantenimiento en el Trastorno Bipolar: 0,6-1 meq / l El objetivo es que
no se presenten má s episodios del trastorno o que los episodios que se
presenten sean má s leves. El litio es uno de los primeros medicamentos
que fue concebido como preventivo de los trastornos psíquicos. No sirve
para los cicladores rá pidos (3 o má s ciclos por añ o)
4) Agregado en la Depresió n Unipolar: 0,6 meq / l
5) Impulsividad
6) Trastorno esquizoafectivo

Efectos adversos

1) Neuroló gicos: temblor

2) Renales: poluria lo que conlleva polidipsia (se bebe mucho y las bebidas
azucaradas provocan el aumento de peso), nefrosis, nefritis (insuficiencia
renal – este es uno de los controles necesarios antes de comenzar a dar
Litio)
3) Aumento de peso
4) Hipotiroidismo: entonces otro de los exá menes previos incluye el aná lisis
 de las hormonas tiroideas (T3, T4, T5)
5) Dermatoló gicos: agrava el acné y la psoriasis
6) Gastrointestinales: diarrea (pérdida de sodio)
7) Cardíacos: arritmias (ECG en mayores de 40 añ os obligatorio antes de dar
Litio)
8) Aumento de gló bulos blancos
9) Disminució n de la creatividad (controvertido)

Posibles manifestaciones de intoxicación por Litio: temblor grosero, ataxia,

somnolencia, diarrea

DIVALPROATO DE SODIO (VALCOTE)

Absorción: se administra por vía oral, su vida media es de 8h, y de 24h para la
versió n XR

Mecanismo de acción

Disminuye el metabolismo del GABA (neurotransmisor inhibidor) y como

consecuencia aumenta su funció n. Disminuye la funció n dopaminérgica.

Indicaciones

1) Manía
2) Mantenimiento en el Trastorno Bipolar a predominio maníaco (2 de 3
episodios son maníacos)
3) Impulsividad
4) Trastorno esquizoafectivo
5) Trastornos de ansiedad (ú ltima opció n – primero se eligen antidepresivos
o ansiolíticos)

Efectos adversos

1) Gastrointestinales: nauseas, vó mitos, diarrea (Valproemia = 60-120 mg/l,

no es obligatorio hacer este examen como la litemia)
2) Hepá ticos: aumento de enzimas hepá ticas, hepatitis medicamentosa (es
importante hacer hepatogramas regulares)
3) Pancreatitis
4) Pérdida de pelo
5) Aumento de peso
6) Ginecoló gicos: poliquistosis ová rica (provoca aumento de la testosterona:
hirsutismo, infertilidad)
7) Disminució n de plaquetas (hemograma antes y durante)
8) Neuroló gicos: temblor, ataxia, somnolencia

CARBAMAZEPINA (Tegretol)
OXCARBAMAZEPINA (Trileptal)

Absorción: vía oral – vida media de 25-65 hs al principio y de 12-17 hs después

de un tiempo debido a la autoinducció n enzimá tica (por eso se la considera una
droga “sucia”)

Metabolismo: intenso metabolismo hepá tico

Mecanismo de acción

Su actividad anticonvulsiva se relaciona con la inactivació n de los canales de

sodio y la reducció n del influjo de este ion sodio. Bloqueo de los canales de Na +
voltaje dependientes.

Indicaciones

1) Manía
2) Mantenimiento en el Trastorno Bipolar a predominio maníaco
3) Trastorno esquizoafectivo
4) Impulsividad
5) Neuralgia del trigémino

Efectos adversos

1) Trastornos gastrointestinales: nauseas, vó mitos, diarrea

2) Neuroló gicos: sedació n, temblor, ataxia, visió n borrosa, diplopía
3) Hepá ticos: aumento de enzimas hepá ticas, hepatitis
4) Dermatoló gicos: síndrome de Steven Johnson
5) Agranulocitosis (hemogramas regulares necesarios)
6) Hiponatremia (disminució n del Na+)

TODOS ESTOS MEDICAMENTOS PROVOCAN EFECTOS TERATOGÉNICOS,

DEBEN SUPRIMIRSE DURANTE EL EMBARAZO

LAMOTRIGINA (Lamictal)

Absorción: vía oral, vida media de 24 hs

Mecanismo de acción: inhibe la liberació n de glutamato.

Indicaciones

1) Depresió n Bipolar
2) Mantenimiento en el Trastorno Bipolar a predominio depresivo
3) Trastorno esquizoafectivo
4) Impulsividad
5) Agregado en la esquizofrenia resistente

Efectos adversos
 1) Trastornos gastrointestinales: nauseas, vó mitos, diarrea
2) Neuroló gicos: cefaleas, ataxia, visió n borrosa, diplopía
3) Cardiovasculares: arritmias
4) Dermatoló gicos: síndrome de Steven Johnson (es una enfermedad donde
se desarrollan ampollas en todo el cuerpo, ocurre en 1 % de los pacientes,
el riesgo de infecció n es muy grande)

Informació n al paciente para todos los estabilizadores del estado de á nimo

La importancia de los estabilizadores del á nimo radica en su utilizació n continua

a dosis adecuadas, durante períodos largos de tiempo que permitan conseguir
los efectos deseados de prevenció n de nuevas fases. Es por tanto fundamental
informar al paciente de la necesidad de mantener una regularidad en el
tratamiento. Por otra parte la mayoría de los fá rmacos de este grupo tienen unos
índices terapéuticos bajos (dosis tó xica media / dosis efectiva media) con unos
rangos de dosis reducidos que requieren un control regular de los niveles
plasmá ticos. Por tanto otra de las informaciones claves es transmitirles la
necesidad de realizar controles analíticos regulares, ademá s de comunicarles
aquellos síntomas que indican que los niveles plasmá ticos pueden estar altos.

ANSIOLITICOS E HIPNOTICOS

Las benzodiazepinas son el grupo más ampliamente utilizado de drogas

para el tratamiento de la ansiedad, ya que reemplazaron a drogas como los
barbitúricos, que antiguamente se utilizaban para tratar estas patologías.

Clonazepam (Rivotril)

Alprazolam (Xanax)

Loracepam (Trapax)

Bromazepam (Lexotanil)

Diazepam (Valium)

Midazolam (Dormicum)

Flunitrazepam (Rohypnol)

Todas las benzodiacepinas son ansiolíticas, anticonvulsivantes, relajantes

musculares e hipnóticas

Las dosis son diferentes en cuanto a la eficacia. Hay claras diferencias

individuales en cuanto a los resultados (hay pacientes má s reactivos a uno u otro
principio activo)

Farmacocinética: todas las vías pueden ser utilizadas

 Sublingual: demora aproximadamente 15 min en hacer efecto por eso no se

utiliza habitualmente para el ataque de pá nico que por definició n dura 15
min
 Oral: comprimidos / gotas
 Intramuscular: excitació n psicomotriz
 Endovenosa: estado de mal epiléptico (convulsiones a repetició n, constituye
una urgencia médica)

Metabolismo: alto metabolismo hepá tico, salvo el Lorazepam que atraviesa una
sola fase del metabolismo hepá tico.

Excreció n renal y en heces

Farmacodinamia:

Las benzodiacepinas actú an sobre los receptores de las benzodiacepinas, que

son reguladores alostéricos del GABA (es decir, producen la regulació n del GABA
desde un lugar ajeno al GABA), provocando la apertura del canal de Cl - que
provoca la inhibició n celular (esto explica el efecto ansiolítico y la sedació n)

Tanto el alcohol como los barbitú ricos provocan una desestabilizació n de la

membrana celular haciendo entrar el Cl-, sin embargo las benzodiacepinas
dependen del GABA, dependen de la cantidad de GABA presente en el organismo,
por eso es raro que provoquen la muerte (contrariamente al OH y a los
barbitú ricos)

Los receptores de las benzodiacepinas existen para una sustancia natural (que
no es muy claro si es producida por el cuerpo o ingerida con ciertos alimentos).
Tienen un agonista inverso (B carbolinas) que produce ansiedad. Y un
antagonista (Flumazenil) que se utiliza de manera terapéutica cuando hay una
intoxicació n por benzodiacepinas.

Indicaciones

1) Ansiedad (cuando se torna disfuncional en la vida del sujeto)

2) Trastorno de Ansiedad Generalizada (la primera elecció n son los
antidepresivos porque no provocan adicció n. Se administran durante 6-9
meses. Pueden administrarse al principio en forma conjunta con algú n
antidepresivo y luego ir reduciendo paulatinamente el ansiolítico para
dejar el antidepresivo un tiempo má s y reducirlo luego.
3) (Fobia simple) – entre paréntesis porque en principio no tiene
tratamiento psicofarmacoló gico. Sin embargo, si la persona debe
enfrentar una situació n fobígena puntual antes del tratamiento
psicoterapéutico antifobígeno (p. ej. miedo a volar), se puede dar una
benzodiacepina en el ese momento puntual.
4) Fobia social – En general se puede esperar las 2-3 semanas de acció n de
 los antidepresivos (primera elecció n). Si no puede esperar: Clonazepam,
Alprazolam
5) Ataques de pá nico – una benzodiacepina sublingual (Lorazepam,
Clonazepam, Alprazolam) puede ser efectiva en los casos en los que el
paciente tiene “sensaciones previas” que anuncian el ataque de pá nico, en
ese caso, la benzodiacepina puede hacer efecto en el momento del pico del
ataque. Si no, es inú til, porque la benzodiacepina tarda 15 min en hacer
efecto.
6) Trastorno de pá nico: Clonazepam, Alprazolam. Efectivo para prevenir los
ataques
7) Delirium Tremens (abstinencia alcohó lica). La dosis se ajusta al cese de
los síntomas de abstinencia que son diferentes en cada paciente.
8) Acatisia – Lorazepam
9) Insomnio (sueñ o no reparador, aunque en general se asocia al nú mero de
horas de sueñ o). Es importante de identificar los motivos porque hay
insomnios “secundarios” (p.ej. dolor de espalda).
Causas orgá nicas: hipertiroidismo
Causas psiquiá tricas: depresió n, esquizofrenia

Segú n los libros, se medican só lo los insomnios de corta duració n (menos

de 3 meses). En la prá ctica no es así.
Reglas higiénico-dietéticas del sueñ o:
 Tener un buen lugar para dormir (prevenció n de estímulos
sonoros y luminosos)
 Asociació n cama-dormir (no utilizar la cama para realizar otras
actividades: comer, estudiar, etc.)
 No dormir siesta
 No comer copiosamente antes de dormir
 No hacer ejercicio justo antes de dormir
 No quedarse en la cama si uno se despierta, levantarse y volver a la
cama cuando vuelve sueñ o
 Hacer un bañ o de inmersió n, tener una rutina relajante antes de
irse a la cama

Insomnio inicial (la persona no logra conciliar el sueñ o): hipnó ticos que
tienen corta vida media para que la persona se despierte fá cilmente
(Zaleplon, Zolpidem, Zopiclona, Midazolam)

Insomnio medio / tardío (la persona se despierta a la mitad de la noche y

no puede volver a conciliar el sueñ o): Flunitrazepam, Zolpidem

Melatonina: de venta libre, raramente va a calmar a alguien con

verdadero insomnio. Puede administrarse en los casos de insomnio por
cambios de horario p.ej.

Antidepresivos: Mirtazapina y Trazodona

Antipsicó ticos de 1ra generació n de baja potencia (Clorpromazina,

Levomeprazina, Tiroidazina), nunca son de 1ra elecció n.
 10) Excitació n psicomotriz

Efectos adversos

1) Sedació n
2) Disminució n de los reflejos (hay un enlentecimiento de los reflejos, es
importante señ alar a los pacientes que deben conducir a una velocidad
menor a la habitual)
3) Disminució n de la memoria, principalmente la memoria de corto plazo
(por esto es importante de reducir las dosis en personas mayores)
4) Reacció n paradojal (no es tan comú n)
5) Abuso y dependencia (se observan los fenó menos de tolerancia y de
abstinencia)

Se debe evitar tomar ansiolíticos durante un período prolongado. En el

Trastorno de Ansiedad Generalizado se observa tolerancia a los 6 meses; en el
insomnio, a los 3 meses. Por eso es importante que el tratamiento tenga un
principio y un fin. La dosis debe ser regulada finamente con cada paciente.

BUSPIRONA (Ansial)

Absorción: vía oral, vida media 2-3 hs, se toma 3 veces por día, tarda 2-3
semanas en hacer efecto.

Los pacientes que tomaron benzodiacepinas antes no sienten un efecto

ansiolítico tan fuerte. Ademá s, es relativamente caro.

No produce sedació n pero puede producir insomnio y confusió n. No tiene

tolerancia cruzada con el alcohol.

Mecanismo de acción: agonista parcial de los receptores 5-HT 1A

(serotoninérgicos)

No produce adicció n, no es muy popular

PREGABALINA (Lyrica)

Absorción: vía oral, vida media 6 hs, se toma 2 veces por día.

Mecanismo de acción: se une al sitio α2δ del canal de Ca+ (no permite la
liberació n de Ca+, ni del neurotransmisor, lo que provoca una menor
excitabilidad celular)

Se utiliza en individuos con problemas adictivos porque no produce adicció n y

en la fibromialgia

Tiene una potente acció n anticonvulsivante, analgésica y ansiolítica

Efectos adversos: sedació n, aumento de peso, edemas periféricos, confusió n.

PSICOESTIMULANTES

La indicació n má s corriente es para el déficit de atenció n con o sin hiperactividad

(3-5 % de los niñ os). Tiene que ocurrir por los menos en 2 contextos habituales
del niñ o y producir problemas en su vida social y académica.

Corresponde a una disfunció n fronto-límbica, el ló bulo frontal no estaría

inhibiendo al límbico como debiera.

METILFENIDATO (Ritalina)

Vida media 2-3 hs; Ritalina LA (24hs )

Mecanismos de acción: 1) liberació n de neurotrasmisores (noradrenalina,

dopamina, serotonina), aumentan el control frontal; 2) inhibidores de la
recaptació n de la noradrenalina y la dopamina; 3) leve efecto IMAO

Indicaciones:

1) ADD niñ o: se administra puntualmente cuando el niñ o necesita

concentrarse (p.ej. de lunes a viernes). Efecto inmediato.
2) ADD adulto (diagnó stico raro porque tiene que haber tenido ADD en la
infancia, si no se confunde con hipomanía, impulsividad, etc.)
3) Narcolepsia (hipersomnia, cataplexia, pará lisis del sueñ o, alucinaciones
hipnagó gicas e hipnopó picas)
4) Agregado en la Depresió n Mayor Unipolar – En adultos, los
psicoestimulantes pueden provocar adicció n.
5) Aumentar la eficacia de los opioides (utilizados para el dolor)

Efectos adversos:

1) Cardiovasculares: taquicardia, arritmias, aumento de la tensió n arterial

2) Dolor abdominal
3) Neuroló gicos: cefaleas, irritabilidad, euforia-disforia, psicosis, insomnio,
anorexia
4) Abuso y dependencia – no se observa en los niñ os, el niñ o no tiene la
sensació n placentera del psicoestimulante ni tiene, en general, acceso
directo a la ingesta del mismo
5) Retraso de crecimiento en el niñ o que luego se compensa

MODAFINILO Y ARMODAFINILO

Absorción: vía oral, vida media 15 hs

Mecanismo de acción: inhibició n de la recaptació n de dopamina uniéndose al

transportador de DA
Se utiliza también para la hipersomnia secundaria (p.ej. camioneros /
estudiantes)

Efectos adversos: Irritabilidad, insomnio, cefaleas

ATOMOXETINA (Strattera)

Absorción: vía oral, vida media 6-21 hs

Mecanismo de acción: inhibició n de la recaptació n de noradrenalina

Indicaciones: se utiliza para el ADD del niñ o y del adulto. Hay que esperar 2-3
semanas para observar los efectos. No produce adicció n. No parece tan efectivo
como el Metilfenidato, en la prá ctica es de 2da elecció n.

Efectos adversos: irritabilidad, sudoració n, taquicardia, rinitis

ANTIDEMENCIALES

Demencia de tipo Alzheimer

Se caracteriza por:

1) la destrucció n de células colinérgicas (acetilcolina – directamente

relacionadas con la memoria)
2) Placas amiloideas, van produciendo la destrucció n celular (provocan la
liberació n de glutamato (en altas dosis es muy tó xico – provoca la muerte
celular)

Donepecilo (Eranz) Vida media Mecanismo de acció n

70 hs
Rivastagmina (Exelon) Inhibició n de la
1,5 hs Acetilcolinesterasa
Galantamina (Reminyl)
7 hs

Memantina (Ebixa) Antagonista parcial

60-80 hs
receptores glutamatérgicos NMDA

Absorción: vía oral, salvo la Rivastagmina que se

da también por parches

Rivastagmina – Inhibe también la butiril colinesterasa

Galantamina – regulador alostérico de los receptores nicotínicos (Ach)

Indicaciones

Antidemenciales: enlentecen la evolució n de la deficiencia cognitiva. El efecto del

medicamento es difícil de evaluar (como grupo, hay un enlentecimiento de la
enfermedad, pero individualmente no se puede evaluar la eficacia del
medicamento)

El Donepecilo, la Rivastagmina y la Galantamina se utilizan en las demencias

leves y moderadas porque en las graves ya no hay neuronas colinérgicas.

La Memantina se utiliza en las demencias leves, moderadas y graves

La Rivastagmina se utiliza en las demencias parkinsonianas

La Galantamina se utiliza en las demencias mixtas

Demencia vascular: tratamiento por factores de riesgo (prevenció n)

Efectos adversos

El Donepecilo, la Rivastagmina y la Galantamina:

 Diarreas
 Ulceras (aumento de la secreció n gá strica)
 Anorexia
 Fatiga
 Cefaleas
 Bradicardia
 Calambres musculares
 Agravamiento EPOC
 Bloqueos cardíacos (arritmias)

La Memantina

 Irritabilidad
 Alucinaciones
 Psicosis (raro)
 Insomnio
 Constipació n
 Convulsiones
 Cefaleas