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    2220 19152619 20151023062807 PDF

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    Geovanny Diaz Giraldo
    Este documento es un certificado de incapacidad médica para Wilber Enrique Polo que cubre del 16 al 17 de octubre de 2015, debido a una enfermedad general. Fue expedido por el médico Ricardo David Rodríguez Camargo en el IPS CIS Comfama Bello y está sujeto a la aprobación de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

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    EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A.

    CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 19152619


    Fecha 23/10/2015 06:28:07 IPS Atiende 37 - CIS COMFAMA BELLO - BELLO
    Afiliado CC - 98696803 WILBER ENRIQUE POLO IPS Afiliado 37 - CIS COMFAMA BELLO
    DURANGO
    Diagnóstico Z302
    Origen ENFERMEDAD GENERAL Clasificación INICIAL
    Fecha Inicio VIERNES 16 DE Duración 2 - DOS Fecha Fin SÁBADO 17 DE
    OCTUBRE DE 2015 OCTUBRE DE 2015
    Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
    INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
    Profesional CC - 1118821289 RICARDO DAVID RODRIGUEZ CAMARGO
    Responsable
    Registro Médico 44246313 - MEDICO GENERAL
    Médico que Genera NI - 860013779 PROFAMILIA Especialidad

    Verifique el correcto y completo diligenciamiento de este formato, este es indispensable para su tramitación. El pago de esta incapacidad está sujeto a verificación y
    aprobación de EPS y Medicina Prepagada Suramericana S.A. Señor empleador, recuerde radicar esta incapacidad a través de la página de EPS y Medicina Prepagada
    Suramericana S.A. www.epssura.com.co ó en nuestras oficinas Regionales.

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