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    2 Ficha - Enfermeria - Estudiante

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    FOTO

    FICHA DE ENFERMERIA ESTUDIANTE


    DATOS

    NOMBRE DEL ESTUDIANTE: ____________________________________________________ CURSO: _____________

    FECHA DE NACIMIENTO: ___________________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD: _______________________

    EDAD: ________ TALLA: ________ PESO: ________ RH: _________________ EPS: ____________________________

    DIRECCION: _____________________________________ TELEFONO FIJO / CELULAR: _________________________

    NOMBRE DE LA MADRE: ___________________________________ TELEFONO FIJO /CELULAR: __________________

    NOMBRE DEL PADRE: _____________________________________ TELEFONO FIJO /CELULAR: __________________

    EN CASO DE EMERGENCIA LLAMAR A: _________________________________ PARENTESCO: ___________________

    TELEFONO FIJO /CELULAR: ___________________

    ANTECEDENTES MEDICOS – QUIRURGICOS

    ENFERMEDADES: ASMA-: SI: ____ NO: ____ DIABETES: SI ____ NO: ____ CARDIOPATIAS: SI: ____ NO: ____

    ANEMIA: SI: ____ NO: ____ BRONQUITIS: SI ____ NO: ____ OTROS: SI: ___ NO: ____

    CUALES: _________________________________________________________________________________

    CIRUGIAS: SI: ____ NO: ____ A QUE EDAD: ____________ CUALES: _______________________________________

    IMPEDIMENTOS FISICOS: SI: ____ NO: ____ CUALES: ___________________________________________________

    ANTECEDENTES FAMILIARES: SI: ____ NO: ____ CUALES: _________________________________________________

    ALERGICO A

    MEDICAMENTOS: SI: ____ NO: ____ CUALES: __________________________________________________________

    ALIMENTOS: SI: ____ NO: ____ CUALES: ______________________________________________________________

    OTROS: SI: ____ NO: ____ CUALES: __________________________________________________________________

    TRATAMIENTOS ESPECIALES

    MEDICAMENTOS: SI: ____ NO: ____ CUALES: __________________________________________________________

    DIETA: SI____ NO: ____ CUAL: ______________________________________________________________________

    RECOMENDACIONES: SI: ____ NO: ____ CUAL: _________________________________________________________

    NOMBRE Y FIRMA MADRE/ PADRE/ ACUDIENTE

    …………………………………………………………………..

    CC…………………………………….

    TELEFONO FIJO/ CELULAR: …………………………………………..

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