Pda-Jutgh-101 Plan de Seguridad Del Paciente V 1.0

HOSPITAL DE ESPECIALIDADES TEODORO MALDON
COORDINACIÓN GENERAL DE CONTROL DE C
PLAN DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

Código: PDA-JUTGH-101 Versión 1.0
JEFATURA UNIDAD TÉCNICA DE GESTIÓN HOSPITALARIA

COORDINACIÓN GENERAL DE CONTROL DE CALIDAD
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES TEODORO MALDONADO CARBO

Código: PDA-JUTGH-101 Versión 1.0 Pág. 2 de 44
ACTA FINAL DE APROBACIÓN

CÓD: PDA-JUTGH-101 VERSIÓN: 1.0 FECHA:
APROBACIÓN FIRMA FECHA
Espc. Luis Jairala Zunino
Gerente General
REVISIÓN FIRMA FECHA
Mg. Francisco Ochoa Tarira
Director Técnico
VALIDACIÓN FIRMA FECHA
Dr. Ronny Moscoso Meza

Coordinador General de
Control de Calidad
ELABORACIÓN FIRMA FECHA
Lcdo. Jesús Navarrete
Enfermero Seguridad del

Paciente
Versión anterior: Versión actual:

29 de diciembre del 2017

Contenido
1. Nombre del plan de acción ............................................................................................ 5
2. Objetivo ......................................................................................................................... 5
3. Alcance .......................................................................................................................... 5
4. Definiciones de términos ................................................................................................ 5
5. Metodología de elaboración del plan .............................................................................. 6
Prácticas Seguras ............................................................................................................. 7
5.1 Prácticas Seguras Administrativas .......................................................................... 8
5.1.1 Identificación correcta del paciente-usuario ..................................................... 8
5.1.2 Programa de mantenimiento preventivo de equipos biomédicos.....................10
5.2 Prácticas Seguras Asistenciales ............................................................................11
5.2.1 Control de abreviaturas peligrosas..................................................................11
5.2.2 Manejo adecuado de los medicamentos de alto riesgo ...................................12
5.2.3 Conciliación de medicamentos .......................................................................13
5.2.4 Administración correcta de medicamentos “Correctos” en la administración de
medicamentos ..............................................................................................................14
5.2.5 Administración de antibióticos profilácticos en procedimientos quirúrgicos .....17
5.2.6 Profilaxis de tromboembolismo venoso ...........................................................17
5.2.7 Prevención de Úlceras por presión .................................................................20
5.3 Prácticas Seguras Administrativas/Asistenciales ...................................................22
5.3.1 Notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente. ..............22
5.3.2 Prácticas quirúrgicas seguras .........................................................................23
5.3.3 Transferencia correcta de la información de los pacientes en puntos de
transición ......................................................................................................................24
5.3.4 Manejo correcto de las bombas de Infusión ....................................................25
5.3.5 Higiene de Manos ...........................................................................................26
5.3.6 Prevención de caídas .....................................................................................28
5.3.7 Educación en seguridad del paciente .............................................................29
6. Responsables ...............................................................................................................30
7. Referencias...................................................................................................................30
8. Anexos ..........................................................................................................................32
8.1 Anexo N° 1: Medicamentos de alto riesgo. ................................................................32
8.2 Anexo N° 2: Identificación de medicamento de alto riesgo en kardex y soluciones. ..33
8.3 Anexo N° 3: Escala Norton. .......................................................................................34
8.4 Anexo N° 4: Reloj de cambios posturales ..................................................................35
8.5 Anexo N° 5: Lista de Verificación de Cirugía Segura. ................................................36

8.6 Anexo N° 6: Técnica de Higiene de Manos. ..............................................................37

8.7 Anexo N° 7: FMT-CI-101 Formulario de Control de Higiene de Manos. .....................38
8.8 Anexo N° 8: Pirámide del Uso de Guantes. ...............................................................39
8.9 Anexo N° 9: Escala de Valoración de Riesgo de Caída Morse. .................................40
8.10 Anexo N° 10: Abreviaturas Aceptadas por el Ministerio de Salud Pública. ................41
8.11 Anexo N° 11: Kardex de Enfermería ..........................................................................43
8.12 Anexo N° 12: Check List de Supervisión de Seguridad del Paciente .........................44


1. Nombre del plan de acción

Plan de Seguridad del Paciente.
2. Objetivo
2.1. General
Fomentar la seguridad del paciente en el Hospital de Especialidades Teodoro
Maldonado Carbo mediante la implementación de estrategias que ayuden a
minimizar eventos adversos durante la estancia hospitalaria del paciente.
2.2. Específicos
• Fomentar la cultura de Seguridad del Paciente mediante la socialización de este
plan.
• Implementar estrategias que fomenten la cultura de notificación de eventos
adversos y eventos centinelas.
• Monitorear el cumplimiento de los lineamientos de Seguridad del Paciente.
3. Alcance
El presente documento es de cumplimiento obligatorio para todos los profesionales
de las diferentes áreas asistenciales y administrativas del Hospital de
Especialidades Teodoro Maldonado Carbo que intervienen en procesos
institucionales apropiados para la gestión de la seguridad del paciente1, buscando
un mayor beneficio para la salud de los pacientes, respetando los derechos
humanos y principios éticos.
4. Definiciones de términos
Seguridad del paciente: Acciones destinadas mediante elementos estructurales,
procesos, instrumentos y metodologías basadas en evidencias científicas a
minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso o daño innecesario en el proceso de
atención de salud.
Evento adverso: Error en el flujo de atención dentro del cual se le causa un daño
innecesario al paciente, pero este daño es reversible y tratable.
1
(Manual Seguridad del Paciente - Usuario. Ministerio de Salud Pública. Acuerdo Ministerial No. 0115, 2016)

Evento centinela: Error en el flujo de atención dentro del cual se le causa un daño
innecesario al paciente, pero este daño es irreversible no tratable e incluso puede
causar la muerte del paciente2.
Cuasi-evento: Error de comisión o por omisión que podría haber causado daño al
paciente pero no se produjo un daño grave gracias a la casualidad, a la prevención o
a la atenuación.
Medicamento de alto riesgo: Los medicamentos de alto riesgo son aquellos que
presentan una probabilidad elevada de causar daños graves o incluso mortales
cuando se produce un error en el curso de su utilización
Úlcera por presión: Es cualquier lesión de la piel o tejidos subyacentes originada
por un proceso isquémico que puede comprometer tejido subcutáneo, músculo o
tejido óseo, llegar hasta la muerte celular causada por un trastorno de irrigación
sanguínea y nutrición tisular como resultado de presión prolongada sobre
prominencias óseas o cartilaginosas, por presión y fricción o una combinación de las
mismas.
Lineamiento: Orientación de una organización relativos al compromiso con la
calidad del servicio hacia el usuario y hacia las partes interesadas.
Prácticas Seguras: Son tipos de procesos o estructuras cuya aplicación reduce la
probabilidad de eventos adversos asociados a la atención de salud, que se apoyan
en la mejor evidencia científica disponible y que procuran prevenir, minimizar o
eliminar el riesgo asociado a la práctica clínica3.
Paciente: Es quien tiene una patología que recibe atención sanitaria4.
Usuario: Es la persona sin una patología aparente, que hace uso del servicio5.
Viales mono dosis: Siempre que pueda, use un vial monodosis por paciente con el
objetivo de reducir la infección cruzada entre pacientes.
Viales multidosis: Use las viales multidosis sólo si no hay otra alternativa.
5. Metodología de elaboración del plan

Los lineamientos de seguridad del paciente–usuario en la atención en salud son
necesarios para gestionar un cambio de cultura en términos de calidad y seguridad
2
3
4
5

alineados con estándares internacionales, que incorporan como pieza clave: los
conocimientos, habilidades y destrezas de los profesionales de la salud, orientados
a generar y optimizar sus procesos de atención.
En el año 2016 se expidió el Acuerdo Ministerial 00000115 “Manual de Seguridad
del Paciente”, el cual tiene por objetivo establecer y estandarizar lineamientos,
procedimientos y herramientas técnicas, que permitan garantizar la seguridad del
paciente en los procesos de atención en todos los establecimientos de salud del
Ecuador.
En este contexto es indispensable definir y estandarizar los principios y procesos
que orienten todas las acciones que permitan la implementación del Plan de
Seguridad del Paciente.
El daño asociado a la atención en salud destaca que los eventos adversos son
frecuentes y que algunos de ellos pueden terminar en la muerte del paciente, por lo
que existen aspectos que norman las actividades de todos los profesionales de
salud que laboran en este hospital a los cuales se les ha denominado prácticas
seguras y que se aplican en función a las necesidades del usuario.
Prácticas Seguras
La seguridad del paciente se puede mejorar cuando las instituciones estudian y
desarrollan un plan para abordar las cuestiones de seguridad.
Los planes de seguridad, mediante prácticas seguras, tienen en cuenta los
problemas relacionados con la institución, la prestación de servicios y las
necesidades de los pacientes-usuarios y sus familias.
Una herramienta de monitorización de las prácticas seguras, asistenciales y
administrativas de Seguridad del paciente es el check list de supervisión de
seguridad del paciente (Anexo N° 12) el cual se ejecuta dos veces a la semana por
personal capacitado.
Las prácticas establecidas para la seguridad del Paciente-usuario son de tres tipos:
1. Prácticas Seguras Administrativas
a. Identificación Correcta del Paciente.
b. Programa de mantenimiento preventivo de equipos biomédicos.
2. Prácticas Seguras Asistenciales
a. Control de Abreviaturas Peligrosas.
b. Manejo adecuado de medicamentos de alto riesgo.


c. Control de electrolitos concentrados.

d. Conciliación de medicamentos.
e. Administración correcta de medicamentos.
f. Administración de antibióticos profilácticos en procedimientos quirúrgicos.
g. Profilaxis de trombo embolismo venoso.
h. Prevención de úlceras por presión.
3. Prácticas Seguras Administrativas/Asistenciales
a. Notificación de eventos relacionados con la seguridad del paciente.
b. Prácticas quirúrgicas seguras.
c. Transferencia correcta de información de los pacientes en puntos de transición.
d. Manejo correcto de las bombas de infusión.
e. Higiene de manos.
f. Prevención de caídas.
g. Educación en seguridad del paciente.
5.1 Prácticas Seguras Administrativas
5.1.1 Identificación correcta del paciente-usuario. Procedimiento de
identificación que no permite duda o equivocación de los pacientes y que hace
posible atender a la persona correcta, en el momento correcto y con la práctica
adecuada correcta.
La correcta identificación del paciente-usuario6 es fundamental para garantizar
la calidad en los procesos de atención de salud. Las complicaciones
producidas por errores en la administración de medicamentos, intervenciones
quirúrgicas, pruebas diagnósticas, transfusiones de sangre y hemoderivados.
se asocian con frecuencia a problemas de identificación correcta de pacientes.
Está prohibido realizar la identificación de los pacientes por el número de
habitación, por cama, por diagnósticos, por procedimientos terapéuticos y otros
que no hayan sido citados.
 Método de verificación cruzada
Es una estrategia para la cual se utiliza dos o más herramientas para
corroborar que se está realizando la atención correcta al paciente correcto.
Dentro de las estrategias a utilizar tenemos:
a.- Brazalete de identificación.
6
(Protocolo de Identificación del Paciente. Lcda. Lorena Gaona, Lcda. Dayse Sangurima., 2015)

b.- Cédula de identidad.

c.- Historia clínica.
d.- Afirmación de manera verbal.
e.- Sistema AS400.
f.- Acrílico con nombre del paciente.
Brazalete de identificación
Es una estrategia que cumple con la función de identificar de manera
tangible visual y rápida a un paciente en el lugar donde se encuentre.
Consiste en una tira blanca, de material termo resistente, flexible,
antialérgico, hidrorepelente que se coloca en la muñeca del paciente
cuando ingresa al área hospitalaria.
Indicaciones
 El brazalete será colocado por el personal de enfermería, así mismo su
reposición.
 El brazalete será colocado en la mano izquierda como prioridad uno.
En caso contrario seguir indicaciones “Protocolo de identificación del
paciente” del Hospital de Especialidades Teodoro Maldonado Carbo.
 Todo personal que labora en la institución está en la obligación de
reportar si un paciente está sin brazalete.
 Si el paciente fallece, este se irá con el brazalete a la morgue hasta
hacer la gestión respectiva, antes de salir de la institución el personal a
cargo retirará el brazalete de la persona fallecida.
 El personal de enfermería retirará el brazalete del paciente momento
antes de la alta médica o alta petición.
 Fomentar el buen uso del brazalete con los pacientes y familiares.
Casos especiales
 Pacientes atendidos por emergencia: Tiene prioridad los cuidados
antes que la colocación del brazalete. En cuanto sea posible, se
colocará correctamente el mismo.
 Pacientes que rechazan el brazalete: Se deberá dar asesoría de la
importancia del uso del brazalete; y de rechazar éste se reportará en la
historia clínica y se realizará la verificación cruzada.


 Pacientes alérgicos: A pesar de que el material del brazalete es

antialérgico, de haber una reacción se le retirará y se reportará en la
historia clínica. Se utilizarán otras estrategias mediante verificación
cruzada.
 Pacientes que no se les pueda colocar brazalete de identificación:
Se categorizan a pacientes amputados, quemados, con traumatismos,
con alteraciones mentales, se colocará el brazalete en cualquier parte
visible de la cama. Se reportará en la historia clínica y se hará la
verificación cruzada.
 Contingencia en caso de falta de material para la impresión de
brazaletes: En caso de escases de material para imprimir brazalete de
identificación, se utilizará como método la verificación cruzada tomando
como referencia los acrílicos de identificación y la afirmación verbal del
paciente.
 Recién nacidos: Todo recién nacido será identificado con la
colocación del brazalete de preferencia en el pie, el mismo contendrá
nombres y apellidos de la madre, fecha de nacimiento, hora de
nacimiento y sexo.
5.1.2 Programa de mantenimiento preventivo de equipos biomédicos. El
mantenimiento preventivo de equipos biomédicos es el proceso mediante el
cual el establecimiento de salud valida que los equipos biomédicos sean
seguros y funcionales, para evitar lesiones en los profesionales, personal,
paciente y su familia. Se considera como un proceso importante que tiene que
ejecutarse, permanentemente y de manera ordenada en los establecimientos
de salud, ya que de esto depende el estado y funcionamiento óptimo de los
mismos.
Comprende todas las actividades que se realizan para cumplir con la vida útil
de cada equipo determinada por el fabricante (calibración, lubricación,
limpieza, etc.), de conformidad con las estipulaciones contractuales vigentes y
de acuerdo con lo establecido en los manuales del fabricante, con el objetivo
de garantizar el correcto funcionamiento de los equipos biomédicos utilizados
en la atención del paciente, mediante la aplicación de un programa de
mantenimiento preventivo.


El área de mantenimiento bajo la Coordinación General Administrativa es el

encargado de:
1. Levantar el inventario de los equipos biomédicos en un sistema informático
que codifique y almacene la información en una base de datos.
2. Planificar una inspección periódica de los equipos biomédicos.
3. Verificar situaciones que puedan originar fallas o depreciación acelerada
de los mismos.
4. Actualizar permanentemente el inventario de los equipos biomédicos.
5. Elaborar un cronograma de mantenimiento preventivo y correctivo.
6. Registrar en cada equipo la fecha de mantenimiento ya sea preventivo o
correctivo.
7. Verificar el funcionamiento óptimo del equipo biomédico, luego del
mantenimiento.
8. Elaborar y rotular con la ficha técnica los equipos biomédicos de la
institución.
5.2 Prácticas Seguras Asistenciales
5.2.1 Control de abreviaturas peligrosas. El peligro que entraña el uso de
ciertas abreviaturas comenzó a preocupar a las organizaciones encargadas de
velar por la seguridad del paciente. El riesgo de error obviamente es mayor en
los textos escritos a mano pero también puede ocurrir en materiales impresos o
electrónicos, por lo que se evitará el uso de abreviaturas peligrosas en todos
los casos.
La incorporación en la atención del paciente de las prescripciones electrónicas
y herramientas de apoyo a las decisiones son una buena oportunidad para
reducir el uso de abreviaturas confusas.
El objetivo general es estandarizar la utilización de abreviaturas permisibles en
los procesos de atención para evitar confusiones y errores que afecten a los
pacientes.
Un ejemplo claro es la confusión en los diagnósticos.
I.R.A: Para un nefrólogo es el equivalente a Insuficiencia Renal Aguda.
I.R.A: Para un neumólogo es el equivalente a Infección o Insuficiencia
Respiratoria Aguda.


Para lo cual se requiere establecer y socializar el listado de abreviaturas y

símbolos autorizados por este hospital en el documento “Protocolo de
Abreviaturas Peligrosas” (Anexo N° 1).
5.2.2 Manejo adecuado de los medicamentos de alto riesgo. En el
documento “Protocolo de manejo de medicamentos de alto riesgo” se detallan
las actividades relacionadas a este lineamiento.
Según este protocolo existe un listado de abreviaturas peligrosas aprobado por
las autoridades de este hospital y relacionados a lo que dispone el Ministerio
de Salud Pública. (Anexo N° 1).
Los medicamentos de alto riesgo deben ser rotulados en todo momento desde
su almacenamiento en farmacia, hasta su registro de administración e infusión
aplicada en los pacientes. En este sentido el personal de salud debe:
1.- Por parte de Farmacia, establecer procedimientos para el almacenado,
etiquetado, prescripción, preparación, distribución, verificación y control
para todos los medicamentos, con especial énfasis en los de alto riesgo.
2.- Los medicamentos citostáticos, trasladarlos según las normas de
bioseguridad en una caja o compartimento debidamente rotulados que
diga: “Medicamentos de Alto Riesgo”.
3.- Se utilizará las siglas M.A.R con letras rojas en los kardex y en los
rótulos de las soluciones, ambos de enfermería, para identificar los
medicamentos de alto riesgo (Anexo N° 2).
4.- Los electrolitos, psicotrópicos y estupefacientes del carro de paro deben
ser manejados según el protocolo vigente del “Manejo de Carro de Paro”.
5.- Para la administración de medicamentos de alto riesgo se deberá
utilizar bomba de infusión, de manera especial los electrolitos
concentrados.
6.- Químico, bioquímico farmacéutico, guardalmacén y auxiliar de bodega
quienes verificarán, validarán e ingresarán al sistema AS-400 todos los
medicamentos incluidos los electrolitos concentrados prescritos por el
médico.
7.- Los contenedores donde se almacenen los electrolitos concentrados
deben estar etiquetados con la leyenda “cuidado alto riesgo”.


8.- Debe tener nombre y concentración del electrolito sin usar abreviaturas
no aprobadas por la institución.
9.- El rotulado no debe tapar al nombre, a la fecha de caducidad y al lote
del electrolito concentrado.
10.- La identificación de los electrolitos concentrados se realizará de
acuerdo al “Protocolo de Manejo de Electrolitos Concentrados”.
5.2.3 Control de Electrolitos Concentrados. El manejo de los electrolitos
concentrados en el almacenamiento, disponibilidad, acceso, prescripción,
preparación, distribución, etiquetado, verificación y administración cumplen un
papel muy importante en la seguridad del paciente por lo que para evitar
eventos adversos debemos de cumplir con el “Protocolo de Manejo de
Electrolitos Concentrados" vigente en esta institución.
5.2.4 Conciliación de medicamentos
 Se utiliza un proceso estandarizado para conciliar los medicamentos que el
paciente toma en el medio ambulatorio con los prescritos en el ingreso, y
deberá ser conocido por todos los profesionales implicados en el uso de
los medicamentos, mediante el registro obligatorio en la historia clínica del
cumplimiento de esta conciliación por parte del personal de salud,
responsable de su atención.
 La información básica del paciente (nombre, unidad de hospitalización,
número de historia clínica, cédula de identidad, médico, etc.) deberá estar
ingresada en el sistema AS400 así como todas las prescripciones
transmitidas al servicio de Farmacia; en el caso de fallar el sistema se
deberá acoger al “Plan de Emergencias y Desastres”
 La información del paciente en cuanto a diagnóstico de ingreso, co-
morbilidad (ejemplo: hipertensión, diabetes, insuficiencia renal,
insuficiencia hepática, etc.) o condiciones especiales (ejemplo: embarazo,
lactancia, etc.), se recopilará en la historia clínica y se comunicará al
personal de cuidado directo y a los farmacéuticos, o bien deberá estar
disponible de forma fácil para ellos.
 El farmacéutico deberá participar activamente a través del sistema AS400
en el proceso de utilización de medicamentos del hospital, registrando,
validando y monitoreando todas las prescripciones de medicamentos antes


de iniciar los tratamientos por medio de la implementación de un sistema

de dispensación en dosis unitaria (a excepción de situaciones de urgencia
vital).
 Los cambios realizados deben ser adecuadamente documentados.
 Se utilizará el kardex de administración de medicamentos para enfermería
(formulario SNS-M.S.P. /HCU-form. 022 /2008, Anexo N° 11). No se
administra algo que no esté registrado en el kardex de administración con
lo que se asegura que no exista diferencia entre la prescripción y la
administración.
 Se informará al paciente y sus familiares de las posibles sustituciones y
suspensiones de su tratamiento habitual durante su estadía,
 En el proceso de conciliación considerar siempre el uso de plantas
medicinales, productos homeopáticos, suplementos dietéticos y otros que
el paciente ingiera con regularidad.
 Cuando ingresen pacientes que utilizan medicamentos previos, y estos no
va a ser administrados de acuerdo a la pertinencia médica hasta nueva
prescripción, se descontinuará su uso de forma parcial o definitiva, tras lo
cual el farmacéutico tendrá que retirar físicamente los medicamentos que
disponga el paciente, la misma que será devuelta a su egreso. En caso de
no aceptación del paciente, se dejará constancia en la historia clínica con
firma de responsabilidad del personal de salud a cargo y del paciente o
representante legal.
5.2.5 Administración correcta de medicamentos “Correctos” en la
administración de medicamentos. Los 10 pasos correctos para la
administración de medicamentos, no garantizan que los errores no se
produzcan, pero su aplicación ayuda a mejorar la seguridad y la calidad de la
atención al paciente durante la administración de medicamentos.
El Ministerio de Salud Pública reconoce 10 pasos correctos para la
administración de medicamentos los cuales se detallan a continuación:
1.- Paciente correcto: Antes de administrar una medicación se debe realizar
la verificación cruzada a través del brazalete de identificación, acrílicos con
identidad del paciente en las camas y también la confirmación verbal a través
de la pregunta que se le haga al paciente (en caso de que este consciente).


2.- Medicamento correcto: Tener mucha precaución de los medicamentos

LASA al momento de administrar una medicación, la enfermera debe
corroborar el medicamento según el nombre genérico, además hay que
asegurarse que el paciente no es alérgico por lo que constantemente hay que
observar alguna reacción alérgica durante la administración del fármaco.
3.- Vía correcta: Cada vía de administración tiene diferentes tipos de
absorción por lo que hay que asegurarse que sea la correcta, si la vía no está
prescrita se debe consultar inmediatamente. Por ningún motivo un
medicamento debe ser administrado si no se tiene la seguridad de la vía
correcta.
4.- Presentación correcta: Muchos medicamentos están disponibles en varias
presentaciones farmacéuticas para administrarlos por diferentes vías. Antes
de que el profesional administre el medicamento debe asegurarse de que sea
la presentación correcta, para la vía prescrita, en el paciente correcto.
5.- Hora correcta: Se debe respetar los horarios establecidos para la
administración de medicamentos, el administrar un medicamento en horas no
establecidas podría alterar los niveles séricos terapéuticos o podría
comprometer el mecanismo de acción del medicamento o su eficacia.
6.- Dosis correcta: Se debe dar cumplimiento a la administración del
medicamento según la prescripción médica a excepción de que le parezca
inapropiada la dosis por lo que se debe confirmar con el prescriptor antes de su
administración. Nunca administrar una dosis que no esté prescrita.
7.- Registro de la administración correcta: Se debe registrar en la historia
clínica la administración del medicamento y en el kardex la hora, las iniciales
del nombre y apellido del profesional que administró la medicación y su
función.
8.- Educar al paciente: Hay que fomentar una comunicación efectiva con el
usuario en todo momento por lo que es indispensable informar al paciente y/o
familiar el nombre, la acción y la razón por la cual se le está administrando el
medicamento.
9.- Acción correcta: Es la justificación del medicamento para lo que fue
prescrito. De existir duda se debe consultar con el prescriptor.


10.- Respuesta correcta: Posterior a la administración del medicamento se

debe evaluar si la respuesta o el efecto fue el esperado. El fracaso de la
terapia farmacológica puede incluso determinar la vida del paciente, ya que
existe un alto riesgo de muerte por los M.A.R.
Prácticas seguras en el procedimiento de colocación de inyecciones. De
acuerdo al “Protocolo de Inyección Segura” el uso de la técnica para inyección
segura, consiste en la perforación cutánea realizada con la jeringa y aguja para
realizar flebotomía (extracción de sangre) y/o introducir una sustancia
terapéutica o vacuna en un paciente por vía intramuscular, intravenosa o
subcutánea, la misma que:
 No perjudica al receptor,
 No expone al profesional sanitario a ningún riesgo evitable y,
 No produce ningún desecho que sea peligroso para otras personas.
Consideraciones especiales
 Proveerse de fármacos, dispositivos médicos y material a utilizarse en la
preparación y administración del medicamento.
 Aplicar técnica aséptica en la administración.
 Observar características físicas del medicamento, relacionados con la
precipitación, alteración, cristalización o contaminación del
medicamento.
 Reportar en el aplicativo web HTMC Intranet, en caso de evento adverso
por medicación siempre que exista un error en el flujo de administración
y/o aplicación de los diez correctos.
 Antes de puncionar la piel, realizar una asepsia adecuada con
antisépticos utilizados en la institución.
 No mezclar medicamentos, para evitar interacción farmacológica
(modificación del efecto de un medicamento por la acción de otro
cuando se administran conjuntamente).
 Manipulación y eliminación adecuada de corto punzantes.
 Inmunización del personal sanitario con la vacuna de la hepatitis B.
 Utilizar una aguja de carga (aguja gruesa) para reconstituir la
medicación.
 Cambio de equipos de la línea de infusión cada 72 horas.

 NO use la misma jeringuilla cargada para administrar medicamento a

varios pacientes (utilice una jeringuilla y una aguja hipodérmica por
paciente).
 NO use la misma jeringuilla de mezcla para el contenido de varios
viales.
 NO conserve las viales multidosis en un lugar abierto donde podrían
contaminarse accidentalmente.
5.2.6 Administración de antibióticos profilácticos en procedimientos
quirúrgicos. La administración oportuna de antibióticos profilácticos es
ampliamente reconocida como una manera eficaz de reducir infecciones post-
operatorias. Sin embargo, los antibióticos se administran con demasiada
anticipación, muy tarde o de manera errática. El uso prolongado o inapropiado
de antibióticos de amplio espectro puede llevar a los pacientes a un riesgo
adicional, desarrollando cepas resistentes a los antibióticos.
Las infecciones de heridas quirúrgicas siguen siendo una de las causas más
comunes de complicaciones post-operatorias, aunque la evidencia indica que
las medidas preventivas comprobadas se siguen de manera muy inconsistente.
El objetivo es disminuir la incidencia de infecciones asociadas a la atención de
salud, relacionadas con las heridas quirúrgicas, resultados de procedimientos
quirúrgicos que se realicen en los establecimientos de salud.
El desarrollo de las actividades de este lineamiento la podemos ver en el
“Protocolo de Profiláctica Antibiótica”
5.2.7 Profilaxis de tromboembolismo venoso. El tromboembolismo
venoso es el término colectivo para trombosis venosa profunda y embolia
pulmonar, es una complicación grave, las mismas pueden aparecer
secundariamente a una intervención quirúrgica o una enfermedad médica
durante el ingreso hospitalario, complicando la evolución del paciente.
La alta prevalencia de tromboembolismo venoso en pacientes ingresados, la
clínica silente en la mayoría de ellos; y el elevado riesgo de morbi-mortalidad
asociados con la no prevención, son causas esenciales que justifican su
profilaxis.
La evidencia muestra que la identificación de pacientes con factores de riesgo,
reduce o evita sustancialmente la incidencia de tromboembolismo venoso.


El objetivo es disminuir la incidencia de tromboembolismo venoso en los

pacientes atendidos en los establecimientos de salud; para lo que se requiere
aplicar medidas de profilaxis en pacientes con este riesgo.
Medidas profilácticas
Las medidas profilácticas deberán estar dirigidas a impedir la formación del
trombo. En general distinguimos dos tipos de profilaxis:
1. La primaria se refiere al manejo de todos los pacientes en riesgo,
mediante métodos físicos y/o farmacológicos.
Medidas profilácticas primarias, en pacientes con factores de riesgo:
a) Profilaxis de medicamentos dentro de las 48 horas.
b) Mitigar el dolor relacionado con el edema tisular y obstrucción del flujo
sanguíneo.
c) Mantener elevada la zona afecta, (posición Trendelemburg).
d) Educar al paciente sobre la importancia de la administración de los
medicamentos prescritos.
e) Uso de medias anti-embolicas o vendas elásticas.
f) Vigilar signos de hemorragia.
g) Mantener en reposo al paciente con las medidas adecuadas según su
patología.
2. La profilaxis secundaria se refiere a pacientes que se les diagnostica una
tromboembolia venosa subclínica, mediante exámenes especializados, y se
realiza tratamiento en forma completa.
Entre las medidas profilácticas secundarias, tenemos:
a) Administración de medicamentos prescritos por el médico.
b) Vigilar signos de alarma de sangrado.
c) Movilización del paciente tan pronto sea posible luego de la cirugía.
d) Uso de botas de compresión secuencial en quirófano y sala de recuperación
post quirúrgica.
e) Uso de medias anti-embolicas o vendas elásticas.
f) Deambulación precoz si cursa por el período post operatorio.
g) Control de exámenes de laboratorio.
h) Al egreso de los pacientes, se planificará su seguimiento en el área de
consulta externa.


Evaluación del riesgo y medidas preventivas:

a) Identificar los pacientes con factores de riesgo relacionados con trombosis
venosa profunda, tromboembolismo venoso y embolia pulmonar.
b) Proporcionar los cuidados de profilaxis acorde a la mejor evidencia
disponible.
c) El profesional médico responsable del cuidado del paciente, verificará si está
documentada la evaluación de riesgo según el protocolo definido por el
establecimiento en la historia clínica previa a la intervención quirúrgica.
d) Todo paciente sometido a cirugía con factores de riesgo de acuerdo a la
evaluación previa, el profesional médico responsable del cuidado del paciente
confirmará que están indicadas las medidas preventivas de acuerdo al
protocolo local.
e) El profesional médico responsable del cuidado del paciente verificará que se
están realizando las medidas preventivas indicadas y si existe constancia de
ello en la historia clínica del paciente.
f) Identificar a los pacientes con cirugías ortopédicas mayores y asegurarse de
proporcionar la adecuada profilaxis post-egreso.
Acciones del establecimiento y equipo de salud
a) Elaborar e implementar un protocolo de tromboprofilaxis en los pacientes
con factores de riesgo ingresados en el establecimiento de salud.
b) El equipo de salud designado autoevaluará y/o evaluará el cumplimiento del
protocolo definido en el establecimiento y establecerá las acciones de mejora.
c) El formulario de notificación será remitido a la Coordinación General de
Control de Calidad
d) Realizar las acciones de mejora que correspondan en relación con el
cumplimiento del protocolo definido por el establecimiento.
Acciones del equipo de salud con el paciente, familia y/o cuidadores
a) El profesional de enfermería responsable del cuidado del paciente, educará
a la familia o cuidadores del paciente sobre las medidas profilácticas a
ejecutarse durante la estancia hospitalaria, al egreso y de requerirse en el
domicilio acorde al protocolo definido por el establecimiento de salud.
b) Los equipos de atención integral en salud del primer nivel de atención, serán
los responsables de verificar el cumplimiento de las medidas profilácticas


definidas al egreso hospitalario para ejecutar las acciones de salud según el

plan de atención domiciliaria.
c) El paciente, la familia y/o cuidadores serán corresponsables de la ejecución
de las medidas profilácticas establecidas para su condición patológica y de su
comunicación a los equipos de salud ante cualquier signo de alarma.
d) Los equipos de salud registrarán los signos de alarma informados por los
familiares y/o cuidadores y realizarán las acciones correspondientes de manera
oportuna según el protocolo establecido para la prevención de
tromboembolismo venoso profundo.
5.2.8 Prevención de Úlceras por Presión. Es cualquier lesión de la piel o
tejidos subyacentes originados por un proceso isquémico que puede
comprometer tejido subcutáneo, musculo o tejido óseo, hasta provocar la
muerte celular causada por un trastorno de irrigación sanguínea y nutrición
tisular como resultado de presión prolongada sobre prominencias óseas o
cartilaginosas.
La gran mayoría de úlceras por presión son prevenibles (95%), según el Grupo
Nacional para el Estudio y Asesoramiento en úlceras por presión y heridas
crónicas, la prevención de úlceras por presión se consideran como un
indicador de calidad de atención al usuario.
Dentro de las intervenciones preventivas para minimizar el riesgo de sufrir
úlceras por presión tenemos:
1.- Cambios posturales según indicaciones médicas.
2.- Uso de superficies de apoyo que alivien la presión como los dispositivos
3.- Mantener la piel hidratada (evitar dejar humedad).
4.- Evaluación constante del estado nutricional.


 Escalas de medición de riesgo

Existen muchas escalas para medir el riesgo de sufrir úlceras por presión
dentro de las cuales tenemos: Escala Emina – Escala Waterlow – Escala
de Norton – Escala de Branden – Escala de Arnell. En el Hospital de
Especialidades Teodoro Maldonado Carbo se utilizará como herramienta la
escala de clasificación de NORTON, ya que en ella se contemplan puntos
esenciales para una buena valoración (Anexo N° 3).
 Identificación de riesgo de úlceras por presión
Se utilizará como identificador de riesgo de úlcera por presión el reloj de
cambios posturales (Anexo N° 4) el cual será de un material lavable y/o
desinfectable, y será colocado en los acrílicos de la cabecera de la cama
de aquellos pacientes que presenten una úlcera por presión.
Cuando el paciente se vaya de alta o fallezca la cartilla debe ser
desinfectada y volteada hasta su próxima utilización.
 Notificación de úlceras por presión
Será notificado como un evento adverso todo paciente que adquiera una
úlcera por presión durante la estancia hospitalaria o al momento del
ingreso. Esto con el fin de generar un plan de acción. La manera de utilizar
el aplicativo se explica de manera más detalladas en el Manual de usuario
“Aplicativo: Formulario de notificación de cuasi eventos, eventos adversos
y centinelas”
Los pasos para notificar una úlcera por presión son:
1.- Ingresar al Intranet https://apps.htmc.gob.ec/, abre ventana de varias
opciones.
2.- Seleccionar la opción eventos adversos.
3.- Seleccionar el tipo de evento.
4.- Seleccionar el área donde se produjo el evento.
5.- Colocar fecha, cédula, edad y sexo del paciente.
6.- Seleccionar la persona que evidenció el evento.
7.- Seleccionar la naturaleza del evento (dar clic en procedimientos
clínicos) a continuación se desplaza una ventana con los eventos
relacionados.


8.- Seleccionar la opción de úlcera por presión intrahospitalaria o

extrahospitalaria dependiendo del caso.
9.- Seleccionar en qué momento sucedió el evento.
10.- Seleccionar si se informó al familiar.
11.- Seleccionar el desenlace del evento.
12.- Hacer una breve descripción de cómo se produce el evento.
13.- Seleccionar la opción guardar.
Será responsable de reportar aquella persona que evidencia el evento, y lo
hará posterior a la intervención oportuna con el paciente.
5.3 Prácticas Seguras Administrativas/Asistenciales
5.3.1 Notificación de eventos relacionados con la seguridad del
paciente. La cultura de notificación de eventos adversos es mínima, se estima
que solo se notifican aproximadamente el 5% de todos los eventos adversos
que se producen en el hospital. La notificación depende no solo de la
conciencia del error sino también de la buena voluntad para documentarlo y
sobre todo de la confianza que hayan transmitido los responsables de las
áreas para ver la notificación como una oportunidad para mejorar la seguridad
del paciente y no como un mecanismo de culpabilidad o punición.
Las características de la notificación de un evento adverso son:
1.- No son punitivos: Quienes notifican están libres de represalias.
2.- Debe ser voluntario: No es obligatorio, las personas deben fomentar la
cultura de notificación.
3.- Debe ser confidencial: Lo importante son los factores contributivos mas no
la persona que reporta.
4.- Debe ser analizado por expertos: Auditoria médica, seguridad del
paciente, responsable y representante del área involucrada son las personas
convocadas para realizar el análisis del caso.
5.- Debe ser analizado a tiempo: Será analizado en un lapso máximo de 48
horas por equipo multidisciplinario, según protocolo de eventos adversos.
6.- Se debe generar un plan de acción: Las recomendaciones se centran en
minimizar o prevenir futuros eventos, relacionados a los mismos factores que
contribuyeron al suceso del evento.


Para notificar un evento adverso se deben manejar los conceptos de cuasi

eventos, evento adverso y evento centinela como se detallan en la sección de
definiciones y términos de este documento:
Método de notificación
La notificación se hará de manera virtual en el aplicativo del Intranet
https://apps.htmc.gob.ec/ – eventos adversos, a continuación se desplazará un
formulario el cual hay que llenar con los datos del paciente y detalles del
evento suscitado.
El personal de servicio que notificó el evento y el personal que formó parte del
proceso donde ocurrió el evento, será capacitado y supervisado hasta que el
plan de acción se realice adecuadamente. El plan de acción deberá realizarlo
el responsable del servicio en conjunto con el comité de análisis del evento.
Las reacciones adversas de medicamentos (RAM) deben ser diferenciadas de
los eventos adversos evitables. Se considera un evento adverso no prevenible
siempre que el medicamento o tecnología se aplique en dosis y forma
adecuada, para la patología indicada. Por lo tanto si hubo una falla en la
preparación y/o administración del medicamento este debe ser reportado para
tomar los correctivos inmediatos.
5.3.2 Prácticas quirúrgicas seguras. La práctica quirúrgica segura es
considerada como el segundo reto mundial de la Alianza Mundial para la
Seguridad del Paciente esto debido a estudios realizados en países
desarrollados donde se demuestra el número de eventos adversos antes,
durante y después del acto quirúrgico.
En este sentido la Organización Mundial de la Salud crea como una estrategia
el listado de verificación de cirugía segura (Anexo N° 5) con el objetivo de
mejorar la seguridad durante esos procesos quirúrgicos.
Además, se considera que para realizar los procedimientos quirúrgicos se debe
cumplir los siguientes requisitos:
1.- Consentimiento informado debidamente firmado.
2.- Valoración pre anestésica.
3.- Consentimiento de transfusión sanguínea llenado y firmado.
4.- Brazalete de identificación colocado en muñeca del paciente.


Pautas Quirúrgicas
La lista de verificación de cirugía segura está dividida en tres pautas las cuales
se detallan a continuación:
1.- Pauta de entrada: Momento previo a la inducción de la anestesia.
2.- Pauta quirúrgica: Momento previo a la incisión quirúrgica.
3.- Pauta de salida: Momento previo a la salida del paciente del quirófano.
Responsabilidades
 El equipo quirúrgico delegará al responsable de la aplicación de la lista de
verificación y esta será firmada por la persona responsable de su
aplicación, el anestesiólogo, el cirujano y la enfermera.
 Es responsabilidad del médico cirujano que el paciente firme el
consentimiento informado previa información acerca del procedimiento.
 Las vías, circuitos, soluciones, tubos endotraqueales, sondas o cualquier
otro insumo o dispositivo médico será rotulado por el responsable de la
ejecución del procedimiento.
 Es responsabilidad de la enfermera recibir al paciente cuando ingresa al
quirófano.
 Es responsabilidad de todo el equipo quirúrgico trasladar al paciente al
post operatorio, para el traspaso de la información del acto quirúrgico.
 Es responsabilidad de la enfermera de quirófano y post operatorio velar
porque el paciente lleve siempre colocado el brazalete de identificación.
Monitoreo de Cirugía Segura
 Se llevará un control del correcto llenado de las hojas de verificación de
cirugía segura por parte de la Unidad Técnica de Gestión Hospitalaria.
 Las pautas quirúrgicas deben ser llenadas en tiempo real, respetando el
correcto llenado.
 Se debe suspender la cirugía si existe un factor de riesgo que comprometa
la seguridad del paciente.
5.3.3 Transferencia correcta de la información de los pacientes en
puntos de transición. Dentro del establecimiento de salud, un paciente puede
ser atendido por diferentes prestadores de servicios en múltiples entornos. Los
pacientes suelen moverse entre áreas clínicas (p. ej. Diagnóstico, tratamiento,
seguimiento). Igualmente, pueden tener contacto con empleados de los

diferentes turnos de trabajo a lo largo de cada día. La transferencia de

información durante estas transiciones es crítica para la seguridad del
paciente, de hecho, las interrupciones en la comunicación son la principal
causa raíz de eventos adversos y centinela.
En este sentido el personal de salud debe:
 Entregar la guardia paciente por paciente, habitación por habitación.
 Nunca debe entregarse la guardia afuera de la habitación o en la estación
de enfermería.
 De haberse suscitado un evento adverso es importante notificar, por
ningún motivo se debe omitir este tipo de información.
 Se debe dar un reporte completo de la atención brindada al paciente
durante el turno, evitar plantillas en los sistemas de reporte de la
institución.
 Si el paciente es trasladado a otra dependencia es responsabilidad del
médico y/o enfermera/o acompañar al usuario para dar el traspaso de
información donde se debe dar la situación actual del paciente, alergias y
cambios recientes en su condición, tratamiento en curso y complicaciones
que pueden ocurrir, exámenes que estén pendientes.
5.3.4 Manejo correcto de las bombas de Infusión. Entre más tipos de
bombas de infusión existan dentro de una organización, existe una mayor
posibilidad de error grave. Para minimizar el riesgo del personal y los
proveedores de servicios se recibe una capacitación permanente y efectiva en
las bombas de infusión, cubriendo las necesidades clínicas del paciente, la
competencia y continuidad del personal, tecnología de la bomba de infusión.
Esta formación es particularmente importante brindarla dado que muchos
proveedores de servicio a menudo trabajan en más de una organización de
servicios de salud, lo que significa que necesitan ser competentes en el uso de
los diferentes tipos de bombas de infusión. El objetivo es desarrollar
competencias técnicas en el manejo de las bombas de infusión para reducir los
riesgos en la administración de terapia de infusión intravenosa.
Para lo cual se requiere capacitar continuamente al personal sobre el
funcionamiento de las bombas de infusión en el establecimiento de salud.


Acciones que involucran la participación de los profesionales,

trabajadores, personal de salud y administrativo en general.
 El establecimiento de salud debe contar con un protocolo para el manejo
de bombas de infusión.
 Todo el personal encargado de la administración de medicamentos a
pacientes debe ser diestro en el manejo de las bombas de infusión.
 Realizar el respectivo entrenamiento acerca de las bombas de infusión
para el personal de nuevo ingreso, antes y durante el desempeño de sus
funciones.
 Documentar las capacitaciones realizadas, mediante evaluaciones de
conocimientos y destrezas posteriores al entrenamiento y registrar firmas
del entrenado/a y entrenador/a.
 Todos los responsables del cuidado de salud del paciente deben reportar
inmediata y oportunamente daños del equipo en el caso de su
identificación.
 Los equipos serán etiquetados con la fecha de instalación al paciente.
 Cumplir con las recomendaciones técnicas del fabricante de las bombas de
infusión.
 Conservar las bombas de infusión en ambientes limpios y seguros.
 Desinfectar las bombas de infusión luego de su uso.
 Aplicar las medidas de bioseguridad antes, durante y después del uso de
estos dispositivos médicos.
5.3.5 Higiene de Manos. Es el frotado vigoroso de las manos con agua y
jabón o alcohol gel, con la finalidad de eliminar la suciedad, materia orgánica y
flora microbiana transitoria de las manos y reducir la diseminación de
microorganismos patógenos. Todo el equipo de salud que se encuentra en
contacto directo o indirecto con los pacientes, debe practicar esta medida de
prevención de infecciones, para lo cual tendrá en cuenta los 5 momentos
según la Organización Mundial de la Salud que son:
1. Antes del contacto del paciente.
2. Antes de realizar una tarea aséptica.
3. Después de haber estado en contacto con fluidos corporales.
4. Después de haber estado en contacto con el paciente.

5. Después de haber estado en contacto con el entorno del paciente.

No solo basta con enjuagarse las manos y realizar fricción, la OMS estandarizó
una técnica la cual garantiza que las manos queden libres de contaminación
potencialmente nocivas (Anexo N° 6).
Diferencia entre higiene y lavado de manos
Higiene de manos
 Se realiza con preparados de base alcohólica.
 El procedimiento dura aproximadamente de 20 a 30 segundos.
 Se realiza cuando las manos no están visiblemente sucias.
Lavado de manos
 Se realiza con agua y jabón líquido.
 El procedimiento dura aproximadamente de 40 a 60 segundos.
 Se realiza cuando las manos están visiblemente sucias y/o luego de haber
estado en contacto con fluidos corporales.
Monitorización de higiene de manos
Control de Infecciones hará observación directa al personal que labora en la
institución con el objetivo de comprobar el cumplimiento de higiene de manos,
se utilizará como herramienta el formato del Ministerio de Salud Pública (Anexo
N° 7), la persona que monitorice el procedimiento deberá hacer las
correcciones inmediatas al personal que incumpla con los cinco momentos y la
técnica establecida por la OMS.
De no conocer la técnica y/o los cinco momentos tendrá que recibir una
capacitación inmediata y será evaluado hasta fortalecer el conocimiento.
El uso de guantes
 El uso de guantes no excluye la necesidad de limpiarse las manos.
 La higiene de las manos deberá practicarse siempre que sea apropiado,
con independencia de las indicaciones respecto al uso de guantes.
 Quítese los guantes para proceder a la higiene de las manos cuando lleve
guantes puestos y se dé la situación apropiada.
 Quítese los guantes después de cada actividad y límpiese las manos. Los
guantes pueden ser portadores de gérmenes.


 Colóquese guantes sólo en los casos indicados en “precauciones

habituales y en caso de aislamiento de contacto" no hacerlo, podría
entrañar un riesgo importante de transmisión de gérmenes (Anexo Nº 8).
5.3.6 Prevención de caídas. Una caída intrahospitalaria es un evento
adverso que implica muchas consecuencias de por medio desde el aumento de
su estancia hospitalaria, hasta ser causal de la muerte del paciente (evento
centinela). En este sentido es que todo establecimiento de salud debe buscar
estrategias para minimizar y prevenir una caída intrahospitalaria.
El término caída se lo define de diferentes maneras sin embargo podríamos
decir que es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al
paciente al suelo en contra de su voluntad y se la podría categoriza en dos
tipos:
 Accidente (factores externos).
 No accidental (pérdida súbita de conciencia).
Escalas de medición de riesgo de caída MORSE
Es una herramienta la cual sirve para identificar el riesgo de caída que tiene un
paciente durante la estancia hospitalaria, esta escala debe llevarla el personal
de enfermería y la empleará en el ingreso del paciente y cada vez que cambien
los factores de riesgo (Anexo N° 9).
Estrategia de identificación del riesgo de caída
Se utilizará las cartillas de escala MORSE (amarilla, verde y roja) según la
valoración y el puntaje que tenga el paciente.
 Las cartillas deben ser de un material que se puedan desinfectar a diario.
 Se colocará las cartillas con el color respectivo en el acrílico de la cama
designada para el paciente.
 Cuando el paciente es dado de alta o fallece, la cartilla debe ser
desinfectada y colocada al reverso de manera tal que queden lista para
una próximo ingreso.
 La persona responsable del servicio donde es atendido el paciente será el
encargado de cuidar y monitorear el estado de las cartillas.
 Si se llega a perder o a dañar una cartilla, el personal de salud del servicio
harán la gestión para la reposición del mismo.


 Las cartillas de identificación podrán ser solicitadas al programa de

Seguridad del Paciente quien a su vez gestionará con el departamento de
Comunicación la adquisición de las mismas.
 La puntuación de la valoración del riesgo de caída deber ser registrada en
el sistema AS400.
5.3.7 Educación en seguridad del paciente. Para lo cual se requiere de los
establecimientos de salud:
a) Brindar capacitaciones y educación continua en seguridad de los pacientes
a la Gerencia, Dirección, personal de la Institución, proveedores de servicios y
todos aquellos relacionados directa o indirectamente con los cuidados de la
salud dentro del establecimiento.
b) Educar al paciente, familia y personas relacionadas con el cuidado de su
salud.
Acciones del establecimiento de salud
En la actualidad el término de seguridad del paciente ha ido en aumento en
cuanto a conocimiento del concepto como tal, sin embargo es necesario que
cada entidad de salud busque estrategias para fomentar la cultura de
seguridad del paciente, para poder generar adherencia del término y con ello la
satisfacción en materia de atención.
En este sentido se plantean las siguientes estrategias para fomentar la cultura
de seguridad del paciente:
 Realizar al menos una vez al año una jornada de capacitación y educación
en seguridad del paciente dirigido a los profesionales, trabajadores,
administrativos y personal de salud en general, incluyendo al paciente y su
familia.
 Dirigir las capacitaciones en función de las necesidades del personal y
áreas priorizadas por los líderes del establecimiento de salud.
 El temario de capacitación debe ser consensuado con las áreas
identificadas de mayor riesgo en el establecimiento de salud.
 Todo temario de capacitación debe incluir la manera como aplicar los
conocimientos, habilidades y destrezas adquiridas en función de las
prácticas seguras establecidas.


 Enfatizar en las capacitaciones el trabajo en equipo, la comunicación

efectiva, notificación de eventos, reconocimiento del evento, registro,
análisis, plan de acción y difusión.
6. Responsables
Dirección Médica: Aprueba los documentos normativos de las áreas asistenciales.
Coordinación General de Control de Calidad: Dar cumplimiento de normas y
planes de prevención de riesgos, higiene en el trabajo, seguridad hospitalaria y
planes de acción.
Coordinación General Administrativa: Levantar el inventario de los equipos
biomédicos en un sistema informático que codifique y almacene la información en
una base de datos.
Gestión Hospitalaria - Supervisores: Monitorear y controlar las prácticas
asistenciales y administrativas de seguridad del paciente.
Enfermera/os y médicos: Cumplir y hacer cumplir lo establecido en el presente
documento, reportar eventos adversos y generar planes de acción para evitar daños
innecesarios al paciente.
Químico farmacéuticos: Velar por el cumplimiento de las prácticas asistenciales de
su competencia.
Auditoría Médica: Realizar seguimiento en la notificación de los cuasi eventos,
eventos adversos y eventos centinelas, para generar planes de acción.
7. Referencias
Ley Orgánica de Salud. Congreso Nacional. (2006). Suplemento Registro Oficial No.
423. Quito - Ecuador.
Constitución de la República del Ecuador. Asamblea Constituyente. (2008). Registro

Oficial No. 449. Montecristi - Ecuador.
Reglamento interno para la creación de la nueva estructura orgánica de las

Unidades Médicas de nivel III del IESS. Resolución C.D. IESS. No. 468. (2014).
Registro Oficial No. 284. Quito - Ecuador.
Protocolo de Identificación del Paciente. Lcda. Lorena Gaona, Lcda. Dayse

Sangurima. (2015). Guayaquil-Ecuador.
Manual Seguridad del Paciente - Usuario. Ministerio de Salud Pública. Acuerdo

Ministerial No. 0115. (2016). Registro Oficial No 760. Quito-Ecuador.

Reglamento para la creación, conformación y funcionamiento de los comités y

equipos de mejoramiento de la calidad. Ministerio de Salud Pública. Acuerdo
Ministerial No. 0072. (2017). Registro Oficial No. 18. Quito - Ecuador.


8. Anexos
8.1 Anexo N° 1: Medicamentos de alto riesgo.


8.2 Anexo N° 2: Identificación de medicamento de alto riesgo en kardex y

soluciones.
Rotulación de medicamentos de alto riesgo en kardex de enfermería
Rotulación de medicamentos de alto riesgo en soluciones de pacientes


8.3 Anexo N° 3: Escala Norton.


8.4 Anexo N° 4: Reloj de cambios posturales


8.5 Anexo N° 5: Lista de Verificación de Cirugía Segura.


8.6 Anexo N° 6: Técnica de Higiene de Manos.


8.7 Anexo N° 7: FMT-CI-101 Formulario de Control de Higiene de Manos.


8.8 Anexo N° 8: Pirámide del Uso de Guantes.


8.9 Anexo N° 9: Escala de Valoración de Riesgo de Caída Morse.


8.10 Anexo N° 10: Abreviaturas Aceptadas por el Ministerio de Salud Pública.




8.11 Anexo N° 11: Kardex de Enfermería

8.12 Anexo N° 12: Check List de Supervisión de Seguridad del Paciente


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JEFATURA UNIDAD TÉCNICA DE GESTIÓN HOSPITALARIA

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ACTA FINAL DE APROBACIÓN

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APROBACIÓN FIRMA FECHA

Espc. Luis Jairala Zunino

Mg. Francisco Ochoa Tarira

Dr. Ronny Moscoso Meza

Lcdo. Jesús Navarrete

Enfermero Seguridad del

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8.6 Anexo N° 6: Técnica de Higiene de Manos. ..............................................................37

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1. Nombre del plan de acción

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5. Metodología de elaboración del plan

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c. Control de electrolitos concentrados.

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b.- Cédula de identidad.

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 Pacientes alérgicos: A pesar de que el material del brazalete es

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El área de mantenimiento bajo la Coordinación General Administrativa es el

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Para lo cual se requiere establecer y socializar el listado de abreviaturas y

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de iniciar los tratamientos por medio de la implementación de un sistema

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2.- Medicamento correcto: Tener mucha precaución de los medicamentos

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10.- Respuesta correcta: Posterior a la administración del medicamento se

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 NO use la misma jeringuilla cargada para administrar medicamento a

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El objetivo es disminuir la incidencia de tromboembolismo venoso en los

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Evaluación del riesgo y medidas preventivas:

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