Caso 1

La paciente es un ama de casa de 70 años de edad con dos hijos adultos. Motivo de consulta: La
paciente siempre había sido siempre una persona muy ordenada, por lo tanto cuando comenzó a
olvidarse cosas elementales, su esposo comenzó a preocuparse. La llevó al médico de familia
quien la derivó al servicio de psiquiatría de un hospital general para su examen. Según su marido,
los problemas de memoria se hicieron evidentes cuando la paciente se quejaba de que no podía
recordar algunos nombres. Su esposo notó que a veces era incapaz de acordarse de cosas que
habían sucedido el día anterior. Debido a que cada vez su problema progresaba mas, tenía
dificultad para calcular el dinero al ir de compras, y a menudo volvía sin las cosas que necesitaba.
Siempre había estado orgullosa de su forma de cocinar pero ahora arruinaba la comida. Cada vez
que cocinaba, le ponía demasiada sal o no la salaba. Se olvidaba también de apagar la cocina o
dejaba la canilla abierta. Durante los doce meses anteriores a la consulta no había podido hacer las
tareas del hogar sin ayuda de su marido. Consultó a su médico familiar varias veces y éste le recetó
fármacos neurotróficos, sin resultados aparentes.

Antecedentes: La paciente vivía con su esposo, un maestro jubilado de 72 años. Ella también
había sido maestra pero dejó de ejercer cuando nació su primer hijo y nunca más volvió a trabajar.
Su esposo la describió como una persona serena, sociable y jovial. No había habido mayores
problemas en el matrimonio o con los hijos, sin embargo, en los meses anteriores a la consulta, su
esposa se había vuelto retraida, apática irritable y un poco recelosa. El padre de la paciente
falleció en una institución para enfermos mentales, en la cual había sido internado a los 75 años
por “arterioesclerosis”.

Datos actuales: Al ser examinada la paciente se presenta algo desprolija. Lúcida, pero
notoriamente ansiosa y suspicaz. Desorientada en tiempo y espacio. Recordaba los nombres de
sus hijos pero no sus edades o fechas de nacimiento. Tampoco podía recordar la suya propia ni
sabía el nombre del presidente de su pais. Su lenguaje era bien articulado pero lento, y poco
preciso. Tenía dificultad para encontrar las palabras para expresarse. No podía recordar tres
objetos después de un intervalo de cinco minutos. No pudo copiar un cubo y fracasó
completamente al copiar la figura del “Rey”. Realizaba cálculos con mucha dificultad y no podía
contar hacia atrás. Entendía los refranes sólo en forma literal, y no podía detectar el error de
lógica en la “historia del tren” (en esta historia, se le dice al paciente que casi todos los accidentes
ocurren en el último vagón, por eso se decidió sacarlo). Era incapaz de advertir la naturaleza del
problema. No se detectaron anomalías en el examen físicos y neurológico. Su presión arterial de la
era normal para su edad. Todos los análisis de laboratorio dieron negativos, pero una tomografía
computada mostró una marcada atrofia cortical. 137

Case 1 Discusión: La paciente presenta un deterioro de la memoria y otras habilidades

intelectuales, suficiente para impedir sus actividades en la vida cotidiana. Esto se encuentra
asociado con un cambio en su comportamiento social ( apatía , suspicacia e irritabilidad). La
disminución de la memoria y otras funciones intelectuales ha estado claramente presente durante
seis meses; el inicio ha sido insidioso y comenzó después de los sesenta y cinco años, con un
deterioro progresivo, y en ausencia de una causa específica. La conciencia se mantuvo lúcida. Estas
observaciones nos permiten hacer un diagnóstico clínico seguro de demencia en la enfermedad de
Alzheimer de inicio tardío (F00.1). De acuerdo con los Criterios Diagnóstico para la Investigación, la
demencia de grado moderado, debido a que la paciente está impedida de actuar sin la ayuda de su
esposo y requiere atención considerable. Dada la ausencia de delirios, alucinaciones o síntomas
depresivos, se puede agregar la codificación 0, como quinto carácter. F00.10 Demencia en la
Enfermedad de Alzheimer de comienzo tardío, sin síntomas adicionales

Caso 9

La paciente es una mujer casada de 25 años. Motivo de consulta: Fue traída en ambulancia a la
sala de emergencias del hospital del lugar donde vivía. Su esposo informó que había sido
perfectamente normal hasta la tarde anterior cuando volvió del trabajo diciendo que “estaban
sucediendo cosas raras en su oficina”. Había notado que sus compañeros hablaban de ella, que
habían cambiado de pronto, y que se comportaban como si estuvieran actuando. Estaba
convencida de que estaba bajo vigilancia y de que alguien escuchaba sus conversaciones
telefónicas. Todo el día se había sentido como en un sueño. Al mirarse al espejo no se había
reconocido a sí misma. Se había puesto más y más ansiosa, incoherente y agitada durante el día y
no había podido dormir nada durante la noche. Había pasado casi toda la noche mirando por la
ventana. Varias veces había señalado los cuervos en un árbol cercano y le dijo a su marido: “los
pájaros vienen”.

A la mañana su esposo la encontró de rodillas como si estuviera rezando. Se golpeaba la cabeza

repetidamente contra el piso y hablaba en forma incoherente diciendo que le habían
encomendado una misión especial, que su jefe era un criminal, que había espías en todos lados y
que algo terrible pasaría pronto. De pronto se calmó, le sonrió y le dijo que había resuelto
convertirse del Catolicismo al Islamismo. En ese momento se puso exaltada, comenzó a reírse y a
gritar, y declaró que ella y su esposo podrían rezar al mismo dios desde allí en adelante. Poco
tiempo después estaba aterrorizada de nuevo y acusó a su marido de querer envenenarla.

Antecedentes:

La paciente fue criada en un pueblo en donde sus padres tenían un pequeño restaurante. Fue
buena alumna en la escuela, fue a la secundaria y a la universidad, y estudió para intérprete.
Durante la carrera conoció a su marido, que había venido de otro país para estudiar también
idiomas. Como ambos eran agnósticos, el hecho de provenir de diferentes religiones nunca había
sido un problema. Se empleó en una compañía relacionada con la Comunidad Europea y su esposo
encontró trabajo en una compañía internacional dedicada a las traducciones. Les iba bien, habían
comprado una linda casa en las afueras de su pueblo natal y planeaban tener un hijo en el futuro.
Los padres de la paciente tenían buena salud. Ella tenía un hermano y dos hermanas. A los 18
años, su hermana menor tuvo un ataque nervioso y los años siguientes estuvo internada
repetidamente en un hospital psiquiátrico, con diagnóstico de esquizofrenia. Tanto la paciente
como su esposo eran abstemios y estaban en contra de toda clase de drogas, incluyendo
medicación prescripta por profesionales. Su esposo la describió como extrovertida, sociable y
perfectamente normal. Estaba, sin embargo, bastante preocupado por lo que estaba pasando,
más aún porque tenía síntomas parecidos a los observados en su cuñada.
Caso 9

Datos actuales: Al internarse, la paciente estaba asustada, perpleja pero orientada con respecto a
tiempo, lugar y personas. Se la veía inquieta y cambiaba de posición constantemente, se paraba y
se sentaba, se movía por la habitación gritando, llorando y riendo. Hablaba en forma desordenada,
cambiando de un tema a otro sin ninguna hilación. Algo ilegal estaba sucediendo en su oficina, dijo
haber descubierto un complot secreto. Había micrófonos escondidos en todos lados y agregó: “los
pájaros vienen”. Se preguntaba si el médico era un médico real o un “espía disfrazado”. Continuó
hablando de “mi misión”, declaró que Jesús era un falso profeta, que Mahoma era el verdadero y
que ella convencería al mundo de qué era lo bueno, y qué lo malo. Luego explicó que la verdad
había que encontrarla los números. El dígito 3 representa el bien y el 8 el mal. De pronto comenzó
a llorar, explicando que sus padres habían muerto y que deseaba encontrarlos en el cielo.

Durante los primeros días de su internación, la paciente presentaba una sintomatología

cambiante. Su estado de ánimo variaba de la tristeza a la exaltación y el contenido de su ideación
delirante cambiaba de la persecución al misticismo. En varias ocasiones salió de su habitación y se
quejó de haber sentido gente que hablaba de ella, aún cuando no había nadie cerca. Cuando se le
pidió que describiera lo que oía, habló de voces que venían del pasillo. Negó firmemente que las
voces podían provenir de ella misma.

El examen físico no reveló ninguna anormalidad. Las pruebas de sangre, incluyendo las de función
tiroidea, estaban dentro de los límites normales, así como todos los otros estudios, como el EEG y
el mapeo cerebral.

Evolución: Se trató al paciente con 30 mg de haloperidol durante la primera semana, y con la

mitad de la dosis la semana siguiente. Después de quince días, todos sus síntomas habían
desaparecido y se le dio el alta continuando con la medicación . Se la citó una vez por semana en
el departamento de pacientes externos durante un mes, reduciéndole la dosis progresivamente y
luego se la suspendió por completo. Dos meses después del episodio delirante, la paciente
continuaba libre de síntomas.

Caso 9 Discusión:

La característica más significativa de la perturbación de esta paciente fue un delirio agudo

polimorfo, cambios de estado de ánimo repentino, perplejidad, despersonalización sin
obnubilación de la conciencia, y ocasionales alucinaciones auditivas. El trastorno alcanzó su pico
máximo en 24 horas y fue resuelto en pocas semanas, con recuperación completa en seis
semanas. La paciente no tenía antecedentes psiquiátricos.

El psiquiatra que trató el caso hizo un diagnóstico de “bouffée délirante”. Este concepto es del
psiquiatra francés Magnan , cuyo alumno Legrain propuso los siguientes criterios diagnósticos: un
comienzo agudo, sobrevenido “como un rayo en el cielo azul", en ausencia de un estresante
psicosocial; presencia de ideas delirantes no sistematizadas, rápidamente cambiantes y
“polimorfas”; presencia de torbellinos emocionales con intensos y cambiantes sentimientos de
ansiedad , alegría, o tristeza; presencia de perplejidad, despersonalización sin obnubilación de la
conciencia ; y resolución de la perturbación con restablecimiento completo dentro de los dos
meses.
En la CIE-10, el sub-tipo de perturbación psicótica aguda y transitoria, se basa en el comienzo
brusco del episodio, la presencia de síndromes típicos y la presencia de estresantes asociados. En
el caso de esta paciente, el comienzo fue súbito (es decir, los síntomas aparecieron en menos de
48 horas), el síndrome era polimorfo, no había síntomas típicos de esquizofrenia, y el inicio del
episodio no estaba asociado con estres agudo. Por lo tanto, la perturbación debe ser codificada
como Trastorno psicótico agudo polimorfo, sin síntomas de esquizofrenia y sin estres agudo
asociado (F23.00). El comienzo del trastorno puede ser considerado como abrupto. . F23.00
Trastorno psicótico agudo polimorfo sin síntomas de esquizofrenia, no secundario a situación
estresante aguda

Caso 12

La paciente es una mujer de 27 años, casada y sin hijos. Es enfermera en una unidad de salud
materno infantil

Motivo de consulta: Fue llevada al hospital por su marido porque estaba muy excitada y
verborrágica. Después de discutir con su esposo cuatro días antes, se fue de su casa enojada a la
mezquita donde permaneció rezando toda la noche. Cuando regresó a la mañana siguiente su
esposo estaba enojado con ella y le dijo que si quería pasar toda la noche en la mezquita podía irse
a vivir allí. Se fue a la casa de su mamá donde se perturbó más y más. Estaba muy excitaba, no
podía dormir, hablaba casi incesantemente y se negaba a comer. Rezaba fervientemente pero
mezclaba palabras, aparentemente sin darse cuenta. Su interminable conversación era
especialmente sobre religión y la interrumpía sólo para cantar plegarias en las que acusaba a
numerosas personas de pecar y les ordenaba rezar. Su madre llamó al marido y le dijo que él era
responsable de ella. Como la paciente se negó a ser tratada, su esposo la trajo al hospital por la
fuerza.

Antecedentes: El segundo matrimonio de la paciente tuvo lugar dos años antes de ocurrir el actual
episodio. Su esposo tenía 34 años y era un musulmán devoto que trabajaba en una fábrica de
autos. No tenían hijos lo que causaba tensión en el matrimonio. Su primer matrimonio fue a los 21
años; duró sólo unos pocos meses porque su esposo se fue a trabajar a un país fronterizo y no lo
había vuelto a ver ni a oir desde entonces. Al momento de la internación su padre tenía 54 años y
su madre 56. La paciente era la quinta de una familia de dos hermanos y seis hermanas.

Se había interesado en la religión desde chica. A los siete años mostraba ya un gran entusiasmo en
leer el Corán y memorizó casi todas las secciones del libro. Tenía una hermosa voz y a menudo la
invitaban a eventos sociales porque cantaba muy bien. Se integraba adecuadamente con la gente
y le era fácil hacer amigos, disfrutando el hecho de que su canto -y también el baile- a menudo la
convertían en el centro de atención. Era una mujer enérgica y por lo general optimista aunque
admitió estar a veces deprimida. No había antecedentes de enfermedad mental en su familia.

A la edad de 22 tuvo un largo episodio de depresión al disolverse su primer matrimonio. Estaba

triste e insegura, se retrajo y no quería cantar ni ir a fiestas. Tenía dificultad para dormir, se
despertaba temprano y se sentía cansada; además no tenía ganas de comer y perdió peso. De
todas maneras logró continuar con su trabajo con sólo unos pocos días de licencia por
enfermedad. No consultó a un médico y después de unos pocos meses gradualmente mejoró y
recobró su estado de ánimo habitual y su nivel de actividad. Tuvo un accidente de tránsito a los
siete años y se rompió un brazo. Tenía bocio, con un nódulo palpable en el lóbulo izquierdo de la
tiroides.

Datos actuales: La paciente estaba prolijamente vestida y aun más, era elegante. Se la notaba
excitada e irritable y gritaba agresivamente. Hablaba demasiado y su conversación era difícil de
seguir porque iba demasiado rápido, cambiando de un tema a otro. Se creía superior a los demás,
los que estaban celosos de ella por su voz y belleza. Su inteligencia era superior a la normal y se
sentía más fuerte y saludable que nunca. Se distraía con facilidad, pero estaba totalmente
orientada con respecto al tiempo, al espacio y a su persona. No mostraba falla en la memoria u
otras funciones cognitivas.

Los exámenes físico y neurológico, EEG y pruebas de laboratorio, incluyendo las de función
tiroidea, eran normales.

Caso 12

Discusión: Al ser internada, la paciente hacía dos días que estaba irritable, con humor expansivo y
marcada verborragia, hiperactividad, insomnio y aparente grandiosidad aunque no de carácter
delirante. No se observaban síntomas psicóticos. No había signos de etiología orgánica ni, en
particular, de hipertiroidismo. No se sospechó consumo de sustancias psicoactivas. El episodio, por
lo tanto, coincide con los criterios sintomatológicos de manía sin síntomas psicóticos, y su
gravedad avala este diagnóstico, aún si su duración fuera menor de una semana, porque se
necesitó una internación. También hubo otro episodio afectivo en el pasado, depresión leve a
moderada por lo que el diagnóstico es: F31.1 Trastorno bipolar, episodios actual maníaco, sin
síntomas psicóticos.