ACTA DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRA ACTA DERECHO A SABER

OBRA

EMPRESA

NOMBRE DEL TRABAJADOR

DNI

ESPECIALIDAD

CATEGORIA

FECHA

DURACIÓN DE LA CHARLA FIRMA DEL TRABAJADOR

Hrs.
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, Ley 27983 y el DS 005-2013-TR; RM 480-2008-SA
2.- Reglamento Interno de Seguridad.
3.- Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental
5.- Reconocimiento del área de trabajo.
6.- Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados.
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Vaciado de Concreto.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Señales y Señaleros de advertencia
20.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por áreas de trabajo.
22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos
32.- Otros (Especificar)

Para ser llenado por el Expositor

EXPOSITOR (SSMA)

NOMBRE
CARGO

FIRMA
 ACTA DERECHO A SABER PROFESIONALES ACTA DERECHO A SABER

OBRA

EMPRESA

NOMBRE DEL PROFESIONAL

DNI

PROFESION

CARGO

FECHA

DURACIÓN DE LA CHARLA Hrs.

FIRMA DEL PROFESIONAL

ACTA DERECHO A SABER

A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.

1.- Descripción de CUBIC 33 GROUP PERU, Objetivos y Alcance.

2.- Antecedentes Generales: Visión, Misión y Valores de la Empresa.

3.- Organización de SSMA; Estrategia CUBIC 33 GROUP PERU en el SG SSMA

4.- Definición de la Organización Operativa.

5.- Nuestras razones para la seguridad.

6.- Estrategia de CUBIC 33 GROUP PERU con el SG SSMA

7.- Evolución en Seguridad.

8.- Visión de la Seguridad.

9.- Visión Ambiental.

10.- Políticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Programa Personalizado

12.- Resultados estadísticos últimos 6 años.

13.- Filosofía Cero Accidentes.

14.- Introducción a las Sistemas de SSMA

15.- Procedimientos del Sistema de Gestión de SSO

16.- Procedimientos del Sistema de Gestión de MA

Definiciones (Accidentes (Legal, Operacional, de trayecto); Incidente; Seguridad y SO, identificación de peligro; Plan de
17.- Prevención Ambiental; Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, AST).

18.- Componentes de un incidente.

Marco Legal (Constitución Política; Ley 27983, DS 005-2013, Ley 28385; DS 009-2005-TR, RM 148-2007-TR, DS 007-2007-
19.- TR, NT G.050, DS 003-98-SA y RM 480-2008-SA

20.- Puntos Críticos

21.- Plan Personalizado de Actividades

22.- Uso de extintores.

23.- Emergencia y Primeros Auxilios.

24.- Otros (especificar)

Para ser llenado por el Expositor

EXPOSITOR (SSMA)

NOMBRE
CARGO

FIRMA
 TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCION TEST DE EVALUACION

NOMBRE DEL PROYECTO

NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA FIRMA DEL
DURACION DEL TEST TRABAJADOR

CUESTIONARIO
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) +
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité Paritario de SSMA.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escalera debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.
3. TRABAJO EN ALTURA
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.
8. PLAN DE EMERGENCIA
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE
a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Residencia de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagación de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petróleo y aceites, también pueden contaminar las napas subterráneas de agua.
 SGSSMA/F/ET
TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCION EVALUACION DE TEST
Fecha: 01/01/2015

EVALUACION DEL TEST

ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES NOTA AL EVALUADOR
2. SUPERFICIES DE TRABAJO El puntaje por pregunta es de 5 puntos.
3. TRABAJO EN ALTURA Para calcular el promedio final se debe aplicar la
4. RIESGO ELECTRICO siguiente formula:
5. MANEJO DE MATERIALES (P1+P2+P3+P4+P5+P6+P7+P8+P9+P10)
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS 10
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA Nota mínima aprobatoria es 11
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE

PROMEDIO FINAL

Observaciones de Prevención de Riesgos:

EVALUADOR DPTO. SSMA

NOMBRE

CARGO

FIRMA
 CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado acrílico de protección para las conexiones?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexión están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexión de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS Ver. 001
Página 1 de 2

OBRA:
PLACA HORA HORA
N° NOMBRE DNI EMPRESA DESTINO OBSERVACIONES
VEHICULO INGRESO SALIDA

10

11

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20
 REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS Ver. 001
Página 2 de 2

PLACA HORA HORA

N° NOMBRE DNI EMPRESA DESTINO OBSERVACIONES
VEHICULO INGRESO SALIDA

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OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA
 CHECK LIST DE SEÑALIZACIÓN Ver. 001
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Existe señales indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalización de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalización en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de SSMA?
Otros:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Ver. 001

OBRA: EMPRESA: CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE:

AMPLIACION Y REMODELACION EDIFICIO CACERES Y PEÑARES ARKIREFLECTA EIRL

TRABAJO O ACTIVIDAD: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA: HORA:

PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? según estándares establecidos y según la codificación de color del mes?

2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio
8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?

3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se
contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? encuentra limpia y ordenada?

4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida,
Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado? plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?

11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?

6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades 12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?
y/o operaciones? ¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?

PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS

Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos (STD 35) Izaje de cargas críticas (STD 44)
Bloqueo señalización (STD 46) Ensamblaje de Estructuras en altura (STD 48)
Ingreso a espacios Confinados (STD 51) Excavaciones a profundidad > 3m (STD 26)
Trabajos en caliente (STD 40) Otros
+
¿Se requiere entrenamiento especial? SI NO
++
++ SI NO
+
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST

SI NO
 ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) Ver. 001

DETERMINACION DE PELIGROS O ASPECTOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS / IMPACTOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS / IMPACTOS

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI FIRMA
1 11

2 12

3 13

4 14

5 15

6 16

7 17

8 18

9 19

10 20

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSMA
 CHECK LIST ARNES DE SEGURIDAD Ver. 001
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo?
¿Las costuras se encuentran en buen estado?
¿Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión?
¿El arnés de seguridad está libre de quemaduras y de sustancias químicas?
¿El arnés cuenta con doble línea de sujeción?
¿El arnés cuenta con absorbedor de impacto?
¿El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos?
¿Los ganchos, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible?
¿Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) sin cortes?
¿Se identifican los arneses que han soportado alguna caída de trabajador?
Otros:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 TARJETA DE CONTROL DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD Ver. 001
Página 1 de 2

OBRA: SECTOR DE TRABAJO:

NOMBRE DEL TRABAJADOR: CAPATAZ / JEFE DE GRUPO:

DNI: V° B° SSMA

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

CARGO:

ESPECIALIDAD:

N° DE ROL:
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
C/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA MOSQUETON
3/4)

ARNES DE SEGURIDAD NORMADO S/ABSORBEDOR

DE IMPACTO (2 COLA MOSQUETON 3/4)

BOTAS DE JEBE C/PUNTA DE ACERO

CAMISA DE SOLDADURA

CAPUCHA DE SOLDADURA

CARETA O PROTECTOR FACIAL

CARETA PARA SOLDADURAS

CASCO DE SEGURIDAD

CHALECO DE SEGURIDAD

ESCARPINES DE CUERO

GUANTES DE BADANA

GUANTES DE CUERO

GUANTES DE JEBE CORTOS

 TARJETA DE CONTROL DEL ALMACÉN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD Ver. 001
Página 2 de 2

PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA

GUANTES DE JEBE LARGOS

GUANTES DE LATEX NEOPRENO

GUANTES DE LATEX/LANA

GUANTES DE SOLDADOR

GUANTES DE SOLDADURA

GUANTES DIELECTRICOS

LENTES DE SEGURIDAD CLAROS

LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS

LENTES DE SEGURIDAD SOBREMONTURA

MANDIL DE SOLDADURA

OREJERAS AMBIENTALES

OVEROL O UNIFORME

PANTALON DE SOLDADURA

PROTECTOR AUDITIVO

RESPIRADOR DE DOBLE VÍA GASES

RESPIRADOR DE DOBLE VÍA POLVO

RESPIRADOR DE UNA VÍA

RODILLERAS

TAPON AUDITIVO

ZAPATOS DIELECTRICOS C/PUNTA DE ACERO

ZAPATOS DIELECTRICOS S/PUNTA DE ACERO

ZAPATOS PUNTA DE ACERO

ZAPATOS PUNTA Y PLANTA DE ACERO

 INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Ver. 001
Página 1 de 2

OBRA: EMPRESA:

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO

10

11

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13

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22
23
 INSPECCIÓN DE EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL Ver. 001
Página 2 de 2

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS

CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD UNIFORMES
N° NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO

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40
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO USA: S: SI N: NO
OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FIRMA FECHA FIRMA FECHA

 CHECK LIST HERRAMIENTAS ELECTRICAS Ver. 001
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿Los interruptores se encuentran en buenas condiciones?
¿Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Las conexiones se encuentran bien hechas?
¿Los conductores poseen cable de tierra protección?
¿La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso?
¿La herramienta cuenta con mango de sujeción?
¿La herramienta cuenta con el código de color del mes?
¿Se ha realizado mantenimiento a la herramienta?

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR Ver. 001
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?
¿Herramienta cuenta con código de color del mes?
¿El protector de la hoja está operativo?
¿La hoja de la sierra está en buen estado? (Sin dientes saltados o quebrados, sin resinas pegada
¿El botón de encendido está en buenas condiciones?
¿Existe mesa de trabajo estable?
¿Lugar de trabajo libre de obstáculos y de sustancias deslizantes?
¿Trabajador autorizado para operar la herramienta?
¿La faja de transmisión se encuentra debidamente tensada?
¿La faja de transmisión se encuentra en condiciones adecuadas?
¿Los botones de encendido y apagado se encuentran en óptimas condiciones?
¿El equipo cuenta con señalización y equipo extintor?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 CHECK LIST ESMERIL ANGULAR Ver. 001
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

¿El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de protección del disco, encontrándose bien ajustado y en buenas condiciones?

¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?

¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales sobre el disco?

¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?

¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes producidos por otras herramientas
o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?

¿Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?

¿El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?

¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?

¿Los flanges son adecuados?

¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete protector del disco?

¿El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras laterales?

¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enchufe industrial?

¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u otros elementos que impidan la
sujeción firme y manipulación segura del equipo?
¿El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de protección personal? (Protector facial, anteojos de seguridad, protector
auditivo, casco de seguridad, guantes, mandil, zapatos de seguridad, otros)

¿Herramienta cuenta con el código del color del mes?

¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?

¿Los botones de encendido y apagado se encuentran en óptimas condiciones?

¿El equipo cuenta con señalización y equipo extintor?

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
 CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO Ver. 001
Página 1 de 1

OBRA: ÁREA

EMPRESA:

ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Los trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto?
¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
¿Las vías para el tránsito se encuentran expeditas y bien iluminadas?
¿Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Las herramientas de vibrado está en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Existe coordinación para el vaciado del concreto?
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?
¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?
¿Los accesos se encuentran en buen estado?
¿Existen líneas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?
¿Las vías se encuentran libres de concreto?
¿Existe un acopio de residuos de concreto en el área de trabajo?
¿Las mallas de acero se encuentran protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa?

OBSERVACIONES:

REALIZADO REVISADO Y APROBADO

NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO

FECHA FIRMA FECHA FIRMA

 FORMULARIO PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Ver. 001
Página 1 de 1

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION

2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DÍA MES AÑO
3. Todos los pre-requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados ante
de emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo, se deberá devolver el permiso al Departamento de SSMA para su archivo en el File
"Permiso de Trabajo en Caliente" (N° 16/20)
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo

NOMBRE DEL PROYECTO

AREA DE TRABAJO

TAREA CONTEMPLADA EN
EL PRESENTE PERMISO

RIESGOS POTENCIALES
IDENTIFICADOS EN LA
PLANEACION DEL
TRABAJO

DURACION: HORA DE EMISIÓN: HORA DE VENCIMIENTO:

SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO

SI NO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales
identificados en la planificación del trabajo?

¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?

¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?

¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros
trabajosque puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en
caliente?

Nombre del Operario:

(Quien ejecuta o realiza el
trabajo)
Firma
APROBACIONES
CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA (EMISOR) DEPARTAMENTO DE SSMA (RECEPTOR)

NOMBRE NOMBRE

FIRMA FIRMA

AREA AREA
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO
SI NO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
OBERVACIONES:
OBERVACIONES:

FINALIZACIÓN DEL TRABAJO

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba

FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR

 TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO ESTANDAR DE ANDAMIOS

ANDAMIO OPERATIVO

NOMBRE DEL SUPERVISOR FIRMA FECHA

 AMONESTACIONES AL TRABAJADOR Ver. 00
Página 1 de 1

OBRA:

SECTOR DE TRABAJO: AREA:

PERSONAL CUBIC 33 GROUP PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS

EMPRESA:

FECHA HORA 7:15

HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: 7:30 HRS. HASTA: 18:00 HRS.

AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA:

DIAS DE SUSPENSION: DESDE: HASTA:

MOTIVO DE LA AMONESTACION:

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR

*Según Reglamento de obra

Ing Residente
NOMBRE FIRMA

Ing Responsable
Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA

Supervisor SSOMA
Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA

Supervisor SSOMA
NOMBRE FIRMA

Jefe SSMA
NOMBRE FIRMA