Hemorragias de vías digestivas altas

 La hemorragia es la salida anormal de sangre

 Para los cirujanos cuando se habla de hemorragia se refiere a un sangrado masivo a través
de un vaso que requiere intervención para detenerlo.
 Las intervenciones pueden ser manejo medico o quirúrgico
 La HDA es la hemorragia de lesiones del tracto digestivo proximales al Angulo de Treitz
 Las HDA son todos los sangrados que se originan desde el Angulo de Treitz hacia arriba
 El Angulo de Treitz es la finalización de la cuarta porción del duodeno con la emergencia del
yeyuno unión ileoyeyunal.

Manejo

 Primero se debe hacer una evaluación y reanimación primaria

o Valoración de las vías respiratorias
o Respiración y circulación
o Magnitud de la hemorragia
o Monitoreo
o Pruebas de laboratorio
 Segundo se debe hacer la anamnesis y exploración fisica
o Historia clínica completa
o Buscar los factores de riesgo 
 Patología de base (cirrosis)
 Síndrome de Mallory Weiss por ruptura de la mucosa en la unión
gastroesofágica a causa de vómitos debido a ingesta de alcohol también en
hiperémesis gravídica.
 Medicamentos aines(ibuprofeno, indometacina) gastritis erosiva
probablemente.
o Cirugías previas
o Farmacoterapia (fluidoterapia)
 Localizar Hemorragia
Paciente con sangrado digestivo alto y no tiene antecedentes como problemas hepáticos
SNG.
o Sonda nasogástrica  se hace en pacientes que NO tengan antecedentes de cirrosis
hepática o varices esofágicas para confirmar que sea un HDA. Se confirma si sale
sangre por la sonda también puede ser terapéutico al limpiar.
o Endoscopia  estudio ideal para el diagnostico esofagogastroduodenoscopia o
panendoscopia superior
o Otras pruebas radioisótopos..
 Tratamiento
o Farmacológico IBP prazoles los principales y otros antiácidos como los h2 como
ranitidina
o Endoscópico
o Angiografico
o Quirúrgico  se utiliza cuando no responde al manejo medico o endoscopico
NOTA: el omeprazol impide el intercambio
de potasio con el hidrogeno, el paciente
entra en una fase de hipo o anacloridia
debido a que no se produce acido
clorhídrico.. Esto a largo plazo predispone a
metaplasia de la mucosa gástrica, la cual se
transforma en mucosa intestinal. Este es el
primer tipo de carcinoma gástrico
metaplasia intestinal.

Formas de sangrado

 Hematemesis  Vomito sangre roja rutilante

 Melanemesis  Sangre negra en cunchas de café.
 Melenas  deposiciones oscuras (tener en cuenta si el paciente toma hierro por vía oral o
cualquier otra sustancia que sea capaz de cambiar el color de las heces)
 Hematoquezia* es posible que un paciente con HDA presente sangrado rojo rutilante,
pero no es lo frecuente. Esto se da en pacientes con síndrome de intestino corto o en estado
de descompensación hemodinámica del paciente debido a que la velocidad de sangrado
debe ser muy alta.

Causas

 Ulcera péptica ha bajado por uso de antiacidos

 Gastritis aguda (gastritis erosiva)
 alcohol, fármacos y estrés
 Síndrome de Mallory Weis
 Varices esofágicas o gástricas
Triage endoscópico de la Hemorragia Gastrointestinal Alta

 Hemorragia GI alta aguda  evaluación y estabilidad hemodinámica es lo primero 

endoscopia dps y dps:

A. Estigma de alto riesgo  Tratamiento endoscópico  Riesgo clínico elevado (UCI) o

Riesgo clínico bajo (Tratamiento hospitalario)

B. Estigma de bajo riesgo  riesgo clínico elevado (tratamiento hospitalario) o riesgo

clínico bajo (tratamiento ambulatorio)
Vaso pulsatil en una varice alto riesgo de resangrado hay que llevarlo a uci.
Magnitud de la hemorragia

HDA leve Paciente asintomático, Perdida de hasta un 10% de

constantes normales, piel de volemia circulante (500ml)
color normal, templada y seca
HDA moderada PA sistólica >100mmHg Perdida de un 10-25% de la
FC <100lat/min volemia (500-1000ml)
Discreta vasoconstricción
periférica (palidez y frialdad)
Signos posturales negativos
HDA grave PA sistólica <100mmHg Perdida del 25-35% de la
FC 100-120 lat/min volemia (1000-1750ml)
Intensa vasoconstricción
periférica (palidez intensa,
frialdad, sudoración, etc)
Inquietud o agitación
Oliguria
Signos posturales positivos
HDA masiva Shock hipovolémico Perdida >35% de la volemia
Intensa vasoconstricción (>1750ml)
periférica
Colapso venoso
Agitación, estupor o coma
Anuria
Hacer pruebas cruzadas antes
de pasar liq como
dextrosa,apenas canalizo
muestras falsos +

Escala de Blatchford  En pacientes estables esta escala se puede usar para detectar a los
pacientes candidatos a manejo ambulatorio y predicción a la necesidad de endoscopia. Tiene en
cuenta urea hemoglobina, pasistolica y otros parámetros(conmorbilidades).
Escala de Rockall  una vez realizada la gastroscopia este índice es el mas usado para evaluar
el riesgo de sangrado activo o reciente y necesidad de cirugía mortalidad. Edad shock
conmorbilidad diagnostico endocopico y eesr(estigmas endoscópicos de sangrado reciente).
o Es importante clasificar el riesgo de resangrado debido a que eso es lo que aumenta
la mortalidad en el paciente o sangrado activo y necesidad de cirugía y mortalidad.

Clasificación de Forrest  evaluación endoscópica de la característica del sangrado

Riesgo de recurrencia de la hemorragia y muerte en función de los hallazgos endoscópicos

Hallazgo endoscópico Riesgo de recurrencia % Mortalidad%

Hemorragia activa 55 11
Vaso visible 43 11
Coagulo adherente 22 7
Macula Plana (Flat Spot) 10 3
Base limpia 5 2

 De todas las hemorragias el 80% son HDA y el 20% son HDB (divertículos y angiodisplasia en
mayores de 50 mas)

Acción medica

NOTA: el tratamiento debe proceder a los procedimientos diagnósticos

 Canalización de dos venas con catéter 16 o 18 gruesos que permitan infundir liquido
bastante calibre 22 muuy pqeno.
 Toma de muestra sanguínea
o Tipificación grupo sanguíneo
o Hto y Hb
o Pruebas cruzadas
o Perfil hepático
o Pruebas de función renal
 Infusión de Cristaloides
o Lactato de Ringer
o Solucion salina
 Infusión de coloides

Valoración del estado circulatorio y respiratorio

 Presión Arterial
 Frecuencia Cardiaca
 Cambios Ortostaticos
o Descenso de PA >10mmHg
o Incremento de FC >10/min
 Vasoconstricción Periférica – Palidez- Sudoración
 Volumen Urinario 1ml/kg/min
 Estado mental  Alerta, agitado, obnubilado
 Vía respiratoria libre y adecuada ¿aspiración?

Cambios Ortostaticos

 Recumbencia: Mareo o Hipotensión que manifiesta el paciente cuando cambia de posición

o PA <10mmHg y FC >10/min
o Perdida 20-30% Volumen
o 1000-1500ml sangre perdida
 Hipotensión o taquicardia en reposo o decúbito
o Perdida 30-40% volumen
o 1500-2000 ml sangre perdida

Diagnostico

 Historia clínica
 Examen físico tacto rectal y vaginal
 Exámenes de laboratorio
o Hto y HB
o Pruebas de Compatibilidad
o PT y PTT
o Plaquetas
o BUN – Creatinina
 o Perfil Hepático  porque el paciente puede tener cirrosis hepática(childpug) y el
sangrado es a causa de las varices esofágicas sangrantes
o Gases Arteriales – Electrolitos
 Rx torax
 Rx abdomen
 EKG
 Endoscopia  Esofagogastroduodenoscopia la cual identifica en un 85-90% el punto
sangrante

Terapeutica

 Electrocoagulación
 Sonda Calórica
 Laser (argón-Plasma) YAG
 Vasoconstrictores (vasopresina-nitroglicerina en infusión) han disminuido su uso porefecto
sistemico
 Escleroterapia disminuido su uso por efectos adversos
 Clip a las varices esofágicas

Otras medidas:
 Angiografía selectiva aneurisma se usa
o Vasoconstrictores arteriales
o Umbilicación
 Cateterismo percutáneo transhepatico con embolizacion de los vasos cortos no
 Shunt Portosistemico Intrahepatico Transyugular (TIPS)no
 Tubo de Sengstake-Blakemore ya no no

Cirugía

 Se realiza en pacientes que están en shock

 Pacientes que no responden al tratamiento medico
 Tienen alto riesgo de resangrado por rockal o Forrest con vaso pulsatil
 Mal estado general por enfermedad concomitante
 >60 años
 Tipo se sangre raro (escaso)  AB-¿
 Hemorragia >1500ml/24h
 Mas de 6 transfusiones en 24h con inestabilidad hemodinámica

Posibles procedimientos

 Ligadura del vaso sangrante + vagotomia troncular + piloroplastia

 Vagotomiatrocular + piloroplastia (ulcera duodenal)
 Vagotomia supraselectiva (gastritis)
 Antrectomia + vagotomia trocular
 Procedimiento de sugiura
 Derivaciones portosistemicas
 Derivaciones Meso-Cava
 Derivación Espleno-renal

Tratamiento

 Reanimación
 Evacuación e irrigación del Estomago con Solución Salina
 Endoscopia de urgencia para diagnóstico y terepia hemostatica pctes estables.
 Inhibidores de la bomba de protrones
 Bloqueadores H2 por via IV segunda opcion
 Infusión de Vasopresina(Pitresin) casos selecccionados
 Embolización Angiográfica casos seleccionados
 Cirugía de urgencia, individualizando procedimiento para cada paciente, según magnitud y
rata de hemorragia, aplicando concepto doble ciego:
o Pacientes de alto riesgo
o Lesiones de alto riesgo
 Hemorragias de vías digestiva Baja

 Sangrado en forma rutilante o rojo oscuro por recto  Rectorragia o hematoquezia

 Para que la sangre sea visible tiene que tener una rata mínima de 30ml/hora
 Si la rata es inferior a este se debe hacer una prueba de guayacol (sangre oculta en heces) la
cual tiene 100% de sensibilidad para presencia de sangre, pero 0% de especificidad para
decir la causa.
 Los HDB van desde el Angulo de Treitz hacia abajo
 Los sangrados se pueden presentar en intestino delgado o colon
 Las patologías son diferentes dependiendo el grupo etario
 Pediatría  Invaginaciones, Divertículo de Meckel (este sangra debido a que tiene mucosa
gástrica ectópica en su luz o tejido pancreático ectópico en su luz)
o El divertículo de Meckel se puede inflamar y simular una apendicitis.
o Estos suelen ubicarse hasta los 100 cm de la válvula ileocecal hacia arriba en el íleo
terminal por eso pueden dar una sintomatología similar a la apendicitis aguda.
o Cuando sangran, sangran a través del recto, se les hace una colonoscopia debido al
HDB y sale normal.
o A estos pacientes se les puede hacer una capsula endoscópica o una enteroscopia para
encontrar la causa ya que lo mas probable es que se encuentre en intestino medio.
o Otras opciones diagnosticas y terapéuticas el la arteriografia selectiva, el angioTAC y
los radioisótopos (gammagrafía 99)
 La clave del tratamiento inicial de la hemorragia masiva depende de la estimación, lo antes
posible, de la cantidad y velocidad de la perdida sanguínea, mas que del diagnostico exacto.
 Un 80% de las HDB se detienen solo con manejo medico. Solo un 5% de estas patologías
terminan en cirugía de urgencia debido a que no ceden al manejo medico o resangran.
 El 95% de los sangrados digestivos se originan en el colon y el 5% del intestino delgado

Causas
 Angiodisplasia  degeneración de los vasos submucosos a través del tiempo; suele ubicarse
en el ciego, ascendente e ileonterminal (zona de transición del intestino delgado con el
colon) viejos
 Diverticulosis del colon 
o En adultos mayores es uno de los mas importantes junto con la angiodisplasia
o Es mas frecuente a nivel del sigmoides
o Los divertículos adquiridos se dan en la edad adulta mayor y suelen ubicarse en el
lado izquierdo
o Los divertículos congénitos se localizan mas del lado derecho, en el colon ascendente
o Los divertículos congénitos (verdaderos) presentan todas las capas ya que son
evaginaciones de la pared
o Los divertículos adquiridos (falsos) son herniaciones de la mucosa a través de la capa
muscular, a través de unos agujeros nutricios que dejo un vaso arterial al momento
de penetrar en la mucosa.
o Los sangrados de los divertículos adquiridos que suelen encontrarse en el sigmoides
son sangrados arteriales
o El sangrado es masivo porque la base del divertículo esta en contacto con un vaso
arterial nutricio.
o Los divertículos del lado derecho sangran mas que los del lado izquierdo.
o Los divertículos del lado derecho sangran mas de lo que se inflaman, los del lado
izquierdo se inflaman mas de lo que sangran.
o Después de los 50 años el 80% de la población tienen divertículos del lado izquierdo,
en cambio del lado derecho solo un 5-10% de la población tiene divertículos.
o Los del lado izquierdo en frecuencia sangran mas que los del derecho
o Pero en comportamiento, los del lado derecho tienen mas tendencia a sangrar.
o La enfermedad diverticular del colon es multicausal y multifactorial.
o Dentro de los factores está una dieta pobre en residuos por lo que es mas frecuente
en países industrializados.
o No se forma un bolo fecal importante traduciéndose que al momento de los
movimientos de segmentación del colon que se dan en el sigmoides, este tiene que
hacer mas fuerza para aproximarse al bolo fecal para hacer el ultimo movimiento
absortivo, donde se absorbe agua, cloro y sodio y se excreta potasio y bicarbonato.
o La presión en el colon normalmente es de 10-15mmgH y en un movimiento de
segmentación alcanza hasta 80mmHg. Cuando hay pobre residuo en el colon esta
puede aumentar hasta >95mmHg causando la herniación.
o Causas:
 Pobre residuo
 Penetración de los vasos nutricios
 Edad
 Aumento de la presión del colon
o Los divertículos adquiridos se localizan en el sigmoides y son los que mas sangran
o Los divertículos verdaderos se localizan en el ciego y colon ascendente
 Carcinomas
 Pólipos  jóvenes
 Hemorroides y fisuras anales  son la causa de mayor sangrado bajo, pero casi nunca
ponen en riesgo la vida de las personas, no es causa de descompensación
 Divertículo de Meckel  niños y jóvenes
 Enfermedad inflamatoria  jóvenes
 Intususcepción  niños

NOTA: la hemorroides se deben reducir manualmente y con eso debe parar el sangrado. Si no se
detiene ahí si se llama al gastroenterólogo.

Causas de HDB según ubicación

Intestino delgado
 Divertículo de Meckel
 Hamartomas en el Sindrome de Peutz Jeghers
 Divertículos yeyunales

Colon
 Angiodisplasia
 Diverticulosis
 Ca
 Pólipos

Diagnostico

 Historia clínica (tacto rectal  comprobar que hay sangre en el recto)

 Laboratorio
 Anoscopia  fisura o hemorroides
 Rectosigmoidoscopia rigida
 Sigmoidoscopia flexible  mide 60cm y llega hasta el Angulo esplénico del colon
 Colonoscopia total 
o Colonoscopia de tamizaje en pacientes asintomáticos con factores de riesgo
 Se debe hacer al menos dos años antes a la edad de diagnostico de la etapa
mas temprana del carcinoma de colon del familiar
 Se hace una rectosigmoidoscopia flexible que llega hasta el ángulo esplénico
+ guayacol  cualquiera de las dos que salga positivo es indicativo de
colonoscopia total
o Colonoscopia total en paciente sintomático  paciente que sangra y pierde peso
tiene carcinoma de colon hasta que no se demuestre lo contrario; Tiene que llegar
hasta el ciego (válvula ileocecal).
o Se hace la colonoscpia total en el paciente sintomático ya que puede tener un
carcinoma sincrónico de colon el cual consiste en el que el paciente puede tener un
tumor en el sigmoides y otro en el colon transverso o el ciego.
 Colon por enema 
 o Se utiliza para evaluar longitud del colon y poder planear cual es la magnitud de la
recesión para hacer la hemicolectomia o colectomia segmentaria.
o En caso de hemorragia no se utiliza.
 Arteriografía selectiva 
o Se utilizan para buscar la causa de las hemorragias ocultas del tubo digestivo, que
son las que se encuentran en el intestino medio.
o Necesita una rata de sangrado superior a 0.5ml/min
o Puede ser diagnostico y terapéutico
 Gammagrafía con Radioisotopos
o Solo muestra el sitio de sangrado (solo diagnostico)
o Es positiva con 0.1ml/min
 Enteroscopia  permite ver las lesiones y tratarlas
 Capsula endoscópica  da imágenes y hace diagnostico

Epidemiologia

 Relacionado con la edad

 Mas frecuente en la séptima década
 Procede del colon en un 95%
 Del intestino delgado en 5 %
 Cesa espontáneamente en 80-90%
 Es recurrente en un 25%
 Fuente de hemorragia no identificada en 8-12%

Cambios hemodinámicos

 Las perdidas de sangre del 10-15% (500-750 ml) no generan cambios bruscos en pulso y
presión arterial a no ser que sea brusca
 Las perdidas del 15-25% (750-1250 ml) producen taquicardia, hipotensión en ortostatismo
 Las perdidas superiores al 35% (mayor de 1250ml) producen síndrome vasovagal,
bradicardia, vasodilatación y choque
 Para compensar al paciente se le debe reponer el doble de líquidos a los perdidos
 Se debe tener en cuenta la edad del paciente en la reposición de líquidos (adultos mayores)

Tratamiento

 Endoscópico
 Angiografico
 Quirúrgico
o Colectomias segmentarias
o Hemicolectomias
o Resección lesiones especificas

Manejo del paciente

1. Investigación inicial 
 HC + Examen físico examen proctológico
2. Medidas de resucitación 
 Venas periféricas  estabilización hemodinámica
 Laboratorio
 Sangre
3. Diagnostico definitivo 
 Isotopos  diagnostico definitivo
 Arteriografía  embolización
 Colonoscopia  farmacoterapia
4. Tratamiento adecuado y definitivo
 Colonoscopia  fracaso (sangrado)  cirugía urgencia
 Farmacoterapia  éxito  observación
 Farmacoterapia  resangrado  cirugía urgencia

Riesgo de morbimortalidad

 Edad >60 años

 Trastornos coomorbidos
 Insuficiencia renal
 Hepatopatías
 Insuficiencia respiratoria
 Cardiopatías
 PA<100mmHg al ingreso
 Necesidad de transfusiones
 Hemorragia persistente o recurrente
 Sangrado que se inicia intrahospitalario
 Necesidad de cirugía

Gravedad de síntomas y signos

 HDA leve  paciente asintomático, constantes vitales normales, piel normo coloreada,
templada y seca. Índice de perdida de hasta 10% de la volemia
 HDA moderada  <100mmHg; FC>100ppm; discreta vasoconstricción periférica (palidez,
frialdad) ortostatismo; perdida de un 10-25% de la volemia
 HDA grave  TA sistólica <100mmHg; FC 100-120ppm, taquipnea, intensa vasoconstricción
periférica (palidez intensa, frialdad, sudoración). Inquietud o agitación. Ortostatismo;
perdida del 25-35% de la volemia
 HDA masiva  shock hipovolémico  intensa vasoconstricción periférica, colapso venoso,
agitación, estupor y coma, perdida superior al 35% de la volemia
 Ortostatismo  perdida del 20% de la volemia; hay recumbencia a cambiar la posición de
decúbito a sentado. Pulso aumenta en 20 lat/min y la PA disminuye en 10mmHg

Clasificación del riesgo

 Apache II
 Clasificación de BLEED
o Hemorragia en curso
o PA sistólica <100mmHg
o Tiempo de protrombina >1.2 veces el control
o Estado mental alterado
o Proceso patológico concurrente inestable que requiere UCI