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    Historia Clinica Odontología

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    Paolitha Tqm Villareal Amaris
    Este documento es una historia clínica odontológica que incluye información sobre el paciente como su identificación, antecedentes médicos y odontológicos, exámenes realizados como el odontograma y examen periodontal, diagnósticos encontrados y el consentimiento informado firmado por el paciente para los tratamientos recomendados.

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    Historia Clinica Odontología

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    Paolitha Tqm Villareal Amaris
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    Este documento es una historia clínica odontológica que incluye información sobre el paciente como su identificación, antecedentes médicos y odontológicos, exámenes realizados como el odontograma y examen periodontal, diagnósticos encontrados y el consentimiento informado firmado por el paciente para los tratamientos recomendados.

    Título original

    HISTORIA CLINICA ODONTOLOGÍA

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    …Cambiamos para Servir!.

    HISTORIA CLINICA ODONTOLOGÍA

    Aseguradora Sucursal Nombre de la I.P.S. N° H.CI.

    Tipo y Numero de Identificación Primer Apellido Segundo Apellido Nombres

    M/F AAAA/MM/DD Estado Actual Estado Civil Rango Ocupación Tipo de Vinculación

    Dirección de Residencia Teléfono Lugar de Residencia

    Persona Responsable Parentesco Teléfono


    Nombre de Acompañante E-mail

    Inicio Tratamiento Motivo de consulta

    Evolución y Estado Actual/Ampliación motivo de consulta/Reporte de síntomas Antecedentes Familiares

    Antecedentes Odontológicos y Médicos Generales / Registrar si o no en la casilla correspondiente


    Alergias Hepatitis Trastornos Gástricos Otras patologías o antecedentes
    Discrasias sanguíneas Diabetes Trastornos Emocionales odontológicos o médicos
    Cardiopatía Fiebere reumática Sinusitis
    Embarazos VIH – SIDA Cirugía – incluso orales
    Alteraciones presión arterial Inmunosupresión Exodoncia
    Toma de medicamentos Patología renales Enfermedades Orales
    Tratamiento médico actual Patologías respiratorias Uso de prótesis aparatología oral
    Observaciones:
    Hábitos asociados a cavidad oral
    Examen estomatológico Articulación temporo mandibular índice COPS
    Estructura Estructura Hallazgos Clínicos N°.
    Ruido
    Labio inferiror Orofaringe Desviación Cariados
    Labio superior Paiadar Cambio de Volumen Obsturados
    Comisuras Glándulas Salivares Bloque Mandibular Exofollados
    Mucosa Oral Piso de Boca Limitación de Apertura
    Surcos Yugales Dorso de Lengua Dolor articular Sanos
    Frenillos Vientre de lengua Dolor muscular

    Odontograma de Diagnostico

    18 17 16 15 14 13 12 11 31 32 33 34 35 36 37 38

    55 54 53 52 51

    85 84 83 82 81

    48 47 46 45 44 43 42 41

    21 22 23 24 25 26 27 28

    61 62 63 64 65

    71 72 73 74 75
    …Cambiamos para Servir!.
    Convenciones Color
    Cariado Rojo
    Obturado Azul
    Exodoncia realizada Azul
    Exodoncia simple indicada Rojo
    Exodoncia quirúrgica Rojo
    indicada
    Sin erupcionar Azul
    Endodoncia realizada Azul
    Endodoncia indicada Rojo
    Sellante presente Azul
    Sellante indicado Rojo
    Erosión o abrasión Rojo
    Procedimiento realizado Azul
    Corona buen estado Azul
    Corona mal estado Rojo
    Provisional buen estado Azul
    Provisional mal estado Rojo
    Núcleo buen estado Azul
    Núcleo buen estado Rojo

    Prótesis Higiene Oral


    Presencia de prótesis: sí no Higiene oral B R M
    Que tipo de prótesis: Frecuencia Cepillado 1 2 3
    Grado de riesgo A M B
    Seda dental SI NO
    Pigmentación SI NO
    Registro de Placa
    55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
    18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28 Fecha Día Mes Año
    N° de superficie
    con placa
    Índice de placa
    %
    48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
    85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
    Observaciones – indicadores _____________________________________________________________________________________________________________
    Registrar Si o No en la casilla correspondiente
    Examen Popular Observaciones:
    Signo o Síntomas
    Cuellos sensibles
    abscesos
    Expisicion pulpar
    Cambio de color
    Tejidos dentarios y oclusiones Observaciones:
    Signo o Síntomas
    Supernumeraios
    Decoloración
    Descalcificación
    Facetas de desgastes
    Abrasión y/o erosión
    Alteraciones periodontales Observaciones:
    Signo o Síntomas
    Sangrado
    Exudado
    Supuración
    Cálculos
    Inflamación
    Retracciones
    Presencias bolsas
    Localización – descripción
    Tipo de Oclusión
    …Cambiamos para Servir!.
    Lectura radiográfica

    Sangrado
    Exudado

    Código CIES
    Diagnostico

    Superación
    Cálculos
    Inflamación
    Retracciones
    Presencia bolsas

    Consentimiento Informado
    Por medio de la presente constancia, en pleno uso de mis facultades mentales, otorgo en forma libre mi consentimiento al Doctor: ____________________________;
    para que por su intermedio en ejercicio legal de su profesión, así como los demás profesionales de la salud que se requieran, y con el concurso del personal auxiliar
    de servicios asistenciales de la entidad, se me practique los procedimientos por mi conocidos de acuerdo a los diagnósticos y plan de tratamiento por el realizado y
    plenamente informado. Así mismo acepto que es mi responsabilidad asumir el costo por los tratamientos que se encuentren excluido del plan obligatorio de salud –
    POS.

    Fecha: ______________________________

    _____________________________ ______________________________

    Firma del odontólogo Firma del usuario


    Huella

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