RADIOLOGIA II DR.

PAZ-TEORICA #5
LESIONES PERIAPICALES:
- Son las que más se van presentando, más comunes que tenemos
en este tipo de alteraciones
- La primera es la Caries.
- La segunda va ser el defecto de la caries, es decir las lesiones
periapicales.

Si observamos estas lesiones se dan cuando uno hace el conducto y esta

esperando que cicatrize o cuando aun no se realiza el Tx de conducto,
pero como se ve puede darse en dientes a nivel uniradiculares o
multiradiculares.

ESTUDIO RADIOGRAFICO DE LESIONES PERIAPICALES:

Hay casos donde hacen el Tx, pero olvidan hacer el Tx endodóntico, que es el principal para
que ceda una lesión periapical, para una lesión periapical comúnmente tenemos 2
opciones:
1. Hacer la endodoncia dependiendo el caso, y la valoración de la imagen.
2. Dependiendo el caso, no dejar de hacer el Tx, es la exodoncia.
Y sino hacemos una de las 2 opciones, pues la lesión periapical va persistir, y una lesión
periapical no se mantendrá en un estado inicial, sino ira aumentando llegando a UN
QUISTE, puede producir una IRRITACION DEL TEJIDO OSEO PERIFERICO, donde va producir
una OSTEITIS y crecer un poco mas y complicarlo y llegar a una OSTEOMIELITIS.
Entonces es una patología que tenemos que verla con cuidado y lo principal en esta patología es que solo
podemos verla Radiográficamente, pero no al ojo clínico, a lo mucho veremos el absceso, pero el avance, la
evolución y el daño que producirá a nivel clínico, solo se verá RADIOGRAFICAMENTE o
IMAGENOLOGICAMENTE con otra técnica.

Generalmente la lesión periapical puede verse en estos 3 tipos de imágenes,

1. ABSCESO puede darse una lesion sencillamente

radiolucida, con bordes no bien definidos.
2. GRANULOMA puede ser una imagen radiolucida
bien delimitado y con sus bordes claros. Es decir
sabemos de donde a donde va ser la lesion, la
delimitamos pero sin una linea densa de tejido oseo.
3. QUISTE cuando la misma lesion, independiente del
tamaño, bien delimitada pero por un tejido oseo
corticalizado, es decir una lesion radiolucida
delimitada por una linea densa radiopaca de tejido
oseo. Y si del quiste rompe esa barrera, estaremos
hablando de una OSTEITIS que va dar.

El comportamiento muchas veces va estar en relacion a la edad del Px:

- Px Joven puede contener mucho tiempo la lesion.

- Px adulto muchas veces no podra contener la lesion, porque a veces esta correlacionado con la
salud sistemica del Px , es decir sus bajas defenzas, etc.

Podemos ver multiples lesiones periapicales en diferentes estadios, desde

estadios iniciales a estadios avanzados, pero los observamos mediante el
examen radiografico y no de otra manera, tambien tendra mucho que ver la
toma de la radiografia, que deberia ser a nivel de la pieza dnetaria o donde la
estructura, que da la lesion esta tiene que estar al medio de la pelicula. Pero
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en muchos casos estara a un lado, a razon de que el Px afirma que le molesta una pieza y no la pieza vecina
que igual esta afectada.
Ahora para que entendamos bien la imagen, y el porque sale la imagen radiolucida, tomando una tomografia
de la lesion periapical vamos a observar que es una imagen radiolucida en el apice, porque habra una perdida
de tejido oseo, nosotros reconstruimos con la tomografia (en este caso de la facultad), y se ve que a nivel del
paice de la pieza hay un secuestro oseo e igual de la pieza vecina, lo cual al tener esa perdida de tejido oseo
vamos a ver VACIO.
Y este vacio es por la ausencia de tejido oseo, por la degradacion del tejido oseo, debido a una contamiancion
debido a una lesion periapical.
Generalemnete lo que vemos nosotros es un tipo de lesion post causada por caries, la cual sera un efecto de la
destruccion debido a la desmineralizacion que va ir avanzando desde el ESMALTE
-DENTINA y va contaminar a la PULPA, y contaminara la pulpa y
sino se hace un Dx a tiempo nosotros vamos a tener LESIONES
PERIAPICALES.
Estas lesiones periapicales que podemos definir nosotros una vez
que no es tratado la camara, vamos a ver lesiones periapicales a
nivel del apice y estas van a ir creciendo y evolucionando más,
pero en caso de no ser tratadas.
Podemos ver igual Px con mutiples lesiones, tratamientos de conductos entonces en estos casos observamos
la imagen y tomamos decisiones.
Ojo que no solo nos rive la parte
clinica, ya que ahí podemos un
panorama muy diferente pero en
la imagenologia podemos ver
lesiones de manera interna para
determinar un Tx.
Post tratamiento, tomamos una
Rx de control y observamos los
lugares de la lesion, ciciatrizacion del tejido oseo y un seguimiento del caso.
Tomar en cuenta que a veces suelen ocurrir recidivas de la lesion, si recordamos el concepto
de lesion periapical nos dice que la lesion deberia estar alrededor del apice, pero por
ejemplo en este caso se lo ve a mesial o distal y esto pasa cuando tenemos un conducto
colateral, accesorio, ya que no solo existe el conducto principal. Se vera una imagen
radiolucida ya sea en mesial o distal. Y en este caso se hizo la exodoncia.
Cabe recalcar que es preferible tener Rx periapicales por ser de tamaño real, concreta como propiamente lo
dice para lesiones periapicales, ya que en Rx panoramicas se distorsionan estos detalles, como examen
complementario.
Como podemos ver, este caso ya estaba con avanze de la cortical y ya estaba en un granuloma y ya estaba
pasando a un quiste periapical. Y en este mismo Px presentaba multiples lesiones periapicales y asi mismo se
definira el Tx para cada uno de los casos.
Tambien podemos ver diferentes estadios de la lesion
periapical grandes/pequeñas.
Pueden ver esta lesion grande, se observa que tendra
lineas de cortilizacion y ya viene a ser parte de una
evolucion de una lesion periapical a un quiste
periapical y la corticalizacion que esta neoformandose
en el tejido oseo.
En etapas iniciales solo se ve una sombra radiolucida
y no habra una linea corticalizacion porque la camara
pulpar, ya esta muerta. A causa de gangrena o
necrosis.
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Aquí vemos una etapa inicial porque aun vemos el trabeculado, y la etiologia sera la caries y nos dara una
lesion periapical.
CONCEPTO:
“Son lesiones inflamatorias y/o infecciosas que perturban el
complejo de tejidos que circundan la raiz de un diente”.
van a tener diferentes comportamientos
en algunos casos van a ver, labrar un
conducto y sera la fistula y drenaje.
Se ve como un granito pero en mucosa.Y
el Px refiere que lo drena y para la
molestia, y eso nos refiere que es
cronico.
Este conducto se
cerrara en algun
momento y va cambiar de
comportamiento puede quedar asi. Y ya
no saldra a vestibular sino en tejidos
blandos y difundirse y causara un
aumento de volumen es decir un FLEMON.
ABSECO RADICULAR CRONICO:
caracteristicas
el tamaño sera  variable
Localizacion sera generalemente en la
parte del apice o en alguna parte de la
parte radicular.
Forma sera una imagen radiolucida, con
borde irregulares, no bien definidos y
aveces estara redondeado, ovalado
dependiendo el tipo de lesion o de forma en
circulo. Esto depende de los conductos accesorios.
Con el tiempo va producir la reabsorcion tanto del
apice como del tejido oseo periferico.
Cuando el Px es joven se puede formar este tipo de
tejido oseo que sera mas denso, sera TEJIDO OSEO
ESCLEROTICO. Es como dentina terciaria o de
defenza.

En esta Rx, podemos ver 2 tipos de lesiones: una

lesion periapical que esta comprometiendo la pieza vecina, con
etiologia de caries, y se observa a nivel periapical una densidad de
tejido oseo mayor es decir denso, o esclerotico.

Es un Px joven y se nota en la erupcion del 3er molar.

FACTORES ETIOLOGICOS DE LESIONES PERIAPICALES:

- Físicos:
 Contusiones, obturaciones altas (trauma de oclusion), movimientos ortodónticos(por fuerzas no
controladas), retenedores de protesis (por eso muchas se recomienda hacer un Tx endodontico).
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- Químicos: a veces lo activamos nosotros.
 Desinfectantes de conducto (hipoclorito que llega a irritar), materiales de obturación.
- Biológicos:
 Caries.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  de estructuras:
Primero lo haremos de estructuras anatómicas y luego de otras alteraciones que puede haber.
1. AGUJERO MENTONIANO:
Se confunde con lesión periapical, especialmente de acuerdo
a la ubicación que tengan. Para evitar eso debemos:
- Observar toda la Rx
- Hacer una descripción de toda la imagen  donde
nosotros descartemos que sea correlativo a la lesión
periapical.
- Si se ve la pieza sana, ligamento periodontal normal,
que no esta ensanchado y debemos diferenciar de una lesión periapical.
Porque muchas veces se realizan Tx endodónticos, sin necesidad de hacerlo.
entonces hay que ver una diferencia con el agujero mentoniano en l región premolar.
2. AGUJERO PALATINO:
Tenemos que ver la diferencia con otras estructuras, el agujero
nasopalatino en la desembocadura del nasopalatino que
generalemente esta mas notorio en Px jóvenes , que en Px adultos.
Ya que es una imagen muy similar a una lesión periapical. Tenemos
que observar y describir, que en este caso la etiología es la caries y a
contamiando la pulpa y nos dará una lesión periapical, donde puede
compatible con un conducto colateral.
3. SENO MAXILAR:
Vemos un seno bastante grande, con sus líneas de corticalizacion de alta densidad y vemos
el proceso periapical propiamente dicha.
Pero no podemos decir que hay una lesión periapical que a nivel de los premolares y del
canino, puesto que es un reparo anatómico.
Y observar que el canino es una pieza sana, sin ensanchamiento de ligamento, ausente de
restauraciones y posiblemente si traumatismos, y no se puede calificar como una lesión
periapical. Sino es un reparo anatómico.
Recordemos que el seno maxilar puede ser de 3 tamaños grande, mediano y pequeño.
El grande llega hasta el canino, el mediano llega hasta los premolares y los pequeños hasta molares.
4. PIEZAS EN APICOFORMACION:

Una pieza joven en proceso de apicoformacion, no

podemos confundir este detalle de ensanchamiento
periapical con lesión periapical.
Se vera más que todo en Px jóvenes la presencia de
apicoformacion.

Tomar en
cuenta que la Rx panorámica nos va dar una pauta, pero no
nos dará una imagen exacta de la lesión que podemos
tener. También otro aspecto es diferenciar de otras
patologías.
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Como en este caso que se creía que era una lesión periapical pero es un ameloablestoma, entonces debemos
diferenciar bien en la Rx panorámica.
Una lesión periapical, se ve con un secuestro oseo evidentemente pero no con las dimensiones tan grandes.
También podemos ver IMÁGENES FALSAS donde hay tejido oseo sencillamente encapsulado que son
defectos de nacimiento.
Otro factor es igual que no siempre va drenar hacia fuera, puede drenar
hacia adentro en este corte sagital vemos la pieza anterior, donde dreno
hacia el paladar y reabsorbió el tejido óseo.
Una lesión generalmente tiene que
ser de este tipo, es decir alrededor
del ápice pero este caso es por un
conducto colateral.
Y aquí vemos que parece una lesión periapical pero NO lo es, sino era
una lesión periapical que ahora esta en la neoformación.
Y para ver lesiones periapicales de conductos COLATERALES
requerimos LA TECNICA DE
DESPLAZAMIENTO DE CONO O LA TECNICA DE CLARK.
Cuando nosotros vemos que hay lesión periapical, vamos a ver que hay un
secuestro óseo, este trabeculado que está aquí se pierde, y es secuestrado
por la lesión periapical a veces tiene que ver con el conducto y a veces no.
Este será un tejido granulado es como una bolsa.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL :
CON ELEMENTOS PATOLOGICOS:
DISPLASIA CEMENTARIA PERIAPICAL:
Podemos ver 2 imágenes;
1ra es una lesión periapical
2daes una displasia que va acompañado de obliteración parcial en
ciertos casos llega a ser total de conducto. Por ejemplo: este es un
conducto estrecho que va obliterándose justamente en la cámara pulpar.
La displasia cementaría que va repercutir en el ápice.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:
Con dientes tratados endodónticamente:

La pieza que esta siendo tratada, una vez que se hizo la apicectomia de la
pieza y es una etapa de cicatrizacion y no podemos decir que persiste la
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lesion periapical, tomando en cuenta post la lesion periapical todavia va haber una cavidad de tejido oseo,
entonces es una etapa de cicatrizacion. Normalmente se rellena en 3 meses. Y asi ya no tendremos una

imagen radiolucida y sino una imagen radiopaca.

como podemos ver, una apicectomia, donde queda una cavidad que estaba ocupada por una lesion periapical,
hacemos una incision de partch o newman por la obturacion del conducto, realizamos la fenestracion y
observamos el apice y el tejido de granulacion y suturamos lavamos y se rellena ese espacio con tejido oseo,
pero eso tardara. Y se saca una Rx para realizar controles.

ZONAS DE FISH:

Tendremos este diagrama para ver la lesion que se va

presentar por una repercusion de la pulpa.
A ZONA DE INFECCION
B ZONA DE CONTAMINACION
CZONA DE IRRITACION
DZONA DE ESTIMULACION, que muchas veces va acabar
con una zona de tejido corticalizado.
E HUESO ALVEOLAR
QUE SE VEN RADIOGRAFICAMENTE.x
CAUSAS PARA LA FORMACION DEL PROCESO APICAL:
- Traumatismos
- Irritacion quimica
- Infeccion bacteriana
Debemos saber la etiologia, tanto clinico como
radiologico.

En una pulpitis llegara a un granuloma periapical y

luego a un absceso periradicular agudo (con dolor y
no se ve Rx) o cronico (asintomatico, ya se en la Rx).

CONDUCTO ACCESORIO O LATERAL:

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Recordar que cuando vemos una imagen radiolucida unilateral debemos dferenciar
del conducto nasopalatino., es porque hay un conducto colateral.

QUISTE NASOPALATINO:
Algunos casos la imagen ya no es radiolucida, por etiología de una
lesión periapical sino puede ser como en este caso un quiste
nasopalatino.
Donde vemos una restauración grande, y proximal a pulpa, lo que pudo
ocasionar esta lesión periapical.

CLINICAMENTE-FISTULA:
Clinicamente a veces observamos la fistula y en esta etapa
nosotros no vemos Rx, porque es un proceso agudo.

Rx. Panorámica aquí podemos ver supuestamente una lesión muy

grande y lo que sobresale pareciera una sobre obturación, pero al
pedir la periapical y se ve que no es de tal magnitud y podemos
delimitamos bien la lesión, pero si vemos ya esta la línea de
corticalizacion, lo cual nos indica que es un quiste periapical.
Entonces esto nos dice prácticamente que debemos valorar con una
periapical y no con una panorámica.

Para tener el éxito en el Tx de una lesión periapical, debemos tener una secuencia imagenológica, para ir
valorando la involución y mismo terminemos el Tx endodóntico debemos hacer un seguimiento de la lesión
periapical, normalmente a los 3 meses después, para evidenciar que la lesión periapical a cedido al Tx,
endodóntico.
PROCESO PERIAPICAL O LESION PERIAPICAL:
 Hay que diferenciar en casos patológicos, de lesiones periodontales, entonces
se habla de una lesión periodontal.
En la imagen se observa que la lesión periodontal afecto el tejido oseo.

CAUSAS PARA LA FORMACION DEL PROCESO APICAL:

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MANIOBRAS OPERATORIA IATROGENICAS:

Puede haber en una exodoncia, cuando una pieza es apoyo de otra, traumas de oclusión.
También habrá lesiones periapicales que es realizado por tratamientos endodónticos es decir iatrogenias.
CLASIFICACION DE LAS LESIONES APICALES:
De acuerdo a la IMAGEN:
 Osteítis condensante
 Osteítis rarefaciente.
Se va observar mas que todo este tipo de lesiones en Px jóvenes.
OSTEITIS CONDENSANTE:

Puede haber :
- Proliferación de tejido óseo a modo de defensa
- Cuando el Px es joven, va mantener el tejido necrótico durante mucho tiempo en caso de no realizarse
el Tx endodóntico y si se realiza el Tx endodóntico puede llegar a un grado severo.
OSTEITIS RAREFACIENTE:
Es muy diferente ya que se vera un trabeculado
muy tenue, que esta correlativo con la edad del Px,
en Px jóvenes puede dar una osteítis condensante o
rarefaciente, antes que tenga el secuestro
propiamente dicho, porque son conductos amplios
(ahí se denota que son Px jovenes).

CLASIFICACION DE LOS PROCESOS APICALES:

ABSCESO PERIAPICAL:
 Absceso apical agudo
 Absceso apical cronico.
Radiográficamente y clínicamente, habrá diferencias entre estos 2 tipos de absceso.
PROCESO APICAL AGUDO:
Absceso agudo, absceso apical agudo, absceso dentoalveolar agudo, absceso periapical
agudo, absceso radicular agudo. (SON TODOS SUS NOMBRES)
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 Los productos de degradación de la pulpa llegan al peri ápice.
 En principio se produce reacción inflamatoria mínima.
 Se produce la muerte pulpar.
 Existe formación de pus.
 NO SE OBSERVA RADIOGRAFICAMENTE, PERO SI HABRA
SINTOMATOLOGIA DE DOLOR.
 Dolor severo, pulsatil, con inflamación de tejidos blandos.
(edema).
El diente es muy sensible a la
percusión y palpación; puede
presentar cierta movilidad y estar ligeramente extruido.
En el proceso agudo, el Tratamiento también es la endodoncia.

Se ira manifestando poco a poco, después de que cede la lesión a los

2 o 3 días, ya se puede observar Radiográficamente.

ABSCESO FENIX “EL QUE RESURGIO”

Hay procesos que van y vienen, duele y para

de doler.

PROCESO APICAL CRONICO:

LA DIFERENCIA PRINCIPAL ES QUE ES ASINTOMATICO, ES DECIR NO HABRA DOLOR.
 Periodontitis supurativa (coolidge y Kesel)
 Perirradiculitis rarefaciente crónica (Kuttler)
 Periodontitis crónica (Maisto)
 Osteítis periapical crónica (Paiva y alvarez)
 Periodontitis apical supurativa (Ingle y Beveridge)
 Proceso alveolar cronico (Grossman, Holland y Sommer).
CAUSAS:
 Proceso agudo no tratado
 Proceso inflamatorio de escasa virulencia y duracion prolongada
 Resistencia del huésped.
 SE LA OBSERVA RADIOGRAMENTE.
Tendrá síntomas y signos clínicos como ser:
- Cambio de coloración con el tiempo
- Fistula (significa que va pasar de agudo a
cronico constantemente)
CLASIFICACION RADIOGRAFICA DE LOS PROCESOS
CRONICOS:
 Granuloma
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 Quiste apical
 Espesamiento calloso
 Subgrupo patológico II
GRANULOMA APICAL:
Signos diagnósticos:
1. No hay respuesta a la percusión, movilidad, pruebas térmicas y eléctricas.
2. Se descubre en radiografías de
rutina como zona RL definida
con falta de continuidad de la
lámina dura.
3. El tejido periapical es esteril.
“un granuloma no es un sitio donde
las bacterias viven, sino que son destruidas en tejido
necrotico”
Será una imagen radiolúcida, sin línea de corticalizacion.
El diente no es vital, por eso no necesitamos poner
anestésico, habrá dolor un poco en la percusión vertical pero
NO
habrá sensibilidad en la percusión horizontal.
Dx diferencial:
Con quiste u otro tipo de lesiones avanzadas.
- Va ser la línea cortical, si se observa ya hablamos
de quiste.
- También vemos el lugar de la lesión, si esta a un
lado será una lesión periapical de un conducto
colateral accesorio.
- Tomar en cuenta que hoy en dia ya no se toma en
referencia al TAMAÑO.
QUISTE APICAL:
Definición: será una evolución mas grande una lesión periapical, pequeño saco, lleno
de líquido o material semisólido cubierto internamente con epitelio y externamente
con tejido conectivo fibroso.
Causa: daño físico, químico o bacteriano que resulto de muerte pulpar, seguida de
estimulación de los restos epiteliales de Malassez.
Síntomas: asintomático, solo dolor a presión o cuando drena al exterior.
GRANULOMA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

 Ni el tamaño es un referente, porque se

va ver una parte de corticalizacion y se
va diferenciar y otras son fisiológicas,
pero en este caso serán patológicas.

QUISTE APICAL: CARACTERISTICAS RADIOGRAFICAS

No va tener la corticalizacion, va tener una sombra
radiolúcida no bien delimitada y hay que hacer un Dx
diferencial, de etapas de cicatrización.

1 aquí vemos una ausencia total del trabéculado.

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2 aquí observamos neoformación trabecular, que está en la etapa de cicatrización.

ESPESAMIENTO CALLOSO: ESTADO ESTACIONARIO DE UNA INFLAMACION CRONICA DE GRADO LIGERO

Son dientes que han sido tratados con conducto, donde se
va ver una densidad mayor al cual llaman ESPESAMIENTO
CALLOSO, es un tejido mineralizado y precipitado con
mayor cantidad de sales minerales post tratamiento
endodóntico.

GRUPO PATOLOGICO II: CON INFLAMACION CRONICA

MODERADA (BRYNOLF) GRUPO INMUNODEFENSIVO
Es cuando nosotros sobre obturamos a veces con
pasta otro tipo de rellenos o exageran con el cono
de gutapercha.
Son lesiones que van a causar la persistencia de la
lesión periapical o alguna iatrogenia o una mala
praxis provocada, entonces va ir causando la
permanencia de la lesión periapical por sobre
obturación y mala manipulación de materiales de
relleno o en conos de gutapercha cuando es
sobrepasado los limites que nosotros hemos
metido a la Rx.