Bienvenido a COV19x: ventilación mecánica para COVID-19

Este es un momento sin precedentes. COVID-19 ha cambiado la forma en que

vivimos y trabajamos, y la forma en que el sistema médico aborda la atención al
paciente. Los médicos están siendo desplazados de sus roles normales y
desplegados para atender a pacientes con una nueva enfermedad y un pronóstico
incierto, y es posible que se les solicite operar equipos que no les son
familiares. Hemos escuchado de personas como ustedes —médicos, enfermeras y
otros profesionales médicos con licencia— acerca de su necesidad de comprender
cómo usar ventiladores mecánicos para que puedan cuidar a los pacientes que
ahora están bajo su cuidado. Este curso es para ellos y para ti.

A partir del 13 de abril de 2020, nos complace anunciar que podemos ofrecer
3  Créditos AMA PRA Categoría 1 a los médicos que completen el curso y
obtengan un puntaje de al menos 75% en la prueba posterior.  Hemos
agregado  preguntas de práctica al final del curso para que pueda evaluarse a sí
mismo antes de tomar el examen posterior. Consulte la página de " Acreditación "
para obtener más información y reclamar sus créditos una vez que haya
completado el curso. 

La Dra. Susan Wilcox es profesora asociada de Medicina de Emergencia en la

Facultad de Medicina de Harvard, Jefa de la División de Cuidados Críticos en el
Departamento de Medicina de Emergencia y una intensivista del personal en la
UCI del Centro del Corazón en el Hospital General de Massachusetts. La
investigación del Dr. Wilcox se centra en la ventilación mecánica y, con el Dr. Ani
Aydin y el Dr. Evie G. Marcolini, publicó el libro de texto "Ventilación mecánica en
medicina de emergencia". Para producir este curso, se asoció con Thomas
Piraino, un terapeuta respiratorio registrado y especialista clínico en ventilación
mecánica para el Centro de Excelencia en Ventilación Mecánica en el Hospital St.
Michael en Toronto y un Profesor del Departamento de Anestesia, División de
Cuidados Críticos en Universidad McMaster. Su investigación es sobre ventilación
mecánica invasiva y no invasiva y monitoreo en el entorno de cuidados
críticos. Han producido videos y lecturas que revisan los principios fundamentales
de la ventilación mecánica y cómo cuidar a los pacientes con COVID-19 que
requieren el apoyo de un ventilador mecánico.

El material incluido en este lanzamiento inicial del curso cubre la información que
el Dr. Wilcox y el Sr. Piraino identificaron como lo más importante para que los
clínicos lo sepan. Debido a la urgencia de la situación, queríamos que esta
información estuviera disponible lo antes posible, y reconocimos que no sería
posible reunir todo lo que uno quisiera saber sobre este importante tema en el
tiempo limitado disponible. Nos centramos en los temas más relevantes de
inmediato y planeamos expandir el curso con el tiempo.

Durante las próximas semanas, este curso se desarrollará en respuesta a las

preguntas y necesidades de ustedes, nuestros alumnos. Hemos puesto
formularios de comentarios al final de cada sección para que pueda enviar
solicitudes para obtener más información sobre temas específicos, y foros de
discusión al final de cada tema para que pueda hacer preguntas. A medida que el
curso continúa, utilizaremos sus preguntas y solicitudes para producir material
nuevo. Y a medida que se desarrollan las mejores prácticas en el tratamiento de
pacientes con COVID-19 que están en ventiladores mecánicos, actualizaremos el
curso y enviaremos notificaciones a través del correo electrónico del curso a
medida que publiquemos material nuevo para que pueda mantenerse actualizado.

Sabemos que está en la primera línea de la lucha contra COVID-19, y le

agradecemos todo lo que está haciendo. Esperamos que encuentre este curso
como un recurso valioso en su trabajo. Haga clic en el botón "Siguiente" para
comenzar.

Este curso proporciona información general sobre ventilación mecánica. Está

destinado a profesionales médicos con licencia. Las necesidades de los pacientes
y la configuración de la atención clínica varían, y la información proporcionada no
pretende ser un consejo médico, diagnóstico o de tratamiento. Los ventiladores
deben usarse bajo la supervisión de un profesional médico con licencia calificado.
Consulte las instrucciones del fabricante para el dispositivo particular que está
utilizando y la hoja de información del producto para cualquier medicamento
administrado. Este tema es complejo y evoluciona. Los autores y proveedores de
este curso no garantizan que la información proporcionada sea precisa en todos
los aspectos o completa, y renuncian a la responsabilidad por el uso y la
aplicación de la información.
SHAWNA STRICKLAND: Bienvenido a este curso sobre ventilación mecánica.
Soy el Dr. Shawna Strickland y soy un terapeuta respiratorio registrado.
y director ejecutivo asociado de la American
Asociación de Cuidados Respiratorios.
El objetivo de este curso es proporcionar una visión general de la ventilación
mecánica.
y la interacción del ventilador del paciente para los médicos de atención no crítica.
En tiempos no pandémicos, el terapeuta respiratorio, el médico de cuidados
críticos,
y la enfermera de la UCI trabajan en conjunto para satisfacer las necesidades de
ventilación del paciente.
Sin embargo, en tiempos de pandemia, el aumento de pacientes críticos
puede abrumar la cantidad de médicos capacitados en cuidados críticos.
En ese caso, se aumenta el equipo de cuidados críticos
por médicos no críticos.
El modelo de personal del que estamos hablando
no es parte de nuestra rutina diaria normal.
Como podemos ver en la pantalla, la Society for Critical Care Medicine
permite un modelo de dotación de personal que proporciona una atención crítica
única
médico para supervisar una gran cantidad de pacientes.
Nuevamente, el equipo de cuidados críticos se ve incrementado por una
expansión
equipo de médicos no críticos.
Todos los proveedores de atención médica son vitales para garantizar que el
paciente
Se satisfacen las necesidades de ventilación.
En este curso, nuestro enfoque está en el paciente.
quien no puede oxigenar y ventilar por sí mismo.
No vamos a curar la condición del paciente con ventilación mecánica,
pero lo que vamos a hacer es ganar algo de tiempo para el equipo médico
para implementar opciones de tratamiento adecuadas para resolver el subyacente
del paciente
condicionar y proporcionar al paciente tiempo para sanar hasta ese momento
que pueden respirar solos sin el ventilador mecánico.
Para este fin, la serie básica de videos en este curso
ayudará al alumno a comprender la ventilación mecánica
como una construcción, cómo interactúa con la fisiología humana,
cómo evaluar al paciente que recibe ventilación mecánica,
y cómo determinar cuándo el paciente está listo para respirar por sí mismo
Sin el ventilador mecánico.
La serie avanzada de videos en este curso
ayudará al médico que no sea de la UCI a identificar
cómo configurar el ventilador mecánico, cómo
para ventilar a pacientes diagnosticados con enfermedad respiratoria aguda
síndrome de angustia, cómo ventilar pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva,
y cómo interpretar las formas de onda del ventilador para ajustar
la configuración del ventilador mecánico para mejorar los resultados del paciente.
También identificaremos cómo las estrategias de ventilación mecánica
puede diferir entre pacientes con COVID-19 positivo y aquellos
quienes no son
La Dra. Susan Wilcox y el Sr. Tom Perino serán nuestros guías.
a través de esta serie de videos.
Los videos también fueron desarrollados en conjunto
con la Asociación Americana de Cuidados Respiratorios.
Gracias nuevamente por acompañarnos en este curso tan importante.
Para llevar clave
De acuerdo con las pautas de la SCCM, en el momento de una pandemia, el
equipo de cuidados críticos puede ser ampliado por un equipo ampliado de
médicos que no pertenecen a la UCI, proveedores de práctica avanzada,
terapeutas respiratorios, enfermeras de la UCI y profesionales de la salud que no
pertenecen a la UCI para garantizar la atención adecuada del paciente.

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Estrategia de personal en niveles
Marcar esta página

La Estrategia de dotación de personal escalonada de la Sociedad de Medicina de

Cuidados Críticos (SCCM) para la pandemia es un método estratégico para
incorporar personal de todas las disciplinas no capacitado en UCI para mejorar el
alcance del personal capacitado y experimentado en UCI. Según SCCM, “Si bien
los farmacéuticos, dietistas, especialistas en rehabilitación y otros profesionales
también son miembros clave del equipo de la UCI, este modelo habla con el
personal necesario para abordar una pandemia que requiere un aumento
dramático en la necesidad de ventilación mecánica. A medida que se reducen los
procedimientos electivos [durante una pandemia], el personal clínico perioperatorio
experimentado (por ejemplo, anestesiólogos, enfermeras anestesistas certificadas,
enfermeras de quirófano y unidades de atención postanestésica) puede estar
disponible para apoyar los servicios de atención crítica en hospitales con y sin
intensivistas. "

El modelo de SCCM recomienda agregar personal dedicado a la gestión de

múltiples ventiladores, mientras que otro personal (experimentado y aditivo) apoya
al paciente en general. Según SCCM, "Si bien las proporciones que se muestran
en la figura representan modelos generalmente aceptados de aumento de
personal de cuidados críticos, cada hospital deberá ajustarse a sus propias
demandas de cuidados críticos mientras utiliza su suministro disponible de
personal". Seguir este modelo es clave porque contar con la atención dirigida por
personal con experiencia clínica en cuidados críticos es una forma efectiva de
maximizar la atención para la afluencia drástica de pacientes críticos, como en
condiciones pandémicas.
INTRODUCCION A LA VENTILACION MECANICA
THOMAS PIRANIO: Hola, mi nombre es Thomas Piraino,
y esta es una introducción básica a la ventilación mecánica.
La necesidad de ventilación mecánica se basa en la ecuación de movimiento.
La ecuación de movimiento representa la cantidad total de presión.
que debe generarse para superar la combinación de presión
debido a la resistencia y la presión debido a la elastancia.
Un aumento de la resistencia, como una exacerbación del asma,
requeriría un mayor trabajo para superar esta resistencia.
Una condición como hipertensión intraabdominal y SDRA
daría como resultado un mayor trabajo requerido para superar la rigidez del cofre
pared o pulmón, que es un componente de la elastancia del sistema respiratorio.
En algunos casos, el aumento del trabajo puede deberse al intercambio de gases.
problemas que no están directamente relacionados con la resistencia y la
elastancia.
Ha habido informes de pacientes con COVID-19 que tienen una respiración alta
conducir con resistencia y conformidad normales.
Y el cumplimiento es solo lo contrario de la elastancia.
Cabe señalar que la hipoxemia y la hipercarbia también pueden
Aumentar la conducción sin aumentar el trabajo.
Y pacientes con COVID-19 que requieren ventilación mecánica
presentan hipoxemia profunda
Los pacientes con respiración espontánea generan presión negativa para realizar
este trabajo.
Y el primer tipo de ventilación mecánica ampliamente utilizado
para ayudar o hacerse cargo de este trabajo se basó
sobre este concepto de presión negativa
El pulmón de hierro.

La ventilación mecánica moderna ya no usa presión negativa. En cambio, genera

una presión positiva para superar este trabajo. La ventilación no invasiva se puede
proporcionar a través de una máscara facial. La ventilación no invasiva es una
terapia que se ha demostrado que reduce significativamente la necesidad de
intubación y mortalidad en pacientes con enfermedad pulmonar y cardíaca
crónica. Pero ha demostrado altas tasas de fracaso y carece de recomendaciones
para pacientes con insuficiencia hipoxémica sin enfermedad pulmonar o cardíaca
crónica. Este es un término llamado insuficiencia respiratoria de novo. Y por esta
razón, no se recomienda como enfoque para evitar la intubación en pacientes con
COVID-19. La ventilación mecánica invasiva se administra a través de un tubo
endotraqueal y aborda la presión requerida para superar el trabajo mediante la
entrega de una presión establecida directamente con el modo Asistente de presión
Control o el modo de soporte de presión. También puede abordar directamente el
trabajo de la respiración. configurando un flujo y un volumen para ser entregados
con el modo Volume Assist Controlar. En este caso, la presión total que se genera
está directamente relacionado con la resistencia y la elastancia del sistema
respiratorio.
Los modos de ventilación más comunes tienen criterios para cuando comienzan,
qué controlan y qué determina el ciclismo o el final
del aliento que se está entregando.
El control de asistencia de volumen tiene una frecuencia obligatoria de
respiraciones por minuto
Eso está establecido.
El paciente puede desencadenar todas las respiraciones y más,
pero si carecen de impulso respiratorio, el ventilador
proporcionará la frecuencia mínima establecida.
Control de asistencia de presión tiene los mismos criterios
para cuando se entrega un aliento.
El soporte de presión, sin embargo, requiere un esfuerzo activo del paciente,
ya que no hay una frecuencia establecida
Cabe señalar que una fuga alrededor del tubo endotraqueal e incluso
Las oscilaciones cardíacas pueden activar un ventilador,
dando la impresión de que el paciente está
respirando cuando puede no ser el caso.
Para el Control de asistencia de volumen, el elemento que se controla es el flujo.
Aunque el volumen total está establecido, es esencialmente el objetivo.
Cuando el volumen objetivo se entrega mediante el flujo que se establece y
controla,
El aliento ha terminado.
Sin embargo, se puede usar tiempo adicional para prolongar la respiración
y proporcionar una medida de la presión de la meseta.
Este concepto se trata más adelante en el video de configuración básica del
ventilador.
Control de asistencia de presión controla la presión en el sistema.
Proporciona flujo variable, esencialmente cualquier flujo
Se requiere para mantener la presión.
La presión se mantiene durante un tiempo determinado.
cuál es el iTime, que es una configuración.
Y ese es el punto en el que la respiración se interrumpe.
El soporte de presión también controla la presión y proporciona lo que sea
Se requiere flujo para mantenerlo.
Pero los criterios de ciclismo para acabar con el aliento
se basa en un porcentaje del flujo máximo.
Esto también se discute en el video de configuración básica del ventilador.
La ventilación mecánica generalmente se divide en dos objetivos:
Proporcionar asistencia con ventilación minuto para eliminar el dióxido de carbono
y proporcionar FiO2 y mantener el volumen pulmonar al final de la espiración
con presión positiva al final de la espiración, PEEP, para mantener la oxigenación.
Los elementos que se utilizan para ajustar esto, por supuesto,
son frecuencia respiratoria y volumen corriente.
O si usa un modo de presión dirigida, usted
ajustaría la presión para obtener un volumen corriente
para afectar la ventilación minuto y, por supuesto, PEEP y FiO2 para la
oxigenación.
La secuencia de la respiración en el ventilador mecánico.
está definido por el calendario de flujo.
La fase inspiratoria ocurre durante el flujo positivo, por encima de la línea.
Y la fase espiratoria ocurre durante el flujo negativo, debajo de la línea.
Tenga en cuenta que la palabra negativa solo representa
La posición en la forma de onda.
No es una presión negativa activa aplicada.
Es un proceso completamente pasivo.
La pantalla del ventilador generalmente muestra dos o tres escaladores que
consisten en volumen, flujo y presión.
No siempre están en el mismo orden, así que tú
tienes que entender lo que estás viendo, teniendo en cuenta
ese flujo tiene ajustes o medidas, debería decir,
que están encima y debajo de la línea.
Entonces, en este ejemplo, el volumen está en la parte superior, el flujo está en el
medio,
y la presión está en el fondo.
Los valores medidos generalmente se muestran como números grandes
a ambos lados de las pantallas o en la parte superior.
Y la configuración del ventilador normalmente aparece en la parte inferior.
Botones de software o botones de hardware en el costado del monitor
proporcionar funciones adicionales y acceso a configuraciones adicionales,
ya sea para ese modo específico o para cambiar
a un nuevo modo, configuraciones de alarma y maniobras.
Por supuesto, siempre hay un botón de Silencio de alarma
en algún lugar del monitor.
En este ejemplo, es la pantalla inferior derecha.
Aquí hay un ejemplo de una pantalla de ventilador.
Puedes ver botones de software en el lado izquierdo,
tres formas de onda en el centro
presión en la parte superior, flujo en el medio, volumen en la parte inferior.
La configuración está en la parte inferior y los valores monitoreados y medidos
están a lo largo del lado derecho.
Y hay un botón de Silencio de alarma en la parte superior izquierda.
Aquí hay un ejemplo de características adicionales
gráfico que se puede mostrar, ya sea de forma continua o momentánea,
para mediciones
Nuevamente, los valores monitoreados en un lado y los botones de software en el
otro lado,
y la configuración del ventilador está en la parte inferior.
Para este ventilador, el botón Silencio no está en la pantalla.
En realidad, es un botón de hardware en el monitor físico.
Este es un ejemplo de algunas de las mediciones estándar del ventilador.
y configuraciones estándar del ventilador.
No es una lista completa porque hay muchos modos que
No están representados aquí.
Sin embargo, muchas de las mediciones se aplican a toda la ventilación mecánica.
modos, como presión máxima, presión de meseta, presión media de la vía aérea,
volumen corriente, ventilación minuto, etc.
Probablemente los valores monitoreados más comunes o importantes
sería la presión máxima, la presión de meseta y la ventilación minuto.
PARA LLEVAR CLAVE

 La importancia de la ventilación minuto

 Las cinco causas de hipoxemia y el papel de la eliminación de personal.

 La diferencia entre resistencia y cumplimiento, y cómo se pueden evaluar

utilizando la presión inspiratoria máxima (PIP) y la presión de meseta (P plat )

 El significado y las consecuencias del atrapamiento aéreo

 Los efectos de la ventilación con presión positiva sobre la precarga y la

poscarga.

La ventilación mecánica es un procedimiento que a menudo se realiza en

pacientes con insuficiencia respiratoria, que se define en términos generales como
la incapacidad de satisfacer las necesidades del cuerpo para el suministro de
oxígeno o la eliminación de dióxido de carbono. Un ventilador suministra aire,
 generalmente con un contenido elevado de oxígeno, a los pulmones del paciente a
través de un tubo endotraqueal para facilitar el intercambio de oxígeno y dióxido
de carbono. Las indicaciones para la ventilación mecánica incluyen protección de
las vías respiratorias, tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica (bajo
nivel de oxígeno en la sangre) tratamiento de insuficiencia respiratoria hipercapnic
(dióxido de carbono elevado en la sangre), o tratamiento de una insuficiencia
respiratoria hipóxica e hipercapnic combinada. En algunas ocasiones, los
pacientes también son intubados y colocados en ventilación mecánica para los
procedimientos. Sin embargo,

La ventilación mecánica es administrada por terapeutas respiratorios (RT),

profesionales médicos altamente capacitados que se especializan en el cuidado
de enfermedades respiratorias. Además de controlar los ventiladores, los RT
tienen experiencia en otras formas de administración de oxígeno y soporte
respiratorio, proporcionan medicamentos para trastornos respiratorios y evalúan la
preparación de la extubación a los pacientes. Los RT son esenciales para la
atención adecuada de pacientes con ventilación mecánica. Por el contrario, la
ventilación mecánica tradicionalmente no se ha enseñado como un componente
central de muchas prácticas médicas y de enfermería fuera del cuidado crítico y la
anestesiología. Como tal, para colaborar eficazmente con los RT en el cuidado de
pacientes ventilados, se justifica una educación adicional.

Para los pacientes con COVID-19, los ventiladores son a menudo cruciales, dada
la naturaleza de la enfermedad. Pero tenga en cuenta que la intubación y el inicio
de la ventilación mecánica requieren un alto grado de vigilancia. Los datos que
respaldan la importancia de un buen manejo del ventilador continúan aumentando,
y apreciar los principios fundamentales de la ventilación es esencial para todos los
médicos involucrados en el cuidado de estos pacientes.

Los objetivos de este curso son:

1. Familiarizar a los médicos con términos comunes en ventilación mecánica.

2. Revisar los principios clave de la fisiología pulmonar relevantes para la

ventilación mecánica.

3. Discutir los principios básicos para seleccionar la configuración del

ventilador.
4. Desarrollar estrategias para el cuidado de pacientes ventilados con SDRA y
enfermedad pulmonar obstructiva, así como el manejo específico de COVID-19

5. Revisar la evaluación diaria de pacientes ventilados.

6. Proporcionar estrategias para evaluar a los pacientes para la preparación

de la extubación.

Un alumno que comprende estos conceptos estará bien posicionado para

colaborar con colegas en Cuidados Intensivos y Terapia Respiratoria en el cuidado
de pacientes críticamente enfermos y con ventilación mecánica.

La siguiente lista incluye términos que se repetirán a lo largo del curso. También

puede encontrarlos definidos en la página "Glosario" (accesible desde las
pestañas en la parte superior de cada página del curso).

Fisiología

La resistencia de la vía aérea se refiere a las fuerzas resistivas encontradas

durante el ciclo respiratorio mecánico. La resistencia normal de la vía aérea es ≤ 5
cmH 2 O.

El cumplimiento pulmonar se refiere a la elasticidad de los pulmones, o la

facilidad con la que se estiran y expanden para acomodar un cambio en el
volumen o la presión. Los pulmones con baja distensibilidad, o alto retroceso
elástico, tienden a tener dificultades con el proceso de inhalación y se conocen
coloquialmente como pulmones "rígidos". Un ejemplo de cumplimiento deficiente
sería un paciente con una enfermedad pulmonar restrictiva, como la fibrosis
pulmonar. En contraste, los pulmones altamente conformes, o los pulmones con
un retroceso elástico bajo, tienden a tener más dificultades en el proceso de
exhalación, como se observa en las enfermedades pulmonares obstructivas.

La atelectasia es un colapso total o parcial de todo el pulmón o área (lóbulo) del

pulmón. Ocurre cuando los pequeños sacos de aire (alvéolos) dentro del pulmón
se desinflan o posiblemente se llenan de líquido alveolar.

La cancelación de la contratación es la pérdida de área de superficie de

intercambio de gases debido a atelectasia. El descarte es una de las causas más
comunes de hipoxemia gradual en pacientes intubados y puede minimizarse
aumentando la PEEP.
El reclutamiento es la restauración del área de superficie de intercambio de
gases mediante la aplicación de presión para reabrir las áreas colapsadas o
atelectaticas del pulmón.

El peso corporal predicho es el peso que debe usarse para determinar la

configuración del ventilador ( nunca use el peso corporal real). Los volúmenes
pulmonares están determinados en gran medida por el sexo y la altura, y por lo
tanto, estos dos factores se utilizan para determinar el peso corporal predicho. La
fórmula para hombres es: PBW (kg) = 50 + 2.3 (altura (pulg.) - 60) y para las
mujeres es: PBW (kg) = 45.5 + 2.3 (altura (pulg.) - 60).

Fundamentos del ventilador

Las variables de control (objetivo) son los objetivos que se establecen, en

función del modo de ventilación mecánica elegido. Por ejemplo, hay modos de
ventilación controlados por presión y volumen. En el control de la presión, el
clínico establece una presión designada que se entrega con cada respiración. En
el control de volumen, establecen un volumen corriente designado.

Las variables condicionales son las variables dependientes en la ventilación

mecánica. Por ejemplo, en los modos de ventilación controlados por volumen, el
volumen corriente es un parámetro establecido, mientras que la presión es una
variable condicional y puede variar de respiración a respiración.

Disparador : el factor que inicia la inspiración. Una respiración puede ser

provocada por presión, por flujo o por tiempo.

Ciclo : la determinación del final de la inspiración y el comienzo de la

exhalación. Por ejemplo, el ventilador mecánico puede ser un ciclo de volumen,
presión o tiempo.
Fases de la respiración mecánica
La fase de iniciación es el inicio de la respiración mecánica, ya sea activada por
el paciente o la máquina. Con una respiración iniciada por el paciente, notará una
ligera desviación negativa (presión negativa o succión).

La fase inspiratoria es la porción de la respiración mecánica durante la cual hay

un flujo de aire hacia los pulmones del paciente para alcanzar una presión
máxima, la presión máxima de la vía aérea (PIP o Pico) y un volumen corriente
(TV o TV).

La fase de meseta no ocurre rutinariamente en respiraciones ventiladas

mecánicamente, pero puede verificarse como una maniobra diagnóstica
importante para evaluar la presión de meseta (Pplat). Con el cese del flujo de aire,
la presión de la meseta y el volumen corriente (TV o VT) se mantienen
brevemente constantes.

La exhalación es un proceso pasivo en la respiración mecánica. El inicio del

proceso de exhalación puede ser un ciclo de volumen (cuando se alcanza un
volumen corriente máximo), un tiempo de ciclo (después de un número
establecido de segundos) o un ciclo de flujo (después de alcanzar un cierto índice
de flujo).

Configuraciones del ventilador

La presión inspiratoria máxima (PIP o Pico) es la presión máxima en las vías
respiratorias al final de la fase inspiratoria. Esta válvula a menudo se muestra en la
pantalla del ventilador. Dado que este valor se genera durante un tiempo de flujo
de aire, el PIP está determinado por la resistencia y el cumplimiento de las vías
respiratorias. Por convención, todas las presiones en ventilación mecánica se
informan en "cm H 2 O". Es mejor apuntar a un PIP <35 cm H 2 O.
La presión de la meseta (Pplat) es la presión que permanece en los alvéolos
durante la fase de meseta, durante la cual hay un cese del flujo de aire, o con una
retención de la respiración. Para calcular este valor, el médico puede presionar el
botón de "retención inspiratoria" en el ventilador. La presión de la meseta es
efectivamente la presión en los alvéolos con cada respiración mecánica, y refleja
el cumplimiento en las vías respiratorias. Para evitar lesiones de pulmón, el Pplat
debe mantenerse a <30 cm H 2 O.

La presión espiratoria final positiva (PEEP) es la presión positiva que

permanece al final de la exhalación. Esta presión positiva adicional aplicada ayuda
a prevenir la atelectasia al prevenir el colapso alveolar al final de la
espiración. PEEP normalmente se establece en 5 cm H 2 O o mayor, como parte
de los ajustes iniciales del ventilador. La PEEP establecida por el médico también
se conoce como PEEP extrínseca, o ePEEP, para distinguirla de la presión que
puede surgir con el atrapamiento de aire. Por convención, si no se especifica lo
contrario, "PEEP" se refiere a ePEEP.

La PEEP intrínseca (iPEEP), o auto-PEEP, es la presión que permanece en los

pulmones debido a la exhalación incompleta, como puede ocurrir en pacientes con
enfermedades pulmonares obstructivas. Este valor se puede medir manteniendo
presionado el botón "pausa espiratoria" o "espera espiratoria" en el ventilador
mecánico.

La presión de conducción (∆P) es el término que describe los cambios de

presión que ocurren durante la inspiración, y es igual a la diferencia entre la
presión de meseta y la PEEP (Pplat - PEEP). Por ejemplo, un paciente con un
Pplat de 30 cm H 2 O y una PEEP de 10 cm H 2 0 tendría una presión de
conducción de 20 cm H 2 O. En otras palabras, 20 cm H 2 O sería la presión que
se extendía para expandir los pulmones.

El tiempo inspiratorio (iTime) es el tiempo asignado para entregar el

volumen corriente establecido (en la configuración de control de volumen) o la
presión establecida (en la configuración de control de presión).

El tiempo espiratorio (eTime ) es el tiempo asignado para exhalar

completamente la respiración mecánica administrada.

La relación I: E, o la relación inspiratoria a espiratoria, generalmente se expresa

como 1: 2, 1: 3, etc. La relación I: E se puede establecer directa o indirectamente
en el ventilador cambiando el tiempo inspiratorio, el flujo inspiratorio tasa, o la
frecuencia respiratoria. Por convención, disminuir la proporción significa aumentar
el tiempo espiratorio. Por ejemplo, 1: 3 es una disminución de 1: 2, al igual que 1/3
es menor que 1/2.
El flujo inspiratorio máximo es la velocidad a la que se administra la respiración,
expresada en L / min. Una tasa común es de 60 l / min. Aumentar y disminuir el
flujo inspiratorio es un medio de afectar indirectamente la relación I: E. Un paciente
con una frecuencia respiratoria establecida en 20, que no respira en exceso, tiene
3 segundos por cada ciclo completo de respiración. Si aumenta el flujo inspiratorio,
la respiración se administra más rápido, y eso deja más tiempo para la
exhalación. Por lo tanto, el flujo inspiratorio cambia indirectamente la relación I: E.

El volumen corriente (TV o VT) es el volumen de gas suministrado al paciente

con cada respiración. El volumen corriente se expresa mejor en mililitros (por
ejemplo, 450 ml) y mililitros / kilogramo (por ejemplo: 6 ml / kg) de peso corporal
predicho, tanto como uno podría describir una dosis de medicamento en
pediatría. Los médicos pueden elegir configurar el ventilador en un modo de
control de volumen, donde el volumen corriente será constante para cada
respiración. En los modos de control de presión, la presión es constante y el
volumen corriente variará ligeramente con cada respiración. En cualquier caso,
cada modo de ventilación ofrece un volumen corriente.

La frecuencia respiratoria (RR o f, para "frecuencia") es el número obligatorio

de respiraciones administradas por el ventilador por minuto. Sin embargo, es
importante tener en cuenta que el paciente puede respirar por encima de esta
frecuencia establecida y, por lo tanto, uno debe informar tanto su RR establecido
como el RR real del paciente; ambos valores se pueden encontrar en la pantalla
del ventilador. Además, es importante recordar que el RR es un factor clave para
determinar el tiempo de exhalación. Por ejemplo, si un paciente tiene un RR de 10
respiraciones por minuto (lpm), tendrá 6 segundos por respiración; ((60 segundos /
min) / 10 lpm = 6 segundos / respiración). Un RR de 20 lpm solo permite 3
segundos para todo el ciclo respiratorio.

La ventilación por minuto (VĖ, Vė o MV) es la ventilación que recibe el paciente

en un minuto, calculada como el volumen corriente multiplicado por la frecuencia
respiratoria (TV x RR), y expresado en litros por minuto (L / min). La mayoría de
los adultos sanos tienen una ventilación minuto basal de 4-6 l / min, pero los
pacientes críticos, como los que intentan compensar una acidosis metabólica,
pueden requerir una ventilación minuto de 12-15 l / min, o incluso más, para
Satisfacer sus demandas.

La fracción de oxígeno inspirado (FiO2) es una medida del oxígeno

suministrado por el ventilador durante la inspiración, expresada en un
porcentaje. El aire de la habitación contiene 21% de oxígeno. Un ventilador
mecánico puede suministrar cantidades variables de oxígeno, hasta el 100%.

Modos de ventilador
El Control de Asistencia (AC) es un modo de ventilación de uso común y uno de
los modos de ventilación más seguros en el Departamento de Emergencias. Los
pacientes reciben la misma respiración, con los mismos parámetros establecidos
por el clínico, con cada respiración. Pueden tomar respiraciones adicionales o
respirar en exceso, pero cada respiración entregará los mismos parámetros
establecidos. El control de asistencia puede ser dirigido al volumen (control de
volumen, AC / VC) donde el clínico establece un volumen deseado, o dirigido a la
presión (control de presión, AC / PC) donde el clínico selecciona la presión
deseada.

La ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV) es un tipo de

ventilación obligatoria intermitente o IMV. Los parámetros establecidos son
similares a los de AC, y los ajustes pueden ser controlados por volumen (SIMV-
VC) o controlados por presión (SIMV-PC). Similar a AC, cada respiración
obligatoria en SIMV entregará los parámetros establecidos idénticos. Sin embargo,
con respiraciones espontáneas adicionales, el paciente solo recibirá soporte de
presión o CPAP. Por ejemplo, en SIMV-VC podemos configurar un televisor, y
mientras el paciente no respire espontáneamente, cada respiración mecánica
administrada alcanzará este volumen corriente. Sin embargo, las respiraciones
espontáneas en este modo de ventilación tendrán volúmenes corrientes más
variables, en función de los factores del paciente y de las vías respiratorias.

El control de volumen regulado por presión (PRVC) es un tipo de control de

asistencia que combina los mejores atributos de control de volumen y control de
presión. El clínico selecciona un volumen corriente deseado, y el ventilador
administra ese volumen corriente con cada respiración, a la presión más baja
posible. Si la presión aumenta demasiado y alcanza un nivel máximo predefinido,
el ventilador detendrá el flujo de aire y pasará a la fase de exhalación para evitar
una presión excesiva en las vías respiratorias y la lesión pulmonar resultante. En
este modo de ventilación, el objetivo de presión se ajusta en función de la
distensibilidad pulmonar, para ayudar a alcanzar el volumen corriente establecido.

El soporte de presión es un modo de ventilación de soporte parcial en el que el

paciente recibe una presión constante (PEEP), así como una presión
complementaria de "soporte" cuando se activa la respiración del ventilador. En
este modo, los médicos pueden establecer la PEEP y la presión adicional deseada
sobre la PEEP. Sin embargo, el flujo de aire inspiratorio máximo, la frecuencia
respiratoria y el volumen corriente son variables dependientes y están
determinadas por el esfuerzo del paciente. El paciente desencadena cada
respiración, y cuando el paciente deja de ejercer esfuerzo, el ventilador deja de
administrar la presión de conducción, o la presión deseada sobre PEEP. Por lo
tanto, los pacientes colocados en este modo de ventilación deben poder respirar
espontáneamente.

Ventilación de presión positiva no invasiva (NIPPV): se refiere a dos modos de

ventilación no invasivos, en los que la vía aérea del paciente no está asegurada
con un tubo endotraqueal. Por el contrario, estos modos de ventilación se
administran a través de una máscara facial ajustada o unas puntas nasales. Hay
varias indicaciones y claras contraindicaciones para estos modos de ventilación,
como se discute en el texto. Tanto CPAP como BPAP son modos no invasivos de
ventilación.

La presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) es un modo de ventilación

de apoyo parcial, en el que el paciente recibió una presión constante en la vía
aérea durante todo el ciclo respiratorio. El flujo de aire inspiratorio máximo, la
frecuencia respiratoria y el volumen corriente son variables dependientes y están
determinadas por el esfuerzo del paciente. Por lo tanto, el paciente debe estar
despierto, mínimamente sedado y capaz de respirar espontáneamente durante
este modo de ventilación.

La presión positiva de las vías respiratorias de dos niveles (BPAP o BiPAP) es

un modo de ventilación de soporte parcial, en el que el paciente recibe dos niveles
de presión de las vías respiratorias durante todo el ciclo respiratorio. Una presión
inspiratoria alta (iPAP) es similar a la configuración de presión máxima de la vía
aérea. La presión espiratoria más baja (ePAP), similar a la PEEP, es clínicamente
aparente al final de la espiración y ayuda a mantener la distensión alveolar.  El
paciente debe estar despierto, mínimamente sedado y capaz de respirar
espontáneamente durante este modo de ventilación.

Modos de ventilación no convencionales: hay otros modos de ventilación que

se usan ocasionalmente en circunstancias específicas en las UCI, incluida la
ventilación de liberación de presión de las vías respiratorias (APRV), también
conocida como bi-nivel o bi-vent, ventilación oscilatoria de alta frecuencia,
ventilación asistida proporcional ( PAV) y la Asistencia de ventilador ajustada
neuronalmente (NAVA), pero estos modos no son apropiados en el servicio de
urgencias sin la consulta de expertos.

Physiology of Mechanical Ventilation

DR. SUSAN R. WILCOX: En este video, estamos Vamos a discutir la fisiología de

la ventilación mecánica. El propósito de este video no es proporcionar una revisión
exhaustiva de toda la fisiopatología pulmonar. El objetivo aquí es alcanzar los
aspectos más destacados de la fisiología. que son relevantes para cuidar a un
paciente críticamente enfermo al lado de la cama. El primer concepto para revisar
es la correspondencia de perfusión de ventilación. Lo que esto significa es que la
ventilación o el suministro de oxígeno y la eliminación de CO2 son adecuados
para las necesidades del cuerpo. Esto se indica aquí por esta figura que vamos a
usar repetidamente en todo el video. Desafortunadamente, muchos de nuestros
pacientes en enfermedades críticas no tienen una adecuada ventilación de
perfusión coincidente. Una de las causas más comunes de hipoxemia en
pacientes críticos, especialmente aquellos con COVID-19 es shunt. Cuando
decimos shunt lo que queremos decir es que hay son partes de los pulmones que
no están siendo ventiladas adecuadamente, aunque la sangre todavía va a esas
áreas. El ejemplo clásico es una derivación intracardíaca. Este es un defecto
anatómico que conduce a algunos de la sangre evitando la oxigenación y
ventilación adecuadas. Lo que ocurre entonces es que la sangre oxigenada, que
pasa a través de los pulmones. Normalmente, se mezcla con la sangre
desoxigenada y conduce a la hipoxemia general. Si bien este es un ejemplo
extremo, vemos esto muy comúnmente dentro de los pulmones sí mismos. Un
gran ejemplo es la atelectasia. Entonces, si una parte del pulmón se descomprime
y no participa en el intercambio de gases, todavía está recibiendo perfusión y eso
puede conducir a hipoxemia. Del mismo modo, partes de los pulmones que están
llenas de edema u otros infiltrados. Tendrá el mismo efecto. Cuando observamos
los pulmones de un paciente con SDRA, Vemos mucha heterogeneidad. Aquí en
esta radiografía, vemos un profundo ejemplo de eso. Vemos áreas aquí arriba que
tienen una perfusión de ventilación normal. y están participando relativamente
regularmente en el proceso. Aquí hay una gran área de edema profundo y
consolidación. e infiltrarse.

Y luego, puedes imaginar que hay partes

de las bases que tienen atelectasia.

Y así, aunque tengo un ejemplo aquí de áreas brutas de edematoso normal

y partes atelectóticas del pulmón, reconocen que en un paciente individual

Esto variará.

Y a menudo puede suceder en un nivel más micro en comparación con el nivel

macro

que estoy usando aquí como ejemplo.

Otro concepto importante en la fisiopatología de la hipoxemia.

es el despido.

Cuando decimos destitución de lo que estamos hablando

es atelectasia a gran escala.

Tenemos pacientes que entran, tienen una fuerza inspiratoria negativa.

Están participando en ventilación de presión negativa, que

Es una forma muy eficiente de ventilación.

Los sedaremos, relajaremos, intubaremos,

póngalos en el respirador, y lo eliminarán profundamente.

Si los acostamos y luego sus pulmones,

que son pantanosos y pesados con edema con infiltrados,

luego se derrumbarán sobre sí mismos.

También empeora, porque el corazón también comprimirá los pulmones,

el contenido abdominal sube y comprime

La porción inferior de los pulmones.

Y esto no es solo un esquema.

Puede ver aquí, esta es la imagen de tomografía computarizada de alguien que

está acostado.

Y puedes ver el corazón causando la compresión,

causando la eliminación de personal detrás de él.

Otro concepto clave es la vasoconstricción hipoxémica.

Entonces, cuando tienes una unidad pulmonar que para lo que sea

razón no es participar en un intercambio de gases adecuado, lo que puede ocurrir

es que el cuerpo intentará corregir eso minimizando

La perfusión a ese pulmón.

Entonces habrá constricción que conducirá a una disminución de la perfusión de

estos pulmones malos

unidades.
Esto sucede todo el tiempo.

Todos tenemos áreas de perfusión de ventilación.

diariamente, lo cual es normal.

Y nuestro cuerpo puede utilizar mecanismos compensatorios para optimizar

nuestra ventilación.

combinación de perfusión.

Pero cuando un paciente se enferma críticamente, a veces esos mecanismos

están abrumados y no funciona.

Otro concepto a tener en cuenta para la fisiopatología pulmonar

Es la fisiología normal de la eliminación de dióxido de carbono.

Aquí, en este ejemplo, vemos dióxido de carbono

entrando y luego siendo ventilado.

Este proceso es muy eficiente.

Y así, el principal determinante en la eliminación de CO2

es solo la cantidad de gas que se mueve a través de los pulmones.

Cuantificamos esto cuando hablamos de ventilación mecánica

como el minuto de ventilación.

Ese es el volumen corriente multiplicado por las respiraciones por minuto.

Lo tengo ilustrado aquí mostrando el volumen en los pulmones.

y pensando cuántas veces por minuto está entrando y saliendo.

Teniendo en cuenta la mecánica pulmonar es muy importante,

y no solemos pensarlo en casos donde no estamos

hablando de ventilación mecánica.

En este ejemplo aquí, tenemos en la parte superior un conjunto normal de

pulmones y vías respiratorias.

Sin embargo, algunos de nuestros pacientes pueden tener problemas de

resistencia.

Resistencia significa resistencia al flujo.

Tienes que tener flujo de aire para tener resistencia.

Y puedes ver, aquí en este ejemplo, podría

representar a alguien que tiene asma, sería un gran ejemplo de alguien

quien tiene un problema de resistencia.

Por el contrario, hay pacientes que tienen problemas de cumplimiento.

Sus vías aéreas están bien, no tienen problemas con el flujo,

pero los pulmones mismos están rígidos, son edematosos

No se inflan muy fácilmente.

Esos son pacientes que tienen un problema de cumplimiento.

También puede ver problemas de cumplimiento en pacientes

que tiene una pared torácica grande, contenido abdominal pesado,

hipertensión intraabdominal, cualquier cosa en el sistema pulmonar

que crea esa pesadez en los pulmones o la pared torácica

conducirá a un problema de cumplimiento.

Podemos usar el ventilador para ayudarnos a determinar

si un paciente tiene más problemas de resistencia,

o un problema de cumplimiento, o a veces ambos.

El ventilador nos dará mucha información.

sobre la mecánica pulmonar.

El primer punto a tener en cuenta es la presión inspiratoria máxima.

La presión inspiratoria máxima es la presión máxima para cualquier respiración.

Por eso se llama el pico.

Cuando hablamos de la presión inspiratoria máxima,

Estamos viendo factores que involucran tanto la resistencia como el cumplimiento

por igual.

El cumplimiento se mide por la presión de la meseta.

La presión de la meseta se determina haciendo una retención inspiratoria.

Detuvimos todo flujo, por lo que no hay resistencia.

Y lo que queda atrás es una medida del cumplimiento.

Esto se ilustra aquí en este diagrama.

Entonces, mirando el trazado en el ventilador,

podemos ver que al inicio de una respiración

tenemos un alvéolo arriba que está sentado allí sin flujo,

sentado allí en reposo.

La respiración comienza y el aire se precipita hacia la pequeña vía aérea y el

alvéolo.

Esto lleva a un problema de flujo.

Verificamos la presión de la meseta haciendo una retención inspiratoria, todo el

flujo se detiene.
Con la retención inspiratoria, podemos medir la presión

dentro del alveolo.

Esta es la presión de la meseta.

Luego, con la exhalación, nuevamente tenemos un factor de flujo.

Aquí hay un ejemplo sobre el propio ventilador.

Podemos ver aquí una presión inspiratoria máxima, también conocida como PIP,

cuál es la presión máxima que se recibe durante la respiración.

En este ejemplo, la presión inspiratoria máxima es un poco más de 50,

entonces es extremadamente alto.

Cuando realizamos una retención inspiratoria y se obtiene una presión meseta.

La presión de meseta en este ejemplo es 38.

Esta también es una presión de meseta extremadamente alta.

Nos gustaría apuntar a una meseta de 30 o menos, cuanto más baja, mejor.

Pensando en el cumplimiento, es importante entender

La relación entre presión y volumen.

Cuando tenemos un ventilador, podemos establecer una variable de control.

Podemos establecer una presión o un volumen.

Pero cualquiera que establezcamos, vamos a recibir

el otro como variable condicional.

Si establece una presión, recibirá un volumen en el ventilador.

Y si establece un volumen, recibirá una presión.

La relación entre estos dos es lo que

nos referimos como el cumplimiento, el cambio de volumen

dividido por el cambio de presión.

Por lo tanto, puede imaginar que si un paciente tiene un mal cumplimiento en sus
pulmones,

tienen pulmones rígidos que son difíciles de expandir,

se necesitará mucha presión para obtener incluso un pequeño volumen corriente.

Comprender este concepto es muy útil para pensar

sobre el ventilador más tarde.

Otro concepto clave es pensar en la captura de aire.

El atrapamiento de aire es un problema importante para muchos pacientes en el

ventilador.

El concepto detrás del atrapamiento de aire es que cuando un paciente está

exhalando,

no han exhalado completamente cuando llega la próxima respiración.

Puedes imaginar que con el tiempo esa presión y un volumen

se acumulará dentro del sistema respiratorio

y conducirá a una mayor distensión, mayor presión,

y puede tener un compromiso hemodinámico y respiratorio significativo.

Tenga en cuenta que la ilustración que muestro aquí

no es ninguna forma de onda que verás en el ventilador.

Más bien solo se muestra con fines ilustrativos.

Aquí hay una idea conceptual de lo que vemos dentro de los pulmones.
Tenga en cuenta que esto no es necesariamente algo

que miraríamos para buscar trampas de aire,

pero explica el concepto detrás de esto.

Este paciente tiene EPOC mala.

Sus pulmones están muy expandidos, sus diafragmas están aplanados,

e incluso puedes ver que su mediastino es

relativamente pequeño y comprimido debido a todo ese aire atrapado, todo el aire

presión, dentro de su cavidad intratorácica.

Para cuantificar el atrapamiento de aire, realizamos una retención espiratoria.

Al igual que realizamos una retención inspiratoria para observar la presión de la

meseta,

realizar una retención espiratoria nos permite medir las presiones en el sistema

cuando todo el flujo se detiene.

Entonces, lo que podemos hacer es presionar el ventilador,

el botón de pausa espiratoria, o el botón de retención espiratoria,

llamado diferentes cosas en diferentes ventiladores,

y la presión que queda atrás nos mostrará el auto PEEP

o también conocido como la PEEP intrínseca.

De nuevo, son lo mismo.

PEEP intrínseca o PEEP automática son sinónimos.

En este ejemplo, el paciente tiene una PEEP intrínseca medida en 1.6,

también conocido como auto peep de 1.6.

Esto significa que la presión que queda en el sistema

Después de que el paciente está exhalando es 1,6 centímetros de agua.

Entonces este es un número pequeño.

Por lo general, no nos preocupamos hasta que esa presión comience a superar
los 5,

y ciertamente nos preocupamos cuando supera los 10.

Lo último a considerar es el efecto que la ventilación con presión positiva

tiene sobre hemodinámica.

Ciertamente, los pacientes que entran y son intubados

reciben sedantes, bloqueo neuromuscular y que

puede conducir a una pérdida de tono adrenérgico, y los pacientes

puede tener hipotensión solo de eso.

La presión positiva también tiene sus propios efectos independientes.

Afecta el ventrículo derecho y el ventrículo izquierdo de manera ligeramente

diferente.

Y entender eso te ayudará a aplicar estos efectos

a la fisiología de su paciente.

Primero, considerando el ventrículo derecho. Cuando intubas a un paciente y le

aplicas una ventilación de presión positiva, esa presión positiva disminuirá la
precarga al corazón derecho. Eso está indicado allí por las puntas de flecha
blancas y azules, ese aumento de presión disminuye el retorno venoso. Sin
embargo, aumentará la carga posterior en el ventrículo derecho. Y esto a veces es
un concepto un poco complicado de entender. Lo que ocurre es que con
ventilación con presión positiva, los alvéolos se dilatarán, como se muestra en el
recuadro aquí. Esto conduce a un engaste de los capilares pequeños, y eso
aumenta la resistencia vascular pulmonar en general. Aumentando la resistencia
vascular pulmonar aumenta la carga posterior en el ventrículo derecho. Es por eso
que un paciente que ingresa, con insuficiencia ventricular derecha y se intuban a
menudo se deteriora precipitadamente con esa intubación. Por el contrario, el
ventrículo izquierdo tiene algunos efectos diferentes. Similar al ventrículo derecho,
resulta en precarga disminuida cuando el paciente se coloca bajo presión positiva
ventilación. Sin embargo, también disminuye la carga posterior al ventrículo
izquierdo. Esta es una función de la presión transmural, siendo ilustrado aquí por
las flechas rojas y blancas y las flechas negras. La presión positiva mostrada por
las flechas negras. disminuye la presión transmural, ese gradiente transmural y
que conduce a una disminución en la carga posterior. Esta es la razón por la cual
a veces el paciente recibe ventilación con presión positiva. puede ser ventajoso
para alguien que presenta insuficiencia ventricular izquierda. Así que esta ha sido
una breve reseña de la fisiología necesaria para cuidar de pacientes con
ventilación mecánica. Para más detalles, consulte los trabajos escritos que
acompañan a este video.

Leyendo
Una discusión sobre los principios de la ventilación mecánica debe comenzar
con una revisión de conceptos fisiológicos importantes. Comenzaremos con
una revisión del intercambio de gases y los conceptos de derivación y
ventilación del espacio muerto.

El intercambio de gases:
Este diagrama representa un grupo normal de alvéolos con un capilar normal,
que entrega dióxido de carbono (CO 2 ) y recoge oxígeno (O 2 ).
El diagrama anterior está altamente simplificado para el énfasis conceptual.

El dióxido de carbono viaja disuelto en la sangre. Al acercarse al alvéolo, el

CO 2 cruza fácilmente a través de la sangre, a través de la pared capilar, y en el
alveolo.

Debido a que el CO 2 cruza tan fácilmente al alveolo desde el suero, la

ventilación ocurre fácilmente. Esto significa que los principales determinantes
del CO 2 en la sangre son la tasa de producción (aumentada con una demanda
metabólica elevada, como en la sepsis o el ejercicio) y la tasa de eliminación,
determinada en gran medida por la ventilación minuto. La ventilación por
minuto es la cantidad de aire que se mueve a través de los pulmones en un
minuto, cuantificada como el volumen corriente (flechas sombreadas en
verde) y la frecuencia respiratoria (representada por las flechas hacia adelante
y hacia atrás). Cuanto mayor sea la ventilación por minuto, menor será el
CO 2 . La ventilación minuto normal es de aproximadamente 6-8 L / min. En
tiempos de estrés, con una mayor producción de CO 2 , la ventilación por
minuto puede ser de 10-15 L / min.
Por el contrario, el camino para el oxígeno es menos simple. El oxígeno se
transporta en gran medida unido a la hemoglobina dentro de los glóbulos
rojos. La hemoglobina en este esquema muestra los cuatro sitios de unión por
molécula de hemoglobina dentro de los glóbulos rojos. El oxígeno está
representado por pequeños puntos azules. La concentración de oxígeno es
alta en los alvéolos, y se difunde por el gradiente de concentración, hacia el
capilar, hacia los glóbulos rojos y se une con Hgb.

Si bien esta unión permite una gran eficiencia en el transporte de oxígeno, los
múltiples pasos para el transporte de oxígeno, en comparación con la
simplicidad del CO 2 , explica algunos de los efectos clínicos diferenciales
observados con la ventilación y la oxigenación.

Se transporta una pequeña cantidad de oxígeno disuelto en el plasma, pero en

comparación con la cantidad unida a la hemoglobina, esta cantidad es
trivial. La capacidad de transporte de oxígeno de la sangre se describe
mediante la ecuación:

Suministro de oxígeno = gasto cardíaco x (Hgb x 1.39 x saturación de

oxígeno) + (PaO 2 x 0.003)

Esta ecuación tiene sentido intuitivamente, ya que cuanto más Hgb esté
disponible para transportar oxígeno, más oxígeno se puede suministrar.

Problemas con la oxigenación

Hipoxemia

Hay cinco causas fisiológicas generales de hipoxemia: derivación, falta de

coincidencia de VQ, hipoventilación alveolar, defecto de difusión y disminución
de la presión parcial de oxígeno. La comprensión de estos mecanismos
permite al clínico junto a la cama desarrollar rápidamente un diagnóstico
diferencial de hipoxemia y diagnósticos objetivo para evaluar la etiología
precisa. Revisaremos cada mecanismo en detalle.

Las derivaciones, o la sangre que evita el intercambio de gases normal, es una

de las causas más comunes de hipoxemia. Un ejemplo clásico de una
derivación es una derivación intracardíaca. En este ejemplo, gran parte de la
sangre pasa por los alvéolos, participando en el intercambio normal de
gases. Sin embargo, una pequeña cantidad se desvía a través del corazón, sin
pasar por los pulmones. Esta sangre desoxigenada se mezcla con la sangre
oxigenada, lo que lleva a la hipoxemia.
Cuando se perfunde un área del pulmón, pero no está ventilada, se produce
una derivación intrapulmonar. En otras palabras, el oxígeno inspirado no
puede alcanzar los alvéolos para el intercambio de gases. Hay varias causas
diferentes de derivaciones intrapulmonares, que incluyen atelectasia,
neumonía, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA),
hemotórax o neumotórax, hiperinflación o auto-PEEP. Todos estos procesos
patológicos evitan el intercambio efectivo de gases en los alvéolos.
Cuando un área tiene ventilación, pero no perfusión, esto es espacio
muerto. En otras palabras, las vías respiratorias funcionan normalmente, pero
hay un proceso de enfermedad en la vasculatura. El mejor ejemplo sería un
paciente en paro cardíaco que está intubado y ventilado, pero hay una
interrupción de las compresiones torácicas. El espacio muerto puede ser
anatómico y fisiológico, como la oxigenación, pero la falta de intercambio de
gases que se produce en las vías respiratorias superiores, como la
tráquea. También puede haber causas patológicas de espacio muerto, como
este diagrama de microtrombos que bloquean un capilar.
Otros ejemplos de espacio muerto incluyen bajo gasto cardíaco e
hiperinflación, como ocurre en la enfermedad pulmonar obstructiva. En
enfermedades como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC),
puede haber un nivel significativo de hiperinflación o auto-PEEP, que puede
conducir a la vasoconstricción de los capilares involucrados en el intercambio
de gases, lo que conduce a un intercambio de gases deteriorado. La
ventilación del espacio muerto puede conducir a hipoxia e hipercapnia, debido
a la retención de CO 2 .

Vasoconstricción hipóxica

Cuando un área del pulmón es hipóxica, o hay un deterioro en el suministro de

oxígeno, el pulmón intenta optimizar la ventilación y la ración de perfusión
(emparejamiento V / Q) mediante vasoconstricción hipóxica. En este esquema
a continuación, el grupo de alvéolos no está recibiendo oxígeno. Por lo tanto,
las arteriolas que conducen a los alvéolos se contraen, desviando la sangre de
esta área poco ventilada, en un esfuerzo por mejorar la oxigenación.
Atelectasia y Desreclutamiento

Maximizar el emparejamiento V / Q, al prevenir la atelectasia, es un principio

clave en el manejo de la insuficiencia respiratoria. La eliminación de
reclutamiento alveolar, o atelectasia, conduce a la creación de derivaciones. La
atelectasia tiene múltiples efectos perjudiciales en pacientes
ventilados. Primero, la atelectasia disminuye el área de superficie para el
intercambio de gases. La atelectasia a gran escala es el despido. El
desentrañamiento se ve agravado por el peso pulmonar excesivo (como con el
edema pulmonar), el peso de la pared torácica (como con la obesidad
mórbida), el contenido abdominal y la distensión (como con las obstrucciones
del intestino delgado) e incluso las compresiones cardíacas (como con el
derrame pericárdico). La adición de sedación y parálisis a la ventilación con
presión positiva puede aumentar aún más esta eliminación de reclutamiento.
Cumplimiento y resistencia
Otros dos conceptos fisiológicos importantes para revisar son el cumplimiento
y la resistencia.

La resistencia es la impedancia del flujo en el tubo y las vías respiratorias y, por

lo tanto, solo puede ocurrir cuando hay flujo de aire. De acuerdo con la Ley de
Ohm:

Resistencia (R) = Δ presión / Δ volumen

R = (Presión inspiratoria máxima - Presión de meseta) / Volumen
corriente
R = (PIP- Pplat) / (TV)
Suponiendo un volumen corriente constante, la ecuación de resistencia se
puede simplificar para:

R ≈ (PIP- Pplat)
La resistencia normal de la vía aérea debe ser ≤ 5 cmH20. La resistencia es un
factor en la ventilación de todos los pacientes, pero puede ser particularmente
importante cuando se ventila a pacientes con EPOC o asma. La resistencia en
un sistema aumenta con la disminución del diámetro. Si bien los ejemplos
comunes incluyen un tubo endotraqueal (ETT) muy pequeño o un
broncoespasmo que conduce al estrechamiento de las vías respiratorias,
recuerde que también puede ocurrir una "disminución del diámetro" en un
solo punto, como por ejemplo cuando el ETT se dobla o se muerde. tapón
mucoso en una vía aérea grande.
El cumplimiento se refiere a la distensibilidad del sistema y es el inverso de la
elastancia. En otras palabras, es una medida de la capacidad del pulmón para
estirarse y expandirse. Cuanto más elástico sea un sistema, o mayor sea el
"retroceso", menor será el cumplimiento. Una analogía común para
comprender los conceptos de elastancia es analizar el retroceso de los
resortes. Imagina una herida muy apretada y un resorte rígido. Esta primavera
es difícil de estirar y quiere permanecer en la posición enrollada. Esta
primavera tendría alta elasticidad y bajo cumplimiento. Imagine un segundo
resorte flojo. Se requiere muy poca fuerza para estirar este resorte y, por lo
tanto, tiene baja elasticidad pero alto cumplimiento.

Aunque el cumplimiento comúnmente se usa para describir el parénquima

pulmonar, recuerde que el cumplimiento en realidad involucra a todos los
componentes del sistema. En otras palabras, un paciente con edema
pulmonar puede tener un bajo cumplimiento debido a un problema con el
parénquima pulmonar, pero otro paciente puede tener un cumplimiento
igualmente bajo debido a la rigidez severa de la pared torácica después de una
quemadura de tercer grado. Clínicamente, conocer la causa exacta de la
disminución del cumplimiento en un paciente determinado puede ser un
desafío. Por lo tanto, los médicos no deben suponer siempre que siempre está
relacionado con los "pulmones rígidos".

En el siguiente esquema, los "pulmones" superiores están sanos. Los

pulmones de la izquierda tienen un problema de resistencia o deterioro en el
flujo de aire. Los pulmones a la derecha tienen un problema de cumplimiento
o deterioro en el estiramiento y el retroceso. En este diagrama, ambas figuras
podrían tener presiones inspiratorias pico (PIP) elevadas, debido al exceso de
presión generada en el sistema. Sin embargo, solo la figura de la derecha
tendría una presión de meseta elevada (Pplat), ya que este proceso ocurre
cuando hay una ausencia de flujo de aire.
Conformidad (C) = ∆ volumen / ∆ presión

C = volumen corriente / presión meseta - presión espiratoria final positiva

C = (TV) / (Pplat - PEEP)

Por lo tanto, al solucionar problemas de alta presión en los ventiladores, se

necesitan dos valores. La presión inspiratoria máxima (PIP) es la presión
máxima en el sistema e incluye resistencia y cumplimiento. Una pausa
inspiratoria detiene todo el flujo de aire, eliminando así la resistencia y solo
dejando el cumplimiento, como se ilustra en este diagrama a continuación. La
presión de la meseta, o Pplat, es, por lo tanto, una medida de cumplimiento.
Estos valores se pueden mostrar en la pantalla del ventilador. En la mayoría de
los ventiladores, el PIP siempre se ve, mientras que el Pplat se ve presionando
el botón "retención inspiratoria" o "pausa inspiratoria" en el ventilador. Un PIP
elevado y un Pplat normal son indicativos de una mayor resistencia de la vía
aérea. Un PIP elevado y un Pplat elevado son indicativos de un cumplimiento
anormal.  
Determinar si el paciente tiene un problema de resistencia o un problema de
cumplimiento puede ayudar en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia
respiratoria, como se describe en la tabla a continuación.
El atrapamiento de aire, también conocido como apilamiento de la respiración,
puede conducir al desarrollo de auto-PEEP o PEEP intrínseca (iPEEP). Estas
presiones deben diferenciarse de la PEEP establecida o PEEP extrínseca
(ePEEP). ePEEP se refiere a la presión positiva adicional al final de la espiración
establecida durante la ventilación mecánica para prevenir el colapso y el
reclutamiento alveolar. En contraste, auto-PEEP, o iPEEP, es un proceso
fisiopatológico que puede ocurrir cuando el ventilador inicia la siguiente
respiración antes de completar la exhalación. Si bien esto es más común en
pacientes con fases espiratorias prolongadas, como asma o EPOC, también
puede ocurrir en pacientes que tienen una frecuencia respiratoria rápida o
aquellos que están siendo ventilados con grandes volúmenes de marea. La
cantidad de auto-PEEP se puede medir presionando el botón "retención
espiratoria" o "pausa espiratoria" en el ventilador. Cuando se presiona este
botón, el ventilador mostrará la PEEP total. La PEEP automática es la diferencia
entre la PEEP total y la PEEP establecida.

Auto-PEEP (iPEEP) = PEEP total - ePEEP

El esquema representa los efectos de la captura de aire. Tenga en cuenta que

este diagrama es solo para fines ilustrativos y no representa los trazados
esperados en las pantallas reales del ventilador.
El atrapamiento de aire, o autoPEEP, puede conducir a efectos cardiopulmonares
adversos significativos. El aumento de la presión intratorácica por autoPEEP puede
disminuir el retorno venoso y provocar inestabilidad hemodinámica, incluso paro
cardíaco en casos severos. El aumento de las presiones también puede provocar un
neumotórax o neumomediastio. Además, el atrapamiento de aire puede conducir a
una ventilación ineficaz debido al colapso de los capilares responsables del
intercambio de gases, con empeoramiento de la hipercarbia e hipoxemia. Si bien esto
puede parecer una paradoja, ya que uno puede suponer que aumentar la ventilación
minuto o mover más aire mejorará la ventilación, existe un límite para los efectos
beneficiosos. Una vez que los pulmones están demasiado distendidos, el intercambio
de gases es ineficaz. En estas circunstancias, permitir que el paciente tenga tiempo
suficiente para exhalar puede disminuir el CO 2 retencion.

El atrapamiento de aire, o autoPEEP, puede conducir a efectos cardiopulmonares

adversos significativos. El aumento de la presión intratorácica por autoPEEP puede
disminuir el retorno venoso y provocar inestabilidad hemodinámica, incluso paro
cardíaco en casos severos. El aumento de las presiones también puede provocar un
neumotórax o neumomediastio. Además, el atrapamiento de aire puede conducir a
una ventilación ineficaz debido al colapso de los capilares responsables del
intercambio de gases, con empeoramiento de la hipercarbia e hipoxemia. Si bien esto
puede parecer una paradoja, ya que uno puede suponer que aumentar la ventilación
minuto o mover más aire mejorará la ventilación, existe un límite para los efectos
beneficiosos. Una vez que los pulmones están demasiado distendidos, el intercambio
de gases es ineficaz. En estas circunstancias, permitir que el paciente tenga tiempo
suficiente para exhalar puede disminuir el CO 2 retencion.
Tenga en cuenta, sin embargo, que hay una curva en forma de U para los cambios en
la resistencia vascular pulmonar. Tanto la atelectasia como la sobredistensión pueden
aumentar la poscarga en el ventrículo derecho.

Los efectos sobre el ventrículo izquierdo son ligeramente diferentes. El VPP también
disminuye la precarga ventricular izquierda, dado el impacto en el ventrículo
derecho. Sin embargo, el aumento de la presión intratorácica también disminuye la
presión transmural, o la poscarga, en el ventrículo izquierdo. Si bien utilizamos este
principio para atender a las personas con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC),
puede conducir a un aumento en el volumen sistólico y el gasto cardíaco.

Sin embargo, en exceso, estos impactos en el sistema cardiovascular pueden

conducir a una disminución del gasto cardíaco y la hipotensión, especialmente
en el paciente con agotamiento intravascular, aquellos con fisiología de
choque o con atrapamiento de aire. Además, PPV conduce a una disminución
en la poscarga ventricular izquierda.

Al intubar y colocar al paciente en el ventilador, el clínico debe anticipar estos

efectos. Un paciente con volumen reducido, como un paciente con sangrado
gastrointestinal, puede tener colapso hemodinámico con el inicio de
ventilación con presión positiva.

Al iniciar la ventilación mecánica, el profesional debe ser concienzudo para

garantizar un intercambio de gases adecuado para satisfacer las demandas
metabólicas del paciente. Por ejemplo, un paciente con acidosis metabólica
grave con compensación respiratoria puede ser muy taquipneico. Uno debe
ser consciente de aumentar la frecuencia respiratoria en el ventilador para
ayudar a satisfacer las demandas metabólicas del paciente. No hacerlo puede
ser perjudicial para el paciente y conducir a una descompensación rápida.

En la misma línea, el profesional debe tener cuidado al establecer y luego

ajustar la configuración del ventilador para evitar una mayor
descompensación o lesiones. Por ejemplo, los volúmenes excesivos en el
ventilador pueden provocar volutrauma e intercambio de gases deteriorado. El
exceso de presión puede provocar inestabilidad hemodinámica o
barotrauma. Estos conceptos se explorarán más a fondo en el contenido de
Gestión del ventilador en ARDS.

EVALUACIÓN DIARIA DE PACIENTES CON VENTILACIÓN MECÁNICA.

1. THOMAS PIRAINO: Hola.

2. Me llamo Thomas Piraino.
3. Y ahora voy a discutir con ustedes la evaluación diaria
4. de pacientes con ventilación mecánica.
5. La evaluación diaria de pacientes con ventilación mecánica.
6. debe seguir un enfoque sistemático.
7. Primero, verifique que el equipo de seguridad esté disponible en la
habitación,
8. como un resucitador manual y succión.
9. Escuche y documente los sonidos respiratorios del paciente.
10. Compruebe el tubo endotraqueal y documente la posición.
11. y compárelo con la evaluación previa.
12. Verifique el catéter de succión en línea si se está utilizando uno.
13. Si requiere cambiar, hágalo.
14. Esto podría deberse a que está obstruido o
15. ha cumplido las recomendaciones del fabricante sobre cuándo cambiarlo.
16. Si el paciente tiene un intercambiador de calor y humedad,
17. por favor verifique la condición y asegúrese de que
18. No hay secreciones dentro de ella.
19. Cambiar cuando sea necesario.
20. Dependiendo de la política del hospital, esto puede demorar hasta algunos
días.
21. Asegúrese de que las conexiones estén apretadas y seguras.
22. Compruebe que la cámara del humidificador, si se usa, se está llenando
23. y que la fuente de agua es suficiente.
24. A continuación, puede realizar una evaluación fisiológica general.
25. de la función respiratoria.
26. Primero, comience por revisar el gasometría arterial para la oxigenación y el
carbono.
27. Problemas de dióxido.
28. Realice los ajustes del ventilador según corresponda.
29. Si no tiene gases en sangre arterial, usted
30. puede usar un gas sanguíneo venoso para pH y dióxido de carbono,
31. y saturación para oxigenación.
32. Verifique los parámetros que son más importantes para el modo que
33. están utilizando para evaluar la mecánica respiratoria que puede haber
cambiado.
34. En el control de volumen, debe verificar su presión máxima y la presión de
meseta
35. ya que la ventilación minuto no habrá cambiado desde la última vez que
36. vio al paciente.
37. Control de presión: debe verificar el volumen corriente y la ventilación
minuto,
38. ya que las presiones no habrían cambiado desde la última vez que vio al
paciente
39. y cualquier cambio en la mecánica del sistema respiratorio
40. alteraría el volumen corriente y la ventilación minuto.
41. El soporte de presión tendría las mismas preocupaciones que el control de
presión.
42. Siempre es importante verificar y configurar alarmas,
43. especialmente cuando se han realizado cambios.
44. No todos los ventiladores tienen el mismo conjunto de alarmas disponibles,
45. pero las alarmas más comunes son las de frecuencia respiratoria alta, alta y
baja
46. ventilación minuto, alto volumen corriente, presión alta en el área pico y
apnea
47. alarmas cuando está utilizando un modo espontáneo, como el soporte de
presión
48. ventilación.
49. Los ventiladores también tienen algunas alarmas que no son
50. ajustable, incluyendo desconexión de circuito u oclusión de circuito.
51. Los cambios en el ventilador a menudo están garantizados por el pH de la
sangre y el estado de oxigenación
52. cambios
53. Sin embargo, algunas medidas de seguridad también provocarán el cambio
54. de la configuración del ventilador, incluso si la presión de la meseta excede
55. niveles tales como 27 centímetros de agua.
56. Siempre considere si una PEEP más alta, cuando se usa,
57. sigue siendo apropiado para el paciente.
58. Esto es algo que debe considerarse todos los días cuando
59. se están utilizando PEEP más altos e intentos
60. destetarlos debería ser agresivo.
61. También evalúe la interacción del paciente.
62. Si han estado en un modo de control de asistencia,
63. si ahora han comenzado a activar el ventilador,
64. Debe evaluar la capacidad de liberación del ventilador.
65. Se debe permitir que los pacientes realicen esfuerzos espontáneos
temprano
66. en el curso de la ventilación mecánica.
67. En términos generales, si el paciente está estable y / o está mejorando
médicamente,
68. Al paciente se le debe permitir comenzar esfuerzos espontáneos.
69. Intentos diarios de evaluar la capacidad del paciente para salir
70. Se debe considerar el ventilador.
71. La evaluación para la liberación del ventilador debe hacerse diariamente.
72. Criterios para evaluar la liberación del ventilador.
73. puede diferir entre instituciones, pero las siguientes
74. son consideraciones comunes sobre cuándo probarlo.
75. El paciente está estable y / o está mejorando médicamente,
76. los requisitos de FiO2 son 50% o menos, los requisitos de PEEP
77. son 10 centímetros de agua o menos, y el paciente
78. puede hacer esfuerzos espontáneos
79. Si cumplen con este criterio, una prueba de 2 minutos
80. de preparación para una prueba de respiración espontánea se puede
realizar.
81. Una técnica para evaluar la preparación es reducir todos los ajustes de
presión,
82. mientras que en la presión de soporte de ventilación, a 0.
83. Si están en un modo de control de asistencia, usted
84. puede cambiarlos a soporte de presión y poner todos los ajustes a 0
85. por 2 minutos
86. Esta prueba de 2 minutos a menudo se denomina índice de respiración
rápida y superficial.
87. Al final de los 2 minutos, divide la frecuencia.
88. por el volumen corriente en litros.
89. Por ejemplo, si el paciente tenía frecuencia respiratoria
90. de 28 respiraciones por minuto al final de la prueba
91. y los volúmenes de marea eran 300 mililitros, dividirías 28 por 0.3
92. y obtendrías 93.
93. Si el valor es inferior a 105, esto se considera exitoso
94. como herramienta de detección y continuarías con la respiración
espontánea
95. juicio.
96. Existen diferentes técnicas utilizadas para los ensayos de respiración
espontánea.
97. en diferentes instituciones.
98. El método clásico es la pieza en T, que es la extracción del ventilador,
99. y se suministra oxígeno al tubo endotraqueal
100. con un adaptador de pieza en T.
101. Otra técnica es la misma técnica que yo
102. descrito para hacer el índice rápido de respiración superficial, que
103. está quitando todo el soporte del ventilador, mientras está bajo
presión,
104. entonces 0 en 0.
105. Esto es lo más cercano a la pieza en T en términos de trabajo de
respiración.
106. Sin embargo, el beneficio es que le permite controlar el volumen
corriente, minuto
107. ventilación y frecuencia respiratoria con el ventilador
108. mientras realiza la prueba.
109. El soporte de presión es otra técnica donde
110. permitiría una baja cantidad de presión de soporte
111. para aumentar el esfuerzo inspiratorio que puede ser
112. debido a la presencia del tubo endotraqueal.
113. Todas estas pruebas se utilizan para predecir el éxito de la
extubación del paciente.
114. Deben realizarse durante un mínimo de 30 minutos.
115. y generalmente hasta una hora, pero no deben exceder más de dos
horas.
116. A veces, cuando los pacientes respiran espontáneamente con un
ventilador,
117. Es aconsejable tomar el control del paciente.
118. Cuando los pacientes tienen altas necesidades de oxígeno, es
aconsejable reducir su esfuerzo
119. o simplemente quítelo hasta que mejoren y la demanda de oxígeno
disminuya.
120. Pacientes con impulsión inspiratoria excesiva
121. También tienen el potencial de inducir una mayor lesión pulmonar.
122. Todos los ventiladores modernos pueden medir un valor llamado
presión de oclusión,
123. que es P0.1.
124. Es la caída de presión en los primeros 100 milisegundos de la
respiración activada.
125. y representa el impulso del paciente.
126. Un valor P0.1 mayor que 4 es un ejemplo de esfuerzo excesivo.
127. En casos de pacientes que realizan esfuerzos excesivos con altas
demandas de oxígeno,
128. si la sedación no es suficiente para reducir el impulso,
129. a veces pueden ser necesarios agentes bloqueantes
neuromusculares
130. para ayudar con la protección pulmonar.
131. La alarma de ventilación minuto es particularmente importante
132. cuando se usan modos de presión dirigida.
133. Cuando se usa el control de asistencia de presión, esta alarma
134. generalmente significa que la mecánica del sistema respiratorio ha
cambiado
135. y ha afectado la entrega del volumen corriente.
136. Cuando se usa soporte de presión, esta alarma puede
137. sugiere que el impulso del paciente ha cambiado significativamente
con o sin cambio
138. en mecánica del sistema respiratorio.
139. La alarma de presión máxima es particularmente importante en el
control de asistencia de volumen.
140. Esta alarma generalmente significa que la mecánica del sistema
respiratorio
141. han cambiado.
142. Sin embargo, si el cambio se debe a resistencia o elastancia
143. deberá evaluarse observando la presión máxima y la presión de
meseta.
144. La presión de la meseta normalmente no está en alarma,
145. pero tenga en cuenta que aumenta la presión de la meseta
146. también aumentará la presión máxima, por lo que se activará la
alarma de presión máxima.
147. Cuando mide la presión de meseta, los cambios en la presión de
meseta
 148. se deben a cambios en el cumplimiento o la elasticidad del sistema
respiratorio.
149. Los cambios en la PEEP y / o el volumen corriente alterarán la
presión de la meseta.
150. El valor que se requiere cambiar depende de la condición del
paciente individual.
151. Entonces, ya sea que reduzca o no la PEEP y / o aumente la PEEP o
aumente o disminuya
152. El volumen corriente dependerá de la situación individual del
paciente.
153. Y finalmente, siempre considere el estado cardiovascular del
paciente.
154. La presión positiva aplicada al pulmón puede afectar la perfusión a
través de los pulmones.
155. La presión transpulmonar alta también puede reducir el retorno
venoso.
156. Una evaluación adecuada de la función cardíaca, que incluye
157. cambios en la presión arterial y la frecuencia cardíaca
158. debe hacerse después de cada ajuste del ventilador.

Lecturas: evaluación diaria de pacientes con ventilación

mecánica

Al menos una vez al día, probablemente en el marco de rondas matutinas en

la UCI, todos los pacientes con ventilación mecánica deben ser evaluados por
un equipo multidisciplinario. La estructura ideal variará con las normas
institucionales, sin embargo, recomendamos rondas con todos los miembros
del equipo de atención, incluidos el médico tratante, los residentes, las
enfermeras practicantes, los asistentes médicos, la enfermera de cabecera y el
terapeuta respiratorio, según esté disponible.

Si bien la estructura exacta de las rondas variará entre las instituciones y entre
las unidades, recomendamos un enfoque sistemático. Algunas unidades de
cuidados intensivos adoptarán un enfoque basado en problemas, revisando
cada problema médico en detalle y luego desarrollando un plan para abordar
ese problema. (p. ej., insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, etc.). Otros
adoptan un enfoque basado en sistemas, utilizando cada sistema del cuerpo
como un indicador para considerar los problemas relevantes y desarrollar una
 evaluación y un plan. El enfoque preferible es una cuestión de preferencia
personal y normas locales, pero lo más importante es mantener un enfoque
minucioso y detallado de los datos clínicos recientes. Se incluye una secuencia
de comandos de redondeo de ICU de muestra al final de estas lecturas. Tenga
en cuenta que esto se proporciona en un formato de datos / evaluación /
plan. Algunas UCI proporcionarán todos los datos juntos, incluidos los signos
vitales, ajustes del ventilador, infusiones y otros medicamentos, hallazgos del
examen físico, datos de laboratorio e imágenes, luego pase a la evaluación,
luego planifique; otros organizan las cosas de manera diferente. 

La evaluación diaria generalmente comienza con la revisión de los signos

vitales, incluidos los medicamentos vasoactivos necesarios para mantener
esos signos vitales. Para los pacientes con COVID, la mayoría de los autores
recomiendan que un miembro del equipo de atención realice un examen físico
e informe al resto del equipo.

Sistema neurológico:

Muchos pacientes con COVID-19 requieren dosis muy altas de sedación e

incluso ocasionalmente bloqueo neuromuscular para mantener la sincronía
del ventilador. Cada día, el equipo médico debe evaluar el nivel actual de
sedación del paciente, la analgesia adecuada, la trayectoria actual en el
ventilador, incluida la sincronía o la capacidad de liberalización, y tomar una
determinación sobre el plan de sedación y analgesia adecuado. En general,
mientras un paciente continúa con SDRA de moderado a severo que requiere
ventilación controlada, la mayoría de los pacientes requerirán sedación
bastante profunda. Sin embargo, tan pronto como el paciente demuestre
mejoría pulmonar, sedación con rayos y, especialmente, permitiendo ensayos
de despertar diarios, es una de las cosas más importantes que se pueden
hacer para reducir los días de ventilación. 

El delirio es un problema muy común en la Unidad de Cuidados Intensivos, y

esto puede contribuir a una ventilación mecánica prolongada. Si bien los
tratamientos médicos específicos para el delirio no han demostrado reducir su
incidencia, prestar mucha atención al ambiente puede ser beneficioso.

Un excelente artículo reciente 1 recomienda los siguientes puntos:

 Agitación y delirio
o Minimice las fuentes de agitación ambiental, como la disincronía del
ventilador y el ruido ambiental.

o Atender el desorientación audiovisual de los pacientes ayudando a

reorientarlos.

o No utilice restricciones físicas para abordar la agitación, siempre que

sea posible, más bien determine y aborde la fuente de la agitación.

 Sedación y manejo del dolor.

o El uso de sedación debe ser mínimo e incluir interrupciones diarias de

sedación.

o Evaluar y tratar el dolor con frecuencia.

o Tenga en cuenta los estímulos dolorosos, como la succión, el giro y la

movilización del paciente.

 Dormir

o El uso de medicamentos hipnóticos debe ocurrir solo cuando sea

estrictamente necesario y solo después de abordar las interrupciones del sueño
causadas por el dolor y el ruido.

 Movilización temprana

o Cuando un paciente comienza a demostrar una mejoría clínica, la

movilización temprana es fundamental para reducir el descondicionamiento y
mejorar las probabilidades de extubación.

o El paciente debe descansar en la cama lo menos posible y participar en

la rehabilitación multidisciplinaria.

Sistema cardiovascular:

La hipotensión es común con COVID-19, debido en gran parte al uso de altas

dosis de sedantes y analgésicos para mantener la sincronía del ventilador, el
agotamiento relativo del volumen en un esfuerzo por optimizar los pulmones y
la vasoplejia por sepsis. Las tendencias en la frecuencia cardíaca y la presión
arterial en las últimas 24 horas deben evaluarse todos los días, incluida la
evaluación de las dosis de vasopresina necesarias para mantener los objetivos
de presión arterial. El objetivo de presión arterial para la mayoría de los
pacientes debe ser una presión arterial media de 65 mmHg. En pacientes con
hipertensión crónica, un estudio encontró que mantener una presión arterial
 media superior a 75 mmHg se asociaba con un riesgo reducido de necesidad
de terapia de reemplazo renal. Por lo tanto, dadas las condiciones subyacentes
del paciente y la función renal, el clínico puede ajustar los objetivos de MAP en
consecuencia.

El paciente debe ser evaluado para mejorar, empeorar o cambiar el estado

hemodinámico. Se deben hacer intentos para verificar la etiología de cualquier
perturbación hemodinámica, incluyendo empeoramiento o sepsis recurrente,
hipovolemia, shock cardiogénico o una causa de choque no obstructiva mucho
menos probable. Como se indica dada la preocupación subyacente, la función
cardíaca se puede evaluar con un ECG o un ecocardiograma. 

Además de evaluar el estado hemodinámico del paciente y determinar los

objetivos, la hemodinámica del paciente debe ser monitoreada de cerca
después de cualquier cambio en el ventilador. Los cambios en la presión
intratorácica pueden provocar variaciones, frecuencia cardíaca y presión
arterial.

Los objetivos hemodinámicos para el día deben estar claramente delineados, y

se debe delinear el plan para alcanzarlos. 

Sistema pulmonar:

La evaluación inicial del paciente en el respirador comienza con la revisión de

la configuración actual del respirador, así como las tendencias en las últimas
24 horas. Los signos vitales básicos que deben revisarse todos los días
incluyen el modo de ventilación, el volumen corriente, la presión, la presión
meseta, la presión de conducción, la PEEP, la frecuencia respiratoria y la
FiO 2 . Además, los mililitros por kilogramo de peso corporal predicho y la
relación PaO 2 / FiO 2 deben evaluarse todos los días. 

Específicamente, para diferentes modos de ventilación, es importante verificar

diferentes parámetros:

 En el control de asistencia de volumen, verifique la presión máxima y la

presión de meseta.

 En control de asistencia de presión y soporte de presión, verifique el volumen

corriente máximo y la ventilación minuto.
 Cuando los pacientes respiran espontáneamente, es importante controlar los
cambios en la ventilación minuto.

Los límites apropiados para estos parámetros son específicos del paciente. Las
alarmas generalmente se configuran ligeramente por encima o por debajo de
los valores monitoreados actuales, para alertar al equipo de atención del
paciente si su condición cambia.

Además, asegurarse de que la presión de meseta es <27 cm H 2 O (o 30 en

pacientes con SDRA) y considerar si es superior PEEP es apropiado. Se deben
tomar medidas agresivas para disminuir la PEEP y desconectar al paciente.

Cualquier cambio en las tendencias durante las últimas 24 horas que debe
evaluarse para etiología. Al revisar estos ajustes, el clínico puede comenzar a
hacer evaluaciones sobre si el paciente está mejor, peor o si se mantiene igual.

Si el paciente está peor, indicado por el aumento de FiO 2 , la necesidad de

aumentar la PEEP o la disminución del cumplimiento, el médico debe evaluar
el problema subyacente. Los problemas pueden incluir el reclutamiento, el
edema pulmonar o el desarrollo de neumonía y otros. Además,
específicamente en COVID-19, los pacientes requieren destete prolongado del
ventilador. Intentar realizar cambios rápidos en el ventilador puede provocar
cierto deterioro. Los médicos deben decidir cuál es el siguiente mejor paso,
que a menudo incluye profundizar la sedación, garantizar la sincronía del
ventilador, aumentar la PEEP, realizar una maniobra de reclutamiento o
desbaste.

Si el paciente está mejor, definido como que requiere menos FiO 2 , menor
PEEP o mejor cumplimiento, el clínico puede considerar liberalizar la
configuración del ventilador. Muchos utilizarán una relación de PaO 2 /
FiO 2 mayor que 200 como punto de corte para cambiar al paciente a
ventilación con soporte de presión.

Tenga en cuenta que no todos los pacientes que parecen estar listos para un
soporte de presión lo estarán. La pantalla del ventilador a continuación
muestra a un paciente con dificultad respiratoria severa con presión de
soporte, con una frecuencia respiratoria alta (36) y un volumen corriente muy
alto (1013), lo que indica ventilación con daño pulmonar. Este paciente fue
cambiado nuevamente a ventilación con control de volumen.
 Los pacientes deben ser evaluados todos los días para determinar si están
listos para un ensayo de respiración espontánea (SBT). Para determinar,
considere si:

 El paciente es estable y / o está mejorando médicamente.

 Los requisitos de FiO 2 son 0.5 o menos.

 Los requisitos de PEEP son 10 cm H 2 O o menos.

 El paciente puede hacer esfuerzos espontáneos.

Después de los cambios en la configuración del ventilador, asegúrese de

monitorear:

o Presión arterial

o Gasometría arterial para suficiente oxigenación y equilibrio ácido-base.

o Cuando use gases en sangre venosa, considere el pH y use SpO 2 para la
oxigenación

Gases en sangre arterial 

Cuando se trata de controlar los gases en sangre arterial (ABG), la American

Thoracic Society describe seis pasos , que resumimos aquí:

1. Evaluar esa consistencia de pH e hidrógeno

2. Compruebe si hay acidemia o alcalemia comprobando si el pH <7.35 o pH>
7.45, respectivamente

3. Compruebe si la alteración es respiratoria o metabólica comprobando en qué

dirección cambian el pH y la PaCO 2 (si en direcciones opuestas indican una alteración
respiratoria y si la misma dirección significa metabólico)

4. ¿La perturbación tiene un factor de corrección lo suficientemente alto

(generalmente NO devolverá el pH a la normalidad)?

5. Calcule la brecha aniónica (> AG = [Na +] - ([Cl-] + [HCO 3 > -]) -12 ± 2) y vea si es
normal (12 meq / L)

6. Si hay una brecha aniónica, evalúe su relación con la disminución de

bicarbonato.

Renal:

Aproximadamente el 35% de los pacientes con SDRA desarrollaron una lesión

renal aguda en algún momento durante su enfermedad crítica. La lesión renal
aguda tiene una alta mortalidad atribuible. Sin embargo, simplemente
proporcionar más líquidos no necesariamente mejora los resultados
renales. Un gran estudio publicado en 2006 encontró que mantener un
balance de líquidos negativo en pacientes que no estaban en estado de shock
estaba asociado no solo con mejores resultados pulmonares, sino también con
resultados renales. La producción de orina por hora, el equilibrio corporal total
durante las últimas 24 horas, el BUN, la creatinina y otros electrolitos deben
evaluarse diariamente. 

Se debe determinar que el paciente tiene una lesión renal aguda que mejora o
empeora, y se debe tomar una decisión con respecto al estado del volumen
del paciente.
Para los pacientes con insuficiencia renal que empeora, determinada por la
disminución de la producción de orina a pesar del volumen circulante
adecuado, el aumento de la creatinina o la falta de eliminación de
medicamentos o electrolitos, el siguiente paso es evaluar cuándo el paciente
podría necesitar diálisis. Las indicaciones para diálisis de emergencia son
acidemia severa, hipercalemia, ingestas tóxicas (poco probable), sobrecarga de
volumen que conduce a compromiso pulmonar o uremia. 

GI / Nutrición: La nutrición es esencial para la curación en cualquier paciente

crítico. El paciente debe ser evaluado para un plan de nutrición adecuado,
incluida la tolerancia de la alimentación por sonda. La lesión hepática es
común en pacientes críticos, a menudo debido a shock hepático. Los
regímenes intestinales son esenciales en pacientes que reciben opioides, ya
que esto puede causar estreñimiento considerable.

Heme

La hemoglobina, las plaquetas, los factores de coagulación deben evaluarse

como se indica. En pacientes con COVID-19, los Ddimers con frecuencia están
elevados y los niveles más altos corresponden a peores resultados. Los
pacientes con gotas inexplicables de hemoglobina deben ser evaluados por
hemorragia o hemólisis. Tenga en cuenta que el paciente críticamente
enfermo promedio pierde de 40 a 70 ml de sangre al día simplemente por
flebotomía. La mayoría de los pacientes deben transfundirse si hay signos de
hemorragia activa hemodinámicamente activa o una hemoglobina de menos
de 7. Además, se debe determinar el plan de anticoagulación, si está indicado.

CARNÉ DE IDENTIDAD:

Se debe revisar el recuento de glóbulos blancos, la temperatura máxima de las

últimas 24 horas, la temperatura actual y los datos de cultivo. Si el paciente
está tomando antibióticos, deben revisarse y anotarse el día de los
antibióticos. Para los pacientes con COVID-19 aislado, los niveles de
procalcitonina a menudo son bajos, pero pueden usarse para evaluar al
paciente en busca de una neumonía bacteriana superpuesta. Las imágenes
deben revisarse para detectar evidencia de infección en curso. Si el paciente
tiene una infección conocida, se debe evaluar si está mejorando para
empeorar. El paciente también debe ser evaluado por cualquier evidencia de
nuevas infecciones. Si el paciente muestra una mejoría clínica con los
 antibióticos, pero no tiene ninguna evidencia clara de infección y cultivos
negativos, se debe considerar suspender los antibióticos.

Endo:

Se debe revisar el control de glucosa del paciente. Los esteroides no se

recomiendan rutinariamente para pacientes con COVID-19, pero se pueden
administrar si el paciente tiene otra afección que responde a los
esteroides. Los pacientes que tienen problemas de tiroides subyacentes deben
continuar con sus medicamentos mientras están en la unidad de cuidados
intensivos. Si el paciente no tiene un control adecuado de la glucosa, el
régimen debe ajustarse, utilizando un goteo de insulina si es necesario.

Ppx: reduzca el riesgo de neumonía asociada al ventilador (VAP):

o Lavar a mano diligentemente

o Eleve la cabecera de la cama a 30-45 grados (si está permitido, dada la

situación específica del paciente)

o Use una técnica aséptica mientras aspira

 Succione lo menos posible utilizando la presión más baja posible

 Hiperoxigenar al paciente antes y después de succionar

 No agregue solución salina normal al tubo ET

o Dar interrupciones de sedación

o Evaluar la viabilidad de la extubación.

o Proporcionar profilaxis para la trombosis venosa profunda.

Alarmas de ventilador

Hay algunas alarmas que deben considerarse:

 Ventilación minuto: cuando se utilizan modos de presión dirigida, puede

significar que la mecánica del sistema respiratorio ha cambiado o que el impulso
respiratorio del paciente ha cambiado.

 La alarma de presión máxima es importante en el control de asistencia de

volumen. Indica que la mecánica del sistema respiratorio ha cambiado, pero si esto se
 debe a un cambio en la resistencia o la elastancia (cumplimiento) debe evaluarse
observando el pico y la presión de la meseta.

o Los cambios en la presión de la meseta son el resultado de cambios en

el cumplimiento

o Los cambios en la PEEP y / o el volumen corriente también alterarán la

presión de la meseta.

Al solucionar problemas de alarmas de ventiladores de alta presión, PIP es

clave. 

La presión máxima de la vía aérea (PIP) debe mostrarse en la pantalla del

ventilador, mientras que la presión de la meseta (Pplat) se obtiene
manteniendo presionado el botón "retención inspiratoria" o "pausa
inspiratoria" en el ventilador. Un PIP elevado y un Pplat normal son indicativos
de una mayor resistencia de la vía aérea. Un PIP elevado y un Pplat elevado
son indicativos de un cumplimiento anormal. Determinar si el paciente tiene
un problema de resistencia o un problema de cumplimiento puede ayudar en
el diagnóstico diferencial de la insuficiencia respiratoria.

SCRIPT DE REDONDEO DE ICU DE MUESTRA

En general, aborde cada presentación del paciente con una instantánea en su
mente. Antes de comenzar la presentación, pregúntese:

 ¿Este paciente está empeorando, mejorando o permaneciendo igual?

 ¿Cuáles son los principales problemas 1,2,3,4 del paciente? (Como se indica.) 

Pensar en esta evaluación global centrará su presentación. Un ejemplo sería: "Sr. P es

ahora el día 7 de la UCI, y realmente no está mejorando. Sus principales problemas son el
SDRA relacionado con COVID, ahora con una neumonía superpuesta, así como una lesión
renal aguda ". - entonces sabes en qué temas a continuación realmente necesitas
enfocarte.

Las diferentes UCI organizarán estos datos de manera diferente, pero estos son los
conceptos clave en los que centrarse, utilizando una estructura de datos / evaluación /
plan en un enfoque basado en el sistema de órganos.
Neuro: (Datos) Neuro examen, delirio - CAM; Objetivos actuales de RASS y RASS,
requisitos de sedantes, medicamentos para el dolor, resultados de cualquier
neuroimagen reciente

(Evaluación) ¿Está bien controlado el dolor? ¿El plan de sedación apropiado? ¿Mejora /

disminución del estado mental?

(Plan) ¿Necesitamos aclarar o profundizar la sedación? ¿Necesitamos cambiar los

medicamentos para el dolor / sedación? ¿Necesitamos imágenes? ¿Necesitamos
EEG? Neuro consultar?

Cardiovascular: (Datos) HR, BP, y tendencias para ambos en las últimas 24 horas, ritmo
cardíaco, tipo de shock: distributivo, cardiogénico, hipovolémico, obstructivo; estado de
volumen actual, presor actual o requisitos de inotrópicos: incluye medicación, dosis actual
y cualquier tendencia o cambio, EKG, troponina, BNP, uso de cualquier antihipertensivo o
antiarrítmico

(Evaluación) ¿El estado hemodinámico está mejorando / empeorando? ¿Es el paciente

hipo / eu / hipervolémico? ¿Se controla la frecuencia / ritmo?

(Plan) ¿Cuáles son nuestros objetivos hemodinámicos (HR, MAP)? ¿Le daremos líquido /

diurese? ¿Cambiaremos nuestros presores / inotrópicos? ¿Necesitamos un
eco? ¿Deberíamos consultar Cardiología?

Pulmonar: (Datos) Tipo de insuficiencia respiratoria: hipoxémica, hipercarbiana; h / o

enfermedad pulmonar subyacente, configuración actual del ventilador: modo, TV, RR,
PEEP, FiO 2 , PIP, Plat, ventilación minuto; Relación PaO 2 / FiO 2 , pronación reciente, uso de
vasodilatadores pulmonares inhalados, ABG más reciente, uso de broncodilatadores,
cualquier medicamento en el hogar para afecciones pulmonares, espirometría de
incentivo, resultados de cualquier SBT reciente, resultados de cualquier imagen torácica
reciente

(Evaluación) ¿La insuficiencia respiratoria está mejorando / empeorando? Enumere las

barreras a la extubación: resultados recientes de SBT, estado mental, permeabilidad de
las vías respiratorias, shock no resuelto, descondicionamiento;

(Plan) ¿Podemos cambiar el ventilador? ¿Se puede poner al paciente en soporte de

presión? ¿Deberíamos realizar un SBT, si aún no lo hemos hecho? Podemos extubate? ¿El
paciente continúa requiriendo picaduras o vasodilatadores pulmonares? ¿Necesitamos
agregar medicamentos?

Renal: (Datos) BUN, Cr, UOP, equilibrio corporal total durante las últimas 24 horas, Na, K,
otros lytes, AKI - causas de AKI
(Evaluación) Mejora / empeoramiento de AKI, estado del volumen: puede incluir aquí o
CV, o puede repetir según corresponda,

(Plan) Objetivos de volumen para el día. ¿Planeamos digerir / dar líquidos? ¿Cumple el

paciente algún criterio para diálisis?

GI / Nutrición: (Datos) afección hepática subyacente, lesión hepática aguda, examen

abdominal, LFT, INR según lo indicado, plan de nutrición y tolerancia

(Evaluación) ¿La función hepática mejora / empeora? ¿Están funcionando los intestinos? 

(Plan) Plan de nutrición para el día. Régimen intestinal? ¿Necesitamos verificar las

imágenes? 

Hem: (Datos) Condición subyacente, Hgb, Plts, coags, Ddimer, fibrinógeno

(Evaluación) ¿Están mejorando los recuentos? ¿Alguna evidencia de sangrado o

coagulación? 

(Plan) Plan de anticoagulación, objetivos de transfusión

ID: (datos) WBC, Tmax, Tcurrent, datos de cultivo, abx actual con día, procalcitonina

(Evaluación) ¿La infección está mejorando / empeorando? ¿Alguna preocupación por

nuevas infecciones?

(Plan) Curso planificado, cualquier otra evaluación de fuentes (como CT o EE. UU.)

Endo: (Datos) Glucosa, esteroides, problemas de tiroides

(Evaluación) ¿Control adecuado de glucosa?

(Plan) ¿ Cambios en el régimen?

Ppx: profilaxis gastrointestinal, profilaxis DVT, PT, hasta OOB

EXTUBACIÓN
1. THOMAS PIRAINO: Hola.
2. Me llamo Thomas Piraino.
3. Y voy a discutir con usted la extubación.
4. El objetivo número uno de la ventilación mecánica.
5. es sacar al paciente del ventilador.
6. Evaluación de la preparación para el destete o la liberación del paciente.
7. debe hacerse a diario.
8. El primer paso en esta evaluación de preparación
9. es asegurarse de que el paciente sea médicamente estable para proceder.
10. Algunas cosas deben considerarse antes de realizar
11. cualquier disposición a destetar pruebas.
12. Por ejemplo, ¿se espera que el paciente tenga un procedimiento
quirúrgico?
13. que requiere sedación y que permanezcan en el ventilador?
14. ¿Está el paciente actualmente en dificultad respiratoria?
15. ¿Son hemodinámicamente estables?
16. ¿Sospecha de isquemia miocárdica?
17. ¿Tienen un estado mental deprimido?
18. ¿Tienen un impulso muy bajo para respirar con una frecuencia respiratoria
inferior a 10?
19. ¿Todavía requieren una cantidad significativa?
20. de presión positiva y espiratoria?
21. ¿O todavía requieren una cantidad significativa de FiO2?
22. Si bien hay muchas mediciones del sistema respiratorio que
23. se puede hacer para determinar la fuerza y la capacidad de respiración del
paciente,
24. La prueba más utilizada es una simple llamada respiración rápida y
superficial
25. índice, que es una evaluación de la respiración espontánea de dos minutos.
26. La prueba no requiere que la persona ya esté
27. en un modo espontáneo de ventilación.
28. Simplemente necesitan cumplir con los criterios que acabo de mencionar.
29. Esta prueba de dos minutos se realiza simplemente colocando al paciente
bajo presión.
30. apoyar la ventilación, si aún no están en ese modo,
31. y bajando la configuración a 0 centímetros de agua de apoyo
32. y 0 centímetros de agua de PEEP.
33. Tenga en cuenta que algunos ventiladores aún leerán un número 1
34. por centímetros de agua de PEEP.
35. Y esto se debe al hecho de que hay
36. flujo de polarización que puede generar al menos 1 centímetro de agua.
37. Entonces, es ser honesto con la realidad de eso cuando lo rechazas,
38. Todavía puede haber algo de presión en el sistema.
39. Pero esto está bien.
40. Al final de dos minutos de la respiración del paciente.
41. sin ningún soporte del ventilador, se divide la frecuencia
42. por el volumen corriente en litros.
43. En este ejemplo, una frecuencia respiratoria de 18 respiraciones por minuto
con una marea
44. el volumen de 340 mils sería 18 dividido por 0.340,
45. lo que te daría un número de 53.
46. Si el número es inferior a 105, se considera una prueba exitosa.
47. Continuaría con una prueba de respiración espontánea.
48. Se han utilizado diferentes técnicas para la respiración espontánea.
49. ensayos en la literatura.
50. El método clásico es el método de la pieza en T,
51. que implica sacar al paciente del ventilador
52. completamente y suministrando oxígeno al tubo endotraqueal
53. con un adaptador en forma de t.
54. Otra opción es establecer 0 centímetros de agua de apoyo.
55. y 0 centímetros de agua de PEEP como se describe
56. en el índice de respiración superficial rápida de dos minutos.
57. Este es el más similar a la pieza en T en términos de trabajo de respiración,
58. pero permite la monitorización del volumen corriente, frecuencia
respiratoria, por el respirador,
59. y minuto de ventilación.
60. También es el método que mejor refleja el trabajo de respiración posterior a
la extubación.
61. experimentado por el paciente.
62. El soporte de presión es otro método utilizado, donde los ajustes bajos de
soporte
63. se usan sin PEEP o con muy poca PEEP.
64. La compensación automática del tubo está disponible en algunos
ventiladores.
65. Y proporciona soporte inspiratorio proporcional
66. al tamaño del tubo endotraqueal.
67. Por lo tanto, requiere una configuración adecuada dentro del ventilador
68. para decirle a la máquina qué tamaño de tubo endotraqueal tiene el
paciente.
69. Y finalmente, algunos médicos simplemente usan presión positiva continua
en las vías respiratorias
70. para mantener teóricamente un nivel mínimo de volumen pulmonar al final
de la espiración.
71. Para pacientes con COVID-19, si desea reflexionar mejor
72. El trabajo post-extubación de la respiración y minimizar la posible
exposición.
73. a aquellos que cuidan al paciente, manteniendo al paciente en el ventilador
74. sería una opción más razonable que retirar al paciente.
75. Y el nivel cero de soporte de presión con 0 PEEP
76. sería más probable que demuestre la verdadera tolerancia
77. de respiración espontánea
78. Sin embargo, existen diferencias institucionales en el método preferido,
79. y debes tener esto en cuenta.
80. El momento de la prueba de respiración espontánea es importante.
81. En un estudio reciente que comparó dos técnicas diferentes
82. de los ensayos de respiración espontánea, fallaron
83. para abordar exclusivamente las verdaderas diferencias entre técnicas
84. porque usaron dos tiempos muy diferentes.
85. Uno de los tiempos fue de dos horas, que los datos ya han sugerido
86. no es necesario y probablemente sea demasiado largo.
87. Por lo tanto, una prueba de respiración espontánea debe durar un mínimo
de 30 minutos.
88. Y una hora es más que suficiente.
89. Extenderlo a 120 minutos es el máximo
90. eso se recomienda en cualquier política.
91. Sin embargo, no es necesario.
92. Sin embargo, es importante tener en cuenta que cuanto más apoyo tenga
un paciente
93. proporcionado durante una prueba de respiración espontánea, menos
probable
94. ellos lo fallarán.
95. Y cuanto menos probable sea que represente el trabajo de respirar
96. requerido por el paciente después de la extubación.
97. Entonces, los pacientes que tendrán un mayor trabajo de respiración
después de la extubación
98. puede no demostrar esto durante una respiración espontánea
99. juicio que brinda soporte.
100. La siguiente es una lista de signos típicos de fallar una respiración
espontánea.
101. juicio.
102. Una frecuencia respiratoria superior a 35 respiraciones por minuto,
103. o un aumento en la frecuencia respiratoria de más del 20%
104. desde el inicio con signos de dificultad respiratoria.
105. Esto es importante, ya que algunos pacientes pueden respirar
106. rápido pero sin signos de angustia.
107. Y la saturación de oxígeno que ha caído por debajo del 90%.
108. Una frecuencia cardíaca mayor de 140 latidos por minuto, o un
aumento en la frecuencia cardíaca
109. mayor del 20% desde el inicio con signos de dificultad respiratoria.
110. Cambios en la presión arterial sistólica que son significativos.
111. La presencia de somnolencia, agitación, diaforesis y ansiedad.
112. Se requiere un aumento en el soporte de vasopresores o agentes
inotrópicos.
113. O dolor en el pecho y otro dolor limitante que impide continuar.
114. Cuando un paciente falla una prueba de respiración espontánea,
115. es típico colocarlos en la configuración anterior en la que estaban
antes
116. a mostrar signos de angustia.
117. Si este era un modo de control o un modo de control de asistencia,
118. podría valer la pena colocarlos en un modo de apoyo,
119. como soporte de presión y, a veces, destetar el nivel de soporte del
paciente
120. para que no sea tan diferente de una respiración espontánea
121. el ensayo puede ser útil, siempre que el paciente lo tolere.
122. Una vez que el paciente ha pasado una prueba de respiración
espontánea,
123. Se deben considerar otros criterios antes de extubación del paciente.
124. Primero, ¿las saturaciones aún están por encima del 90%?
125. o están en el nivel basal en pacientes con hipoxemia crónica?
126. ¿Tienen tos suficiente, suficiente para limpiar las secreciones,
127. o han requerido succión frecuente?
128. ¿Son los pacientes hemodinámicamente estables?
129. ¿Tienen un nivel de conciencia suficiente para garantizar la
protección de las vías respiratorias?
130. ¿Y está presente una fuga en el manguito?
131. Sin embargo, una fuga del manguito solo debe considerarse en
pacientes
132. con alto riesgo de edema laríngeo.
133. Y no debería ser la razón principal para mantener a un paciente
intubado.
134. Existen varios métodos para verificar si hay una fuga en el manguito.
135. Lo más simple es simplemente eliminar el aire del brazalete
136. y escuchando una fuga audible con un estetoscopio en el cuello del
paciente.
137. Antes de retirar el tubo endotraqueal de un paciente,
138. Es importante entender y saber dónde
139. el equipo es necesario para volver a colocar el tubo en el paciente,
140. si es requerido.
141. Entonces, comprender dónde se guardan sus tubos endotraqueales,
142. Tener una máscara de bolsa con una válvula positiva al final de la
espiración al lado de la cama
143. es útil.
144. Sepa dónde están sus bougies de las vías
respiratorias; intercambiadores de tubos;
145. laringoscopia directa tradicional; videolaringoscopia; un broncoscopio
flexible
146. medicamentos necesarios para la inducción; y un catéter de succión.
147. Las cosas que deberían estar disponibles al lado de la cama, por
supuesto,
148. es una máscara de bolsa con presión positiva al final de la espiración
149. válvula y el catéter de succión.
150. Todo lo demás, necesita saber dónde está.
151. Y debe estar dentro de una distancia muy cercana
152. al paciente que está siendo extubado.
153. Para la extubación, el paciente debe estar sentado lo más recto
posible.
154. La faringe oral debe succionarse limpia
155. y el dispositivo de fijación del tubo endotraqueal
156. debe ser removido de alrededor del tubo endotraqueal,
157. siempre que alguien tenga una sujeción en el tubo endotraqueal.
158. Pídale al paciente que respire hondo y exhale mucho.
159. Desinfle el manguito y retire el tubo endotraqueal.
160. en un movimiento tan fluido como sea posible mientras el paciente
está exhalando.
161. Hacer esto durante la exhalación evita que el paciente
162. por inhalar cualquier secreción oral por encima del brazalete que
pueda estar presente incluso
163. después de succionar la faringe oral.
164. Indique al paciente que tosa todas las demás secreciones.
165. después de que se haya quitado el tubo.
166. Luego proporcione oxígeno suplementario.
167. Una modificación a esta técnica para pacientes con COVID-19
168. puede incluir la aplicación de oxigenoterapia, como una cánula nasal,
169. antes de retirar el tubo y colocarlo
170. una mascarilla quirúrgica sobre la cara del paciente inmediatamente
después de la extubación
171. antes de indicar al paciente que tosa, solo para minimizar
172. de las gotitas que se pueden proyectar.
173. Estas son solo algunas formas de minimizar la contaminación
174. de los alrededores y el personal.
175. Por supuesto, se debe usar el EPP adecuado para este
procedimiento
176. ya que se considera de alto riesgo en pacientes con COVID-19.
177. Hay algunas cosas a considerar como un riesgo de fracaso de la
extubación.
178. La presencia de neumonía como motivo de intubación;
179. tos débil aspiración frecuente; y un índice de respiración rápida y
superficial
180. más de 58 respiraciones por minuto por litro.
181. Aunque el número menor que 105 se consideró una prueba exitosa,
182. los pacientes están en mayor riesgo si sus valores fueron mayores a
58.
183. Un balance positivo de líquidos en las últimas 24 horas antes de la
activación.
184. También es un factor de riesgo.
185. Proporcionando terapia, como ventilación calentada de alto flujo y no
invasiva
186. Se ha demostrado que reducen el fracaso de la extubación en
pacientes.
 187. Sin embargo, con pacientes con COVID-19, es importante seguir una
infección adecuada
188. Pautas de control para prevenir cualquier propagación de infección
189. de pacientes que aún pueden ser contagiosos
190. si se utilizan estas terapias
191. Y finalmente, extubación exitosa en muchos estudios
192. fue considerado si un paciente no requiere
193. re-intubación dentro de las primeras 48 horas posteriores a la
extubación.
194. Sin embargo, algunos consideran límites de tiempo de hasta cinco a
siete días como
195. si el paciente se extubó con éxito o no.
196. La re-intubación se asocia con peores resultados en pacientes.
197. Así que optimizándolos y evaluando la preparación para destetar
antes de la extubación
198. Es extremadamente importante.
Reading: Extubation

Tan importante como saber cuándo y cómo poner a un paciente en un

ventilador, es importante saber cuándo y cómo retirarlo de este soporte
(también conocido como "destete"). Un adagio de Critical Care es que la
preparación para la extubación comienza tan pronto como el paciente es
intubado. Con COVID-19, los pacientes generalmente requieren períodos
prolongados de intubación, con muchos informes que citan de 10 a 14 días. En
cualquier caso, la responsabilidad recae en los médicos que atienden a
cualquier paciente con ventilación mecánica para evaluar diariamente al
paciente en busca de signos de estabilidad o mejora. Con cualquier signo de
mejora, debe comenzar la evaluación de la preparación para la extubación.

Las condiciones de los pacientes deben evaluarse continuamente y, una vez

que el intercambio de gases y el cumplimiento mejoren, el nivel de soporte
puede reducirse. Para la mayoría de los pacientes, el primer paso para avanzar
hacia la preparación para la extubación es pasar de la ventilación de control de
asistencia a la ventilación de soporte de presión. Como se discutió en lecturas
anteriores, la ventilación con soporte de presión permite la ventilación
espontánea. El paciente aplica su diafragma y establece su propia frecuencia
respiratoria, flujo y volumen corriente. La siguiente pantalla del ventilador
ilustra a un paciente que está listo para cambiar a soporte de presión. El
paciente se despertó con sedación aligerante, tiene una buena mecánica
pulmonar como lo indica la baja PIP de solo 22 con un televisor de 400, tiene
un bajo requerimiento de PEEP y solo tiene un 50% de FiO 2. En estos entornos,
el ABG del paciente también fue tranquilizador, a las 7.37 / 38/110. (Nota:
además de cambiar al soporte de presión, el FiO 2 también podría reducirse al
40% dado el PaO 2 más que adecuado ).

Una vez que se ha colocado al paciente en soporte de presión, se pueden

utilizar mediciones fisiológicas que incluyen MIP (presión inspiratoria
máxima), f  R V  T (relación de frecuencia respiratoria a volumen corriente o
índice de respiración superficial rápida) y otras para evaluar la preparación del
paciente para el destete . 

Si se cumplen los siguientes criterios, el paciente debe someterse a una

prueba de respiración espontánea (SBT) para determinar si está listo para
intentar la extubación. 

Criterios para realizar un ensayo de respiración espontánea

*
 Mejora de la condición subyacente que condujo a la intubación.

 Estabilidad hemodinámica relativa

o HR <130

o Presión arterial media (MAP) adecuadamente soportada con una dosis

estable de vasopresores

 Presencia de un reflejo de tos (a menudo provocado por succión)

 Carga de secreciones que se pueden manejar con fuerza para la tos. (Los pacientes
con tos fuerte podrán eliminar más secreciones).

 Oxigenación adecuada

o Por lo general, SpO 2 > 90% con 40% de FiO 2 y PEEP ≤ 8

o Capacidad para mantener el estado actual de oxigenación una vez

extubado.

 Ventilación adecuada

o pH> 7.3 con un PCO2 cerca de la línea de base

o Ventilación minuto que un paciente puede mantener después de extubado,

generalmente <12 L / min.

 Configuraciones mínimas del ventilador

o En soporte de presión ≤ 10 cmH 2 O

o En PEEP ≤ 8 cmH 2 O
o Mantener volúmenes corrientes ≥ 5 mL / kg PBW

o Frecuencia respiratoria <35

o FiO 2 ≤ 50%
 * Estos valores se proporcionan para fines de educación general. La
mayoría de las instituciones tienen sus propios criterios
específicos. Consulte los protocolos de su institución para obtener más
detalles. 

 La siguiente pantalla muestra a un paciente con soporte de presión,

10/5 ( presión de conducción de 10 cm H 2 0 sobre 5 cm H 2 O de
PEEP). Este paciente es marginal, ya que el volumen de ventilación
 pulmonar con 10 cm H 2 O de presión de conducción es 400, que es
aceptable, pero la tasa respiratoria es de 30. El paciente debe ser
evaluado por causas no pulmonares de taquipnea, como el dolor, la
ansiedad / agitación, fiebre, etc. es razonable para disminuir la presión
de soporte de 10 cm H 2 O y volver a evaluar tanto los volúmenes de
marea y la frecuencia respiratoria. Es difícil predecir cómo les irá a los
pacientes; a menudo el mejor curso es probarlos y evaluarlos. 

Los ensayos de respiración espontánea se utilizan para evaluar la preparación del

paciente para destetar retirando el soporte de ventilación durante 30 minutos y
evaluando la capacidad del paciente para respirar por sí mismo durante este
tiempo. Hay muchas formas de realizar SBT, incluido el soporte de presión de 5/5, 0/5
y 0/0, así como "ensayos de pieza en T" en los que el paciente se retira del ventilador y
se lo apoya con humidificación por soplado. oxígeno. Cada enfoque tiene sus
defensores, y las pautas institucionales varían. El concepto más importante a tener en
cuenta es las opciones de soporte respiratorio disponibles una vez que el paciente
está intubado y asegurarse de que puede pasar con ese nivel de soporte. 
Criterios para aprobar ensayos de respiración espontánea *
 Apariencia clínica

o No hay evidencia de dificultad respiratoria

 Cianosis, diaforesis, uso de músculos accesorios, muecas

 Mecánica pulmonar

o Ratio de frecuencia respiratoria: volumen corriente <105

o Frecuencia respiratoria <30 respiraciones por minuto

o Volumen corriente> 5 ml / kg PBW

 Oxigenación y ventilación.

o SpO 2 > 90% en 40% FiO 2

o PaCO 2   ≤ 50 mmHg o un

o pH ≥ 7.3 o disminución del pH de ≤ 0.07

 Hemodinámica

o Cambiar en SBP a> 90 o <180 mmHg

o HR <130 latidos por minuto

o No hay nuevas arritmias. 

 * Estos valores se proporcionan para fines de educación general. La

mayoría de las instituciones tienen sus propios criterios
específicos. Consulte los protocolos de su institución para obtener más
detalles.

 La siguiente pantalla muestra a un paciente que está bien en un

SBT. Están en soporte de presión, 5/5, y tienen grandes volúmenes de
marea de 735 ml, lo que indica un buen cumplimiento. Respiran a un
ritmo lento de 14 y tienen una FiO 2 baja del 25%. Este paciente sería un
excelente candidato para la extubación, suponiendo que no haya otras
barreras. 
Si la prueba de respiración espontánea de un paciente tiene éxito, el siguiente paso es
evaluar otras barreras para la extubación. Un enfoque útil es ir de pies a cabeza:
Evaluación de barreras a la extubación:
Cabeza: ¿Está despierto el paciente, siguiendo los comandos? Si no es así, ¿cree el médico
que podrá toser y proteger las vías respiratorias? ¿Está el paciente tranquilo o agitado? Si
está agitado, ¿parece estar relacionado con el ETT? ¿Existe un plan para el manejo de la
agitación? ¿Se controla adecuadamente el dolor sin inducir somnolencia o apnea?

Rostro / Cuello: ¿ Algún trauma facial? ¿Hinchazón de la lengua o los labios? (Nota: esto

se puede ver en un paciente que fue previamente cortado) ¿Fue el paciente una
intubación difícil? (Nota: no impide la extubación, pero todos los médicos deben tener en
cuenta) ¿Tiene el paciente una fuga en el manguito? 

Pecho: ¿Tiene el paciente algún trauma en el pecho / otra patología (por ejemplo,

fracturas de costillas, etc.) que pueda impedir una respiración adecuada? 

Abdomen: ¿ Algún procedimiento planificado o diagnóstico que deba ocurrir antes de la

extubación? ¿Cuál es el plan de nutrición después de la extubación? ¿Se debe colocar un
tubo NG para alimentación por tubo antes de la extubación? (Nota: la mayoría de los
 pacientes con intubaciones prolongadas tienen debilidad muscular orofaríngea durante
días después de la extubación, lo que impide la alimentación normal).

Si no hay barreras para la extubación, el paciente puede ser extubado. En

preparación, reúna los suministros que serían necesarios para la oxigenación
después de la extubación (cánula nasal, máscara de oxígeno, CPAP o BPAP,
etc.), así como los suministros que serían necesarios para intubar al paciente
nuevamente si la extubación falla:

 Tubos endotraquiales (ETT) de tamaños apropiados

 Máscara de bolsa con válvula de presión espiratoria final positiva (PEEP)

 Velas de las vías respiratorias

 Intercambiadores de tubos

 Laringoscopio directo tradicional

 Video laringoscopio

 Broncoscopio flexible

 Medicamentos necesarios para la inducción.

 Catéter de succión

Para extubación:

1. Ponga al paciente en posición vertical, sentado.

2. Succione la ETT y la cavidad oral. Retire todas las secreciones por encima del
manguito ETT con succión subglótica, si está disponible, o inserte un catéter de
pequeño diámetro en el lado del ETT para eliminar las secreciones por encima del
manguito ETT.

3. Retire el ETT del soporte.

4. Pídale al paciente que respire profundamente y exhale.

5. Durante la exhalación, desinfle el manguito y retire suavemente el ETT. 

Nota: Si hay una sonda orogástrica, se extraerá junto con el ETT y es posible
que deba reemplazarse por una sonda nasogástrica, si el paciente no está listo
para la ingesta oral de medicamentos y nutrición.
6. Succione la cavidad oral.

7. Pídale al paciente que respire profundamente y tosa todas las secreciones.

8. Proporcione oxígeno suplementario a través de una cánula nasal, máscara de

oxígeno, etc., según corresponda.

Después de la extubación, es importante controlar al paciente con

cuidado. Asegúrese de que tengan una oxigenación adecuada y proporcionen
oxígeno suplementario según corresponda. Si es necesario, considere CPAP /
BPAP si un paciente requiere apoyo adicional. Use broncodilatadores según
sea necesario, proporcione control de secreción, mantenga la hidratación de
las vías respiratorias y las vías respiratorias centrales patentadas, y aliente las
conductas de los pacientes que reducen el potencial de re-intubación

 Tos

 Respiración profunda

 Sentándose

 Moverse si es apropiado

Los factores de riesgo que sugieren que un paciente

necesitará ser re-intubado incluyen:

 Neumonía

 Tos débil

 Succión frecuente

 Índice de respiración rápida y superficial> 58 respiraciones por minuto por litro

 Balance positivo de líquidos en las 24 horas previas a la extubación

THOMAS PIRAINO: Hola, mi nombre es Thomas Piraino.Y voy a hablar con usted sobre la
configuración básica del ventilador. Hay algunos ajustes comunes entre los modos
convencionales de ventilación. Estos incluyen la fracción de oxígeno inspirado, que es
simplemente la cantidad de oxígeno que se entrega al paciente.

Presión positiva y espiratoria, que es la presión mantenido en el sistema respiratorio al

final de la exhalación. El propósito de establecer PEEP es tratar de mantener un pulmón
abierto al prevenir la atelectasia. La sensibilidad de activación es el criterio utilizado por el
ventilador. para determinar si el paciente está haciendo un esfuerzo. Las dos opciones
disponibles en los modos convencionales de ventilación. son gatillo de flujo y gatillo de
presión. El disparador de flujo es un cambio en el flujo de referencia medido en litros por
minuto que es necesario para que el ventilador determine si tiene una respiración sido
solicitado por el paciente.

El disparador de presión es el cambio en la presión de referencia medido en centímetros

de agua que se requiere para el mismo propósito. Estas tres configuraciones están
presentes en los tres modos convencionales más comunes de ventilación.

Los tres modos más comunes son el control de asistencia de volumen, control de
asistencia de presión y soporte de presión. En esta tabla hay un resumen de cómo estos
tres modos son diferentes. Tenga en cuenta que esta es una generalización muy básica
del flujo de volumen. y diferencias de presión relacionadas con cada modo. Pero es la
comprensión básica requerida para este video. Estas diferencias se describirán más
adelante cuando se discutan consideraciones para cada modo

Hay configuraciones y objetivos mínimos que se puede considerar para ventilación

mecánica con cualquier modo. FiO2 solo puede establecerse tan bajo como la fracción de
oxígeno en la atmósfera: 21%.

La PEEP se encuentra generalmente en un nivel mínimo de 5 centímetros de agua.

El volumen corriente se debe establecer entre 6 y 8 mililitros por kilogramo de peso

corporal ideal.

El peso corporal ideal es el peso previsto del paciente. según la altura y el sexo al nacer,
no su peso corporal real. La frecuencia respiratoria cuando se utilizan los modos de
control de asistencia describirá en un momento debe establecerse al menos lo
suficientemente alto para lograr una ventilación minuto que se predice para el paciente, o
establecer aún más si el paciente tiene un ácido / base conocido alteración en el
momento de la intubación. Se puede determinar la ventilación minuto prevista
multiplicando el peso corporal ideal del paciente por 100 mililitros por minuto.

En este ejemplo, un peso corporal ideal de 70 kilogramos. conduce a una ventilación por
minuto prevista requerida de 7 litros por minuto. Ajustes realizados en base a análisis de
gases en sangre o pulso La oximetría se discutirá más adelante. El control de asistencia de
volumen es el primer modo que discutiré. El modo de control de asistencia comparte la
configuración común de requerir una frecuencia, que es respiraciones por minuto.

Es la frecuencia mínima de respiración. Y los pacientes pueden desencadenar algunas de

las respiraciones, todas las respiraciones, y más respiraciones de las que establece el
ventilador si así lo desean. Si se cumplen los criterios de sensibilidad de activación,

El ventilador administrará una respiración al paciente. Si no se cumplen los criterios de

activación, El ventilador emitirá una respiración a la frecuencia establecida. Cuando los
pacientes comienzan a interactuar activamente con el ventilador, Se debe considerar una
prueba de un modo espontáneo, como el soporte de presión. El volumen corriente es el
volumen entregado al paciente en mililitros. El rango aceptable, como ya se mencionó, es
de 6 a 8 mililitros por kilogramo. El flujo es la velocidad a la que se entrega el volumen
corriente. Y una vez que se alcanza el volumen objetivo, la entrega de la respiración ha
finalizado. Un ajuste normal para el flujo es de entre 50 y 60 litros por minuto. Esto
minimiza cualquier molestia cuando los pacientes Comience a hacer esfuerzos
espontáneos. Una pausa inspiratoria es un ajuste que generalmente se encuentra en el
volumen ayudar a los modos de control. Y permite establecer una breve pausa al final de
la inspiración. Y esto funciona para distinguir entre presión relacionado con la presión
resistiva y la presión elástica. La presión resistiva se debe al tubo endotraqueal y a las vías
respiratorias. Y la presión elástica se debe a la rigidez del pulmón y / o el tórax pared.

Primero revisemos la configuración común a todos los modos. La PEEP se establece en

cinco centímetros de agua. El FiO2, que se ingresa como un porcentaje en lugar de una
fracción en este ejemplo, es 30% La sensibilidad del disparador es el flujo, y se establece
en 2 litros por minuto. Ahora veremos la configuración específica del control de asistencia
de volumen. En este ejemplo, el peso corporal ideal del paciente es de 70 kilogramos. Con
el volumen corriente establecido en 490 mililitros, es igual a aproximadamente 7 ml por
kilogramo de peso corporal ideal. La frecuencia se establece en 14 respiraciones por
minuto. Y esto nos da un minuto de ventilación, que comúnmente tiene la etiqueta VE, de
aproximadamente 7 litros por minuto, cual es el valor predicho de la ventilación minuto
basado en el peso corporal ideal del paciente. El flujo se establece en 60 litros por minuto,
que es el máximo recomendado. ajuste para flujo. Un flujo de 60 litros por minuto
equivale a 1 litro. por segundo cuando lo divide por 60 para convertir, lo que facilita
determinar el tiempo inspiratorio para entregar 490 mililitros, o 0.49 litros. En este
ejemplo, se entregaría en 0,49 segundos. Ahora, 0,49 segundos se considera un tiempo
inspiratorio bastante corto. Por lo general, debe estar entre 0,75 y 1 segundo. Y hay
algunas maneras de alargar el tiempo inspiratorio cuando se usa el control de asistencia
de volumen.

Una es simplemente bajar el caudal. En este ejemplo, a medida que baja el caudal, Puedes
ver su impacto en el tiempo inspiratorio. Recuerde que la configuración debe estar entre
50 y 60 litros por minuto. Volveremos a los 60. Otra forma de aumentar el tiempo
inspiratorio sería cambiar el patrón. Algunos ventiladores le permiten elegir diferentes
patrones de flujo. Si elijo desacelerar, esto significa que el flujo máximo será de 60 litros
por minuto, pero luego se ralentizará con el tiempo, lo que por supuesto extenderá el
tiempo requerido para entregar los 490 mililitros.

Si uso más desaceleración, puede ver que extiende el tiempo aún más. Sin embargo, un
flujo constante permite una fácil interpretación y cálculo. de resistencia inspiratoria.
Entonces lo dejaremos en flujo constante. Entonces, con el flujo establecido a 60 litros por
minuto y usando flujo constante, el método para alargar el tiempo inspiratorio que
también puede servir como una herramienta útil de monitoreo, es agregar 0.2 a 0.3
segundos de tiempo de pausa Al final de la inspiración. Sin este tiempo de pausa, todo el
ventilador se mostrará la presión máxima.

Sin embargo, con el tiempo de pausa, habrá un momento de flujo cero que generará una
meseta. Miremos la pantalla aquí mientras cambiamos. Actualmente, puede ver que solo
hay un pico de presión siendo demostrado Y esto incluye presiones resistivas y elásticas. Y
no podemos distinguir entre cuánto de esto es resistencia y cuánto se debe a la rigidez del
pulmón. Entonces agreguemos una pausa. Ahora verá que hay una pausa inspiratoria en
la forma de onda. Y en el lado aquí, verán ahora que hay una presión meseta que está
siendo leída por el ventilador y también impulsando la presión que es solo una meseta
menos PEEP. Y esto puede usarse para calcular el cumplimiento del sistema respiratorio.
Además, la presión máxima menos la meseta también se puede utilizar para calcular la
resistencia. El pico menos la meseta dividido por el flujo en litros por segundo es
resistencia. Debido a que estamos usando 60, esto es 1 litro por segundo. Entonces 23
menos 15, que es 8 centímetros de agua, dividido por 1, es 8. Entonces la resistencia del
sistema respiratorio del paciente son 8 centímetros de agua por litro por segundo. Ahora
hablemos del control de asistencia de presión. Para ajustes de control de presión, la
frecuencia es lo mismo que se describió anteriormente con el control de asistencia de
volumen. La presión es la presión entregada al paciente en centímetros de agua. En
algunos ventiladores, esta es la presión absoluta. eso se alcanzará con cada respiración.
Para la mayoria de los ventiladores, es el cambio de presión por encima de PEEP, sin
embargo. La presión generalmente se establece en un nivel que entregará un volumen
corriente al paciente en función de su cuerpo ideal peso, que es su peso corporal
predicho basado en la altura y el nacimiento género, no su peso corporal real.
Nuevamente, el rango aceptable para los pacientes es entre 6 y 8 mililitros. por kilogramo
de peso corporal ideal. El tiempo inspiratorio es la cantidad de tiempo que se aplicará la
presión. El tiempo de subida es el tiempo que el ventilador Tómelo para alcanzar la
presión que ha establecido. La configuración predeterminada suele ser aceptable y en
algún lugar alrededor de 0.1 segundos.

Debido a que la presión se establece como un objetivo, no cambiará. Y monitorearlo es

mucho menos importante que monitorear el volumen corriente. A medida que cambia la
resistencia o la elasticidad del sistema respiratorio, El resultado será un cambio en el
volumen corriente entregado. Por lo tanto, mantener el volumen corriente dentro de un
objetivo razonable requiere una vigilancia más cercana. Esto también significa que la
ventilación minuto también cambiar cuando cambian estas condiciones. Como puede ver
en los gráficos, la forma de onda de presión está en la parte inferior. Y la presión se
mantiene a 12 centímetros de agua. por encima de PEEP. Y se mantiene allí durante 0,8
segundos. Como mencioné antes, si la mecánica del sistema respiratorio cambia, la
presión no cambiará porque está configurada. Y lo que cambiará es la pendiente del flujo
de desaceleración, aquí. Y los cambios en la forma provocarán diferencias en el volumen
y, por supuesto, ventilación minuto entregada al paciente.

Veamos qué sucede cuando aumentamos la resistencia. Observe cómo cambia la forma
del flujo en la próxima respiración. Mira, la desaceleración es un poco más gradual. Pero
lo que sucede es que el volumen corriente ahora cambia de 505 a 426 en términos de
volumen exhalado. Ahora, regresemos la resistencia a donde estaba. Mire, el volumen
exhalado regresará nuevamente. Ahora cambiaremos el cumplimiento. Y prestaremos
atención al volumen que cambia aquí, pero también la ventilación minuto. Miremos el
volumen a medida que cambia el cumplimiento. Observe el cambio de forma. Se
desacelera mucho más rápidamente. El volumen corriente ha bajado. Y a medida que
observa la ventilación minuto, se actualizará, respiración por respiración, y volverse más
bajo. Por supuesto, esto causaría un cambio en su pH arterial a medida que aumenta el
CO2.

Ahora hablemos sobre el tiempo de respiración. Cada vez que la tasa de flujo, pausa
inspiratoria, patrón de forma, tiempo inspiratorio, o se cambia la frecuencia respiratoria,
debe evaluar el tiempo restante para exhalar. Y el parámetro más simple para determinar
si hay tiempo suficiente exhalar es la relación inspiratoria-espiratoria. En general, si el
tiempo inspiratorio es inferior a un segundo o se utiliza, la relación IE no es una
preocupación hasta la frecuencia o frecuencia respiratoria es mayor de 20 respiraciones
por minuto. O si el paciente tiene flujo espiratorio severo condiciones limitantes, como
una exacerbación grave del asma o EPOC.

Cuando la frecuencia respiratoria es mayor de 20, debemos asegurarnos de que la

relación IE resultante sea al menos de uno a dos o superior, ya que puede que no haya
tiempo suficiente para exhalar el volumen corriente entregado. Una evaluación visual fácil
puede determinar si el IE la relación ya no es suficiente después de aumentar la
frecuencia respiratoria. Si hay evidencia de atrapamiento de aire indicado por falta de
flujo espiratorio llegando a cero, como se muestra aquí. Y tenga en cuenta que a pesar de
que la configuración haber utilizado en los modos de control de asistencia proporcionar
una relación IE adecuada, Si el paciente comienza a activar el ventilador por encima de la
frecuencia establecida, la relación IE cambiará y el paciente debe evaluarse para liberación
y / o destete si esto continúa.

Ahora he agregado respiración espontánea al paciente con control de asistencia de

presión. Ahora, en muchos ventiladores, es fácil notar un pequeño descenso en la
presión. antes del inicio de la respiración. Es difícil de ver en este simulador, por lo que
cambiaré la sensibilidad del flujo a la sensibilidad a la presión para el gatillo. Y luego verás
una caída de dos negativos Se requiere para activar el ventilador. Ahora puede ver que el
paciente está haciendo un esfuerzo activo. La frecuencia establecida del ventilador es 14.
Y el paciente respira 18. Este paciente ya está listo para la transición. a un modo de
respiración espontáneo y evaluado para liberación de ventilación mecánica.

El soporte de presión es casi idéntico al control de presión. excepto por dos cosas No hay
una frecuencia respiratoria establecida. En cambio, hay una configuración de respaldo
que se aplicará en el modo de control de asistencia si el paciente deja de respirar Y es
importante verificar la configuración para que se asegure de que sean aplicables para el
paciente. La segunda diferencia es el criterio de terminación de la respiración. Con control
de asistencia de presión, se basa en tiempo y segundos. Con soporte de presión.

1. Es un porcentaje del flujo inspiratorio.

2. La idoneidad de la configuración depende

3. sobre las propiedades resistivas y elásticas del pulmón

4. y el impulso inspiratorio del paciente.

5. Muchos ventiladores tienen valores predeterminados de 25% o 30%.

6. Estas configuraciones predeterminadas son importantes para ajustar

7. en pacientes con resistencia anormal o elastinas,

8. tales como pacientes con EPOC y asma.

9. Veamos cómo funciona esto.

10. El perfil de la respiración y el soporte de presión se ven

11. idéntico al control de presión en términos de presión

12. se incrementa y mantiene durante un cierto período de tiempo.

13. Sin embargo, en la ventilación de soporte de presión,

14. No es un tiempo basado en segundos.

15. Se basa en el ciclo de descuento por ciento.

16. Y es el 25% en este ejemplo, lo que significa

17. es el 25% de este flujo máximo en qué punto

18. el ventilador se apagará y permitirá la exhalación.

19. Entonces, veamos qué sucede cuando cambiamos esto.

20. Primero, cambiemos la escala para que quede más claro dónde se está ciclando,

21. que puedes ver allí.

22. Ahora voy a aumentar el porcentaje de ciclo al 50%.

23. Ahora puede ver que esta respiración todavía estaba al 25% del ciclo de flujo
máximo,

24. mientras que aquí es el 50% del flujo máximo.

25. Entonces, a medio camino entre el pico y la línea de base de cero, se reduce al
50%.

26. Como puede ver, aunque no hay tiempo establecido en segundos,

27. tenemos la capacidad de establecer un momento en el soporte de presión, lo cual

es importante

28. porque es posible establecer un tiempo demasiado corto que, de hecho,

29. Si ves aquí, el flujo espiratorio, hay un pico y es exponencial.

30. Mientras que aquí, hay un poco de amortiguación en el pico.

31. Y eso es porque el esfuerzo aún continúa,

32. a pesar de que el ventilador se apagó.

33. Esta es una forma de disincronía o asincronía llamada ciclo prematuro,

34. o ciclismo corto.

35. Entonces el ventilador se apagó antes de que el paciente hiciera el esfuerzo.

36. CPAP es presión positiva continua en las vías respiratorias.

37. Considérelo similar a PEEP, en relación con su propósito.

38. para mantener el volumen pulmonar al final de la espiración.

39. Muchos ventiladores no tienen un modo específico llamado CPAP.

40. Por el contrario, se entrega simplemente girando el nivel de soporte de presión

41. y presión de ventilación de ventilación a cero.

42. Y lo que te queda es una presión constante

43. en el sistema basado en su configuración de PEEP.

44. El flujo es entregado al paciente por la máquina en orden

45. para mantener la presión establecida.

46. No proporciona soporte directamente para reducir la carga de trabajo inspiratoria.

47. Pero si mantiene el volumen pulmonar al final de la espiración,

48. Puede ayudar a minimizar la carga de trabajo debido a la atelectasia.

49. Aquí hay un ejemplo de CPAP, la presión de

50. establecer a 5 centímetros de agua.

51. Y es constante, plomo entregado.

52. La línea rosa aquí representa el esfuerzo del paciente,

53. que genera presión negativa en el espacio pleural.

54. Como puede ver con cada esfuerzo, la máquina

55. mantiene la presión al proporcionar flujo y, por lo tanto, el volumen corriente.

56. Repasemos algunas de las consideraciones especiales para el monitoreo,

57. específicamente entre control de asistencia de volumen y control de asistencia de

presión.
58. En control de asistencia de volumen, porque el flujo está controlado

59. y el volumen corriente es el objetivo, la presión

60. generado depende de la resistencia y la elastancia

61. del sistema respiratorio.

62. La presión máxima y la presión de meseta son extremadamente importantes para

monitorear.

63. Resistencia y elastancia anormales debido a SDRA, EPOC, asma,

64. hipertensión intraabdominal y otras afecciones

65. resultará en altos niveles de presión pico y / o meseta.

66. En control de asistencia de presión, porque la presión está controlada

67. y el tiempo es el objetivo, el volumen corriente entregado

68. depende de la resistencia y la elastancia del sistema respiratorio.

69. El volumen corriente y la ventilación minuto son extremadamente importantes

para monitorear.

70. Resistencia y elastancia anormales debido a SDRA, EPOC, asma,

71. la hipertensión intraabdominal, etc., requerirá presiones más altas

72. para entregar un volumen aceptable.

73. Y los cambios agudos pueden causar cambios significativos en su volumen

corriente y minutos

74. ventilación.

75. Y por lo tanto puede cambiar su pH arterial.

76. Cuando se trata de comprender el papel de los ventiladores en ácido / base

77. y problemas de oxigenación, se deben entender dos conceptos clave.

78. La ventilación se refiere a la ventilación alveolar, generalmente determinada

79. por minuto de ventilación.

80. Y esto aborda el dióxido de carbono en la sangre y, por lo tanto, puede alterar el
pH.

81. La oxigenación se refiere a la difusión de oxígeno en la sangre.

82. Y se aborda mediante cambios en la fracción de oxígeno inspirado y PEEP.

83. Las mejoras en la oxigenación al proporcionar más oxígeno es fácil de entender,

84. ya que aumenta la presión parcial de oxígeno disponible para difusión.

85. La PEEP a menudo se usa para aumentar el pulmón espiratorio final

86. volumen disponible para intercambio de gas.

87. Sin embargo, se debe tener mucho cuidado

88. al ajustar PEEP para oxigenación.

89. Debido al potencial de distender demasiado los pulmones.

90. Y se debe tener precaución cuando la presión de la meseta es

91. mayor de 27 centímetros de agua.

92. La PEEP también puede afectar la perfusión dentro del pulmón, lo que puede
afectar negativamente

93. ventilación, lo que resulta en un empeoramiento del pH.

94. La oxigenación se clasifica por gravedad.

95. Y cuando la SpO2, o saturación, está bien

96. correlacionado con los niveles de oxígeno en la sangre arterial,

97. se puede usar para estimar PA02, que es la presión parcial

98. de oxígeno arterial.

99. Una regla fácil de recordar es que una saturación

100. del 90% en condiciones normales se correlaciona

101. a un nivel de oxígeno en la sangre de 60 milímetros de mercurio.

102. El pH arterial normal está entre 7.35 y 7.45.

103. Los niveles por debajo de esto son consistentes con la acidosis.

104. Y los niveles por encima de esto son consistentes con alcalosis,

105. generalmente se refiere a afecciones respiratorias o metabólicas.

106. El pH arterial tiene una relación inversa.

107. con dióxido de carbono arterial.

108. Si el dióxido de carbono en la sangre aumenta, el pH disminuirá.

109. Si se reduce el dióxido de carbono, el pH aumentará.

 110. Estos se consideran trastornos respiratorios.

111. El pH tiene una relación directa con el bicarbonato arterial.

112. Si el bicarbonato aumenta, el pH aumentará.

113. Si el bicarbonato disminuye, el pH también disminuirá.

114. Estos se consideran alteraciones metabólicas.

115. Lo más simple para recordar, independientemente

116. de si el problema es dióxido de carbono o bicarbonato,

117. respiratorio o metabólico, es que hay

118. Una relación directa entre el pH en la sangre y la ventilación minuto.

119. Si desea aumentar el pH de la sangre,

120. aumente su minuto de ventilación.

121. Si desea disminuir el pH en la sangre, disminuya la ventilación minuto.

122. Pero tenga en cuenta que controla la acidosis metabólica

123. puede ser un desafío cuando se requiere un aumento en la ventilación por

minuto

124. resulta en un nivel de dióxido de carbono en la sangre

125. menos de 30 milímetros de mercurio.

126. No se recomiendan niveles tan bajos y pueden afectar la perfusión

cerebral.

127.

Configuraciones de modo
Hay tres configuraciones comunes a cada modo convencional de ventilación:

1. FiO 2 : la cantidad de oxígeno entregado al paciente

2. PEEP: presión mantenida en el sistema respiratorio al final de la exhalación.

 Mantener la PEEP mantiene el pulmón abierto y evita la

atelectasia

3. Sensibilidad de activación: criterios utilizados para ver si el paciente está

haciendo un esfuerzo (activado por flujo y activado por presión)
Los tres modos más comunes de ventilación incluyen control de asistencia de
volumen, control de asistencia de presión y soporte de presión. Los modos de
control de asistencia (presión o volumen) se usan típicamente en la fase aguda
de la ventilación mecánica, o cuando el paciente no tiene o tiene muy poco
impulso para respirar. El soporte de presión se usa cuando los pacientes
tienen un impulso respiratorio intacto. Sus matices se incluyen en la tabla a
continuación.

Volumen Fluir

Control de asistencia de Revisado Revisad

volumen (VAC) o

Control de asistencia de Determinado por el sistema respiratorio Variable

presión (PAC)

Determinado por el sistema respiratorio y la demanda Variable

Soporte de presión (PS)
del paciente.

El control de asistencia de volumen (AC-VC) requiere una frecuencia de

respiraciones por minuto. Los pacientes pueden desencadenar respiraciones
adicionales mayores que las respiraciones diseñadas por minuto. Si no se
cumplen los criterios de activación, la máquina activará todas las
respiraciones. Cuando los pacientes comienzan a interactuar con el ventilador,
se debe considerar un modo espontáneo como el soporte de presión.

El volumen corriente debe ser de 6-8 ml / kg de peso corporal ideal. El peso

debe predecirse, no el peso real , ya que el peso real sobreestimará el
volumen corriente. 
Para calcular el peso predicho, confiamos en el trabajo de emDocs , y el grupo
recomienda usar la ecuación 50 + 2.3 x (altura [en] - 60) para los hombres y 45
+ 2.3 x (altura [en] - 60) para las mujeres. 

La práctica actual basada en varios ensayos sugiere que el paciente debe ser
ventilado con volúmenes corrientes "inferiores" de 6 a 8 ml / kg. El flujo es la
velocidad a la cual se entrega el volumen corriente (50-60L / min minimizará la
incomodidad cuando los pacientes comienzan a hacer un esfuerzo). La PEEP
siempre debe establecerse en un mínimo de 5 cmH 2 O, para reducir la
atelectasia.

El flujo inspiratorio se establece comúnmente entre 50 y 60 l / min y una

relación I: E mínima de 1: 1.5 a 1: 2 (afectada también por la frecuencia
respiratoria). Los tiempos inspiratorios comunes son de 0,75 a 1 s. En ciertas
circunstancias, como en la obstrucción de las vías respiratorias con asma, es
beneficioso permitir más tiempo para la exhalación. En estos casos, se puede
aumentar el flujo inspiratorio o disminuir la relación I: E, a 1: 3 o 1: 4.

La pausa inspiratoria ayuda a distinguir entre presión resistiva y presión

elástica (cumplimiento del sistema respiratorio). La pausa inspiratoria permite
que el ventilador muestre la presión de la meseta, lo que es útil para controlar
la mecánica del sistema respiratorio del paciente (resistencia y
cumplimiento). También prolonga el tiempo inspiratorio al tiempo común de
0,75-1 s.

El control de asistencia de presión (AC-PC) también requiere una frecuencia

de respiraciones por minuto. El tiempo inspiratorio es el tiempo que se
mantiene la presión, mientras que el tiempo de aumento es el tiempo que
tomará el ventilador alcanzar la presión establecida. La configuración
predeterminada para el tiempo de subida es generalmente aceptable en 0.1
segundos. A medida que cambia la resistencia o la elasticidad del sistema
respiratorio, se producirán cambios en el volumen corriente y la ventilación
por minuto. En consecuencia, es muy importante controlar el volumen
corriente y mantenerlo en el rango adecuado en AC-PC.  La relación I: E es
el parámetro más simple para monitorear si hay suficiente tiempo para
exhalar. Debe mantenerse a 1: 2 o más para garantizar que haya suficiente
tiempo para exhalar. Si el paciente comienza a respirar espontáneamente,
esto afectará I: E y vale la pena considerar la transición a la respiración
espontánea. Similar al control de asistencia de volumen, el flujo inspiratorio se
 establece comúnmente en 60L / min y el volumen corriente debería ser de 6-8
ml / kg.

El soporte de presión (PS) se distingue del AC-PC porque las respiraciones se

reducen en un% del flujo máximo, en lugar del tiempo. Es importante ajustar
la configuración predeterminada para el% de flujo máximo para iniciar el ciclo
de cada respiración, ya que depende en gran medida de la resistencia y la
elasticidad de los pulmones.

Niveles a monitorear:

o Control de asistencia de volumen

 La presión máxima elevada y / o la presión de la meseta

resultarán de una resistencia y elastancia anormales debido a SDRA, EPOC, asma,
hipertensión intraabdominal, etc.

o Control de asistencia de presión

 Los cambios significativos en el volumen corriente y la

ventilación minuto resultarán de una resistencia y elastancia anormales debido a
SDRA, EPOC, asma, hipertensión intraabdominal, etc.

La PEEP se puede aumentar para mejorar la oxigenación. Sin embargo, no

debería ser tanto sobredistendir los pulmones. El riesgo de posibles lesiones
aumenta cuando la presión de meseta es mayor que 27 cm H 2 O.

El pH debe mantenerse entre 7.35 y 7.45. Para aumentar el pH, aumente la

ventilación minuto. Para disminuir el pH, disminuya la ventilación minuto. Sin
embargo, la ventilación minuto no debe aumentarse hasta el punto de que
PaCO 2 <30 mmHg. La perfusión cerebral puede verse afectada con niveles tan
bajos. En el tratamiento del SDRA, la hipercapnia permisiva a menudo se
considera que minimiza la lesión pulmonar y un pH de 7.25 se considera el
límite inferior aceptable.

VENTILACIÓN EN SDRA

1. Inicio de la transcripción. Saltar al final.

2. DR. SUSAN WILCOX: En este video, cubriremos

3. ventilación mecánica y síndrome de dificultad respiratoria aguda, o SDRA.

4. El primer punto a saber es, ¿qué es el SDRA?

5. No todos los pacientes que presentan hipoxemia severa tienen SDRA.

6. El SDRA se define por cuatro criterios principales.

7. Primero, es un proceso agudo.

8. No es solo una exacerbación de alguna enfermedad pulmonar crónica.

9. En segundo lugar, hay infiltrados irregulares bilaterales.

10. Es por eso que esa primera radiografía de tórax que mostró una neumonía lobular
no es SDRA.

11. Tiene que haber enfermedad pulmonar bilateral.

12. No puede explicarse completamente por el edema pulmonar cardiogénico.

13. Ahora, ciertamente, los pacientes que tienen CHF pueden contraer SDRA.

14. Pero no puede explicarse completamente por el edema pulmonar cardiogénico.

15. Y luego, por último, para definir y cuantificar el SDRA, verificamos la relación PaO2
a FiO2:

16. o la proporción de oxígeno en la sangre arterial

17. a la fracción de oxígeno inspirado. Para hacer esto adecuadamente,

18. uno necesita tener al paciente con al menos 5 centímetros de presión de agua.

19. ARDS leve se define como una relación PaO2 a FiO2 de menos de 300.

20. Menos de 200 es moderado y menos de 100 es grave.

21. Es importante cuantificar el grado de hipoxemia,

22. porque esto no solo define ARDS.

23. También ayuda a los médicos a determinar el pronóstico del paciente.

24. Como puede imaginar, cuanto peor es la hipoxemia, peor son los resultados para
estos pacientes.

25. Los principios de la ventilación mecánica en SDRA

26. son bastante sencillos

27. La idea es prevenir la lesión pulmonar secundaria.

28. La forma en que lo hacemos es mantener a los pacientes con un bajo volumen
corriente.

29. ventilación con bajas presiones.

30. La primera y más importante regla es colocar al paciente en un volumen corriente

bajo.

31. ajuste.

32. Apuntamos de 4 a 8 mililitros por kilogramo de peso corporal predicho.

33. Tenga en cuenta que el peso corporal previsto no es

34. lo mismo que el peso corporal real del paciente.

35. Basado en la altura del paciente y su sexo biológico.

36. Comenzamos al paciente a 6 cc por kilo de peso corporal predicho.

37. Y podemos valorar hacia arriba o hacia abajo según sea necesario, dependiendo

38. según la respuesta clínica del paciente.

39. Lo siguiente que evaluamos y monitoreamos es la presión de la meseta.

40. Como discutimos en la parte de fisiología,

41. la presión de la meseta es la presión que obtuvimos cuando detuvimos todo

42. fluir y dejar que las presiones se equilibren.

43. Es realmente la presión que ven los alvéolos.

44. Queremos mantener estas presiones bajas para prevenir

45. barotrauma o lesión en los pulmones.

46. La presión de conducción es la diferencia entre la meseta.

47. presión y la PEEP.

48. Puedes pensarlo como la presión que requiere

49. para distender los alvéolos por cada respiración.

50. Los estudios han demostrado que mantener la presión de conducción por debajo
de 15

51. se asocia con mejores resultados en pacientes con SDRA.

52. Aquí hay una pantalla de ejemplo de alguien con SDRA.

53. Puedes ver en la parte inferior que el paciente

54. está configurado en control de asistencia, ventilación de control de volumen

55. con un volumen corriente de 340.

56. El paciente se establece a una frecuencia respiratoria de 34, una PEEP de 18,

57. y está en 100% FiO2.

58. Para revisar, queremos verificar la presión inspiratoria máxima y la meseta

59. presión.

60. Realizamos una retención inspiratoria, lo que nos permite ver la presión de la
meseta.

61. En este ejemplo, como vimos en el video anterior, la meseta presiona 38.

62. Esta presión es extremadamente alta.

63. Y es muy preocupante para la ventilación nociva para los pulmones.

64. La presión de conducción se ilustra aquí como el cambio

65. entre la PEEP y la presión de la meseta,

66. o la presión que desciende los alvéolos.

67. La PEEP es la presión de referencia, la presión positiva al final de la espiración.

68. Es la presión la que mantiene abiertos los alvéolos y evita la atelectasia.

69. Este es un gran ejemplo de por qué es tan importante mantener al paciente en el
pulmón.

70. ventilación protectora y no hacer daño secundario.

71. Estas son excelentes imágenes tomadas para la publicación del Dr. Malhotra

72. en The New England Journal, en 2007.

73. Aquí vemos pulmones de rata que han sido ventilados con 20 minutos de pulmón

74. ventilación nociva

75. Alto volumen corriente, ventilación a alta presión.

76. Pasas de tener pulmones normales, arquitectura normal,

77. a pulmones pantanosos, distendidos y hemorrágicos en solo unos minutos.

78. Y si nos fijamos en la vista de microscopía electrónica,

79. puedes ver que los pulmones están realmente triturados.

80. Haciendo el alto volumen corriente, ventilación de alta presión

81. desgarra los pulmones.

82. Y lo que sucede aquí es que es posible que no lo veas agudamente,

83. pero esto conduce a la liberación de citoquinas.

84. La citocina liberada da como resultado días de falla del sistema multiorgánico

85. a semanas después, y resulta en la muerte del paciente.

86. Es por eso que la ventilación protectora pulmonar es tan crítica

87. importante en pacientes con SDRA.

88. Aquí hay otro ejemplo de una pantalla de ventilador,

89. ilustrando los principios de la ventilación protectora pulmonar.

90. Alguien que está siendo ventilado a un volumen corriente de 330,

91. que para esta persona

92. podemos ver en la parte inferior: 6,35 mililitros por kilogramo

93. de su peso corporal predicho.

94. Están en 18 de PEEP, con 100% de FiO2.

95. Y están a 22 respiraciones por minuto.

96. La presión máxima aquí es 36.

97. Debido a que es superior a 30, ahora tenemos que preocuparnos

98. que tal vez la presión de la meseta también sea superior a 30.

99. La forma de hacerlo es realizar una retención inspiratoria.

100. Aquí hay un ejemplo de la retención inspiratoria

101. siendo realizado en este mismo paciente.

102. Podemos ver aquí que la presión de la meseta, que se proporciona aquí

103. en esta pantalla insertada, es 32.

104. Esto es mayor que la presión ideal de 30 que estamos apuntando.

105. Entonces, el siguiente paso es bajar este volumen.

106. Sabemos que el paciente estableció 6,35 mililitros por kilogramo.

107. Recomendaría reducir esto a 5 mililitros por kilogramo.

108. Luego reevaluar para ver si podemos obtener esa presión de meseta
109. hasta 30 o menos.

110. PEEP es lo siguiente a discutir.

111. PEEP es maravilloso en ARDS, y es especialmente

112. importante en pacientes con COVID-19.

113. Estamos descubriendo que estos pacientes, en general, son muy sensibles
a PEEP.

114. PEEP aumenta la oxigenación.

115. Primero, al aumentar la presión media de las vías respiratorias,

116. Aumenta la presión en todo el sistema.

117. Y puede ver eso ilustrado aquí, por cómo eleva la forma de onda completa.

118. La otra cosa que PEEP hace es ayudar a prevenir y tratar

119. atelectasia y baja contratación.

120. Entonces, en un paciente con SDRA, hay

121. ser muchas áreas de atelectasia, de pulmón no reclutado,

122. ilustrado aquí por el sombreado azul en esta radiografía de tórax.

123. Cuando los pacientes tienen un aumento en PEEP, ellos

124. pasar de tener atelectasia, con suerte, a un estado óptimo.

125. Pero no queremos distenderlos demasiado.

126. Entonces, el objetivo al lado de la cama es encontrar la PEEP óptima donde

el paciente

127. sentado en el espacio óptimo.

128. Pero no atelectatico ni demasiado distendido.

129. La distensión excesiva es un riesgo muy real, y si sobrediste los pulmones,

130. Hay algunas cosas que pueden suceder.

131. No solo puede resultar en barotrauma, lo que parece obvio,

132. pero también puede resultar en compromiso hemodinámico.

133. Es por eso que con PEEP, más no siempre es

134. necesariamente mejor ya que estamos pensando en ventilar pacientes con

SDRA.
135. También tenemos que ser conscientes de su ventilación minuto.

136. Como vimos en el video de fisiología, ventilación minuto

137. es equivalente al volumen corriente multiplicado por las respiraciones por

minuto.

138. A medida que disminuimos el volumen corriente de un paciente,

generalmente

139. necesita aumentar la frecuencia respiratoria

140. para mantenerlos en un minuto de ventilación bastante comparable.

141. Ciertamente podemos permitir que los pacientes tengan hipercapnia

permisiva,

142. o permitir que el CO2 se eleve por encima de lo que normalmente

haríamos

143. Considerar un rango aceptable.

144. Sin embargo, cuando los pacientes tienen evidencia de ventrículo derecho

145. tensión o hipertensión pulmonar, tenemos

146. ser consciente de que tener un aumento de CO2

147. puede, a veces, ser algo nocivo.

148. Por lo tanto, la mayoría de los autores recomiendan que no permitamos

que el pH caiga por debajo

149. 7.2-7.25, si estamos usando una estrategia de hipercapnia permisiva.

150. Intentar aumentar la frecuencia respiratoria para optimizar el CO2 es un

movimiento mejor.

151. Y la hipercapnia permisiva debe reservarse, si eso no es suficiente.

152. Aquí hay otro ejemplo de un paciente que está siendo ventilado con SDRA.

153. Podemos ver que esta persona se encuentra en un volumen corriente de

400

154. mililitros, una frecuencia respiratoria de 30--

155. tratando de mantener esa alta ventilación minuto, una PEEP de 18

manteniendo alta

156. presión media de la vía aérea.

157. Mantiene al paciente bien reclutado.

158. Y todavía está configurado en 100% FiO2.

159. Si miramos los valores que estamos recibiendo,

160. El paciente tiene una presión máxima de 47.

161. Esto es extremadamente alto y un nivel muy preocupante.

162. La presión de la meseta se ha verificado aquí.

163. Podemos ver que es 43.

164. 43 está muy por encima de 30.

165. Y, nuevamente, este es un hallazgo muy preocupante.

166. Podemos intentar bajar el volumen corriente

167. para bajar la presión de la meseta, ese es un salto bastante grande desde
43

168. hasta 30.

169. Cuando vemos niveles como este, comenzamos a pensar

170. que podríamos necesitar hacer algunos tratamientos más invasivos

171. y tener otro plan

172. En este punto, la consulta de expertos está definitivamente garantizada.

173. Cuando estamos tratando a un paciente con ventilación mecánica

optimizada

174. y continúan respirando en exceso la ventilación,

175. podríamos necesitar proporcionar un bloqueo neuromuscular.

176. Anteriormente, solíamos recomendar administrar bloqueo neuromuscular

durante casi

177. todos los casos de SDRA moderado a severo.

178. Pero recientemente hubo un estudio publicado

179. eso demostró que no había diferencia en los pacientes

180. quienes fueron asignados al azar para recibir bloqueo neuromuscular o

quienes no.
181. La preocupación es que los pacientes que son disincrónicos con la
ventilación

182. tendrá ventilación continua que daña los pulmones, aunque

183. se establecen en volúmenes de marea apropiados.

184. Aquí hay un ejemplo de alguien que se estableció en 380,

185. Sin embargo, esta persona tiene hambre de aire significativa

186. y está tirando volúmenes de marea en el rango de 800--

187. como podemos ver aquí en la pantalla del ventilador.

188. Otra pista de que esta persona es disincrónica con el ventilador

189. es mirar las formas de onda.

190. En lugar de tener formas de onda regularizadas suaves,

191. Podemos ver que son irregulares e irregulares.

192. Si este paciente está bien sedado, pero

193. continuar siendo disincrónico con el ventilador,

194. este es un buen momento para agregar bloqueo neuromuscular

195. para mejorar la sincronía del ventilador.

196. Otro movimiento para mejorar la oxigenación es proporcionar una

maniobra de reclutamiento.

197. Por lo tanto, las maniobras de reclutamiento se pueden proporcionar de

múltiples maneras diferentes.

198. Un estudio reciente aleatorizó a pacientes para recibir maniobras de

reclutamiento

199. con un enfoque PEEP gradual.

200. En ese enfoque, comenzaron con una PEEP de 25, luego 35 y luego 45.

201. Resultando en presiones totales de 60 centímetros de presión de agua.

202. Este es un nivel extremadamente alto de presión y grandes saltos en la

PEEP.

203. En ese estudio, los pacientes que fueron asignados al azar a ese
tratamiento

204. tuvo peores resultados.

205. Muchos de nosotros, por lo tanto, recomendamos un enfoque más suave
para reclutar maniobras.

206. La idea detrás de una maniobra de reclutamiento es simple.

207. Queremos reclutar ese pulmón atelectatico para mejorar el área de

superficie

208. y mejorar las áreas para el intercambio de gases.

209. Sin embargo, existen algunos riesgos.

210. Los altos niveles de presión pueden conducir a una sobretensión

211. de las buenas zonas del pulmón.

212. Y eso puede engarzar los capilares, lo que lleva a una hipoxemia transitoria.

213. Por lo general, esto es de corta duración.

214. Y se detendrá tan pronto como el paciente sea colocado nuevamente

215. en un nivel más bajo de presión.

216. El hallazgo más preocupante es que un paciente que tiene algún ventrículo
derecho

217. disfunción al inicio del estudio, o especialmente a la luz del SDRA

218. puede ser particularmente susceptible a consecuencias hemodinámicas

219. con una maniobra de reclutamiento.

220. La creciente presión en el sistema intertorácico.

221. puede conducir a una disminución del retorno venoso y al aumento de la

vascularización pulmonar

222. resistencia e insuficiencia cardíaca derecha aguda y descompensación.

223. Por eso recomendamos un enfoque más juicioso.

224. para aumentar la PEEP.

225. En nuestra institución, utilizamos una gradación PEEP gradual

226. de aproximadamente 2 a 3 centímetros de agua, mantenida durante

aproximadamente cinco respiraciones

227. antes de pasar al siguiente nivel.

228. Al usar este lento nivel gradual, estamos

229. capaz de reclutar los pulmones suavemente y reducir el riesgo de tener

230. algunas perturbaciones hemodinámicas

231. Si en algún momento mientras realiza una maniobra de reclutamiento, el

paciente comienza

232. volverse inestable, disminuye su presión arterial,

233. pararemos, reevaluaremos y probablemente pondremos al paciente

234. volver a bajar a un nivel más bajo de PEEP.

235. Una maniobra de reclutamiento nunca debe hacerse

236. sin el equipo completo consciente y listo para responder si hay algún
deterioro.

237. Para obtener más información sobre las maniobras de reclutamiento,

238. por favor vea los materiales escritos.

239. Estos pacientes tienen el reclutamiento como una de las principales causas
de su hipoxemia.

240. Como mostramos en el video de fisiología, acostar a un paciente

241. puede conducir a que la superficie posterior se convierta

242. comprimido y atelectatico desregulado.

243. Para mejorar esto, podemos propensar a los pacientes.

244. Parece que a los pacientes con COVID-19 les va especialmente bien con la
pronación.

245. Lo que sucede con la pronación es que quitamos el peso

246. de esa gran superficie de la parte posterior de los pulmones.

247. Y muévalo al frente, que es un área de superficie más pequeña.

248. Además, esto mejora la mecánica pulmonar,

249. Permite una mejor expansión pulmonar.

250. Y quita el peso del corazón de la parte posterior de los pulmones

251. y lo pone al frente del cofre.

252. Los estudios han demostrado mejoras significativas en la oxigenación,

253. y también mejoras en la mortalidad con pronación.

254. Por lo tanto, muchos recomiendan una estrategia de pronta pronta

255. para pacientes con COVID-19.

256. Los vasodilatadores pulmonares son otro método para mejorar la

oxigenación.

257. La forma en que funcionan es mejorando la correspondencia V / Q.

258. Entonces, en la primera columna aquí, tenemos dos conjuntos diferentes

de unidades pulmonares.

259. En la parte superior, tenemos una unidad pulmonar que no es efectiva.

260. No participa en el intercambio de gases.

261. La unidad de pulmón en la parte inferior funciona bien y tiene una

excelente correspondencia V / Q.

262. Cuando inculcamos un vasodilatador pulmonar ...

263. un vasodilatador de las venas pulmonares inhaladas,

264. no va a las unidades pulmonares que son ineficaces debido a la patología.

265. Sin embargo, irá a las unidades pulmonares efectivas y causará

vasodilatación.

266. Mediante este mecanismo, redirige el flujo sanguíneo a las buenas

unidades pulmonares.

267. De este modo, mejora la correspondencia de V / Q.

268. Lo que vemos es una mejora en la oxigenación.

269. Lamentablemente, los vasodilatadores pulmonares inhalados

270. nunca se ha demostrado que mejoren la mortalidad.

271. Sin embargo, posiblemente tengan un papel.

272. Los vasodilatadores pulmonares inhalados se pueden usar para ayudar a

transportar a un paciente,

273. digamos para la evaluación de ECMO o para llevarlos a un centro de

atención terciaria.

274. Pueden ser muy útiles como puente hacia otras terapias.

275. o esperar a que otras terapias surtan efecto.

276. En COVID-19, recomendamos no usar epoprostenol inhalado.

277. como vasodilatador pulmonar

278. La razón es que requiere cambios frecuentes en el circuito del ventilador,

279. y no queremos hacer nada que pueda aumentar

280. La aerosolización del virus.

281. Otro ejemplo de un paciente con SDRA grave.

282. Tenemos un paciente aquí que tiene un volumen corriente de 380,

283. una frecuencia respiratoria de 24, una PEEP de 10 y una FiO2 del 90%.

284. Mirando la mecánica pulmonar del paciente,

285. Tienen una presión máxima de 45, con una meseta de 37.

286. La meseta de los 37 es, nuevamente, demasiado alta y mayor que los 30

287. que estamos apuntando

288. Podríamos intentar bajar el volumen corriente de 380

289. para ver si podemos acercarnos a 4 cc por kilo de cuerpo previsto

290. estrategia de peso

291. Esto puede ayudarnos a bajar a una presión de meseta de menos de 30.

292. Sin embargo, no está claro que necesariamente lo hará.

293. Cuando tenemos presiones tan altas

294. y estamos teniendo dificultades para oxigenar o ventilar

295. sin realizar ventilación dañina para los pulmones,

296. Una consideración típica es la ECMO.

297. En la época de COVID-19, el papel de ECMO es muy cuestionable.

298. La idea detrás de la ECMO venovenosa realmente ha sido permitir que los
pulmones descansen.

299. Proporcionaremos al paciente oxigenación, eliminación de CO2,

300. sin tener que usar ventilación nociva para los pulmones,

301. y darle al paciente algo de tiempo.

302. Esto fue utilizado con cierto éxito en pacientes que

303. tuvo la epidemia de H1N1 hace muchos años.

 304. Sin embargo, el papel en COVID todavía está muy en duda.

305. Los pacientes con COVID-19 requieren ventilación mecánica prolongada.

306. Y aquellos que han sido colocados en ECMO todavía no

307. demostrado tener buenos resultados.

308. Como tal, el papel en esta epidemia aún no se ha determinado.

309. Con esto concluye el video sobre ventilación mecánica en SDRA.

310. Para más información, consulte los materiales escritos.

311.

PARA LLEVAR CLAVE

 El SDRA es un síndrome de daño alveolar difuso y es la complicación grave más

común de COVID-19.

 La ventilación de protección pulmonar es el enfoque más basado en la

evidencia para manejar el SDRA. Esto incluye el uso de bajos volúmenes de
marea, bajas presiones de meseta y bajas presiones de conducción.

 La PEEP debe optimizarse para cada paciente, evitando tanto la atelectasia

como la sobredistensión. Ambos pueden causar daño.

 El bloqueo neuromuscular debe administrarse cuando el paciente permanece

disincrónico con el ventilador.

 La predicción debe realizarse cuando el paciente tiene una relación persistente

de PaO 2 / FiO 2 de <150.

 Los vasodilatadores pulmonares inhalados pueden ser útiles en la hipoxemia

refractaria.

 El papel de VV ECMO todavía se está delineando.

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es una afección de daño

alveolar difuso e inflamación, secundaria a cualquier número de procesos
posibles. Si bien el SDRA siempre causa hipoxemia, no toda la hipoxemia es
SDRA. El SDRA es la complicación grave más común de COVID-19, que
contribuye a la morbilidad y mortalidad severas de la infección. El SDRA se
define por 4 criterios:

1. La condición debe ser aguda (<7 días)

2. Los hallazgos no se explican únicamente por edema pulmonar cardiogénico.

3. La radiografía de tórax debe tener opacidades bilaterales.

4. Mientras que en al menos 5 cmH 2 O de ventilación con presión positiva, la

relación de PaO 2 a FiO 2 (expresada como un decimal, como 0.7) debe ser <300

1. ARDS leve es una relación de PaO 2 / FiO 2 de 200-300

2. ARDS moderado es 100-199

3. SDRA grave es <100

Se ha demostrado que la ventilación con presión positiva, especialmente con

grandes volúmenes de marea o altas presiones, causa lesiones tanto en
pacientes con SDRA como en pacientes que aún no tienen SDRA. De todas las
intervenciones en cuidados críticos, pocas han sido tan reproduciblemente
beneficiosas para los pacientes como la ventilación de bajo volumen tidal.

Muchas de las maniobras utilizadas en la hipoxemia severa para mejorar la

oxigenación y la ventilación pueden ser perjudiciales a largo plazo. El aumento
de la presión media de la vía aérea (MAP) es uno de los objetivos principales
de la ventilación con presión positiva, y los MAP más altos a menudo se
asocian con una mejor oxigenación. Los factores que aumentan el MAP son
aquellos que aumentan la presión en las vías respiratorias, como el volumen
corriente, PEEP o AutoPEEP, o la cantidad de tiempo que se entrega la presión
positiva, como el tiempo inspiratorio.

Sin embargo, a pesar de la mejora a corto plazo en la oxigenación, las altas

presiones en los alvéolos también se asocian con peores resultados a largo
plazo. Por lo tanto, el médico tiene que equilibrar el riesgo de aumentar la
PAM con el uso de un buen manejo del ventilador basado en la evidencia.

Los volúmenes corrientes se representan mejor en ml y ml / kg de peso

corporal predicho. El peso corporal predicho es un sustituto del volumen
pulmonar anticipado del paciente. Los volúmenes pulmonares dependen de la
altura del paciente y el sexo biológico. El peso corporal real nunca debe usarse
como un reemplazo para el peso corporal predicho.

La pantalla del ventilador a continuación muestra un ejemplo de una

estrategia de volumen tidal bajo. El paciente se fijó en 330 ml / kg, o 6,35 ml /
kg de PBW, como se indica en la esquina inferior izquierda.
Una vez que se selecciona el volumen corriente inicial, se deben evaluar las
presiones. En el SDRA, así como otros pacientes, manteniendo una Pplat <30
cm H 2 O es clave para prevenir la lesión pulmonar inducida por el
ventilador. Tenga en cuenta que el Pplat estará determinado por el volumen
corriente y la conformidad del sistema respiratorio. El SDRA generalmente
resulta en una disminución del cumplimiento, lo que resulta en rigidez
pulmonar. Curiosamente, en pacientes con COVID19, su cumplimiento parece
ser mayor que en otros pacientes con SDRA comparable.

Usando una retención inspiratoria, se debe confirmar que el Pplat sea inferior
a 30 cm H 2 0. Si Pplat es> 30 cm H 2 0, se debe iniciar un
volumen corriente más bajo, incluso hasta 4 ml / kg.
 En esta imagen, se realizó una retención inspiratoria, proporcionando un Pplat
de 32. Esto nos dice dos cosas:

4. Hay una diferencia mínima entre el PIP (35 cmH 2 O) y el Pplat (32
cmH 2 O) que indica que el paciente solo tiene un problema de cumplimiento sin un
problema de resistencia.

5. El Pplat es demasiado alto. El volumen corriente debe reducirse a 5 ml /

kg de PBW y reevaluarse.

PEEP es la siguiente configuración para abordar. Claramente, la oxigenación es

un factor crítico para estos pacientes. PEEP aumenta la presión media de la vía
aérea (MAP) y, por lo tanto, mejora la oxigenación. PEEP adicionalmente puede
ayudar a prevenir una mayor eliminación de personal. Un objetivo fisiológico
en el establecimiento de PEEP es prevenir la atelectasia sin extenderse a la
sobredistensión. Una PEEP óptima teórica estaría en la "X" roja, y cada
respiración se movería hacia arriba y hacia abajo de la pendiente de presión /
volumen como lo indica la flecha azul claro.

Muchos de estos pacientes necesitarán PEEP moderadas a altas de 8-16

cmH 2 O, y en ocasiones, incluso mayores. El PEEP puede contribuir al Pplat y,
por lo tanto, debe comprobarse con cualquier cambio de PEEP, al igual que
con cualquier cambio de TV. El momento en que un aumento en la PEEP no
aumentará, o solo lo hará de manera mínima, el Pplat es cuando el paciente es
dado de baja y el aumento de la PEEP ayuda a reclutar el pulmón
colapsado. En este caso, el aumento de PEEP puede mejorar el cumplimiento
y, por lo tanto, no aumentar el
Pplat. 

Este es el principio detrás de realizar una maniobra de reclutamiento y un

ensayo "BestPEEP" para encontrar una PEEP que optimice el cumplimiento,
previniendo tanto la atelectasia como la sobredistensión. Esto es discutido con
más detalle abajo.

La presión de conducción (∆P) es el término que describe los cambios de

presión que ocurren durante la inspiración, y es igual a la diferencia entre la
presión de meseta y la PEEP (Pplat - PEEP). Por ejemplo, un paciente con una
Pplat de 30 cmH 2 O y una PEEP de 10 cm H 2 0 tendría una presión de
conducción de 20 cm H 2 O. En otras palabras, 20 cm H 2 O sería la presión
ejercida para expandir los pulmones. Los estudios han demostrado que una
presión de conducción de <15 cmH 2 O se asocia con mejores resultados en
pacientes con SDRA.

Si bien la mayoría de los pacientes comenzará con una FiO 2 del 100%,

especialmente si está hipoxémica, la FiO2 debe disminuirse según lo tolerado
después de verificar un ABG (gasometría arterial). La toxicidad de oxígeno se
aprecia cada vez más en numerosas condiciones, ya que es
apropiado disminuir la FiO 2 tanto como se tolera de manera segura. (7-9) Un
objetivo razonable es una SpO 2 de 92-96%.

La siguiente pantalla del ventilador ilustra la configuración de un paciente con

SDRA. El volumen corriente es de 400, que es apropiado para la altura y el sexo
del paciente. La frecuencia respiratoria es de 30, para mantener una
ventilación por minuto de aproximadamente 12. Se requiere una PEEP de 18, y
el paciente todavía está con 100% de FiO 2 . Tenga en cuenta que el PIP es 47 y
el Pplat es 43. Los médicos pueden intentar disminuir el volumen corriente, sin
embargo, estos valores están tan lejos de 30 cmH 2 O, es poco probable que
puedan lograr este objetivo.
Un ABG (gasometría arterial) proporciona información importante, lo que
permite al médico calcular la relación PaO 2 a FiO 2 (P / F) y, por lo tanto,
clasificar la gravedad del SDRA del paciente.

Los pacientes que están siendo ventilados con bajos volúmenes de marea
requerirán una tasa más alta para mantener una ventilación minuto. La
mayoría de los pacientes con SDRA requerirán RR de 20 respiraciones por
minuto o más. Esto es especialmente importante de considerar ya que muchos
pacientes con SDRA serán hipermetabólicos, con una mayor producción
de CO 2 .
  
Configuración inicial del ventilador en ARDS

Volumen corriente 4-8 ml / kg PBW, comenzando con 6 ml / kg

La frecuencia respiratoria Mayor, a menudo> 20 respiraciones por minuto

MIRAR FURTIVAMENTE ≥ 8 cmH 2 O, evitando sobredistensión

FiO 2 Disminución según lo tolerado, SpO 2 ≥ 92%

Hipoxemia severa
A veces, los pacientes pueden tener insuficiencia respiratoria hipoxémica grave
refractaria. Después de verificar todos los ajustes del ventilador como se
describió anteriormente, el clínico debe emplear maniobras adicionales
basadas en evidencia.

A veces, un paciente puede estar bien sedado pero disincrónico con el

ventilador. La disincronía del ventilador se asocia con peores resultados y debe
evitarse. Un ensayo reciente, publicado en 2019, no encontró una mejor
mortalidad con el uso del bloqueo neuromuscular en el SDRA. Sin embargo, el
bloqueo neuromuscular tampoco se asoció con un mayor daño. Como tal,
puede considerarse en pacientes que permanecen disincrónicos con el
ventilador a pesar de la sedación adecuada. Esta imagen del ventilador
muestra cómo se ve un paciente cuando está disincrónico. Las formas de onda
deben ser suaves y bastante regulares. Cuando son irregulares e irregulares, el
paciente lucha contra el ventilador. Además, tenga en cuenta que si bien el
paciente está configurado con ventilación de bajo volumen de marea a 380 ml,
el paciente está tomando aproximadamente 800 ml a través de esfuerzos
respiratorios significativos.
En pacientes bien sedados y posiblemente relajados químicamente, la primera
maniobra es proporcionar una maniobra de reclutamiento. Recordando que la
eliminación del reclutamiento es una causa común de hipoxemia, reclutar
suavemente los alvéolos puede mejorar la oxigenación. El daño a los
pulmones es heterogéneo. Algunas áreas son atelectasicas, algunas están
llenas de líquido, algunas ya están demasiado distendidas, y algunas incluso
son normales. El concepto detrás de una maniobra de reclutamiento es
simple: la aplicación de presión sostenida para abrir los alvéolos
colapsados. Sin embargo, hay dos posibles desventajas.
Sin embargo, tenga en cuenta que las áreas normales y sobredistendidas
también pueden volverse aún más sobredistendidas. Esta sobredistensión de
las partes del pulmón previamente "buenas" puede conducir a una
disminución del intercambio de gases durante el reclutamiento, causando
desaturación. Este efecto debe ser temporal y mejorar después de la
maniobra.
El segundo efecto es que el paciente puede volverse hemodinámicamente
inestable, debido a un aumento significativo de la presión intratorácica y la
disminución resultante de la precarga y el aumento de la poscarga ventricular
derecha. Nuevamente, esto debería ser temporal y resolverse con una
reducción de la presión, pero en pacientes inestables o dependientes de la
precarga, esto puede precipitar el colapso hemodinámico. Las maniobras de
reclutamiento nunca deben realizarse sin un terapeuta respiratorio, una
enfermera y un médico presente. Todos los médicos deben ser conscientes de
los riesgos de hipoxemia e hipotensión transitorias.
Existen muchos métodos para realizar maniobras de reclutamiento. Uno de
los métodos menos propensos a causar perturbaciones hemodinámicas es
aumentar en serie la PEEP en pequeños incrementos. Una prueba de grandes
aumentos en PEEP (25 cmH 2 O, 35 cmH 2 O, luego 45 cmH 2 O con un PIP final
de hasta 60 cmH 2 O) se detuvo temprano por inutilidad. Como tal,
recomendamos un enfoque más gradual.

Una vez que el paciente se estabiliza después de la intubación, se puede

determinar la maniobra de reclutamiento y la mejor PEEP, utilizando un
ensayo de PEEP de cumplimiento decreciente. Esto puede repetirse cada 24
horas para pacientes que continúan requiriendo altos niveles de soporte
ventilatorio.

El FiO 2 debe establecerse en 1.0 y el paciente debe sedar adecuadamente y

relajarse si es necesario. El ventilador debe configurarse para ventilación de
control de presión, con una PC de 15 cmH 2 O, tiempo inspiratorio de 3
segundos, frecuencia de 10 respiraciones por minuto. Luego, aumente la PEEP
3 cmH 2 O cada 5 respiraciones hasta que la PEEP aplicada esté entre 25 y 35
cmH 2 O y la PIP máxima esté entre 40 y 50 cmH 2 O. Ventile a este nivel
durante 1 minuto. Si el paciente se desatura o se vuelve hipotensor en
cualquier momento, deténgase y regrese a la PEEP previa. Esta ilustración
indica el enfoque escalonado de PEEP.

A partir de aquí, se debe realizar el mejor ensayo de PEEP decremental de

cumplimiento. El siguiente paso es cambiar a ventilación con control de
volumen (VCV) a 4-6 ml / kg PBW y establecer PEEP en 20 a 25 dependiendo de
la gravedad del paciente de la lesión pulmonar. La frecuencia respiratoria debe
establecerse en una frecuencia que no resulte en autoPEEP, generalmente de
20 a 30 respiraciones / minuto. Mida el cumplimiento dinámico, luego
disminuya la PEEP en 2 cmH 2 O, manteniéndolo durante 30 segundos a la vez,
y reevaluando el cumplimiento dinámico cada vez. Inicialmente, el
cumplimiento aumentará a medida que disminuya la PEEP, pero con la
cancelación de la contratación, el cumplimiento disminuirá. Una vez que es
obvio que el cumplimiento está disminuyendo, la prueba se puede detener. Un
patrón claro indicará la PEEP con el mejor cumplimiento. Para configurar el
ventilador, reclute el pulmón por segunda vez, luego configúrelo con la mejor
PEEP + 2cmH2 O para optimizar la oxigenación también. La siguiente ilustración
muestra el concepto.
A continuación se muestra un ejemplo de la práctica clínica. El paciente se
colocó en una PEEP de 20, un volumen corriente de 400 y un mejor ensayo
incremental de PEEP se realizó como se describe. Los valores se escribieron en
la pizarra blanca del paciente en el momento de la prueba, y luego se rellenó
una hoja de trabajo con la presión de conducción y el cumplimiento para
determinar la PEEP óptima. Como tanto 10 como 12 tenían un buen
cumplimiento, se seleccionaron 12 cmH 2 O en este ejemplo.

PEEP (cm H 2 O) P plat (cm H 2 O) Presión de accionamiento (cm H 2 O)

20 37 17

18 37 19
 16 33 17

14 29 15

12 26 14

10 24 14

Para los pacientes con una relación PaO 2 / FiO 2 de menos de 150, la siguiente
maniobra es inclinar al paciente, o colocarlo en la posición inclinada, para
mejorar la oxigenación a los pulmones posteriores. Pronosticar al paciente
mejora el emparejamiento V / Q y le permite al paciente tener intercambio de
gases a lo largo de los aspectos posteriores de los pulmones. Se ha
demostrado que la predicción mejora la mortalidad en SDRA grave en un gran
estudio multicéntrico. Además, los pacientes con COVID-19 parecen receptivos
a la pronación. Sin embargo, esta maniobra requiere experiencia especializada
y un esfuerzo coordinado entre los proveedores para evitar el desplazamiento
del tubo endotraqueal y el daño al paciente. Si un paciente tiene una
hipoxemia tan severa que los no intensivistas están considerando la
posibilidad de prometer, se debe buscar la consulta de un experto.
Otra consideración es la administración de vasodilatadores pulmonares
inhalados, como el óxido nítrico inhalado (que no debe confundirse con el
óxido nitroso, el agente anestésico) o las prostaciclinas, como el
epoprostenol. Los pacientes hipoxémicos generalmente tienen una patología
pulmonar heterogénea, con algunas áreas dañadas que no participan en la
oxigenación y la ventilación, así como algunas áreas relativamente ilesas que
están haciendo la mayor parte del intercambio de gases. Los vasodilatadores
pulmonares inhalados vasodilatarán las áreas que participan en el intercambio
de gases, aumentando efectivamente el flujo sanguíneo a las áreas buenas del
pulmón y permitiendo que las áreas ineficaces sigan teniendo vasoconstricción
hipoxémica. Este principio se ilustra en el siguiente diagrama.

Finalmente, los pacientes con hipoxemia refractaria severa pueden ser

remitidos a un centro de oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
para considerar el apoyo de ECMO. Los datos para ECMO venovenosa (VV) en
SDRA grave no relacionados con COVID-19 son mixtos. El ensayo más grande,
el ensayo EOLIA, 14 ECMO para SDRA severo se detuvo temprano en 249/331
pacientes inscritos por inutilidad predefinida. No hubo un beneficio de
mortalidad significativo en el día 60, pero el 28% del grupo de tratamiento
convencional se cruzó al rescate de ECMO. Esto ha generado mucha
controversia sobre cómo deben interpretarse los resultados del
ensayo. Aunque es un ensayo negativo, los defensores de ECMO señalan que
cuando los pacientes del grupo de control recibieron ECMO, se inició más
tarde cuando estaban más enfermos, y 7 pacientes de control cruzado incluso
se sometieron a ECMO VA para ser arrestados.

El papel de ECMO en COVID-19 queda por determinar. Algunos centros

informan de éxitos, con nueva decanulación informada cada día. Sin embargo,
otros señalan que la historia natural de COVID-19 parece ser una insuficiencia
respiratoria muy prolongada. Como tal, algunos han expresado su
preocupación de que la insuficiencia respiratoria podría dar lugar a carreras
prolongadas de ECMO con altas tasas de complicaciones concomitantes. Como
tal, muchos hacen referencias e inician VV ECMO mientras se recopilan datos
para determinar las mejores prácticas.

La imagen de la pantalla de un ventilador de arriba muestra una pausa

inspiratoria para calcular una presión de meseta (Pplat). La estrella dorada
muestra dónde ha cesado el flujo para permitir que las presiones se
equilibren. El Pplat mide 18 cmH 2 O en este ejemplo. El ventilador calcula
automáticamente un cumplimiento de 40 ml / cmH 2 O. Un cumplimiento
normal es de aproximadamente 80–100 ml / cmH 2 O, y el esperado para un
paciente ventilado es de aproximadamente 60 ml / cmH 2 O, ya que todos los
pacientes ventilados son menos compatibles que los que respiran con
respiraciones normales.

VIDEO: VENTILACIÓN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR

OBSTRUCTIVA

PARA LLEVAR CLAVE

 El asma es una causa reversible de enfermedad pulmonar obstructiva,

mientras que la bronquitis crónica y el enfisema no son reversibles. El
enfisema implica pérdida parenquimatosa, con vías aéreas colapsables.

 El atrapamiento de aire puede conducir a elevaciones sustanciales de la

presión intratorácica y compromiso hemodinámico.

 Los principios generales para configurar el ventilador en un paciente con asma

son: bajos volúmenes de marea, bajas frecuencias respiratorias, baja PEEP,
baja FiO 2 .

 Los principios generales para configurar el ventilador en un paciente con EPOC

son: bajos volúmenes de marea, bajas frecuencias respiratorias, PEEP baja a
más alta, posiblemente para que coincida con la auto-PEEP, baja FiO 2 .

 El autoPEEP debe monitorearse verificando una retención espiratoria.

 Bajar la frecuencia respiratoria es el medio más efectivo para aumentar el

tiempo espiratorio.

 SUSAN WILCOX: este video cubrirá la ventilación en el pulmón obstructivo

 enfermedad.

 La enfermedad pulmonar obstructiva viene en varios formatos diferentes,

 y muchos de estos tienen presentaciones superpuestas.

 El primero es el asma.
 La característica clave del asma, por supuesto, es que es reversible.

 Entonces los pacientes pueden tener broncoespasmo, pero se revertirá

 con terapia médica adecuada.

 La bronquitis crónica, por el contrario, no es necesariamente reversible.

 Otro sello distintivo de la bronquitis crónica es

 teniendo una producción significativa de esputo.

 Los cambios enfisematosos resultan de la destrucción del parénquima.

 Esto lleva a dos hallazgos diferentes.

 Uno, los pacientes pueden tener una superficie reducida para el intercambio de
gases,

 dando lugar a problemas de difusión.

 Otra es que tienen vías aéreas flexibles que pueden colapsar y comprimirse,

 especialmente en situaciones de ventilación mecánica.

 Aquí hay una radiografía de tórax de un paciente con EPOC significativa.

 Ella tiene diafragmas aplanados, pulmones agrandados,

 y puedes ver que ella tiene compresión de su silueta cardíaca.

 Lo que nos preocupa cuando estos pacientes se colocan en el ventilador mecánico

 es atrapar aire.

 Como discutimos en el video de fisiología, atrapamiento de aire

 puede ser una causa potencialmente mortal de descompensación

 para pacientes ventilados con enfermedad pulmonar obstructiva.

 Lo que ocurre cuando un paciente todavía puede estar exhalando debido a una
espiración prolongada

 fase, y vendrá el próximo aliento.

 Esto conduce a la captura de aire con un aumento en el volumen y la presión.

 con cada respiro

 Con el tiempo, puede imaginar que esa presión puede acumularse y conducir

 comprometer la función respiratoria y la del paciente

 hemodinámica
 Lo que vemos en el ventilador del paciente puede ser el flujo continuo

 cuando llegue el próximo aliento.

 Esto se ilustra aquí con las flechas rojas en este trazado del ventilador.

 Tenga en cuenta que el flujo del paciente no ha vuelto a la línea de base.

 No ha llegado a 0.

 Este paciente todavía está exhalando cuando llega la próxima respiración.

 No podemos usar esto para cuantificar cuánto aire queda en el sistema,

 pero es un indicador de que el paciente está atrapando aire.

 La forma en que cuantificamos el atrapamiento de aire es verificando la retención

espiratoria.

 Cuando realizamos una retención espiratoria, detenemos todo el flujo,

 y la presión que queda es la PEEP automática o la PEEP intrínseca.

 El ventilador nos dirá la PEEP total.

 en el sistema, toda la presión.

 En este ejemplo, esa PEEP total es 9.8.

 Este paciente se colocó en aproximadamente 5 centímetros de agua.

 Por lo tanto, la PEEP intrínseca o la PEEP automática

 es 4.6 o aproximadamente 5 centímetros de agua.

 Entonces, la PEEP total del paciente es 10, la PEEP establecida es 5,

 y su PEEP intrínseca o la PEEP automática era de aproximadamente 5.

 Aquí hay otro ejemplo, se realizan dos retenciones espiratorias,

 uno tras otro.

 A diferencia del último paciente que tenía una PEEP automática de

aproximadamente 5,

 esta persona tiene una PEEP automática o una PEEP intrínseca de

aproximadamente 11.

 5 es un área donde tendríamos que tomar medidas,

 pero 11 es muy preocupante porque esto es

 presión que se ejerce en el sistema que no es útil y no es

 participando en el intercambio de gases.

 Uno de los factores más importantes para abordar

 en un paciente que está siendo ventilado con enfermedad pulmonar obstructiva

 es su frecuencia respiratoria

 Hay muchas maneras de aumentar el tiempo de exhalación de un paciente,

 pero la frecuencia respiratoria es la más eficiente.

 Eso se ilustra en el diagrama aquí.

 Aquí, dos pacientes se establecen con la misma inspiración y espiración.

 relación de 1 a 2.

 Sin embargo, un paciente está siendo ventilado con una frecuencia respiratoria de
10,

 donde el otro paciente está siendo ventilado

 con una frecuencia respiratoria de 20.

 Los cuadros rojos indican el tiempo de exhalación.

 Puede ver que cambiar la frecuencia respiratoria de 20 a 10 es

 va a aumentar dramáticamente la cantidad de tiempo que el paciente tiene

 exhalar, incluso para la misma relación I: E.

 Por lo tanto, cuando un paciente tiene atrapamiento de aire

 o tiene dificultades con la ventilación obstructiva,

 Disminuir la frecuencia respiratoria es una de las cosas más importantes que

podemos hacer.

 Aquí hay un ejemplo de la configuración del ventilador para un paciente que

 tiene enfermedad obstructiva

 Si miras la parte inferior de la pantalla del ventilador,

 puede ver que el paciente se encuentra en un volumen corriente de 350 ml,

 tiene una frecuencia respiratoria de 14, una PEEP baja de 5 y se establece en un

40% de FiO2

 ya que este paciente no tiene problemas con la oxigenación.

 Me gustaría señalar que la frecuencia respiratoria de 14 es adecuada para este
paciente,

 pero en algunas circunstancias puede necesitar ser aún más bajo.

 Otra cosa que puede notar sobre esta pantalla del ventilador

 es que el paciente es bastante disincrónico con el ventilador.

 Puedes ver que hay trazados irregulares irregulares aquí.

 Cuando un paciente tiene enfermedad pulmonar obstructiva, al igual que con el

SDRA

 o prácticamente cualquier otra enfermedad que requiera ventilación mecánica,

 Realmente no queremos que ese paciente sea disincrónico.

 En los casos de enfermedad pulmonar obstructiva,

 cuando un paciente es disincrónico con el ventilador,

 esto puede empeorar el atrapamiento de aire, como paciente

 está exhalando a intervalos irregulares y no está exhalando por completo.

 Si un paciente tiene respiración irregular cuando tiene pulmón obstructivo

 enfermedad, es muy importante controlar esa situación

 y permitir que el paciente tenga mucho tiempo

 exhalar incluso si eso significa sedar profundamente al paciente

 o, en algunas circunstancias, paralizándolos.

 Aquí hay otro ejemplo de un paciente que fue intubado con vías respiratorias
reactivas.

 enfermedad.

 Este era un paciente que atendí en la Unidad de Cuidados Intensivos que no

conocíamos

 tenía enfermedad reactiva de las vías respiratorias.

 La intubamos por otra razón.

 Y poco después de la intubación, su presión inspiratoria máxima subió a 45.

 Esto es extremadamente alto, y confieso que fue algo inesperado.

 Hicimos que el paciente estableciera bajos volúmenes de marea de 365 y una PEEP
baja de 5.

 Y acabábamos de intubarla, por lo que estableció un FiO2 del 100%.

 También me gustaría señalar que teníamos al paciente configurado

 a una frecuencia respiratoria de 22.

 Sabiendo que el paciente tenía una enfermedad pulmonar obstructiva,

 esto es probablemente una frecuencia respiratoria demasiado alta.

 Para evaluarla más completamente, lo primero que hicimos

 fue comprobar una presión meseta.

 La presión de la meseta aquí fue de solo 28.

 Y en el momento en que se verificó esto, se puede ver que su pico fue de 39.

 Eso es un gran delta.

 Eso es un delta de aproximadamente 11 puntos.

 Eso indica que hay un componente significativo de resistencia

 en lugar de tener un problema de cumplimiento.

 Entonces, este paciente tenía un problema de resistencia, no un problema de

cumplimiento.

 Lo siguiente que hicimos fue verificar una retención espiratoria.

 Sin embargo, confesaré que reconocimos

 que había un componente reactivo de las vías respiratorias,

 y comenzamos a tratar antes de revisar esta pantalla del ventilador.

 La retención espiratoria aquí muestra que ella tiene

 una PEEP total de 7.3 para una PEEP intrínseca

 o un auto PEEP de 2.2 centímetros de agua.

 Entonces, aunque este paciente tenía un componente reactivo de la enfermedad

de las vías respiratorias,

 pudimos tratarla adecuadamente.

 En esta situación particular, al darle broncodilatadores agresivos,

 pudimos acomodarla y obtener su ventilador

 ajustes de vuelta a la normalidad.

 PEEP es una consideración interesante en pacientes

 que tienen enfermedad obstructiva de las vías aéreas.

 En muchas circunstancias, queremos mantener la PEEP más baja,

 pero no apuntamos a una PEEP de 0.

 Pacientes con enfermedad obstructiva de las vías aéreas.

 puede tener atelectasia y eliminación de reclutamiento también.

 Por lo tanto, generalmente recomendamos un mínimo de 5 centímetros de agua

 para pacientes que tienen algún tipo de enfermedad pulmonar obstructiva.

 Sin embargo, los pacientes que tienen esos cambios enfisematosos

 y las vías aéreas flexibles pueden necesitar más PEEP para abrir las vías
respiratorias

 y paradójicamente permite que se libere más aire.

 A esto lo llamamos PEEP.

 Para hacer esto, verificamos la PEEP automática y determinamos

 cuánta presión queda en el sistema cuando el paciente está exhalando.

 Entonces podemos aumentar el PEEP establecido al auto

 PEEP para que coincida con su PEEP intrínseca.

 Aquí hay otro ejemplo de una pantalla de ventilador para un paciente que

 tiene enfermedad obstructiva de las vías aéreas.

 Podemos ver aquí que el paciente se establece en 450 cc.

 El paciente tiene una frecuencia respiratoria de 20--

 que, de nuevo, podría ser un poco demasiado alto para este paciente ...

 una PEEP de 5 y una FiO2 del 40%.

 La PEEP total en este escenario es 11, y PEEP intrínseca o un auto

 PEEP midió un 5.6.

 Para abordar esto, mi primer movimiento sería reducir la frecuencia respiratoria.

 20 es demasiado alto para este paciente y no es necesario.

 Aquí hay un ejemplo de un paciente que presenta una resistencia combinada.

 problema y problema de cumplimiento.

 Este es un paciente con EPOC muy grave, EPOC grave

 que ni siquiera puedes ver sus diafragmas.

 Los pulmones son tan alargados y diafragmas

 se aplanan de tal manera que no son visibles en la pantalla.

 También puede ver que ella tiene una neumonía izquierda muy importante que

 está causando un problema con su cumplimiento.

 Fue intubada y ventilada, y esta es la pantalla resultante.

 La pusieron en un volumen corriente de 400, que

 fue de aproximadamente 7 ml por kilogramo para ella.

 Tenía una frecuencia respiratoria de 16, PEEP de 10 y 100% FiO2,

 ya que ella todavía estaba profundamente hipoxémica.

 Mirando su pantalla, puedes ver que ella tampoco

 síncrono con el ventilador en absoluto.

 Ella es doble gatillo.

 Ella está indicando que tiene hambre de aire,

 y ella está tratando de tirar de la ventilación para obtener más flujo.

 Su presión máxima aquí es 54.

 Al ver esto, estábamos muy preocupados de que ella

 tenía aliento apilado, que su patrón de respiración irregular era

 conduciendo a que ella haya aumentado la PEEP automática

 y estaba creando un escenario preocupante.

 Por lo tanto, verificamos su retención espiratoria.

 Puedes ver aquí que su PEEP total fue de 29.

 Su set PEEP fue de 10.

 Esto significa que ella tenía una PEEP automática o una PEEP intrínseca de 19.

 Esta es una tremenda presión en su cavidad intratorácica.

  eso está llevando a un mayor riesgo de compromiso hemodinámico.

 En este escenario, sacamos al paciente

 del ventilador, presionó su pecho y le permitió exhalar.

 Luego volvimos a poner a la paciente en el respirador, la sedamos fuertemente,

 proporcionó bloqueo neuromuscular y la colocó

 en una frecuencia respiratoria muy baja, mucho más baja

 que los 24 en los que había sido puesta.

 Con estas maniobras, pudimos tranquilizar a la paciente y sacarla

 a un buen lugar

 Con esto concluye el video sobre ventilación en la enfermedad pulmonar

obstructiva.

 Para más detalles, consulte los materiales escritos.

 Gracias.

Asma
En el asma, el paciente tiene una constricción de los músculos lisos
bronquiales en las vías respiratorias, lo que conduce a la retención de aire
reversible. Esto se indica en el esquema. Tenga en cuenta que los músculos
bronquiales no se extienden hacia las pequeñas vías respiratorias.
La intubación de un asmático es una complicación temible de esta
enfermedad, ya que los asmáticos pueden deteriorarse rápidamente en el
respirador sin una estrecha vigilancia y manejo activo. El objetivo con un
asmático ventilado es evitar la acumulación de aliento o autoPEEP, y la
inestabilidad hemodinámica que puede resultar.

Antes de discutir el manejo del asma por ventilador, los médicos deben tener
en cuenta que la intubación de un asmático debería desencadenar un manejo
aún más activo con medicamentos, en lugar de menos. Los pacientes
asmáticos intubados deben continuar recibiendo un tratamiento agresivo con
broncodilatadores, esteroides, magnesio, así como sedación profunda y
posiblemente incluso bloqueo neuromuscular en las primeras horas después
de la intubación, en un esfuerzo por relajar la musculatura de la pared torácica
y controlar la situación.

Tenga en cuenta que el bloqueo neuromuscular solo funciona en el músculo

esquelético y, por lo tanto, no broncodilatará el músculo liso en las vías
respiratorias. Además, es muy importante conocer el estado del volumen
intravascular del paciente, ya que el exceso de presión positiva puede conducir
al colapso hemodinámico. Además, el exceso de presión, incluido el auto-PEEP,
puede provocar un barotrauma, como el desarrollo de un neumotórax muy
rápidamente en esta población de pacientes. La pantalla del ventilador a
continuación muestra los efectos de la enfermedad reactiva de las vías
respiratorias en la mecánica pulmonar. Este paciente tuvo broncoespasmo
inesperado después de ser intubado. Obsérvese la presión inspiratoria pico
(PIP) elevada de 45 a pesar del volumen corriente relativamente bajo de 365.
La resistencia de la paciente era demasiado alta para que ella pudiera recibir el
volumen corriente total,

La comprobación de la presión de meseta (Pplat) confirmó que se trataba de

un problema de resistencia, en lugar de un problema de cumplimiento
puro. Su PIP era de 39 en el momento en que se realizó la retención
inspiratoria, pero su Pplat tenía solo 28. El delta entre 39 y 28 indica un
componente de resistencia significativo.
Este paciente fue tratado con broncodilatadores continuos con mejoría rápida
en el broncoespasmo. Su PIP volvió a la normalidad en minutos.

Cuatro maniobras del ventilador aumentan el tiempo espiratorio, es decir,

disminuyen la frecuencia respiratoria, disminuyen la relación I: E, disminuyen
el tiempo inspiratorio o aumentan el flujo inspiratorio. De estos, disminuir la
frecuencia respiratoria es el medio más efectivo para permitir más tiempo
para exhalar.

La figura muestra un esquema de 30 segundos con dos pacientes, establecido

con la misma relación I: E de 1: 2. El primer paciente tiene una frecuencia de 10
respiraciones por minuto, lo que permite 6 segundos por ciclo de
respiración. El segundo paciente solo tiene 3 segundos por ciclo de
respiración, dada la frecuencia respiratoria de 20. El azul representa la
inspiración y el rojo el tiempo de exhalación. Tenga en cuenta que incluso con
el mismo I: E, la tasa más baja ofrece un tiempo sustancialmente más largo
para exhalar.

Al mirar más a fondo este diagrama, uno puede imaginar los efectos de
cambiar la relación I: E, el flujo inspiratorio o el tiempo I. La figura 9.3 muestra
un ejemplo hipotético de los efectos de estos cambios en un paciente sobre el
control de volumen. En un paciente dado, los valores exactos variarán, pero el
propósito de la ilustración es mostrar la relación entre los parámetros de I: E,
tiempo inspiratorio y flujo inspiratorio.
Además de una frecuencia respiratoria lenta, una relación I: E baja, un tiempo
inspiratorio corto y / o una tasa de flujo inspiratorio rápido, los asmáticos
también deben ventilarse con volúmenes corrientes bajos. Teniendo en cuenta
que cuanto mayor es el volumen corriente, más tiene que exhalar el paciente,
esto es bastante intuitivo.

Al monitorear a un asmático intubado, la búsqueda de atrapamiento de aire es

clave. En el trazado de ventilación a continuación, tenga en cuenta que el
trazado de flujo, en el medio, no vuelve a la línea de base antes de la siguiente
respiración. (Flechas rojas) Esto representa que el paciente todavía está
exhalando cuando se administra la siguiente respiración, lo que lleva a la
captura de aire. Ver este patrón en el ventilador puede ser una pista temprana
de que el paciente está atrapando aire. Si estuviera cuidando a este paciente,
¿cómo abordaría este atrapamiento de aire?
En este paciente, primero puede disminuir la frecuencia respiratoria o
aumentar la sedación si el paciente respira en exceso. La relación I: E es solo 1:
2, por lo que también es apropiado cambiar el tiempo I para hacer una
relación de 1: 3 o 1: 4. Además, el tratamiento continuo con broncodilatadores
para disminuir el broncoespasmo asociado con esta enfermedad también
mitigará el exceso de auto-PEEP.

Recuerde que para cuantificar la presión ejercida por el atrapamiento de aire,

uno debe verificar la autoPEEP marcando un botón de retención espiratoria en
el ventilador mecánico. En este rastreo, ¿qué es el autoPEEP o el PEEP
intrínseco? ¿Cuál es la PEEP total?
La PEEP intrínseca es 11, y la PEEP total es 12. Esto indica que el paciente solo
se configuró en 1 de PEEP (un ajuste inusual, y no recomendado, utilizado en
esta circunstancia solo con fines de demostración).

Por lo tanto, para configurar el ventilador para un asmático, seleccione un

volumen corriente bajo de 6-8 ml / kg de peso corporal predicho. La frecuencia
respiratoria debe ser baja, menos de 20 respiraciones por minuto y, a
menudo, alrededor de 10. La relación I: E debe cambiarse a 1: 3 o menos. La
PEEP debe establecerse a 5 cmH 2 O. La FiO 2 debe ajustarse a la baja según lo
tolerado. Estos pacientes continúan recibiendo sedación intensa,
posiblemente NMB si es necesario, broncodilatadores continuos y una
estrecha monitorización de apilamiento de la respiración y
autoPEEP. AutoPEEP debe monitorearse periódicamente o después de
cualquier cambio de ventilador con una retención espiratoria. Se deben
controlar los gases en sangre arterial (ABG) para asegurar que el paciente esté
siendo ventilado adecuadamente.

La hipercapnia permisiva es el concepto de tolerar una PaCO 2 > 40 mmHg y un

pH> 7.20 a 7.25 en aras de lograr otro objetivo. En el caso del asma, el objetivo
es dar tiempo para exhalar y evitar el atrapamiento de aire. La hipercapnia
permisiva es una estrategia razonable, especialmente temprano en la
ventilación del asmático.

Configuración inicial del ventilador en asma

 Volumen corriente 6-8 ml / kg de PBW

La frecuencia respiratoria 6 - 14 respiraciones / minuto, lo que permite hipercapnia p

MIRAR FURTIVAMENTE ~ 5 cmH 2 O

FiO 2 Disminución según lo tolerado, SpO 2 ≥ 92%

La siguiente pantalla del ventilador muestra estos ajustes. El paciente se

establece en 6 ml / kg a 350 ml, con una frecuencia respiratoria de 14, una
PEEP de 5 y una FiO 2 del 40%. Sin embargo, tenga en cuenta que el paciente no
está sincronizado con el ventilador y está tomando grandes volúmenes de
marea. Esta puede ser una situación muy peligrosa, que puede empeorar el
atrapamiento de aire y posiblemente un compromiso hemodinámico. Este
paciente necesita ser sedado profundamente y administrar bloqueo
neuromuscular si es necesario. Además, el paciente debe continuar recibiendo
broncodilatadores y todos los demás tratamientos médicos apropiados.
EPOC

Hay dos tipos de enfermedad pulmonar obstructiva que se encuentran bajo el

paraguas de la EPOC, a saber, la bronquitis crónica y el enfisema. Mientras que
algunos pacientes pueden tener uno u otro, muchos existirán en el continuo.
La bronquitis crónica puede parecerse al esquema asmático anterior, con la
notable excepción de que la hipertrofia muscular y no son completamente
reversibles. Además, la bronquitis crónica se asocia con una mayor producción
de mucosa.

El enfisema es una enfermedad de destrucción parenquimatosa. No solo hay

pérdida de alvéolos, lo que resulta en una disminución del área de superficie o
una disminución del área de difusión (lo que lleva a un aumento de DLCO),
sino que las vías respiratorias pequeñas pueden volverse flexibles debido a la
pérdida de otros tejidos que las mantienen abiertas.
Comprender la fisiopatología de la EPOC es importante para considerar cómo
ventilar mejor a estos pacientes. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la
mayoría de los pacientes con EPOC tienen una mezcla de elementos de
bronquitis crónica y enfisema. Estas condiciones existen en un espectro en
lugar de una dicotomía.

La mayoría de los pacientes con EPOC ahora se manejan con BPAP, con
mejores resultados sobre la intubación. Sin embargo, en ocasiones, un
paciente con EPOC no es candidato para BPAP o no mejora con un ensayo de
BPAP, que exige intubación y ventilación mecánica invasiva. Muchos de los
principios que se aplican en la ventilación mecánica para el asma también se
aplican en la EPOC. Ambas son enfermedades obstructivas, y en ambos
procesos, los pacientes requieren un tiempo adecuado para exhalar. Por lo
tanto, bajos volúmenes de marea, bajas tasas y bajas relaciones I: E son
apropiadas. Sin embargo, una diferencia clave implica el papel de PEEP.

Los pacientes con EPOC tienen un alto riesgo de desarrollar autoPEEP. Debido

a su enfermedad obstructiva, requieren tiempo adicional para exhalar. Sin
embargo, el mecanismo de obstrucción puede diferir entre asma y EPOC,
especialmente EPOC con cambios enfisematosos como se ilustra arriba. Con la
destrucción del parénquima, las pequeñas vías respiratorias pueden colapsar
con la exhalación, atrapando el aire detrás. En esta circunstancia, este aire
atrapado conduce a autoPEEP. Aumentar el PEEP establecido, para que
coincida con el autoPEEP, no es necesariamente una solución intuitiva. Sin
embargo, como se ilustra en el diagrama a continuación, aumentar la PEEP
para evitar el colapso de estas pequeñas vías respiratorias puede permitir que
el paciente exhale más completamente.

Vuelva a examinar el trazado de la figura 9.5 de la sección de asma,

imaginándose que este paciente tiene EPOC. Si este paciente tiene 11 de
autoPEEP, o PEEP intrínseca, ¿qué PEEP seleccionaría?

Para que coincida con el autoPEEP, 11 cmH 2 O sería una selección apropiada
de PEEP.
Por último, los pacientes con EPOC a menudo padecen hipoxemia crónica. Los
indicios de hipoxemia crónica en el examen físico de hipoxemia crónica se
pueden demostrar con clavos. Además, puede incluir un nivel elevado de
hemoglobina en el CBC, lo que indica la compensación del paciente por su
enfermedad pulmonar crónica. Debido a que estos pacientes son hipoxémicos
basales, y la ventilación es a menudo un problema relativamente mayor para
ellos que la hipoxemia, la saturación de oxígeno para un paciente con EPOC
debe estar dirigida al 88-92% en la mayoría de las circunstancias. Esto es cada
vez más importante a medida que se acumulan más datos que demuestran los
riesgos de hiperoxia.

Configuración inicial del ventilador en EPOC

Volumen corriente 6-8 ml / kg de PBW

La frecuencia respiratoria 6-20 respiraciones / minuto, lo que permite hipercapnia permisiva

MIRAR FURTIVAMENTE 5-15 cmH 2 O: puede ser necesario que coincida con autoPEEP para pacient

FiO 2 Disminuya según lo tolerado, objetivo de SpO 2 88-92%

Esta pantalla de ventilador muestra a un paciente con EPOC con disincronía

severa. El PIP es 54, lo que indica una patología severa. Las formas de onda
irregulares indican la disincronía. El paciente tiene una frecuencia respiratoria
de 16 pero respira a 24.
Se realizó una retención espiratoria y se demostró una PEEP total de 29, con
una PEEP establecida de 10. Esto indica una autoPEEP alta de 19. Por lo tanto,
esta es una situación de muy alto riesgo. Este paciente estaba profundamente
sedado, NMB administrado y el ETT se desconectó del ventilador para permitir
que el paciente exhale.
Una vez sedado y relajado, el paciente fue colocado nuevamente en el
ventilador a una frecuencia de 12, con frecuentes retenciones espiratorias
para verificar la autoPEEP.

VIDEO: ANÁLISIS DE FORMA DE ONDA

PARA LLEVAR CLAVE

 Cómo interpretar escalares de uso común como presión, flujo y volumen

 Cómo los diferentes modos de ventilación (como asistencia de presión,

asistencia de volumen o soporte de presión) determinan la forma de onda

 Cómo clasificar las formas comunes de asincronía / disincronía entre el

paciente y el ventilador causadas por la asistencia excesiva, la asistencia
insuficiente, la activación inversa y el apilamiento de la respiración
 THOMAS PIRAINO: Hola, mi nombre es Thomas Piraino,

 y voy a discutir con ustedes el análisis de formas de onda.

 Las formas de onda en las que me voy a centrar se llaman escalares

 porque traman algo versus tiempo.

 Discutiremos volumen versus tiempo, flujo versus tiempo y presión versus tiempo.

 Primero veamos el control de asistencia de volumen.

 Este es un paciente con afecciones pulmonares normales.

 Echemos un vistazo más de cerca a la forma de onda.

 Con el control de asistencia de volumen, es muy común tener un patrón de flujo

constante.

 Por eso es directo.

 Cuando algo no cambia con el tiempo, es plano.

 Entonces aquí tenemos flujo constante siendo entregado.

 Una vez que se alcanza el volumen corriente, la respiración

 técnicamente se supone que está terminado.

 Sin embargo, hemos agregado una pausa de 0.2 segundos, como puede ver aquí.

 Entonces, cuando alcanza el volumen, en realidad se mantiene en los pulmones,

 y no hay flujo

 La respiración se retiene, por lo que el flujo es cero.

 Y debido a eso, tenemos este volumen retenido en el pulmón.

 Y debido a que no hay flujo, tenemos esta presión de meseta

 que representa la presión en los alvéolos cuando se contiene la respiración.

 Esta presión aquí se debe a la resistencia en las vías respiratorias.

 cuando el flujo es constante

 Ahora veamos el control de presión asistida.

 Con el control de asistencia de presión, la presión se mantiene constante a lo largo

del tiempo.

 Entonces el flujo aumenta rápidamente para alcanzar la presión,

 y luego se ralentiza para mantener la presión.

 Si continuara a la misma velocidad, esto sería como un control de asistencia de
volumen,

 y la presión continuaría aumentando.

 En cambio, se ralentiza con el tiempo para mantener esta presión.

 La velocidad a la que alcanza la presión se llama tiempo de subida.

 Entonces, es qué tan rápido aumenta este flujo.

 Y en este momento, el tiempo de subida es en segundos, y es 0.01.

 Entonces es un aumento muy rápido de la presión.

 Si aumentamos este tiempo, digamos a 0.1 segundos.

 Y comencemos las formas de onda nuevamente.

 Verás que es un aumento mucho más gradual hasta el pico,

 como puedes ver aquí

 A veces esto eliminará algún exceso

 eso ocurre con el control de presión y el soporte de presión.

 Por ahora, vamos a mantenerlo así.

 A veces se piensa el control de presión asistida

 ser una presión meseta que se lee.

 Sin embargo, tenga en cuenta que a menos que el flujo llegue a cero,

 No es la verdadera presión de la meseta.

 Así que aquí puedes ver que el flujo no llega a cero.

 Entonces, aunque está cerca de cero, no representa del todo la meseta.

 Para hacer una meseta, tendrías que agregar una pausa inspiratoria,

 y esta presión sería un poco más alta que la presión de la meseta

 en un paciente que es pasivo.

 Veamos.

 Como puede ver, la presión de la meseta es de 12.9, y la presión máxima aquí es

de 15.

 Entonces, cuando el flujo llega a cero, la presión en el sistema cae.

 Entonces, algo de esto se debe a la resistencia.

 Cuando los pacientes comienzan a interactuar con el ventilador,

 tiene sentido que cause cambios en las formas de onda del ventilador.

 Sin embargo, su esfuerzo probablemente

 para alterar el parámetro que no está controlado.

 Entonces, en el control de asistencia de volumen, se controla el flujo.

 Por lo tanto, el esfuerzo no causará cambios en esa forma de onda.

 Es más probable que cause cambios en la presión.

 porque la presión no está controlada.

 En control asistido por presión y soporte de presión,

 Es menos probable que el esfuerzo del paciente cambie el parámetro de presión

porque la presión

 está controlado y dirigido.

 Por lo tanto, cambiará la forma de onda del flujo.

 Esto es muy importante para comprender cómo evaluar la interacción del

paciente.

 con el ventilador al lado de la cama.

 Al evaluar las formas de onda al lado de la cama, es extremadamente importante

 entender el término asincronía.

 Puede referirse a varios tipos específicos de patrones de ventilación.

 con las formas de onda

 Sin embargo, es un entendimiento general que es

 una diferencia entre el tiempo neurológico del paciente

 impulsión respiratoria y la sincronización del ventilador.

 Básicamente no está sincronizado.

 Entonces, o bien el ventilador se apaga demasiado tarde o demasiado temprano

 comparado con lo que el paciente quiere.

 Otra forma de asincronía o disincronía

 Si el ventilador no satisface la demanda del paciente,

 y el paciente puede obtener lo que se llama flujo de hambre.

 Esto generalmente ocurre en algo como el control de asistencia de volumen

 cuando el paciente tiene un gran impulso, que describiré en un momento.

 Otra forma es cuando el paciente no puede alcanzar el gatillo

 criterios por varias razones.

 Esto generalmente puede suceder cuando se retrasa el ciclo del ventilador,

 entonces es prolongado.

 Y cuando el paciente va a tomar otro respiro,

 todavía tienen mucho volumen y presión en el sistema,

 es decir, el sistema respiratorio, y son

 incapaz de activar el ventilador, ya sea debido a debilidad extrema

 de los músculos respiratorios o simplemente porque son solo

 dinámicamente hiperinflado.

 Primero veamos el control de asistencia de volumen.

 He introducido el esfuerzo paciente en el sistema.

 Está representado por esta línea rosa.

 Cada vez que hay un esfuerzo, disminuye.

 Esto representaría la presión pleural o el PMOS

 eso está siendo generado por el paciente.

 Y como puede ver, el flujo no tiene indicación de esfuerzo

 porque el flujo se mantiene constante donde ves

 el esfuerzo del paciente está en la forma de onda de presión porque no se

controla.

 Entonces, usted ve una recolección que es consistente con el esfuerzo del

paciente.

 El esfuerzo del paciente se puede medir en el ventilador usando

 la presión de oclusión p 0.1.

 En este ejemplo, es 2,35, lo que se considera normal.

 Este esfuerzo no es excesivo.

 Ahora veamos el esfuerzo excesivo.

 Ahora la p 0.1 es 4.70.

 Esto se considera alto.

 Y puedes ver que hay mucha más presión sobre la presión

 forma de onda, nuevamente no hay indicación en el flujo.

 Ahora, algunos ventiladores pueden permitir que el paciente extraiga algo de flujo.

 Pero, en general, si no lo permite, no debería cambiar.

 Y lo que deberías ver es la pala y la presión, que puedes ver

 es mucho más drástico que en el ejemplo anterior.

 Esto se considera un esfuerzo excesivo.

 Estamos escuchando informes de que pacientes con COVID-19

 tener esfuerzos excesivos cuando comienzan a interactuar con el ventilador.

 Entonces, un parámetro que puede ser fácil de ver

 no es solo la presión de oclusión, que está disponible en cada ventilador,

 pero también preste mucha atención a qué parámetro

 estar cambiando en la pantalla del ventilador.

 Ahora veamos el control de presión asistida.

 Aquí tenemos el disco normal de nuevo, el p 0.1 es 2.35.

 Lo que puede notar es que el paciente hace el esfuerzo.

 Y cuando terminan, realmente notas un cambio en la forma de onda del flujo.

 Nuevamente, no debería ver ningún cambio obvio en la presión.

 porque esto es lo que se controla en este modo.

 Entonces, cuando veas un esfuerzo, deberías ver un cambio en el flujo

 porque no está controlado

 Ahora el flujo es un poco más redondeado aquí de lo normal.

 Por lo general, tiene un pico y luego se desacelera de inmediato.

 Entonces es un poco redondeado.

 Esa es una indicación de que el paciente está haciendo un esfuerzo.

 Pero entonces la segunda indicación está aquí cuando el paciente básicamente
termina

 inspiración en la exhalación pasiva.

 Puedes ver que hay un cambio de forma aquí.

 Ahora, si recuerdas, los criterios para completar esta respiración,

 en control de asistencia de presión es el tiempo establecido en 0.8 segundos.

 Entonces la respiración continúa a 0.8 segundos, pero el paciente

 De hecho, dejó de respirar aquí.

 Este es un ejemplo perfecto de la falta de coincidencia.

 entre el tiempo neurológico del paciente y el tiempo del ventilador.

 Entonces, por supuesto, una forma de abordar esto es cambiar el tiempo.

 Ahora puedes ver los ciclos de respiración mucho más cercanos

 al esfuerzo del paciente.

 Esta es una forma de optimizar un modo de ventilador.

 Cuando vea cambios en el flujo, por ejemplo, en el control de presión asistida,

 puedes tratar de solucionar esto acortando el tiempo

 para que no tenga esta forma aquí.

 Ahora veamos el gran esfuerzo.

 Ahora el p 0.1 es 4.7.

 No hay mucho cambio aquí, excepto el flujo

 se ha vuelto más redondeado en su apogeo.

 Hay mucho menos de un pico obvio en el flujo,

 y la desaceleración es normal.

 Sin embargo, todo parece más redondeado.

 Esto significa que el paciente está haciendo más trabajo.

 O no ves un pico obvio en el flujo ...

 Es mucho más redondeado.

 sin embargo, el tiempo es suficiente para saber que

 ciclos fuera y luego a la exhalación, pero no hay retraso en el ciclo aquí.

 Ahora veamos el soporte de presión.

 Con soporte de presión, no hay tiempo inspiratorio

 en segundos que se establece.

 Si recuerda del video de configuración básica del ventilador,

 Es un ciclo de descuento por ciento.

 Entonces, es el 25% de este flujo máximo cuando la respiración se interrumpe.

 Y en este paciente ejemplo, en realidad es

 relativamente en sincronía con el impulso neurológico del paciente.

 Ahora este no es siempre el caso.

 Y a menudo, esto requiere un ajuste específico

 en pacientes con alta resistencia de la vía aérea, que

 Hablaré en un momento.

 Pero como puede ver, la unidad es normal, 2.35 de una medida de 0.1.

 Ahora veamos al paciente con un alto impulso.

 Ahora el p 0.1 ha vuelto a subir.

 Y similar al control de presión asistida, ve más redondeo

 en la forma de onda de flujo aquí.

 Sin embargo, el ciclo parece estar razonablemente bien,

 pero hay un poco de amortiguación aquí en el flujo espiratorio.

 Esto puede abordarse simplemente bajando el ciclo

 fuera de los criterios a un nivel inferior.

 Veamos cómo funciona eso.

 Entonces puedes ver que hay menos amortiguación aquí.

 Entonces esa es una forma de administrarlo.

 Sin embargo, pequeños ajustes como ese son menos

 Es probable que reduzca el impulso del paciente.

 Por lo tanto, es más importante intentar aumentar la presión de apoyo.

 a un nivel que pueda reducir su impulso.

 Si responden al aumento en el soporte de presión y el impulso

 disminuye, como lo hace aquí, entonces, como puede ver, el criterio del ciclo es
bueno,

 y aumentémoslo nuevamente a 25 también.

 Puede ver que todavía se ve bien en la configuración predeterminada normal.

 Entonces, lo que realmente quiere hacer es tratar de reducir el impulso del

paciente.

 Sin embargo, si aumenta el soporte, lo que aumenta el volumen corriente

 entrega al paciente, no disminuye el impulso,

 realmente tienes que preocuparte si o no

 El paciente se está causando una posible lesión.

 Ahora este paciente está en un nivel moderado de PEEP a 10 centímetros de agua,

 y los requisitos de FiO2 son del 50%.

 Entonces, este paciente que tiene un impulso muy alto es realmente preocupante.

 Por lo tanto, desea mantener la unidad en este rango.

 Así que esta es una unidad aceptable y aceptable, pero cuando estaba en 4.7,

 Este no es el tipo de paciente que desea seguir teniendo ese impulso.

 Desea poder tratar y abordarlo e intentar

 para reducir el impulso de todos modos, porque todavía necesitan un poco de

oxígeno

 y PEEP y es importante intentar reducir ese impulso.

 Ahora, la PEEP a veces puede afectar el impulso de forma negativa o positiva,

 para que pueda intentar afectar la unidad ajustando PEEP.

 Sin embargo, si eso no mejora o reduce la unidad,

 necesita encontrar otros medios para hacerlo.

 Ahora veamos el ciclo de la respiración del ventilador.

 Aquí tenemos un paciente en control de presión asistida

 con un tiempo inspiratorio de 0.8 segundos.

 Como puede ver, los 0.8 segundos mantienen la presión, pero al final,

 Estás viendo una presión que está aumentando.

 Ahora esto puede deberse a una exhalación activa o, a veces,

 solo relajación pasiva de los músculos respiratorios

 puede causar un pequeño aumento aquí.

 Una forma de determinar si está activo o no

 y el paciente realmente está tratando de terminar la respiración en ese momento

 es si tiene un pico brusco en el flujo espiratorio.

 Veamos una forma de onda real del ventilador.

 pantalla para ver cómo se vería eso.

 Aquí puedes ver que hay un aumento drástico en la presión,

 que es causada por un retraso en el ciclismo.

 El paciente quiere exhalar, pero la máquina aún no se ha apagado.

 Y como puedes ver en el flujo espiratorio,

 hay un rápido aumento en el flujo al inicio de la exhalación,

 indicando que hay algo de fuerza detrás de esto.

 Ahora al acortar el tiempo inspiratorio a 0.7 segundos,

 Puedes ver que todavía hay un pequeño punto en la onda de presión.

 Sin embargo, la rápida desaceleración en la vía aérea de expertos

 Ya no está presente.

 Por lo tanto, este es probablemente el momento óptimo

 vas a experimentar sin exceder

 y hacer que la respiración sea demasiado corta, lo que se llama ciclismo

prematuro.

 Con ciclos prematuros, el esfuerzo del paciente

 dura más que los criterios de apagado del ventilador.

 Entonces, en este ejemplo, los criterios de ciclo

 nuevamente es de 0.8 segundos y control de presión asistida.

 Se cicla aquí.

 Pero como puede ver, el paciente simplemente no está en el punto

 donde comienzan a exhalar

 Y, por lo tanto, hay una amortiguación en la forma de onda del flujo espiratorio

 porque el esfuerzo continúa más allá de los criterios del ciclo de desconexión.

 Esto también puede ocurrir en soporte de presión.

 Si el ciclo se ajusta demasiado alto, la máquina

 se apagará antes de que se complete el esfuerzo del paciente.

 Echemos un vistazo a la forma de onda de un ventilador real.

 En este ejemplo, el porcentaje de ciclo de desconexión es

 60% del flujo inspiratorio, que es demasiado corto.

 Y hay evidencia clara de que el paciente

 continúa inspirando después de que el ventilador se apaga.

 A veces, si el esfuerzo es lo suficientemente fuerte, ¿qué puede pasar?

 es que el ventilador puede sentir que el paciente quiere respirar

 porque el esfuerzo es lo suficientemente fuerte como para cumplir con los

criterios de sensibilidad de activación,

 y en este ejemplo, puedes ver que se administra una segunda respiración

 al paciente con el mismo esfuerzo.

 Ahora analicemos una forma muy común de asincronía llamada esfuerzos

ineficaces.

 Los esfuerzos ineficaces generalmente ocurren cuando los pacientes son

sobreestimados, ya sea

 con demasiado soporte de presión o si tienen una resistencia a las vías

respiratorias muy alta,

 por ejemplo.

 Entonces, en este caso, tenemos un paciente con un esfuerzo muy débil que

 activa el ventilador, pero debido a su resistencia de las vías respiratorias, que es

bastante alta,
 lleva mucho tiempo cumplir los criterios, que

 es el 25% del flujo máximo al ciclo de la respiración.

 Entonces, toda esta respiración es excesiva en comparación con su impulso.

 Así que este paciente está esencialmente ventilado pasivamente por presión

 apoyar la ventilación porque requiere que este criterio sea

 se reunió antes de salir en bicicleta.

 Ahora, una cosa que podría considerar es acortar el tiempo, que,

 por supuesto, ciclo de la respiración.

 Pero si el paciente alcanza el flujo máximo,

 puede que no los estimule a hacer un esfuerzo más fuerte.

 Por lo general, el primer paso, cuando tienes esto,

 es evaluar su volumen corriente, que aquí usted

 puede ver que supera los 8 ml por kilo.

 Ahora solo está recogiendo 17 respiraciones por minuto,

 pero el paciente que he establecido aquí es en realidad

 respirando 28 respiraciones por minuto.

 Entonces son un poco taquipneicos.

 Entonces, los volúmenes de marea que probablemente estarían trayendo

 sería un poco más bajo que esto seguro.

 Entonces, veamos qué sucede cuando reducimos el soporte de presión.

 El p 0.1 fue 1.4, y ahora está aumentando a poco más de dos.

 Por lo tanto, el impulso del paciente ha aumentado.

 Los volúmenes corrientes son más bajos, pero aún aceptables.

 considerando la frecuencia respiratoria del paciente.

 Y como puedes ver, ahora están ciclando cada respiración

 y desencadenando cada respiración.

 Así que debes considerar que el esfuerzo del paciente tiene mucho

 que ver con si la máquina está sobreafirmando o tomando

 demasiado tiempo para salir de ciclo.

 Entonces esa condición que describí se retrasó

 ciclismo, que en realidad es la razón número uno para los esfuerzos ineficaces

 que se produzca.

 Y de hecho, uno de los mecanismos de personas

 Creo que el problema es la sensibilidad del disparador.

 Ahora, a menos que alguien lo haya puesto anormalmente alto,

 La sensibilidad de disparo predeterminada en la mayoría de los ventiladores

 debería ser suficiente para que un paciente se dispare.

 Entonces, si el paciente no puede desencadenar una respiración,

 busque signos de retraso en el ciclismo, como acabo de describir.

 Finalmente, analizaré el tipo de asincronía llamado activación inversa.

 Es complicado de entender, pero muy común, por lo que vale la pena señalar.

 La activación inversa es diferente de la interacción normal del ventilador del

paciente.

 La forma normal en que un paciente y un ventilador interactúan

 es que el paciente desencadena una respiración desde el ventilador

 activando la sensibilidad del disparador.

 En la activación inversa, el ventilador administra primero una respiración

 sin demanda del paciente, pero luego ese aliento que está siendo entregado

 desencadena o más bien estimula un esfuerzo del paciente.

 Es muy común en pacientes sedados o aquellos que están pasando de la sedación,

 pero ya sea reflejo o solo un mal momento

 depende del clínico decidir haciendo los ajustes del ventilador.

 Cuando es reflejo, puede ser difícil de manejar.

 Hay cosas que probar, que revisaré,

 pero a veces esas cosas que puedes probar

 puede no ser seguro hacerlo en un paciente, por ejemplo,

 con síndrome de dificultad respiratoria aguda o, en otras palabras, pacientes

 con COVID-19.

 Puede que no sea ideal hacer algunas de estas maniobras

 para intentar relajar el reflejo.

 Ahora solo para aclarar, la activación inversa no

 requieren que se active una respiración de ventilador

 en respuesta a ese reflejo del paciente.

 Sin embargo, puede suceder, y esto se llama apilamiento de la respiración,

 que describiré en la siguiente diapositiva.

 Entonces, la activación inversa, como puedes ver a la izquierda,

 La máquina respira.

 Y como puede ver, hay una presión esofágica lejos del fondo.

 Eso indica que el paciente está haciendo un esfuerzo

 después de que el respirador entregue una respiración.

 Entonces, en este ejemplo, el paciente está en un volumen

 modo de control de asistencia que realmente permite a los pacientes extraer el

flujo

 desde el ventilador, aunque se supone que está controlado,

 pero solo cuando exigen y tienen una gran caída de presión,

 que puedes ver en la segunda respiración, que es

 Por qué el flujo se entrega al paciente.

 En el de la derecha, también están en control de volumen.

 Están desencadenando el primer aliento.

 El segundo, la máquina viene primero, y luego el paciente.

 hace un esfuerzo que, aunque puede ser difícil de ver

 en la forma de onda de la presión inspiratoria, aunque hay una pérdida en la

meseta que

 puedes ver, puedes ver claramente que el esfuerzo continúa

 en la fase espiratoria ya que hay un gran aumento en el flujo

 mientras el paciente hace un esfuerzo

 Todo el fenómeno en estas diapositivas o en estos gráficos,

 a excepción de la primera respiración en la imagen b, son todas las respiraciones

disparadas inversamente.

 El último es el único que realmente

 resultó en una segunda respiración entregada, que se llama apilamiento de la

respiración.

 Pero la activación inversa del término en sí no requiere una respiración de

acumulación de respiración

 ocurrir para que se clasifique como algo

 llamado activación inversa.

 Ahora demostremos.

 Lo primero que debe hacer es ver primero si es este reflejo o simplemente un mal
momento.

 Si miras este gráfico de forma de onda en pausa aquí,

 Este es el control de asistencia de volumen.

 Puedes ver el esfuerzo representado por esta línea rosa aquí,

 y la máquina respira

 Y el paciente responde con un esfuerzo después.

 Ahora en el control de asistencia de volumen, está buscando cambios en la

presión.

 Entonces puedes ver esta primicia que ocurre aquí,

 pero no al comienzo de la respiración.

 Entonces esto podría clasificarse como un disparador inverso.

 La máquina es lo primero y estimula al paciente a hacer un esfuerzo:

 lo mismo con este aliento aquí.

 La máquina viene primero.

 El paciente hace un esfuerzo, y el esfuerzo

 continúa más allá del punto en que la respiración se interrumpe.

 Y puedes ver esta pequeña amortiguación en el flujo espiratorio.

 Entonces, si viste esta señal aquí en el control de asistencia de volumen

 o una caída de presión aquí, puede pensar que el paciente

 ha invertido la activación.

 ¿Es este un mal momento, o es realmente una acción refleja?

 Lo primero que debe hacer es simplemente reducir la frecuencia respiratoria.

 Entonces, si reduzco la frecuencia respiratoria, vamos

 pondría en marcha el simulador aquí.

 Si reduzco la frecuencia respiratoria a 10, yo

 puede ver si mi paciente tiene un impulso respiratorio intacto,

 y tal vez solo los estoy golpeando hasta el golpe.

 Entonces, ahora que la frecuencia del ventilador se ha reducido a 10,

 Puedes ver que mi paciente está provocando cada respiración.

 Por lo tanto, este paciente ya no tiene el fenómeno conocido como activación

inversa.

 Todo fue un mal momento.

 Esa es una forma de determinar si

 El paciente tiene activación inversa.

 Sin embargo, en muchos pacientes cuando reduce la frecuencia,

 el fenómeno de la activación inversa continúa y, por supuesto,

 reducir la tasa reduciría la ventilación minuto.

 Y esto puede no ser apropiado.

 Así que analicemos las acciones a tomar si reduce la frecuencia y el paciente

 continúa invirtiendo el gatillo a la velocidad más baja,

 y por lo tanto, pierde valiosa ventilación minuto.

 Entonces, si ya ha reducido la frecuencia respiratoria y el paciente

 no se hace cargo con suficiente ventilación por minuto,

 apague la sedación, cuando corresponda, o si se puede hacer.

  De lo contrario, si no puede aumentar el volumen corriente hasta un máximo de
ocho

 mililitros por kilogramo de peso corporal ideal,

 si aún no está en ese nivel, teniendo en cuenta que debemos mantener

 presiones meseta menores o iguales a 0.27 centímetros de agua cuando

 posible, ahora en pacientes con COVID-19, las recomendaciones son seguir esos

 de las pautas típicas de SDRA, que es minimizar o limitar la presión de meseta

menos

 de 30 centímetros de agua.

 Ahora si hay un patrón nocivo conocido y no puede corregir el reverso

 desencadenante ... y el patrón perjudicial del que estoy hablando es apilar el

aliento,

 por ejemplo--

 y si el manejo médico sigue siendo una preocupación

 en otras palabras, no puedes desactivar la sedación

 luego considere el uso de agentes bloqueantes neuromusculares para proteger el

pulmón

 y minimizar la posibilidad de barotrauma.

En el análisis de forma de onda, los escalares de interés son volumen vs

tiempo, presión vs tiempo y flujo vs tiempo.

En el control de asistencia de volumen , es común tener un patrón de flujo

constante, que aparecerá como recto en el escalar de flujo. Agregar una pausa
inspiratoria (cuando flujo = 0) indicará una presión de meseta en el escalar
de presión. En el control de asistencia de volumen, el esfuerzo provocará
cambios en la forma de onda de presión.

En el control de asistencia de presión , la presión se mantiene constante con

el tiempo. El tiempo de subida es el tiempo que lleva alcanzar la presión
proporcionada durante la inspiración. Para encontrar la presión
de la meseta , use una pausa inspiratoria . En el control de asistencia de
presión, el esfuerzo del paciente cambiará la forma de onda del flujo.
 Para comprender el comportamiento del paciente, es importante comprender
la asincronía , que incluye:

o El tiempo neurológico y el tiempo del ventilador no están

sincronizados

o Flujo de hambre (el ventilador no satisface la demanda del

paciente)

o El paciente no puede cumplir con los criterios de activación.

En el control de asistencia de volumen , verá el esfuerzo del paciente en

forma de extracción negativa en la forma de onda de presión, si la demanda
de flujo no se satisface por completo para el paciente. Los pacientes con
COVID-19 a menudo tienen esfuerzos excesivos cuando interactúan con el
ventilador. Como resultado, es importante monitorear la presión de oclusión ,
o p0.1, para asegurarse de que no sea demasiado alta y observar una toma
significativa en la forma de onda de presión.
La figura anterior muestra el esfuerzo del paciente en el control de asistencia
de volumen con una cantidad normal de extracción (y p0.1 de 2.35 cmH 2 O). La
figura a continuación indica un esfuerzo excesivo, que muchos pacientes con
COVID-19 muestran cuando comienzan a interactuar con el ventilador, con
p0.1 de 4.7.

En el control de asistencia de presión, el esfuerzo del paciente debe cambiar la

forma de onda del flujo. En esto, es importante verificar si el flujo alcanza 0
cuando la presión alcanza 0 durante la inspiración o si hay una amortiguación
del flujo espiratorio máximo durante la exhalación para garantizar que el
paciente no experimente una asincronía con el tiempo de respiración. Esto se
puede ajustar acortando o alargando el tiempo inspiratorio. Del mismo modo,
p0.1 se puede controlar para evaluar si un paciente está experimentando un
esfuerzo excesivo en el que se debe aumentar el apoyo en un intento de
reducir el impulso respiratorio, siempre que el volumen corriente no sea
excesivo. La PEEP también se puede ajustar para intentar mejorar el impulso
del paciente.
En soporte de presión, puede ser necesario alterar el% del flujo inspiratorio
máximo que hace que el ciclo elimine la asincronía. Si el paciente demuestra
un esfuerzo excesivo, aumentar el soporte de presión ayudará a disminuir el
impulso del paciente. Sin embargo, si aumentar el soporte de presión no
disminuye el p0.1, se debe priorizar la reducción del accionamiento. La PEEP
también se puede ajustar para intentar mejorar el impulso del paciente.

El retraso en el ciclo es otro fenómeno en el que el paciente quiere exhalar

pero la máquina aún no ha terminado el ciclo. En el control de asistencia de
presión, si hay un aumento de la presión al final de la inspiración con una
desaceleración rápida posterior en el flujo espiratorio, lo más probable es que
el paciente experimente un ciclo retrasado. Como resultado, el tiempo
inspiratorio debe acortarse. Sin embargo, el tiempo no debe acortarse tanto
que cause un ciclo prematuro, en el que el esfuerzo del paciente dura más que
el criterio de apagado del ventilador. Esto se manifestará como una
amortiguación en el flujo espiratorio máximo. El ciclo prematuro también
puede ocurrir en el soporte de presión, cuando el porcentaje de ciclo es
demasiado alto. Este escalar de flujo será similar al del ciclo prematuro en el
control de asistencia de presión.
 
En las figuras anteriores, el ciclo retardado (arriba) y el ciclo prematuro (abajo)
en el control de asistencia de presión son notables al analizar el escalar de
flujo. El tiempo inspiratorio debe acortarse para el ciclo retrasado y alargarse
en el ciclo prematuro.

Los esfuerzos ineficaces son otra forma de asincronía que generalmente

ocurre cuando los pacientes están sobreatendidos (demasiado soporte de
presión) o tienen una resistencia a las vías respiratorias demasiado alta. El
retraso en el ciclismo es una causa común de esfuerzos ineficaces. 

La activación inversa es otra forma de asincronía en la que el ventilador activa

una respiración que luego provoca un esfuerzo por parte del paciente. Esto
también puede conducir a la acumulación de aliento. Lo primero que debe
verificar al observar la activación inversa es ver si es un mal momento o un
reflejo. Para verificar esto, primero reduzca la frecuencia respiratoria. Después
de reducir la frecuencia respiratoria, si el paciente está activando las
respiraciones, simplemente fue un mal momento. 
 Sin embargo, si la activación inversa aún continúa, se deben seguir algunos
pasos:

o Apague la sedación si es posible.

o Aumente el volumen corriente hasta un máximo de 8 ml / kg de

IBW.

 Mantenga una presión de meseta menor o igual a 27

cmH 2 O, y menos de 30 cm H 2 O para pacientes con COVID-19 (guías típicas de
SDRA).

o Si hay un patrón nocivo conocido (apilamiento de la respiración) y

no se puede detener la sedación, considere los agentes NMB para proteger el
pulmón y minimizar la posibilidad de barotrauma.

VIDEO: VENTILACIÓN MECÁNICA EN PACIENTES CON COVID-19

PARA LLEVAR CLAVE

 Uso de cánula nasal de alto flujo, ventilación con presión positiva no invasiva e
intubación temprana en pacientes con COVID-19

 Otros métodos para abordar las condiciones de estos pacientes

 El 21 de abril, los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos

publicaron pautas para el tratamiento de pacientes con COVID-19. Estas
pautas se actualizarán continuamente a medida que surja nueva
información. El video y las lecturas de esta sección proporcionan una
descripción general de los factores a considerar y los pasos que puede seguir
al tratar a pacientes con COVID-19; consulte esas pautas para obtener las
recomendaciones más específicas y actualizadas.

 Inicio de la transcripción. Saltar al final.

 DR. SUSAN WILCOX: Este video cubrirá la gestión específica de COVID-19.

 Gran parte de este material ha sido cubierto en otros videos.

 Sin embargo, dada la importancia de COVID-19,

 queríamos proporcionar un video que sea un recurso integral

 para recopilar la información que tenemos en esta fecha.

 Los pacientes con COVID-19 presentan hipoxemia como el problema principal.

 En este ejemplo, el paciente tenía un SPO2 del 92% en el aire ambiente.

 Si bien eso es hipoxemia leve, con cualquier movimiento,

 el paciente desató profundamente hasta los años 80.

 Otros clínicos informan que son

 Ver pacientes presentes con SPO2 en los años 70, 80 e incluso más bajo en el aire
de la habitación.

 Los pacientes generalmente responden al oxígeno, pero no al grado

 que nos gustaría ver

 Aquí hay un ejemplo de radiografías para un paciente con COVID-19.

 La primera radiografía fue su radiografía cuando se presentó al departamento de

emergencias.

 Se puede ver que tiene infiltrados irregulares bilaterales, y lo hizo

 tiene un requerimiento de oxígeno en ese momento

 aproximadamente 2 litros de cánula nasal.

 El paciente fue ingresado en el piso médico regular en condiciones razonables.

 Sin embargo, desafortunadamente, durante las próximas 12 horas,

 tuvo una disminución significativa en su estado respiratorio.

 Y fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos.

 La radiografía posterior es su radiografía de tórax aproximadamente 36 horas

 Después de la presentación inicial.

 Mostrando una progresión significativa de los infiltrados irregulares bilaterales,

 Esta radiografía fue tomada justo antes de ser intubado.

 Una de las principales controversias en el cuidado de pacientes con COVID-19

 es la suplementación de oxígeno

 de manera no invasiva. Sabemos por otros pacientes,

 la cánula nasal de alto flujo es un excelente medio para ayudar a los pacientes

 con insuficiencia respiratoria hipoxémica.

 Funciona muy bien y se asocia con mejores resultados.

 El problema es que nos preocupamos de aerosolizar el virus.

 La preocupación es que si proporcionamos alto flujo,

 Esto podría provocar más infecciones en los trabajadores de la salud y otras

personas.

 alrededor.

 Del mismo modo, tenemos una gran experiencia en el uso de presión positiva no
invasiva

 ventilación en muchos pacientes.

 Especialmente aquellos con EPOC y CHF.

 En esta población de pacientes, el reclutamiento es un problema importante.

 Y entonces parece intuitivo que la ventilación no invasiva puede ser

 beneficioso para reclutar a estos pacientes.

 Sin embargo, las preocupaciones sobre la aerosolización permanecen.

 Y probablemente sean aún más significativos con positivos no invasivos

 ventilación a presión.

 Como tal, diferentes autores y diferentes sociedades.

 hemos tenido diferentes recomendaciones sobre cómo debemos abordar esto.

 Y cada institución está cultivando su propio enfoque.

 Muchos recomiendan que abandonemos todos estos métodos,

 e ir directamente a la intubación temprana.

 Hay algunos informes que están viendo

 mejores resultados con intubación temprana para estos pacientes.

 Y así, muchos dicen que una vez que un paciente está

 obtener más de 6 litros de cánula nasal,

 La intubación temprana es el siguiente paso correcto.

 Cuando estos pacientes se presentan, a menudo están sentados erguidos,

 utilizando una fuerza inspiratoria negativa significativa para mantener su

reclutamiento

 y optimizar su coincidencia V / Q.
 Cuando determinamos que el paciente necesita ser intubado, proporcionamos
sedación.

 Proporcionamos bloqueo neuromuscular, acostamos a los pacientes,

 y se despiden.

 Entonces los pulmones pesados y brumosos colapsarán sobre sí mismos,

 causando el reclutamiento y causando hipoxemia profunda.

 Todo esto se ve exacerbado por el hecho

 que tenemos desafíos para oxigenar previamente a estos pacientes

 como lo haríamos con otros pacientes.

 Sabemos que el flujo de oxígeno es una excelente manera de oxigenar

previamente a los pacientes

 quienes necesitan ser intubados.

 Sin embargo, las preocupaciones sobre la aerosolización permanecen.

 Del mismo modo, embolsar a los pacientes o usar ventilación no invasiva

 tienen las mismas preocupaciones

 Entonces estamos intubando a estos pacientes con una alteración

 en nuestras estrategias habituales de preoxigenación, lo que lleva a una

hipoxemia profunda.

 Puedes ver este retiro en sus imágenes, como se indica aquí.

 Por lo general, para la mayoría de los pacientes, usaríamos una válvula PEEP
correcta

 después de la intubación

 Una válvula PEEP es un dispositivo que se ajusta al puerto de exhalación de una

bolsa.

 y tiene una válvula ajustable.

 Eso le permite al clínico proporcionar de 5 a aproximadamente 20 centímetros

 de presión de agua para la presión positiva al final de la espiración.

 Funciona muy bien para reclutar a estos pacientes.

 Sin embargo, nuevamente debido a las preocupaciones con la aerosolización,

 ahora nos estamos alejando del uso de válvulas PEEP

 y usar el embolsado después de intubar a un paciente.

 Y pasar directamente a colocar al paciente directamente sobre el ventilador.

 Las desventajas de hacer esto son que no

 reclutar a los pacientes tan agresivamente.

 Parte de eso es que cuando empacamos pacientes,

 les estamos dando a menudo mayores volúmenes de marea y mayor presión

 ventilación, al menos temporalmente

 para reclutarlos.

 Por lo tanto, funciona bien, pero puede ser dañino para los pulmones.

 Colocar al paciente directamente sobre el ventilador es más lento, más gradual.

 Pero nos permite controlar las presiones.

 Sin embargo, la verdadera ventaja es que reduce

 El número de interrupciones en el circuito.

 Independientemente del método que utilice para reclutar

 los pacientes después de intubarlos, un filtro HEPA es absolutamente obligatorio

 para maximizar la protección de todos en la sala.

 El filtro HEPA debe colocarse entre el paciente.

 y la bolsa o el ventilador.

 Me gustaría señalar en esta imagen que tenemos aquí,

 en realidad sería más óptimo tener el HEPA

 filtre debajo del detector de CO2 del título final, en lugar de cómo se describe aquí.

 Tener el filtro HEPA al lado del tubo endotraqueal

 minimizaría la cantidad de interrupciones necesarias para abrir el sistema.

 Cuando ventilamos a estos pacientes, son los mismos conceptos

 que usamos para cualquier otro paciente con SDRA.

 Queremos tener una estrategia de ventilación de bajo volumen tidal,

 dirigido a entre 4 y 8 mililitros de peso corporal predicho, comenzando con 6

 y titulando desde allí.

 Queremos mantener al paciente a bajas presiones,

 dirigido a una presión de meseta de menos de 30 centímetros de agua.

 Parecen ser bastante sensibles a PEEP, por lo que la mayoría recomienda

 comenzando con una PEEP de 8--

 o superior, según sea necesario.

 Y queremos valorar su FiO2 como podamos.

 Deberíamos apuntar a una saturación del 90% al 95% en estos pacientes.

 Nuevamente, cuando estamos optimizando su ventilación.

 pero son desincrónicos con el ventilador,

 Podemos alcanzar el bloqueo neuromuscular.

 Ya no recomendamos habitualmente el uso del bloqueo neuromuscular.

 para todos los pacientes con SDRA, pero puede ser beneficioso

 cuando un paciente permanece sincrónico.

 Si un paciente está optimizado y permanece hipoxémico,

 Podemos intentar una maniobra de reclutamiento suave.

 Una maniobra de reclutamiento parece ser particularmente útil en estos

pacientes.

 La mayoría de estos pacientes tienen un cumplimiento razonable.

 y pueden ser reclutados con mejoras en su oxigenación.

 Proporcionamos aumentos suaves y sostenidos de la presión.

 para volver a abrir las áreas atelectasicas y aumentar la superficie

 área para intercambio de gas.

 Recomendamos una estrategia de PEEP titulada usando aumentos suaves de

PEEP,

 en lugar de un aumento más abrupto en los PEEP.

 Para obtener más detalles, consulte los materiales escritos sobre reclutamiento

 maniobras y un mejor ensayo de PEEP.

 Estos pacientes parecen responder muy bien a la pronación.

 Debido en parte al importante componente de cancelación de contratación,

 pronosticar a un paciente cuando tiene una relación P a F de menos de 150

 Parece ser un enfoque apropiado.

 A estos pacientes les puede ir bien con la pronación.

 Sin embargo, me gustaría señalar que no es prono

 algo que debería ser realizado por un par de personas a la vez.

 Tiene que ser un enfoque basado en el sistema.

 Debe tener el compromiso de las enfermeras, su terapeuta respiratorio,

 sus técnicos

 Todos deben participar para hacer esto de manera segura.

 Los vasodilatadores pulmonares inhalados probablemente tengan un papel en

pacientes con COVID-19.

 Sin embargo, quisiera señalar que no recomendamos usar epoprostenol.

 El epoprostenol es muy efectivo como vasodilatador pulmonar inhalado.

 El problema es que es relativamente pegajoso,

 y esto exige cambios frecuentes en el circuito del ventilador.

 Como no queremos abrir los circuitos del ventilador más de

 absolutamente tenemos que-- para minimizar el riesgo de aerosolización--

 queremos usar óxido nítrico si el paciente requiere algún tipo

 del vasodilatador pulmonar inhalado.

 Quisiera enfatizar nuevamente que los vasodilatadores pulmonares nunca han

 se ha demostrado que mejora los resultados de mortalidad o días de ventilación

 u otros resultados clínicos en pacientes con SDRA.

 Mejoran la oxigenación.

 Y por lo tanto, como parte de una estrategia multimodal,

 especialmente si se están utilizando como un puente para otras terapias,

 Pueden tener un papel importante.

 Notamos que los pacientes con COVID-19 son difíciles de destetar.

 Muchos informes dicen que estos pacientes tienen ventilación prolongada

 veces, hasta una mediana de 14 días.

 Lo que encontramos es que cuando cambiamos a los pacientes a presión de

apoyo,

 incluso si se hubieran visto bien en un modo de control de asistencia,

 a menudo destituyen y se deterioran precipitadamente,

 ordenando que vuelvan al control de volumen.

 A medida que esta pandemia progresa y aprendemos más,

 Creo que tendremos una mejor comprensión de cómo

 podemos destetar a estos pacientes y cómo podemos

 determinar quién está listo para pasar a la siguiente etapa bajo su cuidado.

 Las terapias adicionales incluyen antibióticos.

 Sabemos que las coinfecciones bacterianas son muy comunes en pacientes

 con neumonías virales.

 Proporcione a los pacientes antibióticos de amplio espectro.

 Los esteroides no se recomiendan rutinariamente en estos pacientes.

 Puede haber un subconjunto de pacientes que se beneficiarían

 de la administración de esteroides, pero todavía tenemos

 para determinar quiénes serían esos pacientes.

 Y, por lo tanto, no se recomiendan en este momento.

 Una estrategia de pulmón seco es muy apropiada.

 Sabemos por otros pacientes con SDRA en enfermedad crítica,

 ese uso de diuréticos, manteniendo al paciente lo más seco posible

 Puede ser beneficioso para reducir los días de ventilación y mejorar los resultados.

 Esto parece ser particularmente cierto en pacientes con COVID-19.

 El papel de otras terapias médicas también se está determinando.

 La hidroxicloroquina está en las noticias en este momento,

 pero el uso apropiado aún no se ha determinado.

 Del mismo modo, no estamos seguros de cuál será el papel de las estatinas.

 Aunque parece que pueden tener un papel antiinflamatorio.

 Nuestra recomendación sería hablar con los expertos locales en enfermedades

infecciosas.

 sobre el uso apropiado de estos medicamentos.

 Remdesivir está siendo investigado en ensayos clínicos

 y no debe usarse fuera de estos ensayos.

 Hay informes de que las tomografías computarizadas son útiles para determinar

 quien tiene COVID-19, y algunos afirman que tienen una sensibilidad del 80%.

 Esto puede ser cierto, ya que las opacidades del vidrio esmerilado

 parece ser un hallazgo bastante común.

 Sin embargo, realizar una tomografía computarizada es poco probable que cambie

 El manejo de estos pacientes.

 Y tiene riesgos asociados.

 Primero, debe viajar con el paciente, llevarlo al escáner CT.

 En segundo lugar, tiene que exponer potencialmente múltiples cuidados de salud.

 trabajadores, también arriesgando la desconexión de los circuitos del ventilador,

etc.

 Como tal, en nuestra institución, tenemos

 dejó de hacer tomografías computarizadas en estos pacientes,

 a menos que estemos buscando alguna otra patología,

 más allá de determinar si es COVID-19.

 Muchas otras cosas que hacemos en la Unidad de Cuidados Intensivos

 tampoco son apropiados para pacientes con COVID-19.

 Las radiografías de tórax de rutina como una radiografía de tórax diaria realmente
no tienen ningún papel aquí.

 Estás exponiendo a posibles trabajadores de la salud

 para el paciente para realmente ningún beneficio.

 Seguimos a los pacientes clínicamente.

  No con su radiografía de tórax.

 Del mismo modo, la broncoscopia probablemente tiene muy poco papel.

 Hay pacientes que tienen una carga de secreción significativa.

 Pero la mayoría de ellos se pueden manejar por succión, en lugar de

broncoscopia.

 Me gustaría señalar que si vas a succionar al paciente, eso

 debe hacerse como una succión en línea.

 Y todos en la sala deben usar máscaras N95 y estar al tanto

 que esto está sucediendo para prevenir la aerosolización y posible

 contaminación.

 A medida que esta pandemia continúa, aprenderemos más

 sobre cómo cuidar mejor a estos pacientes.

 En este momento, hay muchas controversias y muchas preguntas sin respuesta.

De acuerdo con las Pautas clínicas de cuidados críticos COVID-19 de Brigham

and Women's Hospital , las personas con COVID-19 generalmente presentan
síntomas respiratorios. Más específicamente,

 46-82% tiene tos

 20-64% experimenta dificultad para respirar

 5-25% exhiben síntomas de las vías respiratorias superiores, incluyendo

congestión nasal / sinusal

Las pautas del Brigham and Women's Hospital establecen además que

aproximadamente el 20% de las personas con COVID-19 desarrollan SDRA y el
2-25% tienen una coinfección viral respiratoria. Si bien la causa más común de
ingreso en la UCI para pacientes con COVID-19 es la insuficiencia respiratoria
hipoxémica. Entre los admitidos, la intubación a menudo se requiere dentro de
las 12 a 24 horas. De los pacientes con COVID-19 que mueren,
aproximadamente la mitad muere por insuficiencia respiratoria y un tercero
muere por insuficiencia respiratoria y cardíaca concomitante.
Muchos pacientes con COVID-19 presentan hipoxemia desproporcionada a sus
hallazgos de imagen. La hipoxemia surge en el SDRA a través de un desajuste
de la ventilación y la perfusión, principalmente debido a la derivación, 1-3 con
fracciones de derivación mucho mayores de lo que se esperaría para sus
pulmones relativamente conformes. Los pacientes con COVID-19 tienen
opacidades dispersas de vidrio esmerilado periférico en las tomografías
computarizadas de tórax, lo que indica unidades pulmonares ineficaces y,
como tal, la derivación parece ser una causa importante de la hipoxemia. El Dr.
Gattioni y sus colegas informan un flujo sanguíneo desproporcionado a estas
áreas, posiblemente explicando la hipoxemia profunda.3 Sugieren al menos
dos fenotipos distintos, con el fenotipo de baja capacidad de reclutamiento
que se presenta con baja elastancia, alto cumplimiento, baja capacidad de
reclutamiento, pero hipoxemia sustancial. Ellos postulan que un mecanismo
para esta hipoxemia profunda podría ser la pérdida de V / Q correspondiente
a la vasoplejia arterial pulmonar. Más tarde, los pacientes progresaron al
fenotipo H, con alta elastancia, bajo cumplimiento, alta capacidad de
reclutamiento y necesidad de PEEP más alta.

La tomografía computarizada a continuación demuestra los hallazgos de vidrio

esmerilado de leve a moderado en COVID-19.
En la presentación, los pacientes presentan hipoxemia sustancial, muchos de
los cuales tienen saturaciones de oxígeno en los años 70, 80 y 90, y se
deterioran con cualquier esfuerzo. Las imágenes de rayos X del tórax variarán
sustancialmente dependiendo de dónde se encuentre el paciente en el curso
de su enfermedad.

El modo inicial de tratamiento implica proporcionar oxígeno suplementario de

inmediato para mejorar la saturación de oxígeno. Aunque los pacientes
pueden quejarse o no de disnea, se observa que casi todos los pacientes
hipoxémicos son taquipneicos. Los pacientes taquipneicos, que generan
grandes volúmenes de marea, aún pueden inducir una lesión pulmonar al
generar una gran presión intratorácica negativa y, por lo tanto, una gran
presión transpulmonar. Como tal, la hipoxemia debe tratarse para disminuir el
impulso hipoxémico.

El papel de la cánula nasal de alto flujo y la ventilación con presión positiva no

invasiva son controvertidos en COVID-19. Las preocupaciones son para los
trabajadores de la salud, ya que el riesgo de aerosolización se ha observado
con estas modalidades, especialmente la ventilación con presión positiva no
invasiva. Aunque hay datos limitados sobre el uso de HNFC en COVID-19, un
pequeño estudio de pacientes con Influenza A mostró que el 45% evitó la
intubación, aunque todos los pacientes más severos finalmente fueron
intubados.
Del mismo modo, la ventilación con presión positiva no invasiva (NIPPV) es un
medio común de soporte respiratorio en muchos pacientes, pero su uso en
COVID-19 debe ser limitado. El NIPPV falló en el 57-85% de los pacientes con
SDRA asociado a Influenza A H1N1, y los pacientes que fallaron tuvieron una
mortalidad en la UCI más alta que los tratados con ventilación mecánica
invasiva.4,5 Algunos componentes de esto pueden deberse a que los pacientes
continúan generando esos pacientes grandes volúmenes corrientes y
continuar induciendo lesiones pulmonares autoinfligidas.6 Los sujetos con
puntaje SOFA ≥ 5 tenían un mayor riesgo de falla de NIV (odds ratio = 3.3, IC
95% 2.4-4.5) .5 Un pequeño estudio de pacientes con COVID-19 en Wuhan
descubrió que el 76% falló el NIPPV y que las tasas de mortalidad fueron
igualmente altas para ambos grupos.6 El NIPPV también aerosoliza el virus7 y
muchos recomiendan evitarlo en la mayoría de las circunstancias7,8. Sin
embargo, Bien puede haber un papel para el uso juicioso de la ventilación no
invasiva en COVID-19. Cada institución está desarrollando sus propias políticas
y procedimientos, algunos adoptan el proceso ampliamente y otros no lo
utilizan en absoluto.

Cuando se toma la decisión de intubar a un paciente, el paciente puede tener

un deterioro clínico significativo con COVID-19. El paciente llega con un alto
trabajo de respiración, generando una presión intratorácica negativa
sustancial para mantener una ventilación minuto y una correspondencia V /
Q. Cuando el paciente es intubado, se administran los agentes de inducción y
los paralíticos, se coloca al paciente en una posición reclinada y se le dará de
baja.
Reclutar al paciente puede ser un esfuerzo sustancial. Por lo general,
utilizamos un método de bolsa con una válvula PEEP para reclutar pacientes y
prepararlos para colocarlos en el ventilador inmediatamente después de la
intubación. Si se va a utilizar este método, se debe colocar un filtro HEPA entre
el tubo endotraqueal y la bolsa. Sin embargo, muchas instituciones ahora
renuncian a cualquier embolsado y, en cambio, colocan al paciente
directamente sobre el ventilador para reducir el riesgo de aerosolización. Una
ventaja es que el paciente no recibe ningún volumen tidal alto ni respiraciones
de alta presión de la bolsa. La desventaja, sin embargo, es que el
reclutamiento puede llevar más tiempo, y estos pacientes pueden estar
profundamente hipoxémicos durante ese período de tiempo.
Una vez que el paciente se coloca en el ventilador, aún se aplican los principios
generales de un buen manejo del ventilador. El paciente debe colocarse con
ventilación de bajo volumen corriente, comenzando con un volumen corriente
de 6 ml / kg de peso corporal predicho. La presión de la meseta debe
verificarse y controlarse, asegurando un valor inferior a 30 cm de agua. La
presión de conducción debe ser inferior a 15 centímetros de agua. Es probable
que estos pacientes requieran una PEEP moderada al menos. Recomendamos
comenzar con una PEEP de 8 y ajustar desde allí. Consulte la sección sobre
"Ventilación en SDRA" para una revisión en profundidad de la realización de
una maniobra de reclutamiento y un mejor ensayo de PEEP para evaluar el
cumplimiento de un paciente para encontrar el pío óptimo. Si bien la PEEP
puede mejorar la oxigenación, el exceso de PEEP puede ser perjudicial y causar
un aumento de la presión intratorácica, lesiones pulmonares,

Para pacientes con COVID-19 que tienen una PaO 2 / FiO 2relación de menos de
150, el siguiente paso debe ser colocar al paciente en una posición
prono. Muchas instituciones tienen protocolos o pautas para el
posicionamiento propenso. Se ha demostrado que el posicionamiento
propenso mejora la mortalidad en pacientes con ards, y los autores informan
buenos resultados con pronación en pacientes con COVID-19. Aunque es un
procedimiento simple, requiere un enfoque basado en sistemas, con la
inversión de enfermeras, terapeutas respiratorios y médicos por igual. Toda la
atención debe estar en el tubo endotraqueal del paciente, las líneas invasivas y
la posición durante los giros. Además, se debe prestar mucha atención a los
pacientes en una posición prono para asegurar que sus órbitas y ojos estén
protegidos, que los puntos de presión estén bien soportados, que el equipo
médico no quede atrapado debajo del cuerpo, lo que posiblemente ocasione
la posibilidad de lesiones o úlceras de decúbito. La mayoría de los protocolos
implican dejar al paciente en decúbito prono durante 12 a 16 horas. El
paciente será repronado mientras su PaOLa relación 2 / Fi 2 0 permanece menos de
150 mientras están en posición supina. Cuando la relación PaO 2 / FiO 2 del
paciente comienza a mejorar, el paciente ya no requiere pronación de rutina.

Para pacientes con hipoxemia severa persistente, se pueden considerar los

vasodilatadores pulmonares inhalados. El epoprostenol inhalado es un
excelente vasodilatador pulmonar, sin embargo, no se recomienda en COVID-
19 ya que exige cambios frecuentes en el circuito del ventilador. Por lo tanto, si
se necesita un vasodilatador pulmonar inhalado, se prefiere el óxido nítrico
inhalado. Comenzamos con 20 partes por millón y evaluamos al paciente para
una mejora en la SpO 2 . Si el paciente no tiene al menos una mejora del 20%
en la SpO 2 , es poco probable que el vasodilatador pulmonar inhalado sea
efectivo y no debe continuarse. Si el paciente responde, el vasodilatador
pulmonar puede continuar con el destete gradual a medida que el paciente
mejora clínicamente en los próximos días.

Se ha observado una sobreinfección bacteriana en alrededor del 20 al 30% de

los pacientes con COVID-19, y como tal, muchos pacientes necesitarán
antibióticos. La procalcitonina puede ser útil para evaluar COVID-19 solo.
Los esteroides no se recomiendan rutinariamente para el tratamiento con
COVID-19. Sin embargo, los pacientes que tienen otra indicación de esteroides,
como asma o insuficiencia suprarrenal, deben recibirlos. La campaña de sepsis
sobreviviente recomienda el uso de esteroides en las artes severas, sin
embargo, esta no es una recomendación universal.

El papel de otros medicamentos, como hidroxicloroquina, azitromicina y

estatinas, no está claro. Alentamos a todos a consultar los protocolos locales
para obtener orientación sobre el uso de estos medicamentos. Algunos
medicamentos, como Remdesivir, se están evaluando en ensayos clínicos.

Aunque se ha demostrado que las tomografías computarizadas son bastante

sensibles para el diagnóstico de COVID-19, una vez que se realiza el
diagnóstico, no recomendamos el uso rutinario de las tomografías
computarizadas. Una tomografía computarizada no solo representa un riesgo
para un paciente gravemente enfermo, lo que obliga a viajar con los riesgos
asociados de tirones de línea, inestabilidad hemodinámica e hipoxemia, sino
que esto puede conducir a problemas de control de infecciones que también
requieren la limpieza de los escáneres.

Se ha observado que los pacientes con COVID-19 son bastante

hipercoagulables y muchos autores informan enfermedad tromboembólica,
coagulación de las líneas de diálisis y otras manifestaciones clínicas de
hipercoagulabilidad. Los niveles de dímero D pueden ser bastante elevados
llegando a miles. Las mejores prácticas para el inicio de la anticoagulación
terapéutica, en ausencia de un tromboembolismo documentado, no están
claras en este momento. algunos médicos utilizan niveles de dímero D
marcadamente elevados, como más de 2000, como indicación de
anticoagulación, mientras que otros lo basan en la coagulación de líneas y
otros marcadores clínicos.

La broncoscopia es un procedimiento de aerosolización y, como tal, debe

minimizarse o evitarse en pacientes con COVID-19. Además, la succión puede
ser aerosolizante y todos los trabajadores de la salud en la sala deben estar al
tanto y con el EPP adecuado antes de realizar estos procedimientos.