Rethinking ferrule –

a new approach to an
old dilemma
El "efecto férula" es un concepto aceptado desde hace mucho tiempo en la
odontología que es un principio básico para la restauración de dientes que han
sufrido una pérdida de estructura avanzada. Se realizó una revisión de la
bibliografía basada en una búsqueda en PubMed en la que se examinaron los
diversos componentes del efecto férula, prestando especial atención a algunas de
las dimensiones menos exploradas que influyen en la eficacia de la férula al
restaurar dientes gravemente dañados. Entre ellas figuran el ancho de la virola, el
efecto de una virola parcial, la influencia de ambos, el tipo de diente restaurado y
las cargas laterales presentes así como la regla bien establecida de la altura de la
férula de 2 mm. Se colaboró en la literatura y se obtuvo una clasificación basada
en la evaluación de riesgos a partir de las pruebas disponibles. El sistema
clasifica los dientes según la eficacia del efecto de la férula que puede lograrse
basándose en la cantidad restante de estructura dental sana. Además, se puede
realizar una evaluación del riesgo de fracaso para que el profesional y el paciente
puedan comprender mejor el pronóstico de la restauración de un diente
determinado. Se extrapolaron las recomendaciones clínicas y se presentaron
como directrices para mejorar la previsibilidad y el resultado del tratamiento al
restaurar dientes estructuralmente comprometidos. La evidencia relacionada con
la restauración del diente tratado con endodoncia con destrucción extensa es
deficiente. Este artículo pretende repensar la férula examinando otros aspectos
de este concepto aceptado, y propone un cambio de paradigma en la forma en
que se piensa y se utiliza.

Cuando un diente ha sufrido mucho pérdida de estructura, las opciones de

restauración pueden incluyen la restauración del diente con múltiples
procedimientos implicados o la extracción de la diente. Al restaurar estos casos,
el la capacidad de la restauración para reforzar el sonido sólido la estructura
dental es la clave para que a largo plazo
éxito. Sin embargo, a menudo el profesional se presenta un dilema clínico, ya
que puede existir e indicarse una solución más previsible, y salvar esos dientes
puede dar lugar a un soporte periodontal comprometido, a complicaciones
estéticas y, a veces, a daños en los dientes adyacentes. Naturalmente, la literatura
que trata de la restauración de dientes gravemente dañados coincide a menudo
con la literatura que trata de la restauración de dientes tratados con endodoncia,
sin embargo, los conceptos presentados en este documento también son
aplicables a los dientes gravemente dañados que son vitales. Se ha descrito que
el reto de restaurar dientes sin pulpa está directamente asociado con la extensa
pérdida de la estructura dental natural que se ve frecuentemente en estos dientes.
Además, se ha establecido que la longevidad de un diente con tratamiento de raíz
está directamente relacionada con la cantidad de material dental sano restante.
Rutinariamente, los dientes tratados con endodoncia que han perdido una
cantidad sustancial de estructura dental natural son tratados con restauraciones
de cobertura total . A menudo pueden indicarse procedimientos adicionales,
como un poste y un núcleo y/o una cirugía de alargamiento de corona. Esos
tratamientos se recomiendan aunque se reconoce que la incorporación de esos
procedimientos reducirá aún más la cantidad de estructura dental sana, lo que
posiblemente comprometa aún más el diente. Algunas de las directrices clínicas
aceptadas actualmente sobre cómo abordar tales dientes pueden ser demasiado
simplificadas, y por esta razón algunos de los principios fundamentales han sido
revisados y repensados. Dado que es difícil evaluar cuantitativamente la cantidad
de estructura dental restante en un entorno clínico, las directrices destinadas a
ayudar a la capacidad de evaluar con precisión la condición de un diente
determinado son de primordial importancia. La incorporación del concepto de
"férula" o "el efecto de la férula" se ha aceptado como uno de los fundamentos
de la restauración del diente tratado con endodoncia. Se cree que el origen del
término proviene de los términos latinos "hierro ferroso" y "viriola" - brazalete,
de tal manera que la regla de la férula es una banda circundante de metal fundido
alrededor de la superficie coronal del diente. La regla establecida es que una
altura de férula de 1,5-2 mm directamente por encima del margen mejora la
supervivencia a largo plazo de los dientes tratados con endodoncia con un poste
y un núcleo. La restauración fundida rodea la estructura dental de paredes
paralelas que queda con una banda metálica, de modo que "refuerza" el diente,
proporcionando resistencia al desplazamiento y previniendo la fractura.
Debe quedar claro que el término "férula" es a menudo mal interpretado. A
menudo se utiliza como una expresión de la cantidad de dentina sana que queda
por encima de la línea de meta. De hecho, no es la estructura dental restante la
que es la "férula", sino más bien el refuerzo real de la corona completa sobre la
estructura dental lo que constituye el efecto de la férula, es decir, la protección
de la estructura dental restante contra la fractura. Varios Se han sugerido
diferentes diseños de virolas, pero actualmente hay poca investigación que apoye
un diseño sobre otro.
En la mayoría de las publicaciones se discute la altura requerida de la férula, sin
embargo, no se consideraron otras características de diseño como el grosor de la
dentina, la ubicación de las paredes de dentina restantes y las cargas que la
restauración tiene que soportar Los postes se usan frecuentemente para la
retención de un material de núcleo en dientes que tienen Sin embargo, su uso
puede aumentar la fractura de la raíz debido a las presiones excesivas durante la
inserción o al movimiento lateral del poste dentro de la raíz, por lo que Por lo
tanto, el uso de un diseño correcto de la férula tiene una importancia particular
en los dientes restaurados con postes y núcleos. Dado que no es aconsejable
colocar los márgenes de las coronas de manera significativa en la subgingividad
Debido a la violación de la anchura biológica, la búsqueda de la férula perfecta
puede llevar a la incorporación de tratamientos como el alargamiento de la
corona y/o una extrusión de ortodoncia.
Claramente, esto presenta un dilema ya que la cirugía de alargamiento de corona
puede resultar en una relación más pobre entre la corona y la raíz, una estética
incorrecta, la pérdida de la papila interdental y un compromiso potencial del
soporte de los dientes adyacentes. La intervención ortodóntica puede resolver
algunos de esos riesgos, pero la proporción entre la corona y la raíz puede seguir
comprometida y añade un tiempo considerable y una tarifa adicional a todo el
procedimiento, lo que hace que, en muchos casos, no sea factible.
Por esta razón, los autores consideraron necesario explorar los parámetros
existentes del efecto de la férula tal como está En la literatura.

El objetivo de este trabajo es triple:

1) Revisar la literatura relacionada con el efecto férula;
2) Clasificar las diferentes presentaciones clínicas de los dientes rotos; y
3) Sugerir líneas de guía clínicas para permitir la planificación del tratamiento de
los dientes comprometidos.

PARTE 1: REVISIÓN DE LA LITERATURA:

La literatura explora muchos aspectos relacionados tanto con la calidad como

con la cantidad de la estructura dental remanente que se va a restaurar, y el
refuerzo por la corona de esta estructura dental. Se examinaron cuatro factores
directos (a-d) que influyen en la férula, así como dos factores indirectos
adicionales (e-f) que pueden influir en la funcionalidad de la férula:
a) Altura de la ferrule
b) Ancho de la férula
c) Número de paredes y ubicación de las férulas d) Tipo de diente y la extensión
del lat-
Cargas extras
e) Tipo de puesto
f) El tipo de material del núcleo.

a) Altura de el ferrule
La abrumadora mayoría de la literatura presenta la importancia de tener
suficiente altura de dentina para ser abrazada por la corona. Una férula de 1 mm
de altura vertical duplicó con éxito la resistencia a la fractura en comparación
con los dientes sin férula, y parece ser la cantidad mínima aceptable de altura de
la férula. Otros estudios han demostrado el máximo beneficio que se puede
obtener al tener 1,5-2 mm de altura vertical estructura dental . Algunos autores
sugieren que la corona debe extenderse al menos 2 mm más allá de la unión del
núcleo del diente para asegurar un efecto de férula protectora o que incluso 3
mm de altura proporcionan una resistencia a la fractura aún mayor . Lo que
parece claro es que cuanto mayor sea la altura de la estructura dental restante
sobre el margen de la preparación, mejor será la resistencia a la fractura.

b) Ancho de la férula

Aunque hay una relativa consistencia en la literatura dental que apoya la regla de
los 2 mm de altura, se han planteado algunas cuestiones en la literatura en cuanto
a la significación del espesor de la pared axial restante de la dentina y su papel
en la prevención de la fractura de los dientes. Algunos trabajos han implicado
que la cantidad de estructura dental axial residual es significativa para resistir la
fractura, mientras que otros han excluido la anchura de la preparación de los
hombros y el margen de la corona como un factor significativo. Sin embargo,
parece ser un tema que requiere un examen más a fondo, especialmente porque
las exigencias estéticas a menudo requieren preparaciones agresivas en el
margen, o las lesiones bucales previamente existentes pueden comprometer
gravemente el grosor de la pared de la dentina bucal. Clínicamente se acepta en
general que las paredes se consideran "demasiado delgadas" cuando tienen
menos de 1 mm de espesor, de manera que la altura mínima de la férula sólo
tiene valor si la dentina restante tiene un espesor mínimo de 1 mm . Los autores
no localizaron ningún trabajo que analizara el efecto de tener un espesor de
dentina inferior a 1 mm incorporado como parte de la férula.

Tjan y Whang observaron cuatro grupos de diferentes espesores: 1 mm, 1 mm

con un bisel de 60°, 2 mm y 3 mm de dentina bucal restante. No se observaron
diferencias significativas entre los distintos grupos, salvo que los dos grupos de
dentina de 1 mm de espesor tenían más probabilidades de fallar debido a la
fractura que a la falla del cemento. De manera similar, Sorenson y Engleman en
199010 parecían negar la importancia del grosor de la dentina. Sin embargo, su
trabajo se centró en el grosor de la dentina en el margen cuando se utilizaron
varios diseños de férulas en contra del bisel, más que en el grosor de la extensión
coronal de la dentina. Se cree que el grosor de la extensión coronal por encima
del margen de la corona es lo que tiene importancia en la resistencia a la fractura
de los dientes coronados.

En 1990 Joseph y Ramachandran examinaron la eficacia de incorporar un collar

cervical en el preparado con diferentes grosores de dentina bucal. Los autores
llegaron a la conclusión de que la dentina más gruesa de 2 mm aumentaba la
resistencia a la fractura, sin embargo, la presencia de un collar cervical no tenía
ninguna influencia en el punto de fallo. En general no hay consenso en cuanto a
los diseños de férulas en contra de los biseles, o la incorporación de un collarín
cervical y por lo tanto estos diseños no son ampliamente aceptados.

Un estudio de laboratorio realizado por Gegauff en 200039 investigó si el

alargamiento de corona de los premolares decorados para lograr una altura
aceptable de la férula mejoraba la resistencia a la fractura de estos dientes.
Afirmó que no mejoraba la resistencia a la fractura de estos dientes.
Hinkfuss y Wilson se preguntaron si la razón por la cual la férula no resultó ser
efectiva en este estudio fue porque los dientes usados en el estudio de Gegauff
eran premolares mandibulares.
Estos dientes tienen raíces cónicas, por lo tanto, aunque al realizar el
alargamiento de la corona, se obtiene una altura de dentina añadida, es inevitable
una disminución de la anchura de la dentadura en el margen, después de que el
diente esté más preparado para un nuevo margen.
Esta es posiblemente la causa de sus peores resultados de resistencia a la
fractura. En su propio estudio, Hinkfuss y Wilson atribuyeron el aumento de la
resistencia a la fractura observado con la incorporación de una férula de 2 mm a
la utilización de dientes molares con una cantidad gruesa de dentina restante (2,4
mm).

¿Quizás el espesor de la dentina axial después de la preparación de la corona

tiene más importancia de lo que se pensaba anteriormente?

Concluyeron que es necesario seguir investigando el efecto del grosor de la

dentina restante en los dientes tratados con endodoncia preparados para coronas.

c) Número de paredes y ubicación de las férulas

Otro aspecto que debe ser repensado es la suposición de que se necesita una
férula completa "alrededor" en cada caso. Esto tiene una importancia clínica
sustancial. La caries afecta con frecuencia a algunas paredes (principalmente las
proximales), pero no a otras, y la erosión y la abrasión suelen afectar sólo a las
paredes bucales. De manera análoga, las preparaciones dentales destinadas a
lograr el máximo de aes- tísticas pueden dar lugar a que las paredes bucales
permanezcan bajas y/o excesivamente delgadas. En cada uno de estos ejemplos
es común que sólo quede una férula parcial después de la preparación de la
corona.

Diversos estudios han demostrado la superioridad de una férula uniforme en

todo su alrededor sobre una férula que varía en diferentes partes del diente.
Sin embargo, no debe descartarse el concepto de virola parcial.
La literatura sugiere que una férula no uniforme sigue siendo superior a ninguna
férula. Al-Wahadni y otros en 200234 examinaron la presencia de una férula
parcial en los dientes anteriores. Compararon el hecho de no tener una férula con
el hecho de tener 3 mm o más de altura de la férula en la superficie bucal sola.
Llegaron a la conclusión de que los dientes con dentina bucal retenida de 3 mm
de altura, pero sin que quedaran otras paredes de dentina, tenían una resistencia a
la fractura significativamente mayor en comparación con el control. Las alturas
superiores a 3 mm no produjeron mejoras estadísticamente significativas.

Ng et al. investigaron el escenario clínico común de la presencia de sólo una

férula parcial debido a la destrucción por la caries proceso. Sugieren que es la
ubicación de la estructura dental sólida para resistir las fuerzas oclusales lo que
es más importante que tener 360° de dentina de pared axial circunferencial.
Describieron una réplica in vitro del escenario de los incisivos maxilares. Sus
resultados mostraron que tener sólo una buena férula palatina es tan efectivo
como tener una férula completa "alrededor", ya que esta estructura dental
resistirá las fuerzas aplicadas en función de la superficie palatina del incisivo
maxilar. Del mismo modo, un incisivo maxilar al que sólo le falta la pared
palatina a pesar de la presión de otras tres paredes favorables muestra una escasa
resistencia a la fractura y corre un mayor riesgo de fallar que algunas
condiciones en las que quedan menos paredes, por ejemplo cuando se pierden
tanto las paredes mesiales como las distales. Ello se debe a que cuando falta la
pared palatina, la carga no axial del lado palatal en una corona anterior maxilar
desafía la unión pos/núcleo/raíz. Cuando hay una pared palatina, es la pared
restante la que resiste la carga .

Sin embargo, los resultados alternativos de Arunpraditkal y otros en 2009,

negaron la pertinencia del sitio de la pared que faltaba, cuando sólo una pared
era deficient en tener una férula adecuada. Su estudio demostró que, aunque la
falta de un muro bucal mostraba la carga media de falla más pobre, su resultado
no era estadísticamente significant. Cabe señalar, sin embargo, que aunque su
estudio no find significance en el lugar de una sola pared faltante en los segundos
premolares mandibulares, este estudio se realizó utilizando una carga estática de
la dirección bucal que no reflect con precisión el entorno clínico - ni la dirección
de la carga ni la naturaleza de la misma. Reconocen que la dirección de la carga
puede ser el punto crítico y que el uso de un modelo de termociclaje/fatiga puede
haber representado con mayor precisión el entorno clínico/funcional. Si esto se
hubiera hecho, la pared coronal bucal que faltaba podría haber tenido más
significance de lo que mostraban sus resultados. Así pues, hay pruebas que
sugieren que una férula parcial, aunque no es tan ideal como una férula completa
de 360° y 2 mm, sigue teniendo valor para proporcionar resistencia a la fractura.

d) Tipo de diente y la extensión de la carga lateral

Dos factores distinguen los dientes anteriores de los posteriores: su tamaño

relativo y la dirección de las cargas que deben soportar. Un análisis de la
distribución de la fuerza en los diferentes dientes muestra que los dientes
anteriores se cargan de forma no axial y que los dientes posteriores en función
normal tienen la mayor parte de la carga en dirección ocluso-gingival. Las
fuerzas laterales tienen un mayor potencial para dañar la interfaz diente-
restauración en comparación con las cargas verticales. Las revisiones de la
literatura realizadas por Torbjorner y Fransson concluyeron que el diseño
favorable de las prótesis oclusales es probablemente más importante para la
supervivencia de los dientes tratados con endodoncia estructuralmente
comprometidos que el tipo de poste utilizado, ya que las fuerzas no deseadas que
se introducen por medio de una interfase en la restauración son un riesgo de
fractura por fatiga de los dientes.
Por lo tanto, es necesario adoptar un enfoque diferencial cuando se trata de la
restauración de dientes anteriores y posteriores. Las situaciones de mordida
profunda, la parafunción y los hábitos alimentarios pueden aumentar aún más el
riesgo para los dientes anteriores. En los dientes posteriores, los patrones de
esquema oclusal y las alturas de las cúspides significantly influence el tipo y la
dirección de la carga que se aplica a cada diente . Las situaciones de función de
grupo, especialmente cuando las cúspides bucales de los dientes maxilares son
largas, generan fuerzas laterales más elevadas, en comparación con las
situaciones de guía canina. De manera similar, los dientes posteriores con
cúspides altas traducen fuerzas laterales más altas cuando se comparan con los
dientes gravemente desgastados. El notable revestimiento de desgaste también
implica la presencia de altas cargas. Los vectores de fuerza que tienen un
componente lateral sig- nificant, cuando hay cúspides, pueden convertirse en
vectores principalmente verticales una vez que las cúspides son flattened.
Por esta razón, las conclusiones extraídas de la literatura relativa a la
restauración de los dientes anteriores no deben asumirse automáticamente para
los dientes posteriores y viceversa. Se recomienda que antes de restaurar un
diente, se realice un examen exhaustivo del patrón oclusal, así como de las
fuerzas funcionales y parafuncionales, ya que éstas influence el éxito de la
restauración final del diente en cuestión.

e) Tipo de puesto

La literatura odontológica relativa a los diferentes tipos de postes presenta

demasiadas variables para permitir una verdadera comparación entre todos los
tipos de postes disponibles. La profesión carece de resultados clínicos a largo
plazo con un alto nivel de pruebas relativas a los datos de supervivencia de los
diversos sistemas de postes. No se han establecido recomendaciones
universales, sin embargo, muchos estudios demuestran que la presencia de una
férula de 1,5-2 mm de estructura dental coronal sólida entre el núcleo y la línea
finish es más importante en la resistencia a la fractura que el diseño o el tipo de
poste.
Por otra parte, continuamente surgen nuevas pruebas que favorecen las
capacidades de refuerzo de los postes compuestos reforzados con fibras. Un
estudio realizado por Saupe en 1996 no informó de ninguna diferencia en la
resistencia a la fractura de los dientes con postes adheridos con o sin una regla
de hierro. Sin embargo, este resultado debe interpretarse con cautela ya que,
aunque se informa de que los postes adheridos refuerzan la raíz inicialmente, el
efecto de fortalecimiento puede perderse con el tiempo. Se cree que esto se debe
posiblemente a la fuga de fluid a través de la foramina apical y los canales
laterales. Además, se ha demostrado que la adhesión a la dentina radicular es
menos fiable que la adhesión a la dentina coronal. Esto hace que se especule más
sobre la capacidad de los postes adheridos para reforzar los dientes lo suficiente
como para protegerlos contra las fracturas. Asimismo, en 2008 Oliveira
descubrió que los dientes tratados con endodoncia y restaurados con postes fibre
adheridos y núcleos compuestos no mostraban una resistencia alterada a la
fractura con cantidades variables de altura de la férula de 0 a 3 mm. Su estudio
se llevó a cabo en los caninos maxilares - el diente más grande y resistente de la
boca - y por lo tanto parece razonable cuestionar el influence del volumen o el
grosor de la dentina restante, además del efecto de refuerzo de la restauración de
postes y núcleos adheridos, como parte de la resistencia a la fractura de estos
dientes endodónticos restaurados con postes fibre adheridos y núcleos de
composite. En general, los postes de composite reforzados con fibre han
mostrado resultados positivos cuando se comparan con los postes de metal. A
pesar de sus valores de soporte de carga más bajos en significantly, su
rendimiento es considerado favorable porque el fallo de este tipo de postes
parece proteger la estructura dental restante al mostrar un patrón de fallo más
favorable, con una fractura radicular generalmente inexistente. Se ha demostrado
que la fractura de la estructura dental remanente se produce de forma más
oclusiva con los postes de fibre, lo que hace que estos fallos sean restaurables
frente a una fractura de posición más apical que se produce con los postes
metálicos, lo que hace que estos dientes no sean restaurables. Por lo tanto, se
puede concluir que aunque la profesión abarca las necesidades de férula, en los
casos comprometidos en los que no se puede conseguir una buena férula, podría
ser deseable restaurar un diente con un poste adherido en lugar de un poste
metálico.
No obstante, en muchos casos se han recomendado los postes fundidos o incluso
los postes fundidos adheridos sobre los postes de fibra a base de resina. No
obstante, no se dispone de directrices claras para las situaciones en que un tipo
de poste es preferible a otro y sigue siendo necesario realizar más estudios de
laboratorio y clínicos.

f) Materiales básicos

El material del núcleo puede ser otro factor de encapsulado influ- sobre el efecto
que tiene el diferente grosor de la dentina restante en la funcionalidad de la
férula. La resina compuesta con un agente adhesivo de dentina ha sido
frecuentemente implicada como un material que puede fortalecer el diente y
reinforzar las cúspides en comparación con la amalgama. Los dientes con
cavidades MOD anchas restauradas con amalgama han mostrado repetidamente
el fracaso de las cúspides debido a la incapacidad de este material para fortalecer
las cúspides debilitadas. Esto es cierto tanto porque la amalgama no se adhiere a
la estructura del diente y requiere cortes para la retención, lo que debilita las
paredes restantes. Por otra parte, múltiples estudios han demostrado una mejor
resistencia a la fractura en dientes con preparaciones de cavidades MOD
restauradas con resina compuesta o resina reforzada fibre.
Se puede extrapolar que los agentes de adhesión a la dentina, junto con los
materiales compuestos, pueden reforzar la estructura dental residual de los
dientes preparados, y puede ser beneficial cuando sólo queda una fina férula de
dentina. El efecto del composite unido y la medida en que es capaz de reforzar la
dentina restante de diversos espesores aún no se ha estudiado a fondo. La
literatura actual es contradictoria. Varios estudios demuestran que las
restauraciones adheridas refuerzan la estructura dental. Otros muestran
resistencias a la fractura similares a las preparaciones de cavidades no
restauradas.
Otra cuestión que hay que abordar es cuál es la cantidad de refuerzo de dentina
que se puede conseguir en raíces de paredes finas con una fina capa de cemento
de resina con un poste metálico, en contraposición a los postes a base de resina y
a los materiales de núcleo a base de resina. Una capa fina de cemento de resina
utilizada para unir un poste a la dentina radicular puede ser la clave del refuerzo
de la dentina, más que el tipo de material de poste/núcleo utilizado perse.
Algunos investigadores han sugerido, basándose en estudios in vitro, que los
postes prefabricados unidos con cemento de resina y núcleos de resina
compuesta no logran demostrar una diferencia entre los dientes restaurados
tratados con endodoncia con o sin estructura dental coronal restante entre el
núcleo y el margen de la preparación. Es necesario seguir investigando la
capacidad del poste adherido para anular la necesidad de la férula comúnmente
aceptada, así como el efecto de los materiales adheridos en espesores de dentina
variables. Dado que no hay consenso, actualmente no se acepta que los
materiales adheridos a base de resina sean capaces de mejorar el pronóstico de
un diente estructuralmente comprometido, sin embargo hay casos en que el uso
de esos materiales puede ayudar a la situación clínica .

PARTE 2: CLASIFICACIÓN DE LAS FÉRULAS

Aunque la literatura actual no presenta una descripción y diseño uniformes de la

férula ideal, un classification que se base en la estructura dental remanente sería
de valor para la profesión. Tal classification permitirá la creación de pautas
estandarizadas para el tratamiento, y permitirá a los investigadores evaluar los
artículos publicados o planificar futuras investigaciones utilizando una clave
uniforme para la evaluación de los dientes.
Un classification de dientes sin pulpa con una sola raíz basado en la cantidad de
estructura dental supra gingival restante ha sido recomen- dido por Kurer en
1991 para ayudar en la planificación del tratamiento del diente tratado con
endodoncia. En ese classification se describen las clases de dientes sin pulpa: 1
con sufficient tejido coronal para una corona, 2 que requieren un núcleo, 3 sin
estructura dental coronal y 4 y 5 con fracturas profundas y complicación
periodontal respectivamente. Como sugirieron Stankiewicz y Wilson, el
classification podría ser más valioso si se incluyera un subgrupo que explicara la
presencia de una férula mínima efectiva.
En el classification propuesto se considera la cantidad de estructura dental
remanente disponible para ser incorporada al efecto de férula en un diente
determinado, de modo que se pueda juzgar el riesgo de fallo mecánico y se
puedan seleccionar las opciones de tratamiento apropiadas. Lo ideal es que un
diente sea classified antes de la preparación, pero con la preparación deseada en
mente, de modo que el profesional pueda hacer ajustes al plan para asegurarse de
que se conserven el grosor y la altura máximos de la estructura dental restante.
Se sugieren directrices clínicas basadas en las conclusiones extraídas del examen
de la bibliografía actual.
Se consideraron cuatro aspectos relativos a la estructura dental natural restante
como factores importantes a tener en cuenta al analizar la posible férula presente
en un diente estructuralmente comprometido.
Estos aspectos son
a) La altura de la dentina remanente después de la preparación del diente. Se
considera que una pared contribuye a la férula sólo si tiene 2 mm de altura y
continúa a lo largo de más de la mitad de la superficie del diente
b) El grosor de la dentina restante después de la preparación del diente. Se
considera que una pared contribuye a la férula sólo si tiene 1 mm de espesor
c) El número de dentina restante paredes, y su ubicación (la ubicación se
representa por el lado correspondiente)
d) Los vectores laterales de carga en el diente. Estos son defined como cargas
laterales ligeras o cargas laterales pesadas basadas en el tipo de diente y el
esquema oclusal.

Estos factores permitieron a los autores desarrollar una clasificación basada en la

evaluación de riesgos (Fig. 1).

Categoría A: No se prevé ningún riesgo

Paredes de dentina sanas que permanecen alrededor del diente, con una altura
superior a 2 mm y un grosor mínimo de 1 mm. Tales dientes no presentan un
riesgo anticipado de fallo estructural o mecánico (Fig. 2).

Categoría B: Bajo riesgo

No hay ninguna férula presente en ninguna de las dos superficies proximales. (es
decir, menos de 2 mm de altura y/o 1 mm de grosor) O dos paredes proximales
comprometidas en un diente que sufre ligeras cargas laterales. Tales dientes
presentan un bajo riesgo de fallo estructural o mecánico.

Categoría C: Riesgo medio

Dos paredes proximales comprometidas en un diente que sufre cargas laterales
pesadas O una pared bucal o lingual comprometida en un diente que sufre cargas
laterales ligeras. Tales dientes presentan un riesgo medio de fallo estructural o
mecánico.

Categoría D: Alto riesgo

Una pared bucal o lingual comprometida en un diente que sufre grandes cargas
laterales O una pared bucal y lingual comprometida en cualquier diente O un
diente que sólo tiene dos paredes adyacentes o sólo una pared restante. Esos
dientes presentan un alto riesgo de fallo estructural o mecánico, por lo que
debería considerarse la posibilidad de utilizar otros modos de tratamiento, que
pueden ser más apropiados.

Categoría X
No se puede establecer una férula, de tal manera que el diente no es restaurable

El tratamiento real que se realice se disuadirá considerando todo el aparato de

dentición y fijación, así como los factores de riesgo y las expectativas de cada
paciente.
PARTE 3: DIRECTRICES CLÍNICAS SUGERIDAS

Un plan cuidadoso de la preparación deseada, que maximiza la fuerza de la férula,

minimizará los riesgos al restaurar los dientes severamente rotos.
Además de la consideración tradicionalmente aceptada de garantizar una altura
adecuada de la férula, los aspectos adicionales que los soportes de la luz que deben
incorporarse al restaurar los dientes son: a) el ancho de la dentina que queda, b) el
número de paredes que quedan y su ubicación y c) el tipo de diente y la carga lateral
sobre ese diente

a) Consideraciones sobre la amplitud

Las técnicas dirigidas a restaurar la estética de los dientes anteriores requieren signifi
reducción de la estructura dental. Las hermosas restauraciones de cerámica requieren un
grosor de al menos 1,5 mm en los márgenes para permitir una estética adecuada. Este
tipo de preparación reduce drásticamente el grosor de la dentina restante en el área más
crítica - el margen en el área cervical del diente. La región cervical del diente es la zona
que soporta la mayor tensión en la función y es donde se producen la mayoría de las
fracturas y las preparaciones de amplio margen, por lo tanto, debilitan aún más el diente
en su zona más crítica. Soew, Toh y Wilson observaron la cantidad de ancho de dentina
restante después de preparaciones para varios tipos de restauraciones. Las preparaciones
de incrustaciones y onlays dejaron más grosor de dentina que las coronas de metal-
cerámica, que a su vez dejaron más grosor de dentina que la preparación de la corona
totalmente cerámica. Llegaron a la conclusión de que las decisiones sobre el tipo de
restauración definitive para restaurar el segundo premolar maxilar tratado endo-dóntico
debían ser influenced por la cantidad de grosor del tejido dental restante.
Del mismo modo, hay que tener especial cuidado con la reducción axial en los pacientes
jóvenes, en los que los dientes tienen pulpas relativamente grandes y una disminución
resultante del grosor del diente. Por estas razones, es la recomendación de los autores
que la preparación de tales o pequeños dientes sea diferencial, con una preparación
mínima en las paredes palatinas y no estéticas, y que se utilice una cofia metálica o una
fina cofia de núcleo totalmente cerámica, para asegurar el máximo grosor de las paredes
dentinarias que no influence la estética de la restauración final.

El tratamiento de conducto radicular y la preparación del espacio posterior de los

dientes con una raíz fina config- a menudo deja un espesor residual de dentina inferior
al recomendado de 1 mm, incluso antes de que el diente se haya preparado para una
corona. Por esta razón, estos dientes frecuentemente muestran un pronóstico más pobre
como resultado de su anatomía radicular. En estas situaciones, a menudo es prudente
tratar de evitar la preparación posterior y/o la colocación de una corona en estos dientes
para no comprometerlos más.

b) Consideraciones sobre las férulas parciales

Aunque está claro que es deseable una regla de férula completa de 360°, hay
circunstancias clínicas en las que la adopción de una férula parcial sigue siendo mejor
que las opciones de tratamiento alternativas. En general, cuantas más paredes de la
férula estén presentes, mejor será la resistencia a la fractura, pero a veces no es el
número de paredes lo que se considera, sino la ubicación de estas paredes.
La mayoría de las fuerzas en el segmento posterior de la boca son de naturaleza ocluso-
gingival y buco-lingual y, por lo tanto, es razonable suponer que las fuerzas orales no
desafían a un diente que carece de una férula completa de 2 mm en el/los lado/s
proximal/es tanto como cuando faltan las paredes bucales y/o linguales. En los dientes
anteriores, en los que la carga es generalmente bucal-lingual y carece del componente
de fuerza ocluso-gingival, la ubicación de la pared se vuelve crucial. Dado que los
dientes anteriores maxilares se cargan desde el paladar, es de suma importancia que la
férula adecuada en el aspecto lingual de los dientes anteriores maxilares resista la carga.
De manera similar, los dientes anteriores mandibulares se cargan desde el bucal y aquí
la pres- encia de una pared bucal para resistir la carga es la que tiene más signifi cance.
Tanto en los dientes anteriores como en los posteriores, las cajas proximales profundas
son una salida común de la caries interproximal, lo que resulta en una férula
comprometida en estas áreas. Por lo tanto, una decisión clínica debe sopesar el benefits
vs. los riesgos de lograr una regla de férula uniforme "en todas partes". Las
implicaciones clínicas de un procedimiento de alargamiento de corona con el riesgo de
dañar los dientes adyacentes deben ser evaluadas contra los riesgos biomecánicos de
una corona que no tiene una regla férrea de 360°. Cuando no se prevén fuerzas laterales
extensas, parece que una férula no completa puede ser una alternativa más apropiada si
falta la(s) pared(es) proximal(es). Esta idea debería adoptarse para el tratamiento de
esos dientes como un intento de minimizar el daño a los dientes vecinos, y para
conservar la mayor cantidad de hueso posible para un futuro implante en caso de que
fuera necesario. Las investigaciones ulteriores deberían tratar de examinar esta cuestión.

c) Tipo de diente y consideraciones de carga lateral

No todos los dientes soportan el mismo tipo de cargas. Incluso el mismo tipo de diente
puede soportar diferentes fuerzas, dependiendo del esquema oclusal del paciente y su
posición dentro de la arcada.
Los molares: En una oclusión ideal, los molares generalmente soportan fuerzas que son
principalmente de naturaleza vertical y la carga lateral en estos dientes es menor
influential. En situaciones de función de grupo, y cuando las cúspides son altas, el
vector lateral puede ser significant. En el escenario común de pérdida severa de la
estructura dental interproximal, pero con paredes bucales y linguales gruesas, se
recomienda que los preparativos apunten a mantener la mayor cantidad posible de las
paredes bucales y linguales, y que apunten a pasar mínimamente la unión núcleo/diente
en las áreas proximales sin violar el ancho biológico. Cuando las paredes bucales y/o
linguales también están comprometidas, o cuando se prevén fuerzas laterales extensas,
debe considerarse la posibilidad de colocar una férula adicional en los lados proximales.
En estos casos, deben evaluarse nuevamente los pros y los contras del alargamiento de
la corona
y puede ser elegida como la modalidad de tratamiento preferida.
Los autores recomiendan que se considere la posibilidad de una restauración de
cobertura parcial si se prevé que después de la preparación de la corona las paredes
bucales y/o linguales tendrán menos de 1 mm de espesor de dentina restante. En esos
casos, el uso de un onlay puede permitir la preservación de las paredes que pueden
eliminarse si se hace una preparación completa de la corona.
Premolares: Cuando se trata de cargas laterales, los premolares pueden funcionar como
molares o como dientes anteriores. Los premolares mandibulares presentan un problema
único. Como su cúspide lingual es pequeña, la pared lingual restante puede perderse en
parte mientras se prepara el diente para una corona. Dado que la estética no es una
preocupación importante en esta área, se debe elegir un enfoque de preparación mínima
en el lado lingual. Sin embargo, aunque la pared lingual de estos dientes se compruebe,
biomecánicamente no se trata de una situación de riesgo ya que en la mayoría de los
casos se aplican fuerzas desde la zona bucal hacia la lingual, haciendo que la pared
bucal sea más significant para este diente specific.

Los premolares maxilares, por otro lado, soportan fuerzas laterales desde la dirección
lingual a la bucal. Las cúspides bucales suelen ser largas, e incluso en la oclusión canina
pro- tección algunas fuerzas laterales pueden estar presentes al inicio del movimiento
lateral. Por esta razón, es crucial una férula bucolingual más favorable. En los molares
con trastto, los premolares maxilares están dentro de la zona estética, lo que requiere
una reducción bucal significant, y a menudo no pueden someterse a un alargamiento de
corona significant sin comprometer la estética, y a menudo tienen una raíz menos
deseable configuration. Es necesario un plan detallado de la preparación para preservar
la mayor cantidad posible de estructura dental, de manera que se asegure la longevidad
del diente y la restauración.
Dientes anteriores: En una oclusión ideal, estos dientes siempre están expuestos a
vectores laterales de fuerza relativamente altos. Esto se hace aún más significant en
situaciones de mordida profunda. Además, los dientes anteriores maxilares (incluidos
los caninos) requieren una cuidadosa atención a la estética, y por lo tanto exigen una
agresiva reducción bucal. Al igual que con los premolares mandibulares, puede ser
sensato preservar los aspectos linguales de los dientes anteriores utilizando una
superficie lingual metálica, que no sea visible, para asegurar la máxima durabilidad
estructural. Este enfoque se recomienda especialmente cuando la estructura dental
natural es significantly deficient o cuando el esquema oclusal indica, por ejemplo,
situaciones de mordida profunda.

d) ¿Coronar o no coronar?

Hay que destacar que no hay consenso sobre el tipo de restauración final preferido para
los dientes tratados con endodoncia. Aunque la abrumadora mayoría de la literatura
apoya la necesidad de restauraciones de cobertura total de la mayoría de los dientes
tratados con endodoncia, y se ha demostrado una fuerte asso- ciación entre el éxito de
los dientes tratados con endodoncia y los dientes coronados, también se han sugerido
alternativas. Estas incluyen el uso de complejas restauraciones de amalgama,
superposiciones o restauraciones compuestas. Más recientemente, se ha sugerido que las
restauraciones parciales, como las onlays indirectas, son una restauración que preserva
más la estructura dental sana que una corona de cobertura total y, al mismo tiempo,
proporciona una cobertura cuspal para proteger las cúspides debilitadas. Mediante la
aplicación de la evaluación de riesgos propuesta classifi- de la dentina restante en

Fig. 3 Protocolo de tratamiento para los dientes que se aproximan para ser restaurados
con restauraciones de cobertura total
dientes rotos, los profesionales considerarán métodos alternativos para restaurar estos
dientes.
La necesidad de coronar un diente está directamente relacionada con su debilitamiento
mecánico debido a restauraciones previas, caries y/o preparación de cavidades de
acceso endo-dóntico. Se ha desmentido la creencia anterior de que el debilitamiento
mecánico de los dientes tratados con endodoncia se debía a la diferencia en el contenido
de humedad cuando se comparaban con los dientes vitales. Por el contrario, ningún
cambio bioquímico significant, que indicara que los dientes tratados con endodoncia son
más quebradizos, ha sido demoníacamente estirado. Ahora se acepta que la cúspide
deflection y el grosor de las paredes y cúspides residuales son los factores clave. A
medida que el tamaño de la cavidad aumenta, especialmente después del acceso
endodóntico, y las crestas marginales se pierden, la estabilidad estructural disminuye.
Por esta razón, se debe considerar el uso de res- toraciones alternativas para ciertas
presentaciones clínicas, debido a su capacidad para preservar las paredes residuales
gruesas entre sí y las coronas. Entre las alternativas figuran las coronas de oro y, más
recientemente, las coronas compuestas de preparación mínima con una línea de biselado
de 0,5 mm finish, unidas con cementos de resina. De manera similar, se ha propugnado
el uso de restauraciones de composite de cobertura cúspide directa o indirecta en los
dientes molares, a fin de eliminar la necesidad de destruir las paredes axiales. Con las
características de desgaste mejoradas, los composites más nuevos están mostrando que
este tipo de restauración puede ser una opción, en particular en los dientes de peor
pronóstico, ya que actualmente hay escasa información a largo plazo sobre la
longevidad de las restauraciones de composite que sustituyen a las cúspides. Estas
soluciones no convencionales para la restauración de dientes tratados con endodoncia
todavía necesitan pruebas in vivo.

e) Protocolo propuesto para la restauración de dientes con coronas de cobertura

total

Dado que las preparaciones de coronas que producen coronas altamente estéticas son a
menudo agresivas y pueden comprometer la durabilidad estructural del diente, debe
practicarse una planificación cuidadosa de la preparación, así como la evaluación del
debilitamiento potencial del diente si el objetivo final es la estética, como el paso first.
La dimensión aceptada es una altura mínima de 2 mm de la virola en todo su perímetro,
y suele ser visible después de la preparación de la corona. Sin embargo, los dientes que
ya han sido restaurados con postes y/o núcleos tienen un grosor desconocido de dentina
sana restante. En estas situaciones es aconsejable suponer que sólo se dispone de una
cantidad mínima de dentina. Por esta razón, la preparación de un diente sin núcleo en él
es beneficial, ya que al observar un diente preparado sin la presencia de un núcleo, es
posible un análisis correcto de la altura, el espesor y la ubicación de las paredes de
dentina disponibles. La anatomía de las raíces también debe tenerse en cuenta, ya que
las raíces cónicas o los premolares superiores bifurcados first pueden dar lugar a una
dentina delgada que queda. Basándose en la revisión de la literatura y en la discusión,
los autores proponen el siguiente protocolo de tratamiento planificado para una corona
de cobertura total (Fig. 3).
A. Determinar si una corona es factible: - Seleccionar el tipo de cobertura total deseado
corona después de considerar la estética vs. la durabilidad estructural
- Planifique el tipo de preparación más mínimo que le permita alcanzar su objetivo,
y reconocer la preparación más ideal para la restauración seleccionada
- Retire todos los materiales de restauración y evalúe la altura, el grosor y la ubicación
de la dentina restante:
- En situaciones en las que queda un mínimo de dientes, se informa al paciente de la
evaluación de riesgo que acompaña al diente. Una opción alternativa y menos costosa
(como una una restauración compuesta o un núcleo y un poste) debe considerarse como
una solución provisional.

Si se ha determinado que una corona es factible:

- Realizar una preparación mínima, basada en su plan inicial
- Para evaluar el riesgo adicional de la estructura dental restante, y alterar su
planear en consecuencia. Si el grosor restante de la dentina permite realizar una
preparación más gruesa con seguridad, hágalo. De lo contrario, discuta refining su plan
con el paciente para una corona que requiera menos preparación
- Poste y/o núcleo - evaluar la necesidad de un poste, basado en la capacidad de la
estructura dental restante para retener el núcleo. Restaurar el material del núcleo según
sea apropiado
- Finalizar la preparación - asegurar un equilibrio óptimo entre la estética
necesidades y durabilidad estructural

Para todas las situaciones comprometidas se debe hacer un análisis de riesgo - benefit
para determinar si los procedimientos destinados a mejorar la férula (cirugía de
alargamiento de corona o extrusión de ortodoncia) proporcionarán con éxito más férula
(tanto de altura como de anchura) sin comprometer indebidamente el soporte del diente
o cualquier estructura circundante. Este análisis debe hacerse antes de que comience la
preparación para determinar la viabilidad de la restauración con una corona y
nuevamente después de la preparación inicial para adaptar el diseño de la preparación
según sea necesario.

CONCLUSIÓN

Este documento ha reunido los diversos elementos relacionados con uno de los aspectos
más importantes a la hora de restaurar el diente estructuralmente comprometido - el
efecto férula. Se ha reunido la base de pruebas disponible en relación con el efecto
férula, y se ha derivado un classification, basado en estas pruebas. Los aspectos
considerados de mayor importancia fueron la altura de la virola, su anchura, el número
de paredes restantes y su ubicación, y el grado de carga lateral ejercida sobre el diente.
Se ha recomendado un sistema classification para poder asignar los dientes en grupos y
tomar decisiones de tratamiento alternativas basadas en el estado de riesgo del diente en
particular. Es de suma importancia recordar que otros tipos de restauración menos
invasivos tienen
se ha sugerido para poder preservar tanto la estructura de los dientes como la posición
de los mismos cuando se restauran los dientes severamente rotos. Esto es de particular
valor cuando el grosor de la dentina de la pared axial restante está comprometido.
Muchos aspectos del "efecto de la férula" tradicionalmente aceptado no han sido
estudiados extensamente y estos incluyen el influence del ancho de la férula, el efecto
de tener una férula parcial y el influence que los materiales a base de resina (postes,
núcleos y cementos) tienen en el refuerzo de la estructura dental. Debería adoptarse una
norma classification de condiciones clínicas, de modo que pueda adaptarse un enfoque
uniforme y unas directrices clínicas aceptadas para la restauración de los dientes rotos.