Convocatoria: FORMACION EN PROGRAMAS DE POSGRADO PARA

EDUCADORES DEL SECTOR OFICIAL 2020 2 1

Fecha de Radicación: 07/07/2020

Numero de Solicitud: N°5472036

AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS

Si eres menor de edad, el diligenciamiento AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO
del presente formulario debe ser DE DATOS PERSONALES: Esta
acompañado y autorizado por tu Padre, autorización faculta al ICETEX, a
Madre, Apoderado o Tutor. Una vez se recolectar, transferir, almacenar, usar,
cumpla esta condición, puedes continuar el circular, suprimir, compartir, actualizar y
proceso.= MAYOR DE EDAD transmitir, de acuerdo con el procedimiento
para el tratamiento de los datos personales
en procura de cumplir con las siguientes
finalidades: (1) Validar la información en
cumplimiento de la exigencia legal de
conocimiento del cliente aplicable al
ICETEX, (2) adelantar las acciones de
cobro y de recuperación de cartera, en
virtud de la naturaleza pública de los
recursos colocados en procura de hacer
sostenible el sistema de crédito educativo
del ICETEX, (3) para el tratamiento de los
datos personales protegidos por nuestro
ordenamiento jurídico, (4) para el
tratamiento y protección de los datos de
contacto (direcciones de correo físico,
electrónico, redes sociales y teléfono), (5)
solicitar y recibir de las instituciones de
educación superior y de las entidades de
derecho público y/o empresas de carácter
privado la información personal,
académica, laboral y de seguridad social,
que reposa en sus bases de datos. (6)
Realizar transferencia de datos personales a
entidades vigiladas por la Superintendencia
Financiera, así como cualquier otra entidad
con quienes ICETEX suscriba alianzas,
convenios y/o contratos que tengan por
objeto de fortalecer la gestión
administrativa y ampliar la oferta de
productos y servicios. (7) Realizar
transferencia internacional de datos
personales sobre créditos, becas en el
exterior, convenios administrativos y/o para
servicios de computación en la nube. (8)
Transmitir información personal a terceras
 AUTORIZACIÓN PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS
partes que hacen tratamiento de datos a
modo de Encargo, aspecto necesario para la
ejecución de las operaciones del ICETEX y
poner en circulación en el Mercado de
Valores la información personal
relacionada con el pagaré del crédito. (9)
Enviar mensajes con contenidos
institucionales, notificaciones, información
del estado de cuenta, saldos, cuotas
pendientes de pago y demás información
relativa al portafolio de servicios de la
entidad, a través de correo electrónico y/o
mensajes de texto al teléfono móvil. A su
vez autorizo, de manera previa, expresa, e
informada a realizar el tratamiento de datos
personales sensibles tales como el origen
racial o étnico, datos biométricos, aspectos
socio económicos y situaciones de
vulnerabilidad al tenor de lo dispuesto en el
artículo 6 de la Ley 1581 de 2012. Así
mismo, autorizo para tratar los datos
personales de mis beneficiarios menores de
edad, en calidad de Representante Legal o
Tutor de ellos, obedeciendo exclusivamente
al interés de su educación superior. Mis
derechos como titular del dato son los
previstos en la constitución y la ley,
especialmente el derecho a conocer,
actualizar, rectificar y suprimir mi
información personal; así como el derecho
a revocar el consentimiento otorgado para
el tratamiento de datos personales. Estos
los puedo ejercer a través de los canales
dispuestos por el ICETEX para la atención
al público y observando la política de
tratamiento de datos personales de ICETEX
disponible en www.icetex.gov.co=
ACEPTO

DATOS DEL SOLICITANTE

País, departamento y Ciudad/Municipio de ¿Tiene alguna discapacidad?= 3 Dirección de Residencia= AC CALLE
Residencia = 693-SAN PABLO (52- ANGOSTA 6 NRO 6 72 - 72
NARIÑO) CARRERA 3 # 6-72
Grupo étnico al que pertenece= 0 Tipo de documento= CC Número de documento= 98323271
¿Es usted o su familia Victima del Fecha Expedición Documento= 31/08/1992 Fecha de Nacimiento (dd/mm/aaaa)=
conflicto?= SI 30/06/1973
País, Departamento y Ciudad/Municipio de País, departamento y Ciudad de Teléfono Celular= 3163392700
expedición del documento de identidad= Nacimiento= 693-SAN PABLO (52-
693-SAN PABLO (52-NARIÑO) NARIÑO)
Teléfono Fijo = 3163392700 Estrato= 1 Correo Electrónico Personal=
[email protected]
OM
Nombre(s)= ANTONIO GENTIL Apellidos= OVIEDO PORTILLA Último nivel de estudios alcanzado:=
PREGRADO
Género= M Número de recibo de pago CIFIN=
16055420019

REFERENCIAS PERSONALES Y FAMILIARES

Nombres Referencia Familiar 1= ELMER Apellidos Referencia Familiar 1= OVIEDO Parentesco referencia Familia=
ALBEIRO PORTILLA Hermano(A)
Teléfono Referencia Familiar 1=
3127644611
 DATOS DE SOLICITUD (DATOS DEL PROGRAMA ACADÉMICO A CURSAR)
Cargo:= Docente Seleccione el programa de formación Semestre al que ingresa = 1
avanzada que desea cursar (posgrado)=
MAESTRIA EN DIDACTICA DE LAS
MATEMATICAS/UNIVERSIDAD DEL
ATLÁNTICO/ATLÁNTICO/PUERTO
COLOMBIA
Modalidad de carrera= Modalidad virtual Duración del Programa academico= 4 Numeros de giros que necesita= 4
¿Ya se encuentra cursando éste programa?= Periodicidad del giro= Semestral
NO

DATOS LABORALES Y FINANCIEROS

Tipo de contrato= Indefinido Salario mensual= 2887219 País, Departamento y Ciudad de la
empresa= 693-SAN PABLO (52-
NARIÑO)
Localización del establecimiento educativo Nombre del establecimiento educativo en Entidad territorial a la cual se encuentra
donde labora:= 693-SAN PABLO (52- donde labora:= INSTITUCIÓN vinculado POSGRADO:= ATLANTICO
NARIÑO) EDUCATIVA NORMAL SUPERIOR
SAGRADO CORAZÓN DE JESÚS
¿Labora en zona rural?= NO ¿Es usted etnoeducador?= No soy ¿Se encuentra usted vinculado al
etnoeducador establecimiento educativo oficial, con
nombramiento en propiedad?= SI
FECHA_VINCULACION= 30/08/2005 Funciones desempeñadas= ORIENTADOR
DE CONOCIMIENTOS

CARGA DE DOCUMENTOS
Copia del acta de grado o diploma del Carta de postulación expedida por el rector Certificación de los requisitos de
último nivel educativo aprobado:= acta de del establecimiento educativo donde se participación, según lo establecido en el
grado Antonio Oviedo.pdf desempeña:= Postulacion Docente firmada Documento Marco de la Convocatoria
Convocatoria Maestria.pdf (agregue cada documento en el siguiente
campo)= Certificado

DATOS DEUDOR SOLIDARIO

Tipo de Documento del Deudor Solidario= Número de documento del deudor Primer Apellido deudor solidario=
CC solidario= 27451934 OVIEDO
Segundo apellido deudor solidario= Nombre(s) del deudor solidario= Fecha de Nacimiento del Deudor
PORTILLA CLAUDIA EMILCE Solidario= 12/07/1976
Lugar de Nacimiento del Deudor Fecha de Expedición del Documento de Lugar de Expedición del Documento de
Solidario= 693-SAN PABLO (52- Identidad del Deudor Solidario= Identidad del Deudor Solidario= 693-SAN
NARIÑO) 29/12/1994 PABLO (52-NARIÑO)
Departamento y Municipio de residencia Dirección de residencia (deudor solidario)= Teléfono de residencia del deudor
deudor solidario= 693-SAN PABLO (52- CL 3 NRO 6 - 72 BARRIO SAN solidario= 0
NARIÑO) CARLOS
Teléfono celular del deudor solidario= Email (Deudor solidario)=
3164043544 [email protected]

SARLAFT
Tipo de Documento= CC ¿Es usted una persona públicamente ¿Realiza operaciones en moneda
expuesta? (Decreto 1674 de 2016)= NO Extranjera?= NO
Numero de Identificación= 98323271 ¿Es usted una persona que goza de Lea y acepte para continuar= SI
reconocimiento público?= NO
¿Es usted representante legal de una Primer Nombre= ANTONIO ¿Tiene familiares que sean personas
organización internacional?= NO públicamente expuestas?= NO
Segundo Nombre= GENTIL Primer Apellido= OVIEDO Apellidos= PORTILLA
Número de documento del familiar PEP=
Huella _________ Firma del Solicitante ________________________________

Importante: Si te estas postulando a Generación E- Equidad recuerda que este componente busca que más jóvenes en condición de
vulnerabilidad económica tengan mayores oportunidades de acceder a la Educación Superior pública del país, por lo cual NO
debes diligenciar los campos de firma y huella.

Declaro bajo gravedad de juramento que la información y datos aquí suministrados son veraces y acordes a la realidad so pena de
incurrir en sanciones de carácter penal establecidas en la ley. Si durante el proceso de legalización y/o renovación del crédito, se
llegase a evidenciar alguna irregularidad en la información suministrada con la finalidad de inducir a un error, ICETEX procederá a
anular la aprobación del crédito y se iniciaran las denuncias a las que haya lugar. Se presume la buena fe del aspirante con base en el
Artículo 83 de la Constitución Política de Colombia.