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Anexo 3
DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMIENTO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO
Señores:
DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD LIMA ESTE
Presente:
CONTRATACIÓN DE SERVICIOS DE TERCEROS:
La que suscribe, HYDEN EMILY CALIER AGUILAR, identificado/a con /documento nacional de
identidad (DNI) Nº 43931018 con Ruc Nº 10439310184, con domicilio en UCV 113 Lote 53 Zona
G – Huaycan Ate Vitarte, natural del distrito de Ulcumayo, provincia Junín departamento de
Junín.
DECLARO BAJO JURAMENTO:

1. No tener proceso pendiente ni haber sido sancionado con cese, destitución o despido, por falta
administrativa disciplina o proceso de determinación de responsabilidades administrativas, así
como no haber sido despedido debido al desempeño negligente o insuficiente del ejercicio de
mis funciones (de no haber sido: deberá adjuntar la documentación que acredite su
rehabilitación).
2. No tener vínculo laboral ni prestar servicios bajo cualquier modalidad con otra institución pública
o dependencia del ministerio de salud (MINSA), al momento de suscribir el contrato.
3. No estar comprendido dentro de los impedimentos del Artículo 3° de la ley Nº 28175, es decir no
recibir otra remuneración, retribución, emolumento o cualquier otro tipo de ingreso de institución
pública.
4. No tener inhabilitación administrativa o judicial, para celebrar Contratos Administrativos de
Servicios o ejercer cargo en Entidades del Estado.
5. Gozar de Buena Salud física y mental
6. No estar inscrito en el REGISTRO de deudores alimentarios morosos (REDAM)
7. No tener inhabilitación vigente en el Registro de Sanciones de destitución y Despido – RNSD.
8. No tener sanción vigente en el Registro Nacional de Proveedores del Estado.
9. No registrar antecedentes policiales, judiciales ni penales
10. Que soy responsable de la veracidad de todos los documentos e información que presento a
efectos del proceso.
Asumo la responsabilidad civil y/o penal de cualquier acción de verificación posterior que
compruebe falsedad alguna en mi participación en el presente proceso, me someto a las
sanciones contempladas en el artículo 427º del código penal.
Lurigancho, 15 de Junio de 2020
_______________________
FIRMA DEL DECLARANTE
Artículo 32º, Ley Nº 27444, Ley del procedimiento Administrativo General
En caso de comprobarse fraude o falsedad en la declaración o información presentada por el administrado, la entidad considerara no satisfecha la
exigencia hará todo sus efectos procediendo a comunicar el hecho para que se declare la nulidad del efecto administrativo, imponga a quien haya
empleado dicha declaración una multa de ser el caso comunicar el hecho al Ministerio Publico para la denuncia correspondiente.
Presentar en l
Anexo 4
DECLARACION JURADA
Yo, HYDEN EMILY CARLIER AGUILAR, identificado con DNI N° 43931018 con
RUC N° 10439310184 y con domicilio en la UCV 113 Lote 53 Zona G –
Huaycan Ate Vitarte declaró bajo juramento que no registro Antecedentes
Penales, Judiciales ni Policiales y que la documentación tanto la acreditación
de estudios según TDR son veraces; asimismo, la presente Declaración Jurada
la formulo acogiéndome a la Ley Nro. 27444 “LEY DE PROCEDIMIENTO
ADMINISTRATIVO GENERAL”, en actual vigencia, asumiendo la
responsabilidad administrativa disciplinaria y penal que puede derivar a la
presente declaración en caso de falsedad, según lo dispuesto en el artículo 42°
de la Ley del procedimiento Administrativo General.
Lurigancho, 15 de Junio de 2020
______________________________________
Anexo 5
CONFORMIDAD DE SERVICIO
Número de Formato
1 Datos del Formato Fecha de emisión del formato 08/05/2020
2 Dependencia Usuaria DIRIS LE – OFICINA DE ABASTECIMIENTO
Datos del Contratista HYDEN EMILY CARLIER AGUILAR
Número de Orden de Servicio 1306-2020
Número Contrato
Fuente de Financiamiento RO
4 Datos de la Orden de Servicio Calendario
Denominación de la contratación Servicio de Médico
del Servicio Cirujano
Monto total ejecutado del

S/. 5,025.00
Servicio
Verificaciones Realizadas
5.1 Detalle del Servicios Realizadas por Producto:
Primer Producto:
 Realizó reporte HIS de sus actividades. atenciones a demanda-
 Realizó 1er informe comparativo de los indicadores de la
estrategia sanitaria de tuberculosis del establecimiento de salud.
Segundo Producto:
5
Tercer Producto:
5.2 Cumplimiento del plazo :

15 DE JUNIO DEL 2020 SI CUMPLE X
6 OBSERVACIONES NINGUNA NO CUMPLE
CONFORMIDAD DE LA PRESTACION
Por medio del presente documento, mediante el INFORME N° 004-2020 –JRCR, da la
7
conformidad a la prestación del servicio.
NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL ENCARGADO DE LA OFICINA DE ABASTECIMIENTO

De acuerdo con lo establecido en el artículo 146 del Reglamento de la Ley de Contrataciones del
Estado, la recepción conforme de la Entidad no enerva su derecho a reclamar posteriormente
por defectos o vicios ocultos
Anexo 6
INFORME N° 001-2020 –HECA
A : EVI UCHAZARA UCHASARA

(JEFA DEL PUESTO DE VILLA MERCEDES)
ASUNTO : INFORME DEL PRIMER PRODUCTO ENTREGADO
FECHA : Lurigancho, 15 de Junio del 2020

_______________________________________________________________
Me dirijo a usted para saludarlo cordialmente, y en cumplimiento al Contrato de Servicios le
hago llegar el Entregable del producto.
 Participar como integrante y en su caso brindar soporte a los comités de selección en

los procesos de contrataciones de bienes, servicios y obras, en concordancia con las
normas técnicas y legales vigentes.
 Programar y ejecutar los procedimientos para la adquisición de bienes y servicios en el
marco de la normatividad vigente, que le sean asignados.
 Efectuar el seguimiento del cumplimiento de los contratos que se deriven como
consecuencia de los procesos de selección de bienes, servicios y/o contrataciones de
servicios y obras e informar sobre los aspectos relevantes que se presenten, que le
sean encargados.
 Apoyar en la ejecución de las disposiciones administrativas en materia de austeridad,
eco eficiencia, racionalidad, y obtención de bienes y servicios, así como proponer su
actualización.
 Elaborar informes y documentos técnicos relacionados a los expedientes que le hayan
sido asignados.
 Revisar, verificar y/o supervisar los procedimientos y documentos que se hayan
realizado dentro del ámbito de las contrataciones y que le sean encargados.
 Otras actividades que sean dispuestas por la Oficina de Abastecimiento de la Dirección
Administrativa en temas relacionados con el Objeto de la contratación
En el plazo establecido para su respectiva revisión, aprobación y conformidad para el pago

respectivo, según Términos de referencia de servicio.
Al respecto debo señalar lo siguiente:
I. ANTECEDENTES:
Responsable : HYDEN EMILY CARLIER AGUILAR
Usuario : OFICINA DE ABASTECIMIENTO

 La Dirección de Administración de la DIRIS L.E por la naturaleza de las funciones que
desarrolla a través de sus diversas Oficinas y Unidades Técnicas, requiere el apoyo de
Especialistas en contrataciones del Estado que realicen las actividades relacionadas a
la revisión, elaboración y supervisión de los expedientes de contratación y actos que
correspondan para la programación, contratación y ejecución contractual de acuerdo a
la normativa sobre la materia y de esta manera garantizar el eficiente cumplimiento de
los objetivos y metas programadas.
II. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DESARROLLADAS:
 Se Participó como integrante y en su caso brindar soporte a los comités de

selección en los procesos de contrataciones de bienes, servicios y obras, en
concordancia con las normas técnicas y legales vigentes.
 Se Programó y ejecutar los procedimientos para la adquisición de bienes y
servicios en el marco de la normatividad vigente, que le sean asignados.
 Se Efectuó el seguimiento del cumplimiento de los contratos que se deriven
como consecuencia de los procesos de selección de bienes, servicios y/o
contrataciones de servicios y obras e informar sobre los aspectos relevantes
que se presenten, que le sean encargados.
 Se Apoyó en la ejecución de las disposiciones administrativas en materia de
austeridad, eco eficiencia, racionalidad, y obtención de bienes y servicios, así
como proponer su actualización.
 Se Elaboró informes y documentos técnicos relacionados a los expedientes
que le hayan sido asignados.
 Se Revisó, verifico y/o superviso los procedimientos y documentos que se
hayan realizado dentro del ámbito de las contrataciones y que le sean
encargados.
 Otras actividades que sean dispuestas por la Oficina de Abastecimiento de la
Dirección Administrativa en temas relacionados con el Objeto de la contratación
1. CONCLUSIONES:
Habiendo cumplido con la presentación de dicho entregable de acuerdo a los términos

de referencia, se solicita conformidad de la respectiva prestación y autorización para el
pago con abono a la cuenta.

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DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMIENTO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Lurigancho, 15 de Junio de 2020

Lurigancho, 15 de Junio de 2020

Monto total ejecutado del

5.2 Cumplimiento del plazo :

NOMBRE, FIRMA Y SELLO DEL ENCARGADO DE LA OFICINA DE ABASTECIMIENTO

INFORME N° 001-2020 –HECA

A : EVI UCHAZARA UCHASARA

ASUNTO : INFORME DEL PRIMER PRODUCTO ENTREGADO

FECHA : Lurigancho, 15 de Junio del 2020

 Participar como integrante y en su caso brindar soporte a los comités de selección en

En el plazo establecido para su respectiva revisión, aprobación y conformidad para el pago

Al respecto debo señalar lo siguiente:

Usuario : OFICINA DE ABASTECIMIENTO

II. DESCRIPCION DE LAS ACTIVIDADES DESARROLLADAS:

 Se Participó como integrante y en su caso brindar soporte a los comités de

Habiendo cumplido con la presentación de dicho entregable de acuerdo a los términos

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