Trabajo de Evaluación Psicológica

Presentado por:

Cantillo Andry

Corzo Mendoza María Carolina

Fernández Carrillo María Isabel

Manjarrez Suarez Ivanna

Pérez Bandera Amanda Patricia

Pérez Pérez Dayarith

Pérez Rico Soleidys

Serrano Acevedo Ana María

Presentado A:

Olaiza Lobato

Psicología

Universidad Popular del Cesar

Valledupar – Cesar

2019
CATEGRORIA: CLASIFICACION, PORQUE APUNTA A UN DIAGNOSTICO
CLARO SEGÚN EL DSM 5

PROCESO DE EVALUACION CORRELACIONAL

1. Recoger información especificando la demanda del problema.

Identificación del paciente

María (M) es una niña de 3,1 años de edad adoptada en Nepal y llega a España a la edad
de 11 meses. Tiene un hermano, también adoptado, de 6 años y ambos padres de 40
años. El nivel sociocultural de la familia es medio-alto y los padres muestran una
relación positiva entre ellos, siendo una familia bien organizada y unida.

Motivo de consulta

Los padres acuden a consulta derivados por su pediatra por los problemas de ansiedad
de separación y de conducta especialmente durante el último año Estas dificultades
interfieren negativamente en la dinámica familiar, asimismo presenta problemas de
lenguaje.

Historia del problema

Al mes de nacer M. ingresa en una institución donde convivía junto con otros 30 niños.
A los 9 meses, estuvo con una familia de acogida hasta el momento de la adopción. Los
padres indican que no parecía haber establecido vínculo con una figura de referencia, ni
en el orfanato ni con la familia de acogida. Al llegar a España, la exploración médica
realizada refleja un buen estado de salud. No ha sufrido enfermedades relevantes.

En los hitos evolutivos, el desarrollo motor fue lento, anduvo a los 18 meses,
actualmente, es ágil tanto en la motricidad fina como en la gruesa. respecto a los hábitos
de autonomía, fueron adquiridos con normalidad (esfínteres, alimentación, sueño y
vestido). En el área de la comunicación y el lenguaje, en el momento de la adopción los
padres no apreciaban problemas en la comprensión y, a nivel expresivo, producía
vocalizaciones y su evolución fue lenta. Actualmente continúa con retraso y recibe
estimulación en su centro escolar. A lo largo del proceso de adaptación a la familia
presentó problemas de conducta, y actualmente, continúa manifestándolos, aunque en
menor medida: es retadora, se frustra con facilidad y utiliza el silencio como forma de
llamar la atención. A nivel social, la describen como una niña tímida, retraída, miedosa,
meticulosa y ordenada. Los cambios le cuestan, mostrándose poco flexible. Además,
informan de la dificultad para separarse de la madre limitando la vida social de la niña y
de la familia. Ante estas situaciones la madre se angustia y la atiende y coge en brazos
porque atribuye que su hija "se siente poco querida" tiene "falta de afecto" y "tiene
miedo de que la abandonen".

Fue escolarizada en guardería a los 17 meses con problemas de adaptación,

estableciendo con su profesora un vínculo especial, no separándose de ella mientras
permanecía en la escuela. Con el inicio de Educación Infantil también, a los 2,9 años,
también tardó en adaptarse, llorando de forma persistente durante los dos primeros
meses. Se mostraba inhibida y rehusaba hablar con los profesores y los niños. Los
profesores también atribuían que estos comportamientos eran debidos a "la necesidad de
afecto de la niña".

2. Formulación de hipótesis y deducción de enunciados verificables.

Intervención con los padres

En la primera sesión se informó a los padres sobre la frecuencia, características,

repercusiones negativas y posibles causas o factores de predisposición a la ansiedad por
separación. Se les explicó que la ansiedad por separación forma parte de una etapa del
desarrollo y que aproximadamente un 40 por 100 de la población infantil lo experimenta
(Méndez, et al., 2008). En general, los problemas que su hija presentaba no eran debidos
solo a una causa sino a la interacción de diferentes factores, genéticos, psicológicos y
sociales. Por un lado, la niña mostraba un temperamento difícil e inhibido y las
conductas negativas o inadecuadas no eran intencionadas, sino que eran el reflejo de
factores temperamentales, emocionales, de interacción y de falta de estrategias para
poder afrontar con éxito la ansiedad.

Por otro lado, se les expuso que los comportamientos problemáticos de la menor se
estaban manteniendo en el tiempo por las consecuencias que obtenía. Estas
consecuencias son las respuestas y actitudes que los padres emitían, sin ánimo de que
provocaran este efecto. De esta forma, involuntariamente podían favorecer que la niña
volviera a reiterarlos en situaciones similares. Asimismo, las actitudes de protección
permitían a la niña evadir las exigencias cuando no se la considera capaz de afrontar
estas peticiones. Este era un claro paradigma del estilo protector que los progenitores
mostraban favoreciendo conductas dependientes, reduciendo posibilidad de resolver
problemas de forma autónoma y reforzando la ansiedad de la niña. Además, la propia
ansiedad que ellos manifestaban dificultaba el manejo adecuado del problema. Por
tanto, se proporcionaron recursos para manejar su ansiedad, con base en la información
recogida por los propios padres en los registros de conducta, que realizaban
semanalmente desde el comienzo de la intervención.

Ajustar la exigencia a su nivel de desarrollo

Igualmente, se enfocó la conducta de la niña desde la perspectiva del desarrollo para

que comprendieran que la adaptación a las situaciones estresantes dependía de un
proceso en el que intervenían tanto la niña como ellos mismos. Sus expectativas hacia la
conducta de la niña debían ser ajustadas a la capacidad de respuesta emocional que era
capaz de manifestar ante situaciones nuevas, no esperadas o frustrantes. Con los padres
se trató la necesidad de desarrollar expectativas apropiadas sobre lo que la niña era
capaz de conseguir y favorecer el establecimiento de límites, demostrándoles en sesión
la capacidad que la niña poseía para resolver estas situaciones con éxito.
Para valorar la ansiedad, se utilizó el Cuestionario de Ansiedad por Separación en la
Infancia (CASI-T, González, Méndez e Hidalgo, 2008) para cada progenitor, que evalúa
la ansiedad por separación de 3 a 5 años en tres sub-escalas: (1) ante la pérdida o daño
de un ser querido (Pc,85), (2) relacionada con dormir (Pc,65) y (3) ante acontecimientos
cotidianos (Pc,99). Todas las puntuaciones se encontraban significativamente por
encima de la media.

En el Sistema de evaluación de la conducta de niños y adolescentes se utilizó la escala

BASC (Reynolds, Kamphaus y Randy, 1992) para padres, y se obtienen puntuaciones
significativas en las escalas clínicas relacionadas con los Problemas de Conducta (T.
81), con los sentimientos de tristeza y estrés (Depresión, T. 83), con la tendencia a estar
asustada, preocupada o nerviosa (Ansiedad T. 72) y con la tendencia a ser
excesivamente sensible (Somatización T. 85). En las dimensiones globales evaluadas se
observaba una tendencia al control excesivo de la conducta (Interiorización, T. 89). En
este mismo cuestionario para la profesora, también eran significativas las escalas
clínicas de Depresión (T. 78) y Ansiedad (T. 81), así como en las dimensiones globales
en Interiorización de Problemas (T. 83).

3. Contratación inicial de hipótesis

Modificar las atribuciones desajustadas de la respuesta de ansiedad y el estilo de

protección de los padres

Se programó aumentar el grado de independencia de la niña ya que los padres

interferían en su actuación, reducían sus elecciones y restringían su conducta de manera
inapropiada, lo cual limitaba la adquisición de habilidades autónomas que debía adquirir
durante su desarrollo. La consecución de conductas autónomas y el aumento de la
capacidad de la niña de tolerar la separación, sin mostrar ansiedad, favoreció el
establecimiento de una relación emocionalmente más adecuada y la evolución de su
capacidad de autorregulación emocional.

Técnicas operantes

Se enseñó a los padres a reforzar positivamente las conductas adecuadas de la niña con
los reforzadores específicos. Asimismo, ante el comportamiento inadecuado se les
indicó cómo seleccionar otra conducta apropiada incompatible.

Igualmente, se les mostró el uso de la extinción para disminuir o eliminar las conductas
inadecuadas, indicando cuándo utilizarla.

También se les hizo reflexionar sobre la necesidad de poner límites a la niña, ya que de
esa forma tendría claro qué podía hacer en cada situación. Se dieron pautas por escrito:

- Ser firmes: mostrarse cariñosos pero firmes es la forma de decirle que deje de realizar
ese comportamiento inadecuado.
- Poner normas claras para que la niña comprenda qué es lo que se espera de ella.

- Formular las pautas de manera positiva, es decir, informar sobre lo que se puede hacer
y no sobre lo que no se puede realizar.

- Ser consistentes. Los límites deben cumplirse siempre que las circunstancias sean las
mismas.

- Explicar de forma breve y ajustada a su edad el porqué de las normas.

- Al castigar una conducta desaprobar el comportamiento y no a la niña.

4. Resultados

Factores de la formación de un apego seguro

A lo largo del tratamiento se favorecieron actitudes y conductas en los padres que

además de reducir las respuestas de ansiedad y los problemas de conducta, facilitaron un
apego seguro de la niña. Se explicó que las características de los padres, identificados
como favorecedores de un apego seguro, son aquellos que ofrecen respuestas cálidas
cuando el niño se encuentra en una situación estresante y proporcionan apoyo y modelo
adecuado de cómo actuar; mantienen expectativas apropiadas a las capacidades del niño
y un ambiente familiar estructurado con normas claras y adecuadas en la casa (Werner,
1993).

5. Hacer una formulación de hipótesis funcionales

Objetivos

- Disminución de la respuesta de ansiedad de la niña por aproximaciones sucesivas.

- Entrenamiento de los padres en sesión en el refuerzo discriminativo de las conductas

positivas y en la extinción de los comportamientos inadecuados.

- Se utilizó la técnica de modelado de conductas apropiadas y se proporcionó

habilidades de afrontamiento ante las experiencias estresantes de la niña.

- Técnicas cognitivas de control de la ansiedad en los padres ante las situaciones de

estrés.

- Ajustar expectativas en relación al momento de desarrollo en el que se encuentra la

niña y respecto al proceso del establecimiento del vínculo.

- Proporcionar normas de conducta adecuadas en casa y en el colegio.

La intervención se llevó a cabo de forma paralela con los padres en sesión con su hija y
de forma independiente en sesiones de padres.

Diagnostico

En conclusión, la niña presenta un Trastorno de Ansiedad por Separación según el

DSM-IV-Tr (APA, 2002). Paralelamente, las características temperamentales (baja
tolerancia a la frustración, ansiedad, inhibición) y el estilo parental inconsistente han
influido de forma negativa en el mantenimiento de las conductas problema de la niña y
en un proceso inadecuado de formación del vínculo.

6. Tratamiento

La intervención para disminuir la ansiedad por separación, los problemas de conducta y

favorecer el establecimiento del vínculo se llevó a cabo con terapia cognitivo
conductual, fundamentalmente con los padres, en un modelo basado en el entrenamiento
de los padres con la niña, con técnicas operantes, y desde la perspectiva del desarrollo y
de la vinculación (Eyberg, 1988; Echeburúa, 2006, Méndez, Orgilés y Espada, 2008).

Se realizaron sesiones semanales de 1 hora de duración y, en la medida que se evaluaron

avances en los recursos de los padres y en la niña, se redujeron a quincenales.

Intervención con la niña y la madre en sesión

La intervención se llevó a cabo a lo largo de 30 sesiones, dos semanales, de 30 minutos

de duración.

• Listado de refuerzos:

Se elaboró un listado de reforzadores específicos para emplear contingentemente con las

conductas adecuadas en las sesiones de tratamiento (pompas, juegos de ordenador,
galletas y sugus), (Moreno, 2002).

• Aproximaciones sucesivas a la separación de la madre:

Al inicio se programaron situaciones de aproximaciones sucesivas a la conducta

objetivo (separarse) y se reforzaron a medida que se lograban. Para demorar el refuerzo,
se proporcionaba a la niña información visual (con dibujos) tachando imágenes que la
indicaban el paso del tiempo y la aproximación del refuerzo (la cercanía y la aparición
de la madre).

• Jerarquía de situaciones en función del distanciamiento de la madre y del tiempo:

Partiendo de la línea base establecida en la evaluación se intervino inicialmente con la

madre dentro de la sesión, graduando la distancia de la madre con la niña y los tiempos
de tolerancia a la separación.
- Separación pasiva, es decir la niña permanecía en el mismo lugar y la madre se
distanciaba.

- Separación activa, en un segundo nivel, la niña es la que se traslada de un lugar a otro

del centro, alejándose activamente de la madre (Méndez et al., 2008).

• Listado de conductas adecuadas, con y sin la madre en sesión:

También se especificaron las conductas de participación que la niña debía emitir en la

sesión para ser reforzadas, sin la intervención de la madre.

• Proporcionar ayudas externas para favorecer la separación (Méndez et al., 2008).

Se usaron estímulos discriminativos sociales y verbales como "venga, vamos que eres
muy mayor”, “mamá viene enseguida", o físicos, como "ayudarla a mantenerse sentada"
o "establecer contacto corporal en el traslado de un lugar a otro".

7. Valoración de los resultados.

Evaluación

La valoración se lleva a cabo tanto con los padres como con la niña. El análisis de las
características familiares (ansiedad, manejo del estrés, estilo educativo, atribuciones y
expectativas parentales, etc.) permite establecer un tratamiento ajustado e
individualizado a la familia y descartar otras patologías que puedan acentuar el
problema inicial o interferir en el tratamiento.

Asimismo, se evalúo a la niña; se recogieron datos sobre las respuestas de ansiedad, su

conducta, así como su nivel de desarrollo general (cognitivo, lenguaje y comunicación,
motricidad, percepción), con el fin de establecer una línea base del problema.

Los padres cumplimentaron cuestionarios y registros sobre la conducta y los problemas

de ansiedad que su hija manifestaba ante la separación de la madre. También, se
contactó con el colegio para obtener información.

Los resultados de la evaluación indicaron que el desarrollo cognitivo general de la niña

era medio, correspondiente a 3,0 años de edad (McCarthy, 1986). Sin embargo, se
situaba por debajo de los 2, 6 años en las tareas donde se exigía lenguaje oral en las que
mostró escasa colaboración (Escala Verbal y de Memoria).

En los test que se le realizaron indicaban que las situaciones que generaban ansiedad en
la niña estaban relacionadas con la ausencia de la madre, ir al colegio, quedarse con el
padre en casa, ir a casa de sus abuelos y quedarse sola jugando con otros niños en fiestas
familiares o de amigos, incluso estando la madre presente. Los comportamientos de la
niña eran sistemáticos y similares en todas las situaciones, como llorar, no hablar,
buscar contacto físico, no separarse, aunque variaban en intensidad, frecuencia y
duración en función de la familiaridad del contexto.

Paralelamente, se observó la capacidad para separarse de la madre en distintas

situaciones dentro de la sesión, con el fin de establecer la línea base para iniciar el
tratamiento. M. no aceptó distancia de separación con su madre, manifestando llanto
persistente y no fue capaz de separarse físicamente de ella, requiriendo mantener
contacto físico.

Se grabó el Perfil de Interacción madre-hija (en video, Rustin, Botterill y Kelman,

1996); se le indicó que jugara con la niña y conversara, tal como "lo haría en casa" para
observar la interacción entre ambas. En la relación se analizaron ambas conductas,
especialmente la de la madre, atendiendo tanto a los aspectos verbales como a los no
verbales. Se aprecia que cuando M. manifiesta las conductas de apego desajustadas
(sentarse encima de la madre, llorar, negarse a realizar aquello que se le plantea, etc.), la
madre establece límites, aunque no es capaz de mantenerlos, mostrándose permisiva con
aquello que la niña pretende realizar.

En la historia clínica los padres describieron a la niña conductualmente, como inhibida,

tímida y precavida ante situaciones nuevas, especialmente en contextos desconocidos,
respondiendo con evitación social y emocional. Estas manifestaciones cuando se han
producido a lo largo del desarrollo de manera recurrente se definen como temperamento
inhibido (Thomas y Chess, 1977).

En el análisis funcional de la conducta se valoró que las respuestas parentales no

sistemáticas ante los problemas de conducta y de ansiedad dificultaron el desarrollo
socio-emocional y el proceso del establecimiento vinculo, reforzando involuntariamente
sentimientos de inseguridad en la niña.

Asimismo, los padres bajo condiciones de estrés tenían dificultades en ayudar a la niña
a sentirse segura y cuando los problemas de conducta aumentaban se incrementaba el
estrés de los padres y les llevaba a percibirla como "difícil".

Por otro lado, al considerar a su hija como frágil y vulnerable se genera un estilo de
protección, limitando su conducta de manera inapropiada y dificultando la adquisición
de habilidades autónomas que debía adquirir durante su desarrollo.

Los problemas de lenguaje no justificaban las dificultades sociales, o problemas de

conducta, ya que su capacidad comunicativa era funcional a nivel cotidiano en casa y en
la escuela.
 8. Resultados.

Conclusiones y control de evolución

Desde el tercer mes de tratamiento, los padres reconocieron como las orientaciones y
pautas habían mejorado la percepción de la dificultad de la niña, que disminuyó
progresivamente de una media de 8 hasta alcanzar una media de 2 (en la escala de 0 a
10). Esta reducción les permitió controlar su preocupación e inseguridad ante los
comportamientos de su hija. La frecuencia de las conductas de ansiedad e inhibición de
la niña disminuyeron quedando recogidas en los registros.

La colaboración de los padres fue constante. Aprendieron a usar de forma adecuada

tanto el refuerzo como la extinción, así como las pautas de conducta que se les iban
dando durante las distintas sesiones. El uso de los registros de conducta les sirvió para
comprender qué determinados comportamientos de la niña estaban relacionados con sus
reacciones y también para observar qué el cambio en su forma de actuar favorecía la
aparición de conductas nuevas y ajustadas en la niña.

Paralelamente los padres fueron cambiando gradualmente su forma de reaccionar

sobreprotectora y el grado de autonomía de la menor mejoró siendo más independiente.
La conducta de la niña fue variando, mostrándose más comunicativa y consiguiendo
ampliar los tiempos de separación tanto en el contexto familiar como en otras
situaciones sociales.

9. Seguimiento

A los 6 meses de tratamiento se realizó una nueva valoración, con el Cuestionario de

Ansiedad por Separación en la Infancia (CASI-T, González, et al., 2008) y mostró una
mejoría en las tres sub-escalas con respecto a la evaluación inicial: (1) ante la pérdida o
daño de un ser querido (Pc,60), (2) relacionada con dormir (Pc,50) y (3) ante
acontecimientos cotidianos (Pc,60).

A partir de este momento, se inició otra fase de tratamiento, donde se plantearían otras
jerarquías de situaciones de ansiedad con el fin de continuar favoreciendo el desarrollo
social de la niña es otros contextos poco familiares.