ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS

Los trastornos Psicóticos comúnmente se encuentran asociados con un significativo

deterioro en el funcionamiento emocional, cognitivo y social. A largo plazo, pueden

generar una discapacidad en el sujeto que lo padece. Además, existe un mayor riesgo de

suicidio y daño a terceras personas, específicamente cuando el trastorno es agudo. Se debe

tener en cuenta que el tratamiento temprano ejecutado por expertos es crucial, pues se ha

observado que se obtienen resultaos óptimos cuando se lleva al paciente a servicios

psiquiátricos en la fase aguda de su enfermedad, recibiendo tratamiento intensivo. Los

trastornos Psicóticos son altamente estigmatizados en la sociedad, lo cual dificulta

mantener la integridad del paciente y su tratamiento dentro de la misma. (Starling y Feijo,

2018).

A continuación, se especifican algunos trastornos Psicóticos, con sus respectivos criterios

de diagnóstico, clasificados según la Guía de Consulta de los Criterios Diagnósticos del

DSM-5.

Trastorno Delirante: Se observa la presencia de uno o más delirios con un mes o más

de duración. El funcionamiento del sujeto en sus áreas de ajuste no se encuentra alterado y

su comportamiento no es extravagante o extraño. Se debe señalar, que podría presentar

episodios maniacos o depresivos mayores, pero son breves a comparación con la duración

de los periodos delirantes. El trastorno no es causado por efectos fisiológicos de una

sustancia o afección médica y no se explica mejor por otro trastorno mental, como el

Trastorno Dismorfico Caporal o el Trastorno Observo-Compulsivo. Para emitir el

diagnóstico es necesario especificar si el tema central del delirio es que otra persona está

enamorada del individuo, Tipo Erotomaniaco; si el tema central es que su pareja o amante
le es infiel, Tipo Celotípico; si la creencia del sujeto es considerar que están conspirando

en su contra o que lo engañan, espían, lo siguen, lo envenenan o drogan, lo difaman, lo

acosan o impiden que consiga sus objetivos y metas a largo plazo, Tipo Persecutorio.

Existen otro tipo de especificaciones según la idea central del delirio, como de Tipo

Somático, cuando el tema central implica funciones o sensaciones corporales; de Tipo

Mixto, cuando no predomina ningún tipo de delirio y no especificado, cuando el delirio

dominante no se puede determinar claramente o no está descrito en los tipos específicos.

(Guía de Consulta de los Criterios Diagnósticos del DSM-5, 2014).

Por otro lado, debe especificarse además si el contenido es extravagante o no, por

ejemplo: la creencia de un sujeto que un extraño le ha quitado todos sus órganos internos y

se los ha sustituido por los de otro sin dejar rastro de heridas ni cicatrices. Es importante

enfatizar que, luego de un año de duración del trastorno, el diagnóstico debe ir acompañado

de especificadores de evolución como lo son: Primer episodio, actualmente en episodio

agudo; Primer episodio, actualmente en remisión parcial; Primer episodio, actualmente en

remisión total; episodios múltiples, actualmente en episodio agudo; episodios múltiples,

actualmente en remisión parcial y episodios múltiples, actualmente en remisión total.

(DSM-5,2014).

Trastorno psicótico breve: Se evidencia la presencia de delirios, alucinaciones, discurso

desorganizado (disgregación o incoherencia frecuente) y comportamiento muy

desorganizado o catatónico. La duración de un episodio del trastorno es al menos de un día,

pero menos de un mes, con retorno final total al grado de funcionamiento previo a la

enfermedad. No se explica mejor por un trastorno depresivo mayor o bipolar, acompañado

de características psicóticas u otros trastornos psicóticos como esquizofrenia o catatonía,

además no se le atribuye su origen a efectos fisiológicos de una sustancia como droga o

medicamento o a otra afección médica. Para su respectivo diagnóstico, debe especificarse si

se observa factores de estrés notables (psicosis reactiva breve): si los síntomas son

producidos como respuesta a acontecimientos que por separado o juntos, inducen estrés a

cualquier persona en circunstancias similares en el medio cultural de la persona que lo

padece. Sin factor de estrés notable, es decir que los síntomas no son producidos como

respuesta a dichos sucesos y con inicio posparto, si los síntomas han comenzado durante el

embarazo o en las primeras 4 semanas del parto. Además, se debe especificar si hay

presencia de catatonía. (DSM-5,2014).

Trastorno Esquizofreniforme: Se observa en el sujeto delirios, alucinaciones, discurso

desorganizado, comportamiento desorganizado o catatónico y síntomas negativos, es decir,

expresión emotiva disminuida o abulia, se debe tener en cuenta que dos o más de los

síntomas debe estar presente durante una fracción significativa de tiempo durante un

periodo de un mes o menos si fue tratada con éxito. La duración de un episodio dura como

mínimo un mes, pero menos de seis meses. El trastorno no se le atribuye a efectos

fisiológicos de una sustancia u otra afección médica. Para su diagnóstico, es importante

realizar diversas especificaciones. Afirmar si se observa con o sin características de buen

pronóstico y con catatonía.

La Esquizofrenia: se caracteriza por una alteración sustantiva del funcionamiento

mental del sujeto, debido a que presenta los siguientes síntomas: Delirios, alucinaciones,

discurso desorganizado, comportamiento muy desorganizado o catatónico, síntomas

negativos como expresión emotiva disminuida o abulia. Durante una sección significativa

del tiempo desde el inicio del trastorno, su nivel de funcionamiento en una o más de sus
áreas de ajuste principales como el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado

personal, está muy por debajo del nivel alcanzado antes del inicio. Los síntomas continuos

del trastorno persisten durante aproximadamente seis meses, este periodo ha de incluir al

menos un ms de síntomas de fase activa y puede incluir periodos de síntomas prodrómicos

o residuales, en donde los signos se pueden manifestar únicamente por síntomas negativos

o con delirios, alucinaciones, discurso desorganizado, comportamiento muy desorganizado

o catatónico, de forma atenuada. Como en los anteriores trastornos, no se le atribuye a

efectos fisiológicos de una sustancia, droga o medicamento ni a una afección médica. Para

su diagnóstico, es importante especificar, luego de un año de duración del trastorno, primer

episodio, actualmente en episodio agudo; primer episodio, actualmente en remisión parcial;

primer episodio, actualmente en remisión total; primer episodio; Episodios múltiples,

actualmente en episodio agudo; episodios múltiples, actualmente en remisión parcial o total

y si se observa catatonía. (DSM-5,2014).

Trastorno Esquizoafectivo: Se caracteriza por un periodo ininterrumpido de

enfermedad, en donde existe un episodio mayor del estado de ánimo maniaco o depresivo

mayor, acompañado de síntomas como delirios o alucinaciones durante dos o más semanas

con ausencia de un episodio mayor del estado de ánimo, durante el curso de la enfermedad.

Se debe señalar que, los síntomas que cumplen los criterios de un episodio mayor del

estado de ánimo están presentes durante la mayor parte de la duración total de las fases

activa y residual de la enfermedad; dicho trastorno no se le atribuye a efectos de una

sustancia u otra afección médica. Para su diagnóstico, es necesario especificar tipo bipolar

o tipo depresivo, junto con la presencia de catatonía. Luego de un año de duración del

trastorno y si no están en contradicción con los criterios de evolución diagnósticos, se debe

especificar si: primer episodio, actualmente en episodio agudo; primer episodio,

actualmente en remisión parcial o total; episodios múltiples, actualmente en episodio

agudo; episodios múltiples, actualmente en remisión parcial y episodios múltiples,

actualmente en remisión total. (DSM-5,2014).

Existen Trastornos Psicóticos que han sido inducidos por sustancias o medicamentos, en

los cuales se evidencia la presencia de delirios o alucinaciones o los dos juntos. Pueden

presentarse durante o poco después de la intoxicación o abstinencia de la sustancia o

después de la exposición a un medicamento; también es posible que la sustancia o

medicamento produzca los síntomas. Causa un malestar clínicamente significativo o

deterioro en las áreas de ajuste del sujeto. Este tipo de trastorno no se produce

exclusivamente durante el curso de un síndrome confusional. Para su respectivo diagnóstico

debe especificarse la sustancia consumida junto con su nivel de gravedad y si los síntomas

son provocados con inicio durante la intoxicación o abstinencia.

Trastorno Psicótico debido a otra afectación médica: Su aparición es provocada por

alguna enfermedad médica que presente el sujeto que la padece, experimentando síntomas

como alucinaciones o delirios destacados y causa un deterioro significativo en los ámbitos

sociales, laborales u otras áreas del funcionamiento del sujeto. Para su diagnóstico es

importante especificar, basado en el síntoma predominante, si se presenta con delirios o

alucinaciones. (DSM-5,2014).

Dentro de los Trastornos Psicóticos, se encuentran además la catatonía, trastorno

catatónico debido a otra afección médica, catatonía no especificada, otro trastorno del

espectro de la esquizofrenia especificado y otro trastorno psicótico y trastorno del espectro

de la esquizofrenia no especificado y otro trastorno psicótico, los cuales podrán

evidenciarse con sus respectivos criterios diagnósticos y diferenciales en el DSM-5.

 HISTORIA CLÍNICA ARTHUR FLECK

NOMBRES Y APELLIDOS: Arthur Fleck

EDAD ACTUAL: 40 años,
SEXO: Masculino
GENERO: Hombre
ESTADO CIVIL: Soltero
OCUPACION: Animador de fiestas
PROCENDENTE: Ciudad Gótica

EXAMEN PSICOLOGICO FORMAL

 PORTE Y ACTITUD: Sujeto con estatura aproximada de 1.80 cm, con extrema

delgadez, tés blanca, cabello ondulado y con apariencia grasosa, está vestido acorde

a su edad cronológica, pero con desgaste en sus prendas, su aspecto es demacrado,

su actitud es hostil e irritable. Presencia de risa patológica.

 PSICOMOTOR O CONDUCTA MOTORA: En ocasiones se observa en el

paciente rigidez y tensión motora y en otras agitación e inquietud.

 AFECTO O ESTADO DE ANIMO: presenta falencias a la hora de establecer

relaciones afectivas con los demás, se observa ansioso pues mueve constantemente
 sus piernas. Su estado de ánimo es distimico la mayor parte del día, pero en

ocasiones está demasiado eufórico e irritable; además de afecto inapropiado.

 PENSAMIENTO: Pensamiento incoherente acompañado de fuga de ideas, falta de

dirección en el discurso, ideas sobrevaloradas y delirios de grandeza.

 SENSOPERCEPCION: Se evidencia la presencia de Alucinaciones de tipo visual,

auditivo y táctil.

 ORIENTACION: Se observan alternaciones en tiempo, espacio y persona.

 ATENCION: Falencias en mantener su atención focalizada y concentración.

 MEMORIA: No se observan dificultades en su memoria inmediata y a corto plazo,

pero sí en su memoria a largo plazo, ya que no recuerda los acontecimientos

ocurridos en su infancia.

 INTELIGENCIA: No se evidencian falencias en su inteligencia.

 CONDUCTA ALIMENTARIA: Presenta alteraciones en sus hábitos alimenticios.

 CONDUCTA SEXUAL: Hsm, establece relaciones sexuales y afectivas egodistónicas

con mujeres.

 CONDUCTA DEL SUEÑO: Dificultades para conciliar el sueño.

 JUICIO Y RACIOCINIO: Refleja incapacidad para tomar decisiones correctas y

actuar a partir de las mismas, especialmente dentro de la sociedad.

 INTROSPECCION: No se observa conciencia de su enfermedad.

 PROSPECCION: Falencias en su capacidad de proyectarse en el futuro.

 LENGUAJE: Se observa un leguaje desorganizado e incoherente-

 ESTADOS DE CONSCINECIA: Obnubilación

HISTORIA SINCRÓNICA Y DIACRÓNICA

Se logra observar en Arthur Fleck un lenguaje y pensamiento desorganizado e

incoherente, con alucinaciones y delirios de tipo visual, auditivo y táctil, específicamente

evidenciándose en el momento que imagina estar en el show de televisión o cuando creyó

mantener una relación sentimental y sexual con su vecina; risa patológica, conducta motora

agitada e intranquila, incapacidad para tomar decisiones adecuadas y actuar a partir de las

mismas, falencias en su orientación auto y alopsíquica; ideas sobrevaloradas y delirios de

grandeza. Estado de ánimo distintico y afecto atímico o afecto inapropiado, pues cuando

genera daño significativo a los demás no se observa remordimiento alguno, además su

respuesta a situaciones en donde requiera una respuesta emocional especifica es difusa,

evidenciándose cuando muere su madre o asesina a los jóvenes en el metro, su reacción es

de felicidad y euforia. Dichos síntomas aumentaron al dejar su medicamento.

Dentro de la historia diacrónica de sus síntomas, es posible que sean originados a causa

de la historia de vida de Arthur durante su infancia, donde fue víctima de abuso sexual y

expuesto a todo tipo de vejámenes por parte de la pareja de su madre adoptiva, además de

los repetidos maltratos físicos y psicológicos, causándole lesiones significativas en su

cuerpo y traumatismos en su cabeza. Además, se debe tener en cuenta que, existe una

posibilidad latente de que Penni pueda ser su madre biológica, así que sus síntomas podrían

ser causados por su componente genético, debido a que ésta fue diagnosticada en el

Psiquiátrico con Trastorno Delirante y Trastorno de personalidad narcisista, lo cual es

posible que Arthur lo haya heredado.

Síntomas prodrómicos: Aislamiento social a causa de las dificultades en el

establecimiento de relaciones interpersonales, episodios de ansiedad, risa patológica o

inmotivada la cual aparece en situaciones de tensión, cambios en su estado de ánimo

(irritabilidad-euforia), alteraciones en el juicio ya que tomaba riesgos sin medir las

consecuencias, alucinaciones de tipo visual (el estar en el show de televisión o mantener

una relación afectiva con su vecina), inquietud motora y conductas delictivas.

TRAUMAS EN SU INFANCIA

Arthur tuvo una infancia marcada por los constantes abusos sexuales y maltratos físicos

y psicológicos por parte de la pareja de su madre, quien permitía que se generara dicha

violencia en contra de éste.

Es importante señalar que el maltrato infantil provoca consecuencias considerables y

significativas en la personalidad del individuo que la padece. A nivel conductual, como la

presencia de conductas agresivas tanto en la escuela como en el hogar y dificultad en el

establecimiento de relaciones interpersonales, comportamientos delictivos y baja

autoestima, además de una afectación considerable en el vínculo entre madre-hijo. A nivel

patológico en el sistema nervioso central, se evidencia una ansiedad intensa en el niño

maltratado, inatención, hipervigilancia, presentación de síntomas psicóticos y dificultades

de memoria y aprendizaje. El impacto del suceso violento estimula por medio de la

dopamina liberada por la amígdala, a la corteza prefrontal medial la cual provoca la

aparición de distimia y conductas adictivas. Se ha observado en víctimas de maltrato

infantil, cambios electroencefalogáficos en la región frontotemporal, predominantemente en

el hemisferio izquierdo, lo que induce a largo plazo intentos de suicidio. (Alarcón, Araujo,

Godoy y Vera, 2010).

La literatura ha demostrado que el abuso infantil se encuentra activamente implicado en

los factores de riesgo para el desarrollo de trastornos de la personalidad en adultos, tales

como el trastorno antisocial, comportamientos agresivos y estrés postraumático, depresión,

abuso de sustancias y alteraciones en la conducta alimentaria; síntomas acordes al trastorno

paranoide y límite de la personalidad, lo cual está relacionado con dificultades con la

confianza, seguridad y flexibilidad. También se ha observado que la sintomatología

psicótica es diferente en función de la presencia o no de dichos traumas, caracterizándose

por una mayor presencia de síntomas positivos cuando existe historial previo de

experiencias traumáticas. Es importante resaltar que el grado de trauma asociado con el

abuso, está íntimamente relacionado con la severidad del mismo tipo de abuso y la

presencia de violencia física. (Alarcón, Araujo, Godoy y Vera, 2010).

Ahora bien, el proceder adecuado desde la Psicología sería el restablecimiento de

derechos que fueron vulnerados como el derecho a la vida y a la calidad de vida y a un

ambiente sano; derecho a la integridad personal y derecho de protección; bajo la ley 1090

de 2006, por la cual se expide el Código de Infancia y la Adolescencia; por medio de

maltratos verbales y físicos, y abuso sexual; además de denunciar legalmente a quien le

causó dicho daño, ya que a pesar de que fue hace más de 20 años, el abuso sexual y el

maltrato a menores de edad es un delito tipificado en la ley, el cual trae consigo la privación

de la libertad, tal y como se menciona en el artículo 20, del Código Penal Colombiano,

todo aquel que maltrate física o psicológicamente a cualquier miembro de su núcleo

familiar, incurrirá, siempre que la conducta no constituya delito sancionado con pena

mayor, en prisión de cuatro (4) a ocho (8) años52. La pena se aumentará de la mitad a las

tres cuartas partes cuando la conducta recaiga sobre un menor, una mujer, una persona

mayor de sesenta y cinco (65) años o que se encuentre en incapacidad o disminución física,

sensorial y psicológica o quien se encuentre en estado de indefensión. (Congreso de

Colombia, 2000).
ERRORES COMETIDOS POR EL PERSONAL SANITARIO A LA LUZ DE LA

LEY 1090.

Dentro del proceder del personal sanitario frente al caso e historia de vida de Arthur, se

cometieron varias infracciones de la ley 1090 del Código Deontológico y Bioético del

Psicólogo, como el no informar a los organismos competentes, acerca de la violación de sus

derechos, los malos tratos o condiciones de reclusión crueles, inhumanas o degradantes por

las que sufrió, tipificado en el Titulo VII, capítulo I, artículo 14 del mismo Código.

(Congreso de Colombia, 2006).

Por otra parte, no se acata el artículo 25, el cual relata que la información obtenida por

el profesional no puede ser revelada a otros, cuando conlleve peligro o atente contra la

integridad y derechos de la persona, su familia o sociedad, ya que la persona encargada del

archivo de casos del Hospital Psiquiátrico en donde estuvo recluida la mamá de Arthur, da

a conocer información significativa y privada del caso de ésta a su hijo, sin solicitarle un

consentimiento informado o una orden de petición por parte de alguna autoridad

competente sin medir algún tipo de consecuencias para la integridad de esta mujer, pues él

le confesó los asesinatos que realizó. (Congreso de Colombia, 2006).

También se quebranta el articulo 30 pues Arthur logra llevarse la historia clínica de su

madre sin ningún tipo de repercusión legal, pues este apartado relata que, los registros de

datos psicológicos, entrevistas y resultados de pruebas en medios escritos,

electromagnéticos o de cualquier otro medio de almacenamiento digital o electrónico, son

conservados durante cierto tiempo, lo serán bajo la responsabilidad personal del psicólogo

en condiciones de seguridad y secreto que impidan que personas ajenas puedan tener

acceso a ellos. Finalmente, no se cumple el articulo 10 correspondiente a los deberes y

obligaciones del Psicólogo, al mantener en un lugar cerrado y con la debida custodia las

historias clínicas y demás documentos confidenciales, lo que no ocurrió pues lo expedientes

se encontraban en un archivo olvidado a cargo de una persona que no cumple con los

estatutos establecidos en el Código. (Congreso de Colombia, 2006).

DIAGNÓSTICO QUE PADECE ARTHUR FLECK

Eje I: Trastorno Psicótico Breve

Eje II: Ninguno

Eje III: Ninguno

Eje IV: Predispoción genética al Trastorno Psicótico y Narcisista

Dificultades de acceso a los servicios de asistencia sanitaria.

Eje V: 25

Según las conductas de Arthur a lo largo de la película, es posible afirmar que padece de

Trastorno Psicótico breve ya que cumple los criterios establecidos en el DSM-5 para dicho

trastorno. Se observa en el paciente la presencia de delirios específicamente de grandeza,

alucinaciones auditivas y visuales, lenguaje o discurso desorganizado e incoherente

frecuente; la duración del mismo no sobrepasa los 6 meses para considerarse esquizofrenia,

el cual genera un daño clínicamente significativo en sus áreas de ajuste y funcionamiento.

Además, se debe tener en cuenta que vuelve a su estado normal de funcionalidad por poco

tiempo, tal y como ocurre en dicho trastorno.

TRATAMIENTO

El tratamiento de Arthur será llevado a cabo bajo la terapia cognitiva- conductual,

inicialmente por medio de la entrevista clínica se indagará información relevante del

paciente acerca de su historia de vida, el curso de los síntomas, su funcionalidad en sus

áreas de ajuste, ect. El tratamiento consistirá en una primera fase, donde se verificarán los

medicamentos que el paciente toma para los síntomas psicóticos y el énfasis en la

importancia de consumirlos. Posteriormente se llevará a cabo un contrato conductual, en

donde se especificarán los diversos objetivos a cumplir a lo largo de tratamiento, el cual

deberá ser firmado por el paciente. Se realizará un entrenamiento en habilidades sociales,

terapia familiar conductual y entrenamiento en habilidades de afrontamiento para controlar

los síntomas psicóticos.

Para el entrenamiento en habilidades sociales, será necesario la evaluación de las

mismas, para poder observar las falencias que tiene el paciente al respecto; desde lo general

a lo especifico planteando preguntas al paciente y a otras personas cercanas de su entorno,

luego de ello se realizará una evaluación conductual más detallada, por ejemplo, con juego

de roles, exponiendo situaciones sociales reales. En la siguiente sesión, se le explicará al

paciente la importancia de aprender la habilidad específica, debido a que el plantear una

explicación razonable de la habilidad es fundamental para motivar a los pacientes a

participar de forma activa en el entrenamiento. Posterior a ello, se describirán los distintos

pasos de la habilidad y se discutirán con el paciente. Las habilidades se separan en

diferentes componentes con el propósito de facilitar el aprendizaje gradual de las mismas a

lo largo de la repetición de representaciones de papeles. El objetivo de la demostración de

la habilidad es contribuir a que el paciente comprenda cómo se combinan los distintos

componentes de la habilidad para producir una comunicación general eficaz. Después de

que se dramatiza la habilidad, se realizará una breve discusión sobre los pasos que

contribuyen a su expresión y se evalúa la eficacia general del paciente en el juego de roles.

Se debe tener en cuenta que, toda habilidad que se entrena, deberá ser modelada primero

por el terapeuta y luego por el paciente por medio del juego de roles, ya que se le da la

oportunidad a éste de practicar la habilidad que anteriormente había observado. Al finalizar,

se realizará una retroalimentación desde diferentes aspectos de la dramatización, desde lo

positivo hasta lo negativo de la misma. Al finalizar, se asignarán tareas para la casa.

Es importante señalar que, debido a que la mayor parte de los sujetos con trastornos

psicóticos sufren de estados que remiten y reaparecen de forma crónica, el entrenamiento

en habilidades sociales deberá estar a su disposición de manera continua, pues los objetivos

y las competencias de un individuo se desarrollan y cambian con el paso del tiempo; del

mismo modo que es necesaria la terapia farmacológica de mantenimiento para el control a

largo plazo de los síntomas.

Dentro de la terapia familiar conductual, se logrará reducir el estrés de todos los

miembros de la familia y mejorar la capacidad de la misma para vigilar el curso de la

enfermedad del paciente por medio de una combinación de psicoeducación, entrenamiento

en comunicación y habilidades de solución de problemas, debido a que las relaciones

estresantes familiares pueden tener un impacto negativo sobre el curso de los episodios

psicóticos. Estará dividida en cinco etapas secuenciales, a pesar de que cada una se repite

una serie de veces a lo largo de la terapia para mayor adherencia. La primera será de

evaluación, la segunda de Psicoeducación, la tercera en entrenamiento en habilidades de

comunicación, la cuarta en entrenamiento de solución de problemas y la quinta solución de

problemas especiales. La cantidad de tiempo que se gasta en cada una de las etapas,
depende estrictamente de las necesidades específicas de la familia y del ritmo al que

adquieren las habilidades objeto.

Para el entrenamiento en habilidades de afrontamiento para los síntomas psicóticos, se

espera que el paciente logre ampliar su repertorio de habilidades, mejorando la

autoeficiencia y disminuyendo el malestar. Inicialmente se llevará a cabo un análisis

conductual minucioso de los síntomas problemáticos, a lo que le sigue la enseñanza

sistemática de estrategias de afrontamiento por medio del empleo de la instrucción, la

práctica y las tareas en casa. Como se mencionó anteriormente, se describirá el síntoma

especifico de modo concreto, incluyendo la forma, la frecuencia de su ocurrencia, la

duración y su intensidad, éste debe ocurrir frecuentemente y estar asociado con un elevado

nivel de malestar. Se debe tener en cuenta que a pesar de que el paciente presente diversos

síntomas, sólo de intervendrá uno cada vez al enseñar las habilidades de afrontamiento. El

fin último del análisis, es identificar las situaciones en las que es más posible que ocurran

los síntomas, el nivel de malestar que produce y las posibles consecuencias de los mismos,

tanto positivas como negativas.

Al finalizar el análisis funcional del síntoma psicótico, se procederá a identificar las

estrategias de afrontamiento específicas que ha empleado el paciente, para sobrellevar el

estrés que provocan los mismos. El paciente deberá describir de forma detallada de la

estrategia específica que utiliza, la frecuencia con la que la ha empleado y su eficacia en la

disminución del malestar asociado al síntoma.

En la siguiente sesión, se procederá a seleccionar una estrategia a instruir, teniendo en

cuenta las diversas categorías de estrategias de enfrentamiento como: métodos cognitivos,

conducta de cambio y modificación de los estímulos sensoriales. Algunas estrategias

cognitivas serían: el habla positiva con sí mismo o la desviación de la atención; como

estrategias conductuales se incluye iniciar conversaciones, dar un paseo y jugar con alguien

algo determinado; y dentro de las estrategias para la entrada de estímulos sensoriales se

encuentra la relajación, escuchar música y tararearla. Luego de que se ha seleccionado la

estrategia, se ensayará varias veces a lo largo de la sesión. Iniciando la emisión de la misma

en voz alta por parte del terapeuta, haciendo que el paciente practica la estrategia.

Seguidamente se exponen diversas situaciones, en donde éste deberá practicar la estrategia.

Finalmente, se le pedirá al paciente llevar a cabo los ensayos de estas estrategias en casa,

para en la próxima sesión realizar su respectiva retroalimentación. Se le enfatizará al

paciente que la eficacia de las mismas aumenta con la práctica y la familiaridad que tenga

con éstas. Para la presente sesión, se debe tener en cuenta que si luego de varias semanas,

se observan falencias en la realización de la estrategia, se deberá explorar con el paciente

alguna alternativa.

PLAN DE PSICOEDUCACIÓN PARA LA FAMILIA

La presencia de la familia es de vital importancia, en el curso del tratamiento en

pacientes Psicóticos, por tal motivo se decide implementar la terapia familiar conductual, la

cual tendrá como fin reducir el estrés de todos los miembros de la familia y mejorar la

capacidad de la misma para vigilar el curso de la enfermedad, mediante la combinación de

la Psicoeducación, el entrenamiento en comunicación y habilidades de solución de

problemas.

La terapia familiar conductual se aplicará a la familia de manera individual a lo largo de

varios periodos, pero limitados. Las sesiones generalmente duraran una hora, en donde se

incluye al paciente y a los familiares y tienen lugar sobre diversos espacios en el tiempo,

por ejemplo: semanalmente durante los tres primeros meses, cada dos semanas durante los
seis meses siguientes, mensualmente durante los tres meses posteriores. Algunas se

realizarán en casa, debido a que permite observar en entorno natural en que se desarrollar

los miembros del sistema familiar, facilitando la asistencia a las sesiones. La terapia se

dividirá en cinco etapas secuenciales. La primera se denomina evaluación, la segunda

educación, la tercera entrenamiento en habilidades de comunicación, entrenamiento en

solución de problemas y problemas especiales; la duración de cada etapa depende de las

necesidades específicas de la familia y el ritmo al que adquiere las habilidades específicas a

implementar.

Dentro de la fase de evaluación, se realizarán valoraciones de cada integrante a nivel

individual de la familia, así como de la familia como núcleo del sistema familiar. Durante

las entrevistas con cada miembro, se indagará información relacionada a la enfermedad y su

vida en particular, con preguntas como: ¿Qué entiendes por trastorno psicótico y que

consideras que lo origina? ¿Qué metas tienes a corto, mediano y largo plazo?, ¿Qué

interfiere con tu capacidad para alcanzar esta meta? Y ¿hay otros miembros de la familia

que apoyan esos objetivos? Es importante señalar que, se debe evaluar el conocimiento y

los objetivos de cada persona de forma individual, con el propósito de asegurarse que la

intervención mejorará significativamente el funcionamiento de cada uno dentro del sistema

familiar. Además del abordaje individual que se realiza con cada integrante, conjuntamente

se va observando las interacciones que realiza con los demás junto con las habilidades de

comunicación que emplea, como el alzar la voz frente algún conflicto determinado,

actitudes de menosprecio, las expresiones de culpa frecuentes entre ellos, etc. Se realizará a

demás dentro de la fase de evaluación, un juego de roles que permita evidenciar las

herramientas de solución de problemas, identificando las falencias presentes.se deberá

realizar estos ejercicios luego de tres meses para verificar el progreso en el aprendizaje de

dicha habilidad.

Ahora bien, en la etapa de Educación, que se dividirá en 4 sesiones psicoeducativas, se

proveerá a cada miembro, información detallada y específica a cerca del trastorno psicótico

que padece el paciente, desde cómo se llega a un diagnóstico, los síntomas característicos

presentes, el curso de los mismos, los mitos frecuentes, etc; la medicación del mismo desde

la dosis, su funcionalidad y efecto en el tratamiento, para prevenir recaídas, los nombres de

los medicamentos utilizados, los efectos secundarios que puede traer los medicamentos y el

modelo de vulnerabilidad-estrés del trastorno centrado en ayudar a la familia a comprender

cómo el control del estrés, la medicación, el aumento de las habilidades de afrontamiento

pueden mejorar el curso a largo plazo del trastorno psicótico. Las sesiones se realizarán de

forma dinámica, con ayuda audiovisual, visual como carteles, folletos y libros y la

participación activa de todos los miembros de la familia, estimulando su expresión de las

experiencias, formulando preguntas frecuentes que permitirán verificar el entendimiento y

la comprensión de la temática. Al finalizar las sesiones educativas, los miembros de la

familia deberán desarrollar un plan para la prevención de recaídas, con el objetivo de

responder a las primeras señales de aviso de las mismas.

En la etapa de entrenamiento en habilidades de comunicación, consiste en disminuir las

interacciones tensas y negativas entre los integrantes del sistema familiar, sustituyéndolas

por habilidades sociales eficaces. Se enfatizará desde el empleo de expresiones en primera

persona, produciendo la manifestación verbal de forma clara de los sentimientos que

experimentan, haciendo referencias a conductas específicas. Se enseñarán diversas

habilidades de comunicación a lo largo de 4 a 8 sesiones, que incluyen: la expresión de

sentimientos positivos, la expresión de sentimientos negativos, hacer peticiones positivas,

la escucha activa, el compromiso y la negociación y el solicitar un “tiempo fuera” para

calmarse, frente alguna situación determinada, cada habilidad de descompondrá en varios

pasos. Los miembros de forma conjunta, deberán ensayar las habilidades que se

implementarán por medio de un juego de roles o dramatización con situaciones reales. Al

finalizar la sesión, se establecerán tareas a cada miembro de la familia para realizar en casa,

con el propositivo de que apliquen y practiquen las habilidades sin supervisión. Dentro de

la fase, se les aclarará a los asistentes que no se podrá pasar a la siguiente fase de

entrenamiento en solución de problemas hasta que cada uno demuestre alguna mejora en

dichas habilidades.

La fase de entrenamiento en solución de problemas consiste en enseñarle al núcleo

familiar habilidades necesarias para resolver los problemas y alcanzar los objetivos sin

ayuda del terapeuta. La presente fase, tiene una considerable por lo cual se tomarán de 5 a

15 sesiones para el entrenamiento, dependiendo de las falencias que presente la familia

frente a la temática en cuestión. Inicialmente, se seleccionarán diversos temas que no

contengan una carga emocional significativa, con el fin de afianzar la competencia de la

familia para resolverlos. De forma gradual, se abordarán problemas con mayor complejidad

cuando las habilidades de la familia estén lo suficientemente desarrolladas. Los integrantes

de la familia deberán definir un problema específico, generar una lista de posibles

soluciones al mismo, evaluar las ventajas y desventajas de éstas y escoger una mejor que se

ajuste a las necesidades de cada integrante, evitando llegar a ocasionar discusiones.

Seguidamente, deberán formular un plan para llevar a cabo la solución que seleccionaron,

para luego repasar en un momento posterior los progresos realizados para solucionar el

problema. Dentro de los problemas que se pueden tomar como ejemplo, podrían ser: tareas
domésticas, el tratar con síntomas molestos, el buscar un trabajo y el planificar unas

vacaciones.

Finalmente, en la última fase de entrenamiento en problemas especiales, se realizará

como la anterior, incluyendo el establecimiento de economía de fichas en casa, el enseñar

estrategias de relajación para reducir la tensión, el contrato conductual para la conducta

suicida, el entrenamiento de padres para las dificultades con sus hijos y programas de

acontecimientos agradables para la depresión.

REFERENCIAS

Alarcón, L; Araujo, A; Godoy, A; y Vera, M. (2010). Maltrato infantil y sus

consecuencias a largo plazo.

https://revistas.unab.edu.co/index.php/medunab/article/download/1155/1143/

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