TALLER GLÁNDULA SUPRARRENAL

Las enfermedades de la corteza suprarrenal se dividen en las asociadas por hiperfunción

o hipofunción cortical

1. Mencione los diferentes tipos de hiperadrenalismos y su característica

principal.
• Síndrome de Cushing: Exceso de cortisol
• Hiperaldosteronismo: Secreción excesiva y crónica de aldosterona
• Síndromes adrenogenitales (virilizantes): Exceso de andrógenos.

SINDROME DE CUSHING (Hipercortisolismo)

2. Realice un mapa conceptual en el cual clasifique y agrupe los diferentes tipos

de Síndrome de Cushing.
3. Realice un cuadro comparativo entre los diferentes tipos de síndromes de
Cushing en el que resuma las principales características de cada uno de ellos.
SÍNDROMES DE CUSHING ENDÓGENOS
• 70 - 80%
• 5 veces más frecuente en mujeres (20 - 40 años)
• Generalmente por un microadenoma productor de
ACTH que no produce efecto masa en el encéfalo.
Síndrome de Cushing hipofisiario • Otras causas: Macroadenoma (>10mm),
hiperplasia de células corticotropas sin adenoma
definido.
• La hiperplasia puede ser primaria o secundaria a
una excesiva liberación de ACTH por un tumor
productor de CRH
• 10 - 20 %
• ↑ Cortisol y ↓ ACTH
• Carcinoma, adenoma o hiperplasia nodular.
• En niños predominan los carcinomas. (Los
carcinomas producen un hipercortisolismo más
marcado).
Síndrome de Cushing suprarrenal • Neoplasia unilateral → atrofia contralateral.
(Independiente de ACTH) • Hiperplasias nodulares: Más frecuentes las
secundarias.
• 2 tipos de hiperplasia primaria: Enfermedad
adenocortical macronodular masiva (adultos
mayores). Enfermedad adrenal nodular
pigmentada primaria (Micronódulos <3mm,
bilaterales, niños, pigmentación oscura)
• <10%
• Hombres (40 - 50 años)
• Carcinoma de células pequeñas de pulmón,
Síndrome de Cushing tumores carcinoides, carcinoma medular de
paraneoplásico tiroides y tumores de islotes pancreáticos.
• Algunos tumores neuroendocrinos secretan
hormona liberadora de corticotropina ectópica que
estimula secreción de ACTH

4. Mencione los signos y síntomas presentes en un paciente con Síndrome de

Cushing y describa como diferenciar los tipos de Síndromes de Cushing.

Primeros estadios: hipertensión y ganancia

de peso.

Luego de un tiempo: Atrofia selectiva de

miofibrillas de contracción rápida (↓ masa
muscular), aumento en tejido adiposo,
glucosuria, polidipsia, piel frágil, fina,
hematomas, inhibición de respuesta inmune.

Diagnóstico: Nivel de cortisol libre en orina

en 24 horas y pérdida del patrón diurno
normal de secreción de cortisol.
Para determinar la causa necesitamos nivel de ACTHs y excreción de esteroides
urinarios después de la administración de dexametasona.

1. Hipofisiario: Producción ACTH no se suprime con dosis bajas de dexametasona.

Con altas dosis la ACTH disminuye al igual que la excreción urinaria de esteroides.
2. Ectópica: ↑ ACTH sin respuesta a dosis altas o bajas de dexametasona.
3. Suprarrenal: ↓ ACTH sin respuesta a dosis altas o bajas de dexametasona.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (Hipofunción)

1.En qué situaciones clínicas se presenta

insuficiencia corticosuprarrenal primaria?

Puede aparecer en distintas circunstancias

clínicas:
•Como una crisis en personas con insuficiencia
corticosuprarrenal precipitada por cualquier tipo
de estrés que precisa un aumento inmediato de la
secreción de esteroide por unas glándulas sin
capacidad de respuesta.
•E n p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o c o n
glucocorticoides exógenos en los que una
retirada rápida de los esteroides o la falta de
incremento de la dosis de esteroides en respuesta
a un estrés agudo puede precipitar una crisis
suprarrenal como consecuencia de la incapacidad
de las suprarrenales atróficas para producir
hormonas glucocorticoideas.

• Como consecuencia de una hemorragia suprarrenal masiva que daña la corteza

suprarrenal lo suficiente para causar una insuficiencia corticosuprarrenal aguda,
como sucede en neonatos tras un parto prolongado y difícil con traumatismo e
hipoxia considerables.

Los neonatos son especialmente vulnerables porque a menudo tienen una deficiencia de
protrombina durante los primeros días de vida. También aparece en algunos pacientes
con tratamiento anticoagulante, en el postoperatorio de pacientes con coagulación
intravascular diseminada con el consiguiente infarto hemorrágico de las suprarrenales y
como complicación de una bacteriemia que se denomina síndrome de Waterhouse
Friderichsen.
 2. Que caracteriza el síndrome de Waterhouse Friderechsen?
Microorganismos asociados, edad, características histológicas, pronósticos.

Este síndrome infrecuente, pero catastrófico, se caracteriza por:

• Infección bacteriana grave, clásicamente septicemia por Neisseria meningitidis
pero en ocasiones por otras bacterias virulentas como especies de Pseudomonas ,
neumococos, Haemophilus influenzae o incluso estafilococos
• Hipotensión rápidamente progresiva que conduce a shock circulatorio
• Coagulación intravascular diseminada asociada a púrpura generalizada sobre
todo en la piel
• Insuficiencia suprarrenal de aparición brusca asociada a hemorragia suprarrenal
bilateral masiva

El síndrome de Waterhouse-Friderichsen puede aparecer a cualquier edad, aunque es

algo más frecuente en la infancia. Se desconoce la causa de la hemorragia suprarrenal,
pero podría ser la siembra bacteriana directa en los pequeños vasos suprarrenales, la
coagulación intravascular diseminada, una vasculitis por endotoxinas o algún tipo de
vasculitis por hipersensibilidad. Sea cual sea la base, las suprarrenales se convierten en
sacos de sangre coagulada que ocultan cualquier detalle subyacente.

Histología: Revela que la hemorragia comienza en la médula cerca de los sinusoides

venosos de pared delgada y se propaga periféricamente a la corteza dejando a menudo
islas con células corticales reconocibles. Cuando se diagnostica pronto y se trata de
modo apropiado con antibióticos puede lograrse la recuperación aunque la evolución
clínica suele ser abrupta y devastadora. El diagnóstico y el tratamiento deben ser
inmediatos porque si no el paciente puede morir en horas o en pocos días.

3. Que es la enfermedad de Addison?

• La enfermedad de Addison, o insuficiencia corticosuprarrenal crónica, es un
trastorno infrecuente causado por una destrucción progresiva de la corteza
suprarrenal. En general, las manifestaciones clínicas de la insuficiencia
corticosuprarrenal no aparecen hasta que está comprometido al menos el 90% de
la corteza suprarrenal.

Patogenia. Varias enfermedades pueden afectar a la corteza suprarrenal, incluidos

linfomas, amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, infecciones fúngicas y hemorragia
suprarrenal aunque más del 90% se deben a una de estas cuatro: adrenalitis
autoinmunitaria, tuberculosis, sida o metástasis .

• La adrenalitis autoinmunitaria supone del 60 al 70% de los casos y es con

diferencia la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal primaria en los
países industrializados. Como su nombre indica, se produce una destrucción
autoinmunitaria de las células encargadas de la esteroidogénesis. Se han
detectado autoanticuerpos contra varias enzimas claves de la esteroidogénesis
 (21-hidroxilasa, 17-hidroxilasa) en estos pacientes. La adrenalitis
autoinmunitaria puede suceder en uno de dos contextos clínicos:

Síndrome poliendocrino autoinmunitario tipo 1 (APS1) también denominado

poliendocrinopatía autoinmunitaria, candidiasis y distrofia ectodérmica. El
APS1 se caracteriza por candidiasis mucocutánea crónica y anomalías de la piel,
esmalte dental y uñas (distrofia ectodérmica) asociadas a trastornos
autoinmunitarios de órganos específi cos (adrenalitis autoinmunitaria,
hipoparatiroidismo autoinmunitario, hipogonadismo idiopático, anemia
perniciosa) que producen una destrucción inmune de los órganos diana. El APS1
está causado por mutaciones en el gen regulador autoinmunitario (AIRE) en el
cromosoma 21q22. AIRE se expresa principalmente en el timo, donde actúa
como factor de transcripción que promueve la expresión de numerosos antígenos
tisulares periféricos. Los linfocitos T autorreactivos que reconocen estos
antígenos sufren una deleción clonal. En ausencia de función AIRE se altera la
tolerancia central a los antígenos tisulares periféricos y se facilita la
autoinmunidad.

Síndrome poliendocrino autoinmunitario tipo 2 (APS2) que suele comenzar

al principio de la etapa adulta y se manifiesta por una combinación de
insuficiencia suprarrenal y tiroiditis autoinmunitaria o diabetes de tipo 1. A
diferencia del APS1, no existe candidiasis mucocutánea, displasia ectodérmica
ni hipoparatiroidismo autoinmunitario.

• Las infecciones, sobre todo la tuberculosis y las causadas por hongos, pueden
causar también una insuficiencia corticosuprarrenal crónica primaria. La
adrenalitis tuberculosa, que en tiempos era responsable del 90% de los casos de
enfermedad de Addison, es menos frecuente por el uso de fármacos
antituberculosos. Siempre hay que tener presente esta causa de insuficiencia
suprarrenal debido al resurgimiento de la tuberculosis en muchos núcleos
urbanos y a su persistencia en los países en vías de desarrollo. La adrenalitis
tuberculosa suele asociarse a infección activa en otros órganos, sobre todo
pulmones y aparato genitourinario. Entre los hongos, las infecciones
diseminadas causadas por Histoplasma capsulatum y Coccidioides immitis
pueden producir una insuficiencia corticosuprarrenal crónica.

• Los pacientes con sida tienen riesgo de insuficiencia suprarrenal por diversas
complicaciones infecciosas (citomegalovirus, Mycobacterium avium-
intracelulare) y no infecciosas (sarcoma de Kaposi).

• Las metástasis del cáncer en las suprarrenales son otra causa de insuficiencia
suprarrenal. Son una localización frecuente de las metástasis en pacientes con
carcinomas diseminados. Aunque la mayoría de estos pacientes conservan la
función suprarrenal, las metástasis destruyen en ocasiones suficiente corteza
para producir cierto grado de insuficiencia suprarrenal. Los carcinomas de
pulmón y mama son el origen de la mayoría de las metástasis, aunque otros
 muchos tipos de cáncer, como los carcinomas digestivos, melanomas y cánceres
hematopoyéticos también pueden metastatizar en las suprarrenales.

Las causas genéticas de insuficiencia suprarrenal son la hipoplasia suprarrenal

congénita es una enfermedad infrecuente ligada al cromosoma X causada por
mutaciones en un gen que codifica un factor de transcripción implicado en el desarrollo
de las suprarrenales.

4. Cuales son los 4 trastornos más frecuentes asociados a insuficiencia

suprarrenal crónica primaria?

Adrenalitis autoinmunitaria, tuberculosis, sida o metástasis.

5. Morfología y curso clínico de la insuficiencia corticosuprarrenal crónica

primaria

Los cambios anatómicos en las glándulas suprarrenales dependen del trastorno

subyacente. La adrenalitis autoinmunitaria primaria se caracteriza por glándulas
contraídas irregulares que pueden ser difíciles de identificar dentro del tejido adiposo
suprarrenal. A nivel histológico la corteza contiene sólo células corticales residuales
dispersas en un entramado colapsado de tejido conjuntivo. Existe un infiltrado linfoide
variable en la corteza que puede extenderse a la médula adyacente aunque la médula
suele estar conservada por lo demás. En la tuberculosis o en la infección por hongos la
arquitectura suprarrenal se borra por una reacción inflamatoria granulomatosa idéntica a
la observada en otros focos de infección. Cuando el hipoadrenalismo está causado por
carcinoma metastático las suprarrenales están aumentadas de tamaño y su arquitectura
normal está oculta por la neoplasia infiltrante.

Evolución clínica. La enfermedad de Addison tiene un comienzo insidioso y no llama

la atención hasta que la concentración de glucocorticoides y mineralocorticoides
circulantes sufren un descenso notable. Las manifestaciones iniciales son debilidad
progresiva y cansancio fácil que pueden confundirse con síntomas inespecíficos. Los
trastornos digestivos son frecuentes y consisten en anorexia, náuseas, vómitos, pérdida
de peso y diarrea. En personas con enfermedad suprarrenal primaria es muy
característica la hiperpigmentación de la piel, sobre todo de las zonas expuestas al
sol y las zonas de presión, como cuello, codos, rodillas y nudillos. Esto se debe a
una concentración elevada de proopiomelanocortina (POMC) procedente de la
hipófisis anterior, que es un precursor de la ACTH, y de la hormona estimulante de
los melanocitos (MSH). Por el contrario, la hiperpigmentación está ausente en las
personas con insuficiencia corticosuprarrenal causada por una enfermedad hipofisaria o
hipotalámica primaria.
La disminución de la actividad mineralocorticoide en las personas con insuficiencia
suprarrenal primaria provoca retención de potasio y pérdida de sodio con la
consiguiente hiperpotasemia hiponatremia, depleción de volumen e hipotensión. En
ocasiones hay hipoglucemia como consecuencia de la deficiencia de glucococorticoide
y del deterioro de la gluconeogénesis. El estrés causado por infecciones, traumatismos o
intervenciones quirúrgicas en estos pacientes puede precipitar una crisis suprarrenal
aguda que se manifiesta por vómitos persistentes, dolor abdominal, hipotensión, coma y
shock vascular. La muerte se produce con rapidez, a menos que se inicie de inmediato el
tratamiento con corticoesteroides.

6. Causas de insuficiencia corticosuprarrenal secundaria, su diferencia con la

enfermedad de Addison, morfología.

Cualquier trastorno del hipotálamo y de la hipófisis, como las metástasis o la

irradiación, que disminuye la secreción de ACTH causa un síndrome de
hipoadrenalismo con muchas similitudes con la enfermedad de Addison. De modo
similar, la administración prolongada de glucocorticoides exógenos suprime la
secreción de ACTH y la función suprarrenal. En la insuficiencia corticosuprarrenal
secundaria no aparece la hiperpigmentación de la primaria, porque la
concentración de hormona estimulante de los melanocitos es normal.
La insuficiencia corticosuprarrenal secundaria se caracteriza por una secreción
deficiente de cortisol y andrógenos con una síntesis normal de aldosterona. Así, en la
insuficiencia suprarrenal secundaria a una alteración hipofisaria no hay hiponatremia ni
hiperpotasemia relevantes.
La deficiencia de ACTH puede ser aislada, aunque en algunos casos es un componente
de un panhipopituitarismo asociada a múltiples deficiencia de hormonas tróficas. La
enfermedad secundaria puede distinguirse de la primaria por una concentración
plasmática baja de ACTH. En esta, hay una elevación inmediata de la concentración
plasmática de cortisol.
Morfología. En el hipoadrenalismo secundario a enfermedad hipotalámica o hipofisaria
(hipoadrenalismo secundario) el tamaño de las suprarrenales puede estar poco o muy
reducido según el grado de deficiencia de ACTH. Las glándulas pequeñas y aplanadas
conservan habitualmente su color amarillo, porque tienen una pequeña cantidad residual
de lípidos. La corteza puede quedar reducida a una cinta delgada formada
principalmente por la zona glomerular. La médula es normal.

NEOPLASIAS

• Las neoplasias suprarrenales funcionantes pueden dar lugar a cualquier forma de

hiperadrenalismo.
• Los adenomas funcionantes se asocian a hiperaldosteronismo y síndrome de Cushing.
• Los carcinomas suelen ser neoplasias virilizantes o presentar manifestaciones clínicas
de hiperadrenalismos.
• La diferenciación entre neoplasias funcionantes y no funcionantes se basa en
evaluación clínica y análisis de hormonas y sus metabolitos.
• Morfológicamente no se pueden diferenciar los funcionantes de los no funcionantes.
1. C u á l e s s o n l a s c a r a c t e r í s t i c a s m o r f o l ó g i c a s d e l o s a d e n o m a s
supracorticorrenales y los carcinomas corticosuprarrenales?
Adenomas supracorticorrenales Carcinomas corticosuprarrenales
• Clínicamente silentes: Diagnóstico • Raras que se encuentran en cualquier
incidental. edad.
• Lesiones nodulares bien delimitadas de • Mayor probabilidad de ser
hasta 2,5 cm de diámetro. funcionantes.
• Atrofia de corteza adyacente • 2 causas hereditarias raras: Sx de
(funcionantes) Beck-with-Wiedemann y el de Li-
• Corteza normal (No funcionantes) Fraumeni.
• Color amarillo-pardusco (lípidos) • Grandes lesiones invasivas que pueden
• Micro: Células similares a las de la superar 20 cm de diámetro y borrar la
corteza normal, núcleos pequeños con glándula nativa. Si son pequeñas puede
cierto grado de pleomorfismo “atipia ser difícil diferenciar de los adenomas.
endocrina”. Citoplasma eosinófilo y • Corte: heterogéneos, maldelimitados,
vacuolado. necrosis, hemorrágia y cambios
• Nula actividad mitótica quísticos
• Infiltran V. suprarrenal, VCI, y
linfáticos
• Micro: Células bien diferenciadas
(similares a los adenomas) ó gigantes
(difícil de diferenciar del carcinoma
indiferenciado metastásico SR).
• Se pueden encontrar grados moderados
de anaplasia con células fusiformes.
• Se pueden confundir con metástasis de
Ca broncogénico.
• Supervivencia media es de 2 años

2. Enumere y explique las otras lesiones que se producen en las glándulas

suprarrenales.

Los quistes suprarrenales son muy raros pero últimamente se diagnostican mucho por
medio de técnicas de imagen abdominal. Las neoplasias medulares y corticales pueden
sufrir necrosis y degeneración quística manifestándose como quistes “No funcionantes”.

1. Mielomas suprarrenales: Benignos, raros, formados por tejido adiposo maduro

y células hematopoyéticas. Histológicamente los adipocitos se mezclan con
agregados de células hematopoyéticas pertenecientes a las 3 series. En los
tumores corticales y en las hiperplasias corticales pueden encontrarse focos con
cambios mielolipomatosos
 2. Incidentaloma adrenal: Cualquier neoplasia, hiperplasia, metástasis o
enfermedad no neoplasia que se encuentre por casualidad. Generalmente son
adenomas corticales no funcionantes.

MÉDULA SUPRARRENAL (Neoplasias)

3. Cuáles son las características principales de feocromocitoma y en qué consiste

la regla de los 10?

Son neoplasias poco frecuentes formadas por células cromafines que sintetizan y liberan
catecolaminas y hormonas peptidicas. Provocan hipertensión que se puede corregir
quirúrgicamente. Pueden asociarse a Cushing u otras endocrinopatías.

Regla de los 10%

• 10% se asocian con uno de los diversos síndromes familiares. El 70% de estos son
bilaterales.
• 10% son extraadrenales (órgano de Zuckerkandl y cuerpo carotídeo). También
llamados paragangliomas.
• 10% de los no familiares son bilaterales. Predominio femenino. Adultos entre los 40
y los 60.
• 10% Biológicamente malignos. 20% - 40% de estos son de origen extrasuprarrenal
• 10% de los adrenales aparecen en niños

4. Cuáles son las características histológicas y el diagnóstico definitivo del

feocromocitoma?

• Varían dese lesiones pequeñas y circunscritas hasta grandes masas hemorrágicas de

varios Kg.
• Peso medio de 100 gr con variaciones entre 1 gr y 4000 gr.
• Delimitados por TC o por tejido cortical o medular comprimido.
• Patrón lobular por trabéculas fibrosas muy vascularizadas.
• Corte: Pardo-amarillentos o hemorrágicos, necróticos y quísticos (dependiendo del
tamaño).
• Histología: Células cromafines poligonales, fusiformes o principales que se agrupan
con sus células de sostén en pequeños alvéolos rodeados por una rica rama vascular.
Citoplasma con gránulos de catecolaminas, núcleos redondeados u ovoideos con
punteado de cromatina “en sal y pimienta”

El diagnóstico definitivo de malignidad se basa en la presencia de metástasis: Los

tumores con hallazgos “Benignos” hacen metástasis mientras que los marcadamente
pleomórficos permanecen en la glándula.

5. Cuál es la principal característica clínica del feocromocitoma, sus principales

complicaciones, diagnóstico y tratamiento?
La característica dominante es la hipertensión (elevacion brusca y rápida acompañada
de taquicardia, palpitaciones, cefalea, sudoración, temblor y sensación de aprensión).
Las principales complicaciones son cardíacas “miocardiopatía catecolaminica”. Otras
complicaciones son edema pulmonar, infarto de miocardio, fibrilación ventricular y
ACV.

Diagnóstico: demostración de aumento en la excreción urinaria de catecolaminas libres

sus metabolitos
Tratamiento:
Aislados → Extirpación quirúrgica tras una medicación preparatoria o intraoperatoria
con bloqueantes adrenérgicos para evitar crisis hiprtensivas.
Multifocales → tratamiento farmacológico de hipertensión a largo plazo.

6. Cuál es el nombre de los feocromocitomas extrasuprarrenales y cuáles son sus

características?
Paragangliomas, pueden surgir en cualquier órgano con tejido paraganglionar. Los
originados en el cuerpo carotídeo se conocen como tumores del cuerpo carotídeo (masa
palpable en el cuello), mientras que los que se originan en el cuerpo yugulotimpánico
reciben el nombre de quimiodectomas.
Son raros, tienen una frecuencia 10 veces menor que los feocromocitomas suprarrenales

7. Cuál es el nombre del tumor extracraneal más frecuente y sus ubicaciones más
frecuentes?
El neuroblastoma, pueden originarse en cualquier lugar del sistema nervioso simpático
y ocasionalmente dentro del cerebro, es más frecuente en el abdomen pero se pueden
desarrollar en la médula suprarrenal o en los ganglios simpáticos retroperitoneales.

Se presenta durante los primeros 5 años de vida.