It Es

Coccolini et al.
World Journal of Emergency Surgery (2020) 15:24

https://doi.org/10.1186/s13017-020-00302-7
REVISIÓN Acceso abierto
Trauma hepático: pautas de WSES 2020

Federico Coccolini 1 *, Raul Coimbra 2 Carlos Ordóñez 3 Yoram Kluger 4 Felipe Vega 5, Ernest E. Moore 6 Walt Biffl 7
Andrew Peitzman 8 Tal Horer 09:36, Fikri M. Abu-Zidan 10, Massimo Sartelli 11 Gustavo P. Fraga 12, Enrico Cicuttin 1
Luca Ansaloni 13 Michael W. Parra 14 Mauricio Millán 3 Nicola DeAngelis 15, Kenji Inaba 16 George Velmahos 17
Ron Maier 18 Vladimir Khokha 19 Boris Sakakushev 20, Goran Augustin 21, Salomón de Xavier 22, Emanuil Pikoulis 23,
Mircea Chirica 24, Viktor Reva 25, Ari Leppaniemi 26, Vassil Manchev 27, Massimo Chiarugi 1 Dimitrios Damaskos 28,
Dieter Weber 29, Neil Parry 30, Zaza Demetrashvili 31, Ian Civil 32, Lena Napolitano 33, Davide Corbella 34
Fausto Catena 35 y el panel de expertos de WSES
abstracto
Las lesiones hepáticas representan una de las lesiones mortales más frecuentes en pacientes con traumatismos. Al determinar la estrategia de manejo
óptima, la lesión anatómica, el estado hemodinámico y las lesiones asociadas deben tenerse en cuenta. El abordaje del trauma hepático puede requerir un
manejo no operatorio u operativo con la intención de restaurar la homeostasis y la fisiología normal. El tratamiento del traumatismo hepático debe ser
multidisciplinario, incluidos cirujanos traumatólogos, radiólogos intervencionistas y médicos de urgencias y UCI. El objetivo de este documento es presentar
las pautas para el manejo del trauma hepático de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia (WSES).
palabras clave: Trauma hepático, Adulto, Pediátrico, Menor, Moderado, Severo, Clasificación, Pautas, Cirugía, Hemorragia, Manejo operativo,
Manejo no operativo, Intervencionista, Radiología, Cuidados intensivos
fondo centros de trauma. Esta estrategia avanzada requiere un enfoque

El traumatismo hepático es una de las lesiones abdominales más comunes en multidisciplinario para hacer frente a la complejidad de la lesión hepática
pacientes con traumatismo grave [ 1 ]. El diagnóstico y el tratamiento del moderada y grave. La mayoría de los pacientes ingresados con lesiones
trauma hepático ha evolucionado con el uso de modernas herramientas de hepáticas tienen lesiones leves o moderadas (WSES I, II, III) (AAST-OIS I,
diagnóstico y terapéuticas [ 2 - 4 ]. Hasta hace dos o tres décadas, la mayoría de II o III) y son tratados con éxito por NOM. En contraste, un tercio de las
los casos con traumatismo abdominal cerrado y posible lesión en los órganos lesiones graves (WSES IV, V) (AAST-OIS IV, V) permiten NOM [ 6 ]. En
parenquimatosos se manejaban mediante laparotomía exploratoria [ 5 ]. Varios pacientes pediátricos, la NOM debe considerarse el enfoque de manejo
enfoques multimodales innovadores como EVTM (trauma endovascular y óptimo. Para determinar la estrategia de tratamiento óptima, la descripción
manejo de hemorragias) han permitido aumentar en gran medida la anatómica de las lesiones hepáticas es fundamental pero no suficiente. De
probabilidad de manejo no quirúrgico (NOM) para pacientes seleccionados. hecho, la decisión de si los pacientes deben tratarse quirúrgicamente o
Hoy en día, incluso los pacientes limítrofes o los respondedores transitorios, someterse a una NOM se basa principalmente en el estado hemodinámico,
sin otras indicaciones de laparotomía, pueden considerarse para NOM en las lesiones asociadas y el grado anatómico de lesión hepática. El objetivo
pacientes seleccionados y bien desarrollados. de este manuscrito es presentar las pautas actualizadas para el manejo del
trauma hepático de la Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia
(WSES).
* correspondencia: [email protected]
1 Departamento de Cirugía General, de Emergencia y Trauma, Hospital Universitario de Pisa, Via
Paradisia 1, 56100 Pisa, Italia

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Notas sobre el uso de las pautas definiciones

Las pautas están basadas en evidencia, con el grado de recomendación En pacientes adultos, la inestabilidad hemodinámica se considera la
basado en la evidencia. Las pautas presentan los métodos diagnósticos y condición en la cual la presión arterial sistólica al ingreso es <90 mmHg
terapéuticos para el manejo óptimo del trauma hepático. Las pautas de con evidencia clínica de shock hemorrágico con vasoconstricción de la
práctica promulgadas en este trabajo no representan un estándar de piel (frío, pegajoso, disminución del llenado capilar), alteración del nivel
práctica. Estos son planes de atención sugeridos, basados en la mejor de conciencia y / o falta de aliento, o > 90 mmHg pero requiere infusiones
evidencia disponible y el consenso de expertos, pero no excluyen otros / transfusiones de bolo y / o fármacos vasopresores y / o exceso de base
enfoques que se encuentran dentro del estándar de la práctica. Por de admisión (BE)> -5 mmol / lo requerimiento de transfusión de al
ejemplo, no deben usarse para obligar a la adherencia a un método dado menos> 4 unidades de glóbulos rojos empaquetados dentro de las
de gestión médica, método que finalmente debe determinarse después primeras 8 h. Los pacientes con respuesta transitoria (adultos y
de tener en cuenta las condiciones en la institución médica relevante pediátricos) son aquellos que muestran una respuesta inicial a una
(niveles de personal, experiencia, equipo, etc.), y el características del reanimación con líquidos adecuada, pero luego signos posteriores de
paciente individual. Sin embargo, pérdida continua de sangre y déficit de perfusión.
En pacientes pediátricos, la estabilidad hemodinámica se considera una

presión arterial sistólica de 70 mmHg más el doble del niño. ' s edad en años.
métodos Un estado hemodinámico aceptable en los niños se considera una respuesta
El bibliógrafo realizó una búsqueda computarizada en diferentes bancos de positiva a la reanimación con líquidos: se deben administrar 2 bolos de 20 ml /
datos (MEDLINE, Scopus, EMBASE). Las citas se incluyeron para el período kg de reemplazo cristaloide antes del reemplazo de sangre, lo que lleva a una
comprendido entre enero de 1990 y octubre de 2019 utilizando la estrategia reducción de la frecuencia cardíaca, sensor sensitivo despejado, retorno de
de búsqueda principal: pulsos periféricos, color normal de la piel, aumento de presión arterial y gasto
hígado, lesiones, traumatismos, hepáticos, adultos, pediátricos, urinario, y un aumento en el calor de la piel en las extremidades. Sin embargo,
hemodinámica inestabilidad / estabilidad, angioembolización, el juicio clínico es fundamental en la evaluación de pacientes pediátricos.
manejo, no operatorio, conservador, quirúrgico, cirugía, diagnóstico y
seguimiento, combinado con AND / OR. No se impusieron restricciones de
búsqueda. Las fechas se seleccionaron para permitir resúmenes completos
publicados de ensayos clínicos, conferencias de consenso, estudios Clasificación WSES
comparativos, congresos, guías, publicaciones gubernamentales, estudios La clasificación WSES (Tabla 2 ) divide las lesiones hepáticas en cuatro
multicéntricos, revisiones sistemáticas, metanálisis, grandes series de casos, clases considerando la clasificación AAST-OIS (Tabla 3 ) y el estado
artículos originales y ensayos controlados aleatorios. Se excluyeron los hemodinámico (tabla 4 ):
informes de casos y series de casos pequeños. Los artículos de revisión
narrativa también se analizaron para determinar si se deberían incluir otros Menor (WSES grado I) Moderado
estudios citados. (WSES grado II) Severo (WSES grado
III y IV)
El nivel de evidencia (LE) se evaluó utilizando el sistema GRADE [ 7 ]
(Tabla 1 ). Lesiones hepáticas menores:
Se contactó a un grupo de expertos en el campo coordinado por un

coordinador central para expresar su opinión basada en la evidencia WSES grado I incluye AAST-OIS grado I - II lesiones
sobre varios temas sobre el trauma hepático pediátrico (<16 años) y en hemodinámicamente estables.
adultos [ 8 , 9 ]. El trauma hepático se evaluó según la anatomía de la
lesión, el tipo de lesión (lesión contundente y penetrante), el tratamiento Lesiones hepáticas moderadas:
(tratamiento conservador y quirúrgico) y el tipo de paciente (adultos,
pediatría). A través del proceso Delphi, se discutieron diferentes WSES grado II incluye lesiones hemodinámicamente
problemas en rondas posteriores. El coordinador central reunió las estables AAST-OIS grado III.
diferentes respuestas derivadas de cada ronda. Cada versión fue
revisada y mejorada. Un grupo de expertos discutió la versión definitiva. Lesiones hepáticas severas:
La versión final sobre el acuerdo alcanzado fue el presente manuscrito.

Las declaraciones se resumen en la tabla 4 . WSES grado III incluye AAST-OIS grado IV - V lesiones
hemodinámicamente estables. WSES grado IV incluye
AAST-OIS grado I - VI lesiones hemodinámicamente inestables.
Tabla 1 Sistema GRADE para evaluar el nivel de evidencia y recomendación
Grado de recomendación Claridad de riesgo / beneficio Calidad de la evidencia de apoyo implicaciones
1A
Coccolini et al. World Journal of Emergency Surgery
Recomendación fuerte, de alta calidad. Los beneficios superan claramente el riesgo y las cargas, o ECA sin limitaciones importantes o evidencia abrumadora de Recomendación fuerte, se aplica a la mayoría de los pacientes
evidencia viceversa. estudios observacionales en la mayoría de las circunstancias sin reservas.
1B
Recomendación fuerte, calidad moderada Los beneficios superan claramente el riesgo y las cargas, o ECA con limitaciones importantes (resultados inconsistentes, fallas Recomendación fuerte, se aplica a la mayoría de los pacientes
evidencia viceversa. metodológicas, análisis indirectos o conclusiones imprecisas) o en la mayoría de las circunstancias sin reservas.
evidencia excepcionalmente sólida de estudios observacionales
(2020) 15:24
1C
Recomendación fuerte, evidencia de baja o muy baja Los beneficios superan claramente el riesgo y las cargas, o Estudios de observación o series de casos. Recomendación fuerte pero sujeta a cambios
calidad. viceversa. cuando se disponga de evidencia de mayor
calidad.
2A
Recomendación débil, evidencia de alta calidad Beneficios estrechamente equilibrados con riesgos y ECA sin limitaciones importantes o evidencia abrumadora de Recomendación débil, la mejor acción puede variar según
carga estudios observacionales el paciente, las circunstancias del tratamiento o los valores
sociales
2B
Recomendación débil, calidad moderada Beneficios estrechamente equilibrados con los riesgos y la carga. ECA con limitaciones importantes (resultados inconsistentes, defectos Recomendación débil, la mejor acción puede variar según
evidencia metodológicos, indirectos o imprecisos) o evidencia excepcionalmente sólida de el paciente, las circunstancias del tratamiento o los valores
estudios observacionales sociales
2C
Recomendación débil, evidencia de baja o muy baja Incertidumbre en las estimaciones de beneficios, riesgos y carga; los Estudios de observación o series de casos. Recomendación muy débil; Los tratamientos alternativos
calidad. beneficios, el riesgo y la carga pueden estar estrechamente equilibrados pueden ser igualmente razonables y merecen
consideración
Página 3 de 15
Tabla 2 Clasificación de trauma hepático WSES falsamente negativo debido a sangre coagulada o vistas de calidad
Grado WSES AAST hemodinámica subóptima [ 11 - 13 ]. En la población pediátrica, la sensibilidad y especificidad
menor WSES grado I la - II estable reportadas varían del 42 al 52% y del 96 al 98%, con un valor predictivo
negativo para el líquido intraabdominal de 93 - 96% [ 8 , 9 , 14 - 16 ]. La baja
moderada WSES grado II III estable
sensibilidad de E-FAST en pacientes pediátricos hemodinámicamente
grave WSES grado III IV - V estable
estables puede justificar una mayor investigación, específicamente
WSES grado IV la - VI inestable
ecografía con contraste (US) o tomografía computarizada de abdomen /
pelvis o resonancia magnética, en pacientes pediátricos
Con base en la clasificación actual, sugerimos dos algoritmos de hemodinámicamente estables con un alto grado de sospecha de
gestión: uno general (Fig. 1 ) y uno específicamente dedicado a pacientes intraabdominal lesión (examen físico anormal, valores anormales de
hemodinámicamente inestables (Fig. 2 ). laboratorio u otros estudios radiológicos).
diagnóstico La tomografía computarizada (TC) se considera el estándar de oro en la

evaluación de imágenes de trauma con una sensibilidad y especificidad cercanas a
Los métodos de diagnóstico al ingreso están determinados por el 96 - 100% [ 17 - 19 ]. La TC debe estar disponible de inmediato y realizarse solo en
estado hemodinámico (GoR 1A). La ecografía abdominal de foco pacientes hemodinámicamente estables o estabilizados o en aquellos que
extendido para trauma (E-FAST) es rápida en la detección de líquido respondieron transitoriamente a la reanimación con líquidos en circunstancias
libre intraabdominal (GoR 1A). especiales y bajo la supervisión del equipo de trauma [ 20 , 21 ]. La TC de fase tardía
ayuda a diferenciar a los pacientes con hemorragia activa de aquellos con lesiones
La tomografía computarizada con contraste intravenoso es el estándar de oro en vasculares contenidas [ 22 ]. Estos datos son importantes para reducir el riesgo de
pacientes con trauma hemodinámicamente estables (GoR 1A). discrepancia entre las imágenes de tomografía computarizada y las imágenes
angiográficas (solo el 47% de los pacientes tienen una confirmación de los
hallazgos de la tomografía computarizada en la angiografía) [ 22 ]. La extravasación
El examen físico cuidadoso es de suma importancia para determinar la activa de contraste es un signo de hemorragia activa [ 23 ]. La tomografía
necesidad de una laparotomía exploratoria [ 10 ]. E-FAST es útil y computarizada puede ayudar en posteriores
generalmente confiable en trauma en general. Sin embargo, la ecografía
abdominal puede ser
Tabla 3 Clasificación de traumatismos hepáticos AAST

Tabla 4 Resumen de declaraciones
declaraciones
Procedimientos de diagnóstico - Los métodos de diagnóstico al ingreso están determinados por el estado hemodinámico (GoR 1A).
- E-FAST es rápido en la detección de líquido libre intraabdominal (GoR 1A).
- La tomografía computarizada con contraste intravenoso es el estándar de oro en pacientes con trauma hemodinámicamente estables (GoR 1A).
Gestión no operativa (NOM) - La NOM debe ser el tratamiento de elección para todos los menores hemodinámicamente estables (WSES I) (AAST I - II), moderado (WSES II) (AAST III) y
severo (WSES III) (AAST IV - V) lesiones en ausencia de otras lesiones internas que requieren cirugía (GoR 2A).
- En pacientes considerados respondedores transitorios con moderado (WSES II) (AAST III) y severo (WSES III) (AAST IV - V) lesiones, la NOM debe
considerarse solo en entornos seleccionados, siempre que exista disponibilidad inmediata de cirujanos capacitados, quirófano, monitoreo continuo idealmente
en un entorno de UCI o ER, acceso a angiografía, angioembolización, sangre y productos sanguíneos, y en lugares donde un sistema existe para transferir
rápidamente a dichos pacientes a instalaciones de mayor nivel de atención (GoR 2B).
- Una tomografía computarizada con contraste intravenoso siempre debe realizarse en pacientes considerados para NOM (GoR 2A).
- AG / AE puede considerarse como una intervención de primera línea en pacientes hemodinámicamente estables con rubor arterial en la tomografía computarizada (GoR 2B).
- En niños hemodinámicamente estables, la presencia de rubor de contraste en la tomografía computarizada no es una indicación absoluta para AG / AE (GoR 2B).
- Se deben realizar evaluaciones clínicas en serie (exámenes físicos y pruebas de laboratorio) para detectar un cambio en el estado clínico durante la NOM (GoR 2A).
- La NOM debe intentarse en el contexto de un traumatismo concomitante en la cabeza y / o lesiones de la médula espinal con un examen clínico confiable, a
menos que el paciente no pueda lograr objetivos hemodinámicos específicos para el neurotrauma y la inestabilidad pueda deberse a una hemorragia
intraabdominal (GoR 2B).
- La admisión a la unidad de cuidados intensivos en la lesión hepática aislada puede ser necesaria solo para moderada (WSES II) (AAST III) y grave (WSES III) (AAST IV - V)
lesiones (GoR 2B).
- En casos seleccionados donde se sospecha una lesión intraabdominal en los días posteriores al trauma inicial, la exploración laparoscópica a intervalos puede
considerarse como una extensión de la NOM y un medio para planificar el manejo del paciente en una estrategia de tratamiento progresiva (GoR 2C).
- En entornos de bajos recursos, la NOM podría considerarse en pacientes con estabilidad hemodinámica sin evidencia de lesiones asociadas, con
exámenes físicos seriados negativos y pruebas de imagen y análisis de sangre negativos (GoR 2C).
Gestión operativa (OM) - Los pacientes hemodinámicamente inestables y que no responden (WSES IV) deben someterse a OM (GoR 2A).
- La intención quirúrgica primaria debe ser controlar la hemorragia y la fuga de bilis e iniciar la reanimación de control de daños lo antes posible
(GoR 2A).
- Las resecciones hepáticas mayores deben evitarse al principio y solo deben considerarse en operaciones posteriores, en forma de desbridamiento de resección en casos de
grandes áreas de tejido hepático desvitalizado realizadas por cirujanos experimentados (GoR 2B).
- La angioembolización es una herramienta útil en caso de sangrado arterial persistente después de procedimientos no hemostáticos o de control de daños (GoR 2A).
- La oclusión con balón endovascular reanimante de la aorta (es decir, REBOA) se puede usar en pacientes hemodinámicamente inestables como un puente hacia otros
procedimientos más definitivos para el control de la hemorragia (GoR 2B).
Seguimiento a corto y largo - Los abscesos intrahepáticos pueden tratarse con éxito con drenaje percutáneo (GoR 2A).
plazo. - La hemorragia tardía sin compromiso hemodinámico severo se puede manejar al principio con AG / AE (GoR 2A).
- El seudoaneurisma de la arteria hepática debe manejarse con AG / AE para prevenir la ruptura (GoR 2A).
- Los bilomas sintomáticos o infectados deben tratarse con drenaje percutáneo (GoR 2A).
- La combinación de drenaje percutáneo y técnicas endoscópicas puede considerarse en el manejo de complicaciones biliares postraumáticas no
adecuadas para el manejo percutáneo solo (GoR 2B).
- El lavado / drenaje y la colocación de endoprótesis endoscópicas pueden considerarse como el primer enfoque en la fístula biliar postraumática retrasada sin ninguna otra
indicación de laparotomía (GoR 2B).
- La laparoscopia como abordaje inicial debe considerarse en casos de cirugía retrasada, para minimizar la invasividad de la intervención quirúrgica y
adaptar el procedimiento a la lesión (GoR 2B).
Tromboprofilaxis, alimentación y - La profilaxis mecánica es segura y debe considerarse en todos los pacientes sin contraindicación absoluta (GoR 2A).
movilización. - La profilaxis basada en HBPM debe iniciarse lo antes posible después del trauma y puede ser segura en pacientes seleccionados con lesión hepática
tratados con NOM (GoR 2B).
- En aquellos pacientes que toman anticoagulantes, se sugiere la individualización del equilibrio riesgo-beneficio de la reversión de anticoagulantes (GoR 1C).
- La movilización temprana debe lograrse en pacientes estables (GoR 2A).

- En ausencia de contraindicaciones, la alimentación enteral debe iniciarse lo antes posible (GoR 2A).
procedimientos quirúrgicos y angiografía / angioembolización (AG / AE) [ 24 - 32 líquido sin lesión de órgano sólido en un paciente hemodinámicamente
]. estable. Se debe considerar la posibilidad de complicaciones relacionadas
El lavado peritoneal diagnóstico (DPL) debe considerarse una modalidad de con DPL (hasta 2%) [ 33 ].
diagnóstico en entornos de bajos recursos, donde la tomografía computarizada o
la ecografía no están disponibles de inmediato [ 33 ]. Debe considerarse en Gestión no operativa
presencia de enfisema subcutáneo masivo en un paciente con shock en el que
no se puede realizar una ecografía y / o en presencia de peritoneal libre La NOM debe ser el tratamiento de elección para todos los menores
hemodinámicamente estables (WSES I) (AAST I -
Fig. 1 Algoritmo de manejo del trauma hepático (SW: herida por arma blanca. El signo de número indica que la exploración de la herida cerca del margen costal inferior debe evitarse si no es estrictamente necesario.
El asterisco indica que la angioembolización siempre debe considerarse para adultos, solo en pacientes seleccionados y en centros seleccionados para pediatría)
II), moderado (WSES II) (AAST III) y severo (WSES III) (AAST IV - V) En niños hemodinámicamente estables, la presencia de rubor de contraste en
lesiones en ausencia de otras lesiones internas que requieren la tomografía computarizada no es una indicación absoluta para AG / AE (GoR
cirugía (GoR 2A). En pacientes considerados respondedores 2B). Se deben realizar evaluaciones clínicas en serie (exámenes físicos y
transitorios con moderado (WSES II) (AAST III) y severo (WSES pruebas de laboratorio) para detectar un cambio en el estado clínico durante la
NOM (GoR 2A). La NOM debe intentarse en el contexto de un traumatismo
III) (AAST IV - V) lesiones, la NOM debe considerarse solo en entornos concomitante en la cabeza y / o lesiones de la médula espinal con un examen
seleccionados, siempre que exista disponibilidad inmediata de clínico confiable, a menos que el paciente no pueda lograr objetivos
cirujanos capacitados, quirófano, monitoreo continuo idealmente en un hemodinámicos específicos para el neurotrauma y la inestabilidad pueda
entorno de UCI o ER, acceso a angiografía, deberse a una hemorragia intraabdominal (GoR 2B). La admisión a la unidad
de cuidados intensivos en la lesión hepática aislada puede ser necesaria solo
angioembolización, sangre y productos sanguíneos, y en lugares donde para moderada (WSES II) (AAST III) y grave (WSES III) (AAST IV - V) lesiones
existe un sistema para transferir rápidamente a dichos pacientes a centros de (GoR 2B).
atención de mayor nivel (GoR 2B).
Una tomografía computarizada con contraste intravenoso siempre debe

realizarse en pacientes considerados para NOM (GoR 2A).
En casos seleccionados donde se sospecha una lesión intraabdominal en
AG / AE puede considerarse como una intervención de primera línea en pacientes los días posteriores al traumatismo inicial, la exploración laparoscópica a
hemodinámicamente estables con rubor arterial en la tomografía computarizada (GoR intervalos puede considerarse como una extensión de la NOM y un
2B). medio para
Fig. 2 Algoritmo de manejo de trauma hepático hemodinámicamente inestable (DCS: cirugía de control de daños, UCI: unidad de cuidados intensivos, REBOA-C: REBOA-cava)
planificar el manejo del paciente en una estrategia de tratamiento progresiva cirujanos, tomografía computarizada, angiografía, OR y sangre y productos
(GoR 2C). sanguíneos) [ 16 , 40 - 44 ].
En entornos de bajos recursos, la NOM podría considerarse en Como consideración general, se debe prestar gran atención al
pacientes con estabilidad hemodinámica sin evidencia de lesiones seleccionar PT para NOM, especialmente en el caso de herida de bala
asociadas, con exámenes físicos seriados negativos y pruebas de (GSW) y aún más si es toracoabdominal. Deben considerarse para NOM
imagen y análisis de sangre negativos (GoR 2C). solo en centros con experiencia en el tratamiento de PT. Incluso en
pacientes que presentan condiciones estables y sin evidencia de otras
lesiones intraabdominales / internas, siempre se debe considerar la
Los requisitos absolutos para NOM son la estabilidad hemodinámica y la laparoscopia de intervalo para confirmar la ausencia de otras lesiones
ausencia de otras lesiones que requieren cirugía [ 9 , 15 , 34 - 39 ]. En pacientes que requieran reparación quirúrgica.
hemodinámicamente estables sin otras lesiones asociadas que requieren
OM, la NOM se considera el estándar de atención [ 8 , 14 , 15 ]. El concepto es
válido tanto para: contundente (BT) como para trauma penetrante (PT). En PT, se ha informado de la viabilidad de NOM [ 35 - 37 , 45 -
Intento de NOM en moderado (WSES II) (AASTOIS III) y severo (WSES III) 49 ] con una tasa de éxito de 50% y 85% de NOM para heridas por arma blanca
(AAST-OIS IV - V) las lesiones contundentes o penetrantes requieren la (SW) en el abdomen anterior y posterior respectivamente [ 34 , 50 ]. Se puede
capacidad de diagnosticar todas las lesiones asociadas y proporcionar un aplicar una estrategia de gestión similar a los GSW [ 35 , 45 ]. Sin embargo, la
manejo intensivo (monitoreo clínico continuo, monitoreo de hemoglobina en distinción necesaria entre traumatismos penetrantes de baja y alta energía es
serie y disponibilidad de personal capacitado las 24 horas del día obligatoria cuando se decide OM o NOM. El PT de baja energía (SW y GSW
de baja energía) puede tratarse de manera segura
con NOM en proporcionado

En primer lugar, al paciente es En niños, el uso de AE hepática primaria se ha informado raramente y se
hemodinámicamente estable y ninguna otra lesión requiere cirugía. Al debate incluso en presencia de rubor arterial, donde parece aumentar las
considerar la NOM, intervalo laparoscopia tasas de falla de NOM [ 55 ], o según algunos estudios, no se correlaciona
debe considerarse para descartar lesiones intraabdominales perdidas. GSW con la disminución de las probabilidades de laparotomía [ 30 ]. En la
de alta energía y otras lesiones balísticas son menos susceptibles a NOM, y población pediátrica, el uso de EA está asociado con la edad avanzada y no
en el 90% de los casos, se requiere OM [ 34 , 36 , 51 ]. En GSW abdominales, está completamente definido en términos de eficacia y rentabilidad,
se ha informado hasta el 25% de la laparotomía no terapéutica [ 51 ], especialmente en entornos de bajos recursos [ 30 ,
confirmando la necesidad de tener criterios de selección estrictos para OM o
NOM incluso en la cohorte GSW. Lesiones asociadas de la cabeza y la 55 - 61 ]. Sin embargo, algunos autores identifican la presencia de extravasación
médula espinal (que impiden un examen clínico asequible) y una reducción activa de contraste como un predictor independiente de la formación de
significativa de la hemoglobina que requiere> 4 unidades de transfusión de pseudoaneurismas (PSA) en niños, independientemente del grado de lesión.
sangre en las primeras 8 h [ 34 , 45 ] se han sugerido como criterios predictivos Esto sugiere un seguimiento exhaustivo durante la NOM de estos pacientes,
de falla NOM en GSW abdominales. para obtener una identificación temprana y un tratamiento angiográfico del PSA [ 62
].
La selección del paciente está influenciada por la capacidad de diagnóstico y la El mayor riesgo de NOM en el trauma penetrante es una lesión abdominal
precisión. De hecho, la precisión de la tomografía computarizada en SWs ha sido omitida, especialmente la perforación de la víscera hueca [ 34 , 46 ]. Sin
cuestionada [ 37 , 50 ]. Incluso en presencia de una tomografía computarizada embargo, no se ha informado un aumento en las tasas de mortalidad con la
negativa, puede ser necesaria la laparoscopia exploratoria / laparotomía [ 37 ]. perforación de la víscera hueca perdida en pacientes sin peritonitis al ingreso [ 63
intervalo ]. Como contrapartida, la laparotomía no terapéutica conduce a un aumento de
la laparoscopía es una herramienta útil para ser considerada en pacientes la morbilidad [ 63 ]. Además, la OM en lesiones hepáticas penetrantes tiene una
obesos o en presencia de un tracto de herida largo y tangencial o cuando la mayor tasa de complicaciones relacionadas con el hígado (50 - 52%) en
trayectoria es difícil de determinar en la tomografía computarizada [ 34 , 37 ]. En el comparación con las lesiones contundentes [ 34 , 46 ]. Durante la NOM para
SW abdominal anterior, la exploración local de la herida (LWE) es generalmente lesiones hepáticas, no existen protocolos estándar de seguimiento y monitoreo
precisa para evaluar la profundidad de penetración; pequeñas heridas externas tempranos en adultos o niños [ 34 ]. La evaluación clínica en serie y la medición
pueden agrandarse para LWE precisa y la determinación de violación de la de hemoglobina representan la piedra angular en la evaluación de pacientes
fascia anterior [ 34 , 35 ]. Sin embargo, LWE puede ser engañoso, y los pacientes con NOM [ 14 ]. Las camas, EE. UU. Pueden representar una herramienta
deben ser admitidos para observación si son equívocos. LWE debe evaluar las asequible durante el seguimiento temprano. La presencia de hematomas
heridas cercanas al margen costal inferior con precaución y solo si es subcapsulares grandes no es una indicación estricta para OM, pero existe un
estrictamente necesario. Los GSW sometidos a NOM pueden justificar una mayor riesgo de falla de NOM. En cualquier caso, estos pacientes deben
tomografía computarizada para determinar la trayectoria [ 45 , 51 ]. Se ha someterse a un análisis de sangre en serie: los niveles crecientes de
informado sobre la especificidad y sensibilidad de la tomografía computarizada transaminasas podrían indicar la presencia de isquemia parenquimatosa
de 96% y 90.5% respectivamente para GSW que requieren laparotomía [ 52 ]. El intrahepática o casos raros de torsión de las venas suprahepáticas [ 64 ]. La
estándar de oro para decidir OM o NOM sigue siendo el examen clínico [ 34 , 51 ] admisión a la UCI puede estar indicada para moderada (WSES II) (AAST III) y
asociado con el laboratorio y la evaluación radiológica. Se debe realizar una grave (WSES III) - IV) (AAST IV - V) trauma hepático para reducir el riesgo de
evaluación clínica y de hemoglobina estricta (cada 6 h durante al menos 24 h); mortalidad [ 26 ]. Si está disponible, la laparoscopia de intervalo durante la NOM
Después de la tomografía computarizada de índice que permite la NOM, se proporciona información importante sobre la evolución de la lesión. La
puede utilizar la evaluación ecográfica en serie para ayudar a definir la evolución laparoscopía debe considerarse una herramienta importante en la NOM de las
clínica del paciente. Una vez estabilizados, los pacientes generalmente son lesiones hepáticas, y podría usarse como una estrategia puente para planificar
transferidos de la UCI a la sala [ 35 , 45 , 50 ]. La NOM está contraindicada si hay una intervención laparoscópica / laparotomía inmediata o posterior [ 65 ]. Se
aire intra o retroperitoneal libre, líquido intraperitoneal libre en ausencia de lesión debe prestar especial atención en el manejo de pacientes hemodinámicamente
de órganos sólidos, engrosamiento localizado de la pared intestinal, tracto de estables con trauma hepático asociado con trauma espinal (ST) y lesión
bala cerca de una víscera hueca con hematoma circundante [ 46 ], y en cerebral traumática severa (STBI). En el traumatismo cerrado, la NOM debe
traumatismos penetrantes de alta energía se detectan en la tomografía aplicarse a todos los pacientes sin otra indicación de laparotomía. Sin embargo,
computarizada. el tratamiento óptimo de STBI concomitante y / o ST y lesiones hepáticas
penetrantes se debate y OM en general podría ser sugerido como más seguro [ 45
, 48 , 66 ].
En centros seleccionados, AE se considera como un " extensión "

de NOM en pacientes con lesiones hepáticas que presentan necesidades de
reanimación en curso [ 9 , 53 , 54 ]. Si es necesario, AE puede repetirse de forma segura.
Los pacientes afectados por neurotrauma (es decir, médula espinal o se puede utilizar la exclusión [ 64 , 74 ]. Es de suma importancia proporcionar
lesión cerebral traumática moderada-severa), de hecho, en varios casos, reanimación intensiva intraoperatoria simultánea con la institución temprana de
difieren de los demás porque necesitan una presión de perfusión más un protocolo de transfusión masiva (MTP) con el objetivo de mantener la
alta para suministrar oxígeno al cerebro y a la médula espinal de manera perfusión orgánica y, en última instancia, revertir todos los trastornos fisiológicos
adecuada para reducir carga posterior de discapacidad y mortalidad. Una inducidos por el trauma [ 34 , 71 , 73 , 75 ].
interrupción de la regulación normal del flujo sanguíneo en el sistema
nervioso central (SNC) caracteriza el trauma y finalmente conduce a un En caso de lesión evidente de la arteria hepática adecuada, se debe
flujo sanguíneo dependiente de la presión de perfusión en el tejido intentar controlarla y repararla. Si no es efectivo o no es posible, la
isquémico [ 67 ]. Los objetivos hemodinámicos específicos para ST y STBI ligadura selectiva de la arteria hepática debe considerarse como una
se definen como SBP> 110 mmHg y / o CPP entre 60 y 70 mmHg en el opción viable. Si la lesión está en las ramas derecha o izquierda de la
caso de TBI moderada / severa y un MBP> 80 mmHg en caso de ST [ 68 , arteria hepática adecuada, se recomienda la ligadura selectiva. Si se debe
ligar la arteria hepática derecha o común, se debe realizar una
colecistectomía para evitar la necrosis de la vesícula biliar [ 2 ,
69 ]. Hasta la fecha, ningún estudio abordó específicamente la NOM de las 76 ]. Si el paciente ' Si la condición lo permite, la EA postoperatoria representa
lesiones de órganos sólidos abdominales en el paciente con neurotrauma, y una alternativa viable que permite el control de la hemorragia y reduce las
varios autores lo han considerado un criterio de exclusión de la NOM [ 45 , 48 , complicaciones [ 34 , 66 , 71 , 77 ]. La ligadura de la arteria hepática aumenta el
70 ]. Sin embargo, dado que el primer objetivo es tener un paciente estable riesgo de necrosis hepática, abscesos y formación de biloma [ 34 ]. Las lesiones
con una presión de perfusión adecuada, no hay justificación para negar la de la vena porta deben repararse principalmente. La ligadura de la rama
NOM a estos pacientes, siempre que se cumplan los objetivos principal de la vena porta no debe considerarse y debe evitarse debido al alto
hemodinámicos específicos. riesgo de necrosis hepática o edema intestinal masivo. Si no existe otra opción,
se puede usar la ligadura, pero solo en pacientes con una arteria hepática
intacta. Se debe preferir el empaquetamiento hepático o la resección hepática
Gestión operativa a la ligadura en caso de lesiones en la rama venosa portal lobular o
segmentaria / subsegmental [ 34 , 76 ]. Siempre que la maniobra de Pringle o el
Los pacientes hemodinámicamente inestables y que no responden control arterial falle y el sangrado persista, se debe considerar la presencia de
(WSES IV) deben someterse a OM (GoR 2A). La intención quirúrgica una arteria hepática aberrante. Si el sangrado proviene de detrás del hígado,
primaria debe ser controlar la hemorragia y la fuga de bilis e iniciar la debe sospecharse una lesión de la vena hepática o caval retrohepática [ 34 , 77 ].
reanimación de control de daños lo antes posible (GoR 2A). Las Existen tres opciones viables para el tratamiento de las lesiones venosas
resecciones hepáticas mayores deben evitarse al principio y solo deben retrohepáticas cavales / suprahepáticas: (1) taponamiento con relleno hepático,
considerarse en operaciones posteriores, en forma de desbridamiento de (2) reparación directa (con o sin aislamiento vascular) y (3) resección lobular [ 38
resección en casos de grandes áreas de tejido hepático desvitalizado , 78 - 80 ]. El empaquetamiento del hígado es el método menos riesgoso para
realizadas por cirujanos experimentados (GoR 2B). tratar temporalmente las lesiones venosas graves [ 34 , 66 , 81 - 83 ]. La
reparación venosa directa es difícil, especialmente en manos sin experiencia,
con altas tasas de mortalidad [ 34 , 66 ].
La angioembolización es una herramienta útil en caso de sangrado arterial
persistente después de procedimientos no hemostáticos o de control de
daños (GoR 2A). La oclusión con balón endovascular reanimante de la aorta
(es decir, REBOA) puede usarse en
pacientes hemodinámicamente inestables como un puente hacia otros Se han descrito diferentes técnicas de exclusión vascular hepática con
procedimientos más definitivos para el control de la hemorragia (GoR 2B). procedimientos de derivación, la mayoría de ellas anecdóticamente. El
bypass veno-veno (vena femoral y vena mesentérica inferior a la vena axilar
o yugular por paso) y el uso de stents fenestrados son los más utilizados [ 66
En la laparotomía, si no hay sangrado importante, la compresión sola o , 71 , 76 , 84 ]. La derivación atrio-caval evita la sangre de cava retrohepática
electrocauterización, dispositivos bipolares, coagulación con haz de argón, a través de la aurícula derecha utilizando un tubo torácico colocado en la
agentes hemostáticos tópicos, sutura simple del parénquima hepático o vena cava inferior. Las tasas de mortalidad en situaciones tan complicadas
parche omental pueden ser suficientes para detener el sangrado [ 34 , 66 , 71 son muy altas y generalmente están relacionadas con el hecho de que la
- 73 ]. En caso de hemorragia mayor, procedimientos más agresivos que decisión de realizar la derivación se toma tarde en el caso [ 71 ]. La exclusión
incluyen compresión manual y empaque hepático, vascular completa del hígado generalmente se tolera mal en el paciente
inestable con pérdida de sangre importante [ 34 ].
ligadura de vasos en la herida, hepática
desbridamiento y fractura de dedos, taponamiento con balón, procedimientos
de derivación o aislamiento vascular hepático y
Debe considerarse la oclusión con balón endovascular reanimante del La combinación de drenaje percutáneo y técnicas endoscópicas
catéter de aorta (REBOA) en la zona I si, a pesar de todos los puede considerarse en el manejo de complicaciones biliares
procedimientos de control de daños, todavía hay sangrado quirúrgico postraumáticas no adecuadas para el manejo percutáneo solo
activo. Simultáneamente, el gran catéter venoso femoral de alto flujo (GoR 2B).
debe cambiarse por un cable guía a un introductor con el objetivo de
flotar e inflar una oclusión con balón endovascular resucitante de la vena El lavado / drenaje laparoscópico y la colocación de endoprótesis
cava (REBOVC) al nivel de la vena cava retrohepática. El objetivo es endoscópica pueden considerarse como el primer enfoque en la fístula
lograr el control vascular proximal y distal de una posible lesión de los biliar postraumática retrasada sin ninguna otra indicación de
vasos retrohepáticos / suprahepáticos con el REBOVC y, en última laparotomía (GoR 2B). La laparoscopia como abordaje inicial debe
instancia, obtener un aislamiento combinado completo del hígado considerarse en casos de cirugía retrasada, para minimizar la
endovascular / abierto con la maniobra de Pringle. Se debe obtener un invasividad de la intervención quirúrgica y adaptar el procedimiento a
acceso venoso central supradiafragmático antes de inflar el REBOA / la lesión (GoR 2B).
REBOVC [ 85 - 91 ]. En casos de avulsión hepática o lesión por
aplastamiento total, cuando se indica una resección hepática total, se ha
descrito un trasplante hepático [ 76 ]. Un estudio retrospectivo basado en En el traumatismo hepático cerrado, particularmente después de una lesión de alto
el Registro Europeo de Trasplantes de Hígado identifica un puntaje ISS grado, ocurren complicaciones en 12 - 14% de pacientes [ 9 ,
menor a 33 para la selección del receptor, para evitar procedimientos 66 ]. Las herramientas de diagnóstico para complicaciones después de NOM
inútiles [ 92 ]. incluyen examen clínico, análisis de sangre, ultrasonido y tomografía
computarizada. El seguimiento de rutina con tomografía computarizada no es
necesario a menos que haya sospecha clínica de una complicación [ 6 , 9 , 66 ]. En
presencia de una respuesta inflamatoria anormal, dolor abdominal, fiebre,
La resección hepática anatómica rara vez se puede considerar como una ictericia o caída del nivel de hemoglobina, se recomienda una tomografía
opción quirúrgica [ 6 , 93 , 94 ]. En pacientes inestables y durante la cirugía de computarizada repetida [ 9 ]. Sangrado, síndrome del compartimento abdominal,
control de daños, debe evitarse, pero en caso de necesidad, una resección no infecciones (abscesos y otras infecciones), complicaciones biliares (fuga biliar,
anatómica es más segura y fácil [ 34 , 66 , 71 , 76 ]. Para los procedimientos hemobilia, biloma, peritonitis biliar, fístula biliar) y necrosis hepática son las
hepáticos por etapas, los cirujanos experimentados pueden realizar con seguridad complicaciones más frecuentes asociadas con NOM [ 16 , 66 ]. La ecografía es útil
resecciones anatómicas o no anatómicas [ 76 ]. en la evaluación de la fuga de bilis / biloma en el grado IV - Lesiones en V,
especialmente con una laceración central. El reangrado o la hemorragia
El cierre abdominal temporal puede estar indicado si el riesgo de síndrome secundaria son las complicaciones notificadas con mayor frecuencia después de
del compartimento abdominal es alto o en aquellas situaciones en las que " segunda
la NOM, como en el hematoma subcapsular o la ruptura del seudoaneurisma
mirada " se necesita operación [ 71 - 73 ]. Dos principales (PSA) (rango 1.7 - 5.9%) con una tasa de mortalidad de hasta 18% [ 9 , 66 ,
indicaciones para post-operatorio

Se ha propuesto la angiografía-embolización (AG-AE): (1) después de la hemostasia
quirúrgica inicial, en pacientes estables o estabilizados con sonrojo de contraste al 101 , 102 ]. En la mayoría de los casos (69%), " tarde " el sangrado puede
completar la tomografía computarizada; y (2) como herramienta hemostática tratarse de manera no operativa [ 9 , 66 ]. El PSA de la arteria hepática es
complementaria en pacientes con sospecha de hemorragia arterial no controlada a una complicación rara con una prevalencia del 1% [ 103 ]. El PSA
pesar de la laparotomía de emergencia y el intento de hemostasia [ 34 , 54 , asintomático debe tratarse lo antes posible con EA debido al alto riesgo
de ruptura y la alta morbilidad asociada [ 34 ,
95 - 99 ]. La evidencia reciente sugiere que el uso rutinario de la angiografía
hepática de control inmediato después del daño reduce la mortalidad en las 104 , 105 ]. En pacientes con melena o hematemesis después de un
lesiones hepáticas de grado IV / V [ 100 ]. traumatismo hepático, el sangrado de la ampolla de Vater (hemobilia) es
altamente sugestivo de ruptura del PSA intrahepático [ 106 , 107 ]. AE es el
complicaciones tratamiento de elección [ 6 , 34 , 66 ]. En presencia de una fístula biliovenosa
intrahepática (frecuentemente asociada con bilemia), la
Los abscesos intrahepáticos pueden tratarse con éxito con colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) representa una
drenaje percutáneo (GoR 2A). La hemorragia tardía sin herramienta eficaz [ 108 ].
compromiso hemodinámico severo se puede manejar al principio
con AG / AE (GoR 2A). Las complicaciones biliares incluyen biloma, fístula biliar, bilhemia y
peritonitis biliar (incidencia 2.8 - 30%) [ 8 , 40 ]. La mayoría de los bilomas
El seudoaneurisma de la arteria hepática debe manejarse con AG / traumáticos regresan espontáneamente. Los bilomas agrandados,
AE para prevenir la ruptura (GoR 2A). Los bilomas sintomáticos o sintomáticos o infectados se pueden manejar con éxito con drenaje
infectados deben tratarse con drenaje percutáneo (GoR 2A). percutáneo. El drenaje percutáneo puede combinarse con CPRE
terapéutica con
eventual colocación de stent endobiliar [ 9 , 101 , 109 - 111 ]. La peritonitis biliar para equilibrar el riesgo de sangrado con el beneficio de prevenir
generalmente se ha tratado con laparotomía. La combinación de irrigación / complicaciones trombóticas. Los malos resultados se derivan de la
drenaje laparoscópico y colocación de stent endoscópico en el conducto biliar imposibilidad de restaurar la anticoagulación lo antes posible [ 127 ].
puede representar una alternativa válida [ 101 , 102 , 112 , 113 ].
La alimentación enteral temprana se asocia con mejores resultados
Los abscesos son poco frecuentes después de la NOM y generalmente ocurren clínicos cuando se administra dentro de las primeras 72 h desde el ingreso
en lesiones graves (prevalencia 0.6 - 7%) [ 9 , 66 , 114 - 117 ]. La tomografía en la UCI [ 128 ], y debe retrasarse solo en casos de shock no controlado, uso
computarizada o el drenaje percutáneo guiado por ultrasonido es el tratamiento de de terapia vasopresora, hipoxemia y acidosis no controladas, sangrado
elección con una alta tasa de éxito y sin mortalidad reportada [ 106 ]. En presencia gastrointestinal superior no controlado, aspiración gástrica> 500 ml / 6 h,
de necrosis y desvascularización de segmentos hepáticos, el tratamiento quirúrgico isquemia intestinal, obstrucción intestinal, síndrome del compartimento
puede estar indicado siempre que afecte la condición del paciente [ 34 , 66 ]. abdominal y alta fístula de salida sin acceso de alimentación distal [ 129 ]. La
ingesta oral, cuando sea posible, debe iniciarse después de 24 - 48 h del
evento traumático.
En general, una vez que se obtiene la estabilización del paciente traumatizado,
las complicaciones tardías deben manejarse preferentemente mediante
procedimientos mínimamente invasivos. La laparoscopia y la endoscopia son parte Seguimiento
de este enfoque, que se hizo posible en un entorno de cirugía retrasada [ 64 , 65 , 118 Las imágenes obligatorias de seguimiento tardío no están indicadas, y deben usarse
, 119 ]. solo si el paciente ' La condición clínica y / o los síntomas que indican una complicación
lo requieren para el diagnóstico. La mayoría de las lesiones hepáticas sanan en
Tromboprofilaxis, alimentación y movilización. aproximadamente 4 meses [ 14 , 66 ]. Después de lesiones hepáticas moderadas y
graves, los pacientes generalmente pueden reanudar sus actividades físicas normales
La profilaxis mecánica es segura y debe considerarse en después de 3 - 4 meses
todos los pacientes sin contraindicación absoluta (GoR
2A). Durante la fase de recuperación, se debe alentar a los pacientes a que no
La profilaxis basada en HBPM debe iniciarse lo antes posible después se queden solos por períodos prolongados y que regresen de inmediato al
del trauma y puede ser segura en pacientes seleccionados con lesión hospital en caso de aumento del dolor abdominal, aturdimiento, náuseas o
hepática tratados con NOM (GoR 2B). vómitos [ 14 , 34 ].
En aquellos pacientes que toman anticoagulantes, se sugiere la conclusiones

individualización del equilibrio riesgo-beneficio de la reversión de El manejo del trauma hepático es multidisciplinario. Cuando sea factible,
anticoagulantes (GoR 1C). La movilización temprana debe lograrse en el manejo no operatorio siempre debe considerarse como la primera
pacientes estables (GoR 2A). opción en adultos y en poblaciones pediátricas. Por esta razón, la
condición clínica, el grado de lesión anatómica y las lesiones asociadas
En ausencia de contraindicaciones, la alimentación enteral debe deben considerarse juntas al decidir la mejor opción de tratamiento.
iniciarse lo antes posible (GoR 2A).
El tromboembolismo venoso (TEV) es uno de los grandes riesgos de las

abreviaturas
víctimas de traumatismos, porque los pacientes entran en un estado de NOM: Gestión no operativa; OM: gestión operativa; AAST: Asociación Americana de Cirugía para Trauma;
hipercoagulación dentro de las 48 h posteriores a la lesión [ 120 - 122 ]. Más del WSES: Sociedad Mundial de Cirugía de Emergencia; PTS: Sociedad Panamericana de Trauma; ATLS:
soporte vital avanzado para traumas; CPRE: colangiopancreatografía retrógrada endoscópica; BLT:
50% de los pacientes sin tromboprofilaxis pueden desarrollar trombosis venosa
traumatismo cerrado de hígado; SW: heridas de arma blanca; GSW: herida de bala; DCS: cirugía de
profunda (TVP) y una embolia pulmonar (EP) posterior que conlleva una tasa de control de daños; O: quirófano; AG: angiografía; AE: angioembolización; EVTM: hemorragia endovascular
moralidad de hasta el 50% [ 120 , 121 ]. La EP es la tercera causa principal de y manejo del trauma; STBI: lesión cerebral traumática severa; ST: trauma en la columna vertebral; SNC:
sistema nervioso central; PSA: pseudoaneurisma; REBOA: oclusión endovascular con balón de
muerte en pacientes con trauma.
reanimación de la aorta; MTP: protocolo de transfusión masiva
No se demostraron diferencias en la tasa de complicaciones,

mortalidad e insuficiencia de NOM cuando se administró tromboprofilaxis
dentro y después de 48 y 72 h de la lesión inicial en pacientes sin STBI y Agradecimientos
BST [ 123 - 125 ]. La movilización temprana no está relacionada con el ninguno
(1) Cirugía general y traumatología, Centro médico Rambam, Tel Aviv, Israel (2) Departamento de cirugía
fracaso de la NOM y el sangrado secundario [ 126 ]. Sin embargo, las tasas
general, Hospital Mehilati, Helsinki, Finlandia (3) Cirugía general de emergencia y traumatología, Hospital
de TEV parecen ser más de cuatro veces cuando se administra HBPM> Bufalini, Cesena, Italia (4) Fundación Valle del Lili, División de Trauma y Cirugía de Cuidados Agudos, Cali,
72 h desde el ingreso [ 120 ]. Colombia
(5) División de Trauma y Cirugía de Cuidados Agudos, Universidad del Valle -

En pacientes que toman anticoagulantes, es importante evaluar la Hospital Universitario del Valle, Cali-Colombia (6) Fundación Valle del Lili, Centro de
eventual necesidad de terapia de reversión para Investigación Clínica, Cali, Colombia
(7) Trauma / Cirugía de Cuidados Agudos y Cuidados Críticos Quirúrgicos, Universidad de Campinas, México. 6 Cirugía de trauma, Denver Health, Denver, CO, EE. UU. 7 Departamento de Cirugía de Trauma,
Campinas, Brasil Scripps Memorial Hospital La Jolla, San Diego, CA, EE. UU.
8 Departamento de Cirugía, Universidad de Pittsburgh, Pittsburgh, PA, EE. UU.
(8) General, Cuidado Agudo, Reconstrucción de la pared abdominal y Cirugía de trauma Foothills Medical
9 Departamento de Cirugía Cardiotorácica y Vascular, Hospital Universitario de Örebro, Universidad de Örebro,
Center, Calgary, Alberta, Canadá
Örebro, Suecia. 10 Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de los
(9) Departamento de Cirugía y Obstetricia y Ginecología, Universidad de Buea, Buea,
EAU, Al-Ain, Emiratos Árabes Unidos. 11 Cirugía general y de emergencia, Hospital de Macerata, Macerata,
Camerún.
Italia. 12 Trauma / Cirugía de cuidados agudos y cuidados críticos quirúrgicos, Universidad de Campinas,
(10) Departamento de Cirugía de Emergencia, Hospital Universitario de Parma, Parma, Italia (11) Departamento
Campinas, Brasil. 13 Departamento de Cirugía General, de Emergencia y Trauma, Hospital Bufalini, Cesena,
de Cirugía de Emergencia y Trauma, Hospital Niguarda, Milán, Italia (12) Hospital Universitário Terezinha De
Italia. 14 Departamento de Cuidados Críticos de Trauma, Broward General Level I Trauma Center, Fort
Jesus, Facultad de Ciencias Médicas E Da Saúde De Juiz De Foros (Suprema) Brasil (13) Trauma y Cirugía de
Lauderdale, FL, EE. UU. 15 Unidad de Cirugía Digestiva, Cirugía HPB y Trasplante de Hígado, Hospital Henri
Cuidados Agudos y Trauma de Cuidados Críticos Quirúrgicos, Departamento de Cirugía Universidad de
California, Davis, EE. UU. (14) Departamento de Cirugía General, Centro Médico Hadassah, Jerusalén, Israel
Mondor, Créteil, Francia. 16 Cirugía general y traumatológica, Centro médico LAC + USC, Los Ángeles, CA, EE.
(15) Departamento de Medicina de Emergencia ., Hospital de Verona, Verona, Italia (20) Departamento de UU. 17 Cirugía general y de emergencia, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, EE. UU. 18 Departamento
Cirugía General y de Emergencia, Hospital de Montevideo, Montevideo, Paraguay de Cirugía, Harborview Medical Center, Seattle, Estados Unidos. 19 Departamento de Cirugía General, Hospital
de la Ciudad de Mozir, Mozir, Bielorrusia. 20 Departamento de Cirugía General, Universidad de Medicina,
Hospital Universitario St George, Plovdiv, Bulgaria. 21 Departamento de Cirugía, Centro del Hospital
Universitario de Zagreb y Facultad de Medicina, Universidad de Zagreb, Zagreb, Croacia. 22 Cirugía general y
(21) Trauma y cuidados críticos quirúrgicos, Sistema de salud de la Universidad de Michigan, East Medical traumatología Addenbrooke ' s Hospital, Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust, Cambridge,
Center Drive, Ann Arbor, MI, EE. UU. (22) Hospital Papa Giovanni XXIII, Bérgamo, Italia Reino Unido. 23 Tercer Departamento de Cirugía, Hospital Attiko, Universidad Nacional y Kapodistrian de
Atenas, Atenas, Grecia. 24 Cirugía digestiva, CHUGA-CHU Grenoble Alpes, Grenoble, Francia. 25 Cirugía
(23) Departamento de medicina de emergencia, Hospital Universitario de Pisa, Pisa, Italia (24) Departamento de Cuidados general y de emergencia, Academia Militar Sergei Kirov, San Petersburgo, Rusia. 26 Departamento de Cirugía
Intensivos, Hospital Universitario de Pisa, Pisa, Italia (25) Departamento de Cirugía General, de Emergencia y Trauma, General, Hospital Mehilati, Helsinki, Finlandia. 27 Departamento de Cirugía General y Traumatología, Hospital
Hospital Universitario de Pisa, Pisa, Italia Pietermaritzburg, Pietermaritzburg, Sudáfrica. 28 Cirugía general y de emergencia, NHS Lothian, Edimburgo,
Reino Unido.
(26) Departamento de Cirugía General, de Emergencia y Trauma, Hospital Universitario de Monza,

Monza, Italia (27) Chirurgie D ' Urgence et Digestive, CHUGA-CHU Grenoble Alpes, Grenoble, Francia
(28) Departamento de Radiología Intervencionista, Hospital de la Ciudad de Mozir, Mozir, Bielorrusia (29)
29 Departamento de Cirugía General, Hospital Royal Perth, Perth, Australia.
Departamento de Cirugía, Universidad de Stanford, Stanford, CA, EE. UU. (30) Facultad de Medicina de la
30 Departamento de Cirugía General y Trauma, London Health Sciences Center, Victoria Hospital, London,
Universidad de Erzincan Hospital de Investigación de Formación de Mengucek Gazi Erzincan, Turquía
ON, Canadá. 31 Cirugía general, Tbilisi State Medical University, Tbilisi, Georgia. 32 Cirugía de trauma,
Miembros del Panel de Expertos de WSES: Hany Bahouth (1), Matti Tolonen (2), Paola Fugazzola (3), Auckland University Hospital, Auckland, Nueva Zelanda. 33 División de Cirugía de Cuidados Agudos,
José Julián Serna (4), Fernando Rodríguez (4), Alberto F. García (4), Adolfo González (5) , Luis Sistema de Salud de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, MI, EE. UU. 34 Departamento de UCI, Hospital
Fernando Pino (5), Mónica Guzmán-Rodríguez (6), Bruno M Pereira (7), Andrew Kirkpatrick (8), Alain Papa Giovanni XXII, Bérgamo, Italia. 35 Cirugía de emergencia y trauma, Hospital Maggiore, Parma, Italia. 36 Departamento
Chichom Mefire (9), Antonio Tarasconi (10), Osvaldo Chiara (11), Carlos Augusto Gomes (12), de Cirugía, Hospital Universitario de Örebro, Universidad de Örebro, Örebro, Suecia.
Joseph Galante (13), Miklosh Bala (14), Paola Perfetti (19), Fernando Machado (20), Oreste Romeo
(21), Francesco Salvetti (22), Lorenzo Ghiadoni (23), Francesco Forfori ( 24), Paolo Malacarne (24),
Silvia Pini (24), Marsia Pucciarelli (25), Marco Ceresoli (26), Catherine Arvieux (27), Denis Khokha
(28), David A. España (29) y Arda Isik ( 30). Recibido: 17 de enero de 2020 Aceptado: 6 de marzo de 2020
referencias
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Armellino M, Niola R, Romano L, Castriconi M, De Palma
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