Tratamiento coadyuvante

para el Trastorno Bipolar:

Actualización de las Evidencias
David J. Miklowitz, Ph.D.

Departamento de Psicología, Universidad de Colorado y Departamento de Psiquiatría,

Instituto de Ciencias de la Salud, Universidad de Colorado. Denver.

Objetivo: La psicoterapia ha sido largamente recomendada como coadyuvante de la farmacoterapia en el trastorno

bipolar, pero no está claro qué intervenciones son efectivas y para qué pacientes, en qué intervalos, y para qué do-
minios del resultado. Este artículo revisa ensayos aleatorizados sobre la psicoterapia coadyuvante para el trastorno
bipolar.

Método: Se describen 18 ensayos de psicoeducación individual y en grupo, cuidado sistemático, terapia familiar,
terapia interpersonal, y terapia cognitivo conductual. Las variables relevantes para el resultado incluían el tiempo
hasta la recuperación, la recurrencia, la duración de los episodios, la severidad de los síntomas y el funcionamiento
psicosocial.

Resultados: Los efectos de las modalidades de tratamiento variaron según la patología clínica de los pacientes en el
momento de la asignación aleatoria y la polaridad de los síntomas en el seguimiento. La terapia familiar, la terapia
interpersonal y el cuidado sistemático parecieron ser los más efectivos en la prevención de las recurrencias cuando
se iniciaban tras un episodio agudo, mientras que la terapia cognitivo conductual y la psicoeducación en grupo pare-
cieron ser más efectivas cuando se iniciaban durante un periodo de recuperación. Los programas psicoeducaciona-
les individuales y de cuidado sistemático fueron más efectivos para los síntomas maníacos que para los depresivos,
mientras la terapia familiar y la terapia cognitivo conductual fueron más efectivas para los síntomas depresivos que
para los maníacos.

Conclusiones: La psicoterapia coadyuvante mejora los resultados sintomáticos y funcionales del trastorno bipolar
durante periodos de 2 años. Las diversas modalidades difieren en contenido, estructura, y mecanismos mediadores
asociados. Los tratamiento que enfatizan la adherencia al tratamiento y un reconocimiento precoz de los síntomas del
estado de ánimo tienen efectos más potentes sobre la manía, mientras los tratamientos que enfatizan las estrate-gias
cognitivas e interpersonales de afrontamiento (coping) tienen efectos más potentes sobre la depresión. La colocación
de la psicoterapia en los algoritmos de cuidados crónicos y su papel como agente preventivo en los estadios precoces
del trastorno merecen más investigación.

A pesar de los avances en el tratamiento farmaco- año y sólo el 25% alcanza una recuperación total de la
lógico del trastorno bipolar, la mayoría de los pacientes función (10). Las tasas de recurrencia media están entre
bipolares no pueden ser mantenidos sólo con fármacos. el 40 y el 60% en 1-2 años incluso cuando los pacientes
Hasta un 50% de los pacientes bipolares I no se recu- siguen tratamiento farmacológico (2). Los pacientes pa-
pera de un episodio maníaco agudo en el plazo de un san hasta un 47% de sus vidas en estados sintomáticos,

26 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016

especialmente estados depresivos (3). Además, sólo un 2) ¿cuánto debería durar el tratamiento y cuanto
40% de los pacientes siguen los regimenes de medica- duran sus efectos?
ción durante el año siguiente a un episodio (4).
3) ¿modifican los mismos tratamientos los sínto-
El límite en la eficacia de la farmacoterapia ha mas maníacos y depresivos?
llevado a investigaciones sistemáticas sobre el papel
4) ¿qué dominios funcionales (es decir, funciona-
de los estresantes medioambientales y el papel corres-
miento social, laboral o familiar o calidad de vida) me-
pondiente de los tratamientos psicosociales coadyu-
joran?
vantes en el curso del trastorno. Los acontecimientos
vitales estresantes y los altos niveles de emoción ex- 5) ¿mediante qué mecanismos actúan los trata-
presada familiar son potentes predictores de recurren- mientos psicosociales?
cias del estado de ánimo y de retraso en el periodo de La hipótesis principal es que el tratamiento que en-
recuperación en la enfermedad bipolar (5, 6). Además, fatiza la adherencia a la medicación y las estrategias de
17 de los 18 ensayos controlados aleatorizados (Tabla prevención de las recaídas es más efectivo en el control
1) han mostrado que los tratamientos individuales, fa- de los síntomas maníacos, mientras que los tratamien-
miliares, de grupo y los tratamientos de cuidado siste- tos que enfatizan las habilidades cognitivas y las habili-
mático son efectivos en combinación con la farmaco- dades de afrontamiento interpersonal son más efectivos
terapia en el retraso de las recaídas, la estabilización en el control de los síntomas depresivos.
de los episodios y en la reducción de la duración de
los episodios.
Método
Las revisiones (7-9) han concluido que la psicoedu-
cación es el ingrediente activo en la mayoría de for- Los estudios se identificaron mediante búsquedas
mas de psicoterapia para la enfermedad bipolar: una en MEDLINE y PsycINO además de las revisiones
modalidad didáctica y orientada a la información de existentes(7-9). Los términos para la búsqueda incluían
abordar la enfermedad. Una revisión detallada de los psicoterapia, tratamiento psicosocial, terapia familiar,
ensayos revela, sin embargo, importantes diferencias terapia individual, terapia de grupo y psicoeducación.
en el contenido y la estructura de varios tratamien- Entre 1984 y 2008 se publicaron un total de 18 ensayos
tos e importantes diferencias entre los estudios en las aleatorizados. Un ensayo adicional de lista de espera
poblaciones de pacientes objetivo, la naturaleza del evaluó los grupos multifamiliares para jóvenes con
control de las condiciones y las variables relevantes trastorno bipolar y depresión mayor pero aún no se han
para el resultado. Particularmente, algunas modalida- reportado los resultados sintomáticos (10). Se identifica-
des psicosociales enfatizan el reconocimiento precoz ron cuatro categorías de psicoterapia: psicoeducacional
de los síntomas del estado de ánimo, mientras otras (individual, de grupo, y cuidado sistemático), familiar,
enfatizan las relaciones interpersonales, las habilida- terapia cognitivo conductual e interpersonal (Tabla 1).
des de comunicación y el manejo del estrés. Algunas
formas de psicoterapia son efectivas cuando se inician
durante los periodos de recuperación sostenida, mien- Resultados
tras otras formas son efectivas cuando se inician in- Psicoeduación Individual
mediatamente tras un episodio agudo.
El racional para el uso de la psicoeduación es que
Este artículo examinará las evidencias para las in- cuando los pacientes aprenden acerca del trastorno bipo-
tervenciones psicosociales coadyuvantes para el tras- lar, desarrollan planes para la prevención de las recaídas,
torno bipolar, centrado en cinco cuestiones: aprenden a estar adheridos al tratamiento e implemen-
tan estrategias para el manejo de la enfermedad (por
1) ¿qué tratamientos funcionan en cada fase de la ejemplo, mantener ciclos regulares de sueño /vigilia),
enfermedad? están bien durante periodos de tiempo más largos. La

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016 27

información didáctica puede reducir el estigma asociado número de días que los pacientes estuvieron en el hospi-
con el trastorno e incrementar la probabilidad de que los tal, lo que puede sugerir que la PEG facilitó la detección
pacientes obtengan los tratamientos necesarios (10). precoz de los episodios maníacos y consecuentemente
un descenso de su severidad. De alguna manera fue ex-
En el único ensayo controlado, aleatorizado de
traña la observación de que los pacientes tenían mayor
psicoeducación individual (11), 69 pacientes bipolares I
probabilidad de abandono en los grupos estructurados
remitidos fueron asignados de forma aleatoria a farma-
(26,6%) que en los no estructurados (11,6%). Sin embar-
coterapia más cuidado rutinario o a farmacoterapia más
go, durante los 2 años del estudio los pacientes en PEG
7-12 sesiones de psicoeducación. Los pacientes identi-
mantuvieron más altos los niveles de litio.
ficaron tres o más síntomas que constituían los pró-
dromos de los episodios maníacos o depresivos y en- La eficacia de la PEG se examinó también en-
sayaron un plan de intervención precoz (normalmente tre los adultos bipolares con trastornos por consumo de
implicando cambios en las medicaciones) para cuando drogas comórbidos (13). Pacientes bipolares I y II (N =
estos síntomas aparecieran. Los resultados durante 18 62) fueron asignados de modo aleatorio a 20 semanas
meses mostraron beneficios evidentes para la psicoedu- de terapia integrada de grupo o a un grupo igualmen-
cación respecto a la probabilidad de recurrencias ma- te intenso de apoyo psicológico sobre el consumo de
níacas (27% de los pacientes versus 57% en el cuidado drogas. El grupo integrado se centró en desafiar las
rutinario) y en el tiempo hasta la primera recurrencia cogniciones relevantes para la recaída y los procesos de
maníaca pero no en el tiempo hasta las recurrencias de- recuperación de ambos trastornos, mientras el grupo de
presivas. Posiblemente los síntomas prodrómicos de las apoyo psicológico sobre las drogas se centró en la absti-
recurrencias depresivas son menos característicos que nencia y el afrontamiento del síndrome de abstinencia.
las de las recurrencias maníacas y las opciones de trata- Durante 8 meses los pacientes en el grupo de foco dual
miento urgente menos claras. tuvieron la mitad de días de consumo de alcohol que
los de aquellos que recibían solo orientación psicoló-
gica sobre las drogas. Los grupos integrados no pre-
Psicoeducación en grupo vinieron los episodios de trastorno bipolar; de hecho,
La psicoeducación en grupo (PEG) se ha aplicad de los pacientes en los grupos integrados tenían mayores
dos formas: sola (como coadyuvante a la medicación) o puntuaciones de depresión subsindrómica y manía que
como parte de una intervención de cuidado sistemáti- los pacientes en los grupos comparadores. La psicoedu-
co más amplia. Los resultados difieren adecuadamente. cación proporcionada en los grupos integrados acerca
En un estudio realizado en Barcelona, España, Colom de los trastornos del estado de ánimo pudo haber incre-
y col. (12) asignaron de forma aleatoria a 120 pacientes mentado la frecuencia con la que los pacientes recono-
bipolares I y II a 9 meses y 21 sesiones de PEG estructu- cían y reportaban los síntomas del estado de ánimo.
rado o a 21 sesiones de grupo de apoyo no estructurado.
La PEG estructurado incluyó lecturas y ejercicios para
Psicoeducación en grupo incluida en
mejorar la conciencia sobre la enfermedad, la detección
Modelos de Cuidado Sistemático
precoz y la intervención sobre los síntomas prodrómi-
cos, la cumplimentación de la medicación y la regula-
ridad del estilo de vida., mientras los grupos no estruc- Dos estudios han examinado la PEG en el contex-
turados eran de apoyo pero no psicoeducacionales. Los to de sistemas globales de cuidado. Trabajando en 11
pacientes estaban libres de trastornos comórbidos y ha- centros de la Administración de Veteranos, Buaer y
bían estado en remisión por lo menos seis meses. Hacia col. (14) administraron un tratamiento de cuidado cola-
los 2 años de ensayo los estudios favorecieron fuerte- borativo crónico consistente en farmacoterapia basada
mente a la PEG; el 67% de los pacientes en PEG versus en la evidencia, un(a) enfermero(a) coordinador(a) de
al 90% de los pacientes de grupos no estructurados tu- los cuidados asignados a cada paciente para mejorar
vieron recurrencias. Los efectos se extendieron hasta el la adherencia al tratamiento, monitorización telefónica

28 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016

regular de los síntomas prodrómicos del estado de áni- rante 3 años, los pacientes en la intervención de cuida-
mo y un programa estructurado de “objetivos vitales” do colaborativo tuvieron unas 6,2 semanas menos de
consistente en sesiones de grupo 5 veces por semanas episodios afectivos, 4,5 de las cuales eran atribuibles a
seguidas por dos veces al mes hasta los 3 años. El PEG reducciones de la duración de los episodios maniacos.
se focalizó en las estrategias para la prevención de la No hubo diferencias entre el cuidado colaborativo y
recaída, la adherencia a la medicación y el manejo de la los grupos de tratamiento habitual en la duración de
enfermedad. Los pacientes en el grupo de “tratamien- los episodios depresivos. Se hallaron grandes efectos
to como el habitual” recibieron el cuidado usual de la de la intervención de cuidado sobre el funcionamiento
Administración de Veteranos, que incluía sesiones de social, la calidad de vida, y la satisfacción del trata-
medicación y psicoterapia ocasional. miento. A destacar que las diferencias entre grupos no
fueron significativamente fiables hasta los 2 años, su-
El estudio contenía 306 pacientes bipolar I, el 87,5% giriendo un efecto retrasado de la psicoeducación y la
de los cuales empezó como paciente hospitalizado. Du- colaboración facilitada mediante los cuidadores.

Tabla 1. Ensayos controlados, aleatorizados de Psicoterapia para Trastorno Bipolar

Estudio/País Tratamiento Tratamiento N Condición a Duración del Duración Recuperación

experimental control la entrada tratamiento del estudio

Perry y col. Psicoeducación Cuidado 69 bipolar I Remitido por 1 7-12 sesiones 18 meses No aplicable
(1999) (11) individual rutinario y II o más recaídas
(UK) en los últimos
12 meses
Colom y col. Psicoeducación Grupos de 120 bipolar I Eutímico al 21 semanas 2 años No aplicable
(2003)(12) en grupo apoyo no y II menos 6 meses,
(España) estructurados sin trastornos
comórbidos, en
tratamiento con-
tinuo ≥2 años
Weiss y col. Terapia integra- Grupos de 62 bipolar I y II Síntomas 20 sesiones en 8 meses No reportado
(2007)(13) da de grupo apoyo moderados de 20 semanas
(USA) psicológico estado de ánimo
sobre drogas más trastorno
por consumo
de drogas
Bauer y col. Cuidado crónico Tratamiento 306 bipolar I Todos en 5 grupos sema- 3 años No reportado
(2006)(14) colaborativo habitual y II episodio agudo, nales seguidos
(USA) 87% hospitali- de 2 al hasta
zados 3 años

Simon y col. Programa de Tratamiento 441 bipolar I Un contacto por 5 grupos 2 años No reportado
(2006)(15) cuidado habitual y II salud mental semanales
(USA) sistemático en el último año, seguidos de 2
343 sintomáticos al mes hasta
a la entrada 2 años
Clarkin y col. Psicoeducación Tratamiento 33 bipolar I En episodio 25 sesiones 11 meses No reportado
(1998)(17) marital habitual en 11 meses
(USA)
Miklowitz y col. Terapia centrada Manejo de 101 bipolar I Episodio y hospi- 21 sesiones 2 años No reportado
(2003)(16) en la familia las crisis (tres talización recien- en 9 meses
(USA) sesiones) tes, parcialmente
estabilizado

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016 29

 Estudio/País Tratamiento Tratamiento N Condición a Duración del Duración Recuperación
experimental control la entrada tratamiento del estudio

Rea y col. Terapia Psicoeducación 53 bipolar I Maníaco y 21 sesiones 2 años No reportado

(2003)(20) centrada en individual hospitalización en 9 meses
(USA) la familia reciente,
parcialmente
estabilizado

Miklowitz y col. Terapia centrada Psicoeducación 58 bipolar I y II, Episodio 21 sesiones en 9 2 años Terapia centrada
(2008)(21) en la familia breve (tres sin otras reciente, meses en la familia
(USA) para sesiones) especificaciones parcialmente asociada con
adolescentes especificado una recupera-
(13-17 años) ción más rápida
de la depresión

Miller y col. Terapia unifa- Tratamiento 92 bipolar I Todos recluta- 12 sesiones uni- Hasta 28 meses Sin diferencias
(2004)(22,23) miliar, grupos habitual dos en episodio familiares o 6
(USA) multifamiliares agudo, 69/92 multifamiliares
tenían manía
aguda, 84/92
hospitalizados

Reinares y col. Grupos Tratamiento 113 bipolar I, II Todos eutímicos 12 sesiones de 15 meses No aplicable
(2008)(24) familiares para habitual durante 3 meses, de grupo de 90
(España) cuidadores viviendo con minutos durante
cuidadores; no 3 meses
comorbilidad
del eje I
Cochran Terapia cogniti- Tratamiento 28 bipolar I, II Estable 6 sesiones 6 meses No reportado
(1984)(25) vo conductual estándar semanales
(USA)

Ball y col. (28) Terapia Tratamiento 52 bipolar I, II En remisión 20 sesiones 18 meses -

(Australia) cognitivo habitual completa o sólo semanales en
conductual síntomas leves; 6 meses
≥ 1 episodio
en los 18 meses
previos

Recaída o recurrencia Severidad de síntomas Efectos sobre Funcionamiento Moderadores de efectos

depresión vs. manía psicosocial

Psicoeducación asociada No reportado Efectos sólo Mejor funcionamiento No reportado

a retraso de las sobre manía social y empleo en
recurrencias de manía psicoeducación a los
18 meses
Menor recurrencia en el No reportado Efectos significativos No reportado No reportado
grupo de psicoeducación sobre ambos
en comparación con
sujetos comparadores
Sin diferencias en Síntomas más severos Sin diferencias Menos días por mes de No reportado
recurrencia o semanas en el grupo de integración consumo de alcohol en los
de enfermedad grupos integrados
Sin diferencias en los días Programas de cuidado 4,5 semanas menos en Programas de cuidado aso- No reportado
de hospitalización asociados con 6,2 semanas episodios maniacos; sin ciados con mejor funcio-
menos de episodios de diferencias en síntomas de namiento social, cualidad
estado de ánimo manía y depresión con el de vida, satisfacción con el
tiempo tratamiento

30 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016

 Recaída o recurrencia Severidad de síntomas Efectos sobre Funcionamiento Moderadores de efectos
depresión vs. manía psicosocial
Probabilidad de menores Menos semanas en Tratamiento sin efecto No reportado Efectos del tratamiento
episodios maníacos en episodios maníacos, sobre la depresión sólo entre los pacientes
programas de cuidado a menores puntuaciones de que empiezan con sínto-
los 24 meses manía en los programas mas sustanciales
de cuidado
Sin diferencias Sin diferencias No reportado Mejor funcionamiento No reportado
global y adherencia al
tratamiento en el grupo
marital
Terapia centrada en la Terapia centrada en la Terapia centrada en la Terapia centrada en la Alta emoción expresada
familia con mayores familia asociada con familia más efectiva en familia asociada con familiar asociada con
retrasos anteriores a la menor severidad de depresión que en manía mejor adherencia al mejor respuesta a la
recaída síntomas tratamiento, mejor terapia asociada a la
comunicación familiar familia
Terapia centrada en la No reportado No reportado No reportado Un pobre ajuste premór-
familia con retrasos en bido predecía una mejor
las recurrencias y respuesta a la terapia
rehospitalizaciones centrada en la familia
Sin diferencias en el Terapia centrada en la fa- Terapia centrada en la No reportado No reportado
tiempo de las recurren- milia asociada con menor familia más efectiva en
cias, pero episodios de depresión severa en 2 años depresión que en manía
depresión más cortos en
la terapia centrada en la
familia
Sin diferencias Tratamiento por deterioro Mayores efectos de la Terapia centrada en la Deterioro familiar asocia-
familiar interacciona sobre terapia familiar sobre familia asociada do con mejor respuesta a
el número de recurren- depresión que sobre la terapia familiar
cias depresivas y tiempo manía
deprimido
Menos pacientes en No reportado Efectos significativos Sin efecto sobre la No reportado
condición experimental sobre recaídas hipomanía- adherencia a la
tenían recaídas cas o maníacas medicación
(42% vs. 66%) (17,5% vs, 37,5% en tra-
tamiento habitual) pero no
recaíadas depresivas
Terapia cognitivo No reportado No reportado No reportado No reportado
conductual asociada con
menos hospitalizaciones
(14% vs. 57%) a los
6 meses
Menores tasas de recaída Menos puntuaciones de Terapia cognitivo Mejor funcionamiento Sensación de estima hiper
y menos días de hospita- depresión severa en la conductual más social con terapia cogni- positiva con resultados
lización en la terapia cog- terapia cognitivo efectiva en depresión que tivo conductual a los 24 más pobres de la terapia
nitivo conductual a los 12 conductual a los 12 meses en manía meses cognitivo conductual
meses; menores recaídas
depresivas a los 30 meses
Mayor tiempo hasta la Menos puntuaciones de Terapia cognitivo con- Menos actitudes disfuncio- No reportado
recaída depresiva en la te- depresión severa en la ductual más efectiva en nales y menos discapa-
rapia cognitivo conductual terapia cognitivo conduc- depresión que en manía; cidad social en la terapia
(p = 0,06) tual a los 6 meses pero no tendencia (p = 0,08) hacia cognitivo conductual a
a los 18 menores puntuaciones de los 6 meses pero no a los
manía a los 18 meses 18; sin diferencias en la
cumplimentación de la
medicación

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016 31

 Tabla 1. Ensayos controlados, aleatorizados de Psicoterapia para Trastorno Bipolar

Estudio/País Tratamiento Tratamiento N Condición a Duración del Duración Recuperación

experimental control la entrada tratamiento del estudio

Scott y col. Terapia cogniti- Tratamiento 253 bipolar I Variables; 32% 22 sesiones en 18 meses No reportado
(2006)(29)(UK) vo conductual habitual y II en episodio 26 semanas

Zaretsky y col. Terapia cogni- Psicoeducación 79 bipolar I y II Remisión total 20 sesiones 1 año No aplicable
(2007, 2008) (7, tivo conductual individual o parcial semanales
30)
(Canadá) más psicoeduca- (7 sesiones)
ción individual
Framk y col. Terapia Manejo clínico 175 bipolar I Deprimido, Semanal en fase 2 años Sin diferencias
(2005) (33) interpersonal y individual mixto o maníaco aguda hasta la
(USA) de ritmo social recuperación,
bisemanal y
luego mensual
durante 2 años
STEP-BD Terapia inter- Psicoeduación 293 bipolar I Depresión 30 sesiones en 9 1 año Los pacientes en
(Miklowitz y personal y de breve y II aguda meses terapia intensiva
col., 2007) (36, 37) ritmo social, (3 sesiones) se recuperaron
(USA) terapia centrada más rápida-
en la familia, te- mente
rapia cognitivo
conductual

Un estudio con un diseño casi idéntico – y el para los neurolépticos en el retraso de las recurrencias
mayor estudio psicosocial hasta la fecha – se llevó psicóticas y en la mejora del funcionamiento entre los
a cabo en la organización del Grupo Cooperador pacientes con esquizofrenia (16). Asimismo, diversos
en Salud del estado de Washington, USA. Simon y ensayos controlados, aleatorizados han hallado que la
col. (15) asignaron aleatoriamente a 441 pacientes a psicoeducación familiar es efectiva para la mejoría del
un programa de cuidado colaborativo sistemático de curso del trastorno bipolar (Tabla 1). Un ensayo a pe-
2 años o a tratamiento habitual (típicas visitas para queña escala (N = 33) halló que los pacientes en fase
el manejo de la medicación). La probabilidad de un
aguda que recibían una intervención de psicoeducación
nuevo episodio maníaco fue significativamente me-
marital durante 11 meses tenían mejor adherencia al
nor en el grupo de cuidado sistemático en los ocho
tratamiento y mayores mejoras en el funcionamiento
criterios de valoración del estudio. Los pacientes pa-
que aquellos que recibían solamente farmacoterapia (17).
saron una media de 5,5 semanas menos con síntomas
de manía clínicamente significativos que aquellos en No se observaron efectos de la terapia marital sobre los
tratamiento habitual. Como en el estudio de la Admi- resultados sintomáticos.
nistración de Veteranos, no hubo efectos del cuidado
Nuestro grupo de investigación ha realizado tres
sistemático sobre la severidad de la depresión, las
semanas deprimido o las recurrencias depresivas. A ensayos de terapia centrada en la familia, que consiste
destacar que los efectos sobre las puntuaciones so- en 21 sesiones de psicoeducación, entrenamiento para
bre la severidad de la manía sólo se observaron entre la mejoría de la comunicación y resolución de proble-
los 343 pacientes con síntomas moderados y severos mas. Las terapias centradas en la familia enfatizan las
en el momento de la inclusión. estrategias para regular las emociones de uno y mejo-
rar la comunicación interpersonal al afrontar conflic-
tos (por ejemplo, escucha reflexiva, solicitud activa de
Psicoeducación familiar ayuda a los familiares). En el primer ensayo (18), asigna-
Múltiples ensayos aleatorizados indican que la te- mos aleatoriamente a 101 pacientes adultos poco des-
rapia conductual familiar es un coadyuvante efectivo pués de un episodio maníaco agudo, mixto o depresivo

32 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016

(81% hospitalizados) a terapia centrada en la familia y ciones más rápidas de los estados depresivos, pasaban
farmacoterapia o a dos sesiones de manejo de la crisis menos tiempo en episodios de depresión aguda y tenían
basado en la familia y farmacoterapia. Durante 2 años, una trayectoria más favorable de los síntomas depresi-
los pacientes del grupo de la terapia centrada en la fa- vos en los 2 años que los adolescentes que recibieron
milia tuvieron mayor probabilidad de supervivencia farmacoterapia y breve psicoeducación. Los efectos de
sin recaídas en la enfermedad (52%) que los pacientes la terapia centrada en la familia sobre los síntomas ma-
en el manejo de crisis (17%) y sobrevivieron más tiem- níacos no fueron significativos.
po sin recurrencias (media = 73,5 semanas) que los pa-
cientes en manejo de crisis (53,2 semanas). Los efectos
de la terapia centrada en la familia fueron más fuertes Grupos de psicoeducación multifamiliar
sobre la depresión (p = 0,005) que sobre los síntomas Presumiblemente, trabajar con varias familias a
maníacos (p < 0,05). El efecto de la terapia centrada la vez podría ser más coste-efectivo que trabajar con
en la familia sobre los síntomas depresivos parecía es- familias individualmente. Miller y colaboradores (22, 23)
tar mediado por mejoras en la comunicación entre los asignaron a 92 pacientes bipolares I en episodio agu-
pacientes y sus familiares en una tarea de interacción do (75% maníacos) a farmacoterapia sola, a farmaco-
familiar basada en el laboratorio (19). Por el contrario, terapia más 12 sesiones de terapia familiar individual
los efectos de la terapia centrada en la familia sobre (basada en sistemas de terapia centrada en los proble-
los síntomas de manía parecían estar mediados por me- mas) o a farmacoterapia más seis sesiones de grupos de
joras en la adherencia de los pacientes al litio y a los psicoeducación multifamiliar. Durante 28 meses, no se
regimenes anticonvulsionantes (18). observaron diferencias entre los tres grupos en cuanto
En un segundo ensayo (20), examinamos la terapia al tiempo de recuperación o recurrencia. Sin embargo,
basada en la familia y la farmacoterapia versus una te- los pacientes de familias que estaban inicialmente al-
rapia individual y farmacoterapia en 53 pacientes bi- tas en conflictos o bajas en resolución de problemas y
polares I hospitalizados por un episodio maníaco. La quienes recibieron cualquier forma de terapia familiar
terapia individual tuvo idéntica frecuencia (21 sesiones) tenían aproximadamente la mitad de episodios depre-
y duración (9 meses) y contenía muchos de los elemen- sivos anuales y pasaban menos tiempo en episodios
tos psicoeducacionales de la terapia familiar. Al año, no depresivos que aquellos que recibieron sólo farmacote-
hubo diferencias en las tasas de recurrencia. Sin embar- rapia. Ningún tipo de terapia familiar tuvo efecto sobre
go, en el periodo durante 1-2 años del periodo de postra- los síntomas de manía ni se obtuvieron diferencias en
tamiento, los pacientes en terapia centrada en la familia los resultados de los pacientes que recibieron terapia fa-
tenían una tasa de recurrencia del 28% y una tasa de miliar individual o grupos multifamiliares. El estudio
hospitalización del 12% en comparación a la tasa de re- es consistente con los ensayos en terapia centrada en la
currencia del 60% y a la tasa de hospitalización del 60% familia al mostrar efectos más fuertes de la interven-
para la terapia individual. Los tiempos de supervivencia ción familiar sobre los resultados depresivos que sobre
media anteriores a las recurrencias también fueron más los maníacos.
largos en el grupo de terapia centrada a la familia.
Un estudio examinó los efectos de los grupos de
Nuestro tercer ensayo aleatorizado examinó los psicoeducación de cuidadores que no implicaban a
efectos coadyuvantes de la terapia centrada en la fami- pacientes (24). Los participantes fueron cuidadores (62
lia (21 sesiones) o un tratamiento psicoeducacional de 3 padres y 45 parejas) de 113 pacientes bipolares I y II
sesiones en pacientes adolescentes subsindromáticos o tratados en una unidad de trastorno bipolar de la Uni-
enfermos agudos (edad media = 14,5) que habían tenido versidad de Barcelona, España. Los pacientes tenían
al menos un episodio del trastorno del espectro bipolar que estar eutímicos durante 3 meses, libres de otro
en los 3 meses previos (21). Los adolescentes asignados trastorno del eje I y vivir con familiares. Los cuidado-
a la terapia centrada en la familia tuvieron recupera- res fueron asignados aleatoriamente a un grupo de 12

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016 33

semanas de psicoeducación o a tratamiento habitual demasiado optimistas en las fases maníacas o hipoma-
(cuidado farmacológico para pacientes sin grupos de níacas de la enfermedad (5). Estas tendencias de pen-
cuidadores). De forma similar a los modelos de terapia samiento son la diana de las estrategias de reestruc-
familiar centrada en la familia, los grupos de cuidado- turación cognitiva. Cochran (25) examinó una terapia
res se centraban en las habilidades para el manejo de cognitivo conductual (TCC) individual de seis sesio-
la enfermedad (por ejemplo, detección precoz de los nes en un ensayo a pequeña escala, controlado, alea-
pródromos), la adherencia a la medicación y una efec- torizado implicando a 28 pacientes bipolares estables.
tiva comunicación y resolución de problemas. El objetivo de la TCC era alterar las cogniciones y
Durante los 12 meses de seguimiento postrata- conductas que interferían con la cumplimentación del
miento, los pacientes cuyos familiares asistieron a litio. En relación con el cuidado estándar (litio sólo), la
los grupos tenían tiempos de supervivencia más lar- intervención tuvo éxito en un periodo de seguimiento
gos previos a las recurrencias hipomaníacas o ma- de 6 meses en la promoción de la cumplimentación,
níacas que los pacientes en tratamiento habitual pero en la reducción de la proporción de pacientes que pre-
no diferían en el tiempo hasta los episodios depresi- cisaron hospitalización y en reducir la proporción de
vos o episodios mixtos. Por tanto, los cuidadores po- pacientes con episodios de estado de ánimo atribuibles
drían haber sido capaces de identificar e intervenir a la no cumplimentación.
sobre los pródromos maníacos de los pacientes sin
el input de los pacientes. Por el contrario, puede ser Lam y col. (26, 27) identificaron 103 pacientes bipola-
necesaria la implicación de los pacientes para exten- res I y II que estaban en recuperación pero que habían
der el beneficio de los grupos multifamiliares en el tenido al menos tres episodios en los 5 últimos años.
alivio de los síntomas depresivos. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a farma-
coterapia más 12-18 sesiones individuales de TCC du-
rante 6 meses o farmacoterapia más cuidado rutinario.
Terapia Cognitivo Conductual Los resultados durante un año favorecieron al grupo
Algunos pacientes bipolares tienen estilos expli- de TCC (44% de recaída) en comparación con el gru-
cativos pesimistas en las fases depresivas y tendencias po de cuidado habitual (75%). Los pacientes en TCC

Recaída o recurrencia Severidad de síntomas Efectos sobre Funcionamiento Moderadores de efectos

depresión vs. manía psicosocial
Sin diferencias Sin diferencias Sin diferencias No reportado Terapia cognitivo conduc-
tual más efectiva que el
tratamiento habitual entre
pacientes con menos de 12
episodio previos
Sin diferencias 50% menos de días de Terapia cognitivo Sin diferencias No reportado
estado de ánimo depresi- conductual más efectiva
vo con terapia cognitivo con depresión que
conductual con manía
Terapia interpersonal Sin diferencias No reportado No reportado Terapia interpersonal y
y del ritmo social durante del ritmo social menos
la fase aguda asociada efectiva en pacientes con
con mayor supervivencia trastornos médicos
durante la fase de o ansiedad
mantenimiento
Pacientes en terapia No reportado Efectos solamente Terapia intensiva mejoró No reportado
intensiva 1,58 veces más sobre depresión funcionamiento total,
probabilidad de estar bien funcionamiento relacional,
satisfacción de vida

34 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016

también tuvieron menos hospitalizaciones y menos días depresión. Un análisis retrospectivo reveló que la TCC
en el hospital, mejor funcionamiento social y mejor ad- era efectiva en el retraso de la recurrencias entre los
herencia a la medicación que los pacientes en cuidado pacientes con menos de 12 episodios previos.
rutinario. A los 30 meses, la diferencia entre los grupos Un ensayo de mantenimiento controlado, aleato-
en las tasas de recaída sólo era significativa para las rizado realizado en Canadá examinó los efectos de la
recaídas depresivas. Las puntuaciones de severidad de TCC añadida a la psicoeducación individual (7, 30) en-
la depresión y los días pasados en episodios depresivos tre 79 pacientes bipolares I y II en remisión completa o
fueron menores en el grupo de TCC a los 12 meses pero mínimamente sintomáticos en medicación estable. To-
no a los 30. dos los sujetos recibieron siete sesiones individuales de
Un ensayo monocéntrico, controlado y aleatoriza- psicoeducación derivada de un manual estructurado de
do (N = 52) realizado en Australia confirmó, en líneas TCC.; la mitad recibieron además 13 sesiones individua-
generales, esos resultados (28). Pacientes bipolares I y II les de TCC. No hubo diferencias en las tasas de recaída
que estaban eutímicos o levemente sintomáticos fueron u hospitalización entre los dos brazos del estudio, pero
asignados aleatoriamente a medicación y 6 meses (20 los pacientes en TCC tuvieron un 50% menos de días
sesiones) de TCC y “técnicas emotivas” (visualización, de estado de ánimo deprimido y menos aumentos de las
narrativa y revivir experiencias previas) o medicación dosis de los antidepresivos durante el año del ensayo.
con breve psicoeducación (tratamiento habitual). Los Parikh y colaboradores (comunicación personal ,
pacientes en TCC tenían menores puntuaciones de de- 29 de junio de 2008) han concluido recientemente un
presión a los 6 meses y tendían a tener periodos más estudio de efectividad de la TCC versus psicoeducación
largos hasta las recaídas depresivas a los 18 meses (p = en cuatro centros canadienses con pacientes bipolares
0,06) pero las tasas globales de recaídas no difirieron. I y II (N=204) en remisión total o parcial. Este ensayo
Los pacientes en TCC también tenían mayores mejoras de 18 meses comparó farmacoterapia más 18 sesiones
en la severidad de los síntomas depresivos en compara- de TCC individual con farmacoterapia más 6 sesiones
ción con los 18 meses anteriores al ensayo. Al igual que de psicoeducación en grupo (14). Dado que no se han pu-
en el ensayo de Lam y col. (27), los beneficios de la TCC blicado todos los resultados de este estudio, no se ha
sobre las puntuaciones de depresión disminuían con el incluido en la Tabla 1.Sin embargo, los resultados preli-
tiempo, sugiriendo que para el mantenimiento de las minares no han mostrado diferencias en los resultados
ganancias deben ser necesarias las sesiones de refuerzo. entre las dos intervenciones. La efectividad de la psico-
Un ensayo realizado en cinco centros del Reino educación en grupo no puede valorarse en este estudio
Unido con 253 pacientes bipolares I y II examinó la dado la falta de un control sin psicoterapia.
TCC en centros sociales que atendían a pacientes muy Los resultados de estos estudios proporcionan con-
recurrentes (29). La mayoría de los pacientes eran de clusiones inconsistentes en relación con la efectividad
“alto riesgo” en virtud de que tenían trastornos comór- de la TCC. La TCC puede ser más efectiva entre los
bidos (por ejemplo, dependencia de drogas), al menos pacientes recuperados y los menos recurrentes que
un episodio en el año previo, síntomas activos (32% entre los pacientes severamente enfermos y altamente
en episodio agudo) u otros factores de riesgo. Los pa- recurrentes. Los efectos de la TCC sobre los resulta-
cientes en TCC tenían planificadas 22 sesiones en 26 dos depresivos parecían ser más potentes que sobre los
semanas, aunque las pacientes asistieron únicamente a maníacos, excepto cuando el objetivo del tratamiento
una media de 14 sesiones (igual que en el ensayo de era la cumplimentación de la medicación (25). De forma
Lam y col. (26)). Los resultados principales fueron nega- alternativa, la discrepancia de los resultados puede ser
tivos: a los 18 meses, los pacientes en TCC no diferían debida a las diferencias en las poblaciones de la muestra
de aquellos en tratamiento habitual en cuanto al tiempo entre los estudios (por ejemplo, número de episodios
a la recurrencia, la duración de los episodios de enfer- previos, estatus clínico en la inclusión) los procedi-
medad o las puntuaciones medias de la severidad de la mientos de entrenamiento de la terapia, la consistencia

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016 35

de los componentes de la intervención entre los diver- rante la fase aguda tuvieron periodos de bienestar más
sos contextos clínicos y otras variables de los centros o largos en la fase de mantenimiento que los pacientes
de los protocolos. Por ejemplo, Lam y col. (26) examina- asignados a manejo clínico en la fase aguda. La tera-
ron a pacientes recuperados mientras Scott y col. (29) in- pia interpersonal y del ritmo social fue más efectiva en
cluyeron pacientes en diversos estatus clínicos, algunos retrasar las recurrencias en la fase de mantenimiento
de los cuales no tomaban estabilizadores del estado de cuando los pacientes tuvieron éxito en la estabilización
ánimo. Por tanto, las conclusiones en relación al estatus de sus ritmos sociales durante la fase aguda. Por el con-
de la TCC como tratamiento de mantenimiento esperan trario, la terapia interpersonal y de ritmo social iniciada
ensayos sistemáticos que examinen los efectos mode- durante un periodo de recuperación no fue más efectiva
radores del paciente, el tratamiento y las variables del que el manejo clínico en la prevención de las recaídas
contexto clínico. durante 2 años. Los análisis secundarios revelaron fuer-
tes efectos de la terapia interpersonal y del ritmo social
en comparación con al manejo clínico sobre las recu-
Terapia Interpersonal y del Ritmo Social rrencias depresivas y un efecto ligeramente significati-
El enfoque de terapia interpersonal y del ritmo vo sobre los intentos de suicidio (34, 35).
social, una adaptación de la psicoterapia interperso-
nal para la depresión, deriva de dos observaciones:
Comparación de Tratamientos para la
el trastorno bipolar se asocia a menudo con un pobre
Depresión Bipolar: STEP-BD
funcionamiento interpersonal, especialmente durante
las fases depresivas (31); y las disrupciones de los ciclos Algunos de los ensayos revisados anteriormente
sueño/vigilia pueden precipitar episodios maníacos (32). comparaban dos o más tratamientos activos. En el Pro-
Consecuentemente, la terapia interpersonal y del ritmo grama Sistemático de Mejora del Tratamiento para el
social tiene dos objetivos: resolver los problemas per- Trastorno Bipolar (STEP-BD; (referencias 36, 37)), en
sonales clave relacionados con la pena, controversias, un estudio de efectividad llevado a cabo en 15 centros
conflictos interpersonales, o déficits interpersonales; y de USA, 239 pacientes depresivos en fase aguda con
estabilizar los ritmos sociales (es decir, cuándo se le- trastorno bipolar I o II fueron asignados aleatoriamente
vantan los pacientes, cuándo se van a dormir, cuándo a medicación o a cualquiera de los cuatro tratamien-
hacen ejercicio o cuándo vida social). Iniciado durante tos psicosociales basados en la evidencia: 30 sesiones
el periodo post episodio, los pacientes son instruidos semanales y bisemanales de terapia centrada en la fa-
para regular sus rutinas diarias y sus ciclos de sueño/vi- milia, terapia interpersonal y del ritmo social, TCC, o a
gilia y para identificar los acontecimientos que podrían tres sesiones de control psicoeducacional llamado cui-
provocar cambios en esas rutinas (por ejemplo cambios dado colaborativo. A diferencia de los ensayos previos,
en el horario laboral). la variable principal era la recuperación de un episodio
de depresión aguda. Los tratamientos los llevaron a
En un ensayo monocéntrico de esta modalidad, se
cabo terapeutas que recibieron tratamiento limitado y
asignaron aleatoriamente 175 pacientes bipolares I y II
supervisión (una sesión de trabajo en cada modalidad
a farmacoterapia y a terapia interpersonal y del ritmo
seguido de teleconferencias mensuales).
social semanal o a farmacoterapia y sesiones semanales
de manejo de la enfermedad (33). Una vez recuperados, Durante 1 año, estar en cualquiera de estas tres psi-
los pacientes fueron de nuevo asignados aleatoriamente coterapias intensivas se asociaba con una tasa de recu-
a terapia interpersonal y del ritmo social o a manejo peración más rápida (169 días versus 279) de la depre-
clínico por un periodo de mantenimiento de 2 años, con sión aguda que estar en cuidado colaborativo (36). Los
reducción gradual de las sesiones hasta una mensual. pacientes en tratamiento intensivo también tenían una
En general, los resultados apoyaban la eficacia de la te- probabilidad 1,58 veces mayor de estar bien en cual-
rapia interpersonal y del ritmo social. Los pacientes que quier mes del primer año del estudio que los pacientes
recibieron terapia interpersonal y del ritmo social du- en cuidado colaborativo. Las tasas de recuperación al

36 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016

año no difirieron significativamente entre las modali- TCC y terapia interpersonal y de ritmo social pueden
dades intensivas: terapia centrada en la familia = 77% observarse al menos 1 año después de su finalización.
(tiempo medio de recuperación 103 días), terapia inter- En el global de los estudios, los modelos de tratamien-
personal y del ritmo social = 65 % (127,5 días), y TCC = to que incluían 12 sesiones o más obtuvieron mejores
60% (112 días). Los pacientes en psicoterapia intensiva resultados en comparación con los tratamientos de tres
tenían también mayores ganancias en las variables fun- sesiones o menos. Aunque ninguna de las modalidades
cionales, incluyendo el funcionamiento de las relacio- se mostró superior al resto, los resultados sugieren que
nes y la satisfacción de vida, incluso después de ajustar las modalidades actúan mediante diferentes mecanis-
las puntuaciones para los niveles concurrentes de de- mos de cambio y a su vez afecta a diferentes variables
presión (37). del resultado.
Los resultados del STEP-BD subrayan el poder de Estas conclusiones deben ser atemperadas por las
las terapias psicosociales coadyuvantes, pero también sustanciales deferencias entre los estudios en los crite-
sus limitaciones. A pesar de la disponibilidad de hasta rios de inclusión, los objetivos, los grupos de control,
30 sesiones de asistencia, los pacientes sólo asistieron a los procedimientos de entrenamiento de los monitores
una media de 14,3 (DE=11,4). Únicamente el 54% de los y la monitorización y la duración de los tratamientos
pacientes tenía miembros de su familia disponibles para y seguimientos. La mayoría de estudios son mono-
asistir a la terapia centrada en la familia u otros trata- céntricos con tamaños de muestra inadecuados para
mientos. Las psicoterapias afectaron al funcionamiento testar la hipótesis acerca de la moderación y media-
de las relaciones pero no al funcionamiento vocacional: ción de las variables. Se están empezando a realizar
posiblemente, los programas de rehabilitación cogniti- estudios multicéntricos de efectividad con protocolos
va, similares a los de la esquizofrenia, podrían adaptar- de tratamiento bien definidos (14, 29, 36). Por lo tanto, las
se al trastorno bipolar (38). Sin embargo, los pacientes inferencias en relación con la efectividad de los mode-
bipolares con depresión aguda parecen precisar una los específicos de psicoterapia para el trastorno bipo-
psicoterapia más intensiva que la que se ofrece típica- lar son vistas como prometedoras pero preliminares.
mente en los centros sociales. Posiblemente, los ingre- A continuación se destacan las hipótesis a examinar
dientes comunes de estas psicoterapias – tales como las en la próxima generación de investigación sobre las
estrategias de enseñar a regular los estados de ánimo, intervenciones psicosociales.
y a resolver los problemas interpersonales o familiares
clave – contribuyen a recuperaciones más rápidas y a un
mejor funcionamiento tras un periodo depresivo. Depresión versus manía
Aunque no todos los estudios reportan los efectos
de las intervenciones psicosociales sobre los resultados
Discusión depresivos versus los maníacos, pueden extraerse al-
gunas conclusiones. Los síntomas maníacos se asocian
La psicoterapia es un eficaz coadyuvante para la más consistentemente con la falta de adherencia a la me-
farmacoterapia en la prevención de recaídas y la esta- dicación., con acontecimientos vitales que promocionan
bilización de los estadios entre los pacientes bipolares. la consecución de objetivos y con la disrupción del ciclo
Los tratamientos activos aquí revisados se asocian con sueño / vigilia (5, 32). Paralelamente, las intervenciones
un 30-40% de reducciones en las tasas de recaída en que se enfocan en la identificación precoz de los sínto-
periodos de 12 a 30 meses. Aunque no tan bien estu- mas prodrómicos (incluyendo la disrupción del sueño) y
diado, los pacientes que recibieron tratamiento psicoso- la cumplimentación con la medicación son más efecti-
cial intensivo tuvieron mejores resultados funcionales vos en aliviar los síntomas maníacos que los depresivos.
que aquellos que recibieron tratamiento farmacológico Por el contrario, las modalidades centradas en el pacien-
rutinario durante 1-2 años. Los efectos beneficiales de te y su familia que se enfocan hacia las habilidades cog-
las estrategias de grupo, cuidado sistemático, familiar, nitivas y conductuales para el manejo de las relaciones

RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016 37

interpersonales o familiares – tales como la comunica- un alto nivel de conflicto, crítica u hostilidad marital o
ción y las estrategias parar resolución de problemas en padres / hijos; muestran déficits en la resolución de pro-
situaciones muy conflictivas – parecen ser más efectivas blemas; o tienen dificultad para cubrir las necesidades
para los síntomas depresivos que para los maníacos. Por prácticas y emocionales de los miembros familiares (43).
supuesto, la discapacidad en el funcionamiento interper- Los estudios futuros deberían examinar que aspectos
sonal y familiar, incluyendo alta emoción expresada y del afecto familiar, la comunicación y la resolución de
las cargas de cuidado entre los parientes, se correlaciona problemas son más importantes en el proceso de recu-
más consistentemente con los síntomas depresivos de peración de la depresión bipolar.
los pacientes que con los maníacos.(2, 31, 37, 39-42)
Pueden surgir más diferencias entre las modalida-
des de tratamiento de estudios de la comorbilidad de los
ejes I y II. El trastorno por déficit de atención e hipe-
¿Qué pacientes se benefician más de
ractividad, los trastornos de ansiedad y el consumo de
la psicoterapia?
drogas o trastornos de dependencia son frecuentemente
Los atributos del paciente, especialmente el estado comórbidos con el trastorno bipolar (44), pero los datos
clínico inicial y la historia de recaídas, puede mode- sobre el tratamiento de los pacientes comórbidos son,
rar la efectividad de ciertas modalidades psicosociales. sorprendentemente, escasos. En un análisis secundario,
La TCC y algunas formas de psicoeducación grupal (12, Frank y col. (33) hallaron que la terapia interpersonal y
24)
parecen ser más efectivas en pacientes recuperados del ritmo social era menos efectiva entre los pacientes
que en enfermos agudos o subsindrómicos, mientras la con medicación comórbida o trastornos de ansiedad.
terapia familiar, la terapia interpersonal y de ritmo so- Una personalidad límite comórbida también se asoció
cial y las intervenciones de cuidado sistemático produ- con un curso más difícil de terapia interpersonal y del
jeron beneficios entre los pacientes que empezaron en ritmo social (45). Para tratar pacientes de diagnóstico
estadios moderados o agudos. Un estudió halló que la complejo, se deberían complementar los manuales de
TCC era más eficaz que el tratamiento habitual entre los tratamiento psicosocial existentes con estrategias ba-
pacientes con menos de 12 sesiones pero menos eficaz sadas en la evidencia para tratar los trastornos de an-
entre los pacientes con 12 ó más episodios (29). No está siedad (por ejemplo, exposición prolongada al trastorno
claro si la TCC es más eficaz precozmente en el curso por estrés postraumático (46)), trastorno limite de perso-
del trastorno, con pacientes más jóvenes, o con pacien- nalidad (47) y trastornos por consumo de drogas (48).
tes menos propensos a las recurrencias. Las deficiencias
cognitivas asociadas con un trastorno bipolar altamen-
te recurrente pueden hacer que las tareas centrales de Mecanismos psicosociales
la TCC (es decir, identificar y desafiar las cogniciones)
La literatura sobre psicoterapia está obstaculizada
sean demasiado difíciles para negociar. Idealmente, fu-
por su falta de conocimiento en estudios científicos de
turos estudios de efectividad deberían testar estas hi-
los procesos psicosociales y factores de la vulnerabili-
pótesis directamente estratificando a los participantes
dad cognitiva. La mayoría de los estudios se realizaron
según el estado de recuperación o las variables de la
sin una referencia explícita a los estudios longitudinales
historia de la enfermedad antes de asignarles al trata-
de acontecimientos vitales estresantes, sensibilidad a
miento o las condiciones de control.
la recompensa, búsqueda de un objetivo disfuncional,
Los pacientes en familias con altos niveles de con- neuroticismo, o estilos distorsionados de los procesos
flicto o deficiencias muestran mayor estabilización de de información del trastorno bipolar (5, 6). La medición
los síntomas depresivos con la terapia familiar que los del evento vital estresante, las variables de personali-
pacientes en familias con bajos niveles de deficiencia (23, dad o los factores de vulnerabilidad cognitiva antes de
42)
. Posiblemente, la terapia familiar debería reservarse iniciar los tratamientos psicosociales pueden ayudar
para los pacientes propensos a la depresión quienes, tras a identificar subgrupos de pacientes que tienen más o
una enfermedad aguda, vuelven a familias que tienen menos probabilidad de beneficiarse de ciertas moda-

38 RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 77 - 2016

lidades. Por ejemplo, los estilos cognitivos asociados cientes (Tabla 1) Los modelos de cuidados crónicos,
con manía – tales como una valoración no realista en en los que los pacientes entran y salen de tratamientos
relación con el objetivo a lograr o un sentido del “yo hi- intensivos según sus estados clínicos, pueden ser más
perpositivo” – se asocian con una respuesta más pobre coste-efectivos a lo largo del tiempo que modalidades
a la TCC (49). intensivas de “un disparo”.
La identificación de los mediadores del cambio Los investigadores que trabajan sobre los modelos
(mecanismos de cambio) en los dominios biológicos o de cuidados crónicos deberían seguir el camino de los
psicológicos será esencial para el desarrollo de trata- investigadores de psicofarmacología implementando
mientos psicosociales que sean más eficientes y tengan ensayos pragmáticos que reflejen las decisiones toma-
efectos más duraderos (50). Los candidatos actuales a los das en la práctica clínica. Los ensayos pragmáticos pue-
mediadores asociados al tratamiento en el trastorno bi- den ayudar a determinar si la psicoterapia coadyuvante
polar incluyen la mejoría de la adherencia a los regime- tiene mayores o menores beneficios en diferentes luga-
nes de los estabilizadores del estado de ánimo (17, 18, 25, 26, res de un algoritmo, tales como tras el fracaso de un an-
51)
, el incremento de los conocimientos del trastorno, la tidepresivo coadyuvante o de un segundo estabilizante
conducción a un mayor acceso a la asistencia adecuada del estado de ánimo. Un ensayo práctico puede estable-
(10, 24)
la regularidad de los ciclos sueño/vigilia y ritmos cer, por ejemplo, que los pacientes maníacos agudos ne-
diarios (33), la mejora de la comunicación familiar (10, 19), cesitan ser estabilizados adecuadamente con farmaco-
las reducciones de las actitudes disfuncionales(30) y un terapia antes de iniciar las intervenciones psicosociales,
reconocimiento precoz de los síntomas prodrómicos (11, mientras los pacientes agudamente deprimidos se pue-
24, 26)
. Las variables que median la mejoría de los sínto- den beneficiar de la iniciación simultánea de fármacos
mas maníacos (por ejemplo, la adherencia a la medica- y tratamientos, como se hizo en el STEP-BD. Una vez
ción) parecen ser diferentes de las variables que media la estabilizados, a los pacientes se les puede reducir gra-
mejora de los síntomas depresivos (por ejemplo, mejora dualmente la frecuencia de las sesiones psicosociales.
de la comunicación entre pacientes y cuidadores) (5, 18, 19). Los protocolos de manejo pueden diferir dependiendo
Ningún estudio ha examinado los cambios entre del estadio del trastorno del paciente.
el pretratamiento y el postratamiento en la estructura Los ensayos pragmáticos pueden ser también capa-
neural o el funcionamiento entre los pacientes bipolares ces de discernir si los pacientes en psicoterapia inten-
que se someten a psicoterapia, aunque tales estudios se siva puede ser mantenidos con menos estabilizadores
han llevado a cabo para otros trastornos (52). Las conse- del estado de ánimo o antipsicóticos atípicos (o dosis
cuencias a la respuesta a la psicoterapia en el trastorno menores) que los pacientes que reciben únicamente me-
bipolar pueden incluir el incremento de la activación de dicación. Algunos pacientes – tales como los pacientes
la corteza prefrontal ventrolateral, la activación dismi- bipolares II que tienen periodos prolongados de esta-
nuida de la amígdala o el incremento de la activación bilidad o de sólo depresión residual leve – pueden ser
del cíngulo anterior rostral (53, 54). capaces de abandonar totalmente la farmacoterapia y
mantenerse sólo con tratamiento psicosocial, reinician-
do la farmacoterapia si reaparecen los síntomas.
Algoritmos de Tratamiento
Finalmente, los pacientes con un inicio precoz del
Un conclusión clara (no intencionada) de estos es- trastorno bipolar están en riesgo de un montón de po-
tudios es que el trastorno bipolar es una enfermedad bres resultados, en particular ciclación rápida, episodios
altamente crónica, invalidante y recurrente y que nues- largos, cambios de polaridad y deterioros del funciona-
tras opciones actuales de tratamiento son inadecuadas miento (55). Dados los posibles efectos neurotóxicos de
para mantener la estabilidad a largo plazo. Incluso con los episodios repetidos sobre el desarrollo del cerebro
unas óptimas psicoterapia y farmacoterapia, al cabo de juvenil, la introducción precoz de intervenciones psi-
una año se dan recurrencia en un 50-70% de los pa- cosociales en el curso del trastorno (incluso durante el

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periodo preinicial) puede reducir la cronicidad a largo
plazo, la discapacidad psicosocial y el desgaste de los
cuidadores. Los ensayos pragmáticos pueden clarificar
el contenido idóneo, el formato y la intensidad de las
intervenciones iniciadas antes del inicio del trastorno.

La Bibliografía se la pueden pedir a: [email protected].

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