1.

La Investigación Sobre Cambio Terapéutico

Si bien desde la teoría intersubjetiva, la cual es primordialmente una conceptualización clínica, gran parte del cambio
se entiende desde la idea de la reorganización de repertorios relacionales, que se da a nivel procedural, la investigación
del cambio en psicoterapia en términos generales se ha enfocado en el cambio medido a través de distintos indicadores.
Así, desde el enfoque de la remisión sintomática y de la efectividad psicoterapéutica, los estudios sobre cambio
terapéutico en general se focalizan en mediciones antes y después de la psicoterapia evaluando sintomatología,
principalmente, con metodología cuantitativa, midiendo en su mayoría, con instrumentos de auto-reporte, de
sintomatología, y con conceptos pre-determinados implícitos en los itemes de estos instrumentos. No obstante, la
perspectiva subjetiva y la narración de la experiencia por parte de los participantes no está altamente recogida en estos
estudios dejando interrogantes desde a la perspectiva del paciente. Se hace mención de algunos de ellos.

Un estudio examinó la situación vital de los pacientes post terapia, a modo de seguimiento, desde una perspectiva
médico- psiquiátrica. El análisis de los datos del “Estudio Colaborativo del Tratamiento de la Depresión” no mostró
diferencias en la reducción de síntomas al término del tratamiento (tratados con Imipramina y Terapia Cognitivo
Conductual, Psicoterapia Interpersonal). Análisis recientes, muestran que 18 meses después emergieron diferencias
significativas en cuanto a las evaluaciones hechas por los pacientes de los efectos del tratamiento sobre su adecuación
vital.

Los pacientes reportaron mejorías significativas en su capacidad de establecer y mantener relaciones interpersonales
y en reconocer y comprender las fuentes de su depresión, lo cual debiera tener un impacto profiláctico (Jiménez, 2002).
Otro estudio realizado en Chile, evaluó la efectividad de la psicoterapia y la relación con la alianza terapéutica, con
diseño de grupo único y evaluaciones al inicio y al término de la terapia. En ella los resultados informan diferencias
significativas en cuanto al cambio basado en la disminución de sintomatología y un mejor estado de salud mental al
finalizar el proceso de psicoterapia (Santibáñez, 2009).

2. La Investigación del Cambio Psicoterapéutico: Perspectiva de los Pacientes.

Algunas investigaciones realizadas en un periodo post psicoterapia, se han enfocado en perspectivas desde los pacientes
en relación a diversos aspectos que se desarrollan a partir de la experiencia de una psicoterapia. Las investigaciones
muestran, que existirían variables específicas asociadas a aspectos técnicos del enfoque predominante, y variables
inespecíficas, es decir, aquellos aspectos comunes a los enfoques, relacionados con aspectos del consultante, del terapeuta y
de la relación entre ambos. Las variables más frecuentemente estudiadas relacionadas con los resultados psicoterapéuticos, se
pueden destacar: variables demográficas, diagnóstico clínico, expectativas, y disposición personal. (Santibañez, 2009).

Se destaca un estudio relacionado con la búsqueda de la construcción biográfica por medio de la aplicación de
patrones psicológicos de interpretación que se transforman a partir de la experiencia terapéutica. Este estudio da cuenta de
que el cambio terapéutico es, esencialmente, un cambio en los patrones subjetivos de interpretación y explicación que lleva
al desarrollo de nuevas teorías subjetivas, basadas en sucesivas transformaciones o aprendizajes (Krause & Dagnino, 2006).
 Las investigaciones centradas en examinar el progreso y éxito de la psicoterapia, se han ido centrando en estudios de
la diada paciente- terapeuta y los factores específicos de su relación, esto tomando en cuenta, que existen elementos de cada
uno que son influyentes en dicho cambio (Krause, 2005).

En cuanto a la perspectiva de los pacientes, hay un estudio que afirma que las percepciones del paciente sobre la
relación terapéutica influyen en gran medida en la psicoterapia en curso (Maione & Chenail, 1999). Un interesante estudio
con personas que habían tenido experiencias psicoterapéuticas, evidenció el efecto que éstas tuvieron en el cambio de sus
teorías subjetivas, esto fue observado a partir del relato de la percepción subjetiva, concluyendo que lo que cambia a partir de
la psicoterapia es el modo de significar las propias experiencias y de sí mismos (Krause, 1992). Siguiendo una línea similar,
otro estudio, hace referencia a las percepciones de los pacientes sobre los cambios a partir de la psicoterapia y su expresión
en metáforas, donde se vio que los intercambios verbales entre consultante y terapeuta son facilitadores de momentos de
cambio (Krause, 2005), esto se explicaría en tanto se produciría un diálogo orientado a las intenciones, deseos y metas, y al
entendimiento de las posiciones del yo, lo que se evidencia a través de actos de habla autorreferenciales, dando un espacio
importante a la expresión interpretada como una realización de un hecho (Aristegui, 2009).

La relevancia que cobra en la psicoterapia el conocimiento de los factores que intervienen en el éxito o fracaso de
ésta, es una motivación importante al presentar esta sistematización. No pretende ser exhaustiva, sin embargo, se considera,
que su lectura y posterior profundización puede ser un aporte para la formación de los psicoterapeutas. (Santibañez, 2009)

Desde las perspectivas de los terapeutas y los efectos que generaría la psicoterapia en los pacientes, existen estudios
en los últimos años, que aluden principalmente al concepto de cambio y los factores influyentes y no influyentes en aquello
que cambia.

A nivel de la práctica clínica, se descubren semejanzas muy importantes en la manera en que los terapeutas reconocen el
cambio de sus pacientes en el curso de las sesiones, en aquellos elementos favorecedores y entorpecedores que distinguen al
cambio. (Moncada, 2007)

La incorporación de variable inespecíficas en las investigaciones ha permitido entender a la psicoterapia como un

sistema abierto y dinámico, en que cada una de las partes involucradas, consultante y terapeuta, aportan sus características y
de cuya integración surge la relación terapéutica que determina su efectividad (Santibañez, 2009).

6.- El modelo de cambio desde la teoría subjetiva

El cambio en psicoterapia también se ha conceptualizado desde la noción de la transformación de las teorías

subjetivas. Desde esta perspectiva, el cambio producto de la terapia, se daría en el ámbito representacional, específicamente,
en los patrones subjetivos. A partir de ciertos estudios ligados a las teorías subjetivas, se plantea que el cambio se da en los
patrones subjetivos de explicación y valoración, y en las teorías subjetivas de los consultantes. La teoría subjetiva es definida
como “cogniciones de la visión de sí mismo y del mundo, que se pueden entender como un conjunto complejo, que tiene una
estructura argumentativa , al menos implícita, y que cumple las funciones de explicación, predicción y tecnología, contenidas
también en las teorías científicas” (Groeben, Wahl, Schlee & Scheele, 1998,p.19). Las asociaciones que el sujeto hace van
adquiriendo mayor complejidad, de tal suerte, que en fases avanzadas de la psicoterapia, se puede hablar de la construcción
de una teoría subjetiva acerca del propio funcionamiento psicológico (Krause, 2005).

En base a esta conceptualización de las teorías subjetivas, Krause y colaboradores (2006, 2007) han elaborado 19
indicadores de cambio genéricos que dan cuenta del progreso del proceso de transformación de significados del paciente,
desde cambios iniciales como reconocer la existencia de los propios problemas, hasta cambios de nivel más complejo y
elaborados. A partir de estudios y de la experiencia clínica, es posible plantear que hay una evolución en la teoría subjetiva o
la narrativa interna de los pacientes, la que es construida progresivamente a medida que se van ensamblando los nuevos
significados, haciéndose visibles al observador a través de indicadores de cambio genéricos basados en la Teoría del Cambio
Subjetivo (Krause, 2005). A partir de esto, es que se agrupan los indicadores de cambio sucesivos, cambios que aluden
principalmente a manifestaciones explícitas e inter-dependientes entre sí, muchas de las cuales posiblemente aparezcan en la
investigación presente.

Investigaciones posteriores que han trabajado en base a los indicadores de cambio genéricos han apoyado la validez
de esta secuencia en la descripción de la evolución o progresión del cambio en psicoterapia (Krause et al, 2006, 2007),
agrupando los 19 indicadores en tres grandes categorías que resumen tres grandes fases del cambio: I. Consolidación inicial
de la estructura de la relación terapéutica, II. Aumento de la permeabilidad hacia nuevos entendimientos, y III. Construcción
y consolidación de nuevos entendimientos (Altimir et al., 2010). La Figura muestra los indicadores agrupados y en orden
jerárquico, desde cambios iniciales hacia cambios de periodos más avanzados de la psicoterapia.
Figura 1. Secuencia de Indicadores de Cambio Genérico.

I. 1. Aceptación de la existencia de un problema.

Consolidación 2. Aceptación de los propios límites y reconocimiento de la necesidad de
inicial de la ayuda.
estructura de la 3. Aceptación del terapeuta como un profesional competente.
4. Expresión de esperanza.
relación
5. Descongelamiento (o cuestionamiento) de formas de entendimiento,
terapéutica comportamientos y emociones habituales.
6. Expresión de la necesidad de cambio.
7. Reconocimiento de la propia participación en los problemas.
II. Aumento de 8. Descubrimiento de nuevos aspectos de sí mismo.
la 9. Manifestación de un comportamiento o emoción nuevos.
permeabilidad 10. Aparición de sentimientos de competencia.
11. Establecimiento de nuevas conexiones entre aspectos propios, entre
hacia nuevos aspectos propios y del entorno, o entre aspectos propios y elementos
entendimiento biográficos.
s 12. Reconceptualización de los propios problemas y/o síntomas.
13. Transformación de valoraciones y emociones en relación a sí mismo u
otros.
III. 14. Formación de constructos subjetivos respecto de sí mismo a través de la
Construcción interconexión de aspectos personales y del entorno, incluyendo problemas y
y consolidación síntomas.
15. Enraizamiento de los constructos subjetivos en la propia biografía.
de nuevos 16. Autonomía en cuanto al manejo propio del contexto de significado
entendimiento psicológico.
s 17. Reconocimiento de la ayuda recibida.
18. Disminución de la asimetría entre paciente y terapeuta.
19. Construcción de una teoría subjetiva, biográficamente fundada, sobre sí
mismo y la relación con el entorno.
 De acuerdo con la teoría del cambio subjetivo, la evolución del cambio es un proceso que se da en etapas sucesivas,
que comienza antes de la psicoterapia y continúa después del término de ésta, y que combina factores intra y extra
terapéuticos. Dicho proceso se caracteriza por cambios relacionados con: (1) la fase de la búsqueda de ayuda profesional, (2)
la trayectoria o acceso hacia la ayuda psicológica, (3) la estructura de la relación de ayuda, (4) la interacción terapéutica, y
(5) la evolución de la estructura y dinámica de la relación (Krause et al, 2006). Los cambios terapéuticos se construyen unos
sobre otros, incrementándose progresivamente su nivel de complejidad para la interpretación de los propios problemas.
Asimismo, implican una sucesiva “psicologización” de los patrones de explicación e interpretación (Krause, 2005).

Ciertamente, la teoría subjetiva y su aplicación en los estudios de proceso terapéutico, abre camino a la observación
de los cambios producidos a partir de la experiencia psicoterapéutica. Como se plantea anteriormente, l os indicadores de
cambio son una medida observacional que ha sido desarrollada a partir de la narrativa de pacientes acerca de su experiencia y
ha sido posteriormente aplicada a la identificación de comportamientos visibles del paciente durante la observación de
procesos psicoterapéuticos (Krause et al 2006, 2007) . Los Indicadores de cambio, solo pueden ser usados para observar
proceso in situ, no dan cuenta necesariamente, de la relación como factor de cambio, es decir, que no contemplan más que en
un par o más de Indicadores de cambio que serían es (el 3, 17 y 18, el cómo cambia la relación terapéutica. Vale decir, no
dan cuenta mayormente del cambio en el repertorio relacional del paciente. Y por lo tanto, tampoco dan cuenta, cuando se
utilizan retrospectivamente, del efecto a largo plazo de la relación y su internalización. Ahora, esto es así porque los
Indicadores de cambio se fundan en la noción de teorías subjetivas, las que describen cambios en las representaciones del
paciente acerca de su problema. Pero le dan poco espacio a la idea de la “representación acerca de la relación y sus
efectos”, que es lo que tú quieres mirar en este estudio y lo que se releva en tus resultados. Es por ello, que la presente
investigación pretende examinar desde la perspectiva subjetiva del paciente, cómo la relación terapéutica es representada en
su experiencia interna y qué efectos consideran ellos que produce a largo plazo, tanto desde la experiencia explicita como
implícita.