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    RDB-04 VALORACION OSTESOMUSCULAR Rv.0

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    Este documento contiene un formato de valoración física de un trabajador que incluye datos de identificación, antecedentes médicos, hábitos de vida, examen físico y pruebas funcionales. El formato recopila información sobre la postura, movilidad, fuerza y condiciones musculoesqueléticas del trabajador para determinar su aptitud y recomendaciones de remisión a especialistas.

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    Emisión:2017/05/26

    FORMATO VALORACIÓN FÍSICA Revisión: 0


    Código:RDB-04
    Pagina 1 de 3

    DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR


    Nombre del Trabajador Número de Identificación
    Empresa Cargo
    Fecha de Nacimiento Edad
    Fecha de Ingreso Antigüedad en la empresa
    Peso Talla IMC Interpretación

    HABITOS SI NO FREC
    Tabaquismo
    Alcohol
    Actividad Física Cuál?
    Actividad extra laboral manual. Cuál?

    ANTECEDENTES OSTEOMUSCULARES
    Tipo Fecha

    SECUELAS SI NO
    Dolor
    Edema
    Limitación movimiento
    Alteración sensitiva
    Pérdida de fuerza
    Inestabilidad

    MOLESTIAS FÌSICAS REFERIDAS Nuca Ocasionalmente Frecuentem OBSERVACIONES


    ente
    Presenta dolor o molestia en cuello
    Presenta dolor o molestia en zona dorsal
    Presenta dolor o molestia lumbar
    Presenta dolor o molestia en hombros
    Presenta dolor o molestia en codos
    Presenta dolor o molestia en manos
    Presenta dolor o molestia en dedos
    Presenta dolor o molestia MMII (Cadera, rodilla
    piernas y/o pies)
    ANÁLISIS BIOMECANICO
    POSTURA Vista OBSERVACIONES
    Anterior

    Bípeda Lateral

    Posterior

    Anterior

    Marcha Lateral

    Posterior

    Equilibrio

    Fuerza
    Emisión:2017/05/26
    FORMATO VALORACIÓN FÍSICA Revisión: 0
    Código:RDB-04
    Pagina 2 de 3

    MOVILIDAD ARTICULAR No
    Completa Observaciones
    completa
    Flexión

    Extensión
    CUELLO
    Inclinación

    Rotación
    Flexión
    Extensión

    Rotación externa
    HOMBRO
    Rotación Interna

    Abducción

    Aducción

    Flexión
    CODO
    Extensión

    Flexión

    Extensión

    Desviación cubital
    MANO
    Desviación Radial

    Supinación

    Pronación

    Pinzas

    AGARRES Cilíndrico

    Mano llena

    Flexión

    Extensión
    COLUMNA
    Inclinaciones

    Rotaciones

    Flexión

    Extensión
    CADERA Abducción
    Aducción
    Rotaciones
    Flexión
    RODILLA
    Extensión

    Dorsiflexión

    Plantiflexión
    PIE
    Inversión

    Eversión
    Emisión:2017/05/26
    FORMATO VALORACIÓN FÍSICA Revisión: 0
    Código:RDB-04
    Pagina 3 de 3

    PRUEBAS SI NO OBSERVACIONES PRUEBAS OSTEOMUSCULARES SI NO OBSERVACIONES


    OSTEOMUSCULARES
    Síndrome del túnel carpiano Mal alineación patelo femoral
    Tenosinovitis D’Quervain Condromalacia
    Tendinitis de muñeca Derrame articular
    Epicondilitis Esguince lig cruzado anterior rodilla
    Tendinitis bicipital Esguince lig cruzado posterior rodilla
    Síndrome o tendinitis MR Esguince lig colateral rodilla
    Radiculopatía cervical Lesión meniscal
    Radiculopatía lumbar Esguince cuello de pie
    Otra Cuál? Otra Cuál?

    Asintomático _ __ Sintomático _ _ signos: _____

    Concepto Ocupacional Funcional No Funcional

    Observaciones

    REMISIÓN EPS ARL

    MEDICINA GENERAL FISIOTERAPIA

    ESPECIALIDAD FISIATRIA ORTOPEDIA


    TERAPIA OCUPACIONAL NUTRICIÓN
    MEDICINA LABORAL OTRO

    Profesional Paciente

    ___________________________________ ___________________________________
    Firma y sello Firma
    Número de Tarjeta Profesional y Resolución S.O Documento de Identificación:

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