Tiroideos y Antitiroideos

Enfermedad tiroidea 3-4% prevalencia

Sistemas endocrinos son sistemas de serocontrol negativo, sistemas cerrados. La tiroides es el ejemplo más
típico, se tiene un sistema superior en la hipotálamo que fabrica TRH, que estimula la hipofisis para que secrete
TSH, la TSH estimula la tiroides, la glándula tiroides secretan T3 y T4, estas viajan por sangre unidas a unas
proteínas ligadoras, llegan a equis célula, donde la T4 está convertida en T3, la T3 tiene su receptor a nivel
nuclear que se heterodimeriza con receptor retinoide, tiene un sitio específico en el DNA para estimular la
síntesis de RNA y a su vez la de proteínas, péptidos.
La glándula tiroides es como el plástico de bombitas que se usa para cubrir electrodomésticos, es como esto en
un corte transversal, la pared es un epitelio simple plano, adentro hay un lquido coloide folicular y el lóbulo en
conjunto se llama un folículo tiroideo. Un folículo tiroideo elevado a la n potencia da lugar a una glándula
tiroides. La unidad funcional del tiroides se llama el folículo.
En la célula folicular está el receptor para TSH, cuya acción es estimular todos los procesos de síntesis de
hormona tiroidea y adicionalmente tiene otra función que es el trofismo de la glándula tiroides. Eso es lo que
hace la TSH, procesos que estimulan trasporte de yodo a través de la membrana contra un gradiente de
concentración, gracias a la proteína llamada simporte I/Na, entonces entra contra un gradiente de
concentración. El yodo viene de la sal yodada. El yodo es un elemento trazo, está en concentración mínima en la
naturaleza, se encuentra con mayor frecuencia en el mar. Se requiere mínimo 100 μg diarios de consumo de
yodo, si está embarazada 200-250 μg de yodo.
En Colombia en general se puede decir que no hay deficiencia de yodo, los trabajos que se están haciendo en la
Universidad Nacional, han demostrado que en Colombia pasa lo contrario en las poblaciones estudiadas, hay
exceso de consumo de yodo.
El yodo se consume por la sal, viaja por la sangre y se empieza a absorber. El yodo va en forma inorgánica y
gracias a la acción de la tioperoxidasa se involucra el yodo en una proteína llamada tiroglobulina, la cual es rica
en núcleos tirosina, los cuales son importantes, pues sirven de molde para el ingreso del yodo y que así se
sintetice la T3 y la T4. Estas se sintetizan en el área apical y en la medida en que se requieran, a nivel apical se
producen unas gotas, para que mediante el proceso de endocitocis, entre coloide con tiroglobulina, y mediante
un proceso proteolítico se libere la T3 y la T4, que irán a la sangre.
La tiroglobulina es porbablemente la proteína más grande que hay en el ser humano.
T4 – 4 yodos, 3,5,3’,5’ y T3 – 3 yodos 3,5,3’.
La hormona tiroidea viaja por la sangre ligada a proteínas, la proteína ligadora se llama TBG, es decir proteína
ligadora hormonas tiroideas, pero la albúmina también la transporta. Lo interesante de la TBG, es que es una
proteína de una alta capacitancia y alta afinidad por la T4. Esto quiere decir que puede transportar una buena
cantidad de T4 y que no la libera fácilmente al tejido. Tiene a su vez una alta capacidad de transporte de T3,
pero muy baja afinidad, es decir que la libera fácilmente.
En general una glándula tiroides fabrica entre 80 y 100 μg de hormona tiroidea al día. En donde el 80% es en
forma de T4 y el 20% es en forma de T3. El hecho de que tenga esa proteína transportadora tan especial,
llamada TBG, hace que la hormona tiroidea se comporte como una hormona de depósito. El tiempo de vida
media de la hormona tiroidea es de 6 días.

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La TBG libera la T3 y T4 a nivel celular. Se metaboliza, o conjugada (vía entero-hepática) u oxidada (por el riñón),
y se elimina.
Los productos de la glándula tiroides a su vez inhiben la TSH y la T3.
El receptor clásico es nuclear, el receptor de T3, y se liga al gen. Hay 4 tipo de receptores: β1, β2, α1 y α2. La T4
es realmente una prohormona y gracias a la acción de una desyodinasa específica, se convierte la T4 en T3, que
es la que llega la núcleo y se une a su receptor y ahí se heterodimeriza con el receptor, a los elementos de
respuesta.
Es importante que en la endocrinología se entienda la fisiología porque el cuadro clínico va a estar ligado a la
desviación fisiopatológica de la vía comprometida. Ahora volvemos a repetir cual es la farmacodinamia.
Has que recordar que el receptor de TSH, que está dentro de célula folicular, es un receptor de 7 dominios
transmembrana ligado a proteína G.
Farmacodinamia
Acciones de hormona tiroidea:
Acción sobre todos los tejidos, todas las células tienen receptores para la hormona tiroidea.

 Interviene en desarrollo de SNC: aumenta el número de sinapsis, aumenta el número de dendritas y

estimula la maduración del SNC. Además interviene sobre la síntesis de mielina. Esto quiere decir que
un niño con hipotiroidismo congénito no identificado y no tratado tendrá retraso mental que se conoce
como cretinismo.
 La hormona tiroidea estimula la síntesis de hormona de crecimiento y la maduración de cartílago de
crecimiento, esto quiere decir que un niño hipotiroideo es un niño de baja talla.
 Desacopla la fosforilación oxidativa. Este es un mecanismo que se cree está implicado en la
conservación de la temperatura y la generación de calor, a eso contribuye la hormona tiroidea. Por eso
alguien con déficit de hormona se quejara de intolerancia al frio y alguien con exceso de hormona
tiroidea se quejara de calor y sudoración.
 Desde punto de vista de salud es importante el efecto a nivel cardiovascular. La hormona tiroidea es
badmotrópica positiva, cronotrópica positiva e ionotrópico positiva. Esto quiere decir que aumenta el
gasto cardíaco.
 Efecto metabólico: contra regulación de los efectos de la insulina.
 Tiene efectos renales dispares: aumenta la excreción de sodio y aumento la excreción de???
 Catecolaminas: aumenta sensibilidad de los receptores beta y su expresión.

Si se une el efecto cardiaco y el efecto sobre los receptores β, se va a encontrar que los pacientes hipotiroideos
pueden tener aumentado el gasto cardiaco de 2 a 3 veces.
 Piel y faneras: cambios en el pelo, las uñas y la piel.
 Metabolismo de los mucopolisacaridos, de tal manera que en los casos extremos de déficit de hormona
tiroidea, se acumulan los mucopolisacaridos tanto en pericardio como en el tejido subcutáneo. De ahí
viene el término mixedema (edema mucoide), tienen moco debajo de la piel. Se ven pocas veces, en
casos muy extremos.

Entonces las hormonas tiroideas se usan para el tratamiento del hipotiroidismo. ¿Cuál de ellas se usa, la T3 o
la T4? Se usa la T4. Se utilizaba la T3 pero, teniendo en cuenta su farmacocinética, se podía ver que sus efectos
eran muy rápidos. Se tenía que dar de 3 a 4 veces en el día y el paciente a la hora de tomarla sentía sudor y
ansiedad, pero 2 a 3 horas después sentía frio.

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La farmacia intenta imitar a la naturaleza, y la naturaleza dice que el producto principal en T4, que hay una
proteína transportadora especializada para T4 llamado TBG, por tanto se sabe que lo que se debe administrar
es T4. Hay gente que dice que se debe dar T4 con un poco de T3, pero no se ha podido encontrar todavía la
ganancia de esto, así que se sigue administrando la T4 en forma de sal llamada levotiroxina sódica, la T4 se
fabrica al día ente 80 y 100, si se tiene un daño tiroideo importante se debe administrarle eso al paciente. Lo
interesante es que se absorbe nada más un 60 o 80 %, se metaboliza oxidándose, y el tiempo de vida es de 6
días. Debe consumirse en ayunas lejos de los alimentos, porque estos inhiben la absorción, es una hormona
contra reguladora de la insulina por lo tanto si se administra en pacientes diabéticos debe tenerse cuidado, y
aplicarse más insulina.
¿En qué circunstancias se usa la hormona tiroidea? En hipotiroidismo, hay gente que da la dosis de acuerdo al
peso de la persona, pero normalmente depende de la patología de base, porque si se retira completamente el
tiroides va a ser diferente la dosis que se necesita, a la que se requiere si se tiene una tiroiditis autoinmune. Sin
embargo, el promedio es más o menos de 100.
¿Cómo controlo esa dosificación? Primero con la clínica y también con TSH y T4 libre , que es la misma forma
en como se hace el diagnóstico. No es tóxica, pero puede darse el caso del niño que se toma las 50 àstillas de la
mamá, en este caso la idea es no dejar que se absorba, por lo que se induce el vómito, o se ayuda con laxantes.
Lo otro que se puede hacer es inhibir el mecanismo de acción ya que esta puede tener un efecto toxico sobre
corazón, entonces se pone un betabloqueador.
Dentro de las causas más frecuentes de hipotiroidismo están: que el paciente nazca sin tiroides, o que yo se lo
quiten.
Causa de Hipotiroidismo
 Atiroideico (Nacer sin tiroides).
 Postablativo (cuando se opera o se da yodo radioactivo y se extrae la glándula)
 Tiroiditis crónica
 Lesiones en el hipotálamo o hipófisis.
En la tiroiditis autoinmune de Hashimoto hay un intenso infiltrado de linfocitos, por esta razón también se le
dice tiroiditis linfocitaria.
Hipotiroidismo congénito: 1 de cada 300 mil niños nacidos vivos naces sin tiroides o con tiroides no
funcionante. La ley establece que se debe hacer un screening para hipotiroidismo congénito con el fin de
obtener una sospecha probable y no se pase por alto ningún caso pues el hipotiroidismo congénito es una causa
irreversible y tratable de retardo mental severo, con forme pasa el tiempo después de recién nacido en el niño
sin tratamiento el déficit neurológico se empieza a ver. El clásico niño con hipotiroidismo congénito presenta
macroglosia, nariz en silla de montar clásica, se ve ictérico, pletórico, con llanto ronco, hipotónico, con succión
débil, roncus por el mixedema en las cuerdas vocales. Si un paciente presenta estos signos es necesario indagar
si le practicaron el screening, en caso de que no sea así rápidamente se debe tomar la TSH. La prueba es muy
sencilla se toma una gota de sangre del talón en un papel y se procesa para TSH o T3-T4.
Hipotiroidismo en adultos: en general el cuadro es sutil, el déficit es de leve a moderado. Habitualmente se
quejan de intolerancia al frio y trastorno de piel y faneras. Hay que tener en cuenta que el hipotiroidismo es una
entidad muy frecuente, el hipotiroidismo no suele dar un cuadro clínico florido, es por esta razón que se debe
tener un alto índice de sospecha ante cualquier síntoma que el paciente refiera al respecto y en tal caso
practicar un screening. Los pacientes hipotiroideos pueden presentar acumulación de carotenos pues una de la
funciones de la hormona tiroidea es el metabolismo de los carotenos.

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Tips importantes del metabolismo de las hormonas tiorideas: La tiroperoxidasa (TPO) es la enzima que oxida el
yodo y lo incorpora en la tiroglobulina. T4 se convierte en T3 que es la forma activa. La forma de metabolizar las
hormonas tiroideas es oxidándolas pero también hay otra manera de inutilizar las hormonas tiroidea que es
quitarle el yodo del otro anillo y dar lugar a la T3 reversa que también es inactiva, cuando se oxidan se eliminan
por la orina.
Los antitiroideos como su nombre lo indica se utilizan para tratar el hipertiroidismo.
En esta escuela se le ha llamado Hipertiroidismo, pero realmente es tirotoxicosis, la cual quiere decir que los
niveles de tiroides están aumentados sin importar si vienen del tiroides u otra lesión por fuera de la glándula. En
Colombia se usan ambos términos indistintamente. Para tratar la tirotoxicosis/hipertiroidismo hay 3 maneras:
1. Quitarle el tiroides: en los años 50s, hubo un cirujano en la clínica Shaio que tenía 10mil tiroidectomías.
A todo aquel a que saludaba le quitaba la tiroides.
2. Yodo radiactivo
3. Farmacoterapia: Tioureas, cuyo mecanismo de acción es inhibir de una manera irreversible la
tioperoxidasa. (en bioquímica, irreversión significa coger una molécula de la enzima y bloquearla, pero
detrás viene una nueva). En Colombia se tiene el: propiltiouracilo y el metimazol.
FARMACOCINÉTICA: La propiltiouracilo tiene una gran unión a las proteínas mientras que el metimazol nada. La
propiltiouracilo por su unión a las proteínas, no pasa a la placenta y el paso de la leche materna es muy bajo por
lo que es de elección en mujeres gestantes. Si el paciente le aburre tomar tantas pepas se le da metimazol pues
tiene una vida media mayor.
Si se trata a los pacientes hipertiroideos con yodo radiactivo, el 90% se “curan” pero quedan hipotiroideos, y dan
recidiva el 5% y solo el 5% quedan eutiroideos. Si utiliza un antitiroideo, tiene una tasa de curación del 40% y el
60% hace recivida. Por lo tanto ninguno de los dos tratamientos es bueno, por eso es que de acuerdo al país y a
la escuela se da uno u otro. En Harvard le dan de una vez su yodoterapia, en París o Tokio: antitiroideo oral. En la
U. Nacional de los 70s-80s se daba antitiroideos, pero ahora se da yodoterapia excepto a las gestantes y niños
(porque están en gametogénesis). Al anciano se le da yodoterapia por el riesgo de falla de adherencia al
tratamiento de fármaco. El paciente con un gran bocio no va a responder al antitiroideo oral.
Los efectos colaterales son muy frecuentes, entonces el METIMAZOL actúa más rápido si el paciente está
descompensado, la dosis puede ser entre 15 y 30, la cirugía se usaba en los años 50. La primera causa del
Hipertiroidismo es que al médico se le va la mano en la Levotiroxina, o sea iatrogenia, de aquí en adelante la
primera causa es la enfermedad de Graves, en la cual hay una síntesis de anticuerpos dirigidos contra el receptor
de la TSH, por lo tanto es un engaño para la célula folicular, es una IgG que se pega al receptor de TSH y lo
estimula, la segunda causa son las enfermedades autoinmunizantes de la glándula tiroides, en las cuales se
produce una mutación activante del receptor con 7 dominios trasmembrana, asi no haya TSH en el ambiente, se
llaman el bocio nodular tóxico y el bocio multinodular tóxico, entonces cambia el asunto, porque si yo le doy
antitiroideo oral a una enfermedad autoinmunizante se puede frenar, pero tiene que darse toda la vida (de aquí
a que cambie esa mutación), aún más si es solo un nódulo sería el único caso donde uno podría operar, entonces
en la enfermedad autoinmunizante es mejor darle yodo, en la enfermedad de Graves que es la más frecuente es
cuando tenemos la discusión de yodo y antitiroideos.
La enfermedad de Graves es una enfermedad autoinmune, se producen anticuerpos contra receptores de TSH
que generan un estímulo en la glándula. En la enfermedad de tiroiditis autoinmune de Hashimoto también se
producen anticuerpos pero bloquean el receptor de TSH. Se genera una respuesta por inmunidad celular y por
inmunidad humoral.

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Hay un clon de células que muto en el receptor de TSH, van creciendo y van formando otros folículos. Cuando ya
se forma un nódulo (una masa grande crítica de células foliculares mutadas) se genera el hipertiroidismo. Un
nódulo toxico o multilobular son los nódulos que surgen a partir de las células mutadas que están en la periferia.
Signos y síntomas del hipertiroidismo
Lo más frecuente es que uno encuentre una masa en el cuello, en la enfermedad de Graves se puede encontrar
exoftalmos con una reacción cruzada sobre el músculo estriado, temblor, la piel caliente, cambios
hemodinámicos ya que la influencia más grande en el hipertiroideo es sobre el aparato cardiovascular.

El diagnóstico se hace con la clínica y con la medición de TSH. La TSH debe estar baja y T4 libre debe estar alta,
es una correlación entre las dos hormonas. Con tecnesio radiactivo se hace la gammagrafía para evidenciar
nódulos tiroideos.

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