MARCO TEÓRICO

Una prótesis dental parcial removible debe estar diseñada de tal manera que
pueda ser convenientemente retirada de la boca y reinsertada por el mismo
paciente. A pesar de que este tipo de prótesis puede tener desventajas; el
bajo costo y el poco tiempo requerido para su confección, determinarán que
se siga utilizando, ya que puede ofrecer una alternativa de tratamiento para
muchos pacientes.

La prótesis dental parcial removible puede afectar las estructuras orales de

muchas formas, más que cualquier otro tipo de restauración y los errores de
omisión o comisión pueden resultar en serias consecuencias o en un fracaso
total. La aplicación de un principio básico en su diseño puede no
necesariamente asegurar el éxito, pero frecuentemente la omisión de uno de
ellos puede resultar en fracaso.

Para evitar fracasos en la fabricación de una prótesis dental parcial

removible, debemos tener en cuenta los siguientes factores:

DIAGNÓSTICO CORRECTO

En la mayoría de los casos las indicaciones son fáciles de determinar, pero

existen algunos, en los que se hace difícil y complicado tomar una decisión.
Se pueden plantear soluciones viables, pero solo una de ellas será la más
indicada; así que la experiencia, la preparación del profesional y su
fundamento diagnóstico determinan la solución más adecuada.

Para formular un diagnóstico correcto se deben tener en cuenta las

principales indicaciones para este tipo de prótesis.

La prótesis parcial removible puede estar indicada en las siguientes

situaciones clínicas:
a. En pacientes con espacios edéntulos cuya longitud contraindique la
utilización de una prótesis parcial fija convencional.

b. En casos de excesiva pérdida ósea que no puedan ser reconstruidos por

medio de injertos o regeneración ósea.

c. En sitios de exodoncias recientes y en zonas extensas desdentadas como

consecuencia de un traumatismo con largos periodos de cicatrización.

d. En el periodo de cicatrización después de elevaciones sinusales y de

colocación de injertos óseos cuyo tratamiento final serán implantes.

e. En todos los casos de extremos libres uni- o bilaterales en los que están
contraindicados los implantes.

f. Cuando existan limitaciones económicas para otra alternativa protésica.

El diagnóstico y el plan de tratamiento se logran con historia clínica

completa. El examen integral debe incluir tanto la evaluación clínica como
la radiográfica de: caries, estado de restauraciones existentes, condición
periodontal, condición de las zonas edéntulas, presencia de signos y
síntomas articulares entre otros.

Además debe evaluarse clínicamente y mediante modelos de estudio

articulados; el plano oclusal, la forma del arco y las relaciones oclusales de
los dientes remanentes. Una vez se ha completado el examen integral y se
ha determinado que la prótesis parcial removible es la opción de
tratamiento elegida, puede desarrollarse y secuenciarse un plan de
tratamiento.

Existen varias diferencias entre la prótesis dental parcial removible

dentosoportada y mucodentosoportada como para justificar una distinción
entre ellas.
Los principios de diseño y las técnicas empleadas en la confección
determinan ciertas diferencias como la forma de soporte por parte de los
tejidos, el tipo de impresión, los materiales para las bases protésicas, la
selección de los retenedores directos y la necesidad de retención indirecta
entre otros.

UTILIZACIÓN DEL PARALELIZADOR

El paralelizador es un instrumento necesario en el diagnóstico, la

planificación para mejorar el soporte, la retención, la estabilidad y la
estética de la futura prótesis.

Entre las funciones del paralelizador se pueden incluir, la selección del eje
de inserción, la determinación del ecuador protésico, la evaluación de las
superficies de retención, la evaluación de las áreas de interferencia durante
la inserción y remoción de la prótesis, la determinación del ángulo y del
área ideal de retención y el análisis de los planos guías de inserción.

SECUENCIA EN LOS PROCEDIMIENTOS DE PREPARACIÓN DE

LA BOCA

La preparación de boca para una prótesis dental parcial removible (PPR)

es, con toda seguridad, la secuencia más importante de todas las fases que
componen su construcción.

Se pueden describir los siguientes pasos en la correcta preparación de la

boca:

a. Nivelación del plano oclusal. Cuando el plano oclusal no está nivelado,

la colocación de los dientes, artificiales y la creación de una oclusión
armoniosa y funcional se hace difícil o imposible.
b. Recontorneado de superficies proximales de los dientes posteriores. El
recontorneado siempre debe preceder a la preparación de los lechos para
los apoyos. Este procedimiento en los dientes posteriores reduce los
socavados, lo que permite que los conectores menores puedan ser
colocados más íntimamente en contacto con la superficie de los dientes,
disminuyendo el atrapamiento de alimentos. El desgaste de la superficie
proximal permite generar un patrón o una guía de inserción y remoción de
la prótesis. Las superficies de los planos guía, deben ser creadas de una
manera que sean lo más paralelas posibles a los ejes mayores de los dientes
pilares.

c. Preparación de las superficies vestibular y lingual.

Este procedimiento se hace casi exclusivamente en los dientes posteriores,

aunque ocasionalmente, se necesita en caninos y otros dientes anteriores.

La preparación debe permitir la colocación ideal del brazo retenedor y el

brazo estabilizador.

d. Preparación de los lechos para los apoyos. Los lechos oclusales deben
ser preparados de tal manera que el ángulo formado por el apoyo y el
conector menor vertical del cual se origina debe ser menorde 90º, solo de
esta manera es posible dirigir las fuerzas oclusales a lo largo del eje
longitudinal del diente pilar. Un ángulo mayor de 90º no logra transmitir
las fuerzas oclusales de una forma fisiológica al diente pilar. Esta última
situación permite que el apoyo se deslice y se aleje del pilar, generando
fuerzas de tipo ortodoncico.

e. Pulido y brillado de todas las superficies modificadas. Las

irregularidades después de las modificaciones contribuyen a la
acumulación de placa y dificultan su remoción.
La preparación de los lechos para los apoyos cingulares sobre caninos e
incisivos debe permitir un espacio tal que el volumen de los apoyos no
interfiera con los dientes antagonistas.

SALUD DE LOS TEJIDOS DE SOPORTE

Es importante evaluar periodontalmente los dientes pilares que soportarán

la prótesis removible. El examen clínico permitirá registrar el grado de
inflamación gingival, la profundidad del surco, la amplitud de la banda de
encía insertada, los compromisos de furcación, la movilidad dentaria y el
estado de higiene oral del paciente. Un factor de vital importancia en el
éxito de la prótesis, es la habilidad del paciente para mantener un excelente
control de placa dentobacteriana.

Con el examen radiográfico, se debe evaluar la cantidad del hueso alveolar

alrededor de los dientes pilares, la presencia de defectos óseos, el
compromiso de las furcaciones y la amplitud del espacio del ligamento
periodontal.

La prótesis removible a extensión distal requiere un diseño cuidadoso,

debido a que las estructuras de soporte tienen un comportamiento diferente
bajo fuerzas oclusales. Las características del reborde residual y el
movimiento de la base en función determinarán la eficacia oclusal de la
restauración y el grado en que los dientes pilares están sometidos a fuerzas
de torsión y de inclinación.

Las formas básicas de retención en la PPR son los retenedores directos

tipos “gancho” y tipo ajuste. En estudios fotoelásticos, se demostró que las
tensiones transmitidas al diente pilar cuando se utilizan ajustes en casos de
extensión distal, condiciona la ferulización de al menos dos dientes y que
los diseños de retenedores tipo gancho, generan menos tensiones en las
estructuras de soporte del diente pilar que los diseños con ajustes.

Aydinlik y colaboradores realizaron un estudio in vitro del efecto de la

ferulización en la movilidad del diente pilar y concluyeron que la
ferulización produce disminución significativa en la magnitud del
movimiento, lo que contribuye a la estabilidad y durabilidad de los pilares
en los casos de PPR de extremo libre.

La ferulización de los dientes pilares de la PPR a extensión distal puede

estar indicada en casos de dientes unirradiculares aislados con espacios
edéntulos cortos adyacentes a este; en un grupo de dientes anteriores o en
casos donde se utilizan ajustes como medio de retención.

En un diente unirradicular aislado en PPR a extremo libre, donde existe

espacio edéntulo anterior y posterior a él, es potencialmente débil debido a
las fuerzas rotacionales que debe soportar; la ferulización de este con un
pilar más anterior por medio de una PPF, no solo simplifica el diseño de la
PPR, sino que además mejora el pronóstico como pilar. La ferulización en
espacios de modificación, está indicada en clases I y II de Kennedy; en el
sector anterior por medio de una PPF o barra de conexión en caso de solo 2
ó 3 dientes espaciados, lo cual reduce el movimiento rotacional de la PPR y
las tensiones subsecuentes sobre el pilar.

En casos de clase I de Kennedy con soporte reducido en todo el grupo

anterior, la mejor solución es la ferulización de todos los dientes, siendo
preciso el control frecuente de las bases protésicas para mantenerlas con el
mínimo de movimiento para evitar fuerzas adicionales en los dientes
anteriores.
En una PPR a extensión distal con ajustes como medio de retención, la
ferulización es prácticamente una necesidad para evitar la inclinación distal
o mesial, provocada por el movimiento de torsión sobre el diente pilar.

SELECCIÓN ADECUADA DE RETENEDORES

La retención mecánica de las prótesis removibles se realiza por medio de

retenedores directos ya sea intracoronario o extracoronario.

Todo retenedor extracoronario debe satisfacer el principio básico del diseño

de retenedores, los cuales que deben incluir más de 180º del perímetro
mayor de la corona del diente, cuando se utilizan brazos circunferenciales.

Cuando se usan retenedores tipo barra, debe haber contacto al menos con
tres áreas del diente pilar; el área de apoyo oclusal, el área retentiva
terminal y el área terminal recíproca.

Otros principios para considerar en el diseño de un retenedor deben incluir:

 El apoyo oclusal se debe diseñar para prevenir el movimiento en

sentido cervical.
 Cada terminal retentivo debe quedar opuesto a un componente
recíproco capaz de resistir las presiones momentáneas que ejerce el
brazo retentivo durante la inserción y remoción.
 Los brazos retentivos en los pilares adyacentes a las extensiones
distales se deben diseñar de tal forma que eviten la transmisión
directa de las fuerzas de balanceo y rotación al diente pilar.
 La vía de escape de cada terminal retentivo no debe ser paralela a la
vía de inserción y remoción de la prótesis porque esta requiere que el
retenedor encaje de forma que resista la deformación, que es la base
de la retención.
  La magnitud de la retención siempre deberá ser la mínima necesaria
para resistir las fuerzas de desalojo.
 Los brazos recíprocos del retenedor deben ubicarse en la unión de los
tercios gingival y medio de las coronas de los dientes pilares. La
ubicación óptima del extremo terminal del brazo retentivo es en el
tercio gingival de la corona. Estas ubicaciones permiten que los
dientes pilares resistan mejor las fuerzas tanto horizontales como de
torsión por la reducción del brazo de palanca.

El retenedor directo circunferencial está indicado en prótesis parcial

totalmente dentosoportada debido a su capacidad de retención y
estabilización. El retenedor directo tipo barra se utiliza tanto en prótesis
dentosoportadas como en dentomucosoportadas, ya que le permite a esta
última, cierto grado de movimiento rotacional hacia el tejido sin ejercer
torque sobre el pilar.

Cuando la base protésica de extensión distal es desplazada de su “asiento”

basal, tiende a rotar en torno a la línea de fulcrum. Este movimiento de
alejamiento de la base protésica de los tejidos es resistido por la activación
del brazo retentivo del retenedor directo extracoronario, de los
componentes estabilizadores y por el retenedor indirecto que está situado
perpendicular a la línea de fulcrum. El retenedor indirecto debe ubicarse
tan lejos como sea posible de la base de extensión distal, para contrarrestar
el efecto de palanca del desplazamiento de la base de extensión distal.

RETENEDORES COLADOS

La retención proporcionada por los retenedores extracoronarios se basa en

la resistencia que ofrece el metal a la deformación. Para que un brazo sea
retentivo se debe colocar en un área “socavada” del diente, donde se ve
forzado a deformarse cuando se aplica una fuerza vertical de desalojo. Esta
resistencia a la deformación a través de una vía seleccionada
adecuadamente es la que genera la retención. La resistencia a la
deformación es proporcional a la flexibilidad del brazo retentivo del
retenedor.

La flexibilidad del brazo retentivo está determinada por los siguientes

factores:

a. La longitud del brazo del retenedor. Cuanto más largo es el brazo más
flexibilidad presenta, manteniéndose sin variar los demás factores. La
longitud de un gancho circunferencial se mide desde el punto en que
empieza a ahusarse uniformemente.

b. Diámetro del brazo del retenedor. Cuanto mayor es el diámetro del

brazo, menor es su flexibilidad.

c. Sección transversal del brazo del retenedor. La flexibilidad puede existir

en cualquiera de las formas, pero cuando la forma es de media caña queda
limitada a una sola dirección. La única forma totalmente flexible es la
redonda, prácticamente imposible de conseguir con el “gancho” colado.

d. Material del brazo del retenedor. Todas las aleaciones empleadas en la

construcción de las prótesis parciales poseen flexibilidad proporcional a su
grosor. Si no fuera así, los restantes componentes de la prótesis no
necesitarían tener rigidez. Una desventaja de las prótesis parciales de oro
colado es que se necesita aumentar el grosor para conseguir la rigidez
requerida, con el inconveniente de incrementar el peso y por consiguiente
el costo. Por otro lado, se puede obtener la máxima rigidez en la estructura
con el mínimo grosor utilizando aleaciones de cromo-cobalto.
CONECTORES MAYORES Y MENORES

Los conectores mayores deben ser rígidos, de otra manera, pueden producir
daño en el tejido periodontal de los dientes pilares y el reborde óseo
residual. Su rigidez permite que las tensiones y fuerzas sean mejor
distribuidas.

Si no es suficientemente rígido se ejercen fuerzas no fisiológicas sobre los

rebordes residuales que incrementan la reabsorción y además los elementos
de la PPR transmitirán fuerzas anómalas sobre las estructuras con las que
contacten.

Las consideraciones periodontales en el diseño de los conectores mayores

incluyen la mínima cobertura gingival. Al mantener el margen gingival
libre de cobertura se evita la acumulación de placa bacteriana.

El borde anterior del conector mayor superior debe estar separado al menos
6 mm del margen gingival. En el caso de los inferiores, el borde superior de
una barra lingual, debe estar al menos 3 mm del margen gingival.

Los cortes histológicos confirmaron el aumento de la respuesta inflamatoria

de los tejidos gingivales, cuando estos están cubiertos con parte de la
estructura protésica.

Los conectores menores deben diseñarse con dimensiones que aseguren su

resistencia y su rigidez mientras se cubre una cantidad mínima de
superficie dentaria. El espesor de 1,5 mm y ancho de aproximadamente 2,5
a 3 mm llenará esos requisitos biomecánicos.

Los conectores menores deben tener mínimo 5 mm de distancia entre uno y

otro, para que no acumulen restos de alimentos y placa dentobacteriana.
IMPRESIÓN ANATÓMICA

La impresión de un arco parcialmente desdentado debe registrar con

precisión la forma anatómica de los dientes y de los tejidos circundantes.
Esto es necesario para que la prótesis pueda diseñarse siguiendo un eje de
inserción y remoción definitivo y para que el soporte, la estabilidad y la
retención sean precisos y exactos. Por esta razón deben utilizarse materiales
que no se deformen de modo permanente.

El material más utilizado en la toma de impresión anatómica para PPR, es

el hidrocoloide irreversible, tipo alginato. Es un material dimensionalmente
estable durante un breve periodo de tiempo después de su remoción de la
boca; si se le expone al aire, pierde su contenido de agua rápidamente, con
la subsiguiente contracción volumétrica.

Todas las impresiones con hidrocoloide irreversible deben vaciarse

inmediatamente, pero si se requiere su almacenamiento por un corto
periodo de tiempo (menos de 30 minutos), deben protegerse en una
atmósfera húmeda.

Antes de la impresión, las estructuras dentarias, se deben limpiar con copa

de caucho y piedra pómez, para disminuir la tensión superficial y lograr
buen detalle anatómico.

Probablemente el paso más delicado en la fabricación de prótesis es la

transferencia de información desde la boca del paciente al técnico, a través
de la impresión.
VACIADO DE LA IMPRESIÓN

Para confeccionar los modelos para prótesis dental parcial removible se

debe usar un yeso de alta resistencia que no sufra desgaste durante el
proceso de laboratorio.

Preferiblemente, el yeso debe ser mezclado en un aparato con vacío, ya que

de esta manera se evita la inclusión de burbujas y se aumenta la resistencia.
El yeso mezclado debe ser vaciado lentamente o llevado a la impresión con
una espátula de cera, agregando yeso primero en el área distal, hacia la
parte anterior de la impresión.

Las posibles causas para obtener un modelo inadecuado o poco resistente,

pueden ser la distorsión del material de impresión, la proporción de
agua/polvo demasiado alta, la mezcla incorrecta, el atrapamiento de aire, la
separación prematura o un periodo muy prolongado de tiempo para retirar
el modelo de la impresión.

SUMINISTRO AL TÉCNICO DE UN DISEÑO ESPECÍFICO

Mientras el odontólogo tiene la responsabilidad clínica en la confección de

la prótesis dental parcial removible, el técnico, es el responsable de su
fabricación, cumpliendo con las instrucciones específicas recibidas, por
parte del odontólogo.

Las órdenes de trabajo son reconocidas como un canal de comunicación

entre los dos actores y estas deben contener las directrices para que los
procedimientos de laboratorio que conciernen a la construcción de este tipo
de restauración puedan llevarse a cabo adecuadamente; por lo tanto la
relación y comunicación entre el odontólogo y el técnico debe ser
excelente.
CALIDAD DE LAS BASES PROTÉSICAS

La base de la PPR soporta los dientes artificiales y realiza la transferencia

de las fuerzas oclusales a las estructuras de soporte, aunque su propósito
principal se relacione con la función masticatoria.

La adaptación adecuada y la extensión de las bases es de primordial

importancia en la distribución de las fuerzas entre los sistemas de retención
y el reborde alveolar residual.

Las bases de la PPR pueden ser de acrílico, metal o una combinación de

ambos. Debido a las demandas funcionales de las prótesis dentosoportadas,
la selección del material no se considera tan importante como la
restauración de los dientes y de los tejidos que van a soportarla; un factor
importante que contribuye a la selección del material para la base a
extensión distal, es el potencial de cambio en la forma del reborde alveolar
residual, debido a la necesidad de un rebase posterior, por lo que el material
de elección para estas situaciones es aquel que sea fácilmente corregible y
generalmente es acrílica.48 La función de los dientes artificiales es
restaurar y mantener la dimensión vertical de la oclusión, restaurar la
eficacia masticatoria, mejorar la función y la estética. Al aumentar la
eficacia masticatoria de los dientes artificiales, se disminuye la fuerza sobre
los rebordes residuales y sobre los dientes naturales que soportan la
prótesis.

Cuanto mayor sea el recubrimiento del tejido con la base protésica, mejor
será la distribución de cargas, lo que dará como resultado menor
concentración de carga por unidad de superficie.
IMPRESIONES FUNCIONALES

Es necesario registrar los tejidos que soportan la base protésica con

extensión distal en forma funcional. La forma del registro obtenido bajo
cierta carga, por cubetas individuales especialmente diseñadas o por la
consistencia del material de impresión, se denomina forma funcional.

El soporte de la base a extensión distal se mejora por el contacto íntimo

entre la superficie interna de la base protésica y los tejidos que cubren al
reborde residual. La superficie interna de la base protésica debe
representar, cuando es óptima, un negativo de las áreas de soporte basal del
modelo maestro.

El método de impresión con modelo modificado o impresión funcional, se

usa más a menudo en arco mandibular parcialmente desdentado con
extensión distal. Los métodos de impresión con modelo modificado rara
vez se utilizan en el maxilar superior debido a la naturaleza de la mucosa
masticatoria y por la cantidad de tejido palatino firme presente para
suministrar soporte.

FUNDAMENTOS OCLUSALES

Si el clínico aplica los conceptos de oclusión con los mismos principios

para la dentición natural y la restauración sin considerar las diferencias en
el soporte, probablemente el procedimiento restaurador puede fracasar.

La fundamentación de oclusión para la prótesis parcial removible debe

estar basada en los siguientes principios:

a. Los contactos bilaterales simultáneos de los dientes posteriores

antagonistas deben producirse en oclusión céntrica.
 b. La oclusión de las prótesis dentales parciales dentosoportadas debe
disponerse en forma similar a la oclusión aplicada en una dentición
natural armoniosa.
c. Cuando una prótesis parcial tiene como antagonista una prótesis
completa superior debe proponerse una oclusión balanceada en
posiciones excéntricas.
d. Deben obtenerse contactos en el lado de trabajo para la prótesis
mandibular a extensión distal.
e. Deben lograrse contactos simultáneos en los lados de trabajo y no
trabajo para casos de prótesis parcial superior a extensión distal
bilateral.

RECOMENDACIONES PARA EL MANTENIMIENTO Y CITAS

DE CONTROL

Los retenedores, los apoyos y los conectores mayores y menores de la PPR

pueden constituirse en trampas para los restos alimenticios y la placa
dental. Los depósitos orgánicos e inorgánicos producen manchas y olores
desagradables en las bases acrílicas.

Por tanto, la higiene oral debe ser adecuada y es esencial una información
apropiada a los pacientes con respecto a las medidas de higiene oral.

Los métodos más comúnmente usados para el cuidado de la prótesis

incluyen limpieza con cepillo y jabón suave, la inmersión en agentes
limpiadores disponibles comercialmente y el uso de productos caseros
como el hipoclorito diluido o vinagre para remover pigmentos y cálculos.

Es claro que las instrucciones de cuidado deben ser adaptadas a cada

paciente. La coordinación física, la edad, los materiales en que está
fabricada la prótesis, el hábito de fumar y el consumo de ciertos alimentos
son algunos de los muchos aspectos que se deben considerar cuando se
planifica un programa de higiene oral.

Antes de instalar definitivamente la prótesis, se instruye al paciente en

cuanto a la colocación y remoción. Se recomienda dormir sin la prótesis,
para que los tejidos blandos estén libres de presión.
Normalmente, el paciente debe ser controlado 24 horas después de la
instalación y se deben examinar minuciosamente las áreas de soporte,
comprobar las relaciones oclusales y chequear que no exista ningún tipo de
injuria sobre los tejidos duros o blandos. Habitualmente, en este primer
control, podemos encontrar:

 Heridas o dolor en los tejidos blandos.

 Dificultades funcionales: sensación de volumen excesivo,
hipersalivación, dificultad en la fonética y masticación.

El segundo control es conveniente realizarlo a las 72 horas, el cual nos dará

una idea más completa de cómo está funcionando la prótesis y si el
paciente está adaptándose a ella.

El control del paciente debe continuar a la semana, al mes, trimestralmente

y una vez al año, especialmente con prótesis a extensión distal, en las
cuales la reabsorción ósea es más manifiesta produciéndose desajustes que
pueden hacer que los aparatos se transformen en elementos iatrogénicos.
En cada ocasión deben reforzarse los conceptos de higiene, tanto oral como
de la prótesis.

El diseño incorrecto puede dar lugar a una prótesis potencialmente

destructiva, por tanto la planificación debe estar a cargo del clínico quien
debe ser competente para realizar diagnóstico adecuado y contar con todos
los conocimientos biotecnológicos y biomecánicos necesarios.

Una prótesis dental parcial removible, cuando es diseñada adecuadamente,

es una restauración satisfactoria, y puede servir como elemento para
conservar las estructuras orales remanentes y restaurar las pérdidas.