Formato Recepción PF DM PS

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FORMATO DE RECEPCIÓN DE LOS PRODUCTOS

Establecimiento Farmacéutico:………………………………………………………….

I. DATOS DEL PRODUCTO


Nombres y Concentración…………………………………………………………………..
D.C.I……………………………………………………………………………………………………

Forma farmacéutica……………………………………Nº R. S……………………..


Vigencia del R.S…………………………………………………………………………….
Forma de presentación…………………………………………………………………
Fabricante……………………………………… ………País………………………………
Lote…………………………….. Fecha vencimiento…………………………………
Deficiencias encontradas:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
II. VERIFICACIÓN DEL PRODUCTO (La información corresponde a las autorizadas en el Registro Sanitario.)
1.- MATERIAL DE EMPAQUE
Aspecto:
Limpio………….Sucio…………Roto…………………….Deteriorado……………….
Identificación del Producto…………………………..Contenido neto……………

2.- ENVASE MEDIATO SI NO


 Nombre del Producto ........ ……..
 D.C.I. ……… ……..
 Concentración del principio activo ……… ……..
 Forma farmacéutica ……… ……..
 Vía de administración ……… ……..
 Contenido neto ……… ……..
 Formula del producto ……… ……..
 Condiciones de venta ……… ……..
 Nombre, país y Direcc. Lab. Fabric. ……… ……..
 Nombres del Q.F. responsable ……… ………
 Nombre y dirección del importador ……… ………
 Nº de Registro sanitario ……… ……..
 Nº de Lote ……… ……..
 Fecha de expiración …….. ……..
 Leyendas según corresponda ……… ……..
 Logotipo según bases de licitación ……… ……..
 Cuando corresponda ……… ……..
3.- ENVASE INMEDIATO SI NO
 Nombre del Producto ......... ………
 D.C.I. ……… ……..
 Concentración del principio activo ……… ……..
 Nombre o logotipo del Lab. fabricante ……… ……..
 Nº de lote ……… ……..
 Fecha de vencimiento ……… ……..
 Vía de administración ……… ……..
 Presenta logotipo según bases de licitación ……… ……..
 Nombre, país y Direcc. Lab. Fabric. ……… ……..
 Cuando corresponda ……… ……..

4.-ADJUNTA INSERTO SI NO
…………. ………….

5.-TIPO DE EMBALAJE………………………………………………………….
CONCLUSIÓN:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Conforme…………………… Rechazado………………………
Entregado en recepción por………………………. Recibido…………………………..
Verificado por:…………………………………………… Director Técnico……………….

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