Rev Bras Anestesiol.

2014;64(1):1---15

REVISTA
BRASILEIRA DE
ANESTESIOLOGIA Official Publication of the Brazilian Society of Anesthesiology
www.sba.com.br

ARTÍCULO CIENTÍFICO

Recomendaciones de SBA para la seguridad en la anestesia

regional en uso de anticoagulantes
Neuber Martins Fonseca, Rodrigo Rodrigues Alves, João Paulo Jordão Pontes
y Sociedade Brasileira de Anestesiologia ∗

Facultad de Medicina, Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, MG, Brasil

Recibido el 23 de abril de 2013; aceptado el 28 de abril de 2013

Descripción del método de recolección tion’’ [MeSH Terms] OR ‘‘anesthesia’’ [All Fields] AND
de evidencias ‘‘conduction’’ [All Fields]) OR ‘‘conduction anesthesia’’
[All Fields] OR ‘‘regional’’ [All Fields] AND ‘‘anesthesia’’
Se hicieron búsquedas en múltiples bases de datos (Med- [All Fields] OR ‘‘regional anesthesia’’ [All Fields].
line 1965 a 2012; Cochrane Library; Lilacs) como también
referencias cruzadas con el material investigado para la
identificación de los artículos con un mejor diseño meto- En el campo de la anestesia regional, se seleccionaron
dológico, seguidas de una posterior evaluación crítica de su estudios que abordan conductas para la realización de los
contenido y de una clasificación a tono con la fuerza de la diferentes tipos de anestesia regional, en los individuos
evidencia. en tratamiento con medicamentos que modifican el estado
Las búsquedas se hicieron entre agosto y diciembre de de la coagulación sanguínea y enfocan factores de riesgo,
2012. Para las búsquedas en el PubMed, se usaron las sigu- etiología, prevención, diagnóstico y tratamiento. También
ientes estrategias de investigación: fueron incluidos los estudios que evalúan los riesgos de
complicaciones en pacientes después de que ya se hizo el
1. ‘‘regional anaesthesia’’ OR ‘‘anesthesia, conduction’’ bloqueo regional, y los que clarifican la conducta y la segu-
OR ‘‘anesthesia’’ AND ‘‘conduction’’ OR ‘‘conduction ridad en el manejo de los fármacos que serán administrados.
anesthesia’’ OR ‘‘regional’’ AND ‘‘anesthesia’’ OR
‘‘regional anesthesia’’ AND ‘‘antithrombotic’’;
2. ‘‘regional anaesthesia’’ OR ‘‘anesthesia, conduc-
tion’’ [MeSH Terms] AND ‘‘infection’’ [MeSH Grados de recomendación y fuerza
Terms] AND ‘‘thromboembolism’’ [MeSH Terms] OR de evidencia
‘‘thromboembolism’’ [All Fields];
3. ‘‘thromboembolism’’ [MeSH Terms] OR A: Estudios experimentales u observacionales de mejor
‘‘thromboembolism’’ [All Fields] AND ‘‘regional consistencia.
anaesthesia’’ [All Fields] OR ‘‘anesthesia, conduc- B: Estudios experimentales u observacionales de menor
consistencia.
C: Relatos o series de casos (estudios no controlados).
∗ Autor para correspondencia:. D: Opinión sin evaluación crítica y con base en los consen-
Correo electrónico: [email protected] sos, opiniones de expertos, estudios fisiológicos o modelos
( Sociedade Brasileira de Anestesiologia). animales.

2255-4963/$ – see front matter © 2013 Publicado por Elsevier Editora Ltda. en nombre de Sociedade Brasileira de Anestesiologia.
http://dx.doi.org/10.1016/j.bjanes.2013.04.010
2 N.M. Fonseca et al

Objetivo Después de la introducción de la enoxaparina 30 mg

dos veces al día para la tromboprofilaxis en los Estados Uni-
Evaluar los aspectos de la seguridad en anestesia y analge- dos, se reportó un número alarmante de casos de hematoma
sia regional en pacientes en tratamiento con medicaciones epidural, algunos con permanente paraplejia, calculándose
antitrombóticas tales como: posibles complicaciones prove- el riesgo de hematoma espinal/epidural con la adminis-
nientes de la técnica; factores de riesgo asociados con el tración en dos dosis diarias de enoxaparina de 1:40.800
hematoma espinal, con las estrategias de prevención, con post-anestesia subaracnoidea, 1:6.600 post-punción epidu-
el diagnóstico y con el tratamiento; e intervalo seguro para ral sencilla y 1:3.100 post-punción epidural con inserción
la suspensión y el reinicio de la droga después del bloqueo de catéter epidural7 . En Europa, la aplicación de una
regional. dosis única de enoxaparina de 40 mg mostró una incidencia
menor de hematoma espinal. En un estudio retrospectivo
hecho en Suecia8 , se encontró un riesgo de 1:156.000 post-
Introducción anestesia subaracnoidea y 1:18000 en anestesia epidural.
El sangramiento fue algo raro en la población obstétrica
Actualmente no se conoce la actual incidencia de disfunción (1:200.000) comparado con el de las mujeres sometidas
neurológica resultante de las complicaciones hemorrágicas a la artroplastia de rodilla (1:3.600). Estudios posteriores
asociadas con el bloqueo neuroaxial1 . Se estima que se dé en arrojaron incidencias tan altas como 1:2.700 a 1:19.5059---11 .
< 1 en 150 mil punciones epidurales y < 1 en 220 mil en pun- Sin embargo, Cook y col. presentaron en el Third National
ción subaracnoidea1 . Después de la anestesia neuroaxial, el Audit Project of the Royal College of Anaesthetists resul-
uso de anticoagulantes es el factor de riesgo más a menudo tados actualizados en los cuales solamente ocho casos de
asociado con el hematoma espinal2 . En virtud de la rari- HEP fueron observados en 707.405 bloqueos neuroaxiales.
dad del hematoma espinal, las recomendaciones respecto De ellos, solamente cinco respetaban los criterios de
de la anestesia regional y del uso concomitante de trom- inclusión y la incidencia fue calculada en de 1:88.000 a
boprofilaxis o terapia antitrombótica, que serían de mayor 1:140.00012 .
valor predictivo si se presentan por estudios prospectivos
aleatorizados, se fundamentan en relatos de casos y en reco-
mendaciones de expertos3 , lo que éticamente inviabiliza el Factores de riesgo2,4
estudio.
En razón del proceso de envejecimiento y de la mayor El HEP ocurre más espontáneamente que como siendo resul-
expectativa de vida de la población, ha venido aumentando tado de la anestesia del neuro eje. La mayoría de los
el número de pacientes en tratamiento con terapia anti- hematomas espontáneos es idiopática, pero casos relaciona-
coagulante, a causa de la prevalencia de enfermedades dos con la terapia anticoagulante y con las malformaciones
cardiovasculares. Las recomendaciones respecto de la vasculares representan la segunda y la tercera causas más
seguridad en anestesia regional y en terapia antitrombó- comunes, respectivamente. Cuando está asociado con la
tica, deben ser constantemente actualizadas en razón de anestesia neuroaxial, el uso concomitante de anticoagulan-
la introducción en el mercado, a intervalos regulares, tes representa el principal factor de riesgo asociado con el
de nuevas drogas antitrombóticas2 . HEP2 .
Esta directriz, tiene el objetivo de revisar los riesgos y las Los factores de riesgo para el HEP han sido descritos
recomendaciones para la anestesia regional en individuos por varios autores8,13---18 y aparecen en la Tabla 1. La inci-
que están en tratamiento con drogas que interfieren en la dencia del HEP varía de acuerdo con el tipo de cirugía, la
coagulación, presentando normas de seguridad y las orien- edad y el sexo de los pacientes. Por ejemplo, la incidencia
taciones necesarias para los procedimientos regionales. del HEP en cirugías obstétricas está estimada en 1:200.000,
mientras que en artroplastia de rodilla de mujeres en la
franja geriátrica está estimada en 1:3.6008 . Probablemente
Hematoma espinal/epidural puede ser justificado por una mayor incidencia, en esa edad,
de anormalidades espinales asociadas con la osteoporosis,
Incidencia uso de doble terapia antiplaquetaria/anticoagulante y acu-
mulación de anticoagulante a causa de una reducción no
A pesar de que la incidencia del hematoma espinal/epidural detectada de la excreción renal.
(HEP) sea pequeña, la gravedad clínica de sus consecuen- Entre los tipos de bloqueo de neuro eje, el riesgo de
cias, conjuntamente con los costes de litigio posterior al HEP es mayor con el uso de catéteres epidurales, seguido
evento adverso, hace con que sea crucial el desarrollo de punción epidural sencilla y menos frecuentemente des-
de estrategias sólidas para el manejo de pacientes en pués de la punción subaracnoidea única17,19,20 , esa última
tratamiento de anticoagulantes durante una anestesia tal vez a causa de agujas más finas para el uso de la téc-
neuroaxial4 . nica. La retirada del catéter epidural es tan crítica como
En una revisión de la literatura5 , con el análisis de varios puede serlo la inserción, de forma que la lesión vascular
relatos de caso, observamos que la incidencia de HEP fue todavía puede ocurrir4 en la misma incidencia, o sea, mitad
de 1:220.000 posteriormente a la anestesia subaracnoidea de los casos de HEP ocurre durante la retirada del catéter
y 1:150.000 posteriormente a la punción epidural. Sin epidural16 .
embargo, recientes indicativos sugieren una incidencia Existen indicios de que el hematoma epidural es más
mayor, porque los trabajos usados en esos cálculos se hicie- común después de la punción lumbar cuando se le compara
ron antes de la rutina de tromboprofilaxis perioperatoria6 . con la punción torácica11 .
Recomendaciones de SBA para la seguridad en la anestesia regional en uso de anticoagulantes 3

Tabla 1 Factores de Riesgo Asociados con el Hematoma Espinal/Epidural

1 - Relacionados con el paciente
a. Edad (ancianos);
b. Sexo femenino;
c. Coagulopatías congénitas;
d. Coagulopatías adquiridas (insuficiencia renal/hepática, enfermedades malignas, Síndrome Hellp (hemólisis, enzimas
hepáticas elevadas, plaquetopenia), coagulación intravascular diseminada [CIVD]);
e. Trombocitopenia;
f. Anormalidades espinales (espina bífida/estenosis de canal espinal, osteoporosis, espondilitis anquilosante).
2 - Relacionados con el procedimiento
a. Inserción o retirada del catéter;
b. Procedimiento traumático (múltiples intentos);
c. Presencia de sangre en el catéter durante la inserción o la retirada;
d. Inserción de catéter epidural > Punción epidural sencilla > Punción subaracnoidea sencilla.
3 - Relacionado con los fármacos
a. Drogas anticoagulantes, antiplaquetarias o fi brinolíticas;
b. Administración de la droga inmediatamente antes/después de la técnica neuroaxial;
c. Uso de terapia antiplaquetaria/anticoagulante doble.

Drogas Recomendaciones
AAS y AINES No existe indicación de suspensión.
AAS y AINES + HBPM/HNF/cumarínico Esperar 24 h para el bloqueo de neuro eje o inserción de catéter epidural.
AAS + tienopiridínicos Si el paciente está en tratamiento con stent metálico, esperar 6 semanas. Si el
stent es farmacológico, esperar 6 meses.
Ticlopidina Hacer el bloqueo o la inserción/retirada de catéter 10-14 días después de su
suspensión.
Clopidogrel Hacer el bloqueo o inserción/retirada de catéter 7 días después de su suspensión.
En los pacientes de alto riesgo, puede ser hecho en 5 días.
Prasugrel Hacer bloqueo de neuro eje 7-10 días después de la suspensión de la droga.
Abciximab Hacer bloqueo de neuro eje o inserción/retirada de catéter 48 horas después de
la suspensión de la droga.
Tirofi ban/eptifibatide Esperar 8-10 h para el bloqueo de neuro eje o inserción de catéter epidural.
Inhibidores de la glicoproteína IIB/IIIA Contraindicación para la realización de bloqueos.
+ otros anticoagulantes/AAS
Ticagrelor Hacer bloqueo o inserción/retirada de catéter 5 días después de la suspensión de
la droga.
Cilostazol Hacer bloqueo o inserción/retirada de catéter 5 días después de la suspensión de
la droga.
Heparina no fraccionada Esperar 4 h después de la última dosis de HNF para el bloqueo, retirada/inserción
de catéter. Retornar droga 1 h después.
Heparina de bajo peso molecular Dosis profilácticas: esperar 10-12 horas para hacer el bloqueo. Dosis terapéuticas:
esperar 24 h. Retirada de catéter 10-12 h después de la última dosis. Retornar la
droga 2 h después de la retirada del catéter.
Cumarínicos Hacer bloqueo 4-5 días después de la suspensión. Monitorizar RNI durante
analgesia epidural.
Fondaparinux Dosis profiláctica (2,5 mg): puede ser hecho el bloqueo. Si hay catéter epidural,
retirarlo 36 h después de la última dosis. Retornar a la dosis 12 h después de la
retirada del catéter. Dosis terapéutica (5-10 mg): contraindicado el bloqueo.
Rivaroxaban Hacer bloqueo de neuro eje, inserción/retirada de catéter 24 h después de la
suspensión de la droga. Retornar 4-6 h después de la retirada del catéter.
Apixaban Hacer bloqueo de neuro eje, inserción/retirada de catéter 20-30 h después de la
suspensión de la droga. Retornar 4-6 h después de la retirada del catéter.
Desirudin Hacer bloqueo 8-10h después de la suspensión de la droga en pacientes con la
función renal normal.

Clínica, tratamiento y prevención un daño neurológico irreversible con paraplejia y es la

mayor preocupación de los anestesiólogos en la realiza-
El sangramiento hacia el interior del canal espinal que causa ción del bloqueo neuroaxial en pacientes que usan drogas
la compresión del saco tecal, puede traer como resultado anticoagulantes4 .
4 N.M. Fonseca et al

La manifestación clínica está caracterizada por la regre- producir un coágulo sanguíneo en las espaldas, retención
sión lenta o ausente del bloqueo motor o sensitivo, dolor urinaria o el retorno de déficit estable, considerado de ocho
motor o sensitivo posteriormente a la regresión completa horas (dT = 8h ---Tpico )28 .
previa del bloqueo, separados o en combinación, lo que
sugiere el desarrollo del hematoma espinal2 . Anestesia neuroaxial y uso de agentes
Si se sospecha de clínica del hematoma espinal, se hace
obligatoria una estrategia agresiva diagnóstica y terapéu-
antiplaquetarios
tica. Eso incluye la resonancia nuclear magnética (RNM) de
emergencia y si ella no puede ser hecha por algún motivo, Las drogas antiplaquetarias consisten en los antiinflamato-
la tomografía computadorizada (TC). Como el HEP es una rios no esteroidales (AINES), tienopiridínicos (ticlopidina,
emergencia neuroquirúrgica, deben establecerse protocolos clopidogrel y prasugrel) e inhibidores de la glicoproteína
para evitar cualquier atraso en el diagnóstico. Confirmado IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide y tirofiban).
el diagnóstico, debe procederse a la laminectomía de des-
compresión entre 6 a 12 horas después del aparecimiento Ácido acetilsalicílico (AAS) y AINES
de lospico después del aparecimiento de los primeros sínto-
mas, posibilitando más chances de recuperación neurológica El AAS genera el bloqueo irreversible de la función plaqueta-
completa16,21 . ria por inhibición de la enzima ciclo-oxigenasa productora de
Así, los pacientes deben ser cuidadosamente evaluados tromboxano A2 (potente activador plaquetario). Ese efecto
con la investigación de posibles signos que indiquen el HEP, persiste durante el tiempo de vida media plaquetaria, gene-
tanto después del bloqueo neuroaxial como después de la ralmente entre siete a diez días3 .
retirada del catéter epidural. El paciente debe ser monito- Los otros AINES también inhiben la ciclo-oxigenasa-1 y
rizado en intervalos regulares hasta la regresión del bloqueo la agregación plaquetaria, pero de forma reversible y pro-
sensitivo de por lo menos dos dermatomas o el retorno de porcional a la vida media del agente usado. Ese proceso se
la función motora2 y por lo menos 24 horas después de la normaliza de 12 a 24 horas después de la suspensión de los
retirada del catéter epidural. AINES29 . Los inhibidores selectivos de la ciclo-oxigenasa tipo
Guidelines han sido publicadas por las sociedades euro- 2 (COX-2) son drogas antiinflamatorias que no causan disfun-
peas y norteamericanas con el objetivo de aumentar la ción plaquetaria, una vez que la COX-2 no se expresa en las
seguridad en la realización del bloqueo del neuro eje en plaquetas30 .
pacientes en tratamiento con anticoagulantes1,6,22---27 . Sin Los efectos de sangramiento del AAS parecen ser dosis-
embargo, la mayoría de esas recomendaciones son opiniones dependiente, con mayores efectos en pacientes que reciben
de expertos con base en series de casos y en datos farmaco- dosis superiores a 100 mg.día−131 . A pesar de eso, estudios
lógicos con las drogas anticoagulantes involucradas27 . Esas prospectivos que evalúan la seguridad del bloqueo neu-
recomendaciones incluyen: (I) tiempo mínimo de intervalo roaxial, con el uso de AAS, no tuvieron ningún caso de
que tiene que ser respetado entre la última dosis del anti- hematoma espinal32---34 .
coagulante y la inserción neuroaxial de aguja/catéter o la Aunque el uso aislado de AAS parezca no elevar la pro-
retirada del catéter; (II) intervalo mínimo que tiene que ser babilidad de hematoma espinal, se han venido observando
respetado entre la inserción neuroaxial de la aguja/catéter complicaciones, tanto en pacientes clínicos como en quirúr-
o la retirada del catéter y la próxima dosis del anticoa- gicos, cuando se nota la asociación con heparinas14,35 . De esa
gulante; y (III) valores mínimos de tiempo de coagulación forma, en aquellos pacientes en tratamiento de AAS, parece
necesarios para el uso de la técnica neuroaxial (en el caso prudente administrar la heparina para la tromboprofilaxis en
de que esté disponible para la droga en uso). el postoperatorio, pues no fue observada la superioridad de
En razón del rápido desarrollo de las drogas anticoagu- la tromboprofilaxis cuando la dosis de heparina se hace en
lantes por la industria farmacéutica, su liberación y su uso el preoperatorio(B)36 . Ya la administración de bajas dosis
in crescendo en la práctica clínica, faltan experimentos y de AAS asociado con el dipiridamol, parece no aumentar el
se hace difícil conjeturar cualquier afi rmación en cuanto al riesgo de formación de hematoma espinal2 .
uso de la anestesia neuroaxial en pacientes que usan nuevos En pacientes con historial de síndrome coronario agudo
anticoagulantes. (SCA), el accidente cerebrovascular (ACV) o enfermedad
Recientemente Rosencher y col. propusieron una nueva arterial periférica oclusiva, el AAS reduce el riesgo de evento
estrategia para el manejo de los pacientes en tratamiento cardiovascular recurrente en un 30% y de mortalidad en
con los nuevos anticoagulantes.28 De acuerdo con esa estra- aproximadamente en un 15%37 . Recientes estudios sugie-
tegia, la inserción de la aguja/catéter en el neuro eje y ren que en la morbilidad y la mortalidad, particularmente
la retirada posterior del catéter, deben ser hechas con un en pacientes con stents coronarios recién implantados, o
tiempo superior a dos vidas medias de eliminación después con el síndrome coronario inestable, se nota mucho su
de la última dosis del anticoagulante usado. Ese dato se fun- aumento si el AAS se suspende antes de un procedimiento
damenta en que entre un 30% a un 40% de la función de los quirúrgico38---40 . El fenómeno de rebote también ha sido
factores de coagulación son necesarios para la hemostasis, descrito41 . El riesgo de trombosis tardía es mayor en los
de forma que después de dos vidas medias, la concentra- pacientes con stents farmacológicos. Resumiendo, la sus-
ción del fármaco en la corriente sanguínea esté rondando pensión perioperatoria de AAS no es necesaria en la mayoría
el 25% de la inicial. La próxima dosis del anticoagulante de los casos y está asociada con un mayor riesgo de trombo-
deberá ser administrada con un intervalo de tiempo (dT) sis aguda. Se recomienda que pacientes con SCA o implante
obtenido con la substracción del tiempo necesario para que de stent deben continuar usando AAS de por vida42 . El Ame-
se alcance el nivel plasmático máximo y el tiempo para rican College of Chest Physicians (ACCP), no recomienda la
Recomendaciones de SBA para la seguridad en la anestesia regional en uso de anticoagulantes 5

evaluación de la función plaquetaria antes de procedimien- (ADP) (receptor P2 Y12 ) e interfieren en la activación y en la
tos invasivos porque no existe una correlación aparente con agregación plaquetaria, efecto que no puede ser antagoni-
el sangramiento(D)43 . zado y que es irreversible1,2 .
No hay ningún estudio prospectivo que calcule la segu-
Recomendaciones ridad de las técnicas neuroaxiales en presencia de un
tratamiento con drogas tienopiridínicas. Sin embargo, casos
de hematoma espinal han sido descritos después de la anes-
1. Los AINES parecen no representar un riesgo significativo
tesia neuroaxial en usuarios con esas medicaciones44 .
adicional para el desarrollo de un hematoma espinal en
pacientes sometidos a la anestesia epidural o subaracnoi-
dea. Los AINES (incluyendo el AAS), no crean un nivel de Ticlopidina (Ticlid® )
riesgo que interfiera en la realización de los bloqueos
neuroaxiales. En pacientes que reciben esas medica- La ticlopidina posee una vida media de eliminación de 30 a
ciones, no hay preocupaciones específicas en cuanto al 50 horas, que aumenta después de las 96 horas si se está
intervalo entre punción espinal/epidural o inserción de en tratamiento de rutina por más de 14 días2 . La disfunción
catéter y la última dosis administrada de la droga, o plaquetaria con el uso de la ticlopidina permanece por 10
necesidad de monitorización postoperatoria e intervalo a 14 días después de la suspensión de la medicación1 . Al
para la retirada del catéter o para la administración pos- contrario del clopidogrel, la ticlopidina puede conllevar a la
toperatoria de la droga(A)6,32---34 . neutropenia en más del 1% de los pacientes, lo que es un
2. El uso concomitante de medicaciones que afectan otros factor limitante del uso3 .
componentes del mecanismo de coagulación, tales como
anticoagulantes orales, heparina no fraccionada o hepa- Recomendaciones
rina de bajo peso molecular, aumenta el riesgo de
complicaciones hemorrágicas en pacientes en trata- El bloqueo del neuro eje o la retirada del catéter epidural
miento con AINES. En esos pacientes en tratamiento con solamente se podrá hacer después de 10 a 14 días a partir
AAS, se recomienda administrar la dosis de heparina para de la suspensión de la ticlopidina(D)3,6 .
la tromboprofilaxis en el postoperatorio(B)36 . En esos
pacientes, en el caso de que la heparina de bajo peso
molecular (HBPM) sea administrada en el preoperatorio, Clopidogrel (Plavix® )
debemos esperar 24 horas para realizar el bloqueo o la
retirada del catéter epidural a causa del aumento del El clopidogrel tiene una vida media de eliminación de
riesgo de sangramiento(C)6 . 120 horas. Sin embargo, la de su metabolito activo es
3. Los inhibidores de ciclo-oxigenasa tipo 2 (COX-2) tienen solamente de ocho horas2 . Con el uso oral de 75 mg de clopi-
un efecto mínimo en la función plaquetaria y deben ser dogrel, la inhibición máxima de la función plaquetaria se da
los preferidos en pacientes que necesitan terapia anti- después de tres a siete días o aproximadamente entre 12 a
inflamatoria en presencia de anticoagulación(D)6 . Faltan 24 horas después de una dosis de ataque inicial de 300-
evidencias que comprueben el efecto en la capacidad 600 mg. La recuperación de la función plaquetaria ocurre
de agregación plaquetaria o tendencia aumentada al solamente entre seis a siete días después del fin de la
sangramiento(D)1 . administración con el clopidogrel45 . En pacientes con un
4. En los pacientes con stent coronario que reciben alto riesgo de recurrencia de angina, la descontinuación
doble terapia plaquetaria (AAS + tienopiridínico) y que por cinco días ha sido sugerida para evitar la morbilidad
necesitan un procedimiento quirúrgico, se recomienda cardiovascular46 .
postergar la cirugía por lo menos por seis semanas en el
caso de stents metálicos o por lo menos por seis meses en Recomendaciones
el caso de stents farmacológicos(D)43 . En el caso de que
necesiten cirugía dentro de las seis semanas después del El bloqueo neuroaxial o la retirada de catéter epidural en los
stent metálico o seis meses después del stent farmacoló- pacientes en tratamiento con clopidogrel, solamente debe
gico, la terapia antiplaquetaria doble debe mantenerse hacerse después de como mínimo siete días a partir de la sus-
y está contraindicada la anestesia regional por el neuro pensión de la droga (D)3 . En el caso de pacientes con un alto
eje(D)43 . riesgo de recurrencia de angina, el intervalo de suspensión
5. El uso de analgésicos como dipirona y paracetamol no de cinco días se ha sugerido(D)6 .
contraindica la anestesia regional por el neuro eje, por-
que hasta el momento no hay casos relacionados con el Prasugrel (Efient® )
hematoma espinal(D)3 .
Nuevo tienopiridínico. Así como los otros, es dependiente de
Tienopiridínicos la conversión hepática en metabolito activo para conectarse
al receptor P2 Y12 plaquetario (donde se conecta con el ADP
La Ticlopidina (Ticlid® ), clopidogrel (Plavix® ) y el prasugrel para la activación plaquetaria) y desempeñar su actividad
(Efient® ) son inhibidores plaquetarios que pertenecen a la inhibitoria. Esa droga tiene un rápido inicio de acción (30 a
clase de los tienopiridínicos. Son pro-drogas fragmentadas 60 minutos) y es 10 veces más potente que el clopidogrel47 .
in vivo en el hígado en metabolitos activos que antagonizan El efecto antiplaquetario de esa droga es igual a la vida de
el receptor plaquetario de adenosina dinucleótido fosfato la plaqueta y la función plaquetaria previa al tratamiento
6 N.M. Fonseca et al

se restaura de siete a 10 días después de la suspensión de la P450, a pesar de que los metabolitos sean también activos.
droga3 . Como el prasugrel, el ticagrelor produce una inhibición muy
Un estudio que compara el prasugrel y el clopidogrel rápida (< 2h), intensa (aproximadamente 70%), y consistente
en 13.608 pacientes con diagnóstico de síndrome corona- del receptor P2Y12, que es mayor que el del clopidogrel (30-
rio agudo sometidos a la intervención coronaria percutánea, 40%)47 . Posee un rápido inicio de acción, con una conexión
mostró una reducción significativa en los eventos isquémicos reversible y una corta duración (48-72h), y necesita adminis-
tratados con el prasugrel, pero también un mayor riesgo de tración oral en dos tomas. El efecto inicial en la agregación
sangramiento y ocasionalmente fatal48 . plaquetaria es observado en 30 minutos posterior a la dosis
de ataque. Con la interrupción del tratamiento, la función
Recomendaciones plaquetaria se reestablece entre 4 y 5 días52 .

No existe un estudio disponible que calcule la combina- Recomendaciones

ción del prasugrel con la anestesia del neuro eje. Sin
embargo, parece lógico que el tratamiento con el prasugrel
No hay informaciones disponibles en cuanto al
se interrumpa por lo menos entre siete a 10 días antes del
uso perioperatorio de ese agente. Teóricamente, su
bloqueo neuroaxial o de la retirada de catéter epidural(D)3 .
efecto antiplaquetario corto y reversible, puede facili-
tar el manejo perioperatorio. Sin embargo, la anestesia
Inhibidores de la glicoproteína IIB/IIIA neuroaxial no se aconseja durante el tratamiento con
el ticagrelor, a menos que sea suspendido por lo menos
Os inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa incluyen abci- cinco días antes del procedimiento anestésico, para que la
ximab (Reopro® ), eptifibatide (Integrilin® ) y el tirofiban función plaquetaria pueda retornar a la normalidad(D)3 .
(Aggrastat® ). Son hoy día las drogas disponibles más efecti-
vas para la inhibición de la agregación plaquetaria. Bloquean
la glicoproteína IIb/IIIa plaquetaria, local de conexión del Cilostazol (Vasogard® , Cebralat® , Pletal® )
fibrinógeno entre las plaquetas, siendo por tanto, la vía
final común de la agregación plaquetaria2 . Están exclusi- El cilostazol produce una inhibición selectiva de la fosfodies-
vamente a disposición para uso intravenoso. Los efectos terasa IIIa (PDEIIIa), aumentando así, el nivel intracelular
antiplaquetarios son reversibles y desaparecen entre 8, 24 de adenosina monofosfato cíclico (AMPc) y conllevando a
y 48 horas, respectivamente, después de la suspensión del una débil inhibición de la agregación plaquetaria53,54 . Como
eptifibatide/tirofiban y del abciximab. Los efectos colatera- el músculo liso vascular contiene PDEIIIa, el cilostazol tam-
les más comunes son la trombocitopenia y el sangramiento50 bién produce vasodilatación arterial derecha. Sin embargo,
y se manifiestan en 0,3-1% con el abciximab49 . Se observa el mecanismo de acción del cilostazol no está completa-
una mejor eficiencia medicamentosa del abciximab en rela- mente aclarado. Se indica para su uso en la enfermedad
ción con el tirofiban y el eptifibatide51 . arterial periférica y claudicación intermitente en aquellos
que no responden a la terapia con ejercicios y con una baja
Recomendaciones posibilidad de intervención quirúrgica55 .
La posología es por vía oral en una dosis de 100 mg dos
veces al día y el nivel plasmático máximo se obtiene en
1. De acuerdo con las propiedades farmacológicas de
2,7 a 3,6 horas. El compuesto es eliminado predominante-
esas drogas, se recomienda la inserción epidu-
mente por metabolismo hepático y posteriormente por la
ral/subaracnoidea de la aguja/catéter o la retirada
excreción urinaria de metabolitos. La vida media de elimi-
del catéter epidural solamente después de la completa
nación terminal del cilostazol y de sus metabolitos activos es
recuperación de la agregación plaquetaria, o sea, con
de aproximadamente 21 horas y algunos de sus metabolitos
la suspensión de 8 a 10 horas para el tirofi-
inhiben la agregación plaquetaria en una mayor intensidad
ban/eptifibatide y de 48 horas para el abciximab,
que el compuesto principal54 .
y excluida cualquier trombocitopenia por medio de un
Un relato reciente de caso mostró un hematoma espinal
conteo plaquetario reciente(D);2
posterior a la retirada de catéter epidural durante trata-
2. Los inhibidores de la GP IIb/IIIa se usan en el síndrome
miento con cilostazol56 , pero en general no existen datos
coronario agudo en combinación con los anticoagulantes
prospectivos sobre el uso perioperatorio de la droga y se
y AAS. En ese contexto, en los procedimientos de emer-
desconoce su efecto sobre la incidencia de sangramiento.
gencia que generalmente envuelven la cirugía cardíaca
con anticoagulación continuada, está contraindicado
cualquier bloqueo neuroaxial(D)3 . Recomendaciones
Otros antiplaquetarios El bloqueo neuroaxial y la retirada del catéter pueden
hacerse respetando el intervalo mínimo de dos vidas medias
Ticagrelor (Brilinta® ) de eliminación entre el bloqueo y la última dosis del cilosta-
zol (i.e., 42 horas), aunque el laboratorio recomiende cinco
En contraste con los tienopiridínicos, el ticagrelor actúa días de suspensión3 . La próxima dosis de cilostazol debe ser
directamente en el receptor P2 Y12 y no necesita biotrans- administrada solamente cinco horas después de la retirada
formación hepática en metabolitos activos por el citocromo del catéter epidural(D)28,57 .
Recomendaciones de SBA para la seguridad en la anestesia regional en uso de anticoagulantes 7

Heparinas prospectivo (n = 342) que comparó la incidencia de hema-

toma espinal en pacientes que usan o no HNF en dosis
Heparina no fraccionada (HNF) terapéuticas y que fueron sometidos a la punción lumbar,
presentó una incidencia de un 2% en el grupo en tratamiento
El principal efecto anticoagulante de la HNF se debe al con HNF terapéutica. Los factores de riesgo asociados fue-
pentasacárido presente en un tercio de las moléculas de ron: (i) intervalo inferior a una hora entre el inicio de la
heparina, que se conecta a la antitrombina III (ATIII)6 . Des- heparinización y la punción lumbar; (ii) uso concomitante de
pués de esa conexión, la HNF cataliza la inactivación de AAS al momento de la punción lumbar y (iii) procedimiento
los factores IIa (trombina), Xa y IXa y en menor extensión, traumático14 . Recientemente, dos casos de hematoma epi-
XIa y XIIa4 . Si falta la heparina, la antitrombina III posee dural fueron descritos en asociación con la HNF terapéutica
una baja afinidad por la trombina. Sin embargo, cuando la y con el bloqueo neuroaxial65,66 .
HNF se conecta a la ATIII, la tasa de conexión a la trom- La heparinización intraoperatoria conlleva al uso de
bina se acelera de 100 a mil veces, a semejanza de lo 5 mil a 10 mil U de heparina intravenosa durante el procedi-
que ocurre con otros factores de coagulación inhibidos por miento quirúrgico, particularmente en cirugías vasculares,
ella. La HNF también se conecta muy fuertemente con las para prevenir la trombosis durante el pinzamiento de vasos
varias proteínas plasmáticas, con las células endoteliales, arteriales59 . La mayoría de las series de casos publicada,
con los macrófagos y con el factor plaquetario 4 (FP4), lo que usa las mismas directrices para el manejo de la aneste-
trae como resultado una baja biodisponibilidad, farmacoci- sia neuroaxial de esos pacientes, basada en la exclusión
nética imprecisa y trombocitopenia inducida por heparina de pacientes de alto riesgo (coagulopatía preexistente) y
(TIH)58 . la realización del procedimiento neuroaxial, por lo menos
La actividad anticoagulante de la HNF depende tanto del con una hora antes de la administración de la heparina60 .
número de moléculas de heparina con la cadena de pen- Stafford-Smith mostró un aumento en la incidencia de san-
tasacáridos en su composición en cuanto al tamaño de las gramiento en los pacientes en tratamiento con AAS asociado
moléculas que contienen el pentasacárido. Las moléculas de con la heparina intravenosa intraoperatoria. El riesgo de HEP
heparina con un alto peso molecular van a catalizar la inhibi- aumentó para 1:8.500 después de la punción epidural y para
ción de los factores IIa y Xa. Pero las moléculas de heparina 1:12.000 después de la anestesia subaracnoidea, incluso
con un bajo peso molecular inhibirán solamente el factor cuando aparecieron la anestesia neuroaxial y la heparini-
Xa58,59 . zación posterior después del intervalo de una hora35 .
La administración intravenosa de HNF trae como En las cirugías cardíacas, los beneficios de la anestesia
resultado la anticoagulación inmediata, mientras que la epidural torácica en la función pulmonar y en la analgesia
administración subcutánea resulta en un inicio de acción son evidentes, con una menor intensidad en el control
entre una a dos horas. El efecto anticoagulante es depen- de las arritmias y sin efectos en el tiempo de ingreso,
diente del peso molecular y de la dosis administrada, con UCI y mortalidad67,68 . Sin embargo, los beneficios deben
lo que no es linear, y aumenta desproporcionalmente con la evaluarse con relación al alto riesgo de HEP. La probabilidad
elevación de la dosis6 . La vida media biológica de la heparina de hematoma espinal en pacientes sometidos a cirugía
aumenta de 30 minutos con 25 UI.kg−1 IV para 60 minutos con cardíaca con heparinización completa es de 1:1.528 con
100 UI.kg−1 y para 150 minutos con 400 UI.kg−1 59 . técnicas epidurales y 1:3.610 con las subaracnoideas69,70 .
Cuando se administra en dosis terapéuticas, la anti- Se recomienda que el bloqueo del neuro eje se haga el día
coagulación de la HNF se monitoriza con el tiempo de anterior a la cirugía a causa de la heparinización quirúrgica
tromboplastina parcial activado (TTPa). Durante la circula- completa22,71,72 . Por el hecho de que el bloqueo neuroaxial
ción extracorpórea, la inhibición de la coagulación por altas en cirugía cardíaca muestre riesgos significativos, sin
dosis de heparina es monitorizada por el tiempo de coagu- la mejoría de la morbilidad y de la mortalidad, se discute
lación activado (TCA). La administración de pequeñas dosis si la anestesia subaracnoidea o epidural se justificaría,
subcutáneas (5 mil UI) para la profilaxis de trombosis venosa probablemente con la recomendación de abandonar la
profunda (TVP) generalmente no altera el TTPa. Una de las técnica en ese grupo72 .
ventajas de la anticoagulación por la heparina es la rever-
sión por la protamina. Cada miligramo de protamina puede
neutralizar 100 UI de heparina58 . Recomendaciones
Un estudio de revisión con > 9 mil pacientes sometidos
a bloqueo neuroaxial en presencia de dosis profilácti- 1. Para pacientes con profilaxis de dos dosis diarias de
cas para TVP con heparina, no acusó casos de hema- 5 mil UI de HNF, no hay contraindicaciones para el blo-
tomas espinales60 . Sin embargo, casos aislados fueron queo del neuro eje(D);6
descritos posteriormente a esa revisión9,16,10,61---63 . En 2. La seguridad del bloqueo neuroaxial no está establecida
pacientes que reciben el esquema de dos dosis diarias de en pacientes que reciben dosis profilácticas de HNF por
HNF subcutánea de 5 mil U no hay contraindicación para el encima de 10 mil UI o por encima de dos dosis diarias.
uso de técnicas neuroaxiales6 . Sin embargo, no hay datos Aunque la posología de tres tomas diarias pueda conlle-
suficientes que demuestren seguridad para usar técnicas var al aumento del sangramiento quirúrgico, no queda
neuroaxiales en la posología de tres dosis diarias, a pesar claro si existe riesgo aumentado para el desarrollo de
de ser la más eficiente en la prevención de TVP64 . hematoma espinal(D)6 ;
En contraste con el esquema profiláctico de la HNF, la 3. Como puede ocurrir trombocitopenia inducida por hepa-
anticoagulación terapéutica está definitivamente asociada rina (TIH) durante la administración de la HNF, el conteo
al riesgo aumentado de hematoma espinal4 . Un estudio plaquetario debe hacerse antes de la técnica neuroaxial
8 N.M. Fonseca et al

o de la retirada del catéter si el paciente está en trata- El uso de la HBPM en pacientes sometidos al bloqueo del
miento de HNF por cinco o más días(B);3 neuro eje se adoptó en Europa en 1987. Se usaban entre 20
4. Esperar el intervalo mínimo de cuatro horas entre la a 40 mg en dosis únicas 12 horas antes del procedimiento
última dosis profiláctica de la HNF y la punción espi- quirúrgico. Para evitar la aparición de hematoma espinal,
nal/epidural o retirada del catéter epidural. La próxima las recomendaciones eran la inserción/retirada del catéter
dosis de HNF profiláctica deberá ser administrada por lo epidural con intervalo mínimo de 10 a 12 horas después de
menos una hora después de la anestesia neuroaxial o la la última dosis de HBPM. La dosis posterior era reiniciada
retirada del catéter epidural(D);3 después de ocho a 12 horas5,16 . Así, las revisiones que tie-
5. Si HNF se usa en dosis terapéuticas para ejecutar aneste- nen los datos de millones de pacientes mostraron que el
sia en el neuro eje, la administración de la heparinización bloqueo neuroaxial en uso de HBPM bajo el régimen euro-
terapéutica intravenosa continua debe ser interrumpida peo era seguro, con solamente un caso de hematoma espinal
como mínimo cuatro horas antes de la punción o reti- descrito77,78 .
rada del catéter, siendo necesaria la comprobación del Por otro lado, en los Estados Unidos, la enoxaprina
retorno de la coagulación normal por medio de la dosifi- introducida en 1993 no tuvo recomendación con relación al
cación del TTPa o TCA(D);3 tiempo entre la administración y la realización del bloqueo
6. En situaciones de heparinización intraoperatoria, neuroaxial o retirada de catéter. La enoxaparina se adminis-
deben ser consideradas las siguientes recomendaciones: traba como rutina inmediatamente en el postoperatorio en
(1) intervalo mínimo de una hora entre la punción o la dosis de 30 mg dos veces al día. Después de cinco años de
la colocación del catéter y la heparinización; (2) no uso, la Food and Drug Administration (FDA) ya tenía relatos
ejecutar bloqueo del neuro eje en pacientes portadores de 43 pacientes sometidos a bloqueos neuroaxiales que
de coagulopatías o en tratamiento con anticoagulantes; desarrollaron hematoma espinal79,80 . En 1998, 13 casos de
(3) esperar cuatro horas entre la última dosis y la hematoma espinal asociados con HBPM se habían descrito
retirada del catéter epidural, preferentemente con la en Europa, mientras que en los Estados Unidos llegaban a
evaluación laboratorial de la coagulación; (4) después 60 casos24 . Las razones para las elevadas tasas se atribuye-
de la retirada del catéter, esperar una hora para la apli- ron a: (i) prescripción de mayor dosis diaria de HBPM; (ii)
cación de la dosis de HNF; (5) aunque la punción difícil dosis más frecuentes, que tal vez conllevasen a niveles míni-
o con salida de sangre por la aguja de la punción pueda mos sanguíneos más elevados durante la inserción/retirada
aumentar el riesgo de hematoma espinal, no existen del catéter; (iii) falta de directrices prácticas del bloqueo
datos que justifiquen la cancelación de la cirugía(A)6 . del neuro eje y de la administración de la HBPM y (iv) mayor
casuística19,24 .
Después de la resolución de 2003 del segundo consenso
Heparina de bajo peso molecular (HBPM) de la American Society of Regional Anesthesia (Asra),
10 casos se relataron en la literatura de lengua inglesa
La HBPM se ha convertido en el tratamiento de elec- relacionados con la combinación de hematoma espinal y
ción, tanto para la prevención como para el tratamiento HBPM. Cinco casos adicionales fueron reportados por el
de TVP, por la mayor biodisponibilidad (casi 100%) des- consenso del Royal College of Anaesthetists en Inglaterra en
pués de la administración subcutánea, convirtiéndose en un 97.925 bloqueos epidurales, pero sin una comprobación de la
efecto anticoagulante superior sin aumentar la tendencia evidencia con la asociación de medicación anticoagulante12 .
al sangramiento y en el uso facilitado, sin la necesidad de
monitorización de la coagulación sanguínea2 .
La farmacología de la HBPM es diferente de la HNF. Las Recomendaciones
principales diferencias consisten en una mayor actividad
inhibitoria contra el factor Xa comparado con la trombina 1. Drogas antiplaquetarias y anticoagulantes orales admi-
(IIa), dificultad de monitorización del efecto anticoagu- nistrados concomitantemente a HBPM aumentan el riesgo
lante (niveles del factor Xa), vida media de eliminación de hematoma espinal y en esas condiciones, el bloqueo se
prolongada y ausencia de reversibilidad completa con suprime. En los pacientes en tratamiento de AAS, parece
protamina58 . Con la administración subcutánea los niveles prudente administrar la dosis de heparina para trombo-
plasmáticos máximos se alcanzan en aproximadamente profilaxis en el postoperatorio(B)36 . En esos pacientes, en
tres a cuatro horas y la vida media de eliminación, con el caso de que la HBPM sea administrada en el preopera-
función renal normal, es de cuatro a seis horas73,74 . Sin torio, esperar 24 horas para la realización del bloqueo o
embargo, mantiene la actividad antifactor Xa considerable para la retirada del catéter epidural por el riesgo aumen-
(50%) después de 10 a 12 horas de la administración. Si el tado de sangramiento(C);6
aclaramiento de creatinina cae por debajo de 30 mL.min−1 , 2. El aparecimiento de sangramiento durante la introduc-
la vida media de eliminación se dublica74 . Comparada con la ción de la aguja o catéter no justifica la cancelación de
HNF, existe un riesgo 10 veces menor de ocurrir trombocito- la cirugía. El inicio de la terapia con HBPM en esa cir-
penia (TIH), pero están contraindicadas en la TIH por el alto cunstancia debe ocurrir 24 horas después del fin de la
riesgo con aproximadamente un 90% de reacción cruzada75 . cirugía(D);6
Si la tromboprofilaxis con HBPM se prescribe en dos 3. En los pacientes en tromboprofilaxis preoperatoria con
dosis diarias (30 mg), comparada con el régimen de una dosis HBPM se recomienda el bloqueo neuroaxial después de
diaria, el riesgo de hematoma espinal puede ser aumen- 10 a 12 horas de la última dosis de HBPM(D);6
tado porque los niveles mínimos de actividad anti-Xa son 4. En pacientes con dosis terapéuticas de HBPM, como
mayores76 . enoxaparina 1 mg.kg−1 a cada 12 horas, enoxaparina
Recomendaciones de SBA para la seguridad en la anestesia regional en uso de anticoagulantes 9

1,5 mg.kg−1 por día, dalteparina 120 UI.kg−1 a cada niveles hemostáticos normales81 . Su efecto anticoagulante
12 horas, dalteparina 200 UI.kg−1 por día o tinzaparina puede ser efectivamente evitado por medio de la adminis-
175 UI.kg−1 por día, se recomienda el intervalo de por lo tración de vitamina K, plasma fresco congelado o complejo
menos 24 horas entre la última dosis y el bloqueo neu- protrombínico total (factores II, VII, IX y X)2 .
roaxial, para asegurar la hemostasis normal(D);6 Aunque la ASRA haya recomendado la retirada del catéter
5. En pacientes en esquema profiláctico de 12 en 12 horas epidural con RNI menor que 1,5, ese valor ya ha sido cues-
de HBPM profiláctica (enoxaparina 30 mg dos veces al tionado como siendo un valor conservador. Relatos muestran
día), debemos omitir una dosis para posibilitar el inter- la retirada de catéteres epidurales con RNI más alto y sin
valo de 24 horas antes del bloqueo neuroaxial o la intercurrencias83,84 . Si ocurren en las primeras 48 horas
retirada del catéter(D);3 del uso de la medicación, es probable que existan niveles
6. Para uso postoperatorio de HBPM, la primera dosis debe adecuados de actividad de factores de coagulación, parti-
ser administrada entre seis a ocho horas después de la cularmente de los factores II y X. Además de ese período,
cirugía. La segunda dosis de HBPM no debe ser admi- todos los factores dependientes de la vitamina K se afec-
nistrada antes de 24 horas de la primera dosis. Así, el tarán. No existen relatos de caso de hematoma espinal en
catéter epidural podrá ser mantenido con seguridad. Sin 11.235 pacientes que recibieron analgesia epidural después
embargo, la retirada del catéter epidural debe ser hecha de la artroplastia total de rodilla y tratados con warfarina
solamente después de 10 a 12 horas de aplicada la última (5-10 mg) iniciada en la noche anterior al procedimiento.
dosis. La dosis posterior de HBPM, después de la reti- Los catéteres epidurales eran retirados a más tardar en
rada del catéter, debe ser aplicada después de dos horas. 48 horas del postoperatorio. El promedio de RNI al momento
Ninguna droga que altere la hemostasis debe ser admi- de la retirada fue de 1,5 (0,9-4,3). El RNI fue menor que 1,5
nistrada por el riesgo de efectos aditivos(D);6 en aproximadamente un 40% de los casos. Esas series sugie-
7. Con la pauta de dos dosis diarias existe un menor riesgo ren que no solamente el valor del RNI debe ser considerado
de hematoma espinal y se recomienda la vigilancia con- en el manejo del catéter epidural, sino también la duración
tinua. La primera dosis de HBPM debe ser administrada de la terapia con warfarina, y que el prolongamiento por
después de 24 horas de concluida la cirugía, indepen- más de 48 horas puede representar un significativo aumento
dientemente de la técnica anestésica, y solamente en del riesgo de hematoma84 .
presencia de hemostasis quirúrgica adecuada. El catéter El control de los pacientes en tratamiento de warfarina
epidural debe ser retirado antes del retorno al esquema en el perioperatorio continúa siendo controversial. Las
de HBPM. Si la opción es la técnica continua de analge- recomendaciones se fundamentan en la farmacología
sia, el catéter puede mantenerse hasta la mañana del día de la droga, relevancia clínica de los niveles y deficiencia
siguiente a la cirugía, siempre que se retire antes de la de los factores de coagulación dependientes de la vitamina
primera dosis de HBPM, que podrá ser administrada dos K, series de casos y relatos de hematoma espinal6 .
horas después de la retirada del catéter(D)6 .

Recomendaciones
Antagonistas de la vitamina K (cumarínicos)
1. Hacer el bloqueo del neuro eje solamente entre cuatro
Están incluidos aquí el acenocumarol, femprocumona y a cinco días después de la interrupción de las drogas y
la warfarina. Esas drogas inhiben la síntesis y la gama- confirmado con RNI normal. Considerar que en los pri-
carboxilación de los factores dependientes de la vitamina K: meros tres días después de la suspensión de la droga, la
II, VII, IX, X, proteína C y S, haciéndolas incapaces de conec- coagulación (reflejada principalmente por los niveles de
tarse a las membranas fosfolipídicas plaquetarias durante la los factores II y X), puede que no sea adecuada para la
coagulación. El tiempo de protrombina (TP) y el índice nor- hemostasis a pesar de la reducción del RNI (que indica
malizado internacional (INR) son los test más usados para un retorno de la actividad del factor VII). Niveles ade-
monitorizar esas drogas y reflejan la actividad plasmática cuados de los factores II, VII, IX y X pueden no estar
de tres de los cuatro factores de coagulación (II, VII y X). presentes hasta que el RNI esté dentro de los límites de
Experiencias clínicas sugieren que el nivel de la actividad referencia(B);6
del 40% de cada factor está a tono con la hemostasis normal 2. En el caso de que la tromboprofilaxis con warfarina haya
o próximo del nivel normal80 . RNI de 1,5 está asociado con sido iniciada en el postoperatorio, retirar el catéter neu-
la actividad del factor VII de 40%81 . Como el factor VII posee roaxial cuando el RNI esté menor que 1,5. Ese valor
una vida media más corta (aproximadamente seis horas), se obtuvo a partir de estudios que correlacionaron la
el aumento inicial del INR cuando los cumarínicos se usan, hemostasis con los niveles de actividad de los factores
refleja la pérdida de la actividad del factor VII. Sin embargo, de coagulación superiores al 40%. En ellos, la monitori-
el efecto terapéutico de esas drogas es más dependiente de zación neurológica debe ser hecha por lo menos 24 horas
la reducción de los factores II o X, que tienen vidas medias después de la retirada del catéter(D);6
relativamente más largas, 60 a 72 horas y 24 a 36 horas, 3. Cuando ocurra el reemplazo de los cumarínicos en el
respectivamente. Después de la interrupción del uso de la preoperatorio por HBPM o HNF, considerar las recomen-
warfarina, el factor II es el último a normalizarse82 . Así, daciones hechas para HNF y HBPM para la realización del
después de la interrupción de esas drogas, el INR puede bloqueo neuroaxial(D);2
retornar a los valores próximos de los normales, a causa de 4. Si el paciente está en tratamiento de bajas dosis de
la restauración de la actividad del factor VII. Sin embargo, warfarina durante la analgesia epidural, monitorizar RNI
los factores II y X pueden no haber sido restaurados a los diariamente(D)6 .
10 N.M. Fonseca et al

Inhibidores del factor Xa la cirugía y con una dosis única de 10 mg los niveles plasmá-
ticos máximos se alcanzan entre dos a cuatro horas. Algunos
Fondaparinux (Arixtra® ) estudios demuestran una mejor eficacia con relación a la
enoxaparina para la tromboprofilaxis89 y de la misma forma
El fondaparinux es un pentasacárido sintético que inhibe cuando se le compara con las heparinas y los antagonistas
indirectamente el factor Xa de forma selectiva. Al contrario de la vitamina K en el tratamiento de la TVP90 .
de la HBPM, no tiene un efecto sobre el factor IIa (trombina). El rivaroxaban posee una vida media de eliminación de
La agregación plaquetaria no se afecta3 . Ese compuesto cinco a nueve horas, poco influenciada por la función renal
tiene una biodisponibilidad de aproximadamente un 100% (33% de la eliminación ocurre por vía renal), una vez que
después de la administración subcutánea y una vida media también posee una eliminación hepática. Sin embargo, en
de eliminación de 18 a 21 horas y se expulsa principalmente los ancianos, la vida media puede ser prolongada para 11 a
por los riñones. La vida media de eliminación se prolonga 13 horas3 .
entre 36 a 42 horas cuando el aclaramiento de creatinina El rivaroxaban genera un prolongamiento del TTPa y
es menor que 50 mL.min−1 y está contraindicado en los del Heptest, pero esos test no están recomendados para
pacientes con aclaramiento menor que 30 ml.min−1 85 . La evaluar el efecto anticoagulante de esa droga91 . El tiempo
dosis profiláctica es de 2,5 mg por vía subcutánea una vez de protrombina (TP) está influenciado por el rivaroxaban
al día. en dosis dependiente, en estrecha correlación con las
Habitualmente es administrado entre 6 a 12 horas concentraciones plasmáticas92 , y debe ser medido en
después de la cirugía, una vez que al ser usado en el segundos, y no por el RNI. Sin embargo, la monitorización
preoperatorio, puede aumentar el riesgo del sangramiento de rutina no se considera necesaria. Como la mayoría de
quirúrgico sin mejorar la eficacia antitrombótica86 . En virtud los nuevos anticoagulantes, el rivaroxaban no puede ser
del uso postoperatorio, no hay problemas con la anestesia antagonizado2 .
neuroaxial de punción única. Sin embargo, si el catéter es
insertado, debe ser retirado solamente si faltan los niveles
plasmáticos de fondaparinux. Las recomendaciones para el Recomendaciones
manejo del catéter epidural en pacientes en tratamiento de
fondaparinux, obedecen a las condiciones usadas en el estu- 1. En razón de la falta de estudios prospectivos, se reco-
dio de Singelyn y col.87 Ese estudio evaluó 5.387 pacientes, mienda un intervalo superior a dos vidas medias de
de los cuales 1.428 se sometieron a procedimientos anesté- eliminación (24 horas) para hacer el bloqueo neuroaxial
sicos regionales, y la dosis única del fondaparinux se omitía o la retirada del catéter epidural28 ;
en la noche anterior a la retirada del catéter. Así, se garan- 2. Como el pico plasmático se da entre dos a cuatro horas,
tizó un intervalo de 36 horas entre la última dosis de la droga la dosis posterior debe ser administrada entre cuatro a
y la retirada del catéter y 12 horas entre el tiempo de reti- seis horas después de la retirada del catéter
rada del catéter y la próxima dosis del fondaparinux. Ningún epidural(D);28
caso de hematoma espinal fue descrito y no hubo aumento 3. En el caso de que se dé la punción traumática con san-
del riesgo de TVP87 . gramiento, el rivaroxaban debe ser postergado por 24
El American College of Chest Physicians (ACCP), incluso horas(D)91 .
con dos casos descritos de TIH con el uso del fondaparinux,
sugiere la droga en los pacientes con historial de TIH como
opción a HBPM o HNF88 . Apixaban (Eliquis® )

Recomendaciones Inhibidor directo del factor Xa, administrado por vía

oral. Tiene una biodisponibilidad de un 60% y no requiere
1. Con una posología profiláctica (2,5mg) en el postope- biotransformación para su activación93 . En contraste
ratorio, la anestesia neuroaxial puede ser usada si es con los antagonistas de la vitamina K, no tiene interacción
atraumática. Si se usa, el catéter epidural debe ser reti- con los alimentos. Niveles plasmáticos máximos se obtienen
rado solamente después de 36 horas desde la última dosis en tres horas y la vida media aproximada de 12 horas (10 a 15
del fondaparinux y la dosis posterior debe ser adminis- horas), y es necesaria la posología en dos dosis diarias93,94 .
trada solamente después de 12 horas de la retirada(D);3 No necesita monitorización de rutina de la coagulación.
2. La anestesia neuroaxial está contraindicada cuando el Solo un 25% se eliminan vía renal y un 75% por metabolismo
fondaparinux (5-10 mg/día) es usado en dosis terapéuti- hepático y biliar, que es segregado por vía intestinal.
cas, en virtud del riesgo de efecto residual imprevisible Estudios aleatorios han demostrado la eficacia y la segu-
en el organismo(D)3 . ridad del apixaban después de las cirugías de prótesis
de rodilla y cadera95---97 . Una evaluación de 18.201 indivi-
duos con fibrilación atrial, que comparó el apixaban con
Rivaroxaban (Xarelto® ) la warfarina, demostró que el apixaban fue superior en la
tromboprofilaxis y con un bajo riesgo de sangramiento y
El rivaroxaban es un inhibidor selectivo del factor Xa. Admi- menor índice de mortalidad98 . Basándonos en esos estudios,
nistrado por vía oral y aprobado para la prevención de TVP es probable que el apixaban logre la aprobación para la
después de la cirugía de prótesis total de rodilla y cadera. El anticoagulación en la fibrilación atrial no valvular y para la
tratamiento es iniciado entre seis a ocho horas después de tromboprofilaxis en las cirugías de cadera y rodilla.
Recomendaciones de SBA para la seguridad en la anestesia regional en uso de anticoagulantes 11

Recomendaciones primera dosis se administre por lo menos dos horas des-

pués de la retirada del catéter(D);3
1. Usar las mismas reglas para los nuevos anticoagulantes 4. Sin embargo, como el nivel plasmático máximo puede
o sea, un intervalo por encima de dos vidas medias de ser alcanzado en dos horas, se debe respetar el intervalo
eliminación (20 a 30 horas), para hacer el bloqueo neu- mínimo de seis horas después de la retirada del catéter
roaxial o la retirada del catéter epidural(D);3 para iniciar la droga(D)2 .
2. Después de la retirada del catéter, reintroducir el apixa-
ban entre cuatro a seis horas(D)3 .
Argatroban (Argatra® )

El argatroban es un inhibidor directo reversible de

Inhibidores de la trombina la trombina que se conecta a las diferentes formas
de trombina103,104 . El argatroban está indicado para pacien-
Dabigatrán (Pradaxa® ) tes con trombosis asociada con la trombocitopenia inducida
por heparina (TIH) por la ausencia de interacción con el
El Dabigatrán es un nuevo inhibidor reversible de la trom- factor plaquetario 4 (FP4)2 .
bina, administrado por vía oral y recientemente aprobado El argatroban es administrado intravenosamente de
para la profilaxis de TVP en pacientes sometidos a cirugía de forma continua, es eliminado exclusivamente por el hígado
prótesis de cadera y rodilla99 . El dabigatrán es administrado y puede ser usado en la insuficiencia renal. La dosis de 0,5-
bajo la forma de la pro-droga dabigatrán etexilato, que 2 ␮g.kg.min−1 se ajusta para mantener el TTPa entre 1,5
se convierte en dabigatrán por esterasas plasmáticas. Ese a 3 del valor normal. En pacientes con una buena función
compuesto posee una vida media de 12 a 17 horas, es hepática, la normalización del TTPa ocurre entre dos a cua-
eliminado principalmente por vía renal y no puede ser tro horas desde el final de la infusión, en virtud de la vida
antagonizado. Después de su administración, los niveles media corta de 35 a 45 minutos105 .
plasmáticos máximos se alcanzan entre dos a cuatro horas.
Los efectos de la droga en uso continuo pueden persistir
por cinco a siete días, dependiendo de la función renal1 . Recomendaciones
El tratamiento se inicia entre una a cuatro horas después
de la cirugía, con dosis que varían de 75 mg (aclaramiento 1. La inserción subaracnoidea/epidural de la aguja/catéter
de creatinina entre 30 a 50 mL.min−1 ) a 110 mg (función debe hacerse por lo menos cuatro horas después de la
renal normal). La dosis aumenta para 150 mg a 220 mg en los interrupción de la droga. El retorno con la droga después
días posteriores. El dabigatrán prolonga el TTPa, sin efecto del bloqueo o de la retirada del catéter, es de dos horas
linear. El tiempo de trombina (TT) es particularmente sen- y siempre se excluye el efecto coagulante residual por
sible y la referencia para el control de la anticoagulación, medio de la dosificación del TTPa o TCA(D);2
con linealidad entre dosis-respuesta en las concentraciones 2. Si el paciente está bajo tratamiento con el argatro-
terapéuticas1 . La reversión de la anticoagulación es teóri- ban terapéutico a causa del diagnóstico de TIH aguda,
camente posible por medio de la administración de factor el tratamiento no debe ser interrumpido, en virtud del
VIIa recombinante, aunque eso no haya sido clínicamente riesgo de tromboembolismo. Por tanto, el bloqueo está
testado100 . contraindicado(D)2 .
La eficacia del dabigatrán (220 mg) en la prevención de
la TVP es comparable con la enoxaparina (40 mg.dia−1 ) y sin
Desirudin (Iprivask® ) y lepirudin (Refludan® )
aumento del sangramiento101 . Estudios preliminares con el
dabigatrán y el bloqueo neuroaxial se han venido realizando
Las hirudinas recombinantes, desirudin y lepirudin, son de la
con respecto a la retirada del catéter epidural entre cuatro
primera generación de los inhibidores directos de la trom-
a seis horas antes de la primera dosis. No hay estudios con
bina y son administradas por vía parenteral. No presentan
pacientes en tratamiento de dabigatrán y tratamiento con
interacción con el factor plaquetario 4 (FP4) y por lo tanto,
catéteres epidurales.
no desencadenan trombocitopenia inducida por heparina
(TIH). La desirudin está indicada para la profilaxis de TVP
y la lepirudin para el tratamiento de TVP en pacientes con
Recomendaciones historial de TIH3 .
Tanto la lepirudin como la desirudin poseen una vida
1. Como la profilaxis de TVP con el dabigatrán se inicia en media de 1,3 a dos horas, pero aumentan significantemente
el postoperatorio, no existe limitación al bloqueo neu- en la insuficiencia renal. A causa del riesgo potencial de san-
roaxial sencillo(D);3 gramientos, el efecto anticoagulante de las hirudinas debe
2. La interrupción del tratamiento con dabigatrán debe ser ser como rutina monitorizado con TTPa o ECT (Ecarin Clot-
de por lo menos siete días antes del bloqueo neuroaxial, ting Time)106 .
para permitir el retorno de la coagulación normal(D);1
3. La vida media de 12 a 17 horas del dabigatrán sugiere
un intervalo de 34 horas entre la última dosis y la Recomendaciones
manipulación o la retirada del catéter. Sin embargo, el
fabricante102 recomienda evitar el catéter epidural en 1. Esperar entre ocho a 10 horas desde la última dosis
los pacientes bajo tratamiento con esa droga y que la en pacientes con función renal normal, para realizar
12 N.M. Fonseca et al

el bloqueo neuroaxial con instalación o no de catéter Aunque la mayoría de los casos haya evolucionado sin
epidural(D);3 daños neurológicos, hubo un prolongamiento del ingreso del
2. Esperar entre ocho a 10 horas desde la última dosis en paciente, con un daño y su insatisfacción, como también
pacientes con función renal normal, para la retirada del la necesidad de transfusión de concentrados de hematíes.
catéter epidural(D);3 Algunos presentaron déficits motores y sensitivos, insuficien-
3. Esperar entre dos a cuatro horas para reiniciar esas dro- cia renal y muerte por hemorragia111---113 .
gas después de la punción o de la retirada del catéter La Sociedad Alemana de Anestesiología y Medicina Inten-
epidural(D);3 siva adopta las mismas recomendaciones para bloqueos
4. Siempre confirmar la inexistencia de efecto anticoagu- neuroaxiales y bloqueos de nervio periférico o plexo en
lante residual por dosificación del TTPa y ECT(D)3 . pacientes en tratamiento con drogas antitrombóticas114 . La
Sociedad Austríaca diferencia los bloqueos neuroaxiales de
los periféricos profundos o superficiales115 . Esos últimos,
Bloqueo neuroaxial y exámenes laboratoriales como el bloqueo de plexo braquial vía axilar, bloqueo de ner-
vio femoral o bloqueo ciático en los abordajes más distales,
Consensos y directrices actuales determinan que el bloqueo pueden ser hechos en presencia de AAS y anticoagulantes115 .
neuroaxial no debe ser hecho en pacientes con trombocito- Con el uso cada vez mayor del ultrasonido para la ayuda
penia; sin embargo, ninguno de ellos determina el límite en los bloqueos periféricos y de plexo, el número de com-
mínimo del número de plaquetas para hacer el bloqueo plicaciones como punción vascular, se redujo a causa de
neuroaxial4 . la visualización dinámica de las estructuras adyacentes al
La función plaquetaria parece ser más importante que el nervio que sería bloqueado116 . Tal vez así, las evidencias
número aislado de plaquetas107 y los investigadores sugie- demostrarán la real disminución de las tasas de complica-
ren como aceptable el conteo mayor que 50 mil mm−3 con ciones con esa técnica y podrán entonces recomendar el
una función preservada, mientras el conteo mayor que uso relativamente seguro en pacientes anticoagulados de los
100 mil mm3 es aceptable sin considerar el test de evalua- bloqueos periféricos guiados por ultrasonido.
ción de la función plaquetaria108,109 .
Un estudio reciente demostró que en ausencia de los fac-
Recomendaciones
tores de riesgo, el conteo de plaquetas > 80 mil mm−3 se
considera seguro para la realización de los bloqueos sub-
1. Respetar el intervalo entre la administración de la HBPM
aracnoideos/epidurales y el conteo > 40 mil mm lumbar
y la inserción/retirada de catéteres similar a los aplica-
sencilla110 .
dos a los bloqueos neuroaxiales(D);3
En cuanto a la hemostasis secundaria, el nivel de activi-
2. No retirar ningún catéter en el período de mayor activi-
dad de 40% de cada factor es adecuado para la hemostasis
dad del anticoagulante(D);3
normal o próximo del normal80 . RNI de 1,5 está asociado con
3. En virtud de la morbilidad asociada al hematoma retrope-
la actividad del factor VII de 40%. El sangramiento puede
ritoneal, los bloqueos paravertebrales o de plexo lumbar
ocurrir si el nivel de cualquier factor de coagulación está
reciben las mismas recomendaciones usadas en los blo-
reducido a 20-40% de su valor habitual81 .
queos neuroaxiales(D);115
4. Los bloqueos superficiales, como axilar, femoral o ciá-
Recomendaciones tico distal, pueden hacerse en presencia de la terapia
anticoagulante o antiplaquetaria(D)115 .
1. Bloqueos subaracnoideos o epidurales, si faltan los fac-
tores de riesgo para el sangramiento, podrán hacerse con Conflicto de intereses
el conteo plaquetario por encima de 80 mil mm−3 (D);116
2. Considerar RNI < 1,5 para la realización segura de blo- Los autores declaran que no existen conflictos de interese.
queos del neuro eje(D)6 .
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