HISTORIA CLINICA Cama 2

HIST
ORIA CLINICA
Elaborada por: IM Manuel Fernando Alvarez Valdivia

Fecha: 31/12/2019 Hora: 14:30 hrs
Revisada por:
_______________________________________________________________
I. ANAMNESIS:
1. FILIACIÓN
 Nombres y apellidos: Anastasia Cecilia Quispe de Anco
 Fecha de nacimiento: 03/11/1925
 Edad: 94 años
 Sexo: Femenino
 Raza: Mestiza
 Estado civil: Viuda
 DNI: 29482072
 Religión: católica
 Grado de instrucción: primaria completa
 Ocupación: ama de casa
 Natural: San Juan de Tarucani - Arequipa
 Procedente: Paucarpata - Arequipa
 Domicilio: Mirador de Jesús S/N
 Fecha de ingreso: 03/01/2020 Ingreso por: Emergencia
 Familiar responsable: Gregoria Anco Parentesco: hija
 Teléfono: 956228199 Elsa Castro Anco (nieta)
 ENFERMEDAD ACTUAL
 Tiempo de enfermedad: 06 meses aproximadamente
 Inicio: insidioso Curso: Progresivo
 Síntomas y signos principales: Hiporexia, debilidad muscular, sensación de alza térmica
dificultad respiratoria
 Relato de la enfermedad: Familiar de la paciente refiere que aproximadamente hace 6
meses comienza su cuadro caracterizado por disminución del apetito de forma intermitente,
posteriormente se agrega debilidad muscular en las 4 extremidades y dolor a la palpación.
Aproximadamente 8 días antes de su ingreso, se agravó su cuadro añadiéndose sensación
de alza térmica y dificultad respiratoria, por lo que acude a emergencia a nuestro hospital.
FUNCIONES BIOLÓGICAS:
 Apetito: disminuido
 Sed: disminuido
 Deposiciones: no realizo hace 1 día
 Orinas: Características normales
 Sueño: aumentado
 Estado de ánimo: distímico
2. ANTECEDENTES
A. PERSONALES
a) Fisiológicos
 Parto: eutocico
 Atención: domiciliario
 Desarrollo físico: Aparentemente normal
 Desarrollo psíquico: Aparentemente normal
NOMBRE: ANASTASIA CECILIA QUISPE DE ANCO CAMA: 02 HISTORIA CLÍNICA:

 Lactancia materna: no refiere
 Inmunizaciones: no refiere
 Menarquia: no refiere
 FUM: no refiere
 Menopasia: si, no no refiere edad
 Métodos Anticonceptivos: No refiere
 FO: G3 P011
b) Patológicos
 Alergia fármacos / alimentos: no
 Enfermedades anteriores:
 HTA: niega
 DM: niega
 Asma bronquial: niega
 EPOC / EPID: Niega
 TBC: niega
 Contacto TBC: Niega
 Epilepsia: Niega
 Hepatitis: Niega
 Hemofilia: Niega
 Enfermedad de Chagas: Niega
 Cáncer: Niega
 ETS: Niega
 ITU: niega
 OTROS: niega
 Hospitalizaciones previas: no refiere

 Intervenciones quirúrgicas: no refiere
 Transfusiones: niega
 Medicación habitual: no refiere
 Hábitos Nocivos:
 Alcohol: niega
 Tabaco: niega
 Drogas: Niega
 Conducta sexual de riesgo: Niega
c) Socioeconómicos
 Residencias anteriores: niega
 Viajes a la Selva: no
 Viajes a otros países: no
 Ocupaciones anteriores: no
 Trabajo en Mina: niega
 Exposición a Biomasa: si, más de 40 años
 Vivienda: propia
 Material: bloqueta
 N° de habitaciones: 2
 Ventilación: adecuada
 N° de personas con las que convive: hija
 Crianza de animales: no
 Alimentación: Variada, quinua, maíz
 Seguro de salud: SIS
 Dependencia económica: dependiente

B. FAMILIARES
 Padre: fallecido, no refiere causa
 Madre: fallecida. No refiere causa
 Hermanos: 01, aparentemente sano
 Conyugue: fallecido hace 3 años por caída (accidente)
 Hijos: 1, aparentemente sanos
II. EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

 FC: 90 lat/min FR: 21 resp/min PA: 70/40 mmHg T: 36.6°
 SatO2: 89 % (0.21) Peso: 40 Kg Talla: 1.30 cm IMC: kg/m2
 Aspecto General: Paciente en mal estado general, en mal estado de nutrición, mal estado
de hidratación. Estado de Caquexia. Somnolienta. Desorientada en persona, espacio y
tiempo. Poca colaboración con el interrogatorio y examen físico.
 Piel: fría, seca, trigueña, turgor y elasticidad conservada, leve tinte pálido; signo del
pliegue: negativo. Nevos: No Escaras: cicatriz en tuberosidad sacra derecha escara en
evolución, zona eritematosa en región lumbar sacra
 TCSC: En escasa cantidad; Distribución: Central, a predominio abdominal; Edemas: en
ambas manos. Celulitis: no se visualiza
 Faneras: Llene capilar: 3 seg; Uñas: cortas, en mal estado de conservación e higiene;
Cabello: corto, implantación adecuada, en regular estado de higiene y conservación
2. EXAMEN REGIONAL:
 Cabeza
 Cráneo: Normocéfala, Mesoticéfala, no se palpan depresiones ni tumoraciones
 Ojos: simétricos, sin secreción Córnea: si halo senil; Párpados: móviles
Escleróticas: sin tinte ictérico. Conjuntivas: pálidas. Pupilas: isocóricas fotoreactivas
 Nariz: Pirámide nasal de adecuada conformación; Fosas nasales: permeables
 Oídos: Implantación adecuada, CAE: permeable
 Boca: simétrica. Mucosas orales: secas Lengua: Móvil central.
 Orofaringe: no congestiva. Amígdalas: eutróficas Úvula: central
 Piezas dentarias: Incompletas, en regular estado de higiene y conservación.
 Cuello
 Central (+) Móvil (+); no se palpa tiroides, no se palpa adenopatias
 Tórax y pulmones
 Inspección: tórax en quilla, asimétrico, disminución de movilidad a la respiración.
Discretos crepitantes en base de hemitórax derecho
 Amplexacion y elasticidad: disminuida Vibraciones vocales: disminuido
 Sonoridad: conservado
 MV: disminuido en ambas bases pulmonares
 Mama
 De acuerdo a la edad. No cicatrices. Cambios de coloración no, retracciones no
 Cardiovascular
 Corazón: no se ve choque de punta, no se palpa choque de punta
 Área de matidez cardiaca: conservada
 Ruidos cardiacos: disminuidos, rítmicos, normofonéticos Soplos: No se auscultan
 Cuello: Ingurgitación Yugular: +/+++ Reflujo Hepatoyugular: negativo
 Pulsos periféricos: presentes
 Abdomen
 Inspección: excavado, simétrico, móvil con la respiración Cicatrices: No se evidencia
 Palpación: no doloroso a la palpación. Blando, depresible a la palpación. No se palpa
hígado, Mc Burney (-); Murphy (-)
 Timpanismo: conservada

 RHA: normales +/++
 Geniturinário
 PRU: ausentes; PPL: negativo
 Genitales: femeninos de acuerdo a características según sexo
 Ano y recto
 Hemorroides: no. Tacto rectal: diferido
 Sistema linfático:
 Adenopatías: No se evidencia ni palpan
 Extremidades
 Paciente postrado hace 1 semana aprox. Simetría: poca movilidad: marcha disbásica;
Posiciones viciosas: si, lateral izquierdo, flexión de cadera y rodilla. Deformación de la
columna xifoescoliosis
 Cicatriz de 8 x 3 cm en tuberosidad sacra derecha escara en evolución, zona
eritematosa en región lumbar sacra
 Articulaciones: Motilidad: conservado; Dolor: no, inflamación: no, Sinovitis: no. Artrosis
de rodilla derecha.
 Neurológico
 Desorientado en persona, espacio, y en tiempo. Lenguaje poco comprensible
(quechua)
 Tono muscular: conservado Trofismo: disminuido
 Motilidad activa: disminuida. Movimientos Involuntarios: no. Fuerza muscular:
disminuida
 Equilíbrio estático: diferido; Romberg: diferido
 Coordinación/Praxia: diferido, Marcha: disbasia
 Sensibilidad superficial: conservada; profunda: conservado
 Agudeza visual: Conservada, pupilas isocoricas; reflejo pupilar: conservado; campo
visual: disminuido, movimientos oculares: conservado
 Sensibilidad y motilidad facial: conservado
 Audición: normal; uso de corrector auditivo: no
 Sensibilidad y motilidad lingual: conservado; del velo del paladar: conservado; Reflejo
nauseoso: presente
 Gusto: conservado; Olfato: conservado
 Babinski: negativo; Rigidez de nuca: no; Kerning: negativo; Brudzinsky: negativo
III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

Shock Septico
D/C EPID infectado
Cor Pulmonar
Caquexia
Adulto mayor complejo
Anquilosis
Xifoescoliosis

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Elaborada por: IM Manuel Fernando Alvarez Valdivia

NOMBRE: ANASTASIA CECILIA QUISPE DE ANCO CAMA: 02 HISTORIA CLÍNICA:

 Hospitalizaciones previas: no refiere

NOMBRE: ANASTASIA CECILIA QUISPE DE ANCO CAMA: 02 HISTORIA CLÍNICA:

II. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

NOMBRE: ANASTASIA CECILIA QUISPE DE ANCO CAMA: 02 HISTORIA CLÍNICA:

III. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

NOMBRE: ANASTASIA CECILIA QUISPE DE ANCO CAMA: 02 HISTORIA CLÍNICA:

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