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    Cuestionario Tamiz Adulto

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    diana ferrel
    Este cuestionario de 10 preguntas evalúa las necesidades y capacidades funcionales de una persona mayor para determinar qué escalas de evaluación aplicar. Dependiendo de las respuestas, se seleccionarán escalas que midan la capacidad para vivir solo, realizar actividades domésticas, tomar medicamentos, recordar cosas, caminar, controlar la vejiga y el estado de ánimo. El cuestionario también identifica si se usan ayudas técnicas y si se sigue una dieta especial.

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    Este cuestionario de 10 preguntas evalúa las necesidades y capacidades funcionales de una persona mayor para determinar qué escalas de evaluación aplicar. Dependiendo de las respuestas, se seleccionarán escalas que midan la capacidad para vivir solo, realizar actividades domésticas, tomar medicamentos, recordar cosas, caminar, controlar la vejiga y el estado de ánimo. El cuestionario también identifica si se usan ayudas técnicas y si se sigue una dieta especial.

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    Cuestionario Tamiz

    Autoaplicación
    Instrucciones:
    Este cuestionario tiene como finalidad otorgarle un mejor servicio, sus respuestas serán confidenciales,
    por lo que solicitamos amablemente, contestar con veracidad todas las preguntas. Escriba y en su caso,
    marque con una “X” en el paréntesis de (Sí) o (No) la respuesta que usted considere adecuada a la
    pregunta.
    ¡Gracias!

    Nombre: _____________________________________________________________________
    _
    Edad ___ Sexo: ___ Fecha de evaluación: ________________ Evaluador: _______
    : _ _ _

    1.- ¿Vive solo o permanece solo la mayor parte del día (Sí) (No)
    Si contesta el adulto mayor o su cuidador Sí, se aplica la Escala de Díaz-Veiga.
    2.- ¿Puede realizar todas sus actividades dentro de su casa? (Sí) (No)
    Si contesta el adulto mayor o su cuidador No, se aplica la Escala de Barthel.
    3.- ¿Puede realizar todas sus actividades fuera de su casa? (Sí) (No)
    Si contesta el adulto mayor o su cuidador No, se aplica la Escala de Lawton y Brody
    4.- ¿Se le dificulta recordar cosas recientes? (Sí) (No)
    Si contesta el adulto mayor o su cuidador Sí, se aplica la Escala de Folstein
    5.- ¿Se ha caído en los últimos 6 meses? (Sí) (No)
    Si contesta el adulto mayor o su cuidador Sí, se aplica la Escala de Tinetti
    6.- ¿Se siente triste o sin ánimo de hacer sus cosas? (Sí) (No)
    Si contesta el adulto mayor o su cuidador Si, se aplica la Escala de Yesavage.
    7.- ¿Presenta salida de orina o excremento de manera involuntaria? (Sí) (No)
    Si contesta el adulto mayor o su cuidador Sí, se aplica la Escala de Barthel.
    8.- ¿Se toma sus medicinas como se las recetaron? (Sí) (No)
    Si contesta el adulto mayor o su cuidador No, se aplica la Escala de Lawton y Brody
    9.- ¿Usa ayudas Técnicas?
     Prótesis Dental (Sí) (No)
     Auditiva (Sí) (No)
     Ocular (Sí) (No)
    Apoyo para la marcha
     Bastón (Sí) (No)
     Andadera (Sí) (No)
     Silla de ruedas (Sí) (No)
     Oxigeno (Sí) (No)
     Sonda alimentaria (Sí) (No)
     Sonda Urinaria o para Esfínteres (Sí) (No)
    10. Sigue una dieta especial (Sí) (No)
    ¿Cuál? __________________________________________________________________________

    Resultado obtenido: __________________________________________________________________


    Supervisor: _________________________________________________________________________

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