Manual de semiología

Introducción a la semiología
La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades. Por síntomas se
entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor, náuseas, vértigo). Por
signos se entienden las manifestaciones objetivas o físicas de la enfermedad (ejemplo: observación de
ictericia, palpación de un aneurisma abdominal, auscultación en la región precordial de un soplo cardíaco que
sugiere una estenosis mitral).

Un síndrome es una agrupación de síntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo:
síndrome febril, síndrome hipertiroídeo, síndrome meníngeo.

Una enfermedad tiene características propias y, en general, tiene una causa específica. En un comienzo es
posible que el clínico pueda plantear sólo un determinado síndrome sin poder identificar a qué enfermedad
corresponde. Posteriormente, sobre la base de exámenes o a la evolución clínica, podrá pasar del diagnóstico
de síndrome al de la enfermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis
infecciosa, pueden presentarse con un síndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia
subaracnoídea pueden manifestarse con un síndrome meníngeo. Indudablemente es necesario aprender
aspectos específicos de cada enfermedad que permitan diferenciarlas.

El objetivo de la semiología es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y finalmente llegar al

diagnóstico. Este diagnóstico se puede conocer con distintos grados de precisión:

a) Como síndrome (p.ej.: síndrome de insuficiencia cardíaca

b) Como diagnóstico anatómico (p.ej.: insuficiencia mitral).
c) Como diagnóstico etiológico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viridans).
El diagnóstico puede quedar planteado con seguridad, o el clínico lo postula sobre la base de la forma de
presentación de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse.

Es conveniente saber agrupar los síntomas y signos en torno a síndromes o enfermedades que pueden
presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnóstico. Frecuentemente se
plantea la conveniencia de hacer algunos exámenes complementarios para respaldar o descartar algunas de
las hipótesis diagnósticas planteadas.

Un buen clínico es capaz de captar los síntomas y signos más importantes, y sobre la base de sus
conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear finalmente los diagnósticos que le
parecen más probables.

En este proceso que conduce al diagnóstico, hay una etapa en la que se recoge la información mediante la
historia clínica y luego el examen físico. Después se ordena la información hasta quedar en condiciones de
plantear las hipótesis diagnósticas más probables.

Para recoger la información necesaria es muy importante el método que el clínico tenga, y su capacidad para
relacionarse con el paciente. Debe saber qué preguntar y cómo hacerlo. Es en esta interacción con el
paciente (la entrevista médica propiamente tal), donde se obtiene la información más valiosa. Con esta
información se confecciona la historia clínica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse,
habrá que conversar con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o conocidos. Al
conocimiento que se obtiene mediante la entrevista médica, se agrega la información que aporta el examen
físico.

Para que no se escape información importante, existe una forma para desarrollar la historia clínica y el
examen físico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuación, partiendo con la entrevista médica. 
La historia clínica
La entrevista médica y la relación con el paciente.
La forma cómo el médico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy importante. Para que esta
relación sea buena, conviene tener presente los siguientes aspectos.

Lugar dónde se desarrolla la entrevista.

El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista médica deben ser adecuados. Es necesario
disponer de algún grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminación.

El lugar dónde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a la cama del paciente en el
hospital. No es conveniente hacer “consultas de pasillo”, donde el médico es sorprendido en cualquier lugar
por algún conocido para preguntarle sobre sus síntomas.

En una consulta el paciente se abre al médico y le confía aspectos muy personales. Es necesario que el lugar
tenga suficiente privacidad. El médico debe guardar las reservas del caso, respetando el “secreto profesional”.
Es normal que durante esta conversación quieran estar presentes uno o más familiares, a quienes hay que
saber acoger. No conviene que participen muchas personas ya que es fácil distraerse y la comunicación con
el enfermo se puede ver interferida.

En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy frío, ni muy caluroso, sin que lleguen ruidos fuertes
desde el exterior que interfieran con la conversación, y la iluminación debe ser adecuada.

El manejo del tiempo.

Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La citación de los enfermos debe
estar debidamente planificado. Se debe evitar hacer perder tiempo a los pacientes. El clínico debe tener el
cuidado de llegar sin atrasos a su consulta. También debe saber ajustarse a la programación. Para lograr el
mejor uso del tiempo disponible, es importante poder guiar la entrevista, saber qué preguntar y evitar que el
paciente divague sobre aspectos que nada aportan. Mientras se efectúa el examen físico, también se pueden
precisar aspectos de la historia clínica.

Actitud y preparación profesional.

El médico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tranquilidad necesarias
para ofrecer su atención en las mejores condiciones. También, y aunque parece obvio decirlo, debe tener
una preparación profesional adecuada. Si por algún motivo no se siente en condiciones de ayudar al
paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea enviándolo a un especialista, o haciéndole
ver que necesita estudiar más a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La integridad y
honestidad deben ser para un médico aspectos muy importantes de su persona.

La entrevista médica.
Tomando contacto con el paciente.
En el policlínico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojalá saludarlo por su nombre. Esto lo hace
sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algún familiar. Al
momento de iniciar la conversación, se pueden tener frases de acogida que centren la conversación, tales
como: ¿qué lo trae a consultar? ¿qué molestias ha tenido? ¿en qué le puedo ayudar?

Saber escoger el trato más adecuado para cada paciente.

Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El médico debe ser capaz de hacer sentir
cómodo a su paciente, de ganárselo, lograr que cuente sus problemas.

El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con las que
no hay mayor confianza, lo más adecuado es un trato formal, en el que la relación es de “usted”. Con niños o
personas conocidas resulta mejor un trato más informal. El resultado final depende mucho de la personalidad
del paciente, su edad, su situación, y también de la personalidad del médico y las circunstancias en las que
está viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar una actitud más “paternalista”. En otras
oportunidades es mejor una relación más formal, que incluso puede pasar a un trato más informal si surge
espontáneamente. En todo caso, nunca debe perderse el respeto por ambos lados.

Habitualmente no es aconsejable que la conversación caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de
perspectiva la relación médico-paciente. El médico no debe perder la legítima “autoridad” que debe mantener
para aconsejar y entregar sus indicaciones médicas. La actitud del médico debe ser siempre intachable. No
hay que olvidar que por algún motivo, especialmente si la evolución de la enfermedad no es buena, el
paciente quiera distanciarse, cambiar de médico y hasta adoptar una actitud de crítica.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista.

Es fundamental, ¡saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente libremente sin ninguna limitación
ya que desgraciadamente algunas personas “no paran de hablar” y sin embargo, aportan poca información útil
para el diagnóstico. Los primeros minutos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y dé
a conocer el motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el médico se orienta respecto a los
problemas, toma más control de la entrevista para precisar mejor las molestias. Mientras se efectúa el examen
físico, todavía se pueden precisar aspectos de la historia clínica. Es muy frustrante para un paciente salir de la
consulta pensado: “Este doctor, no me escuchó”. La conducción de la entrevista médica y la capacidad para
ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener.

Saber qué preguntar.

Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fácil que el alumno de medicina se vea abrumado por la gran
cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el nerviosismo, es frecuente que no retenga algunas
respuestas y se sorprenda preguntando por segunda vez algo que ya se comentó. ¡No hay que desesperarse!
Con el tiempo y más conocimientos, las cosas se van haciendo más fáciles.

Los clínicos con experiencia tienden a integrar los síntomas y los signos clínicos sobre la base de síndromes.
Además, saben cómo se relacionan las distintas molestias. Esto los lleva a distinguir síntomas o signos que
consideran muy importantes. En cambio, otras molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor.
De esta forma van hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qué preguntar.

Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarán en una hepatitis, una obstrucción biliar, una afección
crónica del hígado descompensada o una hemólisis, y frente a cada una de esas posibilidades harán algunas
preguntas que vengan al caso. Si se trata de una mujer con dolor al orinar, las preguntas estarán orientadas a
precisar si existe una infección urinaria. Si es un hombre joven que presentó una deposición de color negro, el
interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva. En la medida que se tienen más
conocimientos y se conoce cómo se relacionan las molestias, las cosas se van haciendo más fáciles.

Saber cómo preguntar: no influir las respuestas.

Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se analiza
la evolución de un dolor, más que preguntar: “¿No es cierto que está con menos dolor?”, debe hacerse
una pregunta abierta: “¿Desde la última vez que nos vimos, el dolor está igual, ha aumentado o ha
disminuido?” El paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cómo se efectúa la pregunta.

Cómo tomar nota de la información que se recoge.

Un aspecto que puede interferir en la relación con el paciente son las anotaciones que el médico efectúa
mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el contacto ocular que es conveniente mantener.
Además, el paciente se puede inhibir si nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la
que podrían tener acceso otras personas.
¿Cómo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases breves o tener un papel
borrador para anotar aspectos muy específicos que luego serán transcritos a la ficha en otro momento (por
ejemplo, mientras el paciente se viste después del examen).

Qué dejar registrado en las fichas clínicas.

Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado, especialmente si fichas clínicas pueden ser leídas
por otras personas,. El médico debe mantener reserva de la información que se le ha confiado. Si la persona
está consultando en una Institución, la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas
las personas que de una u otra forma participan en la atención (médicos, enfermeras, auxiliares, secretarias).

Otro aspecto importante tiene relación con las implicancias médico-legales. Frente a un juicio, la ficha clínica
pasa a ser un documento que puede ser solicitado por los tribunales de justicia. El médico debe dejar
constancia de la situación del paciente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la
credibilidad de la Institución. El adjudicar responsabilidades penales le corresponderá a los magistrados.

Cómo presentar la información.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al paciente, se menciona el
motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clínica, se revisan los antecedentes y finalmente se deja
constancia del examen físico siguiendo un orden establecido.

Es importante cuidar la calidad de la letra y la redacción. Se deben evitar errores ortográficos y gramaticales
groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una escritura indescifrable
(la mala fama de la “letra de médico”).

Una buena historia clínica no es la que es más larga, sino aquella en la que la información se presenta
resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos.

Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la información que se busca o se necesita
conocer.

Cuidado con el lenguaje no hablado.

Este aspecto puede traicionarnos fácilmente. La actitud, la expresión del rostro, el tono de la voz, la capacidad
de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relación. No es posible
lograr una buena comunicación si el paciente nota que el médico está distraído, desinteresado, impresiona
apurado, es interrumpido con llamadas telefónicas, etcétera. Además, es una falta de respeto.

La presentación personal es también parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una
imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la construcción, y así, distintos oficios y
profesiones. También las personas tienen una imagen del médico. Esto no significa que todos los médicos
deben vestir iguales, pero hay rangos deseables dependiendo de las personalidad del profesional y las
circunstancias en las que se desenvuelve. Ir de “cuello y corbata” a realizar medicina rural no parece ser lo
más cómodo ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no parece tampoco adecuado en un consultorio
que trata de dar un aspecto de seriedad. Cada médico debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que de
confianza a sus pacientes.

Los alumnos de medicina cuando están comenzando a ver pacientes.

Un aspecto que complica a los alumnos cuando recién están comenzando a ver pacientes es la sensación
que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser motivo para no tomar
contacto con ellos. Es frecuente que los pacientes colaboren cuando se les trata con respeto, e incluso,
agradezcan el interés que se les muestra y la compañía que se les entrega. Además, los alumnos pueden
ayudar a los médicos tratantes en aspectos específicos. Por ejemplo, cuando descubren aspectos de la
historia clínica todavía desconocidos, o colaborando en funciones administrativas como conseguir resultados
de exámenes o alguna ayuda que se les solicita con relación a las fichas clínicas.
El examen físico.
Al momento de efectuar el examen físico, es conveniente tener presente los siguientes aspectos:

Respetar el pudor del paciente.

Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincón aislado por un biombo para sacarse y
ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo
del paciente y respetar su pudor. Esto se logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la
ropa interior, o ayudándose con alguna sabanilla. Esto varía según el tipo de examen que es necesario
efectuar.

Los médicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompañados por una enfermera o una
auxiliar de enfermería cuando efectúan el examen de mamas o el examen ginecológico en una mujer.

Ser delicado al momento de examinar.

Esto debe ser una condición básica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al
examinar, se debe tener cuidado de no producir más dolor de lo estrictamente necesario. Por ejemplo, en un
cuadro abdominal agudo, es necesario palpar y esto producirá dolor, pero, hay formas y formas de examinar,
algunas más delicadas y otras más toscas.

En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental frío en los meses de invierno.

Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen físico.

Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena iluminación y disponer de los
instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manómetro de presión, balanza, etcétera. Todo el material
que toma contacto con el paciente debe estar limpio.

Respetar las medidas de aislamiento bacteriológico.

Esto actúa en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (ej.:
tuberculosis pulmonar, meningitis meningocócica, SIDA, etc.). Los médicos están expuestos a contagiarse y
deben tomar precauciones: lavarse las manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc.

Por el otro lado, están los pacientes con grave compromiso inmunológico que están propensos a contraer
infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las medidas conducentes a evitar que se les
pueda transmitir alguna infección. Para esto es muy importante lavarse las manos antes y después de
atender a cada enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estén indicadas (delantal, mascarilla,
etc.).

El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones.

Informar al paciente.
Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente más le
interesa. Después de haber efectuado la anamnesis, el examen físico y de haber escrito algunas anotaciones
en la ficha clínica, es necesario explicarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso
significa, el pronóstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras, fáciles de entender.
También es necesario preocuparse de llenar formularios de seguros y licencias médicas.

El médico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la información, especialmente en el caso
de diagnósticos de mal pronóstico. Se debe tener la sensibilidad suficiente para producir el mínimo de alarma
o angustia. Un paciente a quien se le diagnostica un SIDA tiene el derecho de ser el primero en saberlo. En
cambio un abuelito a quien se le diagnostica un cáncer avanzado y que se angustia por cualquier cosa, podría
ser más adecuado trabajar con los familiares más cercanos cómo ir preparándolo para enfrentar su
enfermedad.
La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del médico también se van a reflejar en la
cantidad de exámenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efectúa, las
derivaciones a otros especialistas. Su objetivo debe ser siempre dar la mejor atención.

 
La despedida también es importante.
Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encuentro ocurrió en una
consulta, se acompaña al paciente y sus acompañantes a la salida y se despiden.

La Historia Clínica

La conversación con el paciente es fundamental para conocer qué le pasa. En niños o personas con
trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recurrir a alguien que nos pueda aportar
información (sus familiares directos, testigos, etc.). La información que se obtiene es lo que viene a constituir
la Historia Clínica.

El orden cómo se va recogiendo la información podrá variar de una persona a otra, de cómo surgen las
oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo importante, es captar lo que a la persona le está
ocurriendo, en qué circunstancias y todo lo que pueda ser pertinente.

Al momento de presentar o escribir la información se ordena de acuerdo a un esquema previamente

establecido que viene a ser el siguiente.

Secciones que forman parte de la historia clínica.

1) Identificación del paciente.

2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisión por sistemas.

Al registrar la información, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (tenga presente que de un día a
otro la situación del paciente puede haber cambiado)

Identificación del paciente.

En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También puede ser
importante incluir información, como: seguro de salud o previsión, teléfono, RUT, actividad o profesión, etc.

Problema principal o motivo de consulta.

En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una mención breve que permite decir
en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente consulta por fiebre de 5 días”,
o “…por presentar deposiciones de color negro (o melena)”, etc.

Enfermedad actual o anamnesis próxima.

Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente.
Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado.

En la medida que el alumno sabe más, investiga los síntomas según cómo se relacionan entre ellos, tal como
se da en muchos síndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la persona está con tos, se investiga si además
se presenta fiebre, expectoración, disnea, puntada de costado, etc.
Obtenida la información, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clínica. En ocasiones,
es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no están.

El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La información se
ordena en forma cronológica. Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender.

Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes.

Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: “El paciente presentó anoche una deposición
negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposición de similares
características. Al ponerse de pie notaba que se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido
aspirina ni antiinflamatorios. Es primera vez que tiene este problema”.

Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: “La paciente es diabética y comenzó tres días atrás a
presentar dolor al orinar. Además, orina muy seguido y en pequeñas cantidades. La orina es de mal olor y
algo turbia. Desde dos días atrás siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38ºC.”

Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones:

 Es adecuado adaptar el lenguaje a términos más técnicos. Por ejemplo, decir que el paciente tuvo
una deposición melénica, en vez de “deposición negra, de consistencia pastosa y de muy mal
olor”; disuria dolorosa, en vez de “dolor al orinar”; poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”).

 Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los días en que se presentan. Por ejemplo,
se usan términos como: “Anoche…”, “Hace tres días…”, “Dos días después que comenzó el dolor, se
agregó...”, etc.

 Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad, señalar “a la

pasada”, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un paciente diabético e hipertenso, o que
es una enferma con cirrosis hepática. Posteriormente, en la sección de “Antecedentes Mórbidos”, se
entregan mas detalles (desde hace cuánto tiempo presenta esas enfermedades, con qué
medicamentos se está tratando, etc.). El hacer esta mención de antecedentes muy importantes y
conocidos “a la pasada”, antes de relatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusión de
incorporar antes de la Anamnesis Próxima, toda la Anamnesis Remota.

 Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a interpretaciones
erradas. No se deben mencionar diagnósticos que no estén bien fundamentados, ya que esto puede
facilitar que un error se perpetúe.

Antecedentes (o Anamnesis Remota)

En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar de
la siguiente forma:

 Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

 Antecedentes ginecoobstétricos.

 Hábitos.

 Antecedentes sobre uso de medicamentos.

 Alergias.

 Antecedentes sociales y personales.

  Antecedentes familiares.

 Inmunizaciones.

Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).

Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican
aquellas patologías más importantes.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad que tenía el paciente, en esta sección se entregan más
detalles: desde cuánto tiene la enfermedad, cómo ha evolucionado, con qué se trata.

También se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos sanguíneos.

Antecedentes ginecoobstétricos.

En las mujeres se debe precisar:

Respecto a sus menstruaciones:

 Edad de la primera menstruación espontánea (menarquia). Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15
años.

 Edad en que dejó de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 años, pero
más frecuentemente, cerca de los 50 años.

 Características de las menstruaciones:

- Duración y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la evalúa la
mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También se puede precisar si
son dolorosas.

- Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.

- Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser importante:
determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras para exámenes
hormonales.

Algunos términos usados respecto a las menstruaciones son:

- Dismenorrea: menstruaciones dolorosas.

- Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes.

- Hipomenorrea: menstruaciones escasas.

- Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 días.
- Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 días.
- Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 días.
- Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovárico y son irregulareso continuos.

Información sobre los embarazos:

 Cuántos embarazos ocurrieron.

 Si fueron de término o prematuros.

  Si los partos fueron vaginales o por cesárea.

 Problemas asociados al embarazo (hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).

 Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).

 Número de hijos vivos.

A veces se usan fórmulas obstétricas (FO), para expresar en forma abreviada esta información:

 Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de gestaciones), 2
partos y 1 aborto.

 Otra forma de hacerlo es precisando los partos de término, partos prematuros, abortos espontáneos,
abortos provocados y número de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2,0,1,0,2 corresponde a una mujer
que ha tenido dos partos de término, ninguno prematuro, un aborto espontáneo, ningún aborto
provocado y tiene dos hijos vivos. La información sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no
siempre es necesario investigarlos o mencionarlos).

Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define:

 Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

 Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa menos de
2.500 gramos.

 Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500
gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido cambiando.

Otras informaciones que pueden ser de interés:

 Métodos anticonceptivos: abstinencia en períodos fértiles, anticonceptivos orales, DIU (dispositivo

intrauterino), condón o preservativo, etc.

 Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secreción blanquecina, se denomina leucorrea. Puede

ser por infección bacteriana, hongos o tricomonas.

 Fecha del último frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la última mamografía.

 Enfermedades o procedimientos ginecológicos (endometritis, anexitis, infecciones de transmisión

sexual, histerectomía).

Hábitos.

Entre los hábitos que se investigan destacan:

 El hábito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuántos cigarrillos o cajetillas fuma la persona cada
día y cuántos años lleva fumando. Si ya dejó de fumar, se precisa desde cuándo y la cantidad que
fumaba. Algunas veces se usa el término “paquetes-año” para expresar lo que una persona fumaba
(por ejemplo, 20 paquetes-año significa que fumaba 1 cajetilla al día durante 20 años, o 2 cajetillas
diarias por 10 años)
  Ingesta de bebidas alcohólicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es mediante una estimación
de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentración de alcohol que
contiene y las cantidades ingeridas. Por ejemplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un
licor de 40 grados, contienen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene
aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de más de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g
en las mujeres, puede dañar el hígado.

 Tipo de alimentación. En algunas personas es más importante de precisar; por ejemplo, en obesos,
diabéticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso.

 Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocaína, etc.

Medicamentos.

Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad. En algunos casos,
también se deben indicar los fármacos que el paciente recibió en los días o semanas anteriores.

Los alumnos, al principio, desconocen la composición y características de los medicamentos que consumen
los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libros que entregan esta información (por ejemplo:
Vademécum de medicamentos).

Se debe precisar:

 el nombre genérico y su concentración (el nombre de la droga misma).

 el nombre con el que el fármaco se comercializa (nombre de fantasía).

 la forma de administración (oral, intramuscular, endovenosa).

 la frecuencia (por ejemplo, cada 6 – 8 ó 12 horas).

Ejemplos:

 atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada mañana.

 atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida.

 lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada mañana.

 amoxicilina 850 mg (Amoval): tomó hasta hace una semana atrás. En este ejemplo, el paciente ya no
está tomando el antibiótico, pero puede ser importante mencionarlo si está cursando con un cuadro
febril o diarreico.

En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejemplo:

 Aspirina 100 mg: 1 tableta después del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial muy conocido; el
nombre genérico es el ácido acetilsalicílico).

 Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparado que contiene
variasvitaminas del complejo B; si el médico requiere más información puede consultar algún libro de
medicamentos).

Alergias.
El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencias para la persona. Entre
los alergenos, que son las sustancias ante las cuales se desencadenan las respuestas alérgicas, hay varios
que se deben investigar:

1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina,

medios de contraste usados en radiología, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son
exantemas cutáneos, edema, colapso circulatorio (shock), broncoobstrucción, espasmo laríngeo. Las
personas con mucha frecuencia dicen ser alérgicas a algún medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna
ocasión experimentaron se debió a otro problema (por ejemplo, un dolor al estómago). Ante la duda, conviene
no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alérgica a algún medicamento, no se debe usar. Además, es
necesario destacar en un lugar visible esta condición; por ejemplo, con letras grandes en la carátula de la
ficha clínica.

2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche,
algunos condimentos y aditivos.

3) Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de
antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las personas con
rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.

4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones,
productos químicos, metales, látex y otros.

5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc.

Antecedentes sociales y personales.

En esta sección se investigan aspectos personales del paciente que permitan conocerlo mejor. La intención es
evaluar y comprender cómo su enfermedad lo afecta y qué ayuda podría llegar a necesitar en el plano familiar,
de su trabajo, de su previsión, de sus relaciones interpersonales.

Información que podría haber ido junto a la Identificación del Paciente, se puede traspasar a esta sección. Es
el caso del estado civil o las personas con las que vive.

Otras informaciones, que según el caso se pueden incluir, son: composición familiar, tipo de casa habitación,
disponibilidad de agua potable, presencia de animales domésticos, nivel de educación, actividad laboral o
profesión, previsión o seguro de salud, etc.

Toda esta información servirá para conocer mejor al paciente como persona; saber con qué recursos cuenta
para enfrentar su enfermedad, cuál es el grado de apoyo familiar; su situación laboral, previsional y social.

También puede ser el lugar para mencionar aspectos específicos de sus creencias, de su religiosidad, de los
aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tratamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir
transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilación mecánica).

La Historia Clínica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre actividad sexual, exposición a
enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuados en los meses anteriores.

Antecedentes familiares.
En esta sección se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiares cercanos por la
posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, destacan: hipertensión arterial, diabetes mellitus,
alteraciones de los lípidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cánceres
de distinto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, trastornos psiquiátricos
(ej.: depresión, enfermedad bipolar), enfermedades genéticas, gota, hemofilia, etc.

En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se identifican con un cuadrado
y las mujeres con un círculo y se grafican dos o tres generaciones, precisando quién desciende de quién. Se
identifica al paciente con una flecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por
la enfermedad.

Inmunizaciones.

Según el cuadro clínico que presente el paciente puede ser importante señalar las inmunizaciones que el
paciente ha recibido.

Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o
recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.

En niños habitualmente se sigue un programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión,
coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, neumococos, y eventualmente
hepatitis A y B.

5) Revisión por sistemas.

A pesar de toda la información que se ha recogido en la anamnesis y los antecedentes, conviene tener algún
método para evitar que se escape algo importante. Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han
explorado da más seguridad que la información está completa.

Esta revisión no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales problemas ya fueron identificados
en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen síntomas que resultan ser importantes y que todavía no
habían sido explorados, es posible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas
a la anamnesis.

En esta revisión por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencionó en la anamnesis, sino que se
mencionan sólo algunos síntomas o manifestaciones que están presente pero que tienen un papel menos
importante. La extensión de esta sección debe ser breve.

Una forma de ordenar esta revisión es por sistemas y en cada uno de ellos se investigan manifestaciones que
podrían darse:

 Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal,
sudoración nocturna, insomnio, angustia.

 Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción

bronquial.

 Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de

extremidades inferiores, dolor precordial.

 Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipación,
melena.
  Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteración del
chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al
frío o al calor, temblor fino, polidefecación, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.

 Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.

Además de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores en
otros sitios, compromiso de la visión o de la audición, lesiones en la piel, etcétera.

Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisión por Sistemas resulte muy larga. Es posible que en un
comienzo, se exija a los alumnos un relato más detallado para que desarrollen el hábito de hacer una historia
completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrán mencionar sólo lo
más importante.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: amenorrea, cefalea, disfagia, dismenorrea, disnea,

disnea paroxística nocturna, disuria, exantema, hematuria, hipermenorrea, hipomenorrea, leucorrea,
macrosomía, melena, menarquia, menopausia, menorragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea,
paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clínica?

2. ¿Qué información contiene la anamnesis próxima?

3. ¿Cuáles son los distintos antecedentes que se deben investigar según la forma cómo se agrupan?

4. ¿Cómo se presentan los antecedentes ginecoobstétricos?

5. ¿Cuáles son los hábitos que se investigan?

6. ¿Qué enfermedades pueden tener algún grado de transmisión genética o familiar?

7. ¿Qué alergias se deben investigar y cuáles son las más temidas?

8. ¿Cómo se debe presentar la información de los medicamentos que el paciente está tomando?

9. ¿En qué casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial importancia?

10. ¿Qué significados tienen los siguientes términos: disfagia, dismenorrea, disuria, menarquia, nicturia,
pirosis?

Ejemplo de la historia clínica de una paciente que se hospitaliza.

Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de señalar la fecha en que se efectúa la Historia Clínica;
a veces, incluso, conviene indicar la hora).

Sra. Luisa Ramos Morgagni.

69 años.
Labores de casa.
Vive con su marido.
Isapre: La Segura.

Motivo de la hospitalización: mal control de su diabetes mellitus.

Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con régimen (que sigue en
forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos dos a tres meses presenta polidipsia, poliuria y
ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres días
atrás comenzó a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. También ha sentido un dolor sordo ubicado en la región
lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registrado. La orina la ha notado más fuerte de
olor.

Antecedentes:
a) Mórbidos:

-Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 años atrás. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales.
-Hipertensión arterial de 8 años de evolución.
-Varios episodios de infecciones urinarias bajas.

b) Ginecoobstétricos: Menopausia a los 52 años. Tuvo 2 hijos de término, uno de los cuales pesó 4.200
gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos ni mamografías en los últimos años.

(Nota: se puede omitir información como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el
análisis de su problema más reciente)

c) Hábitos:

-Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás.
-Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.

d) Medicamentos:

-Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida).

-Lisinopril 5 mg (1 tableta en la mañana)

e) Alergias: dice no tener alergias.

f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados.
Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno.

g) Antecedentes familiares: su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa.

h) Inmunizaciones: las de la infancia.

Revisión por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser algo
constipada.

(Nota: la revisión por sistemas está dirigida a buscar otros síntomas. Sólo se anotan los hallazgos
importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clínica no
se deben repetir síntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).

Comentario:
La información se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.

Al presentar los síntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero se tienden a
agrupan según el sistema comprometido o algún síndrome que los relaciona (por ejemplo, “polidipsia, poliuria,
y baja de peso” como manifestación de una diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la
información, los hechos mismos no deben ser alterados.

Con la información recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora de una diabetes
mellitus del adulto e hipertensión arterial, que se controla mal y que ingresa con una infección urinaria.
Las buenas historias clínicas contienen la información que es importante. Deben ser fáciles de leer y entender
y, finalmente, permiten plantear las hipótesis diagnósticas correspondientes.

Mientras más práctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las historias clínicas
son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se agrupan los síntomas en mejor
forma y se hacen interrogatorios más dirigidos y eficientes.

Síntomas frecuentes de encontrar en la práctica clínica.

Ya se ha visto que los síntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad (ejemplo: dolor,
náuseas, vértigo).

El conocer los síntomas, sus características, y con qué otras manifestaciones se relacionan permite ir
conociendo lo que al paciente le ocurre.

Es frecuente que algunos síntomas y signos se relacionen y constituyan síndromes o sean parte de
enfermedades específicas.

Conviene saber caracterizar cada síntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones pueden ser totalmente
distintas. Una tos seca puede significar algo totalmente diferente que una tos acompañada de expectoración
mucopurulenta o sanguinolenta.

Al conversar con el paciente se usarán términos que le sean entendibles. Posteriormente al transcribir la
información a la ficha se seleccionan las palabras que correspondan en el lenguaje médico. Por ejemplo, si el
paciente orina muy seguido, tiene una poliaquiuria, y si siente que le falta el aire o la respiración, presenta
disnea.

Identificación de los síntomas.

Durante la conversación con el paciente, cada síntoma se trata de caracterizar. En general, se debe precisar:

 qué es lo que siente.

 en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde se irradia (esto es muy válido cuando se
trata de un dolor).

 cuándo comenzó el síntoma.

 cómo ha evolucionado el síntoma.

 con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carácter).

 con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.

Es conveniente establecer una prioridad en el análisis de los distintos síntomas, ya que algunos tienen más
importancia que otros (ej. dolores, disnea, pérdida de conciencia).

Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar:

 dónde duele.

 cuál es el carácter del dolor, o cómo duele.

 qué intensidad alcanza y cómo varía.

  hacia dónde se irradia.

 con qué aumenta y con qué disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.).

 cómo evoluciona en el tiempo.

 con qué otras manifestaciones se asocia.

A continuación se presenta mayor información sobre algunos de estos aspectos.

Carácter del dolor:

 cólico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un máximo y luego disminuye; es
característico de vísceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo: intestino, vesícula biliar,
colédoco, uréter, conductos de glándulas salivales e incluso el útero).

 urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zóster).

 dolor de carácter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, pero puede llegar a
ser bastante incómodo.

 constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina de pecho).

 pulsátil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golpe de martillo).

 neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del nervio trigémino).

 de tipo punzante (ejemplo: “puntada de costado” en cuadros de irritación pleural, que aumenta en la

inspiración).

 fulgurante: como un rayo o una descarga eléctrica (ejemplo: en los miembros inferiores en la tabes
dorsal).

 terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas odontalgias).

Intensidad del dolor.

Según la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los movimientos, afectar la actividad
diaria y el estado anímico, no dejar dormir, etcétera. Es una sensación que sólo la siente quien la sufre.

El desafío del clínico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto tiene que evaluar las
expresiones que usa el mismo paciente, ver en qué medida lo afecta, cómo lo limita, qué hace para aliviarlo,
qué analgésicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor
en una escala del 1 al 10, siendo 10 el dolor más intenso que pueda existir.

Evolución del dolor y cómo se modifica.

Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (ejemplo:
cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser importante.

Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto
directo. En cambio, se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente, aplicación
de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etcétera.

La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan
totalmente o que dejan un trasfondo de dolor.
Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (ejemplo:
en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla
de período cuando el dolor se presenta varios días, luego se pasa y reaparecer un tiempo después (ejemplo:
una úlcera duodenal activa, que luego sana y tiempo después, reaparece).

Algunos ejemplo:

 un dolor coronario: “Paciente de sexo masculino, de 68 años, con antecedentes de tener una diabetes
mellitus y ser fumador, que dos horas antes de consultar presentó un dolor precordial, opresivo, en
relación a un esfuerzo físico, que llegó a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez), y que duró veinte
minutos. El dolor se irradiaba a la mandíbula y al brazo izquierdo”.

 un cólico intestinal: “El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal, de tipo cólico, más
localizado hacia el hemiabdomen inferior, que se acompaña de diarrea muy seguida y abundante, y
sensación febril”.

 un dolor que sugiere una jaqueca: “Paciente de sexo femenino, de 26 años, que viene presentando
en los últimos 5 años crisis de dolor de cabeza, más localizado en la mitad del cráneo, de carácter
opresivo o pulsátil, y que se asocia a náuseas y vómitos. El dolor tiende a presentarse antes de las
menstruaciones, al beber alcohol o comer chocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al dolor
se alivia o desaparece”.

Síntomas como manifestación de afecciones de algunos sistemas.

Sistema respiratorio y cardíaco.

Tos:

 presentación en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de predominio nocturno).

 intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado).

 seca o húmeda (según se asocie o no a expectoración)

 factores favorecedores (ejemplo: en relación a ejercicios, cuando cortan el pasto en su casa).

 asociada a sensación de disnea, dolor costal, fiebre, etcétera.

Expectoración:

 mucosa: tiene aspecto claro

 mucopurulenta: de color amarillento.

 expectoración hemoptoica: es una expectoración que contiene sangre.

 hemoptisis: es la eliminación de sangre fresca, aireada, junto a accesos de tos, y que proviene del
árbol bronquial.

 broncorrea: eliminación de gran cantidad de expectoración en las 24 horas (sobre media taza). Se
observa en pacientes con bronquiectasias infectadas.

 vómica: es la eliminación de una sola vez de gran cantidad de líquido debido al vaciamiento de una
colección pulmonar o subdiafragmática (ejemplo: al vaciarse un quiste hidatídico).
Descargas por la nariz:

 rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejemplo: en el

resfrío), mucopurulenta (ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta.

 epistaxis: es un sangramiento por la nariz.

 descarga posterior: es un término usado en pacientes que sienten que están constantemente
tragando secreciones (ejemplo: en una sinusitis).

Sensación de falta de aire al respirar:

 disnea: es una sensación de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades pulmonares, del
corazón y en anemias intensas. En los enfermos del corazón es bastante característico que la disnea
se presenta en relación a la magnitud del esfuerzo físico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir
las escaleras o con mínimos esfuerzos físicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja
la Capacidad Funcional del paciente, y se puede hablar de disnea de reposo (cuando el paciente
está limitado a la cama), de pequeños esfuerzos (cuando a lo más se logra caminar hasta el baño),
de medianos esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tres cuadras o subir un piso
de escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas limitaciones).

 •ortopnea: es la condición en la cual el paciente respira mejor estando sentado o semisentado, y no

tolera estar acostado plano (porque se ahoga). Al estar semisentado disminuye el retorno venoso y los
pulmones logran descongestionarse en alguna medida.

 disnea paroxística nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia cardíaca durante las
noches, una vez que están acostados. De repente, necesitan sentarse en la cama, porque así respiran
mejor. Se atribuye a que mientras están acostados reabsorben edemas que sobrecargan el sistema
cardiovascular.

Dolor precordial:

 dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relación a esfuerzos físicos, se

puede irradiar a la mandíbula, al hombro y al brazo izquierdo, se alivia con el reposo. Si se presenta en
relación a un esfuerzo físico y luego cede con el reposo, se habla de angina (o ángor) de esfuerzo. Si
se presenta estando el paciente en reposo o en relación a un mínimo esfuerzo, se habla de angina de
reposo o angina inestable, y es una condición que puede seguirse en cualquier momento de
un infarto al miocardio. En la angina existe isquemia; en el infarto se ha producido necrosis (muerte
celular). Dolores que ceden en menos de diez minutos (o hasta veinte minutos) se relacionan a dolores
anginosos, en cambio, cuando el dolor se prolonga más de veinte minutos, puede ya reflejar un infarto
al miocardio. (Nota: conviene tener presente que “angina” es un término que se usa también para
referirse a inflamaciones de las amígdalas y tejidos vecinos, por lo que no debe llevar a confusión).

 dolor por una costocondritis o inflamación de la unión de una costilla con el esternón: es un dolor
localizado que aumenta al tocar la zona inflamada.

 dolor por un espasmo esofágico: puede ser muy parecido al dolor coronario y muchas veces se
piensa en él una vez que se ha descartado un problema coronario.
  dolor de una pericarditis: es más mantenido, prolongado, de carácter sordo, y puede aumentar con la
inspiración.

Dolor costal:

 dolor pleural o “puntada de costado”: es un dolor de tipo punzante, que aumenta con la inspiración.
Se localiza de preferencia en un costado del tórax. Es frecuente de encontrar en neumonías y
afecciones que comprometen la pleura. Un dolor parecido se puede encontrar en el neumotórax (aire
que entra al espacio pleural, habitualmente por una rotura del pulmón)

 dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con movimientos y al presionar en
el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de producir una fractura de una costilla.

 dolores referidos a un costado debido a un herpes zóster. En estos casos el dolor sigue el recorrido
de un dermátomo y es de carácter urente. Además, se ven las lesiones vesiculares en la piel.

Algunas asociaciones de síntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares:

 en neumonías: tos, expectoración mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor torácico y disnea.

 en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos físicos, sibilancias al
respirar.

 en insuficiencia cardíaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de

extremidades inferiores y nicturia.

 en problemas coronarios: dolor anginoso en relación a esfuerzos físicos, angustia, sensación de

“muerte inminente”, disnea.

Dolor abdominal:

Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ubicación. En este sentido
conviene tener presente:

 dolores en la parte alta y medial (región del epigastrio): en esta zona se ubica el dolor
ulceroso debido a una úlcera duodenal o gástrica (en forma característica aparece cuando el
estómago está vacío y se calma con los alimentos). También el páncreas y la aorta abdominal pueden
manifestarse hacia esta zona. Una esofagitis por reflujo gastroesofágico da una sensación de ardor o
“acidez” (en forma popular algunas personas lo ubican en “la boca del estómago”), y puede irradiarse
hacia arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la sensación de “acidez” se
denominan pirosis.

 dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (región del hipocondrio derecho):
las afecciones biliares y del hígado tienden a manifestarse en esta zona. Por ejemplo, los cólicos
biliares se presentan después de ingerir comidas grasas o frituras y muchas veces se acompañan de
vómitos. Un hígado congestivo o inflamado por una hepatitis dará un dolor sordo.

 dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (región del hipocrondrio
izquierdo): en esta región se pueden presentar afecciones del bazo (ejemplo: infarto esplénico),
 dolores provenientes del colon (ángulo esplénico), y también afecciones del páncreas (aunque en
estos casos el dolor puede ser de todo el hemiabdomen superior).

 dolor en la región periumbilical: los cólicos del intestino delgado se manifiestan en esta zona.
También afecciones de la aorta abdominal.

 los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan dolores que vienen
de los riñones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo se reflejan las vísceras de ese lado
(riñón, colon descendente).

 por debajo del ombligo, en la zona media, está el hipogastrio, en donde se reflejan los cólicos del
intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen inferior), la vejiga (por ejemplo, en una
cistitis), el útero (por ejemplo, durante menstruaciones dolorosas).

 hacia los lados del hipogastrio están las regiones inguinales. A derecha se ubica el apéndice, ovario,
trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter derecho. A izquierda se ubican afecciones del
colon sigmoides (por ejemplo, diverticulitis), ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del uréter
izquierdo.

 hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada lado, a nivel de la
cintura, se reflejan dolores provenientes de los riñones. De esta forma, en un cólico renal es frecuente
que el paciente se queje de dolor que parte en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el
flanco del mismo lado, en dirección de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaña de
gran inquietud, y muchas veces de vómitos.

Esta delimitación de los dolores en relación a las vísceras comprometidas debe ser considerada como una
orientación ya que frecuentemente existe sobreposición (por ejemplo, el colon puede doler en distintos sitios
del abdomen).

Síntoma relacionados con el sistema digestivo.

 odinofagia: es el dolor de garganta al tragar

 disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esófago. Personas
mayores muchas veces presentan una dificultad para deglutir producto de una falta de coordinación de
la musculatura faríngea. Otras personas notan que los alimentos no bajan bien por el esófago, como
que se le “atragantan” a nivel retroesternal. Se habla de disfagia lógica cuando la dificultad se
presenta primero con alimentos sólidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida que
progresa la enfermedad, la dificultad aparece también con los líquidos (ejemplo: en un cáncer
esofágico). Si esta relación no se diera de esta forma, de habla de disfagia ilógica (ejemplo: por
alteración de las ondas peristálticas del esófago).

 anorexia: es la falta de apetito.

 náuseas: es el deseo de vomitar

 vómitos: son la expulsión violenta por la boca de materias contenidas en el estómago. Los vómitos
pueden ser: -alimenticios: si contienen alimentos.
-biliosos: si contienen bilis (son amarillentos).
-porráceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos; se presentan en
cuadros de obstrucción intestinal.
-fecaloídeos: si tienen material fecal.
-hematemesis: es un vómito con sangre roja o parcialmente digerida (más oscura). La sangre
 proviene de las partes altas del tracto digestivo: duodeno, estómago, esófago, y, a veces, es porque el
paciente ha estado tragando sangre proveniente de un sangramiento más alto (por ejemplo, una
epistaxis posterior). La hematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre
por la nariz) ni con la hemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente del árbol bronquial).

 •respecto a la evacuación intestinal o defecación, conviene preguntar la frecuencia con que ocurre,

el aspecto de las deposiciones, su consistencia. Normalmente las personas obran (término que
también se usa para expresar la defecación) diariamente o cada dos días. Algunos aspectos
relacionados con la defecación se presentan a continuación:

-constipación, estitiquez o estreñimiento: cuando la frecuencia de defecación ocurre cada varios

días y con dificultad.

-diarrea: se refiere a deposiciones líquidas o con mayor contenido de agua.

-disentería: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se acompaña

de pujo (son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal que dan la sensación de querer
seguir evacuando) y tenesmo rectal (es el deseo de seguir obrando, aunque la ampolla rectal esté
vacía). Se presenta en diversas infecciones intestinales (ejemplo: por E. coli enteropatógena¸
shigellas, salmonellas, amebiasis) y en colitis ulcerosa activa.

-deposición lientérica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines. Se
presenta en cuadros de malabsorción intestinal. Es normal que en las deposiciones de personas sanas
aparezcan algunas fibras como los hollejos de granos de maíz.

- deposición esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o grasas proveniente de los

alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua del escusado frecuentemente flotan gotas de grasa.
Se observa en cuadros de malabsorción intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia pancreática exocrina).

-hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una deposición con sangre roja,
fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de algún sitio desde el íleon terminal hasta el ano, salvo
que el tránsito intestinal sea tan rápido, que el origen del sangramiento pueda ser de segmentos más altos. No
constituye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a alguna fisura en la región anal y
que se manifiesta como unas estrías de sangre alrededor de las deposiciones al momento de obrar.

-melena: es una deposición negra, como alquitrán, de olor muy fuerte, de consistencia pastosa. Se debe a un
sangramiento digestivo alto, por arriba del ángulo de Treitz. No debe confundirse con deposiciones más
oscuras que se deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con fierro) o
alimentos (por ejemplo, prietas).

Síntomas relacionados con el sistema nefrourológico.

 disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en personas con crecimiento de
la próstata a quienes les cuesta comenzar la micción y el chorro de orina es delgado, con menos
potencia.

 disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacientes con cistitis.

 poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, más seguido de lo que es habitual.

 Cambios en el volumen de orina en 24 horas:

 -poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml.
-oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas.
-anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar del

paciente que no orina por una retención urinaria debido a una uropatía obstructiva, como podría ser en el caso
de un cáncer de próstata que obstruye a nivel de la uretra).
-nicturia: es orinar más cantidad en la noche que en el día (por ejemplo, un paciente con insuficiencia
cardíaca que en la noche orina más por reabsorción de edemas acumulado en el día).

 cólico renal: es un dolor con las características de un cólico (que aumenta, llega a un máximo y luego
disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y se irradia hacia la región de los
genitales externos. Habitualmente es de gran intensidad, produce mucha inquietud en el paciente (no
encuentra una posición que lo alivie), y con frecuencia se acompaña de náuseas y vómitos.

 Cambios en el aspecto de la orina:

- hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscópica (si se va a simple vista), o
microscópica (si sólo se detecta a nivel de laboratorio). En el caso de una hematuria macroscópica, se
distingue por presentar un color como “agua de carne” y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los
glóbulos rojos decantan en el fondo.

- coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al agitarla en el recipiente
que la contiene, se forma una espuma de color amarillo (esto no ocurre en orinas oscuras por otras causas,
que presentan una espuma de color blanco).

- otras causas de orinas más oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejemplo, en el curso de una
hemólisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usar vitaminas del complejo B), o simplemente
porque está más concentrada (por ejemplo, en el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratación).

- una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de proteínas (por ejemplo, un
paciente con una nefropatía que se manifiesta con proteinuria).

- una orina más turbia puede deberse a que existe una infección o por gran cantidad de sales en disolución.
En el caso de infección, es frecuente que también se sienta un olor más fuerte, que le llama la atención al
paciente.

Síntomas relacionados con el sistema nervioso.

 •cefalea: es dolor de cabeza. Según su presentación se pueden distinguir algunas posibilidades

diagnósticas:

- jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicránea, o sea, duele la mitad de la cabeza,
muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de náuseas y vómitos. Es más frecuente
en mujeres y evoluciona con crisis de dolor que se van repitiendo en el tiempo.

- cefalea tensional: el dolor es más frecuente en la región occipital o en las regiones frontoparietales (como
un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el final del día.
- cefalea en el contexto de una hipertensión endocraneana: el dolor compromete toda la cabeza, y con
frecuencia se acompaña de vómitos explosivos. A veces se manifiesta a primera hora en la mañana y va
cediendo en el día una vez que el paciente se ha levantado.

- cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnoídea: el dolor se instala en forma brusca e intensa.
Según la intensidad del sangramiento puede asociarse a vómitos y compromiso de conciencia.

 vértigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo “gira” a su alrededor. El término “mareo”
es más inespecífico ya que puede tener distintos significados: sentirse inestable, estar “como flotando
en el aire”, sentir que el piso se mueve, etc.

 tinnitus o acúfenos: es la sensación de sentir un ruido constante en los oídos.

 fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz.

 diplopia: es la sensación de ver doble; este fenómeno se acentúa al mirar hacia un lado.
Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estrabismo).

 amaurosis: es la falta de visión de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesión aparente.
Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio óptico o la corteza visual.

 parestesias: es la sensación de “hormigueo” o “adormecimiento” en una zona del cuerpo.

Síntomas generales:

 síndrome febril: es el conjunto de síntomas y signos relacionados con las temperaturas elevadas:
cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rápido), polipnea (frecuencia respiratoria
aumentada), piel algo sudorosa, mejillas eritematosas, ojos brillantes, orina más oscura y escasa. No
siempre una temperatura elevada se acompaña de un síndrome febril (por ejemplo, en algunos
cánceres que dan temperatura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe precisar: cuándo comenzó,
cómo varía entre el día y la noche, hasta qué intensidad alcanza, con qué síntomas se asocia.

 pérdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar en cuánto tiempo ha
ocurrido la pérdida de peso y de qué magnitud ha sido. También es necesario precisar el contexto:

- un paciente diabético descompensado presentará polidipsia (sed aumentada), poliuria

(diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado).

- un paciente con síndrome de malabsorción presentará diarrea, posiblemente esteatorrea (deposiciones con

más grasa) y lientería (deposiciones con alimentos no digeridos).

- un paciente con hipertiroidismo presentará polidefecación (obrar más seguido que lo habitual), intolerancia

al calor y nerviosismo.

- otras causas: cánceres, infecciones prolongadas, depresión, etc.

 astenia: falta de energía, decaimiento. Parecida a la astenia, es la adinamia.

Nota: esta presentación de síntomas no pretende agotar el tema, sino servir solamente como una introducción
a la práctica clínica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: amaurosis, anorexia, astenia, cefalea, coluria,

diaforesis, diagnóstico, diplopia, disentería, disnea, disuria, esteatorrea, expectoración hemoptoica, fotofobia,
hematemesis, hematoquezia, hematuria, hemoptisis, melena, meteorismo, náuseas, nicturia, neumotórax,
ortopnea, parestesias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, síndrome, síntoma,
tenesmo.

Preguntas:

1. ¿Qué aspectos se deben identificar en cada síntoma?

2. ¿Qué aspectos se deben identificar en el caso de un dolor?

3. ¿Qué es disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna?

4. ¿Qué tipos de expectoración se pueden observar?

5. ¿Cómo se llama la eliminación de sangre con la tos, con arcadas, o por la nariz?

6. ¿Cómo se llama la deposición de una hemorragia digestiva alta o baja?

7. ¿Qué tipos de disuria se describen?

8. ¿Qué tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen?

9. ¿Qué síntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardíaca?

10. ¿Qué síntomas se pueden presentar en una cistitis?

Principales síndromes clínicos.

Así como en un capítulo anterior se revisaron síntomas frecuentes de ver en la práctica clínica, se presentan a

continuación una selección de síntomas y signos que conforman síndromes clínicos.

Conocer los distintos síndromes sirve para orientarse en el diagnóstico de un paciente ya que son formas de
presentación de distintas enfermedades. Por ejemplo, un enfermo con un síndrome anémico podrá tener
fatigabilidad y estar pálido. La causa de su anemia se puede deber a pérdidas de sangre, hemólisis o falla
medular en la producción de elementos hematopoyéticos. Al plantear el síndrome anémico se abre un abanico
de posibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una de ellas.

A continuación se presentan algunos síndromes, sin pretender hacer una revisión exhaustiva.

Relacionados con el Sistema cardiovascular:

 Síndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carácter opresivo, que se irradia
hacia la mandíbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde cubital), espalda, de pocos minutos
de duración, que se desencadena o aumenta con esfuerzos físicos, emociones, frío, y que se alivia
con el reposo.

 Insuficiencia cardíaca: se caracteriza por disnea en relación a esfuerzos físicos, disnea paroxística
nocturna, ortopnea, nicturia. También tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen
físico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso débil, sudoración, ingurgitación yugular,
cardiomegalia, soplos cardíacos, 3er o 4º ruido, cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones
en pulmones, hepatomegalia, edema de extremidades inferiores.

Relacionados con el Sistema respiratorio:

 Insuficiencia respiratoria: Entre los síntomas destacan disnea, fatigabilidad, anorexia. Al examen
físico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conciencia, sudoración, taquicardia,
 respiración dificultosa, un examen pulmonar alterado. Puede haber asterixis. En los exámenes de
laboratorio se puede encontrar hipoxemia, hipercarbia, poliglobulia.

Relacionados con el Sistema endocrino

 Síndrome hipertiroídeo: el paciente puede experimentar sensación excesiva de calor, baja de peso,
apetito conservado o aumentado, polidefecación, palpitaciones, fatigabilidad. También nerviosismo,
intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a presentar apatía). En las mujeres se presentan
alteraciones de las menstruaciones (oligomenorrea, amenorrea). En el examen físico se puede
encontrar taquicardia (y en los ancianos, fibrilación auricular), piel caliente, suave, húmeda, temblor
fino en las manos. En el cuello puede haber un bocio difuso o nódulos tiroídeos, y en los ojos puede
haber exoftalmo y una retracción del párpado superior que facilita ver la esclera sobre el iris al mirar
hacia abajo (signo de Graefe). La determinación de la tiroxina plasmática está elevada.

 Síndrome hipotiroídeo: los síntomas que lo sugieren son sensibilidad al frío, fatiga, disminución del
apetito, somnolencia, falta de concentración, apatía, constipación, alza de peso y en las mujeres
menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen físico puede presentarse una
facie poco expresiva, algo vultuosa, con ojos rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las
cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y áspera, e impresiona infiltrada
(mixedema). El paciente se nota pálido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uñas son
quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los reflejos osteotendíneos
presentan una fase de relajación lenta. El pulso es lento (bradicardia). Puede presentarse galactorrea.
Al efectuar exámenes de laboratorio se encuentran niveles bajos de hormona tiroídea,
hipercolesterolemia, hiponatremia y anemia.

 Síndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden presentar astenia

intensa, debilidad muscular (especialmente proximal). En las mujeres puede ocurrir una alteración de
sus menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen físico destaca una tendencia a la
obesidad faciotroncular, de modo que la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el tungo se
acumula grasa ("giba de búfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo. La piel se aprecia atrófica y
frágil, las vénulas y capilares se transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar
petequias y equímosis (púrpura); en la pared abdominal se desarrollan estrías rojo-vinosas. Es
frecuente que se desarrolle acné e hirsutismo. Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las
cifras de presión arterial se registran elevadas (hipertensión arterial). Las determinaciones de
laboratorio muestran niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemia. En los
huesos se desarrolla osteoporosis.

Relacionados con el Sistema digestivo:

 Síndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carácter urente, que se alivia con los
alimentos o antiácidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una úlcera péptica (gástrica o
duodenal). Es más frecuente que se reactive en la primavera.

 Síndrome pilórico: se debe a una obstrucción del canal pilórico y se caracteriza por vómitos en los
que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. También se presentan náuseas y dolor en la
mitad superior del abdomen. Si los vómitos son biliosos significaría que la obstrucción es más abajo
que la desembocadura del colédoco. Al examen físico se puede auscultar bazuqueo en la región del
epigastrio, al sacudir al paciente.

 Síndrome disentérico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompañada de mucosidades y

sangre. También se presenta dolor abdominal de tipo cólico, pujo y tenesmo rectal; puede haber fiebre.
  Síndrome de malabsorción: en su presentación más frecuente el enfermo baja de peso y presenta
deposiciones con aumento de su contenido líquido (diarrea o deposiciones blandas), con alimentos no
digeridos (lientería) y aumento de la cantidad de grasa (esteatorrea). Frecuentemente se asocia a
distensión abdominal.

 Síndrome de insuficiencia hepática: se puede llegar a esta condición por distintas causas. Es
frecuente que el paciente sienta anorexia, náuseas, vómitos, y astenia. Dependiendo de la enfermedad
de base las manifestaciones podrán variar. En cuadros colestásicos es frecuente que exista prurito. En
otros puede ocurrir baja de peso y dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En el examen
físico se puede encontrar ictericia, asterixis, palma hepática, hipertrofia parotídea, disminución del vello
corporal, telangiectasias aracneiformes ("arañas vasculares"), ascitis, circulación colateral aumentada
en la pared abdominal (eventualmente de tipo porto-cava), cambios en el tamaño y consistencia del
hígado, esplenomegalia, fétor hepático, equímosis, ginecomastia, disminución de las masas
musculares. La orina puede ser colúrica y las deposiciones acólicas. Habiendo hipoalbuminuria es
frecuente encontrar ascitis y edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si se desarrolla
encefalopatía hepática puede haber compromiso de conciencia. Los exámenes de laboratorio
mostrarán las pruebas hepáticas y de coagulación alteradas. Los niveles de amonio en la sangre y de
glutamina en el líquido cefaloraquídeo pueden estar elevados.

Relacionados con los riñones:

 Síndrome nefrítico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infección estreptocócica y que
una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguria. En el examen físico el paciente
presenta una facie vultuosa, edema (de párpados, manos y pies) e hipertensión arterial. Los exámenes
de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemáticos.
Se pueden encontrar cifras de nitrógeno ureico y creatinina algo elevadas.

 Síndrome nefrótico: las características principales son el desarrollo de un cuadro edematoso que

puede llegar a la anasarca. En los exámenes de laboratorio la alteración principal es una proteinuria en
orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia,
con valores inferiores a los 3,0 g/dl. También se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.
El síndrome nefrótico se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensión arterial e
insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no están).

 Síndrome urémico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia,
náuseas, vómitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el examen físico se puede encontrar
palidez, edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas
escamas ("escarcha urémica"). En las extremidades se puede encontrar asterixis y en casos
avanzados se encuentran mioclonías. El aliento tiene un aroma especial (fétor urémico). La respiración
es de tipo acidótica. Existe tendencia a las equímosis. En los exámenes de laboratorio destaca la
elevación del nitrógeno ureico y de la creatinina, acidosis metabólica, hiperpotasemia y anemia.

Relacionado con la micción:

 Síndrome prostático: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminución del calibre y de

la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o micción en dos o más tiempos, sensación de micción
incompleta. En el examen físico se puede palpar una próstata grande y en casos avanzados, un
"globo" vesical.

Relacionados con el sistema hematológico:

  Síndrome anémico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea, fatigabilidad
fácil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insuficiencia cardíaca. Estas
manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instalación de la anemia, de la magnitud de ella y
de las condiciones basales del paciente. En el examen físico destaca la palidez de la piel y de las
mucosas, taquicardia, pulso amplio, un soplo sistólico de ejección de tipo funcional y, eventualmente,
edema periférico. En los exámenes de laboratorio destacan niveles de hematócrito y hemoglobina
disminuidos.

 Síndrome hemorragíparo: se presentan equímosis y petequias en la piel y mucosas (púrpura).

También existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria,
metrorragia, y formación de hematomas. En los exámenes de laboratorio se pueden encontrar
alteradas las pruebas de coagulación (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangría, el
recuento de las plaquetas y otras más específicas).

Relacionados con el Sistema Neurológico:

 Síndrome meníngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, náuseas, vómitos
(que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la región lumbar o el cuello. En general, el paciente
está decaído y puede estar comprometido de conciencia. En el examen físico los signos más
específicos son la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnóstico se confirma
con el estudio del líquido cefaloraquídeo que está alterado.

 Síndrome de hipertensión endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vómitos explosivos y

compromiso de conciencia. En el examen físico se puede encontrar edema de la papila en el fondo de
ojo. También es frecuente encontrar bradicardia.

Definiciones incorporadas al glosario de términos: acolia, anasarca, bocio, equímosis, mioclonías, púrpura

Púrpura: afección caracterizada por la aparición de pequeñas extravasaciones sanguíneas en la piel con
formación de petequias y equímosis.
Equímosis: extravasación e infiltración de sangre en el tejido celular subcutáneo; comúnmente se le conoce
como moretón.
Mioclonías: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascículo muscular, un músculo o un grupo
de músculos.
Anasarca: edema generalizado del cuerpo.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son las manifestaciones de la insuficiencia cardíaca?

2. ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome urémico?

3. ¿Cuáles son las manifestaciones del síndrome hipertiroídeo e hipotiroídeo?

4. ¿Cuáles son los signos más característicos del síndrome meníngeo?

La Ficha Clínica del hospital

La Ficha Clínica del hospital, es la carpeta que contiene toda la información del paciente. Consta de varias
secciones.

En la portada se identifica al paciente: nombre, número de identificación (RUT), dirección, tipo de previsión,
etc. También puede ser un buen lugar para destacar aspectos específicos como la existencia de alguna
alergia (por ejemplo, alergia a la penicilina).
Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas según fecha de ocurrencia.

Si la información se refiere a una hospitalización se va a encontrar:

- el ingreso del paciente (con la historia clínica o anamnesis, antecedentes y examen físico).
- los diagnósticos.
- las evoluciones de cada día con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se dejan en otra hoja que se
ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben archivar en la
ficha).
- los exámenes. -la epicrisis (o resumen de egreso).
- las hojas del Servicio de Estadísticas.
- hojas de enfermería (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos vitales).

Cuando el paciente se va a su casa, se efectúa la epicrisis, que es un resumen de lo más importante de la

hospitalización (esto evita tener que revisar cada vez toda la información generada durante la hospitalización).

También en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadísticas (principalmente los diagnósticos,
fecha del egreso, nombre el médico responsable).

Cuando el paciente se va a su casa, el médico debe entregarle lo siguiente:

-las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impresas, llamadas Carné de
Alta, en las que se escriben los diagnósticos y las indicaciones). En estas indicaciones se debe precisar la
actividad física que el enfermo debe desarrollar, tipo de alimentación, medicamentos y otros aspectos como
tratamientos kinésicos.
-las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evitar confusiones en el despacho
en la farmacia). Algunos medicamentos requieren recetas especiales (por ejemplo, los estupefacientes).
-la licencia médica correspondiente, si es que se requiere.
-órdenes de exámenes para efectuar en un tiempo posterior.
-citaciones a control.

El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospital teniendo muy claras las
indicaciones que deben seguir en la casa.

Si la información se refiere a consultas de policlínico o consultorio externo, se menciona:

- la fecha y el motivo de la consulta.

- los principales hallazgos del examen físico.
- los exámenes de laboratorio disponibles.
- los diagnósticos.
- las indicaciones.

Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntando las recetas y órdenes de
examen que sean necesarias.

De esta forma se va juntando toda la información del paciente, ordenada según la fecha de ocurrencia. Debido
a esto, si la información es mucha y la ficha es muy gruesa, podría convenir revisarla de atrás hacia delante,
deteniéndose especialmente en las epicrisis y principales exámenes. En la historia clínica de la última
hospitalización, en la sección antecedentes, deberían aparecer las enfermedades y operaciones que el
paciente ha tenido (será confiable según el esmero puesto en la confección de la historia).

A continuación se presenta un esquema para presentar la información obtenida en la historia clínica y el

examen físico:
Historia Clínica y Examen Físico:
 Identificación del paciente.

 Motivo de consulta (Problema principal).

 Anamnesis próxima (Enfermedad Actual).

 Antecedentes:

a) Mórbidos (médicos y quirúrgicos)

b) Ginecoobstétricos en mujeres
c) Hábitos.
d Medicamentos.
e) Alergias.
f) Antecedentes sociales y personales.
g) Antecedentes familiares.
h) Inmunizaciones.

 Breve revisión por sistemas.

 Examen Físico General.

 Posición y decúbito.
 Marcha o deambulación.
 Facie y expresión de fisonomía.
 Conciencia y estado psíquico.
 Constitución y estado nutritivo. Peso y talla.
 Piel y anexos.
 Sistema linfático.
 Pulso arterial.
 Respiración.
 Temperatura.
 Presión arterial.

 Examen Físico Segmentario.

Cabeza (aspectos generales, ojos, nariz, boca y faringe, oídos).

Cuello.

Tórax:
- Caja torácica.
- Mamas.
- Pulmones.
- Corazón.

- Abdomen y regiones inguinales.

- Vísceras abdominales:

Hígado.

Bazo.

Riñones.
 Genitales externos.

Columna y Extremidades.

Exámenes específicos:

 Tacto rectal y de próstata.

 Ginecológico.

Examen neurológico.

1) Conciencia y examen mental.

2) Nervios craneales

I. Nervio olfativo.
II. Nervio óptico y fondo de ojo.
III. Nervio motor ocular común.
IV. Nervio troclear o patético.
V. Nervio trigémino.
VI. Nervio abducente o motor ocular externo.
VII. Nervio facial.
VIII. Nervio auditivo.
IX. Nervio glosofaríngeo.
X. Nervio vago.
XI. Nervio espinal accesorio.
XII. Nervio hipogloso.

3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinación).

4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posición y vibración, tacto superficial, discriminación de
distintos estímulos).
5) Signos de irritación meníngea.

El Examen Físico: técnicas de exploración.

Cómo se examina.

Mediante el examen físico se identifican los signos de enfermedad o normalidad presentes en el organismo.

Para captar cómo es el examen del paciente nos valemos de la información que podemos lograr a través de
nuestros sentidos: la vista, el tacto, el oído, e incluso el olfato.

A la información que se logra mediante el examen físico directo, se agregan mediciones como el peso, la talla,
la presión arterial y la temperatura.

Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exámenes (de sangre, endoscopías,
radiografías, biopsias, etc.), el examen físico aporta un información valiosa, en el momento mismo, sin
mayores costos. Esto nunca debe faltar.

Las etapas que se siguen para efectuar el examen físico son las siguientes.

Inspección.

Esta parte del examen físico comienza desde el momento que vemos al paciente por primera vez. Al principio
la atención se centra en el aspecto general de la persona, su actitud, cómo se desenvuelve, cómo se
comunica. Todo esto ocurre mientras se entabla el primer contacto y luego mientras transcurre la
conversación. Posteriormente, cuando se efectúa el examen físico, la observación se dirigirá a aspecto más
específicos.

En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se está captando una gran cantidad
de información. Es necesario entrenar el ojo para realmente “ver”. Es muy posible que distintas personas
miren una situación determinada y capten diferentes aspectos. El médico se entrena para captar lo que al
paciente le ocurre. Con la vista no se hace solamente un “examen físico” orientado a la anatomía, sino que se
trata de captar al enfermo como persona: cómo se viste, cómo es su manera de ser, si tiene una expresión de
estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Indudablemente, así como la vista aporta información, la
conversación la amplía y la enriquece.

No solamente nos concentramos en el paciente, sino que también captamos quién lo acompaña, y, si está en
su casa, cómo es el ambiente que lo rodea, qué medicamentos hay sobre su velador, etc. Al efectuar la
inspección es importante contar con una buena iluminación. En lo posible conviene disponer de luz blanca,
ojalá proveniente de la luz solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fácil
que se pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artificial.

Otro aspecto importante es efectuar la inspección en buenas condiciones, despejando la ropa en la medida
que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que esté ampliamente descubierto para
efectuar una buena observación.

Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesidad de efectuar un buen
examen. Frecuentemente se examina por secciones que se van descubriendo en forma sucesiva. Al final,
todo el cuerpo debe ser visto, de modo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en
la planta de un pie.

En días helados, también hay que velar porque el paciente no sienta frío.

Palpación.

Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de
captar una gran cantidad de información: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo
blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presión que ejercen nuestros
dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.

Hay una estrecha relación entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Miramos algo,
lo tocamos, y así, vamos extrayendo información. Casi se confunde lo que obtenemos palpando con lo que se
capta al mirar. Son actos que se efectúan frecuentemente en forma conjunta.

Respecto a la forma de palpar, puede variar según de qué se trate. Para la temperatura, se podría usar el
dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarán los dedos; para captar vibraciones, podría
convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de técnica y de arte.
No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria.

Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamaño, su dureza, si sus bordes están bien
delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presión se produce dolor, si es una masa
única o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Además, al combinar la palpación con la
inspección, se puede apreciar si la piel está enrojecida o con un aspecto de "cáscara de naranja", si existen
trayectos fistulosos, si la vasculatura está aumentada, etc.

El paciente, cuando está acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de
las personas son diestras y, así, pueden usar su mano derecha. También tiene ventajas para examinar la
punta del corazón y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera
de los dos lados.

A través de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy
importante lavarse las manos después de examinar a cada enfermo (y por lo tanto, antes de examinar al
siguiente). En los hospitales existen gérmenes de alta virulencia y resistentes a múltiples antibióticos. En estos
lugares se deben respetar estrictamente las medidas que están dirigidas a prevenir la transmisión de
infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida más importante, es el
lavado de las manos.

Percusión.

Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibraciones que son palpables.

Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duración y timbre. La frecuencia o tono) se refiere
al número de vibraciones por segundo y determina si un sonido es más agudo o es más grave. El timbre es lo
que permite diferenciar la procedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinación de
las frecuencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o
de un violín.

Mediante la percusión se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son más sólidos. La penetración
que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras más profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el
panículo adiposo es grueso, se requerirán golpes más fuertes para distinguir diferencias en la constitución de
los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las áreas de mayor sonoridad hacia las de menor
sonoridad. También es importante comparar sectores homólogos (por ejemplo, un lado del tórax con el otro)
y hacerlo con una técnica equivalente.

Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los dedos distintos objetos
vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos ellos se genera un ruido diferente. Los constructores
usan este método para distinguir entre muros sólidos y tabiques. En las viñas, se usa para reconocen el nivel
del vino en los toneles (la zona de más arriba que está vacía, suena hueca y donde está el vino, el ruido es
opaco)

Tipos de sonidos.

Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con la punta de los dedos sobre
una pierna o sobre el tórax. En el primer caso se escucha un ruido más opaco, más “mate”; en el segundo, el
ruido es más “sonoro”. La consistencia de los tejidos en el muslo es compacta; en el tórax −sobre el área
pulmonar−, se refleja el contenido del aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensación en un
lóbulo del pulmón, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchará un ruido mate sobre esas zonas, y no el
ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, mediante la percusión, un pulmón de sonoridad normal, o se
reconoce si en alguna zona esta condición se ha perdido.

Entre los ruidos que se generan, destacan:

Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tórax sobre pulmón normal.

Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono más alto. Por ejemplo, se escucha
al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neumotórax.
Ruido timpánico: es de una frecuencia más elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un
neumotórax a tensión, o el estómago lleno de gas después de tomar una bebida gaseosa.

Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemplo, se escucha al percutir la
base de un pulmón con una neumonía, o al percutir sobre el muslo de una pierna. Una variante del ruido mate
es la matidez hídrica, que es un ruido más seco, o más duro, que se escucha sobre los derrames pleurales
extensos.

Formas de percutir

Hay dos tipo de percusión: directa e indirecta.

Percusión directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie que se examina. Se
efectúan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de una mano, haciendo juego de muñeca de
modo que la mano caiga libremente. Es útil para evaluar la sonoridad pulmonar.

En ocasiones se efectúa la percusión directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo, cuando se
sospecha una pielonefritis, se efectúa una puñopercusión sobre las fosas lumbares (el golpe se aplica con la
mano formando un puño).

Percusión indirecta: Es la más usada. En este caso se apoya

un dedo −habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en
personas diestras y de la mano derecha en los zurdos − sobre
la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presión con
el dedo de modo que quede bien apoyado, especialmente a
nivel de la articulación interfalángica distal. A este dedo se le
llama el plexímetro. Con la otra mano, y específicamente con la
punta del dedo medio (dedo percutor), se efectúan golpes
cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulación
interfalángica distal del dedo plexímetro. Conviene lograr un
adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a nivel
de la muñeca y los golpes se generen por el movimiento que se
produce a este nivel (este "movimiento de muñeca" es muy
importante). El dedo percutor permanece con la firmeza
necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo
plexímetro (ángulo de 90º) y con la punta del dedo (conviene tener la uña corta).

Con el entrenamiento se irá identificando el tipo de ruido que se genera al percutir sobre distintas superficies.
Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respecto a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexímetro al
apoyarlo, y con el dedo percutor, al golpear.

Con más experiencia es legítimo practicar algunas variaciones. Algunas personas prefieren aplicar el golpe
sobre la falange media o la distal, en vez de la articulación interfalágica; otros percuten más fuerte o más
suave, etc. Lo importante es dominar el método de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusión es
factible delimitar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un área sonora a una discretamente mate
(submatidez), conveniente dar golpes suaves.

Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo plexímetro una sensación táctil
respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas más abajo. Esta capacidad no se da en forma
generalizada, pero es factible de entrenar. Conviene percutir suavemente.
Auscultación.

Mediante la auscultación se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del
corazón o de diversas arterias, ruidos que provienen del intestino, y una gama de sonidos que se identifican
en la auscultación pulmonar.

Tal como la percusión, se puede efectuar en forma directa o indirecta.

Auscultación directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la región que se quiere
examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuchar ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre
otras zonas puede resultar más complicado).

Auscultación indirecta. Se efectúa mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a este instrumento es

posible tomar alguna distancia del paciente y resulta más cómodo y eficiente.

Características del estetoscopio.

Los más usados tienen una cápsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmisión del sonido y
auriculares para escuchar.

La cápsula tiene en un lado una membrana rígida que transmite de preferencia los sonidos de tonalidad alta
(por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardíaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite
preferentemente los tonos bajos (por ejemplo, los ruidos que se generan sobre la arteria braquial al medir la
presión arterial). El tamaño de la cápsula es más grande en los adultos que en los niños.

Al auscultar es muy importante que la membrana o la cápsula, según el lado que se esté usando, queden bien
apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de aislar los ruidos del medio ambiente y transmitir
sólo los del paciente bajo el área auscultada.

El sonido se trasmite a través de una manguera o tubos que deben ser de un grosor adecuado para aislar los
ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es de 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene
evitar roces que generen ruidos externos.

Los auriculares están formados por un par de olivas y deben sentirse cómodos una vez aplicados en los
oídos. Su orientación debe ser discretamente hacia delante de modo de encajar bien siguiendo la dirección de
los pabellones auriculares. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien en los
conductos auditivos externos. La presión que ejercen las olivas sobre los oídos debe ser suficiente como para
que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como para que después de un rato provoquen
dolor.

Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos cardíacos del feto, que se
apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazada y el oído del examinador se aplica en el
extremo opuesto.

Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen físico. Pero tan importante como el
estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e interpretar los ruidos (como se dice..., lo más
importante está entre una oliva y la otra).

Zonas de auscultación

Donde más rinde la auscultación, es en el tórax. En el corazón se identifican ruidos producidos por el accionar
de las válvulas cardíacas (por ejemplo, el cierre de las válvulas aurículo-ventriculares o las sigmoídeas), o
flujos turbulentos debido a lesiones de las válvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia
aórtica). En los pulmones se escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la tráquea y
bronquios durante la inspiración (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero también es posible auscultar otros
ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.).

En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intestino (ruidos intestinales o
ruidos hidro-aéreos) .

Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pueden auscultar soplos (por
ejemplo, en el cuello en relación a una estenosis de una arteria carótida).

Una fístula arterio-venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fístulas de pacientes en
hemodiálisis).

Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor le señala. Es
necesario ordenarse en la auscultación y aprender a reconocer, paso a paso, distintos aspectos. Por ejemplo,
en la auscultación del corazón en conveniente concentrarse primero en la sístole, y luego en la diástole;
reconocer los ruidos normales, y luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus características:
ubicación en el ciclo cardíaco, forma, duración, intensidad, etc. También la auscultación pulmonar tiene su
disciplina y el alumno debe aprender a tener un método, a concentrarse primero en un aspecto y luego en el
siguiente, y así sucesivamente.

En capítulos más avanzados se enseñará cómo reconocer estos distintos ruidos.

Precauciones Universales para prevenir infecciones.

 Lavarse bien las manos. Se debe efectuar después de examinar a cada enfermo, y por lo tanto,
siempre antes de examinar al paciente que sigue. Se usa agua y jabón o una solución desinfectante.
También puede ser un gel de alcohol diseñado para este fin. Si el examinador no se lava las manos
después de examinar, puede ocurrir que él mismo se contagie (por ejemplo, al haber examinado un
enfermo con influenza) o que transmita infecciones a otros enfermos (por ejemplo, traspasando un
estafilococo aureus de un enfermo a otro).

 Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o mascarilla, según esté
indicado.

 Precaución para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar pincharse con
agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con heridas a secreciones de los enfermos; evitar
salpicaduras a los ojos o mucosas, etc.

 Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incómodo para el paciente.
Por ejemplo, el examen físico de una persona que tiene SIDA se hace en las mismas condiciones que
otros pacientes, sin necesidad de ponerse guantes, en la medida que no se tenga heridas en las
manos. Al terminar, y como con todas las personas, se deben lavar las manos

El examen físico general:

1. Posición y decúbito.
La posición se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostada. Decúbito dice relación
con la posición acostada.
Normalmente cuando la persona está de pie tiene una postura erecta, activa, que puede cambiar a voluntad.
En algunas enfermedades la posición o postura puede tener características especiales.

Los decúbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son:

 Decúbito dorsal o supino activo, si está de espalda.

 Decúbito lateral activo, si está sobre un costado.
 Decúbito ventral o prono, si está boca abajo, sobre el vientre

Ejemplos de posiciones o decúbitos que la persona adopta por aspectos propios de la enfermedad:

 Postura antiálgica o antálgica: posición que adopta el enfermo para evitar el dolor.
 Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rígido, inclinado ligeramente
hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores adosadas a los flancos y con un
temblor grueso.
 Postura de pie del paciente con una hemiplejía: en el hemicuerpo paralizado su brazo se encuentra
en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, están en semiflexión y pronación (palma hacia
abajo); la pierna, a su vez, permanece en extensión.
 Posición de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la
cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda más alta que los pies. Se usa en situaciones de
insuficiencia arterial aguda.
 Posición de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, de modo que
los pies quedan más altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las
extremidades inferiores.
 Posición ginecológica: la paciente es colocada en un decúbito dorsal, con sus piernas flectadas y
separadas. Facilita el examen ginecológico.
 2. Marcha o deambulación
 Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma activa, con control de los
movimientos, en los que se nota coordinación y armonía. La persona se desplaza de acuerdo a su
voluntad, siguiendo las trayectorias que decida. Es normal que presente algún grado de braceo, que
no se desvíe en forma involuntaria del trayecto que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo
esté centrado sobre su base de sustentación o ligeramente adelante, que los pasos sean de un
tamaño parecido, etc. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades.
 Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trastornos:
 dolor.
 problemas articulares.
 debilidad muscular.
 falta de control del movimiento.
 Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y eventualmente lo
repita si es necesario. También se le puede solicitar que de unos pasos apoyado sobre sus talones o
la punta de los pies. Para apreciar la estabilidad se le pide que camine colocando un pie delante del
otro en forma sucesiva, como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto
ocurre, el examinador observa los distintos aspectos que van implícitos en el caminar: coordinación,
soltura o rigidez de los movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separación de los pies,
equilibrio, fuerzas, etc.
 A continuación se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas:

Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de efectuar una flexión dorsal del
pie por debilidad de los músculos tibiales anteriores y extensores de los dedos, la persona debe
levantar la pierna más de lo normal para evitar arrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero
la punta del pié y luego el resto de la planta. Se encuentra en pacientes con polineuritis o
polineuropatías periféricas. Esta forma de caminar también se ha llamado marcha equina o steppage,
por remedar el trote elegante de algunos caballos.

 Marcha atáxica o tabética: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el suelo como una
forma de compensar. La coordinación está alterada de modo que en cada paso la extremidad inferior
 es levantada con más fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con
toda la planta. Esta es una manifestación de una ataxia sensorial que se da en pacientes con
trastornos propioceptivos importantes.
 Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante, como lo que se
puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes con síndrome cerebeloso.
 Marcha espástica: las piernas permanecen juntas y rígidas debido a una hipertonía de tipo piramidal.
Para avanzar, la persona efectúa movimientos alternantes con sus caderas y logra dar pasos cortos.
Se presenta en paciente con enfermedades de la médula espinal, asociadas a espasticidad.
 Marcha del hemipléjico: la extremidad inferior del lado pléjico se encuentra extendida y espástica; el
pie está algo caído y desviado hacia medial (deformación equino-varo). La pierna comprometida
avanza efectuando un semicírculo y en su recorrido arrastra el borde externo y la punta del pie. El
brazo pléjico permanece en contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronación.
Cuando la otra pierna avanza, sólo lo hace hasta alcanzar la posición de la pierna pléjica, sin avanzar
más allá.
 Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo flectada hacia
delante, movimientos rígidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson.
La postura hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer
(esto se conoce como festinacióno marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas
veces tienen dificultad para iniciar los primeros pasos.

3. Facies y expresión fisonómica.

Se refiere al aspecto o expresión de la cara.

A medida que transcurre la entrevista médica, es posible captar si el paciente está sereno, angustiado,
depresivo, etc. La expresión de su cara lo delata en una serie de aspectos.

La facie de un paciente puede presentar rasgos característicos que orientan a una determinada enfermedad.
Algunos ejemplos son:

 Facie acromegálica: se caracteriza por la prominencia de la mandíbula, protrusión del hueso frontal,
rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra
en tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento.

 Facie cushingoide: la cara se ve más redonda (“cara de luna llena”), la piel se aprecia más fina y
eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesiones de acné. Se ve en cuadros
asociados a exceso de corticoides.

 Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que está determinada por una ligera
retracción del párpado superior; en algunos pacientes existe un exoftalmo (protrusión de los globos
oculares). La piel se aprecia fina y húmeda. Se asocia a un exceso de hormona tiroídea. Al solicitar al
paciente que siga con la mirada el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace más notoria
la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del párpado superior. Este es el signo de
Graefe.

 Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asociado a rasgos

abotagados (viene de “hinchazón”), aspecto pálido amarillento, piel áspera y pastosa, pelo escaso,
edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos.
Se asocia a cuadros en los que existe un déficit de hormona tiroidea.
  Facie hipocrática: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis aguda o un
estado de shock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil enjuto (delgado), con ojos hundidos,
ojeras, palidez y sudor frío.

 Facie mongólica (del síndrome de Down): se aprecia una inclinación mongoloide de los ojos, con
pliegues epicánticos (pliegue de la piel que cubre el ángulo interno y carúncula de los ojos), puente
nasal aplanado, implantación baja de las orejas y macroglosia.

 Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracteriza porque la cara

presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pestañean poco. Ocasionalmente se les
puede escurrir un poco de saliva por las comisuras labiales.

 Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y ojos brillantes.

 Facie mitrálica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con
una rubicundez cianótica.

4. Conciencia y estado psíquico (Examen mental).

En esta sección es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene información respecto al
grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de ánimo. Estos son aspectos que forman parte
de la evaluación del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos.

Habitualmente, mientras transcurre la conversación con el paciente, se captan distintos aspectos: la forma
cómo se viste, cómo se desenvuelve, cómo conversa, cómo analiza la situación, el tipo de preguntas que
hace, etc. Esto mismo permite también formarse una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado
anímico, su educación, etc.

Esta evaluación debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instrucción es muy básica, no se
podrán solicitar operaciones complejas de tipo matemático o que requieran conocimientos que nunca adquirió.

Entre los aspectos que se analizan en la evaluación del estado mental, destacan:

1) NIVEL DE CONCIENCIA.
Este parámetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de alerta) y la capacidad de
ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a sí mismo, orientación en el tiempo, respecto al lugar en
dónde está, reconocimiento de personas).

Capacidad de orientarse:
Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes:

 Orientación respecto a sí mismo: ¿Cómo se llama? ¿qué edad tiene? ¿en qué trabaja? ¿con quién
vive?...
 Orientación en el tiempo: ¿En qué fecha estamos? ¿En qué mes? ¿En qué año? ¿Qué día de la
semana es hoy?...
 Orientación en el espacio: ¿Dónde se encuentra usted? ¿Está en un hospital? ¿En su casa? ¿Qué
hospital es?...
 Orientación respecto a personas: ¿Quién soy yo? ¿Qué labor desarrollo? Si está presente un
familiar: ¿Quién es esa persona?

El saber el nombre o aspectos muy personales de sí mismo, es de las últimas cosas que se pierden. En todo
caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una idea de lo lúcido o desorientado (confuso) que
pueda estar el paciente.
Compromiso cuantitativo de conciencia:
Se evalúa el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especialmente en lo referente a la
dificultad para despertar y dar respuestas ante estímulos externos.

La diferencia de los distintos niveles se va determinando según el tipo de estímulo que es necesario aplicar y
la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estímulos van desde hablarle a la persona (con voz normal
o más fuerte), producir un ruido, tocarlo o remecerlo, hasta estímulos capaces de producir un dolor
(nociceptivos), pero sin dañarlo. Estos últimos pueden ser un pellizco en la región infraclavicular, presionar
con los nudillos sobre el esternón, presionar un lecho ungueal o aplicar presión sobre uno de los procesos
mastoídeos.

De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compromiso de conciencia:

 Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz de mantener una
conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan.
 Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o hablarle en voz más
fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo.
 Obnubilación. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despertarlo. Ante esto,
abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y está algo desorientado (confuso). No
muestra interés en el medio ambiente.
 Sopor. Es una etapa más avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para obtener
respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso,
ausentes. No tiene conciencia de sí mismo ni del ambiente.
 Coma. Es el nivel más avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta etapa no es
posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estímulos dolorosos. Algunas reacciones que se
pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemplo, reacciones de descerebración). Los signos
vitales se mantienen.

2) LENGUAJE
Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de :

 entender preguntas.
 responder preguntas en forma atingente.
 entender textos escritos
 escribir un idea.
 nombrar objetos que se le muestran.

Los hallazgos dependerán del trastorno que exista.

Evaluación del lenguaje.

Se conversa con el paciente y se evalúa cómo es la comunicación que se logra. Si se aprecia un trastorno,
podría ser necesario ir a un nivel más básico, con preguntas u órdenes simples, como: “Saque la lengua”,
“Levante las manos”, “Cierre los ojos”, etc. Si el paciente responde en forma adecuada, significa que es capaz
de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano.

Una afasia es una pérdida o alteración del lenguaje y sus características dependerán de la ubicación del daño
cerebral. Puede ser:

 afasia global: pérdida casi completa de la comprensión y emisión del lenguaje

 afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra, pero no logra
emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesión esté en la porción posterior de la
tercera circunvolución frontal izquierda, áreas corticales frontales vecinas y sustancia blanca
subyacente. El paciente tiene además una hemiplejía derecha.
 afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se le dice, aunque es
capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que
 intercala parafasias (sustitución de una palabra por otra, con distinto significado, aunque tengan algún
parecido en la fonética), y termina siendo una jerigonza. La lesión puede estar en la región temporal
posterior izquierda. Con frecuencia, el paciente no presenta hemiplejía.

No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulación de las palabras, ni con
una disfonía, que se relaciona con cambios del tono de la voz.

Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para
escribir.

3) MEMORIA.
Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o más antiguos) y de retener nueva información.

 Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaños, fechas nacionales

memorables, respecto a la familia, dónde estudió, dónde trabajó, etc. Las personas que están
desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheimer, tienden a recordar mejor los
hechos remotos que los recientes.
 Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el día (ojalá que
puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulación, que sería inventar hechos para
compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qué hora tenía la entrevista médica, en qué
vehículo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese día.
 Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al paciente tres
objetos (por ejemplo, lápiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Después de conversar un
rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos.

4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES.

 Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concentración están
comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre:
- semejanzas (ej.: ¿en qué se parece un avión a un barco? ¿una manzana a una pera?).
- diferencias (ej.: ¿en qué se diferencia un enano de un niño? ¿un río de una laguna?).
- sentido de un proverbio (ej.: ¡No por mucho madrugar amanece más temprano!).
 Cálculo aritmético y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar:
- operaciones matemáticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 – 7...).
- inversión de series (ej.: contar desde 20, saltándose de 2 en 2, o desde 100, saltándose 7 números
cada vez,... 100, 93, 86, etc.).
- deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revés... o, d, n, etc.).
 Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lápiz y se le pide
que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el
examinador previamente dibujó, como dos rombos o círculos entrecruzados.

La calidad de los dibujos que el paciente efectúa puede servir para seguir la evolución de encefalopatías
metabólicas como ocurre en cirróticos descompensados. Al ir mejorando con el tratamiento, sus dibujos
también son de más calidad.

5) ESTRUCTURACIÓN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES .

La alteración principal del examen mental en algunos pacientes está en la estructuración del pensamiento, en
su contenido y en una falla en la percepción o interpretación que hacen del medio ambiente. Esto lleva a
distintas alteraciones de tipo cualitativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios
y las psicosis.

 Confusión. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta
desorientación en el tiempo y en el espacio, es incapaz de reconocer personas y objetos que le debieran
ser familiares, no se concentra y su memoria falla.
 Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes. Presenta cambios
agudos y fluctuantes en su estado mental en comparación a su estado basal y dificultades para
 concentrarse o seguir una conversación. A esto se suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de
ideas ilógico, y algún grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta).

Puede presentar ilusiones, que sería una interpretación errónea de estímulos externos reales (por
ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sería la percepción de estímulos
externos sensoriales que no existen (por ejemplo, siente que le están hablando o ve objetos que en la
realidad no existen).

Podría ser el caso de un paciente con un síndrome de abstinencia alcohólica, o una persona mayor que se
desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitación.

 Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de su relación con la
realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del pensamiento. La persona puede tener ideas
delirantes y alucinaciones (por ejemplo, sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

6) ESTADO ANÍMICO Y PERSONALIDAD.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observaciones y se aprecia su
lenguaje “no hablado” (a través de sus gestos, su presentación, etc.). Se captan aspectos de su personalidad,
su estado anímico, sus emociones, sentimientos, forma de reaccionar, etc. A través de este proceso, se
puede plantear, por ejemplo, si el paciente está angustiado o depresivo.

Ejemplos de trastornos del examen mental.

 Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lentamente y va
progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelectuales. Su nivel de alerta se
mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos
recientes y la capacidad de retener información nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se
mantiene. El comportamiento tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede
llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona
dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en una afasia. El ánimo es
bastante plano y puede desarrollar una depresión. Los procesos mentales se van empobreciendo.
 Delirio. La instalación tiende a ser aguda y la evolución es fluctuante. En las noches el compromiso
tiende a ser mayor. El ritmo sueño-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en
el día). El nivel de atención y la capacidad de concentrarse se comprometen. La persona puede estar
somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El ánimo también es fluctuante. El
pensamiento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudiendo
presentar ilusiones y alucinaciones.
 Depresión. La persona presenta poco interés en cosas que antes le interesaban, no disfruta de
actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades sociales, con frecuencia presenta
trastornos del sueño, siente poca energía, le cuesta levantarse en las mañanas, le cuesta dirigirse a su
trabajo, está pesimista, le cuesta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, está
muy sensible, pudiendo presentar un llanto fácil, siente que su vida tiene poco sentido, está
autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tiende a estar disminuido,
come menos, baja de peso, desarrolla más constipación.
 Otros trastornos:
- somnolencia, obnubilación, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya fueron
descritos).
- trastornos de ansiedad (dentro de los cuales están los trastornos de pánico, las fobias sociales, los
trastornos obsesivos – compulsivo, etc.).
-episodios maníacos o hipomaníacos (incluye trastornos bipolares en los que existe

alternancia entre estados maníacos y depresivos).

- psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.).
EVALUACIÓN DE UNA POSIBLE DEMENCIA.
Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Examination (MMSE) de
Folstein, que da un puntaje máximo de 30 puntos. Es un test que se usa para evaluar la función cognitiva y
para hacer seguimiento en etapas posteriores.

Se evalúan cinco aspecto (Orientación, Registro de información o Memoria inmediata, Concentración y

Cálculo, Recuerdo diferido, Comprensión del lenguaje), a través de once pruebas.

Mini Mental Test

A. Orientación: (puntaje máximo: 10 puntos) Puntuación

Orientación en el tiempo:

¿Qué fecha es hoy? 0 1

¿En qué mes estamos? 0 1

¿En qué año estamos? 0 1

¿En qué estación del año estamos? 0 1

¿En qué estación del año estamos? 0 1

Orientación de lugar:

¿En qué país estamos? 0 1

¿En qué ciudad estamos? 0 1

¿En qué provincia o región estamos? 0 1

¿En qué lugar estamos? (casa, hospital, etc.) 0 1

¿En qué piso estamos? 0 1

B. Registro de información o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que
los repita:

Lápiz 0 1

Auto 0 1

Reloj 0 1

C. Concentración y cálculo: (5 puntos) Elegir sólo una de las siguientes dos alternativas:

Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces:

100 –- 7 = 93 0 1

93 –-7 = 86 0 1

86 –- 7 = 79 0 1
79 –- 7 = 72 0 1

72 –- 7 = 65 0 1

Deletrear la palabra MUNDO al revés:

O 0 1

D 0 1

N 0 1

U 0 1

M 0 1

Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuación:

Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijación (B):

Lápiz 0 1

Auto 0 1

Reloj 0 1

Comprensión del lenguaje: Puntuación:

Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos)

Lápiz 0 1

Reloj 0 1

Solicitar al paciente que diga: (1 punto):

“Ni sí, ni no, ni pero”
Entregar al paciente un papel en el que está escrito: “Cierre los ojos” y pídale que lea y obedezca la
instrucción: (1 punto)

El paciente cierra los ojos 0 1

Entregue al paciente una hoja de papel y dígale que siga las siguientes instrucciones: (3 puntos)

Tome el papel con la mano derecha 0 1

Doble el papel por la mitad 0 1

Coloque el papel sobre el escritorio 0 1

En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga sentido y está bien estructurada) (1
punto)

El paciente escribe la frase 0 1

Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentágonos que se entrecruzan (el
examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 punto)

El paciente copia el dibujo en forma aceptable 0 1

Puntaje
Orientación 10 puntos
máximo:
  Fijación 3
  Concentración y cálculo 5
  Memoria 3
  Comprensión de lenguaje 9
  Total 30 putos
Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan valores sobre 24 puntos (otra
interpretación ha sido aceptar que el paciente puede tener demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los
valores entre 21 y 25 menos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los
resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educación se bajan los límites para
considerar demencia).
Evaluación del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow:
Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el grado de compromiso de
conciencia, basado en tres aspectos:

Compromiso motor: Puntaje

obedece comando verbal 6
respuesta a dolor y localiza dolor 5
Flexión-retirada; movimiento sin
4
control
Rigidez de decorticación 3
Rigidez de descerebración 2
Sin respuesta 1
 
Respuesta Verbal:
Orientado y conversa 5
Desorientado y conversa 4
Palabras inapropiadas 3
Sonidos incomprensibles 2
Sin respuesta 1
   
Apertura de ojos:  
Apertura espontánea 4
Al comando verbal 3
Al dolor 2
Sin respuesta 1
Puntaje Máximo: 15

Glosario: alucinación, afasia, coma, confusión, delirio, ilusión, lucidez, obnubilación, psicosis, sopor.

Preguntas:

1. ¿Cuáles son los aspectos que se evalúan en un examen mental?

2. ¿Cuáles son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativo del grado de alerta?
3. ¿Cómo se investigan los trastornos del lenguaje? ¿Qué es la afasia motora y la sensorial?
4. ¿Qué trastornos de la memoria se pueden encontrar y cómo se investigan?
5. ¿Cómo se investigan las funciones cognitivas superiores?
6. ¿Qué características identifican a una persona en estado confusional?
7. ¿Qué aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qué personas conviene aplicar)
8. ¿Cómo se efectúa la prueba de Mini-mental?
9. ¿En qué consiste la escala de Glasgow?
10. ¿Qué características presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer?
11. ¿Cuándo plantea que un paciente está depresivo?

5-. Constitución y estado nutritivo.

La constitución se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasificaciones, pero en lo esencial,
se distinguen tres grandes grupos:

 Constitución mesomorfa o atlética: desarrollo armónico, proporcionado. Es una persona de estatura

media y complexión vigorosa.

 Constitución ectomorfa, asténica o leptosómica: predomina un crecimiento en altura, contextura

delgada y extremidades largas.

 Constitución endomorfa o pícnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observación. Se evalúa el desarrollo del panículo
adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carenciales en la piel y las mucosas (por ejemplo,
queilitis, glositis, cambios pelagroídeos en los antebrazos, etc.).

También se efectúan mediciones antropométricas. Las más usadas son el peso y la talla. De la relación entre
ambas se puede derivar la siguiente información:

 Peso “ideal” para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe tener una persona
respecto a su talla. Esta información se derivó de estudios poblacionales, en gran medida
desarrollados por compañías de seguros, que mostraron cuál era el peso respecto a la talla que se
asociaba a la mejor sobrevida.

Al usar estas tablas, se busca el peso que debería tener la persona para su talla y se compara con su peso
“real”. Expresado en porcentaje, el peso normal de la persona debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento,
respecto al peso “ideal”. Cuando este valor es superior a 20%, la persona está obesa (sobre 15% ya tiene
sobrepeso), y si es inferior a 90% podría existir una desnutrición proteico-calórica (pero esto no se aplica
necesariamente a personas jóvenes que por contextura y hábitos deportivos, son delgadas). Los obesos
mórbidos tienen más del doble del peso “ideal”. El peso debe medirse sin zapatos y con el mínimo de ropa. Un
aspecto importante en la confiabilidad de los datos obtenidos es la calibración del instrumento usado para
pesar (balanza) y medir (escalímetro).

 Indice de masa corporal (IMC): Esta medición relaciona el peso (en kg), con la talla (en metros)
elevada al cuadrado:
Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2

Según el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rangos (pueden haber pequeñas
diferencias según la referencia empleada):

IMC Estado Nutricional

20 –- 25 Normal

25 –- 28 Sobrepeso

> 28 Obeso

> 40 Obeso Mórbido

< 20 Delgado

Una aplicación interesante de la fórmula del Indice de Masa Corporal es tener una idea aproximada de cuánto
debería ser el peso máximo normal de una persona. Despejando la fórmula para el peso, queda: Peso [Kg] =
(Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es 1,7 metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC
máximo de normalidad), se obtienen 72,2 kilos (peso máximo “normal”). Ahora si se usa la Tabla Peso – Talla
se puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por sexo y contextura.

A) En Mujeres (peso en kg):

Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso “ideal” sería necesario ubicar el
punto medio del rango que se expresa en cada categoría. Por ejemplo, en un hombre de contextura mediana,
que mide 1,80 m, y pesa 80 kg, según la tabla el rango aceptable de peso es entre 69,7 – 75,1 kg, siendo el
punto medio 72,4 kg. Por lo tanto, tendría 10,5% más de peso y estaría comenzando a tener sobrepeso. Si la
contextura no se precisa, convendría usar como referencia la mediana.

Como se ve, todo esto tiene “aproximaciones” que conviene tener en cuenta: el rango de edad de las
personas que fueron estudiadas, que se trata de una población norteamericana, que se midieron con ropa y
zapatos, que frecuentemente no se precisa la contextura, etc. En todo caso es una ayuda, y sirve para ratificar
los que uno aprecia con la vista: que los gordos se ven gordos y los flacos se van flacos. ¿En qué magnitud?
Las tablas lo precisan mejor.

6. Piel y anexos de la piel.

La piel es el órgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se deben evaluar los siguientes
aspectos:

 Color.

 Humedad y untuosidad.

 Turgor y elasticidad.

 Temperatura.

 Lesiones (primarias y secundarias).

  Anexos de la piel: pelos y uñas.

Al respecto, conviene tener presente lo siguiente:

Color

La coloración de la piel depende de varias características.

 La cantidad de pigmento melánico (melanina): depende de la raza, la herencia y la exposición al sol.

Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigmentación, como en pezones,
genitales externos o alrededor de orificios naturales.

 Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melánico. Si el trastorno es generalizado, da lugar

al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices también pueden presentarse descoloridas.

 El grosor de la piel y su perfusión sanguínea. En esto participa la riqueza de capilares sanguíneos, lo

bien o mal perfundida que esté la piel, el nivel de vasoconstricción o vasodilatación, si el paciente tiene
anemia o tiene exceso de glóbulos rojos (poliglobulia), si la sangre está bien oxigenada o desaturada.

Según esto la piel podrá presentar un color rosado normal, palidez (anemia o vasoconstricción), cianosis
(porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxígeno), rubicundez (vasodilatación o poliglobulia),
etc. Por supuesto, estos cambios se aprecian mejor en personas caucásicas (de raza blanca).

La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o específicamente mirando las mucosas (lengua,
conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las manos.

La cianosis se presenta cuando existe una oxigenación defectuosa, con mayor cantidad de hemoglobina
reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualmente asociada a hipoxemia, el color violáceo
se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas.

Si se trata de una cianosis periférica, por ejemplo, por vasoconstricción debido a ambiente frío, la lengua
está rosada, pero se aprecia el color violáceo en los labios, las orejas y las manos. Si se produce una
isquemia de una extremidad, se presenta cianosis por falta de perfusión. En estados de shock (colapso
circulatorio) asociados a vasoconstricción cutánea, la piel se aprecia pálida y existe frialdad en manos, pies,
orejas, punta de la nariz.

 Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza.

-bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible detectar ictericia. En la esclera
es dónde más fácilmente se detecta. El examen conviene efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de
las lámparas dificultan su apreciación).

-carotenos: su aumento puede dar una coloración amarillenta de la piel. Esto se observa en bebés que
reciben mucho jugo de zanahoria.

 Oscurecimiento de la piel debido enfermedades:

-hemocromatosis (existen depósitos aumentados de fierro).

-insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison).
-cirrosis hepática.
-insuficiencia renal crónica.
  Cambios localizados de pigmentación:

-hiperpigmentación por fenómenos físicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o traumatismos repetidos
(por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos). Personas que pasan mucho tiempo frente a braceros
adquieren una pigmentación reticulada en las piernas (a veces, denominada en forma popular como
“cabritillas”).

-hipopigmentación (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento melánico).

-cambios de coloración en las mejillas:

- cloasma gravídico: hiperpigmentación de las mejillas y muchas veces también de la frente o el resto de la
cara. Se ve en relación a embarazos o la ingesta de estrógenos.
- Mariposa lúpica”: hiperpigmentación de las mejillas en pacientes con lupus eritematoso sistémico.
- Chapas mitrálicas”: coloración cianótica de las mejillas en pacientes con estenosis mitral cerrada.
- Rosácea: afección de la piel que se manifiesta con una coloración rosada de la nariz y las mejillas.

Humedad y untuosidad.

 Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratación, la acción de las glándulas sudoríparas, el
calor ambiental y el estado neurovegetativo.

 Untuosidad. Es la condición oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glándulas sebáceas.

Turgor y elasticidad.

 Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el antebrazo
o bajo la clavícula). Se relaciona con la hidratación de la persona y por lo tanto disminuye en personas
deshidratadas (pero también disminuye con los años).

 Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la piel. Depende de la
cantidad de tejido elástico. Es máxima en los bebés y está muy disminuida en los ancianos.

Temperatura.

Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado:

- fiebre: aumento sistémico de la temperatura, sobre 37ß C.

- hipotermia: disminución sistémica de la temperatura, bajo los límites de normalidad (habitualmente bajo 36ß
C o 35ß C).
- aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamación.
- disminución localizada de la temperatura: debido a fenómenos regionales (por ejemplo, mala circulación
distal por vasoconstricción o isquemia localizada).

Lesiones cutáneas.

Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspectos como los siguientes:

1. Características de las lesiones más elementales (ej.: máculas, pápulas, vesículas, etc.).

2. Evolución de las lesiones desde que se presentan por primera vez.

 3. Ubicación de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son:

- únicas o múltiples
- simétricas o asimétricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual).
- localizadas (sólo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afectan todo el

cuerpo, como la varicela o “peste cristal”).

- de distribución centrípeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el sarampión) o centrífuga
(predominan en las extremidades)
- ubicación preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos, como ocurre en
reacciones de fotosensibilidad)

1. Confluencia de las lesiones (ej.: máculas que confluyen y dan un aspecto “cartográfico”, como ocurre
en el exantema morbiliforme del sarampión).

2. Síntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensación de quemazón, como en el herpes
zoster).

3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reacción de fotosensibilidad que aparece mientras se está
tomando tetraciclina).

4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar las facilidades para el aseo
personal, uso de camarines (ej.: “pie de atleta”), uso de hojas de afeitar de otras personas (ej.:
infección de la barba por estafilococos), hábitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilíticas y otras),
viajes (ej.: lesiones por larva cutánea migrans), contacto con animales (ej.: tiña), trabajo (ej.: contacto
con productos químicos), etc.

Clasificación de las lesiones.

Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestación de la enfermedad cutánea
y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.: máculas, pápulas,
vesículas).

Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesión (ej.: costras, cicatrices).

Exantema: se denomina así la condición en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en todo el
cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampión; exantema de la varicela).

Enantema: es el compromiso de las mucosas.

Descripción de las principales lesiones cutáneas que es posible encontrar:

Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatación o un aumento de la perfusión. Al

aplicar presión con un dedo, la lesión tiende a blanquearse al exprimir los vasos sanguíneos y luego, al soltar
la presión, el área se reperfunde.

Mácula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloración. El color dependerá del

mecanismo involucrado: depósito de hemoglobina (café-amarillento), depósito de melanina (café-negruzco,
azulado), por vasodilatación (enrojecido), por déficit de pigmento melánico (blanquecino).

Pápula. Es una lesión solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redonda, pero puede variar un
poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomatosa).
Nódulo. Es una lesión sólida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equivalente a una pápula,
pero mayor de 1 cm.

Tumor. Es una lesión que se produce por proliferación celular; puede ser benigna o maligna.

Vesícula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta
que generalmente está a tensión. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico. En las mucosas, las
vesículas habitualmente se rompen y quedan erosiones.

Ampolla o bula. Es una lesión de contenido líquido, solevantada, circunscrita, de más de 1 cm, con una
cubierta tensa o flácida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrágico.

Pústula. Es una vesícula con material purulento.

Placa. Es una lesión plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una lesión en sí misma o el
resultado de la confluencia de otras lesiones.

Escama. Es una delgada lámina de estrato córneo que forma laminillas

Erosión. Es una lesión debida a pérdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz

Ulceración. Es una solución de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que
al sanar deja una cicatriz. Si la ulceración es lineal, se llama fisura. Si la ulceración afecta una mucosa, se
llama afta.

Costra. Es una lesión que se produce por desecación de exudados (sanguinolentos o serosos).

Cicatriz. Es la reparación por tejido fibroso de un corte o lesión profunda de la piel. Puede ser atrófica o
hipertrófica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrófica.

Roncha. Es un lesión de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy pruriginosa,

debida a edema del dermis e hipodermis. Es característica de las urticarias.

Liquenificación. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, como consecuencia de

rascarse durante un tiempo prolongado

Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. Pueden verse tanto en piel
como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas líneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una
ordenación circular como rayos de bicicleta alrededor de un vaso central y entonces se
denominan telangiectasias aracneiformes o “arañas vasculares”. Si se presiona el vaso central se colapsan,
y al liberar la presión se vuelven a llenar de sangre desde el centro hacia la periferia.

Petequia. Es una lesión por extravasación de sangre del tamaño de la cabeza de un alfiler.

Equímosis. Es lo que se conoce como "moretón" y se debe a extravasación de sangre

Víbice. Es una lesión de forma lineal debida a extravasación de sangre (por ejemplo, debido a un golpe
lineal).

Efélide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentración localizada de pigmento melánico.

Anexos de la piel: pelos y uñas.

Pelos.

La distribución pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad.

Algunas alteraciones de la distribución y características del pelo se presentan a continuación.

 Calvicie. Ausencia o caída del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las regiones fronto-
parietales.

 Alopecía. Es una caída del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensión. Puede ser
difusa o más localizada, como ocurre en la alopecía areata (en la que se encuentran áreas redondas
en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse a factores psicógenos, quimioterapia, infecciones (ej:
tiñas), radioterapia, etc.

 Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la región del labio
superior, barba, pecho y espalda).

Uñas. Las uñas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. Algunos signos son
importantes en clínica.

 Acropaquia, dedo hipocrático o en palillo de tambor. La falange distal está engrosada y la uña
toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona ha tenido los dedos siempre así) o
ser una condición adquirida. En este caso cabe pensar en patologías que se pueden asociar a dedo
hipocrático:

- cáncer pulmonar.
- fibrosis pulmonar.
- cardiopatías cianóticas.
- bronquiectasias.
- endocarditis bacterianas.
- cirrosis hepática.
- enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

 Coiloniquia o uña en cuchara. Tiene una forma cóncava. Se ha descrito en anemias ferroprivas, pero
es poco frecuente de encontrar. Puede ser también una condición natural.

 Uñas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeñas depresiones, como si

hubiera sido picoteada.

 Uñas con líneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la uña y posteriormente
se ve un surco transversal en ella.

 Lechos ungueales pálidos. En anemia.

 Lechos ungueales cianóticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusión.

 Uñas en la insuficiencia renal crónica. Se observa palidez en la base de la uña (hacia proximal) y un
oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la uña es hiperpigmentada.
  Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeñas marcas en el sentido longitudinal (como una
astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posible endocarditis bacteriana.

 Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales.

Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mácula, pápula, nódulo, vesícula, ampolla, bula,
pústula, placa, escama, erosión, roncha, liquenificación, telangiectasia, “arañas vasculares”, petequias,
equímosis, víbice, efélide, alopecía, hirsutismo, acropaquia, coiloniquia.

Preguntas:

1. ¿Cómo define las lesiones cutáneas elementales (o primarias) y las secundarias?

2. ¿En qué aspectos se fija para caracterizar un exantema?

3. ¿Qué cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen físico?

4. Defina lo que es: pápula, vesícula, ampolla, pústula, mácula, telangiectasia aracneiforme.

5. ¿En qué enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo digital?

7. SISTEMA LINFÁTICO

Está formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelve a la circulación venosa. Al
no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movimiento de la linfa es bastante más lento que la
sangre. En el trayecto, se interponen ganglios linfáticos que tienen una importante función inmunológica.

Los ganglios linfáticos están distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios: cuello,
axilas, mediastino, regiones paraaórticas y retroperitoneales, regiones inguinales. Normalmente son de menos
de 1 cm y la mayoría no son palpables. En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos ganglios
pequeños, sin mayor significado.

El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistémica (ej.: enfermedad de Hodgkin,

mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la vecindad (ej.: una infección en la mano, un
melanoma que da metástasis al grupo ganglionar vecino).

Al examen físico se buscan en los siguientes lugares:

 cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales).

 cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares).

 axilas

 regiones inguinales

En otras regiones también se logran palpar adenopatías en forma ocasional (ej.: epitrocleares en el codo).

Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios anormales
(adenopatías), el clínico debe precisar si se debe a una enfermedad sistémica o a procesos de vecindad
(infecciosos o tumorales).

A continuación se presentan algunos ejemplos de adenopatías:

 en región preauricular: buscar alguna infección ocular (ej.: conjuntivitis viral intensa)
  retroauriculares: infección del lóbulo de la oreja relacionada con aros.

 occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La rubéola tiene alguna
preferencia por presentar adenopatías cervicales y también occipitales.

 submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metástasis de tumores del piso de
la boca.

 cadenas cervicales: metástasis de tumores faríngeos, compromiso de tipo tuberculoso (escrófula),

enfermedad de Hodgkin (linfoma), infecciones virales (mononucleosis infecciosa, infección por VIH,
sarampión, etc).

 supraclaviculares: metástasis de tumores dentro del tórax, linfoma, metástasis de cáncer de mama
(que también compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A veces, el compromiso es por un
tumor de la cavidad abdominal (ej.: adenopatía en el espacio supraclavicular izquierdo que deriva de
un cáncer gástrico: signo de Troisier).

 axila: metástasis de cáncer de mama, metástasis de un melanoma en el brazo, infecciones locales

(ej.: de glándulas sudoríparas o sebáceas) o de la extremidad superior.

 regiones inguinales: infecciones o metástasis provenientes de lesiones de la extremidad inferior o

genitales externos.

Entre las enfermedades que más frecuentemente se relacionan con adenopatías, destacan:

 infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr, infección por
citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatías en cadenas cervicales, pero
también pueden afectar otros territorios ganglionares.

 enfermedad de Hodgkin: tiene especial predilección por ganglios cervicales y supraclaviculares.

 escrófula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuello.

 cáncer de mama con metástasis axilares.

 melanoma: da metástasis en región inguinal (si la lesión primaria está en el pie) o en la axila (si está
en el brazo), pero también puede darlas a distancia. Además de estos ejemplos, se pueden encontrar
adenopatías en muchas otras situaciones: enfermedades inmunológicas y tumorales, por otros
agentes infecciosos, etc.

Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatías:

1. Regiones del cuerpo comprometidas

2. Tamaño y número

3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elástica; los tumores
metastásicos pueden conferir una estructura más dura; los procesos infecciosos, especialmente si
existe reblandecimiento, se asocian a una consistencia más blanda.

4. Sensibilidad a la palpación
 5. Límites: interesa precisar si los ganglios están libres o si tienden a confluir (ej., en el linfoma de
Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusión de varios ganglios).

6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adheridos a planos profundos.

7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamación (procesos infecciosos)

8. Lesiones en la vecindad: buscar de dónde surgió el problema: un tumor, una infección.

8. PULSO ARTERIAL.

En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el pulso venoso se verá más
adelante, en el examen del cuello.

El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la cantidad de sangre que es eyectada
en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del
sistema arterial que depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la
resistencia arteriolar periférica.

El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descendente. Normalmente tiene
una amplitud que permite palparlo fácilmente y una ritmicidad regular.

El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados son los siguientes:

 pulso carotídeo. Se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial al borde anterior del
músculo esternocleidomastoídeo. En las personas mayores no conviene presionar mucho sobre la
arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma.

 pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde posterior del músculo
pectoral mayor.

 pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia medial. Se conoce también
como pulso humeral.

 pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el tendón del músculo flexor
radial del carpo y la apófisis estiloide del radio.

 pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.

 pulso poplíteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el paciente en decúbito
dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpación bimanual.

 pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del ortejo mayor. Una
palpación transversal a la dirección de la arteria, con dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso

 pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada tobillo.

En la práctica clínica, el pulso radial es el que más se palpa para identificar las características del pulso. En
algunos casos, especialmente si la presión arterial está baja, se recurre a buscar el latido en otros pulsos,
como el carotídeo o el femoral.

Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:

  la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalmente se puede
palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoidea, de
palpa una escotadura en la fase descendente).

 la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo. Puede estar:
- normal
- aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica)

También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:

- rápida (p.ej., en el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
- lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su
ascenso lento).

 la frecuencia de los latidos. Puede ser:

- normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)
- taquicardia: > 90 lpm
- bradicardia: < 60 lpm

 la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregular. Si es irregular, constituye

una arritmia. Lo normal es que el pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia
respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la respiración.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:

 pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el
segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasístole).

 pulso céler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rápido. Se encuentra principalmente en

insuficiencias de la válvula aórtica, de magnitud importante. Una maniobra que sirve para reconocer
esta condición es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazón, palpando el antebrazo,
cerca de la muñeca, con todos los dedos de la mano: el pulso se hace aún más notorio (pulso en
“martillo de agua”; pulso de Corrigan).

 pulso dícroto. Se caracteriza por una pequeña onda en la fase descendente. Se ha descrito en
cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la práctica clínica, es casi imposible de palpar.

 pulso filiforme. Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra en pacientes con
hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock).

 arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud.
La causa más frecuente es fibrilación auricular.

 arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca durante la inspiración.

Es más frecuente de encontrar en personas jóvenes y se considera un fenómeno normal. Arritmia
Completa

 pulso paradójico. Corresponde a una disminución del pulso arterial durante la inspiración junto con
una ingurgitación de las venas yugulares. Se puede captar palpando el pulso radial mientras el
paciente efectúa una inspiración profunda (el pulso se palpa en ese momento más débil) o usando un
esfigmomanómetro (es significativo si ocurre una disminución de la presión sistólica sobre 10 mm de
Hg o sobre el 10% del valor habitual). Esta situación se encuentra en taponamientos cardíacos por
 derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la capacidad
de expandirse del corazón), un enfisema importante o embolías pulmonares masivas.

 pulso parvus et tardus. Lo de “parvus” se refiere a que es de poca amplitud, y “tardus”, que el
ascenso es lento. Se encuentra en estenosis aórticas muy cerradas (es una condición bastante difícil
de captar)

 pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal,
seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias
cardíacas muy avanzadas

Auscultación de los pulsos:

Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a turbulencias que se
generan en relación a estenosis de la arteria.

En la región del cuello, sobre el recorrido de las arterias carótidas, se pueden auscultar dos tipos de soplos.
En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la válvula aórtica del corazón. Por
debajo del ángulo de la mandíbula, donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden
auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. Si los soplos son intensos, a veces esta distinción no es
tan clara.

Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio, al lado de la
línea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado del corazón. -por estenosis de
arterias iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el
ligamento inguinal.

Preguntas.

1. ¿Qué aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?

2. ¿Cuáles son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?

3. ¿Qué características tiene el pulso céler?

4. ¿A qué se le llama arritmia completa y a qué se debe más frecuentemente?

9. RESPIRACIÓN.

En esta parte del examen físico interesa fijarse en la forma como la persona respira.

Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se percate. Para esto, se simula
estar tomando el pulso, pero en realidad se está observando la respiración.

Normalmente la espiración es un poco más prolongada que la inspiración (relación inspiración : espiración = 5
: 6).

Frecuencia respiratoria:

 frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Los recién nacidos y
los niños presentan frecuencias respiratorias más elevadas.
  taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos).

 bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos).

Características de la respiración normal. En la inspiración, entra aire a los pulmones (al expandirse el tórax
y bajar el diafragma), y en la espiración, sale el aire (al volver el tórax a su posición inicial y subir el
diafragma). Al bajar el diafragma durante la espiración, comprime las vísceras abdominales y el abdomen
tiende a protruir. Lo habitual es que al mirar cómo una persona respira, se note que su tórax se expande y que
su abdomen protruye un poco (respiración costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en
mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, puede ser más notoria la expansión del tórax (respiración de
predominio costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el tórax, podría presentar una respiración de
predominio abdominal.

Alteraciones de la respiración:

 •respiración paradójica. Es manifestación de una insuficiencia respiratoria, con fatiga muscular e

incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el paciente respira ayudándose con la
musculatura intercostal y los músculos respiratorios accesorios. El accionar del diafragma se nota
mejor estando el paciente en decúbito dorsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma
está funcionando, el abdomen protruye; si el diafragma no se está contrayendo, el abdomen se hunde
(al ser arrastrado el diafragma hacia arriba por la presión negativa que se genera en el interior del
tórax).

 obstrucción bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiración prolongada debido a una
obstrucción difusa de las vías aéreas (bronquios pequeños y medianos). También se tiende a atrapar
aire en el tórax, el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes con crisis asmáticas o limitación crónica
del flujo aéreo presentan esta condición.

 obstrucción de la vía aérea alta (laringe, cuerdas vocales, tráquea). La inspiración se efectúa con
dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presión intratorácica negativa aumentada
y esto lleva a una retracción de los espacios supraclaviculares, intercostales y subcostales. Este
fenómeno se conoce como tiraje. También se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con
dificultad y esto se conoce como cornaje o estridor.

Otros aspectos que conviene observar en relación a la respiración:

 cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada)

 hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se presentó en la sección de

anexos de la piel)

 aleteo nasal: es más notorio en niños con insuficiencia respiratoria

 si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiración para aumentar la presión

intratorácica y evitar el colapso de la vía respiratoria fina (ej.: en enfisematosos).

Tipos de respiración:

 hiperpnea o hiperventilación. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia están aumentadas.

 respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en pacientes con

acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica descompensada).
  respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de
duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un
máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite
sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central.

 respiración de Biot. Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por períodos de
apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se
llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso
central.

Glosario: taquipnea, bradipnea, respiración paradójica, tiraje, cornaje o estridor, acropaquia o hipocratismo

digital, hiperpnea, respiración de Kussmaul, respiración de Cheyne-Stokes.

Preguntas:

1. ¿Cuál es la frecuencia respiratoria normal en adultos?

2. ¿Qué características tiene la respiración de Cheyne-Stokes?

3. ¿Qué signo puede ayudar para determinar que un paciente está en fatiga respiratoria?

4. ¿Qué tipo de respiración se asocia a una acidosis metabólica severa?

5. ¿A qué se llama cornaje o estridor?

6. ¿En qué casos se observa una espiración prolongada?

10. TEMPERATURA.

El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho,

independientemente de las variaciones del medio ambiente. Normalmente la temperatura es un poco mayor
en la tarde, cerca de las 20 horas, y más baja en la madrugada. Esta es una variación de tipo circadiano. La
temperatura que se registra en la axila, oscila en el paciente sano entre 36,2ºC y 37ºC.

Los sitios más frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la lengua), las axilas, los
pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen diferencias. Así, con respecto a la temperatura axilar, los
registros en la boca y en el recto son un poco más altos (del orden de 0,3ºC a 0,5ºC).
 Lugar del registro Límite de lo normal

Boca hasta 37,3 ºC

Axila hasta 37,0 ºC

Ingle hasta 37 ºC

Recto hasta 37,6 ºC

Cualquier aumento por sobre los límites normales, se considera fiebre.

Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un
proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apendicitis, anexitis).

El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. La respiración también se
acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de una bradicardia relativa (ej.: en
infecciones por salmonellas, como la fiebre tifoidea).

Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con
insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso.

La temperatura se registra con termómetros que usan las propiedades expansivas del mercurio con el calor, o
de tipo electrónicos. Los de mercurio son los más usados. Es importante que la punta del instrumento tenga
buen contacto con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la
lectura.

Se considera que una persona presenta:

 un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 ºC.

 hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0ºC.

 hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC.

Síndrome febril: es un conjunto de síntomas y signos (a diferencia de tener solamente tener la temperatura
elevada), destacando: malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen físico
se detecta una temperatura elevada, piel más caliente, facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas),
taquicardia, taquipnea, postración. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura,
más concentrada.

No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril. Esto hace que algunas temperaturas
sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relación con la causa por la cual la temperatura está
elevada.

Condiciones clínicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base puede ser bastante
diferente. En lo fundamental, destacan:

 infecciones: son las más frecuentes y, en general, se presentan con los malestares propios del
síndrome febril.

 enfermedades neoplásicas: linfomas, leucemias, carcinoma de células renales, etc.

 enfermedades inmunológicas y del colágeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre por drogas, etc.
Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las variaciones que presente la temperatura durante el
día o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evoluciones estén interferidas por acción de antipiréticos y
tratamientos.

Curvas febriles: se refiere a la evolución de la temperatura en el tiempo. Según esto, se distingue:

 Curva héctica o séptica: se caracteriza por “pick” febriles que pueden sobrepasar los 39ºC y
generalmente, son antecedidos por calofríos. Es frecuente que cuando la temperatura baja se
produzca una gran sudoración (diaforesis), especialmente si se han usado antipiréticos.

 Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el día, pero luego desciende a niveles normales.

 Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el día, pero no alcanza niveles normales. Si
las variaciones son menores de 1 ºC se llamaría fiebre continua.

 Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos días y luego la temperatura se
normaliza para volver a elevarse unos días después.

 Fiebre de origen desconocido: se usa este término cuando una persona evoluciona con fiebre
importante durante más de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesar de un estudio bastante
extenso. Estas situaciones obligan a considerar diagnósticos que puede evolucionar con fiebre por
tiempos prolongados o considerar infecciones por gérmenes difíciles de aislar.

 Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su
familia. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención secundaria (ej., conseguir una
licencia médica) o un trastorno de personalidad. El médico debe saber cuándo considerar esta
posibilidad, y, a veces, tomar él mismo la temperatura o delegar en personal de confianza.

Glosario: síndrome febril, fiebre héctica, fiebre de origen desconocido, fiebre facticia, hipertermia, hipotermia,
evolución subfebril, diaforesis, bradicardia relativa.

Preguntas.

 ¿Qué variación se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?

 ¿Cuándo se considera que una persona evoluciona subfebril?

 ¿Qué es una fiebre héctica?

 ¿Qué es una fiebre facticia?

 ¿Qué se considera una fiebre de origen desconocido?

 ¿Cuáles son la causas que con más frecuencia producen temperaturas elevadas?

 ¿Cuáles son las principales manifestaciones del síndrome febril?

11. PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de las arterias. Depende de los
siguientes factores:
 1. Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo )

2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.

3. Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el sistema
nervioso autonómico.

4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).

Se distingue una presión sistólica y otra diastólica. La presión sistólica es la presión máxima que se alcanza
en el sístole. Esta depende fundamentalmente del débito sistólico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y
las grandes arterias. La presión diastólica es la mínima presión de la sangre contra las arterias y ocurre
durante el diástole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular periférica.

La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.

La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores que influyen son las
emociones, la actividad física, la presencia de dolor, estimulantes como el café, tabaco, algunas drogas, etc.

Medición de la presión arterial. Habitualmente se efectúa con un esfigmomanómetro. Los más usados con
los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para ejercer presión alrededor del brazo y una
escala que permite conocer la presión.

Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los aneroides, que registran la
presión mediante un reloj, son más livianos y fáciles de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.

La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o acostado, cómodo y relajado.
Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumido café o haber fumado en los 30 minutos
anteriores. Habitualmente la medición se efectúa al final del examen físico, momento en que el paciente
debiera estar más relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la medición de uno y otro lado,
conviene efectuar la medición en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente
a la posibilidad de ortostatismo (cuando la presión baja al ponerse la persona de pie), la medición se debe
efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o sentado, con los pies colgando). En algunos casos, es
útil medir la presión tanto en las extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presión en
las piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartación de la aorta o en ateromatosis
muy avanzadas, la presión es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde
inferior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto
último favorecería lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin ropas que interfieran la
colocación del manguito. Conviene que el brazo esté apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado
del cuerpo. La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella esté sobre la arteria
braquial. Además, el manguito debe quedar a la altura del corazón. Si se ubica más abajo, se registran
presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con más frecuencia cuando se usan manómetros
digitales que comprimen la muñeca y no se tiene el cuidado que el manguito esté a la altura del corazón
durante la medición).

Presión sistólica (mediante el método palpatorio): Se infla el manguito mientras se palpa el pulso radial. Al
desaparecer el pulso, se infla un poco más y luego de desinfla el manguito lentamente. La presión en que
nuevamente se vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presión sistólica (por método palpatorio).

Este es un buen método para ubicar a qué nivel está la presión sistólica, sin tener que inflar el manguito más
de los necesario.

Registro de la Presión Arterial: Esquema: Manometro de Presión

 Colación del manguito

Presión sistólica (mediante el método auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito, pero en esta
ocasión se ubica la cápsula del estetoscopio en el pliegue del antebrazo, sobre el lugar donde se palpa el
pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco más arriba de la presión sistólica obtenida por el método
palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presión en que se comienza es escuchar un ruido relacionado
con los latidos del corazón corresponde a la presión sistólica obtenida por el método auscultatorio.

Tanto el registro obtenido por el método palpatorio como por el auscultatorio deben ser parecidos. De no ser
así, se registra como presión sistólica, el valor más elevado.

Presión diastólica: Después de identificar la presión sistólica auscultatoria, se sigue desinflando el manguito
hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presión diastólica. En ocasiones, primero
los ruidos se atenúan y luego desaparecen. En general se considera como la presión diastólica el momento en
que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenúan, pero nunca se dejan de escuchar, incluso
con el manguito desinflado, la presión diastólica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En
ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenúan los ruidos y cuando desaparecen.

La presión arterial se expresa con la presión sistólica y la diastólica. Por ejemplo, una presión de 120/80 mm
de Hg, significa que la sistólica es de 120 mm Hg y la diastólica de 80 mm Hg. Además del registro numérico,
se debe especificar en qué parte del cuerpo se tomó la presión y en qué posición estaba el paciente. Un
registro de 120/80/70 mm Hg significaría que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg
se dejaron de escuchar, siendo este último valor la presión diastólica.

Agujero auscultatorio de Korotkoff.

Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después de haber escuchado el
primer ruido pulsátil (presión sistólica), se presenta una fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para
finalmente disminuir y desaparecer definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama
el agujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenómeno hace aconsejable haber determinado
primero la presión sistólica con el método palpatorio, ya que podría ocurrir que si sólo se usa el método
auscultatorio y no se sube suficientemente la presión del manguito, se puede tomar como la presión sistólica
el momento que viene a continuación del agujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera
presión sistólica.

Si se mide la presión directamente con el método auscultatorio, sin efectuar primero el procedimiento
palpatorio, podría ocurrir:

 que el manguito se infle más que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente

 que se registre mal la presión sistólica en el caso que no se hubiera inflado suficientemente el

manguito y se hubiera caído en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de las consideraciones

anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente tienen la presión arterial normal, puede bastar
efectuar solamente el método auscultatorio y quedarse tranquilo si la identificación de los ruidos es clara.

Relación entre el tamaño del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relación entre el tamaño del
manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dónde se está efectuando el registro). Por lo tanto, en
las personas obesas se debe usar un manguito de mayor tamaño (de no ser así, se van a registrar presiones
falsamente elevadas). Del mismo modo, en niños se debe disponer de manguitos más pequeños.

Valores normales de la presión arterial:

Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión sistólica que no superara los 120
mm Hg, o, a los más, los 130 mm Hg). Presión diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sería tener una
presión diastólica por debajo de los 90 mm Hg).

Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su registro es igual o mayor de
140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jóvenes, tienen presiones que normalmente son
bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presión baja es una manifestación de shock o
colapso circulatorio, pero en estos casos, se presentan signos de mala perfusión tisular (compromiso de
conciencia, extremidades frías, diuresis escasa).

Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilación auricular, la determinación de la presión arterial
es un poco más difícil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente y, si es necesario, repetir la
medición para ver cuán consistentes son los valores obtenidos. En una fibrilación auricular, los manómetros
digitales automáticos pueden registrar valores errados.

Glosario: presión de pulso, presión sistólica palpatoria, presión sistólica auscultatoria, agujero auscultatorio
de Korotkoff.

Preguntas:

1. ¿Cómo debe ser el manguito de presión según las características del brazo del paciente?

2. ¿Cómo se determina la presión sistólica y la diastólica?

3. ¿Porqué conviene tomar la presión sistólica palpatoria antes que hacerlo por el método auscultatorio?

4. ¿Cuándo se puede considerar que una persona es hipertensa?